┌────┬──────────┬──────────────────┬─────────┬───────────────┬───────────┬───────────┐
│ │Numele şi │ │ │ │Persoana │ │
│ │prenumele │Data şi ora │ │ │care │Aprob │
│ │persoanei │întreruperii │Scurtă │ │constată │director/ │
│Nr. │private de│comunicării online│descriere│Numele şi │motivul de │înlocuitor │
│crt.│libertate,│ │a │prenumele │întrerupere│(gradul, │
│ │data ├────┬────┬────┬───┤motivului│aparţinătorului│(gradul, │numele şi │
│ │naşterii, │ │ │ │ │ │ │numele şi │prenumele),│
│ │părinţi │Ziua│Luna│Anul│Ora│ │ │prenumele),│semnătura │
│ │ │ │ │ │ │ │ │semnătura │ │
├────┼──────────┼────┼────┼────┼───┼─────────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────┼────┼───┼─────────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────┼────┼───┼─────────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────┼────┼───┼─────────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────┴────┴────┴───┴─────────┴───────────────┴───────────┴───────────┘