┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Numele candidatului │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Prenumele candidatului │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Locul naşterii candidatului │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Data naşterii candidatului │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Cetăţenia candidatului *2) │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Domiciliul candidatului conform │ │
│actului de identitate │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Denumirea, seria şi numărul │ │
│actului de identitate al candidatului *3)│ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Ocupaţia candidatului *4) │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Profesia candidatului *5) │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Apartenenţa politică a candidatului *6) │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Alianţa politică sau electorală *7) │ │
└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Data ....................... Semnătura ....................
┌────┬──────┬─────────┬────────┬────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬────────────────┬──────────────┐
│Nr. │Numele│Prenumele│Locul │Data │Domiciliul conform │Actul de identitate *1)│Cetăţenia *2)│Ocupaţia *3)│Profesia *4)│Apartenenţa │Alianţa │
│crt.│ │ │naşterii│naşterii│actului de identitate├─────────┬─────┬───────┤ │ │ │politică a │politică sau │
│ │ │ │ │ │ │Denumirea│Seria│Numărul│ │ │ │candidaţilor *5)│electorală *6)│
├────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────────┼─────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────────┼─────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────────┼─────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────────┼─────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ 4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────────┼─────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ 5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────────┼─────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────┴─────────┴────────┴────────┴─────────────────────┴─────────┴─────┴───────┴─────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴──────────────┘
Data ....................... Semnătura ......................
┌─────┬─────────────────┬───────────────┬────────────────────┐
│Nr. │Numărul dosarului│Numărul de file│Numărul de semnături│
│crt. │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│1. │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│2. │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│3. │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│... │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│Total│ │ │ │
└─────┴─────────────────┴───────────────┴────────────────────┘
Data .... Semnătura*2) ........................