Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHIDURI din 2 iulie 2020  de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHIDURI din 2 iulie 2020 de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 593 bis din 7 iulie 2020
──────────
        Aprobate prin ORDINUL nr. 1.221 din 2 iulie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 593 din 7 iulie 2020.
──────────

    Autori
        Prof. Univ. Dr. C. Sarafoleanu, Prof. Univ. Dr. V. Zainea, Prof. Univ. Dr. D. Cobzeanu, Prof. Univ. Dr. G. Muhlfay, Prof. Univ. Dr. E. Margineanu, Prof. Univ. Dr. I. Anghel, Conf. Univ. Dr. Magdalena Chirila, Conf. Dr. Alma Maniu, Conf. Univ. Dr. Luminita Rădulescu, Conf. Univ. Dr. S. Cozma, Conf. Univ. Dr. F. Anghelina, Conf. Univ. Dr. R. Hainarosie, Şef lucrări Dr. Adriana Neagos, Şef lucrări Dr. V. Budu, Şef lucrări Dr. Violeta Necula, Şef lucrări Dr. S. Pop, Şef lucrări Dr. M. Szocs, Şef lucrări Dr. Maria Domuta, Şef lucrări Dr. Gabriela Musat, Şef lucrări Dr. Elena Patrascu, Şef lucrări Dr. C. Martu, Şef lucrări Dr. D. Palade, Asist Univ. Dr. Bitere Oana, Asist Univ. Dr.Patricia Vonica, Asist. Univ. Catalina Pintilie, Dr. Lucia Muica, Dr. B. Casantanu, Asist Univ. Dr. D. Radeanu, Asist. Univ. Dr. Mirela Stamate, Asist. Univ. Dr. Cristina Tiple, Asist. Univ. Dr. P. Ujvary, Asist Univ. Dr. D. Lupoi, Asist Univ. Dr. Georgiana Lupu, Asist. Univ. Dr. Irina Gabriela Ionita, Asist. Univ. Dr. Pietrosanu Cătălina, Dr. Anca Ciubotariu, Dr. Ghiuzan Loredana, Dr. Vranceanu Mădălina, Dr. I. Tanase.

    Cuprins
    ALGORITM PENTRU ORIENTAREA PACIENTULUI ÎN FUNCŢIE DE PATOLOGIA ORL
        PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE RINOSINUSALĂ 11
        Rinita acută virală
        Rinita vasomotorie
        Rinita medicamentoasă
        Rinita alergică
        Rinita cronică hipertrofică
        Rinita atrofică
        Rinosinuzita acută
        Rinosinuzita cronică
        Complicaţiile orbitare ale sinuzitelor
        Complicaţiile intracraniene ale rinosinuzitelor

        TULBURĂRILE DE MIROS
        EPISTAXISUL
        PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNA RINOSINUSALĂ
        Papilom inversat rinosinusal
        Osteom rinosinusal
        Mucocelul
        Displazia fibroasă
        Fibromul osifiant
        Leiomiomul
        Hemangiomul
        Schwannomul
        Neurofibromul
        Meningiomul
        Condromul
        Hamartomul condromezenchimal nazal
        Polip sinuso-choanal
        Meningocelul/Meningoencefalocel

        PATOLOGIA TUMORALĂ MALIGNĂ RINOSINUSALĂ
        PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE OTO-MASTOIDIANA
        Pericondrita
        Otita externă difuză acută
        Otita externă furunculoasă
        Otomicoza
        Otita externă cronică
        Otita externă malignă
        Dop cerumen
        Corpi străini auriculari
        Exostoze auriculare
        Osteomul de conduct
        Keratosis obturans
        Stenoza CAE
        Colesteatomul de CAE
        Miringita acută
        Otita acută medie
        Colesteatomul urechii medii
        Meningita otică
        Labirintita acută
        Paralizia de nerv facial
        Petrozita
        Tromboza de sinus lateral
        Encefalocelul (menigoencefalocelul) şi fistula lcr
        Abces subperiostal mastoidian
        Abcesul extradural (epidural)
        Otoscleroza
        Zoster oticus (sindrom Ramsay-Hunt)
        Vertijul paroxistic poziţional benign
        Boala Meniere
        Neuropatia acută vestibulară (nav)

        HIPOACUZIILE NEUROSENZORIALE: DIAGNOSTIC ŞI REABILITARE AUDITIVĂ (PROTEZE CONVENŢIONAL ŞI IMPLANTABILE)135
        HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ SEVERĂ-PROFUNDĂ FĂRĂ BENEFICIU CU PROTEZE AUDITIVE CONVENŢIONALE
    ALERGII CRANIOFACIALE
        Nevralgia faciala esenţială sau trigeminală
        Nevralgia nervului auricular posterior
        Nevralgia marelui nerv occipital arnold
        Nevralgia glosofaringianului
        Cefaleea histaminică 162
        Migrena

        PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE FARINGIANĂ
        Amigdalita acută
        Flegmonul periamigdalian
        Adenoflegmonul retrofaringian
        Adenoflegmonul laterofaringian
        Celuloflegmonul laterocervical
        Amigdalita cronică
        Adenoidita acută a sugarului
        Adenoidita acută a copilului
        Adenoidita cronică

        TUMORILE BENIGNE ALE NAZOFARINGELUI
        TUMORILE MALIGNE ALE NAZOFARINGELUI
        TUMORILE BENIGNE ALE OROFARINGELUI
        TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUI
        TUMORILE BENIGNE ALE HIPOFARINGELUI
        TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI
        TRAUMATISMELE FARINGIENE
        SFORĂIT CRONIC ŞI SINDROMUL DE APNEE DE SOMN
        PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE ŞI TUMORALĂ LARINGIANĂ
        Laringita acută catarală
        Laringita acută edematoasă
        Epiglotita acută
        Laringita flegmonoasă şi abcesul laringian
        Laringita acută striduloasă a copilului
        Laringita acută subglotică a copilului
        Epiglotita acută a copilului
        Laringo-traheo-bronşita acută a copilului mic
        Laringite acute din cursul bolilor infecto-contagioase
        Laringite cronice nespecifice
        Laringita catarală cronică
        Laringita cronică pseudomixomatoasă
        Laringita cronică pahidermica roşie
        Laringita cronică pahidermica albă
        Laringita cronică atrofică
        Pahidermia interaritenoidiană
        Ulcerul de contact
        Granulomul postintubaţional
        Laringite cronice specifice
        Tuberculoza laringiană
        Sifilisul laringian
        Laringita în lepră
        Scleromul laringian
        Sarcoidoza laringiană
        Actinomicoza laringiană
        Micozele laringene
        Amiloidoza laringiană
        Laringitele în dermatozele buloase
        Noduli vocali
        Polipul de coardă vocală
        Chistul de coardă vocală
        Granulom/ulcer de contact
        Sulcusul de coarda vocală
        Stenozele laringo-traheale
        Presbifonia
        Paralizie unilaterală coardă vocală
        Paralizie bilaterala a corzilor vocale
        Disfonia hiperfuncţională simplă
        Disfonia la copil
        Disfonia psihogena

        TUMORI BENIGNE LARINGIENE
        Polipul laringian
        Papilomul laringian
        Angiomul laringian
        Lipomul
        Fibromiomul
        Condromul
        Adenomul
        Guşa aberantă
        (tiroidă ectopică)

        Tumori chistice
        Amiloidoza
        Chemodectoainele

        CANCERUL LARINGIAN
        Stadializarea cancerului laringian - anexa I.
        Evidarea ganglionară cervicală - anexa II.

        TRAUMATISME CERVICALE
        SUPURAŢIILE CERVICALE
        MANIFESTĂRI ORL ALE BOLILOR SISTEMICE
        Leucemia acută
        Agranulocitoză
        Mononucleoza infecţioasă
        Limfom hodgkin/ non-hodgkin
        Pemfigus Sindromul Behcet
        Granulomatoza Wegener
        Sindromul Melkersson-Rosenthal
        Sarcoidoza
        Lupus eritematos sistemic
        Sindrom Sjogren
        Bolile infectocontagioase - scarlatina, rujeolă, rubeolă

        MALFORMAŢII CONGENITALE ORL
        Laringomalacia
        Paralizie uni-/bilaterală a corzilor vocale
        Despicăturile laringiene Laryngeal Cleft
        Fistulele traheoesofagiene şi atrezia esofagiană
        Hemangiomul subglotic
        Stenoza subglotică şi obstrucţiile membranoase laringiene
        Epiglota palmată şi epiglota bifidă
        Sindromul Pierre Robin (şi secvenţe/sindroame asociate)
        Malformaţiile urechii externe şi fistulele periaurale
        Malformaţiile urechii medii
        Malformaţiile urechii interne
        Hipoacuziile congenitale
        Insuficienţa velo-palatină (diviziunea velopalatină)
        Chist de arc branhial
        Tumori congenitale cervicale de linie mediană şi paramediană (Chist de canal tireoglos şi fistulele cervicale)
        Tumori congenitale nazale de linie mediană şi paramediană (chiste, angioame, limfangioame)
        Atrezie choanală şi hipotreziile foselor nazale
        Insuficienta aripii nazale
        Meningo-encefalocelul
        Malformaţiile septului nazal


    ALGORITM PENTRU ORIENTAREA PACIENTULUI ÎN FUNCŢIE DE PATOLOGIA ORL
 (a se vedea imaginea asociată)

    PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE RINOSINUSALA
    Rinita acută virală

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- simptomatologie │
│ │recent instalata: │
│ │Obstrucţie nazala │
│ │(permanentă - │
│ │cedează la │
│ │descongestionante şi│
│ │reapare după câteva │
│ │ore), +/- hiposmie/ │
│ │anosmie, stare │
│Diagnostic clinic│generala uşor │
│ │modificată │
│ │- strănuturi în │
│ │salve, cefalee, │
│ │dureri musculare │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │mucoasa nazală │
│ │congestionată difuz,│
│ │rinoree seroasa, +/-│
│ │hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazul apariţiei │
│Investigaţii │complicaţiilor: │
│paraclinice │teste biologice │
│opţionale, în │uzuale (inclusiv │
│funcţie de caz │examen │
│ │micobacteriologic al│
│ │secreţiei nazale) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │- daca este necesar:│
│interdisciplinare│boli infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- descongestionante │
│ │nazale │
│ │- antipiretice │
│Tratament medical│- antibioticele sunt│
│ │rezervate pentru │
│ │complicaţiile prin │
│ │infecţie bacteriană │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Rinita vasomotorie

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: rinoree │
│ │seroasă, strănuturi,│
│ │obstrucţie nazala, +│
│ │/- hipo/anosmie │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │rinoree seroasa, +/-│
│ │hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │explorări şi │
│paraclinice │Investigaţii │
│opţionale, în │alergologice │
│funcţie de caz │negative │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult alergologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Descongestionante │
│Tratament medical│nazale, corticoizi │
│ │intranazali │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Turbinoreducţie │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Rinita medicamentoasă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazală, uscăciunea │
│ │mucoasei nazale │
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic clinic│rinoree seroasa, +/-│
│ │hipertrofia/atrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare, +/- │
│ │cruste la nivelul │
│ │foselor nazale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- schimbarea │
│ │medicamentului │
│ │incriminat │
│ │- sau renunţarea la │
│ │picături │
│ │- lavajul cu soluţii│
│Tratament medical│saline izotonice sau│
│ │cu preparate de apă │
│ │de mare sterile în │
│ │vederea refacerii │
│ │fiziologiei mucoasei│
│ │- corticoterapie │
│ │topica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Turbinoreductie - în│
│Tratament │cazul eşecului │
│chirurgical │tratamentului │
│ │medicamentos │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│ │evoluţia bolii │
│ │Control la 1 lună de│
│Urmărirea │la iniţierea │
│pacientului │tratamentului │
│ │medicamentos Control│
│ │postoperator la 10 -│
│ │14 zile, apoi la 1 │
│ │lună │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Rinita alergică

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: rinoreea │
│ │apoasă, obstrucţia │
│ │nazală, pruritul şi │
│ │strănuturile │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │rinoree seroasa, +/-│
│ │obstrucţie nazală în│
│ │momentul examinării,│
│ │pituitara de aspect │
│ │palid-violaceu │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │explorări şi │
│ │investigaţii │
│Investigaţii │alergologice │
│paraclinice │(exemplu: testare │
│obligatorii │cutanata prick sau │
│ │dozare IgE specifice│
│ │pentru alergeni │
│ │respiratori) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Rinomanometrie, │
│paraclinice │citologie nazala │
│opţionale, în │Imagistica │
│funcţie de caz │rinosinusală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult alergologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Se va efectua │
│ │conform ghidurilor │
│ │ARIA │
│ │Tratament etiologic │
│ │- Evitarea expunerii│
│ │la alergeni │
│ │- Imunoterapie │
│ │- imunoterapie │
│ │specifica │
│ │sublinguala/ │
│ │subcutanata │
│Tratament medical│Tratament │
│ │simptomatic │
│ │- antihistaminice │
│ │orale │
│ │- descongestionante │
│ │orale şi topice │
│ │- pseudoefedrina │
│ │- fenilefrina │
│ │Corticosteroizi │
│ │topici nazali +/- │
│ │antihistaminice │
│ │intranazale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazul eşecului │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos │
│ │- procedee │
│ │chirurgicale de │
│Tratament │reducere a volumului│
│chirurgical │cornetelor nazale │
│ │inferioare (LASER, │
│ │radiofrecventa, │
│ │coblatie, │
│ │microdebrider, │
│ │instrumente reci │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia simptomelor│
│ │pacientului │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Rinita cronica hipertrofică

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazala, +/- hiposmie│
│ │/anosmie │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Rinomanometrie, │
│ │examen bacteriologic│
│ │şi micologic nazal, │
│Investigaţii │investigaţii │
│paraclinice │alergologice │
│opţionale, în │(exemplu: testare │
│funcţie de caz │cutanata prick sau │
│ │dozare IgE specifice│
│ │pentru alergeni │
│ │respiratori) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult alergologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Corespunzător │
│ │etiologiei (steroizi│
│ │topici, lavaj salin,│
│Tratament medical│antihistaminice, │
│ │descongestionante │
│ │nazale, mucolitice │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Indicaţii: │
│ │- eşecul │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos │
│ │- persistenta │
│ │Obstrucţiei nazale │
│ │- efecte adverse sau│
│ │contraindicaţii ale │
│ │terapiei │
│ │medicamentoase │
│ │- complicaţiile │
│Tratament │rinitei (disfuncţie │
│chirurgical │tubara, │
│ │rinosinuzita, otita │
│ │medie seroasa) │
│ │Procedee │
│ │chirurgicale de │
│ │reducere a volumului│
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare (LASER, │
│ │radiofrecventa, │
│ │coblatie, │
│ │microdebrider, │
│ │instrumente reci │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│Urmărirea │evoluţia bolii │
│pacientului │Postoperator: la │
│ │10-14 zile, apoi la │
│ │1 lună │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Rinita atrofică

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: falsa │
│ │senzaţie de │
│ │obstrucţie nazală, │
│ │uscăciunea mucoasei,│
│ │alteori de o rinoree│
│ │apoasă care devine │
│Diagnostic clinic│abundentă în timpul │
│ │meselor │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │atrofia cornetelor │
│ │nazale inferioare, +│
│ │/- cruste la nivelul│
│ │foselor nazale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen │
│paraclinice │micobacteriologic al│
│opţionale, în │secreţiei nazale │
│funcţie de caz │Daca se impune: │
│ │rinomanometrie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Daca se impune, │
│interdisciplinare│consult reumatologie│
│ │sau boli infecţioase│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Lavaj intranazal cu │
│ │soluţii saline │
│ │izotonice, aerosoli │
│ │cu soluţii saline, │
│Tratament medical│mucolitice, │
│ │antibiotice Toaleta │
│ │riguroasa a foselor │
│ │nazale cu mese cu │
│ │antibiotice, │
│ │emoliente etc. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Recalibrarea foselor│
│ │nazale │
│Tratament │- bastonase acrilice│
│chirurgical │inserate submucos │
│ │- Lautenslager │
│ │- injecţii │
│ │submucoase - teflon │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│Urmărirea │evoluţia bolii │
│pacientului │Postoperator: la │
│ │10-14 zile, apoi la │
│ │1 luna │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Rinosinuzita acută

┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │Definiţie: │
│ │Inflamaţia mucoasei │
│ │nazale şi a sinusurilor│
│ │paranazale pentru o │
│ │perioadă mai mica de 12│
│ │săptămâni. │
│ │Anamneza │
│ │- doua sau mai multe │
│ │simptome, unul dintre │
│ │acestea fiind │
│ │obligatoriu obstrucţia │
│ │nazală sau rinoreea │
│ │anterioară/posterioară:│
│ │- +/- durere/presiune │
│ │facială │
│ │- +/- hipo/anosmie │
│ │Severitate: conform │
│ │scalei VAS │
│ │- uşoară, moderată, │
│ │severă │
│ │Examinarea clinică │
│ │Rinoscopia anterioară │
│ │- inflamaţie, edem, │
│ │secreţii purulente │
│ │Temperatura - prezenţa │
│ │febrei (>38°C) este │
│ │corelata cu prezenţa │
│ │infecţiei bacteriene şi│
│ │a unei afecţiuni mai │
│ │severe │
│ │Inspecţia şi palparea │
│ │- tumefacţii │
│ │- sensibilitate la │
│Diagnostic clinic│palpare │
│ │Endoscopia nazală │
│ │- nu este obligatory │
│ │- dacă se efectuează, │
│ │este utilă pentru │
│ │diagnostic şi pentru │
│ │prelevarea de secreţii │
│ │de la nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu în │
│ │vederea examenului │
│ │bacteriologic │
│ │SEMNE şi SIMPTOME DE │
│ │COMPLICAŢII │
│ │- necesită trimiterea │
│ │către furnizor de │
│ │servicii medicale cu │
│ │competente superioare │
│ │SAU internare de │
│ │urgenta: │
│ │- Edem/eritem │
│ │periorbital │
│ │- Exoftalmie │
│ │- Diplopie │
│ │- Oftalmoplegie │
│ │- scăderea acuităţii │
│ │vizuale │
│ │- durere severă │
│ │frontală unilaterală │
│ │sau bilaterală │
│ │- tumefacţie frontală │
│ │- Semne de meningita │
│ │- semne neurologice │
│ │- reducerea stării de │
│ │conştienţă │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Investigaţii │
│ │hematologice │
│ │- la internare sau la │
│ │suspiciunea de apariţie│
│ │a complicaţiilor │
│ │- Hemoleucograma, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, Glicemie, │
│ │Teste uzuale de │
│ │coagulare │
│ │- Dozarea proteinei C │
│ │reactive: │
│ │- valori crescute ale │
│ │acesteia sunt corelate │
│ │cu o cultura bacteriană│
│ │pozitivă dar şi cu │
│ │modificări ale │
│Investigaţii │examinării CT │
│paraclinice │rinosinusale │
│obligatorii │- valori scăzute au │
│ │fost asociate cu │
│ │utilizarea limitata a │
│ │antibioticelor, avand │
│ │ca rezultat vindecarea │
│ │pacienţilor fără alte │
│ │probleme │
│ │- VSH - valorile │
│ │crescute: │
│ │- pot evidenţia │
│ │severitatea afecţiunii │
│ │şi necesitatea unui │
│ │tratament agresiv │
│ │- se corelează cu │
│ │modificări pe examenul │
│ │CT │
│ │- sunt predictive │
│ │pentru infecţia │
│ │bacteriană │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Examen bacteriologic al│
│ │secreţiei nazale: │
│ │- nu este obligatoriu │
│ │în diagnosticul │
│ │rinosinuzitei acute; │
│ │obligatorie în cazul │
│ │rinosinuzitelor severe │
│ │şi a complicaţiilor │
│ │- în cazul în care se │
│ │face, se recomandă ca │
│ │secreţia să se │
│ │recolteze de la nivelul│
│ │meatului nazal mijlociu│
│ │Evaluări imagistice │
│ │- examenul CT │
│Investigaţii │cranio-facial nu este │
│paraclinice │recomandat ca │
│opţionale, în │investigaţie de rutină │
│funcţie de caz │- va fi recomandat │
│ │obligatoriu în cazul în│
│ │care există o │
│ │rinosinuzită severă, la│
│ │pacienţii │
│ │imunocompromişi, în │
│ │cazul complicaţiilor │
│ │- radiografia de │
│ │sinusuri anterioare/ │
│ │posterioare │
│ │- examen RMN │
│ │cranio-facial în cazul │
│ │în care există │
│ │suspiciunea unor │
│ │complicaţii │
│ │orbito-oculare sau │
│ │cerebrale │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- doar dacă se impune: │
│ │consult anesteziologic,│
│Consulturi │oftalmologic, │
│interdisciplinare│neurologic, │
│ │neurochirurgical, boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- pentru formele uşoare│
│ │şi moderate se │
│ │recomandă ca tratament │
│ │simptomatic: │
│ │- local: │
│ │descongestionant, │
│ │corticosteroid, lavaj │
│ │salin │
│ │- sistemic: │
│ │antiinflamator, │
│ │antialgic, antibiotic │
│ │în rinosinuzitele │
│ │severe, în special cele│
│ │însoţite de febra şi/ │
│ │sau durere facială │
│ │unilaterală │
│ │Atitudine │
│ │diagnostico-terapeutică│
│ │în funcţie de formele │
│ │clinico-evolutive │
│ │- rinosinuzita moderată│
│ │în cazul eşecului după │
│ │14 zile de tratament: │
│ │- endoscopie nazală, │
│ │imagistică, examen │
│ │bacteriologic din │
│ │secreţia de la nivelul │
│Tratament medical│meatului mijlociu, │
│ │antibiotic oral │
│ │- corticosteroizi │
│ │intranazali │
│ │- rinosinuzita severă │
│ │- fără ameliorare după │
│ │48 ore de tratament │
│ │- internare de urgenţă │
│ │- endoscopie nazală, │
│ │examen bacteriologic │
│ │din secreţia de la │
│ │nivelul meatului │
│ │mijlociu, imagistica │
│ │- corticoizi │
│ │intranazali, antibiotic│
│ │perfuzabil iv, │
│ │corticosteroizi orali, │
│ │drenaj chirurgical │
│ │complicaţii: │
│ │- internare de urgenţă,│
│ │endoscopie nazală, │
│ │examen bacteriologic/ │
│ │micologic din secreţia │
│ │de la nivelul meatului │
│ │mijlociu, imagistic (CT│
│ │sau RMN) │
│ │- antibiotic iv şi/sau │
│ │tratament chirurgical │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │În cazul complicaţiilor│
│ │- cura chirurgicală │
│Tratament │rino-sinusală, în │
│chirurgical │echipa │
│ │multidisciplinara (după│
│ │caz) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Control zilnic │
│Urmărirea │postoperator, în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │pacientului, apoi la 1 │
│ │lună, 3 luni, 6 luni │
└─────────────────┴───────────────────────┘


