┌────┬────┬──────────┬─────────────┬────────┐
│ │ │ │Semnătura şi │ │
│Nr. │ │Suprafaţa │ştampila │ │
│crt.│Data│autorizată│preşedintelui│Menţiuni│
│ │ │-ha- │Comisiei de │ │
│ │ │ │atestare │ │
├────┼────┼──────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴────┴──────────┴─────────────┴────────┘