┌────┬─────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────────┐
│ │ │ │ │ │Indicatori pe │
│ │ │ │ │ │perioada │
│ │ │ │ │ │serviciului │
│ │ │ │ │ │datoriei │
│ │ │Execuţie │Execuţie │Execuţie │publice locale│
│ │ │buget local^│buget local^│buget │al finanţării │
│Nr. │Denumirea │1) la │1) la │local^1) │rambursabile │
│crt.│indicatorilor│31.XII.20...│31.XII.20...│la │pentru care se│
│ │ │(n – 3) │(n – 2) │31.XII.20…│solicită │
│ │ │ │ │(n – 1) │autorizarea^2)│
│ │ │ │ │ ├─┬────┬─┬─┬───┤
│ │ │ │ │ │ │n + │n│n│ │
│ │ │ │ │ │n│1 │+│+│...│
│ │ │ │ │ │ │ │2│3│ │
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│0 │A │1 │2 │3 │4│5 │6│7│...│
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│1. │Venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprii^3) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│ │Limită de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │îndatorare │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │(30% din │x │x │x │ │ │ │ │ │
│ │venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprii) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│ │Serviciul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │datoriei │x │x │x │ │ │ │ │ │
│ │publice^4) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(rd. 4 + rd. │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │5 + rd. 6) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│4. │Rambursare │x │x │x │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│5. │Dobânzi │x │x │x │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│6. │Comisioane │x │x │x │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─┼────┼─┼─┼───┤
│ │Gradul de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │îndatorare │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(%) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(serviciul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│7. │anual al │x │x │x │ │ │ │ │ │
│ │datoriei │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │publice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprii x │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │100) │ │ │ │ │ │ │ │ │
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