    Rinosinuzita cronică

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Definiţie │
│ │- inflamaţia cronică │
│ │a mucoasei nazale şi │
│ │a sinusurilor │
│ │paranazale │
│ │○ Rinosinuzita cu/ │
│ │fără polipi nazali │
│ │Diagnostic clinic │
│ │• Anamneza - durata │
│ │simptomatologiei > 12│
│ │săptămâni │
│ │○ Asocierea a 2 sau │
│ │mai multe semne şi │
│ │simptome majore, │
│ │dintre care unul │
│ │trebuie să fie │
│ │obstrucţia nazală sau│
│ │rinoreea; sau 1 semn/│
│ │simptom major asociat│
│ │cu cel puţin 2 │
│ │minore. │
│ │○ Semne şi simptome │
│ │sugestive pentru │
│ │diagnosticul de │
│ │rinosinuzită: │
│ │Majore │
│ │• Durere, senzaţie de│
│ │plenitudine sau │
│ │presiune facială │
│ │• Obstrucţie nazală │
│ │• Rinoree anterioară │
│ │sau posterioară, sau │
│ │rinoree purulentă │
│ │anamnestic │
│ │obiectivată la │
│ │examenul clinic │
│ │• Hipo/anosmie │
│ │• Febră (doar pentru │
│ │rinosinuzitele acute)│
│ │Minore │
│ │• Cefalee │
│ │• Febră (în alte │
│ │circumstanţe decât │
│ │rinosinuzitele acute)│
│ │• Halitoză │
│ │• Oboseală │
│ │• Dureri dentare │
│ │• Tuse │
│ │• Otalgie sau │
│ │senzaţie de presiune │
│ │auriculară │
│ │• Examen clinic ORL │
│ │- Rinoscopie │
│ │anterioară, │
│ │rinoscopie │
│Diagnostic clinic│posterioară, │
│ │bucofaringoscopie │
│ │Diagnostic pozitiv │
│ │adulţi: │
│ │- 2 sau mai multe │
│ │simptome, dintre care│
│ │unul trebuie să fie │
│ │obstrucţia nazala sau│
│ │rinoreea ± senzaţie │
│ │de presiune faciala ±│
│ │hiposmie/anosmie. │
│ │Sau │
│ │- Semne endoscopice: │
│ │polipi nazali, │
│ │rinoree mucopurulentă│
│ │de la nivelul │
│ │meatului nazal │
│ │mijlociu; edem al │
│ │mucoasei de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu │
│ │Şi/Sau │
│ │- Modificări examen │
│ │CT cranio-facial: │
│ │modificări ale │
│ │mucoasei complexului │
│ │osteomeatal sau a │
│ │sinusurilor │
│ │paranazale. │
│ │Diagnostic pozitiv │
│ │copii │
│ │- 2 sau mai multe │
│ │simptome, dintre care│
│ │unul trebuie să fie │
│ │obstrucţia nazală sau│
│ │rinoreea ± senzaţie │
│ │de presiune facială ±│
│ │tuse. │
│ │Sau │
│ │- Semne endoscopice: │
│ │polipi nazali, │
│ │rinoree mucopurulentă│
│ │de la nivelul │
│ │meatului nazal │
│ │mijlociu; edem al │
│ │mucoasei de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu │
│ │Şi/Sau │
│ │- Modificări examen │
│ │CT cranio-facial: │
│ │modificări ale │
│ │mucoasei complexului │
│ │osteomeatal sau a │
│ │sinusurilor │
│ │paranazale. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Exudat nazal cu │
│ │examen │
│ │micobacteriologic, │
│ │antibiograma şi │
│ │antifungigrama │
│Investigaţii │- Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal - polipi │
│obligatorii │nazali, rinoree │
│ │mucopurulentă de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu; edem │
│ │al mucoasei de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Sinusoscopia (în │
│ │cazuri selectionate) │
│ │- Imagistica (CT │
│ │cranio-facial nativ │
│ │sau cu substanţă de │
│ │contrast, IRM │
│ │cerebral nativ sau cu│
│ │substanţă de │
│ │contrast): │
│ │○ în cazul eşecului │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos corect │
│Investigaţii │condus │
│paraclinice │○ în cazul │
│opţionale, în │pacienţilor │
│funcţie de caz │imunocompromişi │
│ │○ în cazul │
│ │complicaţiilor │
│ │rinosinuzitelor │
│ │- Examen │
│ │histopatologic │
│ │(prelevat în cadrul │
│ │intervenţiilor │
│ │chirurgicale în │
│ │rinosinuzitele cu │
│ │polipi nazali, │
│ │rinosinuzitele │
│ │fungice etc) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- în funcţie de caz -│
│ │anesteziologic, │
│Consulturi │oftalmologic, │
│interdisciplinare│neurochirurgical, │
│ │neurologic, boli │
│ │infecţioase, │
│ │alergologic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Individualizat în │
│ │funcţie de examenul │
│ │clinic ORL şi │
│ │severitatea │
│Tratament │simptomatologiei, │
│ │realizata cu ajutorul│
│ │Scalei Vizual Analoge│
│ │pentru simptomele │
│ │prezente. Conform │
│ │Ghidului EPOS │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- corticosteroizii │
│ │intranazali │
│ │- corticoterapia │
│ │sistemica │
│ │(rinosinuzite cu │
│ │polipi nazali, │
│ │rinosinuzite fungice)│
│Tratament medical│- lavajul salin │
│ │- antibioterapia pe │
│ │termen lung conform │
│ │antibiogramei │
│ │- descongestionante │
│ │nazale │
│ │- mucolitice │
│ │- antihistaminice │
│ │orale │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Indicaţiile │
│ │chirurgiei în │
│ │tratamentul │
│ │rinosinuzitelor │
│ │• Eşecul │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos maximal │
│ │corect condus în │
│ │rinosinuzitele │
│ │cornice │
│ │• Rinosinuzitele │
│ │recidivante │
│ │• Apariţia │
│ │complicaţiilor │
│ │rinosinuzitelor acute│
│ │şi cronice │
│ │• Polipoza nazală │
│ │simptomatică │
│ │• Rinosinuzitele │
│ │fungice localizate │
│ │sau invazive. │
│ │Tipuri de intervenţii│
│ │chirurgicale: │
│ │Vor fi adaptate în │
│ │funcţie de dotări şi │
│ │experienţa medicului │
│ │curant. │
│ │- endoscopice │
│ │- abord extern │
│ │- combinate Chirurgia│
│ │sinusului maxilar │
│ │Intervenţii │
│ │chirurgicale │
│ │endoscopice │
│ │endonazale │
│ │○ Sinusoscopia, │
│Tratament │○ Meatotomia │
│chirugical │inferioară, │
│ │○ Meatotomia mijlocie│
│ │(antrostomie) │
│ │Intervenţii │
│ │chirurgicale pe cale │
│ │externă │
│ │○ Abordul │
│ │Caldwell-Luc. │
│ │Chirurgia sinusurilor│
│ │etmoidale │
│ │Etmoidectomie │
│ │anterioara, │
│ │posterioara sau │
│ │antero-posterioara │
│ │Chirurgia sinusului │
│ │sfenoidal │
│ │Sfenoidotomia │
│ │endoscopică │
│ │- Pe cale │
│ │transetmoidală, │
│ │transostială sau │
│ │transseptala. │
│ │Chirurgia sinusului │
│ │frontal │
│ │• Abord extern: │
│ │○ Trepanarea │
│ │sinusului frontal │
│ │○ Procedeul Lynch │
│ │(fronto-etmoidectomia│
│ │externă) │
│ │○ Procedeul Lothrop │
│ │• Abord endonazal │
│ │endoscopic: │
│ │○ Drenaj frontal tip │
│ │Draf I, II, III │
│ │Polipectomia nazala │
│ │cu ansa sau sub │
│ │control endoscopic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Forma localizata │
│ │(Fungus ball) │
│ │- tratament │
│ │chirurgical, în │
│ │funcţie de dotări şi │
│ │experienţa medicului │
│ │curant │
│ │- chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală │
│ │○ La nivelul meatului│
│ │mijlociu, │
│ │bimeatotomie │
│ │(mijlocie şi │
│ │inferioară) sau la │
│ │nivelul meatului │
│ │superior. │
│ │- Abord extern │
│ │- sinus maxilar, │
│Tratamentul │sinus frontal. │
│rinosinuzitelor │Rinosinuzite alergice│
│fungice │fungice │
│ │- Tratament │
│ │chirurgical: │
│ │endoscopic │
│ │- Tratament │
│ │medicamentos: │
│ │steroizi │
│ │perioperator, │
│ │imunoterapie, │
│ │tratament antifungic,│
│ │irigaţii nazale │
│ │saline │
│ │Rinosinuzite fungice │
│ │invazive │
│ │- Tratament │
│ │antifungic sistemic │
│ │- Tratament │
│ │chirurgical extins cu│
│ │viza radicala: cale │
│ │externă, endoscopică │
│ │sau mixtă. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │De preferat, │
│ │rinosinuzitele │
│ │cronice cu polipi │
│ │nazali vor fi │
│ │evaluate la 6 luni, │
│ │cu examen clinic ORL │
│ │şi examen endoscopic │
│ │nazal (atunci când │
│ │este disponibil). │
│ │Rinosinuzite cronice │
│ │cu polipi nazali │
│ │- continuarea │
│ │tratamentului │
│ │cortizonic │
│ │postoperator şi cure │
│ │scurte tip flash │
│ │- terapie cu │
│ │corticoizi sistemici │
│ │la 6 luni, în funcţie│
│ │de evoluţia │
│ │pacientului │
│ │Formele uşoare de RSC│
│ │fără polipi nazali │
│ │(scor simptomatic VAS│
│ │0-3): │
│ │• Iniţial │
│ │- corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline, │
│ │• Evaluare după 3 │
│ │luni: │
│ │○ Ameliorare │
│ │- continuă urmărirea,│
│ │împreună cu folosirea│
│ │de corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline; se pot asocia│
│ │sau nu antibiotice pe│
│ │termen lung. │
│ │○ Eşec therapeutic │
│ │- Eventual examen CT │
│ │urmat de chirurgie │
│ │- Se efectueză │
│ │culturi pentru examen│
│ │bacteriologic │
│ │– Se continuă │
│ │folosirea de │
│ │corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline şi se asociază│
│ │tratamentul cu │
│ │antibiotice pe termen│
│ │lung. │
│ │• Reevaluare după 3 │
│ │luni: │
│ │○ Eşec terapeutic │
│ │- CT urmat de │
│ │chirurgie. │
│ │○ Ameliorare │
│ │- continuă urmărirea,│
│ │împreună cu folosirea│
│ │de corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline; se poate │
│ │continua sau nu │
│ │terapia cu │
│ │antibiotice pe termen│
│ │lung. │
│ │În cazul formelor │
│ │moderate de RSC fără │
│ │polipi nazali (scor │
│ │VAS 3-10): │
│ │• Iniţial │
│ │- Se efectuează │
│ │culturi pentru examen│
│ │bacteriologic, se │
│ │folosesc │
│ │corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline şi se asociază│
│ │tratamentul cu │
│ │antibiotice pe termen│
│Urmărirea │lung │
│pacientului │o Reevaluare după 3 │
│ │luni: │
│ │- Eşec terapeutic │
│ │- CT urmat de │
│ │chirurgie. │
│ │- Ameliorare - │
│ │continuă urmărirea, │
│ │împreună cu folosirea│
│ │de corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline; se poate │
│ │continua sau nu │
│ │terapia cu │
│ │antibiotice pe termen│
│ │lung. Pentru formele │
│ │uşoare şi moderate de│
│ │RSC cu polipi nazali │
│ │(scor VAS 0-3, │
│ │respectiv 3-7) │
│ │○ Iniţial: │
│ │- corticoterapie │
│ │topică timp de 3 luni│
│ │○ Ulterior: │
│ │- În caz de │
│ │ameliorare - se │
│ │continuă │
│ │corticosteroidul │
│ │topic, cu reevaluări │
│ │din 6 în 6 luni │
│ │- În caz de eşec - se│
│ │instituie o cură │
│ │scurtă de │
│ │corticosteroid oral, │
│ │urmată de reevaluare:│
│ │• Ameliorare - se │
│ │revine la │
│ │corticoterapia │
│ │topică, după │
│ │algoritmul anterior; │
│ │• Eşec - examen CT │
│ │sinusuri şi │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical. │
│ │Postoperator, │
│ │pacientul este │
│ │urmărit, efectuând │
│ │spălaturi nazale cu │
│ │soluţii saline, │
│ │corticoterapie topică│
│ │asociată sau nu cu │
│ │cea orală, eventual │
│ │antibioterapie pe │
│ │termen lung. Pentru │
│ │formele severe de RSC│
│ │cu polipi nazali │
│ │(scor VAS >7-10) ○ │
│ │Iniţial: se instituie│
│ │o cură scurtă de │
│ │corticosteroid oral, │
│ │urmată de reevaluare │
│ │- Ameliorare - se │
│ │efectuează │
│ │corticoterapie │
│ │topică, după │
│ │algoritmul prezentat │
│ │anterior; │
│ │- Eşec - examen CT │
│ │sinusuri şi tratament│
│ │chirurgical. │
│ │Postoperator, │
│ │pacientul este │
│ │urmărit, efectuând │
│ │spălaturi nazale cu │
│ │soluţii saline, │
│ │corticoterapie topică│
│ │asociată sau nu cu │
│ │cea orală, eventual │
│ │antibioterapie pe │
│ │termen lung. │
│ │Urmărirea evoluţiei │
│ │postoperatorii se │
│ │poate realiza prin │
│ │controale periodice │
│ │la 1, 3, 6 sau 12 │
│ │luni de preferat, cu │
│ │examen clinic ORL cu/│
│ │fără examen │
│ │endoscopic nazal. │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Complicaţiile orbitare ale sinuzitelor

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: durere │
│ │orbitara │
│ │unilaterala, febra, │
│ │cefalee,+/- │
│ │afectarea acuităţii │
│ │vizuale │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- +/- Eritem şi │
│Diagnostic clinic│tumefacţie a │
│ │pleoapei │
│ │- +/- Limitarea │
│ │mişcărilor globului │
│ │ocular │
│ │- +/- Tulburări ale │
│ │acuităţii vizuale │
│ │- +/- Proptosis - +/│
│ │- Chemosis │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- probe de laborator│
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│ │C reactiva, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, etc) │
│ │- examen │
│ │micobacteriologic cu│
│ │antibiograma şi │
│Investigaţii │antifungigrama │
│paraclinice │secreţii nazale │
│obligatorii │- imagistica: examen│
│ │CT cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast SAU examen │
│ │IRM cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- angio RMN + │
│Investigaţii │puncţia lombară şi │
│paraclinice │examenul LCR în │
│opţionale, în │cazul suspiciunii de│
│funcţie de caz │tromboflebita │
│ │sinusurilor venoase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- doar dacă se │
│ │impune: consult │
│Consulturi │anesteziologic, │
│interdisciplinare│oftalmologic, │
│ │neurologic, │
│ │neurochirurgical, │
│ │boli infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- antibiotic, │
│ │antiinflamator │
│ │cortizonic sistemic,│
│ │decongestionant │
│ │nazal, terapie │
│ │corticoida nazală şi│
│ │oftalmică │
│ │- în cazul │
│Tratament medical│suspiciunii de │
│ │tromboflebita │
│ │sinusurilor venoase │
│ │- antibioterapie │
│ │parenterala masiva, │
│ │depletorizante │
│ │cerebrale, │
│ │anticoagulante, │
│ │tratament suportiv, │
│ │anticomitiale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- tratamentul │
│ │chirurgical al RS │
│ │cauzale │
│ │- endoscopic sau │
│ │prin abord extern, │
│ │în funcţie de dotări│
│ │- +/- decompresie │
│ │orbitara (indicaţii:│
│ │progresia bolii în │
│ │ciuda tratamentului │
│ │antibiotic şi │
│ │cortizonic; │
│Tratament │evidenţierea │
│chirurgical │colectie purulentă │
│ │intraorbitara la │
│ │ex.CT; pierderea │
│ │acuităţii vizuale) │
│ │- Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │abcesului orbitar │
│ │(dacă există) │
│ │- +/- Decompresie │
│ │nerv optic │
│ │(indicaţii: │
│ │afectarea acuităţii │
│ │vizuale) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control zilnic │
│ │postoperator, în │
│Urmărirea │funcţie de evoluţia │
│pacientului │pacientului, apoi la│
│ │1 luna, 3 luni, 6 │
│ │luni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Complicaţiile intracraniene ale rinosinuzitelor

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Cefalee, febră, │
│ │curbatura, vărsături│
│ │spontane, redoare de│
│ │ceafa, fotofobie, │
│ │crize convulsive, │
│Diagnostic clinic│tulburări de │
│ │comportament, semne │
│ │neurologice de │
│ │focar, semnele de │
│ │supuraţie │
│ │rinosinusală etc. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- probe de laborator│
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│ │C reactiva, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, etc) │
│ │- examen │
│ │micobacteriologic cu│
│ │antibiograma şi │
│ │antifungigrama │
│ │secreţii nazale │
│ │- puncţia lombară │
│Investigaţii │- lichid hiperton, │
│paraclinice │purulent cu probele │
│obligatorii │calitative │
│ │edificatoare + │
│ │antibiograma │
│ │- imagistica: examen│
│ │CT cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast SAU examen │
│ │IRM cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │- EEG │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- doar dacă se │
│ │impune: consult │
│Consulturi │anesteziologic, │
│interdisciplinare│oftalmologic, │
│ │neurologic, │
│ │neurochirurgical, │
│ │boli infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │antibioterapie │
│ │sistemică │
│ │(antibiotice care │
│Tratament medical│traversează bariera │
│ │hemato-encefalica), │
│ │corticoterapie │
│ │sistemică, │
│ │antialgice etc. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- tratamentul │
│ │chirurgical al RS │
│ │cauzale │
│ │- endoscopic sau │
│ │prin abord extern, │
│Tratament │în funcţie de dotări│
│chirurgical │- drenajul │
│ │colecţiilor │
│ │cerebrale │
│ │(neurochirurgical) -│
│ │puncţii lombare │
│ │evacuatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Urmărirea evoluţiei │
│Urmărirea │prin puncţiile │
│pacientului │lombare şi starea │
│ │clinică │
└─────────────────┴────────────────────┘


    TULBURĂRILE DE MIROS

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza detaliată │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL │
│ │complet │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Exudat nazal, examen│
│ │endoscopic nazal cu │
│ │examinarea regiunii │
│ │olfactive, │
│Investigaţii │examinarea │
│paraclinice │subiectivă a │
│obligatorii │funcţiei olfactive │
│ │(olfactometrie │
│ │dinamica, test Snap │
│ │and Sniff, │
│ │Sniffin'Sticks, │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Olfactometrie │
│ │obiectivă │
│ │- teste │
│ │electrofiziologice │
│ │(înregistrare │
│ │potenţiale evocate │
│Investigaţii │olfactive) │
│paraclinice │- obligatorie la │
│opţionale, în │cazurile │
│funcţie de caz │medico-legale │
│ │Gustometrie RMN │
│ │cerebral cu focus pe│
│ │regiunea bulbului │
│ │olfactiv CT sinusuri│
│ │(la pacienţii cu │
│ │suferinţă │
│ │rinosinusală) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Neurologic, │
│Consulturi │Endocrinologic, │
│interdisciplinare│Psihiatric, │
│ │Medico-Legal (in │
│ │funcţie de caz) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Tratamentul cauzei │
│ │Antrenament olfactiv│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │rinosinuzitei │
│Tratament │cronice cu polipi │
│chirurgical │nazali neameliorată │
│ │după tratament │
│ │medicamentos │
│ │maximal, corect │
│ │condus │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Periodic - la 1 │
│Urmărirea │lună, 3 luni, 6 │
│pacientului │luni, 1 an sau la │
│ │nevoie │
└─────────────────┴────────────────────┘


    EPISTAXISUL

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza detaliată, │
│ │completă (momentul │
│ │apariţiei, boli │
│Diagnostic clinic│asociate, tratamente│
│ │efectuate, │
│ │traumatism etc.) │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examene imagistice │
│Investigaţii │(radiografie SAF, CT│
│paraclinice │/RMN sinusuri), │
│opţionale, în │hemoleucograma, │
│funcţie de caz │coagulograma, grup │
│ │sanguin, Rh │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Dacă se impune: │
│ │Cardiologic, │
│ │Neurologic, Medicina│
│Consulturi │Interna, │
│interdisciplinare│Hematologie, │
│ │Endocrinologic (în │
│ │funcţie de patologia│
│ │asociată) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Măsuri generale: │
│ │Calmarea │
│ │pacientului; │
│ │aşezarea acestuia în│
│ │poziţie semişezândă.│
│ │Semne clinice: │
│ │paloare, tahicardie,│
│ │tensiune arterială, │
│ │frecventa │
│ │respiratorie │
│ │(polipnee). │
│ │2. Tratament local: │
│ │Indiferent de sediul│
│ │sângerării │
│ │a. evacuarea │
│ │cheagurilor de sânge│
│ │b. anemizare şi │
│ │anestezia mucoasei │
│ │nazale, │
│ │2.1. Manevre de │
│ │intenţie primara: │
│Tratament │• Compresiunea │
│ │digitală simplă │
│ │• Cauterizarea │
│ │chimică │
│ │• Cauterizarea │
│ │electrică │
│ │- de elecţie │
│ │• Tamponament nazal │
│ │anterior (în absenţa│
│ │dotărilor tehnice │
│ │sau în cazul │
│ │eşecului │
│ │electrocauterizării)│
│ │- necesita │
│ │ANTIBIOTERAPIE │
│ │2.2. Manevre de │
│ │intenţie secundară: │
│ │tamponament nazal │
│ │posterior Indicaţii:│
│ │epistaxis posterior │
│ │sau eşec manevre │
│ │intenţie secundară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mijloace de intenţie│
│ │finală: │
│ │➢ Indicaţii: │
│ │sângerare > 72 de │
│ │ore Sangerare > 1/5 │
│ │litri Hemoglobina < │
│ │8g/l Complicaţii/ │
│ │contraindicaţii │
│ │manevre precedente │
│ │➢ Chirurgia de │
│Tratament │hemostaza: │
│chirurgical │• Embolizarea │
│ │• Ligatura artera │
│ │carotida externă │
│ │• Ligatura artera │
│ │maxilara internă │
│ │• Ligatura │
│ │endoscopică artera │
│ │sfenopalatina │
│ │• Ligatura │
│ │endoscopică artere │
│ │etmoidale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control periodic/la │
│ │nevoie Monitorizare │
│Urmărirea │boala de fond sau │
│pacientului │tratament cronic │
│ │anticoagulant (după │
│ │caz) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNĂ RINOSINUSALĂ
    Papilom inversat rinosinusal

┌─────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în funcţie│
│ │de localizare şi dimensiuni:│
│ │• Obstrucţie nazală │
│ │• cefaleea │
│ │• sinuzite şi/sau mucocele │
│ │• hiposmie/cacosmie │
│ │• otita seroasa prin │
│ │blocarea trompei Eustachio │
│ │• epistaxis │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu diplopie; │
│ │exoftalmie unilaterală) │
│ │• tulburări neurologice │
│ │• rinoree cerebrospinală │
│ │• meningită │
│Diagnostic clinic│• deformări osoase externe │
│ │Examen clinic ORL/Endoscopic│
│ │nasal: │
│ │1. Aspectul clinic este │
│ │acela al unei mase polipoase│
│ │gri-albicioase, neregulate │
│ │2. Papilomul inversat apare │
│ │de obicei în meatul mijlociu│
│ │sau pe peretele lateral │
│ │nazal şi apoi se extinde │
│ │implicând cel puţin un sinus│
│ │paranazal │
│ │3. │
│ │Particularitate-Diagnosticul│
│ │este sugerat de │
│ │unilateralitatea leziunilor,│
│ │majoritatea polipozelor │
│ │fiind bilaterale. │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │Biopsie din formaţiunea │
│ │tumorala │
│Investigaţii │- examen histopatologic şi │
│paraclinice │imunohistochimic CT │
│obligatorii │cranio-facial, sectiuni │
│ │axiale, coronale şi │
│ │sagitale, nativ şi cu │
│ │substanta de contrast │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │- Probe de laborator (HLG, │
│Investigaţii │VSH, Proteina C reactiva, │
│paraclinice │TGO, TGP, Uree serica, │
│opţionale, în │Creatinina, Glicemie etc) │
│funcţie de caz │- RMN cranio-facial cu timp │
│ │angio │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │1.Consult anesteziologic │
│ │2. În funcţie de extensia │
│Consulturi │formatiunii tumorale: │
│interdisciplinare│• consult oftalmologic │
│ │• consult neurologic │
│ │• consult chirurgie plastică│
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │Tratament eminamente │
│ │chirurgical care constă în │
│ │ablatia completă a │
│ │formaţiunii tumorale şi │
│ │frezare zonei de │
│ │osteocondesare considerată a│
│ │fi originea În funcţie de │
│ │localizare: │
│ │1. Sinus Maxilar │
│ │a. Maxilectomia medială pe │
│ │cale endoscopica endoscopică│
│ │b. Caldwell-Luc │
│Tratament │c. Maxilectomia medială prin│
│chirurgical │rinotomie laterală │
│ │2. Sinus frontal │
│ │a. Abord extern - Lynch │
│ │b. Abord endoscopic în │
│ │cazuri localizate la reces │
│ │fronto-etmoidal │
│ │3. Sinus Etmoid │
│ │a. Abord endoscopic │
│ │b. MidFacial Degloving │
│ │c. Rinotomie paranazala │
│ │4. Sinus Sfenoid │
│ │a. Abord Endoscopic │
│ │b. MidFacial Degloving │
│ │c. Rinotomie paranazala │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică a │
│ │plăgii în funcţie de abordul│
│Urmărirea │chirugical │
│pacientului │2. Monitorizare 3/6/12 luni │
│ │prin examen endoscopic nasal│
│ │+/- examene radioimagistice │
└─────────────────┴────────────────────────────┘


