Denumirea partidului politic, a alianţei politice, a alianţei electorale
sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale ori
menţiunea "Candidat independent" însoţită de prenumele şi numele acestuia*1)
........................................
LISTA SUSŢINĂTORILOR
pentru alegerea ...................................*2)
judeţul ..............., din data de .....................*3)
┌────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────────────────────┬────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ Adresa (str., nr., bl., │Act de identitate*4)│
│Nr. │Semnătura│ Nume │ Prenume │Cetăţenia│ Data │comuna/oraşul/municipiul,├────────┬─────┬─────┤
│crt.│ │ │ │ │naşterii│ sectorul/judeţul) │Denumire│Serie│Număr│
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 6. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 7. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 8. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│ 9. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│10. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┼─────┼─────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────────────────────┴────────┴─────┴─────┘
Întocmit de .............................*5)
Subsemnatul, ................................*5), domiciliat în ........................., născut
la data de .................... în comuna/oraşul/municipiul .................., judeţul ............,
posesor al C.I.(B.I.) seria ....... nr. ......., CNP .................., declar pe propria răspundere
că toate datele de identificare şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .....
poziţii, corespund realităţii.
Data ............... Semnătura ........................