Denumirea şi semnul electoral ale partidului politic,
alianţei politice, alianţei electorale sau organizaţiei
cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale ori
menţiunea "Candidat independent" însoţită de prenumele
şi numele acestuia
....................................
┌───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Numele candidatului │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Prenumele candidatului │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Locul naşterii candidatului │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Data naşterii candidatului │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Cetăţenia candidatului*2) │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Domiciliul candidatului conform actului│ │
│de identitate │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Denumirea, seria şi numărul actului de │ │
│identitate al candidatului*3) │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Ocupaţia candidatului*4) │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Profesia candidatului*5) │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Apartenenţa politică a candidatului*6) │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Alianţa politică sau electorală*7) │ │
└───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Data ........ Semnătura ..........
Denumirea şi semnul electoral ale partidului politic,
alianţei politice, alianţei electorale sau ale
organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor
naţionale ori menţiunea "Candidat independent"
însoţită de prenumele şi numele acestuia
........................................
┌─────┬─────────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Numărul dosarului│Număr de file│Număr de semnături│
│crt. │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Total│ │ │ │
└─────┴─────────────────┴─────────────┴──────────────────┘
Data ....... Semnătura*2) ..........