┌────┬───────────────┬─────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────────┐
│ │ │ │Cheltuieli │Realizări în │ │ │ │ │
│ │ │ │aferente │anul curent │ │ │ │ │
│ │ │ │anului │cumulate de │Cheltuieli │Total sumă │Sumă │Sumă │
│Nr. │Specificaţie │U.M. │precedent şi │la începutul │preliminate │solicitată │alocată pe│reprezentând│
│crt.│ │ │care se │anului până │pentru luna │în luna │perioada │diferenţă de│
│ │ │ │regularizează│la │............│............│precedentă│acordat │
│ │ │ │în anul │.............│ │ │ │ │
│ │ │ │curent │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 = 4 + 5 │7 │8 = 6 - 7 │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │TOTAL COSTURI │mii │ │ │ │ │ │ │
│1. │CU PLĂŢI │lei │ │ │ │ │ │ │
│ │COMPENSATORII │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │- număr de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoane │pers.│ │ │ │ │ │ │
│ │disponibilizate│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │- costuri plăţi│mii │ │ │ │ │ │ │
│ │compensatorii/ │lei/ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoană │pers.│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │TOTAL COSTURI │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │salariaţi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conform pct. 30│ │ │ │ │ │ │ │
│ │din Decizia │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Comisiei │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │Europene C │mii │ │ │ │ │ │ │
│ │(2012)1020 │lei │ │ │ │ │ │ │
│ │final, Decizia │ │ │ │ │ │ │ │
│ │787/2010/UE - │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anexa definire │ │ │ │ │ │ │ │
│ │costuri │ │ │ │ │ │ │ │
│ │excepţionale, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pct. 1 lit. e) │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │- număr de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │salariaţi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │beneficiari de │pers.│ │ │ │ │ │ │
│ │energie │ │ │ │ │ │ │ │
│ │electrică │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │- total │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cheltuieli cu │mii │ │ │ │ │ │ │
│ │consumul de │lei │ │ │ │ │ │ │
│ │energie │ │ │ │ │ │ │ │
│ │electrică │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │- număr de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │salariaţi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │beneficiari de │pers.│ │ │ │ │ │ │
│ │cărbune -ajutor│ │ │ │ │ │ │ │
│ │de încălzire │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │- total valoare│ │ │ │ │ │ │ │
│ │cărbune - │mii │ │ │ │ │ │ │
│ │ajutor de │lei │ │ │ │ │ │ │
│ │încălzire │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │
│ │CHELTUIELI CU │ │ │ │ │ │ │ │
│ │REABILITAREA │mii │ │ │ │ │ │ │
│3. │INCINTELOR │lei │ │ │ │ │ │ │
│ │FOSTELOR │ │ │ │ │ │ │ │
│ │EXPLOATĂRI │ │ │ │ │ │ │ │
│ │MINIERE │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │
│ │CHELTUIELI CU │mii │ │ │ │ │ │ │
│4. │RECULTIVAREA │lei │ │ │ │ │ │ │
│ │SOLURILOR DE │ │ │ │ │ │ │ │
│ │SUPRAFAŢĂ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │TOTAL COSTURI │mii │ │ │ │ │ │ │
│ │ │lei │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────┴─────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴────────────┘