Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: METODOLOGIA din 29 decembrie 2005 de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

METODOLOGIA din 29 decembrie 2005 de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 107 din 3 februarie 2006

Comenteaza legea

Descriere generalã a procesului

Înregistrãrile electronice transmise de spitale cãtre INCDS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile menţionate.
Înregistrãrile sunt returnate spitalelor, împreunã cu rezultatul validãrii (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specificã şi motivul invalidãrii.
Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor cãtre INCDS dupã ce le corecteazã şi/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.
Avizul de revalidare se poate obţine numai dupã evaluarea cazurilor respective de cãtre Comisia de Analizã.
In caz de litigiu se poate face apel la Comisa Centralã de Arbitraj.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizãrilor trimestriale.
Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz urmãtoarele: numãrul FOCG, data internãrii, data externãrii, secţia.
Pe baza acestor informãri, casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia de a verifica dacã datele puse la dispoziţie de INCDS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analizã, respectiv hotãrârile Comisiei Centrale de Arbitraj. In cazul constatãrii unor neconcordanţe între cele douã documente, casele de asigurãri de sãnãtate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmã sã modifice înregistrãrile respective în conformitate cu deciziile Comisiei de Analizã / Comisiei Centrale de Arbitraj.

Aspecte tehnice

Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în douã grupe, în funcţie de posibilitatea obţinerii avizului de revalidare din partea CAS:
- Grupa A - reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare
- Grupa B - reguli pentru care se poate cere aviz de revalidare

Proceduri

In funcţie de starea de validare a înregistrãrilor spitalul poate acţiona dupã cum urmeazã:
a) Pentru cazurile validate la INCDS
In mod normal, cazurile validate rãmân definitive, în sensul cã spitalul nu va efectua nici o modificare asupra lor şi nici nu le va retransmite.
De la aceastã regulã existã douã excepţii:
- Când spitalul doreşte anularea lor (de exemplu, când se constatã cã aceste cazuri nu sunt reale)
- Când în urma evaluãrii cazurilor respective de cãtre Medicul Şef sau persoanele desemnate de cãtre CJAS se decide modificarea/anularea acestora
Anularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" şi nu necesitã avizarea din partea CAS.
Modificarea se face însã numai cu avizul Comisiei de Analizã, şi se realizeazã prin retransmiterea de douã ori a cazului respectiv, odatã ca "Anulat" şi apoi ca "Modificat".
b) Pentru cazurile invalidate
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sã ţinã cont de urmãtoarele reguli:
- Datele care vor fi corectate sunt cele care au încãlcat regulile din grupa A.
- Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele care au încãlcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune nemodificarea datelor respective.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnã cã existã trei situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte
In aceastã situaţie se corecteazã datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat"
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte
In aceastã situaţie nu se fac nici un fel de modificãri şi se cere avizul de revalidare.
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare"
3. Cazul invalidat are atât date incorecte cât şi date corecte
In aceastã situaţie se corecteazã datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fãrã a se face nici un fel de modificãri pe acestea).
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".

Observaţii:
- Avizul de revalidare înseamnã avizarea tuturor datelor care au încãlcat regulile din grupa B, ceea ce înseamnã cã nu se va retransmite un caz cu "Cerere validare" dacã doar o parte din aceste date sunt corecte.
- Retransmiterea unui caz cu modificãri efectuate nu asigurã validarea lui decât dacã modificãrile au corectat eroarea. De exemplu, dacã se modificã un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigurã validarea lui decât pe regulile corespunzãtoare acelor date. De exemplu, dacã pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A04 se corecteazã eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale dar nu şi eroarea referitoare la duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacã invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fãrã corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

Obţinerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDS

Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de cãtre spital a Medicului Şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul.......................
Cãtre: Medicul Şef al Casei de asigurãri de sãnãtate ...............

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicitã validarea prin
Comisia de Analizã, conform Ordinului CNAS nr. .... din .........


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Nr.    Cod     Secţia    Nr.      Data        Reguli       Motivul pentru care
 crt.  spital            FOCG   externãrii   pentru care       se solicitã
                                pacientului  se solicitã        validarea
                                             validarea*)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    * se va nota în câte un rând separat fiecare regulã pentru care se
      solicitã revalidarea

                                              Data
         Director General
         Semnãtura şi ştampila

Medicul Şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de Analizã în termen de maxim 10 zile de la primirea înştiinţãrii de la spital. Comisia de Analizã include obligatoriu Medicul Şef sau persoanele desemnate de casele de asigurãri de sãnãtate şi reprezentanţi ai spitalului (directorul medical, şefi de secţie, etc), cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analizã vor fi desemnaţi în scris de cãtre cele douã instituţii.
Modalitatea practicã de evaluare a cazurilor externate este decisã de cãtre Comisia de Analizã şi va consta, dupã caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de cãtre spitale (copie dupã dosarul medical al pacienţilor invalidaţi)
Informaţiile urmãrite în evaluare de cãtre Comisia de Analizã includ:
- motivul internãrii
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punct de vedere al cronologiei acestora
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul
- motivul externãrii
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii
- alte informaţii pe care Comisia de Analizã le considerã utile
Analiza fiecãrui caz în parte se încheie cu un raport scris al Comisiei de Analizã în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizare a cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în douã exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurãri de sãnãtate - şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecãrui caz în parte.
In cazul în care cele douã pãrţi care formeazã Comisia de Analizã nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisa Centralã de Arbitraj, care va lua o decizie care rãmâne definitivã.
----------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Metodologie, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, METODOLOGIA din 29 decembrie 2005

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"