┌────┬──────────┬──────┬───────────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │Autoturismul cu care se efectuează deplasarea este în │
│ │Data │Nr. │ │Localitatea│proprietate/proprietatea* │
│Nr. │călătoriei│bon │Localitatea│de ├─────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┤
│crt.│zz.ll.aaaa│fiscal│de plecare │destinaţie │ │ │asistentului│ │furnizorului│
│ │ │ │ │ │personală│familiei│personal │însoţitorului│de servicii │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │sociale │
├────┼──────────┼──────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴──────┴───────────┴───────────┴─────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│........................│..........................│
└────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌────┬──────────┬──────┬───────────┬───────────┬───┬──────────┬─────────┬─────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │Autoturismul │
│ │ │ │ │ │ │ │ │cu care se │
│ │ │ │ │ │ │ │ │efectuează │
│ │ │ │ │ │ │ │ │deplasarea │
│ │ │ │ │ │ │Tarif │ │este în │
│ │ │ │ │ │ │prevăzut │ │proprietate/ │
│ │ │ │ │ │ │în │Suma │proprietatea*│
│ │Data │Nr. │ │Localitatea│ │convenţia │calculată│1. personală │
│Nr. │călătoriei│bon │Localitatea│de │Nr.│dintre │pentru a │2. familiei │
│crt.│zz.ll.aaaa│fiscal│de plecare │destinaţie │km │DGASPC şi │fi │3. │
│ │ │ │ │ │ │operatorul│decontată│asistentului │
│ │ │ │ │ │ │de │ │personal │
│ │ │ │ │ │ │transport │ │4. │
│ │ │ │ │ │ │feroviar │ │însoţitorului│
│ │ │ │ │ │ │ │ │5. │
│ │ │ │ │ │ │ │ │furnizorului │
│ │ │ │ │ │ │ │ │de servicii │
│ │ │ │ │ │ │ │ │sociale │
├────┼──────────┼──────┼───────────┼───────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────┼───────────┼───────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────────┤
│. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────┼───────────┼───────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────────┤
│24. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────┴──────┴───────────┴───────────┴───┴──────────┴─────────┴─────────────┤
│TOTAL borderou decont │
├───────────────┬──────────────────────────────┬───┬──────────┬─────────┬─────────────┤
│Nr. călătorii │ │Nr.│ │Suma │ │
│ │ │km │ │decontată│ │
├───────────────┤ ├───┤ ├─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴──────────────────────────────┴───┴──────────┴─────────┴─────────────┘
┌────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │Nr. persoane│Nr. total │ │ │
│ │cu │de │Nr. total │Suma │
│Nr. │dizabilităţi│călătorii │km pentru │solicitată│
│crt.│pentru care │pentru │care se │pentru │
│ │se solicită │care se │solicită │decontare │
│ │decontarea │solicită │decontarea│ │
│ │ │decontarea│ │ │
├────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │Numele şi │CNP-ul │Nr. total │ │ │
│ │prenumele │persoanei cu│de │Nr. total │Suma │
│Nr. │persoanei cu│dizabilităţi│călătorii │km pentru │solicitată│
│crt.│dizabilităţi│care │pentru │care se │pentru │
│ │care │solicită │care se │solicită │decontare │
│ │solicită │decontarea │solicită │decontarea│ │
│ │decontarea │ │decontarea│ │ │
├────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┤
│Total │
├─────────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┤
│ │ │Nr. total │ │ │
│Nr. persoane cu │ │de │Nr. total │Suma │
│dizabilităţi care│ │călătorii │km pentru │solicitată│
│solicită │ │pentru │care se │pentru │
│decontarea │ │care se │solicită │decontare │
│ │ │solicită │decontarea│ │
│ │ │decontarea│ │ │
├─────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┘