┌────┬────────────┬───────────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│ │ │Codul numeric personal*) │Domiciliul/ │ │
│ │ │*) Se va completa numai │Reşedinţa │ │
│Nr. │Numele şi │pentru alegătorii │alegătorului │Semnătura │
│crt.│prenumele │resortisanţi. În cazul │(conform │alegătorului│
│ │alegătorului│alegătorilor comunitari se │menţiunilor │ │
│ │ │înscrie data naşterii. │din actul de │ │
│ │ │ │identitate) │ │
├────┼────────────┼┬┬┬┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────────────┼────────────┤
│ │ │││││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼┼┼┼┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────┼────────────┤
│ │ │││││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼┼┼┼┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────┼────────────┤
│ │ │││││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼┼┼┼┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────┼────────────┤
│ │ │││││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼┼┼┼┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────┼────────────┤
│ │ │││││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼┼┼┼┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────┼────────────┤
│ │ │││││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴┴┴┴┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴────────────┘