Către Agenţia pentru Plăţi şi Inspecţie Socială a
........................ (Judeţului/Municipiului Bucureşti)
Stimate Domnule/Doamnă Director Executiv,
Subsemnata/subsemnatul,
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Numele │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Prenumele │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Cod numeric personal │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Act de identitate/doveditor │
│(copie ataşată)*) │_││_││_││_│ Seria │_││_││_│ Nr. │_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Eliberat de │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ La data de │_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ (z z)(l l)(a a a a) │
│ │
│*) CN - Certificat de naştere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate │
│ CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport │
│ │
│ │
│ │
│Cu domiciliul în: Strada │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Nr. │_││_││_││_││_│ Bl.│_││_││_││_││_│ Sc. │_││_│ Et. │_││_│ Apart. │_││_││_││_│ Sector │_││_││_││
│ │
│Localitatea │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Judeţ │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ Tel./Mobil │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
în calitate de însoţitor al rănitului
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Numele │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Prenumele │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Cod numeric personal │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Act de identitate/doveditor │
│(copie ataşată)*) │_││_││_││_│ Seria │_││_││_│ Nr. │_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Eliberat de │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ La data de │_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ (z z)(l l)(a a a a) │
│ │
│*) CN - Certificat de naştere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate │
│ CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport │
│ │
│ │
│ │
│Cu domiciliul în: Strada │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Nr. │_││_││_││_││_│ Bl.│_││_││_││_││_│ Sc. │_││_│ Et. │_││_│ Apart. │_││_││_││_│ Sector │_││_││_││
│ │
│Localitatea │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│Judeţ │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ Tel./Mobil │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
solicit acordarea ajutorului de urgenţă suplimentar
Menţionez că rănitul a fost internat la furnizorul de servicii medicale ..........
din oraşul ............................ Ţara ........................
în perioada ............................... şi de unde s-a externat în data ...........
Şi va urma un tratament ambulatoriu la furnizorul de servicii medicale ....................
din oraşul .......................................... Ţara ........................
începând cu data de ..................
Plata se va face în:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] Numerar │
│ │
│ [] Cont bancar Nume titular cont │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│ Număr cont bancar │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
│ Deschis la banca │_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_││_│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Declar pe propria răspundere că însoţesc rănitul la tratament şi am luat la cunoştinţă faptul că,
în situaţia în care perioada de tratament în ambulatoriu este mai mică decât cea pentru care s-a
efectuat plata ajutorului, trebuie să returnez sumele acordate peste sumele aferente perioadei
efective de tratament.
Data ............. Semnătura .................................