┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ ROMÂNIA │ DECLARAŢIE │
│ CERTIFICAT DE ALEGĂTOR │ │
│ │ │
│ │Subsemnatul(a)________________________ │
│ │ │
│Nume ________________________________ │ │
│ │______________________________________,│
│ │ (nume şi prenume) │
│Prenume______________________________ │ │
│ │cunoscând prevederile art. 326 din │
│CNP__________________________________ │ │
│ │Legea nr. 286/2009 privind Codul penal,│
│ │ │
│Adresa_______________________________ │cu modificările şi completările │
│ │ │
│ │ulterioare, declar pe propria │
│ │ │
│ │răspundere că mi-am exercitat în mod │
│_____________________________________ │ │
│ │liber, direct şi secret, dreptul de vot│
│ │ │
│Act identitate serie___nr.___________ │prin corespondenţă la alegerile pentru │
│ │ │
│ │Senat şi Camera Deputaţilor din anul...│
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │Data_______ Semnătura___________ │
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