    Osteom rinosinusal

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• durerea în zona │
│ │frontală │
│ │• cefaleea │
│ │• sinuzite şi/sau │
│ │mucocele. │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│ │• tulburări │
│ │neurologice │
│ │• rinoree │
│Diagnostic clinic│cerebrospinală │
│ │• meningită │
│ │• deformări osoase │
│ │ale masivului │
│ │cranio-facial │
│ │Examen clinic ORL/ │
│ │Endoscopic nasal: │
│ │• de obicei normal, │
│ │deoarece aceste │
│ │tumori sunt │
│ │localizate │
│ │intrasinusal │
│ │• când tumora se │
│ │dezvoltă spre │
│ │cavitatea nazală se │
│ │poate remarca o │
│ │formaţiune tumorală │
│ │fermă, dură, │
│ │acoperită de mucoasa│
│ │atrofică sau de │
│ │aspect normal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Radiografie │
│ │sinusuri anterioare/│
│Investigaţii │posterioare ale │
│paraclinice │fetei │
│obligatorii │• CT cranio-facial, │
│ │secţiuni axiale, │
│ │coronale şi │
│ │sagitale, nativ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic In │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Criterii care │
│ │indică chirurgia │
│ │• creşterea rapidă a│
│ │tumorii │
│ │• infecţia │
│ │• compresia │
│ │structurilor de │
│ │vecinătate │
│ │• dureri severe │
│ │• deformări faciale │
│ │• tulburări vizuale │
│ │• mucocelul │
│ │• complicaţii │
│ │intraorbitare │
│ │• ocupă mai mult de │
│Tratament │50% din sinusul │
│chirugical │frontal │
│ │• leziunile │
│ │implantate pe │
│ │peretele posterior │
│ │al sinusului frontal│
│ │• orice osteom ce │
│ │ocupă recesul │
│ │frontal sau sinusul │
│ │etmoidal │
│ │• complicaţii │
│ │intracraniene │
│ │Tipuri de abord │
│ │chirurgical │
│ │• abordul endoscopic│
│ │• abordul extern │
│ │• abordul combinat │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│ │2. Urmărirea │
│Urmărirea │postoperatorie se │
│pacientului │face prin controale │
│ │CT la 6 sau 12 luni │
│ │interval pentru a │
│ │urmări recidiva (în │
│ │cazul unei rezectii │
│ │complete recidivă │
│ │este absentă) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Mucocelul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• durerea frontală │
│ │• cefaleea. │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │• devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│ │• tulburări │
│ │neurologice │
│ │• rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │• anosmie │
│ │• meningită │
│ │• deformări osoase │
│Diagnostic clinic│externe │
│ │Examen clinic ORL/ │
│ │Endoscopic nasal: │
│ │• de obicei normal, │
│ │deoarece aceste │
│ │tumori sunt │
│ │localizate │
│ │intrasinusal │
│ │• în cazul │
│ │mucocelelor │
│ │voluminoase pot │
│ │rezulta modificări │
│ │ale arhitecturii │
│ │masivului facial dar│
│ │şi anatomiei │
│ │rinosinusale │
│ │• localizări │
│ │etmoido-orbitare sau│
│ │fronto orbitare- │
│ │afectări de │
│ │mobilitate ale │
│ │globului ocular │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• CT cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi │
│obligatorii │sagitale, nativ şi │
│ │cu substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Criterii care │
│ │indică chirurgia │
│ │a. infecţia │
│ │b. compresia │
│ │structurilor de │
│ │vecinătate │
│ │c. dureri severe │
│ │d. deformări faciale│
│ │e. tulburări vizuale│
│ │f. complicaţii │
│ │intraorbitare │
│ │g. complicaţii │
│Tratament │intracraniene │
│chirugical │2. Tipuri de abord │
│ │chirurgical │
│ │a. abordul │
│ │endoscopic │
│ │b. abordul extern │
│ │c. abordul combinat │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinară │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Displazia fibroasă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza - semne │
│ │specifice patologiei│
│ │1. Pubertate precoce│
│ │la fete │
│ │2. Pigmentare │
│ │anormală a pielii │
│ │3. Maturare osoasă │
│ │precoce │
│ │4. Cefalee │
│ │5. Modificări de │
│ │mobilitate ale │
│ │globilor oculari în │
│ │cazurile cu │
│ │interesarea globului│
│ │ocular şi a │
│ │traiectului nv/ │
│ │musculaturii │
│ │orbitare │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL │
│ │1. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
│ │2. În formele │
│ │precoce nu │
│ │identificăm │
│ │modificări endonasal│
│ │sau ale masivului │
│ │facial │
│ │Examen endoscopic │
│ │nasal - mucoasa cu │
│ │aspect normal/in │
│ │fazele avansate │
│ │modificări ale │
│ │arhitecturii │
│ │rinosinusale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT cranio-facial, │
│paraclinice │secţiuni axiale, │
│obligatorii │coronale şi sagitale│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Monitorizare prin│
│ │examene endoscopice │
│ │endonazale şi │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │Radiografii/RMN) │
│ │2. Chirurgie în │
│ │cazurile │
│ │simptomatice, │
│Tratament │dismorfii │
│chirurgical │craniofaciale sau │
│ │afectare cerebrală │
│ │sau oculară │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculară/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirurgical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Fibromul osifiant

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• Frecvent la │
│ │femeile cu vârsta │
│ │între 30-40 ani │
│ │• durerea frontală │
│ │• cefaleea. │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│Diagnostic clinic│• tulburări │
│ │neurologice │
│ │• rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │• anosmie │
│ │• meningită │
│ │• deformări osoase │
│ │externe │
│ │Examen Clinic │
│ │• În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
│ │• În formele precoce│
│ │nu identificăm │
│ │modificări endonasal│
│ │sau ale masivului │
│ │facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │CT cranio-facial, │
│ │sectiuni axiale, │
│Investigaţii │coronale şi sagitale│
│paraclinice │Biopsie din │
│obligatorii │formaţiunea tumorală│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1.Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazuri cu dimensiuni│
│ │reduse în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibilă │
│ │2. Chirurgie prin │
│ │abord deschis - │
│ │Caldwell Luc, │
│Tratament │Denker, MidFacial │
│chirurgical │Degloving în funcţie│
│ │de extensie şi │
│ │leziunile produse la│
│ │structurile │
│ │învecinate │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinară │
│ │(chirurgie plastică/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculară/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Toaleta specifică a │
│ │plăgii în funcţie de│
│ │abordul chirurgical │
│Urmărirea │Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Leiomiomul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• Obstrucţie nazala │
│Diagnostic clinic│• epistaxis │
│ │• cefaleea. │
│ │• durere locală │
│ │Examen Clinic │
│ │Cel mai frecvent: │
│ │localizare la │
│ │nivelul cornetului │
│ │nazal inferior │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │CT cranio-facial, │
│ │secţiuni axiale, │
│Investigaţii │coronale şi sagitale│
│paraclinice │Biopsie din │
│obligatorii │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibilă │
│ │2. Chirurgie prin │
│Tratament │abord deschis - │
│chirurgical │rinotomie laterală │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinară │
│ │(chirurgie plastică/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Toaleta specifică a │
│ │plăgii în funcţie de│
│ │abordul chirugical │
│Urmărirea │Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Hemangiomul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Epistaxis │
│ │2. Obstrucţie nazala│
│ │în cazurile │
│ │tumorilor voluminose│
│ │Examen Clinic/ │
│ │endoscopic nazal │
│Diagnostic clinic│Leziune plana sau │
│ │pseudopolipoida de │
│ │culoare roşiatică, │
│ │renitenta şi adesea │
│ │cu suprafaţa │
│ │ulcerata şi stigmat │
│ │de sângerare │
│ │Localizări uzuale în│
│ │treimea anterioară a│
│ │septului nazal şi la│
│ │nivelul cornetului │
│ │nazal inferior │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│Investigaţii │nazal CT │
│paraclinice │cranio-facial, │
│obligatorii │sectiuni axiale, │
│ │coronale şi sagitale│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│Investigaţii │C reactiva, TGO, │
│paraclinice │TGP, Uree serica, │
│opţionale, în │Creatinina, Glicemie│
│funcţie de caz │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
│ │cu timp angio │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Excizie formaţiune │
│ │tumorală prin │
│Tratament │tehnici endoscopice │
│chirugical │rinosinusale ± │
│ │embolizare │
│ │preoperatorie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Toaleta specifica a │
│ │plăgii │
│ │Controale │
│Urmărirea │endoscopice │
│pacientului │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Schwannomul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazală│
│ │2. rinoree │
│ │anteroposteriora │
│ │3. cefalee │
│ │4. tulburări oculare│
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului) │
│ │5. tulburări │
│ │neurologice │
│ │6. epistaxis │
│ │7. rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │8. tinitus/surditate│
│ │neurosenzoriala/ │
│Diagnostic clinic│surditate de │
│ │transmisie prin │
│ │blocarea trompei lui│
│ │Eustachio │
│ │9. meningită │
│ │10. deformări osoase│
│ │externe │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala bine │
│ │delimitată, │
│ │neîncapsulată, │
│ │globulară, ferm, │
│ │culoare │
│ │galben-maroniu │
│ │2. În formale │
│ │avansate se poate │
│ │extinde către │
│ │structurile de │
│ │vecinătate - orbita/│
│ │fosa infratemporala/│
│ │rinobaza/fosa │
│ │pterigomaxilara │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazurile în care │
│ │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │- Chirugie prin │
│Tratament │abord dechis- │
│chirugical │rinotomie laterala │
│ │- Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Neurofibromul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. epistaxis │
│ │2. cefalee │
│ │3. tulburări oculare│
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│ │4. tulburări │
│ │neurologice │
│Diagnostic clinic│5. rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │6. anosmie │
│ │7. meningită │
│ │8. deformări osoase │
│ │externe │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Endonazal - │
│ │formaţiune tumorala │
│ │fuziforma de culoare│
│ │gri-maroniu, uneori │
│ │cu aspect │
│ │pseudo-polipoid │
│ │localizat submucos │
│ │1. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1) Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibilă │
│ │2) Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis- │
│chirurgical │rinotomie laterala │
│ │3) Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastică/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Meningiomul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │4. Exoftalmie │
│ │5. Edem periorbitar │
│ │6. Tulburări ale │
│Diagnostic clinic│acuităţii vizuale │
│ │7. Ptoza palpebrală │
│ │8. Deformări ale │
│ │masivului facial │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala neteda, │
│ │lobulata, de culoare│
│ │roşiatică │
│ │2. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazurile în care │
│ │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │2. Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis - │
│chirurgical │rinotomie laterala │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Condromul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │4. Exoftalmie │
│ │5. Edem periorbitar │
│ │6. Tulburări ale │
│Diagnostic clinic│acuităţii vizulae │
│ │7. Ptoza palpebrala │
│ │8. Deformari ale │
│ │masivului facial │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala neteda, │
│ │lobulata, bine │
│ │delimitata │
│ │2. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1) Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibila │
│ │2) Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis - │
│chirurgical │rinotomie laterala │
│ │3) Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirurgical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Hamartomul condromezenchimal nazal

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │4. Exoftalmie │
│ │5. Edem periorbitar │
│ │6. Tulburări ale │
│ │acuităţii vizulae │
│ │7. Ptoza palpebrala │
│Diagnostic clinic│8. Deformări ale │
│ │masivului facial │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala neteda, │
│ │lobulata, │
│ │galben-maronie, │
│ │consistenta ferma, │
│ │uşor sângerândă la │
│ │palpare, prelungiri │
│ │digitiforme │
│ │2. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completa │
│ │este posibilă │
│ │- Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis- │
│chirurgical │rinotomie laterală │
│ │- Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazuri cu dimensiuni│
│ │reduse în care │
│ │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │2. Chirurgie prin │
│ │abord deschis- │
│ │Caldwell Luc, │
│Complicaţii │Denker, MidFacial │
│Postoperatorii │Degloving în funcţie│
│ │de extensie şi │
│ │leziunile produse la│
│ │structurile │
│ │învecinate │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirurgical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Polip sinuso-choanal

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorală netedă, │
│Diagnostic clinic│lobulata, bine │
│ │delimitată, cu │
│ │originea la nivelul │
│ │sinusului maxilar. │
│ │Unilateralitate - │
│ │semn patognomonic │
│ │2. Slab caracter │
│ │eroziv în │
│ │structurile de │
│ │vecinătate/pacientul│
│ │nu prezinta │
│ │complicaţii datorate│
│ │infiltrărilor │
│ │tumorale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazuri cu dimensiuni│
│Tratament │reduse în care │
│chirurgical │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │2. Chirugie prin │
│ │abord deschis - │
│ │Caldwell Luc │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Meningocelul/Meningoencefalocel

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Rinolicvoree │
│ │2. Meningita │
│ │3. Obstrucţie nazala│
│ │în cazurile │
│ │voluminoase │
│ │4. Apariţie │
│ │post-traumatic │
│ │5. Asociata cu │
│ │Hipervitaminoza A │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│Diagnostic clinic│tumorala neteda, │
│ │bine delimitată, │
│ │situata pe linie │
│ │mediana, cel mai │
│ │frecvent în zonele │
│ │de slaba rezitanta │
│ │(lama ciuruita) │
│ │2. În cazul │
│ │defectelor osoase │
│ │importanta apar │
│ │hernieri ale │
│ │substanţei cerebrale│
│ │(meningoencefalocel)│
│ │3. Rinolicvoree │
│ │4. Pot simula │
│ │prezenta unui polip │
│ │în fosa nazala │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal C.T. sinus │
│obligatorii │nativ +/- substanţa │
│ │de contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Probe de laborator │
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│ │C reactiva, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, etc) │
│ │Beta 2-transferina, │
│ │Beta trace proteina │
│Investigaţii │din lichidul │
│paraclinice │recoltat din nas în │
│opţionale, în │vederea decelarii │
│funcţie de caz │unei eventuale │
│ │fistule LCR │
│ │R.M.N. pentru │
│ │decelerarea │
│ │conţinutului │
│ │substanţei herniate │
│ │(meningocel v.s. │
│ │meningoencefalocel) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic │
│ │Consult neurologic │
│ │Consult │
│ │neurochirugical │
│ │Consult oftalmologic│
│Consulturi │(examen fund ochi - │
│interdisciplinare│excluderea │
│ │hipertensiunii │
│ │intracerebrale) │
│ │Consult boli │
│ │infecţioase (în │
│ │cazul suspiciunii │
│ │unei meningite) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Nu se recomandă │
│ │prelevarea de │
│ │biopsie, din cauza │
│ │riscului de a │
│ │determina fistule │
│ │LCR │
│ │- Chirurgie │
│ │endoscopica │
│Tratament │rinosinusala în │
│chirurgical │cazuri cu dimensiuni│
│ │reduse în care │
│ │defectul osos de la │
│ │nivelul rinobazei │
│ │poste fi gestionat │
│ │- Tratament │
│ │chirurgical în │
│ │departamentele de │
│ │neurochirurgie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evolutie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    PATOLOGIA TUMORALĂ MALIGNĂ RINOSINUSALĂ

┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │A. Anamneza │
│ │Simptomatologie │
│ │- sindrom │
│ │nazo-sinuzal: │
│ │obstrucţie nazală │
│ │progresivă │
│ │unilaterală, epistaxis│
│ │unilateral, rinoree │
│ │purulentă sau │
│ │sanguinolentă şi │
│ │hiposmie │
│ │- sindromul orbitar │
│ │apare în special la │
│ │tumorile │
│ │etmoido-maxilare şi se│
│ │manifestă prin │
│ │diplopie, scăderea │
│ │acuităţii vizuale, │
│ │exoftalmie, edem │
│ │periorbitar şi │
│ │lăcrimare │
│ │- sindromul │
│ │buco-dentar apare în │
│ │cazul extensiilor la │
│ │nivelul crestei │
│ │alveolare şi palatului│
│ │a tumorilor maligne │
│ │ale sinusului maxilar │
│ │sau a planşeului │
│ │foselor nazale. │
│ │Semnele importante │
│ │sunt: ulceraţiile │
│ │palatine sau gingivale│
│ │fără cauză locală, │
│ │durerile dentare, │
│ │mobilitatea anormală a│
│ │dinţilor arcadelor │
│ │superioare, prezenţa │
│ │unei fistule │
│ │buco-sinuzale, │
│ │trismusul. │
│ │- sindromul facial │
│ │apare atunci când │
│Diagnostic clinic│tumora se extinde spre│
│ │părţile moi ale feţei.│
│ │Semnele care apar: │
│ │deformări faciale, │
│ │dureri variate care │
│ │sunt adesea etichetate│
│ │ca o nevralgie │
│ │infraorbitară. │
│ │În fazele avansate pot│
│ │apărea parestezii în │
│ │teritoriul trigeminal │
│ │sugestive pentru │
│ │extensia │
│ │infratemporală a unei │
│ │tumori şi nevralgii │
│ │trigeminale care nu │
│ │cedează la tratament. │
│ │- sindromul neurologic│
│ │atestă extensia şi │
│ │invazia endocraniană a│
│ │tumorilor │
│ │nazosinuzale: deficit │
│ │de atenţie, crize │
│ │comiţiale, semne de │
│ │hipertensiune │
│ │intracraniană │
│ │(bradicardie, cefalee │
│ │intensa, vărsături în │
│ │jet neinfluenţate de │
│ │alimentaţie), stări de│
│ │obnubilare alternând │
│ │cu cele de agitaţie. │
│ │- complicaţii │
│ │infecţioase │
│ │endo-craniene: │
│ │meningite purulente, │
│ │empieme subdurale sau │
│ │abcesele extradurale. │
│ │- metastaze │
│ │ganglionare │
│ │jugulo-carotidiene în │
│ │general ipsilaterale, │
│ │foarte rar │
│ │contralaterale B. │
│ │Examenul clinic O.R.L.│
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- Endoscopie nazală │
│ │- CT cranio-facial cu │
│ │secţiuni transversale,│
│ │coronare şi axiale │
│ │pentru evaluarea │
│Investigaţii │extinderii tumorale la│
│paraclinice │orbită, peretele │
│obligatorii │anterior al osului │
│ │sfenoid şi sinusul │
│ │maxilar │
│ │- Biopsia formaţiunii │
│ │tumorale cu examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- Analize: │
│ │Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, │
│ │glicemie, grup-Rh, │
│ │TGO, TGP, uree, acid │
│ │uric, creatinina, │
│ │fibrinogen, CRP, VSH, │
│ │LDH, sideremie, │
│ │ionograma │
│ │- EKG │
│ │- Radiografie │
│ │cord-pulmon │
│Investigaţii │- Radiografie SAF, │
│paraclinice │SPF-Hirtz │
│opţionale (in │- RMN cranio-facial cu│
│funcţie de │substanţă de contrast,│
│fiecare caz) │eventual cu timp angio│
│ │- Ecografie în │
│ │regiunea cervicala în │
│ │cazul metastazelor │
│ │ganglionare │
│ │- CT cu substanţă de │
│ │contrast sau RMN │
│ │regiune cervicală în │
│ │cazul metastazelor │
│ │cervicale │
│ │- PET-CT în cazul │
│ │metastazelor la │
│ │distanţă │
│ │- Angiografia │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │În funcţie de caz │
│ │medicul poate │
│ │recomanda: │
│ │1. Consult │
│ │oftalmologic │
│ │2. Consult neurologic │
│Consulturi │3. Consult │
│interdisciplinare│neurochirurgical │
│ │4. Consult chirurgie │
│ │vasculară │
│ │5. Consult chirurgie │
│ │plastică │
│ │6. Consult chirurgie │
│ │oro-maxilo-facială │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Tratamentul tumorilor │
│ │maligne rinosinuzale │
│ │presupune un plan │
│ │terapeutic în echipă │
│ │oncologică │
│ │multidisciplinară. │
│ │Decizia terapeutică ar│
│ │trebui individualizată│
│ │în funcţie de │
│ │următoarele │
│ │consideraţii: │
│ │- Tipul histologic al │
│ │tumorii │
│ │- Stadiul tumoral │
│ │- Fezabilitatea │
│ │rezecţiei complete a │
│ │tumorii │
│ │- Condiţiile medicale │
│ │ale pacientului │
│ │- Riscurile │
│ │tratamentului şi │
│ │morbiditatea │
│ │- Experienţa echipei │
│ │de chirurgi în a │
│ │preveni sau trata │
│ │complicaţii precum │
│ │hematomul │
│ │intraorbital, fistule │
│ │LCR, hemoragii masive │
│ │- Opţiunile │
│ │reconstructive │
│ │- Preferinţa personală│
│ │a pacientului. │
│ │1. Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │formaţiunii tumorale │
│ │• Se poate practica pe│
│ │plan local în cazul în│
│ │care spitalul este │
│ │dotat cu aparatură │
│ │medicală şi are o │
│ │echipă chirurgicală │
│ │multidisciplinară sau │
│ │se trimite pacientul │
│ │într-un centru de │
│ │servicii medicale cu │
│ │competenţă superioară.│
│ │• Alegerea tipului de │
│ │abord chirurgical se │
│ │realizează în urma │
│ │analizei secţiunilor │
│ │de CT/RMN fiind │
│ │adaptate localizării │
│ │şi extensiei tumorale │
│ │dar acesta se poate │
│ │modifica prin │
│ │constatarea │
│ │intraoperatorie a │
│ │leziunilor. │
│ │A. Ablaţia formaţiunii│
│ │tumorale sub control │
│ │endoscopic se │
│ │recomandă în cazul: │
│ │- T1 - Tumoră limitată│
│ │la fosa nazală sau │
│ │sinusul etmoidal cu │
│ │sau fără invazie │
│ │osoasă │
│ │- T2 - Tumora │
│ │invadează fosa nazală │
│ │şi etmoidul cu sau │
│ │fără invazie osoasă │
│ │Criteriile majore de │
│ │excludere pentru │
│ │chirurgia endoscopică │
│ │cranio-facială sunt │
│ │următoarele: │
│ │1. Tumori care │
│ │interesează tractul │
│ │lacrimal; │
│ │2. Tumori care │
│ │infiltrează palatul │
│ │dur; │
│ │3. Tumori care │
│ │interesează peretele │
│ │posterior al sinusului│
│ │sfenoid; │
│ │4. Invazia tumorală a │
│ │tuturor pereţilor │
│ │sinusului maxilar cu │
│ │excepţia celui medial.│
│ │B. Ablaţia formaţiunii│
│ │tumorale prin abord │
│ │extern se recomandă în│
│ │cazul: │
│ │- T3: invadează │
│ │peretele posterior al │
│ │maxilarului, ţesutul │
│ │subcutanat facial, │
│ │podeaua sau peretele │
│ │medial al orbitei, │
│ │fosa pterigopalatină, │
│ │palatul sau lama │
│ │ciuruită a etmoidului │
│ │- T4a - Tumora │
│ │invadează conţinutul │
│ │orbitar, tegumentul │
│ │nasului şi/sau │
│ │obrazului; extensie │
│ │minimă în fosa │
│ │cerebrală anterioară, │
│ │lamele pterigoide, │
│ │fosa infratemporala, │
│ │sinusul sfenoidal sau │
│ │frontal tegumentul │
│ │nasului şi/sau │
│ │obrazului │
│ │- T4b - Tumora │
│ │invadează apexul │
│ │orbitar, dura, │
│ │substanţa cerebrală, │
│ │fosa cerebrală │
│ │mijlocie, nervii │
│ │cranieni cu excepţia │
│ │nervului maxilar, │
│ │rinofaringele, │
│ │clivusul. În cazul │
│ │abordului extern │
│ │pentru a minimiza │
│ │sângerarea │
│ │intraoperatorie, o │
│ │embolizare selectivă │
│ │preoperatorie poate fi│
│ │eficientă, însă nu │
│ │este indicată de │
│ │rutină. │
│ │Tehnici chirurgicale │
│ │prin abord extern: │
│ │a. Palatectomia │
│ │• Indicată în tumori │
│ │uni sau bilaterale │
│ │care cuprind palatul │
│ │dur şi rebordul │
│ │alveolar superior, │
│ │fără extensie la buza │
│ │superioară şi la │
│ │ţesuturile moi ale │
│ │feţei. │
│ │• Complicaţiile │
│ │postoperatorii care │
│ │pot apărea sunt: │
│ │tulburările de │
│ │deglutiţie şi fonaţie.│
│ │b. Maxilectomia │
│ │medială inferioară │
│ │prin abord │
│ │paralateronazal │
│ │• Indicată în tumorile│
│ │care invadează │
│ │peretele medial al │
│ │sinusului maxilar până│
│ │la nivelul cornetului │
│ │inferior. │
│Tratament │c. Maxilectomia cu │
│chirurgical │rezectia podelei │
│ │orbitare şi │
│ │conservarea globului │
│ │ocular │
│ │• Indicată în cazul │
│ │cancerelor sinusului │
│ │maxilar care au │
│ │invadat sinusurile │
│ │etmoidale şi fosa │
│ │nazală fără liza │
│ │podelei orbitare. │
│ │• Postoperator globul │
│ │ocular poate fi │
│ │susţinut cu ajutorul │
│ │unui lambou de muşchi │
│ │temporal care │
│ │înlocuieşte peretele │
│ │orbitar inferior. │
│ │• Complicaţiile │
│ │intervenţiei │
│ │chirurgicale sunt: │
│ │diplopia, prăbuşirea │
│ │piramidei nazale sau │
│ │dehiscenţa plăgii în │
│ │regiunea │
│ │infraorbitară. │
│ │d. Maxilectomia totală│
│ │sau rezecţia │
│ │maxilarului superior │
│ │cu ridicarea platoului│
│ │palatodentar, │
│ │exenteraţia de orbită │
│ │şi cura chirurgicală a│
│ │sinusului etmoidal │
│ │• Indicată cancerelor │
│ │extinse care includ şi│
│ │bolta palatină şi │
│ │rebordul alveolar. │
│ │• După înlăturarea │
│ │tumorii este nevoie de│
│ │reconstrucţia │
│ │palatului şi arcadei │
│ │dentare în echipă cu │
│ │chirurgul │
│ │oro-maxilo-facial. │
│ │• Complicaţiile │
│ │postoperatorii sunt: │
│ │hemoragia, fistula de │
│ │lichid cefalorahidian │
│ │în tavanul etmoidal, │
│ │obstrucţia căii │
│ │aeriene superioare │
│ │datorită edemului, │
│ │dehiscenta plăgii în │
│ │regiunea nazo-geniană.│
│ │e. Midfacial degloving│
│ │(fără o traducere │
│ │sugestivă în limba │
│ │română) │
│ │• tehnică ce oferă o │
│ │cale de acces perfectă│
│ │pentru tumorile │
│ │etajului mijlociu şi │
│ │inferior al foselor │
│ │nazale şi sinusului │
│ │maxilar, pentru │
│ │cornetul inferior şi │
│ │mijlociu şi pentru │
│ │sinusul etmoidal. │
│ │f. Rezectia │
│ │craniofacială pentru │
│ │tumorile maligne ale │
│ │bazei de craniu se │
│ │recomandă în │
│ │următoarele │
│ │circumstanţe: │
│ │• tumori care │
│ │invadează întreaga │
│ │bază anterioară a │
│ │craniului până la │
│ │apofizele pterigoide │
│ │• tumori ale bazei │
│ │craniului ce implică │
│ │rezecţia limitată a │
│ │unor porţiuni │
│ │adiacente; │
│ │• tumori extinse în │
│ │fosa craniană mijlocie│
│ │şi zona sinusului │
│ │cavernos. │
│ │2. Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │adenopatiilor │
│ │• Evidare ganglionară │
│ │jugulo-carotidiană şi │
│ │submandibulară în │
│ │cazul prezenţei │
│ │adenopatiilor │
│ │neoplasmelor │
│ │rinosinuzale. │
│ │3. Reconstrucţia │
│ │chirurgicală a │
│ │defectelor faciale │
│ │Se recomandă să se │
│ │practice reconstrucţia│
│ │defectelor faciale │
│ │mari în colaborare cu │
│ │medicul plastician. │
│ │• Refacerea planşeului│
│ │orbitar se poate │
│ │realiza cu: muşchi │
│ │temporal sau lambou │
│ │temporal irigat de │
│ │artera temporală │
│ │• Defectele mici │
│ │faciale se pot reface │
│ │cu grefe libere de │
│ │piele │
│ │• Pentru defectele │
│ │antero-laterale ale │
│ │piramidei nazale se │
│ │pot realiza lambouri │
│ │nazolabiale │
│ │• Defectele palatului │
│ │dur se pot reconstrui │
│ │cu lambouri balante de│
│ │sept nazal. │
│ │• Defectele palatului │
│ │moale se pot │
│ │reconstrui cu lambouri│
│ │faringiene │
│ │posterioare, cu grefe │
│ │libere de ţesut bine │
│ │vascularizat sau cu │
│ │lambou musculo-cutanat│
│ │radial. │
│ │• În cazul defectelor │
│ │mari faciale avem │
│ │următoarele │
│ │alternative: lambouri │
│ │frontale, │
│ │deltopectorale, │
│ │lambouri tubulare de │
│ │la nivelul bratului, │
│ │lambori libere │
│ │microanastomozatede la│
│ │nivelul antebraţului. │
│ │• Epiteze faciale │
│ │• Protezarea │
│ │defectelor palatului │
│ │dur cu: │
│ │a. Obturator │
│ │chirurgical plasat │
│ │intraoperator care se │
│ │menţine temporar │
│ │b. După 7 zile │
│ │îndepărtarea │
│ │obturatorului şi │
│ │confecţionarea unei │
│ │proteze temporare │
│ │c. Proteza definitivă │
│ │după 3-4 luni când │
│ │defectul s-a │
│ │consolidat │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Tratament │Se va efectua conform │
│oncologic │comisiei oncologice. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │A. │
│ │ESTEZIONEUROBLASTOMUL │
│ │• Tratamentul depinde │
│ │de stadiul tumorii. │
│ │• Strategia clasică de│
│ │tratament pentru │
│ │estezioneuroblastom │
│ │este intervenţia │
│ │chirurgicală cu │
│ │ablaţia completa a │
│ │tumorii urmată de │
│ │radioterapie. │
│ │• Se recomandă abordul│
│ │craniofacial larg │
│ │indiferent dacă tumora│
│ │invadează fosa │
│ │craniană anterioară │
│ │sau se limitează la │
│ │tavanul fosei nazale │
│ │• Intraoperator se │
│ │poate practica │
│ │rezecţia durei │
│ │supraiacente lamei │
│ │ciuruite, bulbului │
│ │olfactiv, etmoidului │
│ │şi pereţilor anteriori│
│ │şi posteriori ai │
│ │sinusului frontal. │
│ │B. SARCOMUL EWING │
│ │• Protocoalele de │
│ │tratament se │
│ │individualizează luând│
│ │în calcul mărimea, │
│ │localizarea şi gradul │
│ │de extensie al tumorii│
│ │şi prezenţa sau │
│ │absenţa metastazelor. │
│ │• Tratamentul este │
│ │unul chirurgical │
│ │asociat cu radio şi │
│ │chimioterapie. │
│ │• Preoperator medical │
│ │poate să recomandă │
│ │cura de citostatice în│
│ │scopul reducerii │
│ │dimensiunii tumorii │
│ │primare, precum şi în │
│ │tratamentul │
│ │metastazelor. │
│ │• Chimioterapia │
│ │postoperatorie - în │
│ │vederea distrugerii │
│ │celulelor canceroase │
│ │restante în câmpul │
│ │chirurgical. │
│ │• Sarcomul Ewing este │
│ │o tumoră │
│ │radiosensibilă, │
│ │radioterapia │
│ │folosindu-se ca metodă│
│ │adjuvantă pre şi post │
│ │operator dar şi după │
│ │chimioterapie. │
│ │• Radioterapia │
│ │paleativă se recomandă│
│ │în cazurile │
│ │inoperabile. │
│ │• Un tratament posibil│
│ │îl reprezintă │
│ │oligodeoxinucleotidele│
│ │antisens, care au │
│ │efect de scădere a │
│ │expresiei oncogenelor │
│ │ce codifică proteina │
│ │de fuziune asociată │
│ │dezvoltării sarcomului│
│ │Ewing. │
│ │C. MELANOMUL MALIGN AL│
│ │MUCOASEI RINOSINUZALE │
│ │• Tratamentul de │
│ │elecţie al melanomului│
│ │malign al mucoasei │
│ │este chirurgical prin │
│ │exereza completă a │
│ │leziuni. │
│ │• Abordul chirurgical │
│ │depinde în principal │
│ │de mărimea, de │
│ │localizarea şi │
│ │extensia tumorii şi se│
│ │efectuează pe cale │
│ │transfacială sau │
│ │transcraniană. │
│ │• Contraindicaţia │
│ │tratamentului │
│ │chirurgical este │
│ │invazia parenchimului │
│ │cerebral, a chiasmei │
│ │optice şi metastazele │
│ │la distanţă. │
│ │• Radioterapia │
│ │post-chirurgicală s-a │
│ │dovedit ca nu are │
│ │eficienţă. │
│ │D. RABDOMIOSARCOMUL │
│ │• Tratamentul este │
│ │polimodal datorită │
│ │agresivităţii locale │
│ │şi tendinţei la │
│ │metastazare. │
│ │• Indicaţiile pentru │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical sunt │
│ │limitate şi includ │
│ │excizia tumorilor │
│ │reziduale sau │
│ │recidivelor. │
│ │• Prezenţa │
│ │metastazelor │
│ │ganglionare cervicale │
│ │impune radioterapia │
│Tratamentul │sau disecţia radicală │
│tumorilor │a ganglionilor │
│rinosinuzale rare│limfatici. │
│ │• Chimioterapia în │
│ │asociere cu │
│ │radioterapia şi │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical a │
│ │îmbunătăţit │
│ │considerabil rata de │
│ │supravieţuire. │
│ │E. CONDROSARCOMUL │
│ │• Tratamentul de │
│ │elective este │
│ │chirurgical. │
│ │• Rezecţia │
│ │chirurgicală │
│ │endoscopică se poate │
│ │efectua în cazul │
│ │leziunilor mici fără │
│ │extensie către baza de│
│ │craniu sau orbită, │
│ │localizate la nivelul │
│ │septului nazal. │
│ │• Radioterapia sau │
│ │chimioterapia sunt │
│ │indicate dacă │
│ │marginile de rezecţie │
│ │nu sunt în limite de │
│ │siguranţă oncologică. │
│ │F. OSTEOSARCOMUL │
│ │• Tratamentul │
│ │presupune excizie │
│ │chirurgicală completă │
│ │la care se asociază │
│ │chimioterapia şi │
│ │radioterapia. │
│ │• Chimioterapia │
│ │neoadjuvantă este │
│ │indicată în cazul │
│ │tumorilor cu grad │
│ │înalt de malignitate │
│ │sau celor incomplet │
│ │excizate. │
│ │• Radioterapia │
│ │adjuvantă este │
│ │rezervată acelor │
│ │cazuri în care │
│ │chirurgia nu poate │
│ │asigura o rezecţie │
│ │completă. │
│ │G. LEIOMIOSARCOMUL │
│ │• Fiind tumori │
│ │agresive biologic, cu │
│ │o incidenţă crescută a│
│ │recidivelor, │
│ │tratamentul de electie│
│ │este: │
│ │- rezectia │
│ │chirurgicală largă │
│ │urmată - de │
│ │radioterapie în ciuda │
│ │radiosensibilităţii │
│ │limitate. │
│ │H. HEMANGIOPERICITOMUL│
│ │• Tratamentul de bază │
│ │este rezecţia │
│ │chirurgicală. │
│ │Abordurile │
│ │chirurgicale pentru │
│ │hemangiopericitomul │
│ │sinonazal sunt cele │
│ │externe dar nu se │
│ │poate exclude abordul │
│ │endoscopic. │
│ │• Radioterapia este │
│ │rezervată pacienţilor │
│ │cu leziuni avansate │
│ │sau inoperabile. │
│ │• Radioterapia │
│ │adjuvantă este │
│ │indicată în cazul │
│ │rezecţiei chirurgicale│
│ │incomplete. │
│ │• Chimioterapia are │
│ │doar scop paliativ. │
│ │I. NEOPLASMELE │
│ │LIMFOPROLIFERATIVE │
│ │• Tratamentul │
│ │principal este │
│ │radioterapia şi │
│ │chimioterapia. │
│ │• Limfoamele │
│ │non-Hodgkin │
│ │nazosinusale prezintă │
│ │un răspuns mai slab la│
│ │chimioterapie decât │
│ │cele cu localizare │
│ │anatomică diferită. │
│ │• Radioterapia este │
│ │singura modalitate de │
│ │tratament recomandată │
│ │în stadiile precoce. │
│ │• În stadii avansate, │
│ │sunt recomandate │
│ │protocoale combinate │
│ │ce includ │
│ │chimioterapia şi │
│ │radioterapia sau │
│ │chimioterapia urmată │
│ │de radioterapie │
│ │adjuvantă. │
│ │• Plasmocitomul │
│ │extrameduar solidar │
│ │este o tumora │
│ │radiosensibilă. │
│ │• Tratamentul de │
│ │elecţie este rezecţie │
│ │chirurgicală largă şi │
│ │radioterapie │
│ │postoperator. │
│ │• Chimioterapia este │
│ │rezervată pentru │
│ │leziunile invazive sau│
│ │slab diferenţiate. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Medicul va efectua │
│ │controale periodice: │
│ │- la 3 luni în primul │
│ │şi al doilea an după │
│ │intervenţia │
│ │chirurgicală │
│ │- la 6 luni în al │
│ │treilea an - ulterior │
│ │- anual │
│ │• La fiecare control │
│ │pacientul va fi │
│ │examinat clinic O.R.L.│
│Urmărirea │şi se va efectua │
│pacientului │endoscopie │
│ │nazo-sinusală. │
│ │• La 3 luni │
│ │postoperator pacientul│
│ │va efectua RMN │
│ │cranio-facial / CT │
│ │cranio-facial cu │
│ │substanţă de contrast │
│ │şi RMN cervical pentru│
│ │a exclude metastazele │
│ │ganglionare; ulterior │
│ │se va efectua RMN │
│ │cranio-facial anual. │
└─────────────────┴──────────────────────┘


    PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE OTO-MASTOIDIANA
    Pericondrita

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │• Simptomatologia │
│ │este dominată de │
│ │durere │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │○ Stadiu incipient: │
│ │congestie, │
│Diagnostic clinic│tumefacţia şi │
│ │induraţia │
│ │pavilionului │
│ │auricular. │
│ │○ Stadiu avansat: │
│ │prezenţa zonelor de │
│ │fluctuenţă sugerează│
│ │abcese │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │clinic │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, │
│Investigaţii │markeri de │
│paraclinice │inflamaţie │
│optionale, în │Examenul │
│funcţie de caz │bacteriologic cu │
│ │antibiogramă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│ │infecţioase pentru │
│ │excluderea unei │
│ │infecţii cutanate │
│ │superficiale │
│ │- erizipelul │
│ │Consult dermatologic│
│ │- pentru excludereaa│
│Consulturi │unei înţepături de │
│interdisciplinare│insecte, reacţie │
│ │alergică │
│ │Consult reumatologic│
│ │- diagnostic │
│ │diferenţial cu │
│ │policondrita │
│ │recidivantă │
│ │(afecţiune │
│ │autoimună) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Prevenţia: │
│ │Tratamentul corect │
│ │al othematomului şi │
│ │al otitei externe │
│ │Evitarea │
│Tratament medical│piercing-ului la │
│ │nivelul cartilajului│
│ │pavilionului │
│ │auricular │
│ │2. Antibioterapie │
│ │3. Antiinflamatoare │
│ │4. Antialgice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie şi drenaj │
│ │-prezenţa abceselor │
│ │subpericondrale │
│Tratament │Debridarea │
│chirugical │ţesuturilor (excizia│
│ │cartilajului │
│ │necrozat - dacă e │
│ │necesar, │
│ │condrectomie totală)│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Otita externă difuză acută

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: debutul │
│ │rapid (< 48 de ore) │
│ │al semnelor şi │
│ │simptomelor │
│ │inflamaţiei. │
│ │Simptome: │
│ │• otalgia moderată │
│ │până la severă │
│ │• prurit • +/- │
│ │otoree clară, │
│ │ulterior purulentă │
│ │• senzaţie de │
│ │plenitudine, de │
│ │ureche înfundată, │
│ │• hipoacuzie │
│ │Examen clinic ORL │
│ │Otoscopia/Endoscopia│
│ │auriculară/ │
│Diagnostic clinic│Otomicroscopia: │
│ │• eritem, edem/ │
│ │tumefacţie │
│ │circumferenţială a │
│ │tegumentului │
│ │conductului auditiv │
│ │extern până la │
│ │stenozarea completă │
│ │a acestuia │
│ │• otoree la debut │
│ │seroasă, ulterior │
│ │purulentă │
│ │• adenopatii │
│ │inflamatorii │
│ │peri-auriculare sau │
│ │regiune │
│ │laterocervicală. │
│ │Acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examenul │
│paraclinice │bacteriologic cu │
│optionale, în │antibiogramă │
│funcţie de caz │Audiograma tonală │
│ │liminară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│dermatologic, boli │
│ │infecţioase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Prevenţie - │
│ │evitarea toaletării │
│ │în exces a CAE │
│ │- evitarea │
│ │traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea │
│ │beţişoarelor sau a │
│ │altor obiecte │
│ │similare, montarea │
│ │corectă a aparatelor│
│ │auditive │
│ │- dopuri de │
│ │protecţie pentru │
│ │urechi la înotători │
│ │- evitarea │
│ │pătrunderii apei la │
│ │nivelul conductului │
│ │- toaletă │
│ │locală-aspirarea │
│ │secreţiilor │
│ │purulente şi a │
│ │descuamărilor │
│ │epiteliale de la │
│ │nivelul CAE │
│Tratament medical│2. Tratament │
│ │medicamentos │
│ │(tratamentul topic -│
│ │de elecţie) │
│ │• Antiseptice locale│
│ │• Tratament topic cu│
│ │antibiotic, │
│ │antiinflamator │
│ │steroidian (Atenţie │
│ │la caracterul │
│ │ototoxic - în caz de│
│ │perforaţie a MT │
│ │preexistentă) │
│ │• Tratament │
│ │antibiotic general │
│ │• Terapia durerii │
│ │• Tratamentul │
│ │afecţiunilor │
│ │dermatologice - unde│
│ │este cazul │
│ │• Tratamentul │
│ │complicaţiilor: │
│ │celulita, │
│ │pericondrita, │
│ │recurenţe în cazuri │
│ │necompliante la │
│ │tratament │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Tratamentul │
│chirugical │chirurgical al │
│ │stenozei CAE │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│ │tratament │
│ │Tratarea │
│ │complicaţiilor │
│Urmărirea │locale: recurenţe în│
│pacientului │cazuri necompliante │
│ │la tratament, │
│ │celulita, │
│ │pericondrita. │
│ │În funcţie de │
│ │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Otita externă furunculoasă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Simptome │
│ │• prurit auricular │
│ │• otalgie intensă │
│ │• senzaţie de │
│ │plenitudine │
│ │auriculară │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- în funcţie de │
│ │stadiul bolii. │
│Diagnostic clinic│• eritem │
│ │• edem/tumefacţia │
│ │localizată a │
│ │tegumentului │
│ │• membrana timpanică│
│ │(MT) şi porţiunea │
│ │medială, profundă a │
│ │CAE sunt indemne. │
│ │În stadiu infecţios │
│ │avansat, este │
│ │vizibil │
│ │bourbillion-ul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │clinic │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul │
│Investigaţii │bacteriologic - nu │
│paraclinice │se face de rutină. │
│optionale, în │Analize de │
│funcţie de caz │laborator: HLG, │
│ │teste inflamaţie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│dermatologic, boli │
│ │infecţioase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1.Profilactic: │
│ │- evitarea │
│ │pătrunderii apei şi │
│ │a traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea a │
│ │diferitor obiecte │
│ │ascuţite │
│ │- corectarea │
│ │factorilor de │
│ │imunosupresie │
│ │2. Tratament topic: │
│ │- antiseptice │
│Tratament medical│- antiinflamatoare │
│ │- antibiotice │
│ │Atenţie la efectul │
│ │ototoxic (în caz de │
│ │perforaţie de │
│ │membrană timpanică │
│ │preexistentă) │
│ │3. Tratament │
│ │sistemic cu │
│ │antibiotic cu │
│ │spectru │
│ │anti-stafilococic │
│ │4. Antialgice şi │
│ │antiinflamatoare │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Incizie şi drenaj │
│chirugical │chirurgical │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament │
│pacientului │Tratarea │
│ │complicaţiilor │
│ │locale În funcţie de│
│ │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Otomicoza

