┌──────┬───────────┬─────────────┬────────────────────┐
│Numele│Numărul sau│ │ │
│navei │literele │Portul de │Numele şi │
│Name │distinctive│înmatriculare│adresaproprietarului│
│of │Distinctive│Port of │Name and address of │
│ship │number or │registry │owner │
│ │letters │ │ │
├──────┼───────────┼─────────────┼────────────────────┤
└──────┴───────────┴─────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────────────┐
│ │...............................│
│ │Semnatura şi titlul emitentului│
│ │Signature and Title of issuing │
│ │Numai dacă nu este indicat │
│ │altfel, semnătura acestui │
│ │certificat atestă că │
│ │responsabilitatea răspunderii │
│În ........... la│civile pentru pagubele produse │
│data de .........│prin poluare │
│At ..............│revine asigurătorilor şi/sau │
│On │garantorilor menţionaţi mai sus│
│.................│Unless indicated to the │
│ │contrary the signature of this │
│ │certificate certifies that │
│ │liability under Internaţional │
│ │Convention on Civil Liability │
│ │for Oil Pollution │
│ │Damage is covered by afore │
│ │mentioned insurers and/or │
│ │guarantor's. │
└─────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│AUTORITATEA NAVALA ROMÂNĂ │
│ROMANIAN NAVAL AUTHORITY │
│Tel: 040 241 602229 │
│Fax: 040 241 601996 │
│Incinta Port Constanta nr. 1 Judeţul Constanta │
│──────────────────────────────────────────────────────────────│
│1. Numele şi statutul solicitantului │
│Name and status of applicant: │
│──────────────────────────────────────────────────────────────│
│2. Adresa sediului solicitantului: │
│Address of registered office: │
│Tel.: │
│Fax: │
│──────────────────────────────────────────────────────────────│
│3. Numele şi adresa proprietarului navei (navelor), dacă este │
│diferita faţă de cea de la pct. 1. │
│Name and address of owner of ships (if different from 1 │
│above): │
│Tel.: │
│Fax: │
│──────────────────────────────────────────────────────────────│
│4. Subsemnatul solicit eliberarea unui certificat de asigurare│
│pentru fiecare dintre navele │
│din anexa. │
│I hereby for a certificate to be issued în respect of each of │
│the ships overleaf. │
├────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Data/Date ........... │Semnatura ...............│
│Statutul în companie ...............│Signature ...............│
│Status în Company: .................│ │
└────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