┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Domiciliul │ │
│ │ │Numele şi │Codul │alegătorului│Seria şi │
│Nr. │Semnătura │prenumele │numeric │(conform │numărul │
│crt.│alegătorului│alegătorului│personal │menţiunilor │actului de│
│ │ │ │ │din actul de│identitate│
│ │ │ │ │identitate) │ │
├────┼────────────┼────────────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼────────────┼──────────┤
│1. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│2. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│3. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│4. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│5. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
└────┴────────────┴────────────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────────────┴──────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Domiciliul │ │
│ │ │Numele şi │Codul │alegătorului│Seria şi │
│Nr. │Semnătura │prenumele │numeric │(conform │numărul │
│crt.│alegătorului│alegătorului│personal │menţiunilor │actului de│
│ │ │ │ │din actul de│identitate│
│ │ │ │ │identitate) │ │
├────┼────────────┼────────────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
└────┴────────────┴────────────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────────────┴──────────┘