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Simptome: │
│ │- Stadiu inţial: │
│ │prurit auricular │
│ │care generează │
│ │reflexul de grataj │
│ │- Stadii avansate: │
│ │• otalgie, │
│ │• hipoacuzie, │
│ │• otoree cremoasă, │
│ │• senzaţie de │
│ │plenitudine în │
│ │ureche │
│ │• tinitus │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopia/ │
│ │Endoscopia │
│ │auriculară/ │
│ │Otomicroscopia va │
│ │preciza │
│ │a. leziunile urechii│
│ │externe (iniţial │
│ │tegument aparent │
│ │normal, ulterior │
│ │inflamându-se, plin │
│ │de puroi cremos care│
│Diagnostic clinic│are la mijloc o │
│ │parte mai │
│ │consistentă cu │
│ │aspect de "carton │
│ │înmuiat”), prezenţa │
│ │maselor micotice │
│ │(prezenta hifelor │
│ │sau a sporilor). │
│ │b. coexistenţa cu │
│ │otita externă │
│ │(suprainfectare │
│ │micotică secundară),│
│ │cu patologia otică │
│ │supurată cronică sau│
│ │prezenţa │
│ │suprainfecţiei │
│ │micotice pe o │
│ │cavitate de evidare,│
│ │c. gradul afectării │
│ │urechii medii │
│ │(existenţa │
│ │complicaţiilor │
│ │micotice la acest │
│ │nivel) │
│ │- Acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Identificarea │
│paraclinice │agentului cauzal - │
│obligatorii │examenul micologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea statusului│
│ │general şi │
│Investigaţii │răsunetului │
│paraclinice │infecţiei micotice │
│optionale, în │(pentru cei │
│funcţie de caz │imunocompromişi) │
│ │Audiograma tonală │
│ │liminara │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │dermatologic, boli │
│Consulturi │infecţioase, al │
│interdisciplinare│patologiei asociate │
│ │(pentru pacienţii cu│
│ │imunodepresie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- evitarea │
│ │pătrunderii apei şi │
│ │a traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea │
│ │betişoarelor, │
│ │unghiilor, etc cu │
│ │scopul menţinerii │
│ │uscate a urechilor │
│ │- toaleta locală │
│ │atraumatică │
│ │- controlul │
│ │factorilor │
│ │favorizanţi │
│ │(întreruperea │
│ │tratamentului │
│ │antibiotic sau │
│ │steroidian local) │
│ │- corectarea │
│ │factorilor de │
│ │imunosupresie │
│ │2. Tratament topic │
│ │pentru 2-3 săptămâni│
│Tratament medical│- instilaţii │
│ │auriculare cu: │
│ │- antiseptice │
│ │- antimicotice │
│ │Atenţie la efectul │
│ │ototoxic (în special│
│ │în condiţiile unei │
│ │perforaţii de │
│ │membrană timpanică │
│ │preexistentă)! │
│ │3. Tratament general│
│ │antimicotic - │
│ │rezervat cazurilor │
│ │severe cu răspuns │
│ │absent la │
│ │tratamentul local, │
│ │cu viza toxicităţii │
│ │antimicoticelor şi │
│ │monitorizarea │
│ │statusului general. │
│ │4. Tratament │
│ │patologiei │
│ │auriculare asociate │
│ │Terapia durerii - │
│ │unde este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Evaluarea │
│ │succesului │
│ │tratamentului │
│ │episodului sau a │
│ │otomicozei reziduale│
│ │- Toaleta periodică │
│ │zilnică sau nu, în │
│ │funcţie de extensia │
│ │leziunilor │
│ │- Reevaluare clinică│
│ │şi │
│Urmărirea │micobacteriologică │
│pacientului │la 3 săptămâni │
│ │- Întreruperea │
│ │tratamentului: │
│ │pacientul fără │
│ │acuze, conductul │
│ │fără debritusuri │
│ │micotice, secreţie │
│ │cu flora normală/ │
│ │absenţa elementelor │
│ │micotice │
│ │2. Evaluarea │
│ │otomicozei recurente│
└─────────────────┴────────────────────┘


    Otita externă cronică

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- durata mai mare de│
│ │3 luni │
│ │Simptome: │
│ │• prurit │
│ │• +/- otoree clară │
│ │sau mucoasă │
│ │• otalgie │
│ │• senzaţie de ureche│
│ │înfundată │
│ │• hipoacuzie │
│ │• leziuni specific │
│ │eczemei la nivelul │
│ │pavilionului │
│ │Examen clinic ORL │
│ │Otoscopia/Endoscopia│
│ │auriculară/ │
│ │Otomicroscopia va │
│ │preciza │
│Diagnostic clinic│a. leziunile urechii│
│ │externe (tegument │
│ │aparent adesea │
│ │uscat, subtiat, │
│ │eritematos, │
│ │descuamat, fără │
│ │cerumen) │
│ │Atenţie la asocierea│
│ │frecventă cu │
│ │stenozele de CAE! │
│ │b. coexistenţa cu │
│ │patologia otica │
│ │supurată cronică │
│ │c. coexistenţa cu │
│ │patologia │
│ │dermatologică │
│ │- cel mai frecvent │
│ │eczema │
│ │Acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examenul │
│paraclinice │bacteriologic cu │
│obligatorii │antibiogramă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiograma tonală │
│optionale, în │liminară │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│dermatologic, boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Prevenţie │
│ │- Evitarea │
│ │toaletării în exces │
│ │a CAE (cerumen - rol│
│ │protector al │
│ │tegumentului CAE) şi│
│ │a pătrunderii │
│ │produselor cosmetice│
│ │- Tratamentul otitei│
│ │externe acute │
│ │difuze, al │
│ │patologiei │
│ │supurative otice │
│ │- Tratamentul │
│ │patologiei │
│ │dermatologice cu │
│ │interesarea │
│ │tegumentului CAE │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic - │
│ │evitarea pătrunderii│
│ │apei şi a │
│ │traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea │
│ │beţisoarelor, │
│ │unghiilor, etc cu │
│ │scopul menţinerii │
│ │uscate a urechilor │
│ │- toaleta locală │
│ │atraumatică cu │
│ │scopul îndepărtării │
│ │pielii descuamate, │
│ │inflamate, │
│ │favorizării │
│ │contactului pielii │
│ │cu tratamentul │
│Tratament medical│topic, examinării │
│ │urechii medii │
│ │- controlul │
│ │factorilor │
│ │favorizanţi │
│ │3. Tratament │
│ │medicamentos local │
│ │- Antiseptice locale│
│ │- Tratament │
│ │antibiotic local cu │
│ │sau fără │
│ │antiinflamator │
│ │Atenţie la │
│ │caracterul ototoxic │
│ │în condiţiile │
│ │existentei unei │
│ │perforaţii de │
│ │membrană timpanică! │
│ │- Tratamentul │
│ │complicaţiilor: │
│ │episoadele de │
│ │acutizare, │
│ │lichenificarea │
│ │tegumentului CAE │
│ │4. Tratament │
│ │antibiotic general │
│ │- rezervat doar │
│ │cazurilor cu │
│ │evoluţie locală │
│ │nefastă sau în cazul│
│ │apariţiilor │
│ │complicaţiilor │
│ │5. Terapia durerii -│
│ │unde este cazul │
│ │Tratamentul │
│ │afecţiunilor │
│ │dermatologice - unde│
│ │este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Tratamentul │
│chirugical │chirurgical al │
│ │stenozei CAE │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│ │tratament │
│ │Evaluarea şi │
│ │tratarea │
│Urmărirea │complicaţiilor │
│pacientului │locale │
│ │(suprainfecţia │
│ │bacteriană, │
│ │stenozele CAE) │
│ │În funcţie de │
│ │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Otita externă malignă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- Antecedente de │
│ │otită acută externă │
│ │aparent banală, însă│
│ │trenantă, la │
│ │pacienţi cu DZ sau │
│ │status cu │
│ │imunodepresie: │
│ │otalgie │
│ │intermitentă, în │
│ │special noaptea, │
│ │otoree purulentă │
│ │urât mirositoare, │
│ │hipoacuzie, durere │
│ │la nivelul │
│ │articulaţiei │
│ │temporo-mandibulare │
│ │spontan şi la │
│ │masticaţie │
│ │- Otita acută │
│ │externă cu semne │
│ │atipice: paralizia │
│ │facial periferică, │
│ │trismus, parotidita,│
│ │adenopatii │
│ │parotidiene, semne │
│ │generale │
│ │(temperatura mai │
│ │mare de 38°C) │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopia/ │
│ │endoscopia │
│ │auriculară/ │
│ │otomicroscopia va │
│ │preciza: │
│ │1. extensia │
│ │leziunilor CAE: │
│ │leziunile │
│ │tegumentului CAE │
│ │edematoase, │
│ │eritematoase, │
│Diagnostic clinic│otoree, prezenţa │
│ │ţesutului de │
│ │granulaţie la │
│ │nivelul peretelui │
│ │inferior +/- │
│ │ulceraţie prezentă │
│ │la nivelul │
│ │joncţiunii │
│ │osteo-cartilaginoase│
│ │2. prezenţa │
│ │complicaţiilor: │
│ │osteomielita de os │
│ │temporal, meningită,│
│ │abces cranian, │
│ │paralizii nervoase │
│ │(secundare invaziei │
│ │foramen │
│ │stilomastoidian sau │
│ │invaziei │
│ │intraparotidiene: │
│ │paralizie VII │
│ │periferica, │
│ │secundare invaziei │
│ │foramen jugulare: │
│ │paralizie IX, X, XI,│
│ │XII; apexului │
│ │pietros: paralizie │
│ │V, VI; sinusului │
│ │cavernos: paralizie │
│ │III), trismus │
│ │secndar invaziei │
│ │articulatiei │
│ │temporo-mandibulare,│
│ │adenopatii │
│ │parotidiene, │
│ │tromboflebita de │
│ │sinus cavernos, │
│ │semne de toxicitate │
│ │sistemică │
│ │3. palparea │
│ │peretelui inferior │
│ │al CAE - acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │HLG, markeri de │
│ │inflamaţie. │
│ │Examen bacteriologic│
│ │cu antibiograma │
│ │Examen │
│ │histopatologic │
│ │pentru a exclude │
│ │prezenţa │
│ │carcinomului scuamos│
│ │Audiograma tonală │
│ │liminară │
│Investigaţii │Bilant radiologic │
│paraclinice │esenţial: │
│obligatorii │- CT stanca temporal│
│ │/etaj mijlociu/baza │
│ │craniu/spaţii │
│ │profunde faţă pentru│
│ │precizarea extensiei│
│ │şi evaluarea │
│ │integrităţii osului │
│ │cortical │
│ │- RMN stanca │
│ │temporal/etaj │
│ │mijlociu/baza craniu│
│ │/spaţii profunde │
│ │faţă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- În funcţie de │
│ │evoluţia pacientului│
│ │şi a complicaţiile │
│ │apărute │
│ │- Scintigrafie │
│ │osoasă cu 99mTc │
│ │(pentru studiul │
│Investigaţii │localizării │
│paraclinice │activităţii │
│optionale, în │osteoblastice şi │
│funcţie de caz │clasificarea │
│ │gradului leziunilor)│
│ │şi/sau cu 67-Ga │
│ │citrat (pentru │
│ │studiul localizării │
│ │granulocitelor şi a │
│ │acumulărilor │
│ │bacteriene) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│ │infecţioase, │
│ │neurologic, │
│Consulturi │neurochirurgical, │
│interdisciplinare│ATI, boli de │
│ │nutriţie (DZ), al │
│ │patologiei asociate │
│ │(pentru pacienţii cu│
│ │imunodepresie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │medicamentos │
│ │a. Local │
│ │- valoare limitată │
│ │- Antiseptice locale│
│ │- Tratament │
│ │antibiotic local │
│ │b. General │
│ │- terapie │
│ │antibiotică │
│ │sistemică adaptată │
│ │agentului etiologic,│
│Tratament medical│în doze mari, de │
│ │lungă durată │
│ │c. Tratament │
│ │antiinflamator │
│ │nesteroidian/ │
│ │steroidian │
│ │d. Terapia durerii │
│ │Tratamentul │
│ │patologiei asociate:│
│ │DZ, corectarea │
│ │factorilor de │
│ │imunosupresie │
│ │Tratamentul │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Scop: │
│ │- Recoltare de tesut│
│ │bioptic │
│Tratament │- Îndepărtarea │
│chirugical │ţesutului necrotic │
│ │osos │
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Evaluarea │
│ │succesului │
│ │tratamentului │
│ │- Toaleta periodică │
│ │zilnică sau nu, în │
│ │funcţie de extensia │
│ │leziunilor │
│ │- Întreruperea │
│ │tratamentului: │
│ │aspect clinic │
│ │favorabil, aspect │
│Urmărirea │biologic │
│pacientului │- normalizarea │
│ │CRP-ului, aspect │
│ │radiologic │
│ │- rezoluţia │
│ │modificărilor │
│ │radiologice │
│ │2. Evaluarea │
│ │complicaţiilor │
│ │otitei externe │
│ │maligne │
│ │3. Reabilitarea │
│ │auditivă - unde este│
│ │cazul │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Dop cerumen

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Dopul de cerumen │
│ │poate fi total │
│ │asimptomatic atât │
│ │timp cât există un │
│ │spaţiu între masa │
│ │ceruminoasă şi │
│ │pereţii conductului │
│ │auditiv extern. │
│ │În momentul în care │
│ │obstruează complet │
│ │conductul, dopul │
│ │devine simptomatic: │
│ │senzaţie de │
│ │plenitudine │
│ │auriculară, │
│ │hipoacuzie, acufene,│
│ │otalgie. Cel mai │
│ │frecvent acest │
│ │fenomen se produce │
│ │în momentul intrării│
│ │apei în conduct │
│ │(determină umflarea │
│ │dopului), sau │
│Diagnostic clinic│consecutiv │
│ │încercărilor de │
│ │curăţire ale │
│ │conductului cu │
│ │stilete port-vată, │
│ │când cerumenul este │
│ │împins şi inclavat │
│ │la nivelul istmului.│
│ │Examenul otoscopic │
│ │stabileşte │
│ │diagnosticul │
│ │(medicul generalist,│
│ │medicul specialist │
│ │ORL). Hipoacuzia, │
│ │dacă este prezentă, │
│ │este de tip │
│ │transmisie. │
│ │Acumetria │
│ │instrumentală: Weber│
│ │lateralizat la │
│ │urechea cu │
│ │hipoacuzie, Rinne │
│ │negativ la urechea │
│ │cu hipoacuzie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiometria tonală │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │nu este necesar │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Spălătura │
│ │auriculară: │
│ │2. Extragerea │
│ │instrumentală: │
│ │aspirator, cârlige │
│ │speciale, stilete │
│ │curbe, chiurete, │
│ │pense auriculare. │
│ │3. Agenţi │
│ │ceruminolitici: │
│Tratament medical│Principalii agenţi │
│ │folosiţi în practică│
│ │sunt: │
│ │- orice tip de ulei │
│ │(alimentar, de │
│ │parafină) │
│ │- apa oxigenată │
│ │- soluţia de │
│ │bicarbonat de sodiu │
│ │- preparate tipizate│
│ │comerciale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │nu este necesar │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Corpi străini auriculari

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Simptomatologie: │
│ │Pacienţii pot fi │
│ │total asimptomatici,│
│ │sau se pot prezenta │
│ │la medic acuzând │
│ │otalgie, otoree (în │
│ │caz de otită externă│
│ │supra-adăugată), │
│ │chiar hipoacuzie. │
│ │Prezenţa insectelor │
│Diagnostic clinic│vii este extrem de │
│ │supărătoare prin │
│ │disconfortul generat│
│ │de zgomotul produs │
│ │şi de mişcarea │
│ │acestora prin │
│ │conduct. │
│ │Examenul otoscopic │
│ │şi otomicroscopic │
│ │evidenţiază corpul │
│ │strain. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │nu sunt necesare │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │nu sunt necesare │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │nu sunt necesare │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul corpilor│
│ │străini auriculari │
│ │constă în │
│ │îndepărtarea │
│ │acestora. │
│ │Se recomandă ca │
│ │manevra să fie │
│ │efectuată de către │
│ │specialistul ORL, în│
│ │condiţii de │
│ │vizibilitate │
│ │perfectă (otoscop, │
│ │oto-microscop). │
│ │Extragerea se face │
│ │cu ajutorul unor │
│ │pense auriculare, │
│ │chiurete, cârlige, │
│ │cu aspiratorul sau │
│ │prin spălătură │
│ │auriculară. │
│ │Particularităţi: │
│ │Insectele vii │
│ │trebuie omorâte în │
│ │prealabil prin │
│ │aplicare de ulei la │
│ │nivelul conductului,│
│ │după care extragerea│
│ │se face cu ajutorul │
│ │unei pense, cu │
│ │aspiratorul sau prin│
│ │spălătură │
│ │auriculară. În cazul│
│ │obiectelor organice │
│ │(ex. bob de fasole) │
│ │care absorb apă, se │
│ │umflă şi determină │
│ │otalgie, în │
│ │principiu nu se va │
│ │tenta spălătura │
│ │auriculară. │
│ │Obiectele anorganice│
│ │cu suprafaţă │
│ │neregulată/netedă, │
│ │cu margini, pot fi │
│ │extrase cu ajutorul │
│ │penselor auriculare │
│ │Hartmann. Obiectele │
│ │rotunde cu suprafaţă│
│ │neregulată/netedă │
│ │pot fi extrase prin │
│ │spălătură auriculară│
│ │sau prin utilizarea │
│ │unui cârlig sau │
│ │stilet cu vârful │
│ │încurbat, similar │
│ │celor utilizate la │
│ │îndepărtarea │
│ │cerumenului. │
│ │Corpii străini │
│ │localizaţi la │
│Tratament │nivelul porţiunii │
│ │laterale, │
│ │cartilaginoase a │
│ │conductului auditiv │
│ │extern pot fi │
│ │extraşi cu uşurinţă,│
│ │la nivel de │
│ │ambulator ORL │
│ │utilizând una din │
│ │tehnicile descrise. │
│ │Probleme mai │
│ │deosebite ridică │
│ │corpii străini │
│ │inclavaţi în │
│ │porţiunea medială a │
│ │conductului, dincolo│
│ │de istm, mai ales │
│ │dacă au fost │
│ │practicate tentative│
│ │nereuşite de │
│ │extracţie şi │
│ │pacientul prezintă │
│ │leziuni locale │
│ │inflamatorii. │
│ │Se poate impune o │
│ │extragere a corpului│
│ │străin prin manopere│
│ │chirurgicale, care │
│ │necesită uneori │
│ │anestezie generală, │
│ │şi un abord endo- │
│ │sau retro-auricular.│
│ │Dacă conformaţia │
│ │anatomică a │
│ │conductului nu │
│ │permite o bună │
│ │vizualizare se │
│ │impune chiar │
│ │frezarea porţiunii │
│ │osoase. │
│ │Copiii necesită o │
│ │abordare specifică, │
│ │mai ales dacă în │
│ │antecedente s-au │
│ │efectuat tentative │
│ │nereuşite de │
│ │extracţie, care au │
│ │determinat durere, │
│ │discomfort, traumă. │
│ │În asemenea cazuri │
│ │este utilă │
│ │câştigarea │
│ │încrederii │
│ │pacientului. De │
│ │multe ori este │
│ │necesară o sedare │
│ │sau chiar anestezie │
│ │generală pentru a │
│ │efectua manopera de │
│ │extracţie în bune │
│ │condiţii. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │nu este necesară │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Exostoze auriculare

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneză: │
│ │În general sunt │
│ │descoperite │
│ │întâmplător cu │
│ │ocazia unui examen │
│ │clinic ORL, la un │
│ │pacient │
│ │asimptomatic. │
│ │Examenul otoscopic │
│ │şi otomicroscopic │
│ │evidenţiază │
│ │leziunile, │
│ │localizate la │
│ │nivelul porţiunii │
│ │profunde a canalului│
│ │auditiv extern, │
│ │adjacent membranei │
│ │timpanice. │
│ │Apar ca proeminenţe │
│Diagnostic clinic│osoase multiple, │
│ │bilaterale, sesile, │
│ │hemisferice. │
│ │Tegumentul care le │
│ │acoperă este │
│ │nemodificat. │
│ │Dacă exostozele sunt│
│ │voluminoase şi │
│ │determină prin │
│ │prezenţa lor o │
│ │reducere a lumenului│
│ │canalului mai mare │
│ │de 80%, atunci se │
│ │pot asocia cu un │
│ │istoric de otite │
│ │difuze externe │
│ │recurente, cu │
│ │acumulare de │
│ │cerumen, hipoacuzie │
│ │de tip transmisie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul CT este │
│ │util în cazul în │
│ │care avem o stenoză │
│ │strânsă de conduct, │
│ │pentru a diferenţia │
│ │prezenţa unor │
│ │exostoze de alte │
│ │cauze de stenoză ale│
│Investigaţii │conductului auditiv │
│paraclinice │extern (ex. otita │
│optionale, în │difuză externă │
│funcţie de caz │cronică). │
│ │Tomografia mai este │
│ │utilă şi pentru a │
│ │evidenţia prezenţa │
│ │unor complicaţii │
│ │locale │
│ │(colesteatomul de │
│ │conduct auditiv │
│ │extern) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Complicaţiile care │
│ │pot să apară în │
│ │cazul unor exostoze │
│ │voluminoase (otite │
│ │difuze externe, │
│ │dopuri de cerumen, │
│ │colesteatom de │
│Tratament medical│conduct, hipoacuzie │
│ │de transmisie) pot │
│ │fi rezolvate │
│ │conservativ prin o │
│ │toaletă minuţioasă a│
│ │conductului, sub │
│ │control microscopic │
│ │şi prin aplicare de │
│ │soluţii topice. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazurile │
│ │refractare la │
│ │tratamentul │
│ │conservator, şi care│
│ │determină episoade │
│Tratament │repetate de otite │
│chirurgical │difuze externe, │
│ │frecvente dopuri de │
│ │cerumen, hipoacuzie │
│ │de transmisie. │
│ │Abordul este │
│ │endaural sau │
│ │retro-auricular. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Osteomul de conduct

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneză: │
│ │Marea majoritate a │
│ │pacienţilor sunt │
│ │asimptomatici. │
│ │Simptomele apar în │
│ │cazul în care │
│ │osteomul determină │
│ │obstrucţia completă │
│ │a canalului: │
│Diagnostic clinic│hipoacuzie, otalgie.│
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Examenul otoscopic │
│ │şi otomicroscopic │
│ │evidenţiază │
│ │leziunea: masa │
│ │solidă localizată la│
│ │nivelul porţiunii │
│ │profunde a │
│ │conductului auditiv │
│ │extern. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen CT al osului │
│paraclinice │temporal │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiometria tonală │
│optionale, în │liminală. │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Extirparea leziunii │
│ │şi trimiterea piesei│
│Tratament │operatorii în │
│chirurgical │vederea efectuării │
│ │examenului │
│ │histopatologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Keratosis obturans

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Otalgie severă şi │
│ │hipoacuzie de │
│ │transmisie, rareori │
│ │bilateral. │
│ │Se poate asocia cu │
│Diagnostic clinic│bronsiectazie sau │
│ │sinuzită. │
│ │În timp se produc │
│ │leziuni osoase care │
│ │pot conduce până la │
│ │automastoidectomie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Otomicroscopie - │
│Investigaţii │canalul auricular se│
│paraclinice │poate lărgi şi se │
│obligatorii │observă membrana │
│ │timpanică în relief │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• CT - evaluarea │
│ │eroziunii osului │
│Investigaţii │temporal │
│paraclinice │• Examinare │
│optionale, în │histologică - │
│funcţie de caz │excluderea unui │
│ │carcinom al │
│ │conductului │
│ │auricular extern │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │În funcţie de │
│interdisciplinare│comorbidităţi. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Extragerea dopului │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Dacă afectarea │
│Tratament │osului temporal este│
│chirurgical │avansată se poate │
│ │recurge la plastia │
│ │CAE │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Stenoza CAE

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Stenoza apare în │
│ │urma unei infecţii │
│ │acute sau cronice a │
│ │canalului auditiv │
│ │extern. │
│ │Patologia se │
│ │complică adesea cu │
│ │colesteatom de │
│ │conduct. │
│ │Stadializarea se │
│ │face în funcţie de │
│ │procentul din timpan│
│ │care se poate │
│Diagnostic clinic│observa la │
│ │inspecţie: │
│ │• gradul 0 - se │
│ │observă 100% din │
│ │timpan, │
│ │• gradul 1 - │
│ │obstrucţia este sub │
│ │33%, │
│ │• gradul 2 - │
│ │obstrucţia este │
│ │între 33% şi 66% │
│ │• gradul 3 - │
│ │obstrucţia este │
│ │peste 66%. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT - evaluarea unui │
│paraclinice │posibil colesteatom │
│optionale, în │sau a unor exostoze.│
│funcţie de caz │Audiogramă tonală │
│ │liminara. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratarea unei otite │
│Tratament medical│externe │
│ │concomitente. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Plastia CAE │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator se │
│ │scoate mesa/mentorul│
│ │intraauriculară după│
│Urmărirea │2-3 săptămâni şi se │
│pacientului │recomandă consulturi│
│ │la o lună, trei luni│
│ │şi şase luni │
│ │postoperator. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Colesteatomul de CAE

