Extras de pe lista electorală permanentă, complementară şi suplimentară
utilizat pentru alegătorii care votează prin intermediul urnei speciale
ROMÂNIA Pagina .........
JUDEŢUL*) ........................... Circumscripţia electorală nr. ......
Municipiul, oraşul, comuna**) ............................. Secţia de votare nr. ...................
Localitatea aparţinătoare sau satul .......................
Strada. .....................................
EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ
Alegerea autorităţilor administraţiei publice locale din data de ..........***)
┌────┬────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────┬──────────┐
│Nr. │ Semnătura │Numele şi prenumele│ Codul numeric personal │Domiciliul sau reşedinţa │Statul membru al │ Seria şi │
│crt.│alegătorului│ alegătorului │ ****) │alegătorului (strada, nr.│Uniunii Europene │ numărul │
│ │ │ │ │imobil, bloc, apartament)│al cărui cetăţean│ actului │
│ │ │ │ │ *****) │este alegătorul │ de │
│ │ │ │ │ │ ******) │identitate│
├────┼────────────┼───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────┴─────────────────┴──────────┘
Numele, prenumele şi semnătura preşedintelui biroului electoral al secţiei de votare ...............................
Numele, prenumele şi semnăturile membrilor biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială
....................................................................................................................