┌────────────┬────────────┬────────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────────────────────┬───────────┬─────────┐
│Codul │ │ │ │ │ │ │Valoarea înregistrată în│ │ │
│potrivit │ │ │ │Factura de achiziţie │Plata │ │contabilitate │ │ │
│încadrării │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în Catalogul│ │ │ ├────────┬────────┬────────┬──────────────────┼──────┬──────────────────┤ ├──────┬─────┬───────────┤ │ │
│privind │ │ │ │ │ │ │Valoarea lei/ │ │Valoarea plătită │ │ │ │ │ │ │
│clasificarea│Activitatea │ │ │ │ │ │valută │ │lei/valută │Cursul │ │ │din care │Intensitate│ │
│şi duratele │(construcţii│ │Denumirea│ │ │ │ │ │ │valutar │ │ │eligibilă │conform │Ajutor de│
│normale de │/ instalaţii│Nr. de │activului│ │ │ ├────────┬─────────┤Extras├────────┬─────────┤utilizat la │ │ │pentru care│acordului │stat │
│funcţionare │/ active │inventar│din │ │ │ │ │din care │de │ │din care │înregistrarea│Total │Total│se solicită│pentru │solicitat│
│a │necorporale)│ │factură │Furnizor│Numărul │Data │Total │eligibilă│cont │Total │eligibilă│în evidenţa │valută│lei │finanţare │finanţare %│- lei - │
│mijloacelor │ │ │ │ │facturii│facturii│ │ │(nr., │ │ │contabilă │fără │fără │ │ │ │
│fixe │ │ │ │ │ │ ├───┬────┼───┬─────┤data) ├───┬────┼───┬─────┤ │TVA │TVA ├──────┬────┤ │ │
│(Hotărârea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Valută│Lei │ │ │
│Guvernului │ │ │ │ │ │ │cu │fără│cu │fără │ │cu │fără│cu │fără │ │ │ │fără │fără│ │ │
│nr. 2.139/ │ │ │ │ │ │ │TVA│TVA │TVA│TVA │ │TVA│TVA │TVA│TVA │ │ │ │TVA │TVA │ │ │
│2004) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼──────┼───┼────┼───┼─────┼─────────────┼──────┼─────┼──────┼────┼───────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │18 │19 │20 │21 │22 │23 │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼───┼────┼───┼─────┼──────┼───┼────┼───┼─────┼─────────────┼──────┼─────┼──────┼────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴────────┼───┼────┼───┼─────┼──────┼───┼────┼───┼─────┼─────────────┼──────┼─────┼──────┼────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴────┴───┴─────┴──────┴───┴────┴───┴─────┴─────────────┴──────┴─────┴──────┴────┴───────────┴─────────┘
┌────────────┬──────┬─────┬────────────┬─────┐
│Valoare │ │ │ │ │
│cheltuieli │Valută│Lei │Valoare │ │
│eligibile │fără │fără │ajutor de │Lei │
│pentru care │TVA │TVA │stat │(col.│
│se solicită │(col. │(col.│solicitat, │23) │
│decontare, │20) │21) │din care: │ │
│din care: │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤
│Construcţii,│ │ │Construcţii,│ │
│din care: │ │ │din care: │ │
├────────────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤
│- realizate │ │ │-realizate │ │
├────────────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤
│- chirii │ │ │- chirii │ │
├────────────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤
│Instalaţii │ │ │Instalaţii │ │
│tehnice, │ │ │tehnice, │ │
│maşini şi │ │ │maşini şi │ │
│echipamente │ │ │echipamente │ │
├────────────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤
│Active │ │ │Active │ │
│necorporale │ │ │necorporale │ │
├────────────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤
│TOTAL │ │ │TOTAL │ │
└────────────┴──────┴─────┴────────────┴─────┘