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │• otoree, │
│ │• hipoacuzie, │
│Diagnostic clinic│• otalgie │
│ │Examen clinic ORL- │
│ │otoscopie, │
│ │otomicroscopie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Recoltare secreţie │
│ │otica cu examen │
│Investigaţii │microbiologic CT │
│paraclinice │craniocerebral RMN │
│obligatorii │craniocerebral │
│ │Audiograma tonală │
│ │liminară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examinare │
│Investigaţii │histologică │
│paraclinice │- excluderea unui │
│optionale, în │carcinom al │
│funcţie de caz │conductului │
│ │auricular extern │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În leziunile │
│ │incipiente, când nu │
│ │a început eroziunea │
│ │osoasă, se │
│Tratament medical│îndepărtează lamele │
│ │epidermice şi se │
│ │aplică o cremă sau │
│ │unguent cicatrizant,│
│ │ulei mineral sau │
│ │5-fluorouracil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În colesteatomul │
│ │constituit, care a │
│ │determinat eroziunea│
│ │peretelui │
│ │conductului, se │
│ │practică exereza │
│ │epidermozei şi a │
│ │leziunilor │
│ │inflamatorii locale,│
│ │frezarea osului │
│ │cariat până la │
│ │nivelul unei │
│ │structuri normale şi│
│Tratament │urmărirea │
│chirurgical │reepitelizarii zonei│
│ │denudate. │
│ │Pentru cazurile │
│ │evoluate spre │
│ │cavităţile urechii │
│ │medii se practică │
│ │tehnici chirurgicale│
│ │de exereza şi │
│ │reconstrucţie, în │
│ │funcţie de │
│ │localizarea, │
│ │intinderea şi │
│ │distrucţiile produse│
│ │de colesteatom. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control postoperator│
│ │la început │
│ │săptămânal şi │
│Urmărirea │ulterior lunar sau │
│pacientului │la 2-3 luni, în │
│ │primele 6 luni de la│
│ │intervenţia │
│ │chirurgicală. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Miringita acută

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Simptome: otalgia │
│ │intensă (în forma │
│ │buloasă) +/- otoree │
│ │+/- otoragie │
│ │Factori etiologici: │
│ │infecţii virale, │
│ │Mycoplasma │
│ │pneumoniae │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopie- │
│ │congestia MT │
│ │- În forma buloasă -│
│Diagnostic clinic│bule în porţiunea │
│ │osoasă a conductului│
│ │şi pe suprafaţă MT, │
│ │care pot avea un │
│ │aspect hemoragic │
│ │- Se poate asocia în│
│ │evoluţie cu o otită │
│ │medie acută │
│ │- Mobilitate normală│
│ │la pneumatoscopie - │
│ │în miringita simplă │
│ │– │
│ │Acumetrie │
│ │instrumentală - │
│ │poate fi normală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiograma tonală - │
│optionale, în │auz normal │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Tratament │
│ │antialgic │
│ │2. Tratament topic- │
│Tratament medical│antibiotic + │
│ │steroizi topici │
│ │3. Tratament │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │- Nu este necesar │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │- Nu este necesară, │
│pacientului │în lipsa │
│ │complicaţiilor │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Otita acută medie

┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Istoric de debut acut < │
│ │48 ore │
│ │Simptome: │
│ │- Otalgie intensă │
│ │- Febră 39-40 grade (la │
│ │copii) │
│ │- Iritabilitate │
│ │- Hipoacuzie │
│Diagnostic clinic│- +/-Otoree │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopia │
│ │- MT cu semne de │
│ │inflamaţie: opacă, albă, │
│ │gălbuie, sau intens │
│ │congestivă, bombată şi/ │
│ │sau secreţii purulente │
│ │- Otoscopia pneumatică - │
│ │mobilitate diminuată │
│ │Acumetria instrumentală │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Timpanometrie │
│Investigaţii │Audiograma tonală │
│paraclinice │liminară Identificarea │
│optionale, în │agentului cauzal │
│funcţie de caz │Examen endoscopic │
│ │nazo-faringian │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric (la │
│interdisciplinare│copii) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │1. Reducerea durerii - │
│ │analgezice, │
│ │antiinflamatoare. │
│Tratament medical│2. Descosngestionante │
│ │nazale │
│ │3. Tratament topic │
│ │4. Tratament general - │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Timpanotomia - în cazuri │
│ │foarte grave, care nu │
│Tratament │răspund la tratament şi │
│chirugical │în caz de suspiciune a │
│ │unor complicaţii │
│ │(mastoidită) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │1. Dacă simptomele se │
│ │remit: la copii control │
│ │peste 3 luni, la adulţi │
│ │nu este necesar │
│Urmărirea │2. Dacă simptomele │
│pacientului │persistă > 3 zile după │
│ │iniţierea │
│ │tratamentului:reevaluare.│
│ │3. Pe termen lung - │
│ │Urmărirea otitei seroase │
│ │şi a hipoacuziei │
└─────────────────┴─────────────────────────┘


    Otita media seroasă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │1. Simptome: │
│ │Hipoacuzie uni sau │
│ │bilaterală în │
│ │funcţie de │
│ │etiologie; │
│ │Senzaţie de │
│ │plentitudine aurală;│
│ │± otalgie │
│ │uşoara-medie; ± │
│ │acufene; ± vertij; ±│
│ │dificutăţi de │
│ │comunicare, deficit │
│ │de atenţie; ± │
│ │întârziere în limbaj│
│ │şi vorbire; ± │
│ │asimptomatic │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi şi │
│ │etiologici: │
│ │- vârsta │
│ │(considerente │
│ │anatomice şi │
│ │fiziologice); │
│ │infecţii acute ale │
│ │căilor respiratorii │
│ │superioare; │
│ │disfuncţia trompei │
│ │lui Eustachio; │
│ │variaţie presională;│
│ │ca urmare a unei │
│ │otite medii acute; │
│ │hipertrofie de │
│ │vegetaţii adenoide; │
│ │formaţiune tumorală │
│ │rinofaringina; teren│
│ │atopic; fumatul │
│Diagnostic clinic│pasiv; reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │- grupe speciale: │
│ │sindrom Down, │
│ │palatoschizis cu/ │
│ │fără sindroame │
│ │asociate; istoric │
│ │personal de iradiere│
│ │în sfera ORL Examen │
│ │clinic ORL: │
│ │1. Otoscopie/ │
│ │Endocopie auriculară│
│ │/Otomicroscopie: │
│ │prezenţa de lichid │
│ │în urechea medie (± │
│ │bule de aer); │
│ │dispariţia │
│ │tringhiului │
│ │luminous; timpan │
│ │mat, aspirarea │
│ │membranei timpanice;│
│ │fără semne de │
│ │inflamaţie; membrane│
│ │timpanică intactă; │
│ │etc. ± fără semne │
│ │evidente la │
│ │otoscopie, │
│ │2. Manvera Valsalva/│
│ │Toynbee │
│ │3. Acumetrie │
│ │instrumentală cu │
│ │diapazon de 256Hz │
│ │sau 512 Hz │
│ │4. Endoscopie de │
│ │rinofaringe (mai │
│ │ales adulţi cu otita│
│ │seroasă unilaterală)│
│ │5. Otoscopie │
│ │pneumatică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │1. Audiograma │
│paraclinice │2. Timpanometrie │
│optionale, în │3. Endoscopie nazală│
│funcţie de caz │şi de rinofaringe │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Alergologic, │
│interdisciplinare│pediatrie ATI (după │
│ │caz) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. "Watchful │
│ │waiting” pe o │
│ │perioadă de 3 luni │
│ │2. kineziterapie │
│ │tubară: para │
│ │Politzer/alte │
│ │dispozitive de │
│ │insuflaţie tubara/ │
│ │Manevra Valsalva/ │
│ │Deglutiţie frecventă│
│Tratament medical│(guma de mestecat/ │
│ │bomboane de supt) │
│ │3. ± dezobstrucţia │
│ │nazofaringiană │
│ │(soluţie nazală │
│ │vasoconstrictoare, │
│ │antiinflamator, │
│ │mucolitic, │
│ │antialergic) │
│ │4. ±Tratament │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Timpanocenteaza │
│ │diagnostică/ │
│ │terapeutică │
│Tratament │Montare de aerator │
│chirugical │transtimpanic ± │
│ │Adresarea patologiei│
│ │cauzale │
│ │(adenoidectomie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │După caz: │
│ │Evaluare clinică la │
│Urmărirea │2 săptămâni, 1 lună │
│pacientului │şi 3 luni, cu │
│ │evaluare audiologică│
│ │/timpanometrie la 1 │
│ │lună şi 3 luni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Mastoidita acută

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otoree │
│ │purulentă, febră │
│ │persistentă, │
│ │otalgie, stare │
│ │generală modificată,│
│ │simptome persistente│
│ │pentru un interval │
│ │de timp mai mare de │
│ │2 săptămâni sau care│
│ │apar după o perioadă│
│ │de 2 saptămâni de la│
│ │diagnosticarea şi │
│ │tratarea unei otite │
│ │acute cel mai │
│ │frecvent la copil │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │pavilionul auricular│
│ │împins │
│Diagnostic clinic│antero-inferior, │
│ │edem retroauricular,│
│ │congestie, │
│ │sensibilitate la │
│ │palparea mastoidei, │
│ │+/- bombarea │
│ │peretelui posterior │
│ │al conductului │
│ │auditiv extern (semn│
│ │caracteristic │
│ │constant), bombarea │
│ │membranei timpanice │
│ │sau secreţii │
│ │purulente │
│ │persistente în │
│ │conductul auditiv │
│ │extern+ perforaţia │
│ │membranei timpanice │
│ │(centrală sau │
│ │marginală), │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Teste biologice │
│ │uzuale, examen CT de│
│ │os temporal │
│Investigaţii │opacificarea │
│paraclinice │completă a celulelor│
│obligatorii │mastoidiene +/- │
│ │dispariţia │
│ │septurilor │
│ │intercelulare osoase│
│ │la nivelul mastoidei│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │R.M.N cu substanţă │
│Investigaţii │de contrast în cazul│
│paraclinice │suspicionării unei │
│optionale, în │complicaţii │
│funcţie de caz │intracraniene │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│Tratament medical│antibiotic, │
│ │antiinflamator, │
│ │antialgic, DNF │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mastoidectomie cu │
│ │asigurarea │
│ │ventilaţiei urechii │
│Tratament │medii+/- drenaj │
│chirugical │transtimpanic dacă │
│ │simptomatologia │
│ │persistă sau se │
│ │agravează │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │La o lună, 4 luni şi│
│pacientului │12 luni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Managementul Mastoiditei Acute la Adulţi şi Copii
 (a se vedea imaginea asociată)

    Otita medie supurată cronică necolesteatomatoasă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- otoree │
│ │mucopurulentă │
│ │cronică, │
│ │intermitentă/ │
│ │persistentă │
│ │Examen clinic ORL │
│Diagnostic clinic│- perforaţia │
│ │centrală a membranei│
│ │timpanice, mucoasa │
│ │casei normal sau │
│ │inflamată, cu │
│ │granulaţii, secreţii│
│ │muco-purulente în │
│ │perioadele active, │
│ │hipoacuzie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Audiometrie tonală -│
│paraclinice │hipoacuzie de │
│obligatorii │transmisie/mixtă, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Computer tomografie │
│ │- leziuni osiculare,│
│ │mucoasă inflamată Rx│
│ │sinusuri │
│Investigaţii │- patologie asociată│
│paraclinice │Endoscopie nazală - │
│optionale, în │deviaţie de sept, │
│funcţie de caz │rinită cronică, │
│ │rinosinuzită, │
│ │adenoidită cronică │
│ │etc │
│ │Examen bacteriologic│
│ │secreţie otică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Pentru patologia │
│interdisciplinare│asociată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie pe │
│Tratament medical│cale generală sau │
│ │topic, aspirarea │
│ │secreţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Timpanoplastie sub │
│ │control microscopic │
│ │sau endoscopic, cu/ │
│Tratament │fără mastoidectomie,│
│chirugical │cu anestezie locală │
│ │sau generală, cu sau│
│ │fără montare proteză│
│ │pentru reconstrucţie│
│ │osiculară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control microscopic │
│pacientului │sau endoscopic │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Colesteatomul urechii medii

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: hipoacuzie,│
│ │otoree purulentă │
│ │intermitentă fetidă, │
│ │posibil otoree │
│ │sanghinolentă, │
│ │tinitus. (Prezenţa │
│ │otalgiei, a cefaleei │
│ │sau a sindromului │
│ │vestibular - ridică │
│ │suspiciunea apariţiei│
│ │unei complicaţii) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopie │
│ │-perforaţia marginală│
│ │a membranei timpanice│
│Diagnostic clinic│(postero-superioară │
│ │sau la nivelul │
│ │membrane Shrapnell), │
│ │polipi inflamatori în│
│ │conductul auditiv │
│ │extern care │
│ │prolabează de la │
│ │nivelul aticii. │
│ │În cazul │
│ │colesteatomului │
│ │congenital-masă │
│ │tumorală de culoare │
│ │albă care se vede │
│ │prin transparenţa │
│ │membrane timpanice - │
│ │membrana timpanică │
│ │integră │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- examen │
│ │bacteriologic din │
│ │secreţia otică plus │
│ │antibiogramă, │
│ │audiograma tonală │
│ │liminară, examen │
│ │computer tomografic │
│ │(CT) de os temporal │
│ │(rezoluţie înaltă, │
│ │fereastră de os, │
│ │secţiuni de minim 0.6│
│ │mm │
│Investigaţii │-masă tisulară │
│paraclinice │hipodensă cu │
│obligatorii │densitate │
│ │paralichidiană │
│ │asociată cu zone de │
│ │eroziune osoasă; │
│ │inventarul leziunilor│
│ │-extindere, statusul │
│ │lanţului osicular, │
│ │sinusul timpanic, │
│ │nervul facial, │
│ │tegmenul, peretele │
│ │intern al casei, │
│ │canalul semicircular │
│ │lateral). │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- rezonanţă magnetică│
│Investigaţii │nucleară cu substanţă│
│paraclinice │de contrast în cazul │
│optionale, în │suspicionării unei │
│funcţie de caz │complicaţii │
│ │intracraniene │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- consult │
│ │anesteziologic; │
│ │opţional la │
│ │indicaţiile medicului│
│ │anestezist şi în │
│ │funcţie de patologia │
│Consulturi │asociată │
│interdisciplinare│-consult cardiologic,│
│ │consult medicină │
│ │internă; consult │
│ │neurochirurgical │
│ │(numai în cazul │
│ │suspicionării unei │
│ │complicaţii │
│ │intracraniene) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- toaleta auriculară │
│ │prin aspirarea │
│ │secreţiilor otice şi │
│ │instilarea de soluţii│
│ │otice cu antibiotice.│
│Tratament medical│Antibioterapie pe │
│ │cale generală cu │
│ │spectru larg sau │
│ │conform antibiogramei│
│ │din secreţia │
│ │auriculară │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- │
│ │timpanomastoidectomie│
│ │în tehnică închisă/ │
│ │deschisă (cu/fără │
│ │conservarea peretelui│
│ │posterior al │
│ │conductului auditiv │
│ │extern) +/- │
│Tratament │timpanoplastie │
│chirugical │- în cazul tehnicii │
│ │deschise +/- │
│ │obliterarea cavităţii│
│ │de evidare │
│ │mastoidiene │
│ │(opţional-cartilaj │
│ │conchal, pulbere de │
│ │os sau fascie de os │
│ │temporal) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- la 10-14 zile │
│ │(extragerea │
│ │pansamentului din │
│ │conductul auditiv │
│ │extern); 1 lună, 4 │
│ │luni (audiogramă │
│ │tonală liminară), 12 │
│ │luni, apoi o dată pe │
│ │an. │
│ │Pentru tehnicile │
│ │deschise │
│ │- În caz de │
│ │epitelizare │
│ │deficitară a │
│ │cavităţii de evidare │
│ │controale lunare │
│ │pentru tratament │
│ │local (îndepărtarea │
│ │granulaţiilor şi │
│ │cauterizare cu │
│Urmărirea │soluţii/pulbere de │
│pacientului │nitrat de argint, │
│ │pâna la vindecare. │
│ │Pentru tehnicile │
│ │închise -la 12-18 │
│ │luni -rezonanţă │
│ │magnetică nucleară │
│ │(RMN) cu difuzie │
│ │lentă pentru │
│ │aprecierea recidivei │
│ │colesteatomului - │
│ │(opţional în funcţie │
│ │de dotarea tehnică a │
│ │spitaluilui) +/- │
│ │intervenţie │
│ │chirurgicală de │
│ │control (second look)│
│ │sau direct │
│ │intervenţie │
│ │chirurgicală de │
│ │control a recidivei │
│ │colesteatomatoase. │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Meningita otică

┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Anamneza: stare de rău, │
│ │greţuri şi vărsături, │
│ │cefalee severă, │
│ │fotofobie, febră înaltă │
│ │constantă, starea de │
│ │conştienţă poate fi │
│ │afectată în diverse grade│
│ │Examen clinic ORL: │
│ │hiperestezie cutanată, │
│ │rigiditatea cefei şi │
│ │durere la flexia capului;│
│ │semnul Brudzinski (flexia│
│ │pasivă a capului pe piept│
│Diagnostic clinic│este urmată de flexia │
│ │involuntară a ambelor │
│ │gambe şi coapse); semnul │
│ │Kernig (încercărire de │
│ │extensie a gambei, coapsa│
│ │fiind poziţionată în │
│ │flexie în unghi drept, │
│ │produce durere, │
│ │rezistenţă şi spasme,din │
│ │cauza hiperreflexiei │
│ │musculaturii + semnele │
│ │sugestive pentru │
│ │afecţiunea otică (otită │
│ │medie acută cel mai │
│ │frecvent) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Examen CT (pentru │
│ │diagnosticul afecţiunii │
│ │de bază, excluderea altor│
│Investigaţii │complicaţii şi asigurarea│
│paraclinice │efectuării puncţiei │
│obligatorii │lombare în condiţii de │
│ │siguranţă); puncţie │
│ │lombară în serviciul de │
│ │boli infecţioase │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Examenul RMN cerebral cu │
│Investigaţii │substanţă de contrast │
│paraclinice │pentru excluderea altor │
│optionale, în │compliaţii intracerebrale│
│funcţie de caz │Examenul fundului de ochi│
│ │(posibil edem papilar); │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Consult boli infecţioase │
│Consulturi │cu tranferul pacientului │
│interdisciplinare│pentru tratament adecvat │
│ │Consult neurochirurgical │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Tratament medical│Antibiotice IV │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │În cazul otitei medii │
│ │acute cu fenomene de │
│ │retenţie │
│ │-miringotomie pentru a │
│ │favoriza evacuarea │
│Tratament │colecţiei purulente, │
│chirugical │reevaluare şi │
│ │mastoidectomie când │
│ │pacientul este stabil │
│ │În cazul │
│ │colesteatomului-chirurgia│
│ │colesteatomului când │
│ │pacientul este stabil │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Urmărirea │Follou-up pentru │
│pacientului │afecţiunea de bază │
└─────────────────┴─────────────────────────┘


    Otomastoidita mascată

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otodinie │
│ │persistentă de │
│ │intensitate moderată│
│ │la un pacient care a│
│ │urmat cure repetate │
│ │de antibiotice │
│ │pentru o otită acută│
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic clinic│membrana timpanică │
│ │de aspect │
│ │cvasinormal fără │
│ │secreţii în │
│ │conductul auditiv │
│ │extern, │
│ │sensibilitate │
│ │moderată la palparea│
│ │mastoidei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen CT de os │
│ │temporal cu │
│ │rezoluţie │
│Investigaţii │înaltă-arie │
│paraclinice │localizată de │
│obligatorii │opacifiere la │
│ │nivelul mastoidei, │
│ │într-o mastoidă │
│ │normal pneumatizată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mastoidectomie cu │
│ │eradicarea focarului│
│Tratament │de infecţie │
│chirugical │asigurarea │
│ │ventilaţiei urechii │
│ │medii +/- drenaj │
│ │transtimpanic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │La o lună, 4 luni, │
│pacientului │12luni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Labirintita acută

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: greţuri │
│ │vărsături, acufene │
│ │hipoacuzie, stare de│
│ │rău, vertij sever, │
│ │simptome cu │
│ │progresie rapidă │
│ │care apar în │
│ │evoluţia unei otite │
│ │medii acute sau │
│ │colesteatom. │
│ │După câteva ore │
│ │simptomele │
│ │vestibulare scad în │
│ │intensitate şi │
│ │continuă să se │
│ │îmbunătăţească în │
│Diagnostic clinic│următoarele 2 │
│ │săptămâni dar auzul │
│ │scade progresiv │
│ │ajungându-se la │
│ │cofoză │
│ │Examen clinic ORL-la│
│ │debut-nistagmus │
│ │spontan cu bătaie │
│ │spre urechea │
│ │afectată │
│ │(labirintită │
│ │seroasă) după care │
│ │îşi schimbă direcţia│
│ │spre urechea │
│ │sănătoasă │
│ │(labirintită │
│ │purulentă) +semnele │
│ │bolii de bază │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Audiograma tonală │
│ │liminară-apare │
│ │hipoacuzia │
│ │neurosenzorială care│
│ │poate progresa spre │
│ │cofoză │
│Investigaţii │Examen CT de os │
│paraclinice │temporal cu │
│obligatorii │substanţă de │
│ │contrast-sugestiv │
│ │pentru otitiă medie │
│ │acută sau │
│ │colesteatom +/- │
│ │opacifierea │
│ │labirintului │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ex RMN cerebral cu │
│Investigaţii │substanţă de │
│paraclinice │contrast pentru │
│optionale, în │excluderea altor │
│funcţie de caz │complicaţii │
│ │intracerebrale (în │
│ │special meningita) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie pe │
│ │cale generală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Miringotomie sau │
│ │mastoidectomie (În │
│ │cazul otitei medii │
│ │acute, nu este │
│Tratament │necesară │
│chirugical │labirintectomia) │
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │colesteatomului +/- │
│ │labirintectomie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Conform bolii de │
│pacientului │bază │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Paralizia de nerv facial

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otoree, │
│ │otalgie, febră │
│ │(simptome sugestive │
│ │pentru otită medie │
│ │acută) sau otoree │
│ │cronică, hipoacuzie │
│ │(simptome sugestive │
│ │pentru colesteatom),│
│ │asimerie facială │
│ │instalată brusc sau │
│ │insidios │
│Diagnostic clinic│Paralizie facială │
│ │iatrogenă │
│ │(postoperator în │
│ │chirurgia │
│ │colesteatomului) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │asimetrie facială │
│ │statică şi dinamică │
│ │evidentă la nivelul │
│ │hemifeţei urechii │
│ │afectate (cuprinzând│
│ │toate ramurile │
│ │nervului facial) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │rezoluţie │
│ │înaltă-aspect │
│ │sugestiv pentru │
│ │otită medie acută │
│Investigaţii │sau colesteatom, │
│paraclinice │eroziune osoasă a │
│obligatorii │canalului nervului │
│ │facial de obicei în │
│ │porţiuinea a 2-a, │
│ │superior faţă de │
│ │fereastra ovală dar │
│ │posibil şi în alte │
│ │localizări │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ENG, EMG, RMN │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie pe │
│Tratament medical│cale generală │
│ │corticoterapie pe │
│ │cale generală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- tratament │
│ │chirurgical de │
│ │urgenţă al bolii de │
│ │bază (vezi │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │otitei medii acute, │
│ │colesteatomului) + │
│ │decomprimarea │
│ │nervului facial pâna│
│Tratament │la epinerv; în caz │
│chirugical │de accident │
│ │intraoperator │
│ │reintervenţie a 2-a │
│ │zi pentru explorare,│
│ │descoperirea │
│ │nervului facial, │
│ │îndepărtarea zonei │
│ │lezate dacă este │
│ │cazul şi grefare │
│ │(nerv mare │
│ │auricular, nerv │
│ │sural) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Până la recuperarea │
│ │completă a │
│Urmărirea │funcţionalităţii │
│pacientului │nervului facial + │
│ │follow -up pentru │
│ │boala de bază │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Petrozita

