ROMÂNIA Pagina .........
JUDEŢUL*) ........................... Circumscripţia electorală nr. ......
Municipiul, oraşul, comuna**) ............................... Secţia de votare nr. ...................
LISTA ELECTORALĂ SUPLIMENTARĂ
Alegerea autorităţilor administraţiei publice locale din data de ...............***)
┌────┬────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────┬──────────┐
│Nr. │ Semnătura │Numele şi prenumele│ Codul numeric personal │Domiciliul sau reşedinţa │Statul membru al │ Seria şi │
│crt.│alegătorului│ alegătorului │ │alegătorului (strada, nr.│Uniunii Europene │ numărul │
│ │ │ │ │imobil, bloc, apartament)│al cărui cetăţean│ actului │
│ │ │ │ │ ****) │este alegătorul │ de │
│ │ │ │ │ │ *****) │identitate│
├────┼────────────┼───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────┴─────────────────┴──────────┘
Numele, prenumele şi semnătura preşedintelui biroului electoral al secţiei de votare ................................
Numele, prenumele şi semnătura locţiitorului ........................................................................
Numele, prenumele şi semnăturile membrilor biroului electoral al secţiei de votare care au consemnat datele de
identificare ale alegătorilor în lista electorală suplimentară: ......................................................