┌─────────────────────────────────────┬┐
│Numele candidatului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Prenumele candidatului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Locul naşterii candidatului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Data naşterii candidatului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Cetăţenia candidatului^2 ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Domiciliul candidatului conform ││
│actului de identitate ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Denumirea, seria şi numărul actului ││
│de identitate al candidatului^3 ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Ocupaţia candidatului^4 ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Profesia candidatului^5 ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Apartenenţa politică a candidatului^6││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Alianţa politică sau electorală^7 ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Data ………………… │Semnătura …………….. │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Data ………………… │Semnătura …………….. │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Data ………………… │Semnătura …………….. │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌─────┬───────────┬────────┬───────────┐
│Nr. │Numărul │Număr de│Număr de │
│crt. │dosarului │file │semnături │
├─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│1. │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│2. │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│3. │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│... │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│Total│ │ │ │
└─────┴───────────┴────────┴───────────┘
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Data ………………… │Semnătura ……………..^2 │
└──────────────┴───────────────────────┘