L.S. ...............................*4)
...............................*7)
L.S. .................................*4)
.................................*5)
┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────────────────┐
│ Nr. │ Denumirea │ Contract de│ Valoarea │ Valoarea │ Valoarea │ Valoarea pentru care │
│crt. │proiectului │ finanţare │contractului│prefinanţărilor│cheltuielilor│ se solicită împrumut, │
│ │ │ nr./data │ │ din sursele │ neeligibile │ din care: │
│ │ │ │ │ beneficiarului│ ├──────────────┬───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ prefinanţare │ cheltuieli│
│ │ │ │ │ │ │ din sursele │neeligibile│
│ │ │ │ │ │ │beneficiarului│ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤
│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ │ │ │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────┘
- lei*3) -
┌─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┐
│ │ │ Valoarea │ │ │ │
│ Nr. │ Contract de │ cofinanţării │ Valoarea │ Valoarea │ Valoarea │
│ crt. │ finanţare │ notificată de│ prefinanţării│ cheltuielilor│cheltuielilor│
│ │ nr./dată │ autoritatea │ din sursele │ neeligibile │ pentru care │
│ │ │cu competenţe │beneficiarului│ asociate │ se solicită │
│ │ │ în gestiunea │ │ proiectelor │ împrumut │
│ │ │ fondurilor │ │ │ │
│ │ │ europene │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 ≤ 2 + 3 + 4│
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│A) unitatea/subdiviziunea administrativ-teritorială şi instituţiile publice finanţate │
│integral din bugetul local, din care: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│a1) unitatea administrativ-teritorială │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│SUBTOTAL │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│a2) instituţia publică finanţată integral din bugetul local │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│SUBTOTAL │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│a3) instituţia publică finanţată integral din bugetul local │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│SUBTOTAL │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│TOTAL A │ │ │ │ │ │
│(a1+a2+a3) │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│B) instituţia publică finanţată din venituri proprii şi subvenţii din bugetul local │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│instituţia publică finanţată din venituri proprii şi subvenţii din bugetul local │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│TOTAL B │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│C) spitalul public din reţeaua autorităţilor administraţiei publice locale │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│spitalul public din reţeaua autorităţilor administraţiei publice locale │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│TOTAL C │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│D) asociaţia de dezvoltare intercomunitară │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┤
│asociaţia de dezvoltare intercomunitară │
├─────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│........... │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│TOTAL D │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│TOTAL GENERAL│ │ │ │ │ │
│(A+B+C+D) │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┘
L.S. Ordonator principal de credite,
.................................
................................*2)
................................*4)