┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. │
├─────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┤
│Nr. ore │ │ │ │ │
│aferente │Total ore │Total ore │Total ore │Total ore │
│activităţilor│Activitatea│Activitatea│Activitatea│Activitatea│
│desfăşurate │a) │b) │c) │d) │
│potrivit art.│ │ │ │ │
│1, din care: │ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌───┬────┬─────────────────────┬────────┬───────┐
│ │Nr. │Date de fundamentare │U.M. │Valoare│
│ │crt.│ │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Total ore aferente │ │ │
│ │1. │activităţilor │ore │ │
│ │ │potrivit pct. I │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Număr de ore │ │ │
│ │2. │lucrătoare în luna de│ore │ │
│ │ │raportare │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │3. │Nr mediu de personal │nr. │ │
│ │ │rezultat │personal│ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │(rd. 1 : rd. 2) │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │75% din salariul │ │ │
│ │ │mediu brut pe │ │ │
│ │4. │economie comunicat de│lei │ │
│ │ │INS pentru luna │ │ │
│ │ │anterioară, respectiv│ │ │
│ │ │.....................│ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Sume completare fond │ │ │
│ │5. │salarii (rd. 3 x rd. │lei │ │
│ │ │4) │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Contribuţii datorate │ │ │
│ │6. │de angajator pentru │lei │ │
│ │ │sumele de la punctul │ │ │
│ │ │5, din care: │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │6.1.│CAS │lei │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│II.│ │Contribuţii pentru │ │ │
│ │ │concedii şi │ │ │
│ │6.2.│indemnizaţii de │lei │ │
│ │ │asigurări sociale de │ │ │
│ │ │sănătate │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Fond pentru accidente│ │ │
│ │6.3.│de muncă şi boli │lei │ │
│ │ │profesionale │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │6.4.│Fond asigurări de │lei │ │
│ │ │sănătate │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │6.5.│Fond şomaj │lei │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Fond garantare pentru│ │ │
│ │6.6.│plata creanţelor │lei │ │
│ │ │salariale │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Contribuţia │ │ │
│ │6.7.│asiguratorie pentru │lei │ │
│ │ │muncă │ │ │
│ ├────┼─────────────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Total sume alocate │ │ │
│ │ │conform art. 24 din │ │ │
│ │ │Legea nr. 232/2016 │ │ │
│ │ │privind industria │ │ │
│ │ │naţională de apărare,│ │ │
│ │7. │precum şi pentru │lei │ │
│ │ │modificarea şi │ │ │
│ │ │completarea unor acte│ │ │
│ │ │normative, cu │ │ │
│ │ │modificările │ │ │
│ │ │ulterioare (rd. 5 + │ │ │
│ │ │rd. 6) │ │ │
└───┴────┴─────────────────────┴────────┴───────┘