Pag. .........
ROMÂNIA
JUDEŢUL*) ........................................ Circumscripţia electorală nr. ......
Municipiul, oraşul, comuna**) .......... Secţia de votare nr. ...............
Localitatea aparţinătoare sau satul .........
Strada ...................
LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ
...........***) din data de .......****)
┌────┬────────────┬───────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnătura │Numele şi prenumele│Codul numeric│ Domiciliul sau reşedinţa │Seria şi numărul│
│crt.│alegătorului│ alegătorului │ personal │ alegătorului │ actului de │
│ │ │ │ │(nr. imobil, bloc, apartament)│ identitate │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┼────────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┼────────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┼────────────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┼────────────────┤
│ 4. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┼────────────────┤
│ 5. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───────────────────┴─────────────┴──────────────────────────────┴────────────────┘
Pag. .........
Denumirea statului ..................... Circumscripţia electorală nr. ......
Denumirea localităţii .................. Secţia de votare nr. ...............
LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ
Alegerea Senatului şi a Camerei Deputaţilor din data de ......*)
┌────┬────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnătura │Numele şi prenumele│Codul numeric│ Domiciliul sau reşedinţa │Seria şi numărul│
│crt.│alegătorului│ alegătorului │ personal │alegătorului (conform menţiunilor│ actului de │
│ │ │ │ │din documentul privind stabilirea│ identitate │
│ │ │ │ │ reşedinţei sau din paşaport) │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 4. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 5. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────┘