───────
la metodologie
──────────────
CONSILIUL JUDEŢEAN ........../CONSILIUL LOCAL ......
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. ...../.....
CERTIFICAT
de încadrare în grad de handicap
Comisia de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, constituitã în temeiul <>Legii nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicatã, cu modificãrile ulterioare, evaluând dosarul şi propunerea serviciului de evaluare complexã a persoanelor adulte cu handicap privind pe domnul/doamna ........., CNP .........., având domiciliul în ....., str. ........ nr. .... , bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ., sectorul ......., statut social: 1. fãrã venit; 2. cu pensie de urmaş; 3. cu pensie de invaliditate; 4. cu pensie de limitã de vârstã; 5. salariat; 6. altele ........, stabileşte urmãtoarele:
I. Se încadreazã în gradul de handicap .............................
A. Cod boalã ...................., cod handicap ....................
B. Deficienţa funcţionalã:
● uşoarã;
● medie;
● accentuatã;
● gravã: - cu asistent personal;
- fãrã asistent personal;
- cu indemnizaţie de însoţitor;
- fãrã indemnizaţie de însoţitor.*)
II. Nu se încadreazã în grad de handicap
Motivare .............................................
III.Data dobândirii handicapului**) ............, documentul .............
_________
*) În cazul pensionarilor de invaliditate gradul I care beneficiazã de indemnizaţie de însoţitor conform <>art. 61 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii si alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile si completãrile ulterioare.
**) Se completeazã numai pentru persoanele care solicitã pensionare în temeiul <>art. 47 din Legea nr. 19/2000 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
IV. Valabilitate: - 6 luni - 12 luni - permanent
V. Termen de revizuire ...................................................
Prezentul certificat poate fi contestat în termen de 30 de zile de la comunicare.
Titularul prezentului certificat beneficiazã de toate drepturile şi accesibilitãţile prevãzute de <>Legea nr. 448/2006 , republicatã, cu modificãrile ulterioare, corespunzãtor gradului de handicap stabilit. Certificatul obligã toate persoanele şi autoritãţile la respectarea lui în concordanţã cu prevederile legislaţiei în vigoare.
PREŞEDINTE, Membri,
........... .........
Secretar,
................
ANEXA 2
───────
la metodologie
──────────────
CONSILIUL JUDEŢEAN ........../CONSILIUL LOCAL ......
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. ...../.....
PROGRAM INDIVIDUAL
de reabilitare şi integrare socialã
Numele ................ prenumele .............., CNP ...................
I. ACŢIUNI MEDICALE
- tratament medicamentos ..........................................
- tratament chirurgical/ortopedic .................................
- asistenţã medicalã la domiciliu/în ambulatoriu ..................
- kinetoterapie/fizioterapie ......................................
- gimnasticã medicalã .............................................
- ergoterapie/terapie ocupaţionalã ................................
- psihoterapie ....................................................
- meloterapie .....................................................
- artterapie ......................................................
- altele ..........................................................
II. ACTIVITĂŢI EDUCAŢIONALE/PROFESIONALE
- orientare profesionalã/reorientare ..............................
- calificare în muncã/recalificare ................................
- învãţãmânt în unitãţi şcolare obişnuite/speciale ................
- încadrare în muncã ..............................................
- loc de muncã protejat ...........................................
- atelier protejat ................................................
- muncã la domiciliu ..............................................
- unitate protejatã ...............................................
- unitate economicã ...............................................
- reducerea programului de lucru ..................................
- condiţii ambientale .............................................
III. ACTIVITĂŢI/SERVICII SOCIALE
- asistenţã şi îngrijire la domiciliu .............................
- mijloace de autoservire .........................................
- asistent personal/însoţitor .....................................
- asistent personal profesionist ..................................
- asistenţã socialã prin centre de zi publice/private .............
- asistenţã socialã prin centre rezidenţiale publice/private ......