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otoree, │
│ │durere la nivelul │
│ │mastoidei asociată │
│ │cu durere │
│ │retroorbitară │
│ │profundă şi înspre │
│ │baza craniului, │
│ │diplopie orizontală │
│ │(petrozită apicală);│
│ │simptomele se pot │
│ │agrava în evoluţie │
│Diagnostic clinic│prin extinderea │
│ │infecţiei la toate │
│ │celulele osului │
│ │temporal │
│ │(osteomielita osului│
│ │temporal) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │pareza nervului VI │
│ │abducens │
│ │(imposibilitatea de │
│ │abducţie a globului │
│ │ocular) +/- pareză │
│ │de nerv VII facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul CT cu │
│ │rezoluţie înaltă de │
│Investigaţii │os │
│paraclinice │temporal-opacifierea│
│obligatorii │celulelor de la │
│ │nivelul vârfului │
│ │stăncii temporale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │RMN cerebral cu │
│ │substanţă de │
│ │contrast (necesar │
│ │pentru a diferenţia │
│Investigaţii │colecţia lichidiană │
│paraclinice │de la nivelul │
│optionale, în │celulelor apicale, │
│funcţie de caz │de absenţa │
│ │pneumatizării │
│ │acestora, excluderea│
│ │asocierii unor │
│ │complicaţii │
│ │intacerebrale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│neurochirurgical │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
│Tratament medical│administrare │
│ │intravenoasă sau │
│ │conform │
│ │antibiogramei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mastoidectomie │
│ │tehnică deschisă +/-│
│ │abordul celulelor │
│ │vârfului stăncii pe │
│ │calea celulelor │
│ │retro, supra sau │
│ │infralabirintice │
│Tratament │(numai în cazul în │
│chirugical │care este posibil │
│ │din punct de vedere │
│ │al condiţiilor │
│ │anatomice) (- abord │
│ │pe calea fosei │
│ │cerebrale mijlocii │
│ │într-un serviciu │
│ │neurochirurgical la │
│ │nevoie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │- pentru boala de │
│pacientului │bază │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Tromboza de sinus lateral

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: frison, │
│ │febră de tip septic │
│ │cu exacerbări diurne,│
│ │cefalee, (starea │
│ │generală poate fi │
│ │alterată datorită │
│ │septicemiei sau │
│ │datorită │
│ │hipertensiunii │
│ │intracraniene în │
│ │funcţie de extensia │
│ │trombusului septic) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopie semne │
│ │sugestive pentru │
│Diagnostic clinic│otomastoidită acută │
│ │sau colesteatom; edem│
│ │al regiunii │
│ │mastoidiene (semnul │
│ │Griesenger-datorită │
│ │trombozei venei │
│ │emisare mastoidiene) │
│ │sensibilitate la │
│ │palparea vârfului │
│ │mastoidei, posibil │
│ │tumefacţie │
│ │laterocervicală │
│ │înaltă cu ţesuturile │
│ │moi tumefiate, │
│ │împăstate,sensibile │
│ │la palpare │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │substanţă de contrast│
│ │pentru osul temporal │
│ │(semnul │
│ │delta-captarea │
│ │substanţei de │
│ │contrast la nivelul │
│ │peretelui sinusului │
│ │lateral), RMN │
│ │cerebrală cu │
│Investigaţii │substanţă de │
│paraclinice │contrast-mai │
│obligatorii │sensibilă pentru │
│ │diagnostic, poate │
│ │evalua formarea │
│ │trombului septic │
│ │intraluminal şi │
│ │extensia acestuia │
│ │spre vena jugulară │
│ │internă sau spre │
│ │sinusurile superioare│
│ │precum şi excluderea │
│ │altor complicaţii │
│ │intracraniene) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult │
│Consulturi │anesteziologic, │
│interdisciplinare│consult │
│ │neurochirurgical │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Asociere de │
│ │antibiotice i.v cu │
│ │spectru larg pentru │
│ │acoperirea florei │
│Tratament medical│(gram pozitiv+gram │
│ │negative +anaerobi), │
│ │anticoagulante │
│ │(opţional), │
│ │corticosteroizi │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Timpanomastoidectomie│
│ │- descoperirea │
│ │sinusului lateral, │
│ │deschiderea acestuia │
│ │(în caz de puncţie │
│Tratament │negativă), evacuarea │
│chirugical │trombusului, │
│ │obliterarea şi │
│ │excluderea sinusului │
│ │lateral - ligarura │
│ │venei jugulare │
│ │interne dacă este │
│ │cazul │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │- până la vindecare +│
│pacientului │follow-up pentru │
│ │boala de bază │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Hidrocefalia de cauză otică

┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Anamneza: cefalee │
│ │intensă constantă, │
│ │greţuri vărsături în │
│ │special la copil sau │
│ │adolescent, simptome │
│ │apărute imediat după o│
│Diagnostic clinic│otită medie acută sau │
│ │chiar la câteva │
│ │săptămâni │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopia │
│ │sugestiv pentru otită │
│ │medie acută în faza de│
│ │vindecare │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │Examenul fundului de │
│paraclinice │ochi-edem papilar Ex. │
│obligatorii │CT cu substanţă de │
│ │contrast -hidrocefalie│
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │RMN cu substanţă de │
│Investigaţii │contrast-hidrocefalie,│
│paraclinice │edem cerebral, foarte │
│optionale, în │frecvent asociată cu │
│funcţie de caz │tromboza de sinus │
│ │lateral) │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Consulturi │Consult şi transfer în│
│interdisciplinare│serviciul de boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │De urgenţă -diuretice │
│Tratament medical│hiperosmolare, │
│ │steroizi, puncţii │
│ │lombare repetate │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Decompresie │
│ │subtemporală la nevoie│
│Tratament │într-un serviciu │
│chirurgical │neurochirurgical │
│ │pentru prevenirea │
│ │atrofiei optice │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Urmărirea │Până la vindecare + │
│pacientului │Urmărirea pacientului │
│ │al afecţiunii de bază │
└─────────────────┴──────────────────────┘


    Fistula labirintică

┌───────────────────────────────────────┐
│ │
├─────────────────┬─────────────────────┤
│ │Anamneza: episoade │
│ │scurte de │
│ │dezechilibru sau │
│ │vertij asociate cu │
│ │otoree cronică │
│ │intermitentă fetidă │
│ │şi hipoacuzie. │
│ │Uneori episod scurt │
│ │de dezechilibru la │
│Diagnostic clinic│sunete puternice │
│ │(fenomenul Tullio) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopie-aspect│
│ │sugestiv pentru │
│ │colesteatom; testul │
│ │fistulei (ameţeală la│
│ │creşterea presiunii │
│ │în conductul auditiv │
│ │extern) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT de os │
│ │temporal cu rezoluţie│
│ │înaltă -zonă de │
│ │eroziune osoasă la │
│Investigaţii │nivelul canalului │
│paraclinice │semicircular lateral │
│obligatorii │cel mai frecvent) │
│ │posibil şi la nivelul│
│ │canalului │
│ │semicircular │
│ │posterior sau cohlee │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen RMN cerebral │
│Investigaţii │cu substanţă de │
│paraclinice │contrast pentru │
│optionale, în │excluderea unor │
│funcţie de caz │complicaţii │
│ │intracraniene │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │administrare │
│Tratament medical│intravenoasă, │
│ │corticosteroizi, │
│ │antiemetice │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │colesteatomului + │
│ │îndepărtarea │
│Tratament │patologiei şi │
│chirurgical │acoperirea defectului│
│ │osos la nivelul │
│ │fistulei (opţional cu│
│ │fascie temporală, │
│ │cartilaj concal sau │
│ │pulbere de os) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │Pentru boala de bază │
│pacientului │ │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Encefalocelul (menigoencefalocelul) şi fistula lcr

┌───────────────────────────────────────┐
│ │
├─────────────────┬─────────────────────┤
│ │Anamneza: accentuarea│
│ │hipoacuziei în cursul│
│ │evoluţiei unei otite │
│ │medii acute sau │
│ │colesteatom; posibil │
│ │otolicvoree spontană │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │semne sugestive │
│ │pentru otită medie │
│ │acută sau colesteatom│
│ │cu scurgerea de LCR, │
│ │în cantitate │
│ │apreciabilă │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │rezoluţie │
│ │înaltă-defect osos la│
│Investigaţii │nivelul tegmenului │
│paraclinice │timpanic cu acumulare│
│obligatorii │de lichid în urechea │
│ │medie şi hernierea │
│ │encefalului +semnele │
│ │patologiei otice │
│ │asociate │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │RMN cerebral cu │
│paraclinice │substanţă de contrast│
│optionale, în │pentru aprecierea │
│funcţie de caz │eventualelor │
│ │complicaţii asociate │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│neurochirurgical │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Timpanomastoidectomie│
│ │cu acoperirea │
│ │defectelor mai mici │
│ │de 2 cm pe cale │
│ │mastoidiană În caz de│
│Tratament │defect mai mare de 2 │
│chirurgical │cm - direcţionarea │
│ │pacientului într-un │
│ │serviciu de │
│ │neurochiurgie pentru │
│ │acoperire prin abord │
│ │pe calea fosei │
│ │cerebrale mijlocii │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Până la asigurarea │
│Urmărirea │închiderii fistulei │
│pacientului │LCR + Urmărirea │
│ │pacientului al bolii │
│ │de bază │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Abces subperiostal mastoidian

┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- otoree purulentă, │
│ │hipoacuzie, febră, │
│ │dureri la nivelul │
│ │regiunii mastoidiene │
│ │apărute de obicei în │
│ │evoluţia unei │
│ │mastoidite acute │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- în funcţie de │
│ │localizarea abcesului │
│ │subperiosteal la │
│ │nivelul mastoidei │
│ │Abces retroauricular │
│ │(erodarea corticalei │
│ │externe mastoidiene): │
│ │- tumefacţia regiunii │
│ │retroauriculare cu │
│ │ştergerea şanţului │
│ │retoauricular; edem, │
│ │congestie, │
│ │sensibilitate la │
│ │palpare cu zonă de │
│ │fluctuenţă, uneori │
│ │fistulă tegumentară cu│
│ │extravazarea secreţiei│
│Diagnostic clinic│purulente Abces Bezold│
│ │(erodarea corticalei │
│ │interne a vârfului │
│ │mastoidei cu fuzarea │
│ │colecţiei purulente │
│ │intern faţă de │
│ │muşchiul │
│ │sternocleidomastoidian│
│ │sau la nivelul fasciei│
│ │cervicale profunde): │
│ │- tumefacţie │
│ │laterocervicală │
│ │înaltă, la palpare │
│ │masă laterocervicală │
│ │înaltă sensibilă │
│ │situată profund │
│ │Abces zigomatic │
│ │(erodarea tegmenului │
│ │temporal al osului │
│ │zigomatic) │
│ │- tumefacţia regiunii │
│ │supra şi │
│ │preauriculare; edem, │
│ │congestie, │
│ │sensibilitate la │
│ │palpare cu zonă de │
│ │fluctuenţă │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- examen CT de os │
│Investigaţii │temporal-vizualizarea │
│paraclinice │abcesului şi a │
│obligatorii │patologiei otice │
│ │associate │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │- ecografie │
│paraclinice │laterocervicală în │
│optionale, în │cazul abcesului Bezold│
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Consulturi │- consult │
│interdisciplinare│anesteziologic -teste │
│ │biologice uzuale │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- antibiotice cu │
│ │spectru larg şi │
│Tratament medical│conform antibiogramei │
│ │după obţinerea │
│ │rezultatului secreţiei│
│ │auriculare │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Mastoidectomie sau │
│ │Timpano-mastoidectomie│
│ │(în caz de colesteatom│
│Tratament │- vezi tratamentul │
│chirurgical │chirurgical al │
│ │colesteatomlui) + │
│ │incizia şi drenajul │
│ │abcesului │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Urmărirea │- 1 lună, 4, 12 luni │
│pacientului │apoi o dată pe an (în │
│ │caz de colesteatom) │
└─────────────────┴──────────────────────┘


    Abcesul şi empiemul subdural

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: apariţia │
│ │bruscă a unor │
│ │simptome fulminante │
│ │în evoluţia unui │
│ │pacient cu simptome │
│ │sugestive iniţial │
│ │pentru o mastoidită │
│ │acută │
│ │Cefalee severă │
│ │persistentă iniţial │
│ │urmată de stare │
│ │generală profund │
│Diagnostic clinic│alterată şi │
│ │afectarea stării de │
│ │conştienţă │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │semne sugestive │
│ │pentru otită medie │
│ │acută, urmate rapid │
│ │de semne de iritaţie│
│ │meningeală, sau │
│ │semne de focar, │
│ │posibil nistagmus cu│
│ │bătaie spre urechea │
│ │afectată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul fundului de│
│ │ochi-edem papilar; │
│ │Ex CT cu substanţă │
│Investigaţii │de contrast-colecţie│
│paraclinice │hipodensă care │
│obligatorii │deplasează creierul │
│ │faţă de tăblia │
│ │osoasă (examinarea │
│ │poate fi normală la │
│ │debut) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cu substanţă de │
│optionale, în │contrast │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult şi transfer │
│Consulturi │de urgenţă al │
│interdisciplinare│pacientului în │
│ │serviciul │
│ │neurochirurgical │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibiotice cu │
│Tratament medical│spectru larg şi │
│ │administrare │
│ │intravenoasă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Drenarea de urgenţă │
│ │a empiemului în │
│Tratament │serviciul │
│chirurgical │neurochirurgical │
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │afecţiunii otice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Abcesul extradural (epidural)

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: predomină │
│ │semnele otitei medii │
│ │acute sau a │
│ │colesteatomului la │
│ │care se asociază o │
│ │durere mastoidiană │
│ │profundă şi constantă│
│Diagnostic clinic│(deseori nu are │
│ │simptome specifice │
│ │fiind o descoperire │
│ │intraoperatorie) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │semne sugestive │
│ │pentru mastoidită │
│ │acută sau colesteatom│
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │substanţă de contrast│
│ │evidenţiază abcesul │
│Investigaţii │(dacă este suficient │
│paraclinice │de mare)- cavitate │
│obligatorii │umplută cu lichid │
│ │situată între osul │
│ │temporal şi dura │
│ │mater │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │RMN cu substanţă de │
│paraclinice │contrast-exclude alte│
│optionale, în │complicaţii │
│funcţie de caz │intracraniene │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult anesteziolgic│
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg, triplă │
│Tratament medical│asociere pentru │
│ │germeni gram │
│ │pozitivi, negative şi│
│ │anaerobi │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Timpanomastoidectomie│
│ │pentru tratamentul │
│Tratament │bolii de bază, │
│chirurgical │descoperirea │
│ │tegmenului şi │
│ │evacuarea abcesului │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │Al bolii de bază │
│pacientului │ │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Abcesul cerebral

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: simptome │
│ │sugestive pentru │
│ │otomastoidită acută │
│ │sau colesteatom │
│ │asociate în funcţie │
│ │de stadiu cu │
│ │următoarele │
│ │simptome: │
│ │Stadiul I │
│ │(encefalită): stare │
│ │de somnolenţă, │
│ │apatie sau │
│ │iritabilitate, │
│ │febră, cefalee, │
│ │greţuri, vărsături, │
│ │convulsii (mai ales │
│ │la copil) │
│ │Stadiul II (faza de │
│ │constituire de la 10│
│ │zile la câteva │
│ │săptămâni, rar luni)│
│ │- semne discrete │
│ │uneori │
│ │- stare de │
│ │indispoziţie, apetit│
│ │scăzut, ascensiuni │
│ │febrile intermitente│
│ │Stadiul III (abces │
│ │constituit)-cefalee │
│ │severă refractară la│
│Diagnostic clinic│analgeticele │
│ │obişnuite, vărsături│
│ │în jet, febră sau │
│ │subfebrilitate - │
│ │apatie somnolenţă, │
│ │dezorientare │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │în funcţie de │
│ │localizare abces │
│ │cerebral: pareza │
│ │feţei de tip central│
│ │pe partea opusă a │
│ │feţei hemipareză │
│ │partea │
│ │contralaterală a │
│ │corpului - abces │
│ │cerebelos-ataxie de │
│ │aceeaşi parte │
│ │(testul nas-deget), │
│ │adiadocochinezia │
│ │(descreşte │
│ │abilitatea de │
│ │alternare a │
│ │mişcărilor rapide), │
│ │tremor la mişcările │
│ │intenţionale, │
│ │tendinţă de cădere │
│ │către partea │
│ │afectată, nistagmus │
│ │fluctuant ca │
│ │direcţie şi │
│ │severitate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen CT │
│paraclinice │Examen RMN │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │neurochirurgical cu │
│Consulturi │transferul │
│interdisciplinare│pacientului într-o │
│ │secţie de │
│ │neurochirurgie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie │
│ │intravenoasă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │neurochirurgical al │
│ │abcesului urmat cât │
│Tratament │de repede permite │
│chirurgical │starea pacientului │
│ │de tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │afecţiunii otice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Până la vindecare + │
│Urmărirea │Urmărirea │
│pacientului │pacientului al bolii│
│ │de bază │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Otoscleroza
 (a se vedea imaginea asociată)

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- hipoacuzie │
│ │progresivă uni/ │
│ │bilaterală, acufene │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- otoscopic fară │
│Diagnostic clinic│modificări │
│ │patologice, │
│ │modificări la │
│ │probele cu │
│ │diapazonul │
│ │(acumetrie │
│ │instrumentală) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Acumetrie │
│ │instrumentală, │
│ │Audiograma tonală - │
│ │hipoacuzie de │
│Investigaţii │transmisie/mixtă uni│
│paraclinice │/bilaterală, │
│obligatorii │acufene, Audiograma │
│ │vocală │
│ │Impedantmetria - │
│ │timpanograma - tip │
│ │A, reflex stapedian │
│ │absent │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT de înaltă │
│paraclinice │rezoluţie │
│optionale, în │- focare de │
│funcţie de caz │otoscleroză │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Daca există │
│interdisciplinare│patologie asociată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Monitorizare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Intervenţie │
│ │chirurgicală │
│ │- stapedotomie/ │
│ │stapedectomie, │
│ │columelizare cu │
│ │proteză tip piston │
│Tratament │(de titan, teflon, │
│chirurgical │etc) sub control │
│ │microscopic sau │
│ │endoscopic, în │
│ │anestezie locală/ │
│ │general Implant │
│ │cohlear daca │
│ │hipoacuzia e │
│ │sever-profundă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Otoscopie │
│ │Audiometrie tonală │
│ │şi vocală │
│Urmărirea │Monitorizarea │
│pacientului │posibilelor │
│ │complicaţii - │
│ │vertij, acufene, │
│ │hipoacuzie │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Zoster oticus (sindrom Ramsay-Hunt)

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: - stare │
│ │generală alterată de│
│ │1-2 zile + febră +/-│
│ │cefalee, fotofobie, │
│ │redoare de ceafă. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- durere tip arsură │
│ │la nivelul urechii │
│ │urmată de apariţia │
│ │erupţiei veziculare │
│ │la nivelul concăi, │
│ │conductului auditiv │
│ │extern şi membranei │
│ │timpanice │
│ │- veziculele se pot │
│ │extinde la nivelul │
│ │feţei, gâtului sau │
│ │pot interesa mucoasa│
│ │bucală │
│ │- veziculele │
│Diagnostic clinic│roşii-albăstrui se │
│ │transformă în cruste│
│ │în câteva zile │
│ │- atenţie la zonele │
│ │cu cruste, chiar │
│ │dacă veziculele au │
│ │dispărut! │
│ │- paralizie facială │
│ │periferică (leziunea│
│ │ganglionului │
│ │geniculat) │
│ │- hipoacuzie │
│ │neurosenzorială şi │
│ │vertij (leziunea │
│ │nervului VIII) │
│ │- odinofagie │
│ │(implicarea nervilor│
│ │IX şi X) │
│ │- durere facială │
│ │(implicarea nervului│
│ │V) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- audiometrie tonală│
│ │liminală: hipoacuzie│
│Investigaţii │neurosenzorială │
│paraclinice │unilaterală sau │
│obligatorii │accentuarea │
│ │unilaterală a unei │
│ │hipoacuzii │
│ │preexistente │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- confirmare │
│ │serologică - │
│ │impedancemetrie cu │
│ │determinarea │
│Investigaţii │reflexului │
│paraclinice │stapedian: absenţa │
│optionale, în │reflexului stapedian│
│funcţie de caz │localizează leziunea│
│ │deasupra emergenţei │
│ │nervului pentru │
│ │muşchiul scăriţei - │
│ │test Shirmmer │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │- boli infecţioase │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- local: tratamentul│
│ │veziculelor cu │
│ │agenţi de uscare sau│
│ │acyclovir cremă │
│Tratament medical│- Solumedrol sau │
│ │Prednison sau alt │
│ │corticosteroid - │
│ │Acyclovir - vitamine│
│ │neurotrope │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazul │
│ │persistenţei │
│ │paraliziei faciale │
│ │periferice: │
│ │cantorafie externă │
│Tratament │(pentru protecţia │
│chirurgical │corneei) sau implant│
│ │palpebral sau │
│ │anastomoză │
│ │hipoglos-facial │
│ │Decompresie nerv │
│ │facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- prognostic este │
│ │mai puţin favorabil │
│ │decât în paralizia │
│ │Bell (mai puţin de │
│ │50% dintre pacienţi │
│Urmărirea │se recuperează │
│pacientului │satisfăcător) - │
│ │nevralgie │
│ │persistentă (ani) │
│ │- corona şi │
│ │areflexia │
│ │vestibulară sunt │
│ │definitive │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Vertijul paroxistic pozitional benign

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │VPPB este │
│ │caracterizat prin │
│ │episode scurte de │
│ │vertij (durata sub 1│
│ │minut) declanşate de│
│ │modificările │
│ │poziţiei capului. │
│ │VPPB nu este însoţit│
│ │de simptomatologie │
│ │auditivă. │
│ │Pot apărea │
│ │manifestări │
│ │vegetative care │
│ │însoţesc crizele │
│ │vertiginoase. │
│ │Examenul clinic ORL │
│ │este în limite │
│Diagnostic clinic│normale. │
│ │Examen vestibular: │
│ │Testul Dix-Hallpike │
│ │este "gold │
│ │standard”pentru a │
│ │pune în evidenţă │
│ │VPPB canal │
│ │semicircular │
│ │posterior (poate │
│ │evidenţia şi │
│ │varianta de canal │
│ │anterior). │
│ │Supine-roll test │
│ │este folosit pentru │
│ │diagnosticarea │
│ │variantei de canal │
│ │semi-circular │
│ │lateral. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Nu sunt │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• │
│ │Videonistagmografie │
│ │cu teste poziţionale│
│ │şi de poziţionare. │
│ │• ATL nu este │
│Investigaţii │necesară pentru │
│paraclinice │diagnosticul VPPB │
│optionale, în │dar este utilă │
│funcţie de caz │pentru excluderea │
│ │altor afecţiuni │
│ │vertiginoase ca │
│ │neurinomul de │
│ │acustic sau boala │
│ │Meniere │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Neurologie │
│ │În cazul în care │
│ │vertijul nu răspunde│
│ │la tratament, │
│ │nistagmusul este │
│ │necaracteristic, │
│Consulturi │apar manifestări │
│interdisciplinare│neurologice │
│ │asociate, atunci │
│ │pacientul trebuie │
│ │investigat în │
│ │vederea excluderii │
│ │vertijului │
│ │poziţional central. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Manevrele de │
│ │repoziţionare │
│ │canaliculară │
│ │reprezintă prima │
│ │opţiune de tratament│
│ │pentru VPPB. Se │
│ │poate folosi manevra│
│ │Epley sau manevra │
│ │Semont. │
│ │• După manevrele de │
│ │repoziţionare nu │
│ │este nevoie de │
│ │restricţii de │
│ │mişcare. │
│ │• Exerciţiile │
│ │Brandt-Daroff nu │
│ │reprezintă o opţiune│
│ │ca prima linie de │
│ │tratament în VPPB │
│Tratament medical│• În cazul în care │
│ │manevrele de │
│ │repoziţionare nu │
│ │sunt eficiente, │
│ │acestea se pot │
│ │repeta. │
│ │• VPPB nu necesită │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
│ │Pentru ameliorarea │
│ │simptomatologiei │
│ │asociate se pot │
│ │prescrie │
│ │antiemetice, │
│ │supresante │
│ │vestibulare (ex. │
│ │diazepam), │
│ │antivertiginoase │
│ │(ex. antihitaminice │
│ │H3) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Excludere canal │
│Tratament │semicircular │
│chirugical │afectat, doar în │
│ │cazurile refractare │
│ │la tratament │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1 săptămână, 1 lună │
│Urmărirea │variabil în funcţie │
│pacientului │de evoluţia │
│ │pacientului │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Boala Meniere

