┌────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Indicativ │ Constatare şi notificare │ Remediere şi notificare │
│crt.│disfuncţionalitate*)├───────────┬──────────────┬───────────┼──────────┬──────────────┬───────────┤
│ │ │ Ora │ Ora │ Ora │ Ora │ Ora │ Ora │
│ │ │constatării│ notificării │notificării│remedierii│ notificării │notificării│
│ │ │ │ Biroului │ Centrului │ │ Biroului │ Centrului │
│ │ │ │ electoral de │ de suport │ │ electoral de │ de suport │
│ │ │ │circumscripţie│ tehnic │ │circumscripţie│ tehnic │
├────┼────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ 3.│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────────────┴───────────┴──────────────┴───────────┴──────────┴──────────────┴───────────┘
Preşedintele biroului electoral Operatorul de calculator
al secţiei de votare al secţiei de votare
............................. ...........................
(numele, prenumele, (numele, prenumele şi semnătura)
semnătura şi ştampila de control)
┌────┬───────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele│ Codul numeric personal │Caz semnalat│ Semnătura │ Decizia │ Semnătura │
│crt.│ alegătorului │ │ de SIMPV*) │ operatorului│ preşedintelui │preşedintelui│
│ │ │ │ │de calculator│biroului electoral al│ biroului │
│ │ │ │ │ │secţiei de votare**) │electoral al │
│ │ │ │ │ │ │ secţiei de │
│ │ │ │ │ │ │ votare │
├────┼───────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ 3.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────┴─────────────┴─────────────────────┴─────────────┘