IV. DATA DE REVIZUIRE .............................................
PREŞEDINTE, Membri,
.............. ...........
Secretar,
...........
ANEXA 3
───────
la metodologie
───────────────
CONSILIUL JUDEŢEAN ........./CONSILIUL LOCAL .......
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. ....../.....
CERTIFICAT
de orientare profesionalã
Se atestã cã doamna/domnul,
Numele ...... prenumele .........., CNP ....................
Adresa: str. .......... nr. .... , bl. .... , sc. ...., ap. ..., localitatea ............, judeţul/sectorul ...., încadrat în gradul de handicap ........., conform Certificatului de încadrare în grad de handicap nr. .... din data ...., poate beneficia de orientare şi formare profesionalã în domeniul .............
PREŞEDINTE, Membri,
............ ............
Secretar,
..........
Prezentul certificat poate fi adus la cunoştinţã agenţiilor teritoriale de ocupare a forţei de muncã.
ANEXA 4
───────
la metodologie
──────────────
CERERE - TIP
de evaluare complexã în vederea încadrãrii în grad de handicap
Nr. ......./........
Doamnã/Domnule Director,
Subsemnatul(a) ........, domiciliat(ã) în ........, str. ......... nr. ...., bl. ..., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/judeţul ......, telefonul ....., actul de identitate ....... seria .... nr. ...., CNP ........, solicit evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexã a persoanelor adulte cu handicap, în vederea încadrãrii într-un grad de handicap.
Data Semnãtura
............. ..............
Anexez la prezenta cerere urmãtoarele documente:
- copie de pe documentele de identitate;
- documente medicale: - referat stare prezentã, de la medicul specialist;
- scrisoare medicalã - tip, de la medicul de familie;
- anchetã socialã de la serviciul social al primãriei de domiciliu.
Doamnei/Domnului Director al DGASPC al Judeţului/Sectorului .............
ANEXA 5
────────
la metodologie
───────────────
Nr. ........../..........
SCRISOARE MEDICALĂ
Numele ......... prenumele ........., CNP ......., vârsta .............
1. Anamneza
- antecedente personale patologice ....................................
2. Diagnosticul medical
- principal ...........................................................
- altele ..............................................................
3. Certificatele medicale actuale (se specificã numãrul, data, instituţia emitentã şi numele medicului care a eliberat certificatul)
.......................................................................
.......................................................................
4. Internãri în spital (data, instituţia emitentã şi diagnosticul la ieşirea din spital)
.......................................................................
.......................................................................
5. Persoana - este deplasabilã;
- nu este deplasabilã.
Data completãrii ................
Semnãtura şi parafa medicului de familie
........................................
ANEXA 6
───────
la metodologie
──────────────
PRIMĂRIA ...................
Nr. ....../......
ANCHETĂ SOCIALĂ
- model-cadru -
Data evaluãrii ........................
Scopul efectuãrii anchetei sociale este stabilirea statutului şi a contextului social în care persoana trãieşte.
I. PERSOANA EVALUATĂ
Numele ............ prenumele ............
Adresa: str. .... nr. ..., bl. , sc. ap. ..., localitatea ., judeţul , sectorul ......., codul poştal ., telefon .., fax ........, e-mail ., profesia .., ocupaţia ....
Studii: [] fãrã; [] primare; [] gimnaziale; [] medii; [] superioare
C.N./C.P./B.I./C.I.: seria ..... nr. ......, eliberat de ... la data .../../., valabilitatea: ....... ,
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Certificat de încadrare în grad de handicap (anterior) nr. ..... din ....., gradul ......., codul handicapului ......, valabilitatea certificatului: data de revizuire ...................................................
Starea civilã: [] necãsãtorit; [] cãsãtorit; [] vãduv de la data ....; [] divorţat de la data .....; [] despãrţit în fapt; altele: ......,
Copii: [] da /[] nu (dacã da, completaţi tabelul de mai jos):