Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: METODOLOGIE din 1 februarie 2007 de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

METODOLOGIE din 1 februarie 2007 de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 97 din 8 februarie 2007

Comenteaza legea

Evaluarea cazurilor invalidate de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar, denumitã în continuare SNSPMS, pentru care se solicitã revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurãri de sãnãtate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizeazã în cadrul unei comisii de analizã. Comisia de analizã este formatã din reprezentanţi ai casei de asigurãri de sãnãtate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analizã vor fi desemnaţi în scris de cãtre cele douã instituţii.
Spitalul este obligat sã punã în aplicare deciziile Comisiei de analizã.
1. Descrierea generalã a procesului
Înregistrãrile electronice transmise de spitale cãtre SNSPMS sunt supuse procesului de validare, în conformitate cu regulile prevãzute în prezentul ordin.
Înregistrãrile sunt returnate spitalelor, împreunã cu rezultatul validãrii (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specificã şi motivul invalidãrii.
Pentru cazurile invalidate, spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor cãtre SNSPMS dupã ce le corecteazã şi/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de analizã.
Avizul de revalidare se poate obţine numai dupã evaluarea cazurilor respective de cãtre Comisia de analizã.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizãrilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz, urmãtoarele: numãrul foii de observaţie clinice generale, denumitã în continuare FOCG, data internãrii, data externãrii, secţia. Pe baza acestor informãri, casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia de a verifica dacã datele puse la dispoziţie de SNSPMS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de analizã, respectiv din hotãrârile Comisiei centrale de arbitraj. În cazul constatãrii unor neconcordanţe între cele douã documente, casele de asigurãri de sãnãtate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmã sã modifice înregistrãrile respective în conformitate cu deciziile Comisiei de analizã/Comisiei centrale de arbitraj.
Nerespectarea reglementãrilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificãri care nu respectã reglementãrile în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel) constatate în urma controalelor efectuate la spital de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate pot fi contestate de spital şi se soluţioneazã prin intermediul Comisiei de analizã, convocatã la iniţiativa spitalului.
În caz de litigiu între pãrţi se poate face apel la Comisia centralã de arbitraj.
2. Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în douã grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de cãtre Comisia de analizã:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluãrii;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluãrii.
De exemplu:
- un caz cu vârstã negativã va fi invalidat pe regula A06, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internãrii) nu pot fi supuse evaluãrii de cãtre Comisia de analizã, ci ele trebuie verificate şi corectate de cãtre spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B06, dar cauza invalidãrii (lipsa CNP) poate fi supusã evaluãrii de cãtre Comisia de analizã şi, în situaţia în care spitalul prezintã o justificare pertinentã pentru lipsa acestuia, Comisia de analizã poate aviza cazul pe regula respectivã.
Observaţie: Avizul de revalidare se referã la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnã cã avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacã un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, cazul nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis cãtre SNSPMS.
2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona dupã cum urmeazã:
a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMS
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sã ţinã cont de urmãtoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au încãlcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurãri de sãnãtate pentru revalidare sunt cele care au încãlcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective sã nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnã cã existã 3 situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte
În aceastã situaţie se corecteazã datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat".
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte
În aceastã situaţie nu se fac niciun fel de modificãri şi se cere avizul de revalidare.
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.
3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte
În aceastã situaţie se corecteazã datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fãrã a se face niciun fel de modificãri pe acestea).
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.
Observaţii:
- Retransmiterea unui caz cu modificãri efectuate nu asigurã validarea lui decât dacã modificãrile au corectat eroarea. De exemplu, dacã se modificã un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigurã validarea lui decât pe regulile corespunzãtoare acelor date. De exemplu, dacã pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A06 se corecteazã eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstã (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- Cererea de validare are efect doar pe regulile din grupa B. Dacã invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca cerere de validare, fãrã corectarea celorlalte cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului.
b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurãri de sãnãtate
În situaţia în care în urma evaluãrii cazurilor respective de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate/Comisia de analizã/Comisia de arbitraj se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite de douã ori, odatã ca "Anulat" şi apoi ca "Modificat".
Spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS cu ocazia urmãtoarei regularizãri trimestriale, pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anilor precedenţi, spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri, cu avizul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în maximum 30 de zile de la notificarea oficialã a casei de asigurãri de sãnãtate/Comisiei de analizã/Comisiei de arbitraj, privind invalidarea acestor cazuri.
În cazul în care spitalul nu respectã termenele de mai sus, casele de asigurãri de sãnãtate vor aplica prevederile art. 71 din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.842/2006 , şi vor trimite SNSPMS şi Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate o detaliere a acestor cazuri. SNSPMS va trimite cãtre spital şi casa de asigurãri de sãnãtate, cu avizul scris al Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, un raport cu clasificarea DRG a acestor cazuri şi suma aferentã lor.
3. Obţinerea avizului de revalidare, prin Comisia de analizã, a cazurilor invalidate la SNSPMS
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de cãtre spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul .............

Cãtre:
Medicul-şef al Casei de Asigurãri de Sãnãtate ......................

LISTA
cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea prin Comisia de analizã, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. ..... din ........


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr.      Codul    Secţia    Nr.      Data        Reguli     Motivul pentru care
crt.  spitalului           FOCG   externãrii   pentru care      se solicitã
                                  pacientului  se solicitã       validarea
                                               validarea*)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

----
*) Se va nota pe rânduri separate fiecare regulã pentru care se solicitã revalidarea.

Data
Director general
Semnãtura şi ştampila

Medicul-şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de analizã, în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţãrii din partea spitalului. Modalitatea practicã de evaluare a cazurilor externate este decisã de Comisia de analizã şi va consta, dupã caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de cãtre spitale (copie dupã dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmãrite în evaluare de cãtre Comisia de analizã includ:
- motivul internãrii;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;
- motivul externãrii;
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care Comisia de analizã le considerã utile.
Analiza fiecãrui caz se încheie cu un raport scris al Comisiei de analizã, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în douã exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurãri de sãnãtate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecãrui caz.
În cazul în care cele douã pãrţi care formeazã Comisia de analizã nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisia centralã de arbitraj, care va lua o decizie care rãmâne definitivã.

-------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Metodologie, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, METODOLOGIE din 1 februarie 2007

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"