┌───────────────┬────────┬─────────────┐
│Date │ │ │
│generale1): │ │ │
├───────────────┼────────┼─────────────┤
│Data |_|_|_|_|_│ │Nr. F.O./R.C.│
│|_|_|_| │ │|_|_|_|_|_|_|│
├───────────────┴────────┴─────────────┤
│Gradul . . . . . . . . . . . . Numele │
│. . . . . . . . . . . . . . . . │
│Prenumele . . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Din U.M. . . . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . . . . . . . . C.N.P. |_|│
│_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresa: . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . │
├──────────────────────────────────────┤
│BI/CI . . . . seria . . . . . . . . │
│nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . din . . . . . . . . . . . . . │
│. . │
├───────────────┬────────┬─────────────┤
│Cadru militar │S.G.P. |│Elev/Student │
│în activitate |│_| │|_| │
│_| │ │ │
├───────────────┼────────┼─────────────┤
│Militar în │Personal│ │
│rezervă/ │civil |_│Altele |_| │
│concentrat |_| │| │ │
├───────────────┴────────┴─────────────┤
│Medicul de familie . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│(data luării în evidenţă) │
├──────────────────────────────────────┤
│Date antropometrice: Înălţime (cm) . .│
│. . . . . . . . . . . . Greutate (kg) │
│. . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Grupa sanguină: . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . Rh: . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Antecedente personale patologice . . .│
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Situaţia medico-militară prezentă2) . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Misiuni efectuate în T.O. sau alte │
│zone cu risc (se va specifica perioada│
│şi locul)2) . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────┤
│Examen psihologic: efectuat DA |_| în │
│data de . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . .NU |_| Nu este cazul │
│|_| │
├──────────────────────────────────────┤
│Ultimul control medical efectuat: Data│
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. la . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Semnătura şi parafa medicului unităţii│
│militare . . . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Concluziile comandantului/şefului │
│unităţii sanitare militare3): │
├──────────────────────────────────────┤
│APT |_| . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . │
├──────────────────────────────────────┤
│INAPT |_| . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . │
├──────────────────────────────────────┤
│ALTE SITUAŢII . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│Semnătura şi ştampila . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . │
├──────────────────────────────────────┤
│1) Se completează de medicul unităţii │
│militare sau medicul la care este │
│arondată unitatea militară. │
├──────────────────────────────────────┤
│2) Se completează numai pentru │
│personalul militar. │
├──────────────────────────────────────┤
│3) Se completează de comandantul/şeful│
│unităţii sanitare militare unde se │
│efectuează examinarea medicală. │
└──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│EXAMEN CLINIC │
├──────────┬────┬────────────────────────┬────────────┬─────────┬─────────┤
│ │Nr. │Specialitatea medicală │Diagnosticul│Concluzii│Semnătura│
│ │crt.│ │ │ │şi parafa│
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │BOLI INTERNE Concluziile│TA: │ │ │
│ │ │se vor lua după ├────────────┤ │ │
│ │1. │efectuarea tuturor │AV: │ │ │
│ │ │investigaţiilor ├────────────┤ │ │
│ │ │paraclinice │ECG: │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │2. │CHIRURGIE │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │3. │ORTOPEDIE │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │4. │O.R.L. │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │VOD= │ │ │
│ │ │ ├────────────┤ │ │
│ │5. │OFTALMOLOGIE │VOS= │ │ │
│ │ │ ├────────────┤ │ │
│ │ │ │Simţ │ │ │
│ │ │ │cromatic: │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │6. │NEUROLOGIE │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │7. │PSIHIATRIE │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │8. │DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE│ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │9. │GINECOLOGIE │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │MEDICINĂ DENTARĂ Formula│ │ │ │
│ │10. │dentară Amprenta │ │ │ │
│ │ │dentară*** │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │11. │BOLI INFECŢIOASE - dacă │ │ │ │
│ │ │este cazul - │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │MEDICINA MUNCII Se va │ │ │ │
│ │12. │efectua la finalul │ │ │ │
│ │ │investigaţiilor clinice │ │ │ │
│ │ │şi paraclinice │ │ │ │
│ ├────┴────────────────────────┴────────────┴─────────┴─────────┤
│ │EXAMEN PARACLINIC │
│ ├────┬────────────────────────┬──────────────────────┬─────────┤
│Examen │ │ │Data, numărul │ │
│medical la│Nr. │Tipul examenului │buletinului de analiză│Semnătura│
│plecarea/ │crt.│ │şi rezultatul │şi parafa│
│înapoierea│ │ │examenului │ │
│în/ din ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│misiune │1. │Radiografie pulmonară │ │ │
│ │ │standard │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │2. │Ecografie abdominală │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │3. │Hemoleucogramă completă │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │4. │VSH │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │5. │Glicemie │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │6. │Creatinină │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │7. │Colesterol │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │8. │Trigliceride │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │9. │Bilirubină │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │10. │TGO/TGP │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │11. │Sumar de urină │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │12. │VDRL │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │13. │Uree │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │14. │Acid uric │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │15. │Test HIV │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │16. │Ag. HBs │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │17. │Ac. Anti VHC │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │18. │Grupa sanguină* │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │19. │Rh * │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │20. │Ag. carcinoembrionar** │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │21. │Alfa fetoproteina** │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │22. │Coagulograma** │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│ │23. │Fosfataza alcalină** │ │ │
└──────────┴────┴────────────────────────┴──────────────────────┴─────────┘