┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ │Denumirea utilizatorului │
│Data: │.............................. │
│.....................│Reprezentant legal/împuternicit │
│ │......................................│
│ │(numele şi prenumele) │
└─────────────────────┴──────────────────────────────────────┘