ROMÂNIA Pagina ..........
JUDEŢUL*) ........................ Circumscripţia electorală nr. .........
Municipiul, oraşul, comuna**) .............. Secţia de votare nr. ..................
Localitatea aparţinătoare/Satul ............
Strada ...........................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ
Alegerea autorităţilor administraţiei publice locale
din data de ...............***)
┌────┬────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │ Semnătura │Numele şi prenumele│Codul numeric│Data şi locul│Statul membru al │Adresa la care locuieşte│
│crt.│alegătorului│ alegătorului │personal****)│ naşterii │Uniunii Europene │în România (nr. imobil, │
│ │ │ │ │ │al cărui cetăţean│ bloc, apartament) │
│ │ │ │ │ │este alegătorul │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│ 4. │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│ 5. │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────────────┘