┌────┬────────────┬────────────┬────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Domiciliul │ │
│ │ │ │ │sau │Seria şi │
│Nr. │Semnătura │Numele şi │Codul │reşedinţa │numărul │
│crt.│alegătorului│prenumele │numeric │alegătorului│actului de│
│ │ │alegătorului│personal│(nr. imobil,│identitate│
│ │ │ │ │bloc, │ │
│ │ │ │ │apartament) │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│4. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│5. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴────────┴────────────┴──────────┘