ROMÂNIA
Circumscripţia electorală nr. .....................
Comuna, oraşul sau municipiul .....................
Judeţul*) ................................
CERTIFICAT DOVEDITOR AL ALEGERII**) .......................
Doamna/Domnul ................................., născută/născut la data de
..........., în localitatea ............., judeţul (sectorul) ...............,
având CNP ..................., cu domiciliul în***) .........................,
str. ................, nr. ...., judeţul ................., a fost aleasă/ales
........................ ****) judeţul*) ......................., la alegerile
locale din data de .................*****)
Preşedintele biroului electoral de circumscripţie,
..................................******)