CERERE
pentru prelungirea/reluarea concediului de
creştere a copilului şi plata indemnizaţiei lunare
Doamnă/Domnule director al A.J.P.I.S.
Subsemnatul/a
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│───────────────────────────────────── │
│Nume│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Prenume│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Cetăţenie [ ]Română sau [ ](ţara)....................... │
│ │
│CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Act │ │ │ │ │Seria│ │ │Nr.│ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ identitate*└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│eliberat de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ la data de │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ z z l l a a │
│┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐│
││(*) Pentru cetăţenii români: │(*) Pentru cetăţenii străini sau ││
││BI-buletin de identitate P-paşaport │apatrizi: ││
││CI-carte de identitate CIP-carte de│PST-permis de şedere DI-document de ││
││ identitate │ temporară identitate ││
││ provizorie │PSTL-permis de CR-carte de ││
││ │şedere pe termen rezidenţă ││
││ │lung CRP-carte de ││
││ │ rezidenţă ││
││ │ permanentă ││
│└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
│────────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│Strada│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Nr. │ │ │ │ │ Bl. │ │ │ │ │ Sc. │ │ │ │ │ Apart. │ │ │ │ │ Sector │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └───────┘ │
│ │
│Localitatea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Judeţ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: │
│───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ [ ] NU [ ]DA, în localitatea _______________ ţara____________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ A SOLICITANTULUI: │
│─────────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│Strada│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Nr. │ │ │ │ │ Bl. │ │ │ │ │ Sc. │ │ │ │ │ Apart. │ │ │ │ │ Sector │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └───────┘ │
│ │
│Localitatea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Judeţ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A5. DATE DE CONTACT: Telefon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Mobil │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Fax │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│E-mail│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Vă rog să aprobaţi:
[ ] Prelungirea concediului de creştere a copilului şi a plăţii indemnizaţiei
aferente
[ ] Reluarea concediului de creştere a copilului şi a plăţii indemnizaţiei
aferente
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│B. MODALITATEA DE PLATĂ │
│─────────────────────── │
│< > Mandat poştal │
│ Nume titular cont │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│< > În cont │
│ bancar Număr cont bancar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Deschis la banca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│< > Altele............................................................ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Data Semnătura solicitantului
────────────── ────────────────────────────