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │1. Criteriile de │
│ │diagnostic pentru BM│
│ │sunt exclusiv │
│ │clinice, se bazeaza │
│ │pe asocierea dintre │
│ │vertijul recurent, │
│ │hipoacuzia │
│ │flluctuantă, │
│ │tinnitus şi senzaţia│
│ │de presiune │
│ │auriculară. Este │
│ │nevoie de cel puţin │
│ │două episoade de │
│ │vertij şi de │
│ │certificarea │
│ │hipoacuziei prin │
│ │ATL. │
│Diagnostic clinic│2. Hipoacuzia de tip│
│ │neurosensorial mai │
│ │accentuata pe │
│ │frecvenţele joase │
│ │este sugestivă │
│ │pentru diagnosticul │
│ │de BM. │
│ │3. Pentru susţinerea│
│ │diagnosticului se │
│ │pot folosi şi datele│
│ │obţinute prin EcoG │
│ │şi imagistică RMN cu│
│ │substanţă contrast │
│ │adminstrata │
│ │intratimpanic sau │
│ │IV, care pot pune în│
│ │evidenţă hidropsul │
│ │endolimfatic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Audiograma tonală │
│Investigaţii │liminară: hipoacuzie│
│paraclinice │de tip │
│obligatorii │neurosenzorial mai │
│ │accentuată pe │
│ │frecvenţele joase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Pentru sustinerea │
│ │diagnosticului se │
│ │pot folosi şi datele│
│ │obţinute prin EcoG │
│ │şi imagistică RMN cu│
│ │substanţă contrast │
│ │administrată │
│ │intratimpanic sau │
│Investigaţii │IV, care pot pune în│
│paraclinice │evidenţă hidropsul │
│optionale, în │endolimfatic. │
│funcţie de caz │Videonistagmografia │
│ │cu înregistrarea │
│ │nistagmusului, │
│ │testare calorică, │
│ │rotatorie, probe │
│ │oculomotricitate. │
│ │Posturografia │
│ │dinamică │
│ │computerizată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult neurologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Pentru │
│ │tratamentul atacului│
│ │de vertij asociat │
│ │bolii Meniere se pot│
│ │administra │
│ │supresante │
│ │vestibulare, │
│ │antivertiginoase, │
│ │antiemetice, │
│ │sedative, │
│ │antagonişti de │
│ │calciu (e.g. │
│ │Diazepam, │
│ │Droperidol, │
│ │Meclizina, │
│ │Dimenhidrinat, │
│ │Difenhidramina etc).│
│ │Reechilibrarea │
│Tratament medical│hidroelectrolitică │
│ │poate fi necesară. │
│ │2. Ţinând cont de │
│ │caracterul recurent │
│ │al afecţiunii se │
│ │indică instituirea │
│ │unui tratament │
│ │profilactic. Se │
│ │recomandă regimul │
│ │hiposodat. │
│ │3. Se pot administra│
│ │diuretice. │
│ │4. Betahistina poate│
│ │fi folosită 24mg de │
│ │două ori pe zi. │
│ │Aceste măsuri │
│ │terapeutice au rolul│
│ │de a diminua numărul│
│ │de crize │
│ │vertiginoase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Tratamentul │
│ │chirurgical al BM │
│ │poate consta în │
│ │injecţii │
│ │transtimpanice cu │
│ │dexametazona sau │
│ │gentamicină. │
│Tratament │2. Se mai pot folosi│
│chirurgical │distrucţia │
│ │chirurgicală a │
│ │urechii interne, │
│ │neurotomia de │
│ │vestibular. │
│ │3. Decompresia de │
│ │sac vestibular este │
│ │o intervenţie │
│ │controversată. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│Urmărirea │evoluţia afecţiunii,│
│pacientului │variabil de la │
│ │pacient la pacient │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Neuropatia acută vestibulară (nav)

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │1. Anamneza atentă │
│ │care evaluează │
│ │caracterul │
│ │vertijului, durata │
│ │mai mare de 24 de │
│ │ore, dezechilibrul, │
│ │lipsa │
│ │simptomatologiei │
│ │auditive, posibil │
│ │episod viral în │
│ │antecedentele │
│ │recente. Evoluţia │
│ │naturală a bolii │
│ │spre vindecare este │
│ │o altă │
│ │caracteristică │
│ │importantă. │
│ │2. La examenul │
│ │clinic se observă │
│ │• nistagmus spontan │
│ │○ orizontal sau │
│ │orizontal rotator cu│
│ │direcţie fixă │
│ │○ bate spre urechea │
│ │sănătoasă ○ este │
│ │inhibat de fixare şi│
│ │accentuat fără │
│ │fixare, │
│ │○ accentuat la │
│ │privirea spre secusa│
│ │rapidă şi diminuat │
│ │când priveşte în │
│ │celălat sens, al │
│Diagnostic clinic│secusei lente; │
│ │• HIT pozitiv la │
│ │urechea bolnavă; │
│ │• deviaţie sau │
│ │cădere spre partea │
│ │afectată la Romberg │
│ │• rotaţie patologică│
│ │la proba Unterberger│
│ │/Fukuda spre partea │
│ │afectată │
│ │3. Este necesară o │
│ │anamneză atentă cu │
│ │privire la factorii │
│ │de risc vasculari şi│
│ │eventualele │
│ │manifestari │
│ │neurologice │
│ │concomitente pentru │
│ │ca exista │
│ │posibilitatea ca un │
│ │mic accident │
│ │vascular în │
│ │teritoriul │
│ │vertebro-bazilar să │
│ │mimeze o NAV. │
│ │Orice manifestare │
│ │clinică care nu este│
│ │încadrabilă în │
│ │caracteristicile │
│ │clinice ale bolii │
│ │trebuie considerate │
│ │cu atenţie şi │
│ │pacientul trimis │
│ │către investigaţii │
│ │suplimentare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │VNG poate pune în │
│ │evidenţă nistagmusul│
│ │spontan tip │
│ │periferic cu toate │
│ │caracteristicile lui│
│ │iar probele calorice│
│ │şi rotatorii pot │
│ │pune în evidenţă │
│ │hiporeflexia/ │
│ │areflexia │
│Investigaţii │vestibulară. VEMP │
│paraclinice │poate fi folosit │
│optionale, în │pentru diagnosticul │
│funcţie de caz │afectării ramurii │
│ │superioare sau │
│ │inferioare a n │
│ │vestibular. ATL │
│ │pentru diagnosticul │
│ │diferenţial │
│ │Posturografie │
│ │dinamică │
│ │computerizată RMN │
│ │cerebral şi pentru │
│ │urechea internă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Neurologie, în │
│Consulturi │cazurile în care se │
│interdisciplinare│suspicionează │
│ │afectarea de tip │
│ │central │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. În faza acută a │
│ │neuropatiei acute │
│ │vestibulare se pot │
│ │administra │
│ │supresante │
│ │vestibulare pentru │
│ │ameliorarea │
│ │simptomatologiei dar│
│ │continuarea │
│ │administrării │
│ │acestora pe o │
│ │perioadă mai │
│ │îndelungată poate │
│ │întârzia compensarea│
│ │vestibulară. Se pot │
│ │folosi: │
│ │benzodiazepinele, │
│ │Prometazina, │
│ │Dimenhidrynatul. Tot│
│ │în această fază se │
│ │pot folosi şi │
│ │antiemetice. │
│ │Reechilibrarea │
│ │hidroelectrolitică │
│ │poate fi necesară ca│
│ │urmare sindromului │
│ │emetic uneori │
│ │pronunţat. │
│ │2. Beneficiile │
│ │medicaţiei │
│ │antivertiginoase în │
│ │NAV sunt încă │
│ │studiate dar se │
│ │folosesc: Meclizine,│
│Tratament medical│Flunarizina, │
│ │Cinarizina, │
│ │Betahistina. │
│ │3. Reabilitarea │
│ │vestibulară trebuie │
│ │iniţiată cât mai │
│ │curând posibil │
│ │pentru a facilita │
│ │recuperarea funcţiei│
│ │vestibulare. │
│ │Exerciţiile │
│ │vestibulare implică │
│ │un program dezvoltat│
│ │gradual de exerciţii│
│ │fizice care se │
│ │concentrează initial│
│ │pe stabilizarea │
│ │statică şi apoi pe │
│ │exerciţii dinamice │
│ │pentru controlul │
│ │echilibrului şi │
│ │stabilizarea │
│ │privirii în timpul │
│ │mişcărilor associate│
│ │"ochi-cap-corp”. │
│ │4. Corticoterapia │
│ │poate fi utilă în │
│ │îmbunătăţirea │
│ │funcţiei vestibulare│
│ │în cazul neuropatiei│
│ │acute vestibulare. │
│ │5. Medicaţia │
│ │antivirală nu este │
│ │utilă în tratamentul│
│ │NAV. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │etiologia afecţiunii│
└─────────────────┴────────────────────┘


    HIPOACUZIILE NEUROSENZORIALE: DIAGNOSTIC ŞI REABILITARE AUDITIVĂ (PROTEZE CONVENŢIONALE ŞI IMPLANTABILE)

┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumire afecţiune I. │
│Suspiciunea de hipoacuzie la nou-născut şi sugar, sau │
│la cei care au prezentat la naştere factori de risc │
│pentru surditate │
├─────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ │Anamneza │
│ │Copii care se adresează serviciului │
│ │pentru repetarea testărilor de │
│ │screening în cadrul protocolului │
│ │programului naţional după externarea │
│ │din maternitate. │
│ │- Anamneză şi analizarea documentelor│
│ │din maternitate sau alte unităţi │
│Diagnostic clinic│medicale şi identificarea factorilor │
│ │de risc pentru surditate; │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopie/Otomicroscopie │
│ │○ Toaleta urechii - extragerea │
│ │dopurilor de cerumen, epidermice, │
│ │secreţii patologice; │
│ │Descrierea aspectului urechii externe│
│ │şi a timpanului │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │- Timpanometrie │
│ │○ Simplă sau de bandă largă (în │
│ │funcţie de caz şi de vârstă - T de │
│ │bandă largă se recomandă la │
│ │nou-născut şi sugar până la vârsta de│
│ │18 luni); │
│Investigaţii │- Otoemisiuni acustice de screening │
│paraclinice │prin stimuli tranzitorii sau produşi │
│obligatorii │de distorsiune │
│ │- Căutarea reflexului │
│ │cohleo-palpebral │
│ │- Audiometrie comportamentală sau cu │
│ │răsplată vizuală (funcţie de vârstă) │
│ │- Potenţiale automate evocate │
│ │auditive de trunchi cerebral (AABR) │
│ │în funcţie de caz. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Investigaţii │În cazul rezultatului REFER se va │
│paraclinice │trece la etapa de diagnostic prin │
│optionale, în │bilanţ auditiv complet. │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Consulturi │- Neurologie pediatrică │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Tratament medical│- nu │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Tratament │- nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │În cazul rezultatului PASS, dacă NU │
│ │există factori de risc pentru │
│ │surditate se va afirma auz normal, │
│ │iar pacientul nu va fi rechemat. │
│Urmărirea │În cazul rezultatului PASS, dacă │
│pacientului │există factori de risc pentru │
│ │surditate se va rechema pacientul │
│ │periodic pentru retestare conform │
│ │protocolului programului naţional de │
│ │screening al MS │
├─────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Denumire afecţiune II. │
│Suspiciunea de hipoacuzie şi/sau acufene la copil sau │
│la adult │
│Este necesară evaluarea funcţiei auditive. │
│Aceasta implică testarea auzului tonal, a │
│inteligibilităţii şi, în anumite cazuri, a localizării │
│sursei sonore. │
│În funcţie de situaţie sau în vederea diagnosticului │
│topografic sau etiologic, se efectuează bilanţ prin │
│metode obiective (potenţiale evocate auditive, │
│otoemisiuni acustice, ASSR). │
│Acufenele pot fi generate prin disfuncţii ale │
│sistemului auditiv, sau pot avea drept cauză o altă │
│suferinţă. │
│Prima dată trebuie realizat bilanţul auditiv. │
├─────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ │Anamneza │
│ │Anamneză şi analizarea documentelor │
│ │privind antecedentele personale │
│ │patologice │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Ex ORL general │
│ │- Otoscopie/Otomicroscopie │
│Diagnostic clinic│- Toaleta urechii - extragerea │
│ │dopurilor de cerumen, epidermice, │
│ │secreţii patologice; │
│ │- Descrierea aspectului urechii │
│ │externe şi a timpanului; │
│ │- Teste de acumetrie (Weber, Rinne) │
│ │- Testul auditiv cu voce şoptită │
│ │(orientare în absenţa audiogramei) │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │- Timpanometrie (standard sau de │
│ │bandă largă); │
│ │- Audiograma tonală standard (250 - │
│ │8000 Hz). La copilul mic se poate │
│ │realiza audiograma comportamentală │
│ │sau cu răsplată vizuală, pe căşti sau│
│ │în câmp liber. Copilul peste 6 ani │
│ │poate colabora (în absenţa altei │
│ │patologii) la audiometria tonală │
│ │liminară. │
│ │- Audiometrie vocală (dacă pacientul │
│ │acuză probleme de înţelegere a │
│ │limbajului, sau dacă se are în vedere│
│ │protezare auditivă, sau dacă se │
│ │bănuieşte o patologie retrocohleară).│
│ │La copilul mic se adaptează testele │
│ │vocale după limbajul achiziţionat şi │
│ │se poate efectua pe căşti sau în câmp│
│ │liber. Se exceptează la copilul mic │
│ │sau la pacienţii care nu au dobândit │
│Investigaţii │limbaj (surdomutitate). │
│paraclinice │- La sugari, copiii mici, potenţialii│
│obligatorii │simulanţi ai surdităţii, deficienţe │
│ │mintale care nu permit colaborarea la│
│ │audiometria subiectivă şi în cazurile│
│ │medico-legale se impune stabilirea │
│ │pragurilor auditive prin metode │
│ │obiective (fără a necesita răspunsul │
│ │pacientului) prin ASSR şi evaluarea │
│ │concordanţei cu rezultatele obţinute │
│ │la potenţialele auditive de trunchi │
│ │cerebral. │
│ │- Încadrarea în funcţie de tipul şi │
│ │de gradele hipoacuziei se face în │
│ │funcţie de recomandarea BIAP (Biroul │
│ │Internaţional de Audio-Fonologie): │
│ │Rec_02-1_en Audiometric │
│ │Classification of Hearing │
│ │Impairments: https://www.biap.org/fr/│
│ │recommandations/recommendations/ │
│ │tc-02-classification/ │
│ │213-rec-02-1-en-audiometric- │
│ │classification-of-hearing-impairments│
│ │/file │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │- Reflexul stapedian │
│ │- în cazul necesităţii confirmării │
│ │patologiei de lanţ osicular │
│ │(otospongioză, sdr malformative, sdr │
│ │fixării sau întreruperii lanţului │
│ │osicular), sau a confirmării │
│ │integrităţii arcului reflex (pareze/ │
│ │paralizii de nerv facial) │
│ │- Audiograma tonală extinsă (până la │
│ │16000 Hz) - în cazuri de acufene sau │
│ │suspiciune de hipoacuzie pe frecvenţe│
│ │înalte; │
│ │- Test de localizare a sursei sonore │
│ │(în unele cazuri, de exemplu în │
│ │surditatea unilaterală sau după │
│ │protezare pentru dovedirea eficienţei│
│ │protezării în auzul spaţial) │
│ │- Acufenometrie │
│ │Examinarea auditivă prin metode │
│ │obiective (fără a solicita răspunsul │
│ │pacientului) poate fi efectuată în │
│ │următoarele cazuri: │
│ │- hipoacuzie unilaterală sau │
│ │asimetrică; │
│ │- morfologie particulară, atipică, a │
│ │curbei audiometrice; │
│Investigaţii │- neconcordanţa dintre audiograma │
│paraclinice │tonală şi cea vocală; │
│opţionale, în │- prezenţa acufenelor pe o singură │
│funcţie de caz │ureche; │
│ │- lipsa de colaborare pentru │
│ │efectuarea audiogramei tonale (copil │
│ │sub 5 ani, handicap, tulburări de │
│ │comportament, simulare); │
│ │- solicitarea expresă din partea │
│ │comisiilor de expertiză/handicap; │
│ │- suspiciunea de afectare a nervului │
│ │auditiv. │
│ │Bilanţul obiectiv poate include: │
│ │- Otoemisiuni acustice clinice prin │
│ │stimuli tranzitorii sau produşi de │
│ │distorsiune; │
│ │- Potenţiale evocate auditive de │
│ │trunchi cerebral (ABR); │
│ │- Potenţiale evocate auditive │
│ │corticale; │
│ │- ASSR; │
│ │Notă: testarea electrofiziologică se │
│ │efectuează cu pacientul calm, │
│ │relaxat, fără zgomot. Dacă pacientul │
│ │(copil sau adult) nu poate respecta │
│ │condiţiile de testare se poate apela │
│ │la sedare pe perioada testării. De │
│ │asemenea explorarea se poate face în │
│ │cursul somnului spontan, sau în stare│
│ │de veghe cu pacient foarte liniştit. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │În vederea diagnosticului etiologic │
│ │se pot recomanda în funcţie de de │
│ │caz: │
│ │- Ecografie Doppler carotide/ │
│ │vertebrale; │
│ │- Computer tomografie │
│Consulturi │craniocerebrală; │
│interdisciplinare│- RMN cerebral; │
│ │- Examen cardiologic; │
│ │- Ex reumatologic; │
│ │- Ex oftalmologic; │
│ │- Ex neurologic; │
│ │- Ex Chirurgie Oro-Maxilo-Facială; │
│ │- Ex logopedic │
│ │- Ex psihologic/psihiatric. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │Acufene idiopatice │
│ │- se recomandă tratament per os de │
│ │tip vasodilatator periferic şi │
│ │neurotrofice pentru perioade de cel │
│ │puţin 3 luni; acestea pot fi │
│ │prelungite în funcţie de evoluţie şi │
│ │de caz; terapia poate fi iniţiată pe │
│ │cale parenterală pentru 7-10 zile; │
│ │- protezarea auditivă convenţională │
│ │pentru efect de mască (la solicitarea│
│ │pacientului). │
│ │- În cazul acufenelor vechi, │
│ │persistente, care nu au răspuns la │
│ │tratamente corecte anterioare, nu se │
│ │mai iniţiază tratament; │
│ │Acufene de cauză identificată │
│ │- tratamentul se adaptează în funcţie│
│ │de situaţie: │
│ │- pentru cele asociate hipoacuziilor:│
│ │○ protezarea auditivă convenţională │
│ │adaptată tipului de surditate; │
│ │○ tratament per os de tip │
│ │vasodilatator periferic şi │
│Tratamentul │neurotrofice pentru perioade de cel │
│acufenelor │puţin 3 luni; acestea pot fi │
│ │prelungite în funcţie de evoluţie şi │
│ │de caz; terapia poate fi iniţiată pe │
│ │cale parenterală pentru 7-10 zile; │
│ │- în cazul patologiei tumorale │
│ │benigne de nerv VIII │
│ │- în funcţie de mărimea tumorii: se │
│ │aşteaptă sub control ORL-Audiologie │
│ │periodic (la 6-12 luni)/se │
│ │direcţionează spre radioterapie/se │
│ │direcţionează spre neurochirurgie; │
│ │- în cazul patologiei otice - se │
│ │tratează în funcţie de protocolul │
│ │fiecărei boli cauzatoare; │
│ │- în cazul sindroamelor │
│ │cohleo-vestibulare acute sau │
│ │surdităţilor brusc instalate - se │
│ │tratează patologia acută şi se │
│ │reevaluează pacientul periodic; │
│ │- conflictul neuro-vascular al NC │
│ │VIII poate beneficia în cazuri bine │
│ │selectate de intervenţie chirurgicală│
│ │- cauzele care intră în competenţa │
│ │altor specialităţi vor fi tratate la │
│ │specialitatea respectivă. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │Tratamentul se adaptează tipului şi │
│ │gradului de hipoacuzie şi cauzei │
│ │acesteia │
│ │1. Hipoacuziile de transmisie (pure │
│ │sau componente ale celor mixte) │
│ │- Tratamentul medical este recomandat│
│ │în: patologia acută inflamatorie/ │
│ │infecţioasă (otitele externe, otitele│
│ │medii, otomastoidite, disfuncţia │
│ │tubară), în patologia cronică în │
│ │fazele de reacutizare (otite medii │
│ │cronice reîncălzite), în patologia │
│ │acută traumatică (leziuni ale │
│ │conductului auditiv extern, ale │
│ │timpanului sau ale cavităţii urechii │
│ │medii, fracturile stâncii temporale, │
│ │barotrauma). Tratamentul adaptat │
│ │cauzei poate fi recomandat în regim │
│ │de spitalizare în clinica ORL sau în │
│ │ambulatoriu (conform protocoalelor │
│ │ORL pe fiecare boală); se pot indica:│
│ │antibioterapie per os, parenteral şi │
│ │local, antimicotice, antiinflamatorii│
│ │nesteroidiene şi steroidiene (oral, │
│ │parenteral, local), │
│ │vasoconstrictoare, mucolitice, │
│ │mucoreglatoare, antiseptice locale; │
│ │- Tratamentul prin manevre simple │
│ │locale - extragerea corpilor străini │
│ │endogeni sau exogeni. │
│ │- Tratamentul chirurgical se │
│ │recomandă pentru o recuperare │
│ │funcţională semnificativă a │
│ │componentei de transmisie sau pentru │
│ │vindecarea/limitarea procesului │
│ │evolutiv în cadrul următoarelor │
│ │patologii: │
│ │○ otitele medii care nu au răspuns la│
│ │tratament medical peste 3 luni │
│ │(puncţie transtimpanică sau plasare │
│ │de aeratoare transtimpanice); │
│ │○ componenta de transmisie sechelară │
│ │sau evolutivă din cadrul otitelor │
│ │medii cronice, a traumatismelor, │
│ │malformaţiilor sau otospongiozei │
│ │(timpanoplastii); │
│ │○ proteze chirurgicale cu transmisie │
│ │osoasă sau ancorare osoasă pentru │
│ │urechea afectată (BAHA, Vibrant │
│ │Bonebridge, Vibrant Soundbridge - │
│ │adaptate conform indicaţiilor │
│ │fiecăreia); │
│ │- Tratament protetic convenţional │
│ │pentru hipoacuziile de transmisie sau│
│ │mixte ce nu pot fi recuperate prin │
│ │alte mijloace: proteze auditive │
│ │convenţionale cu transmisie aeriană │
│ │sau osoasă (protezarea convenţională │
│ │se recomandă de către medicul ORL, │
│ │iar protezele se achiziţionează şi se│
│ │adaptează în cabinetele de protezare │
│Tratamentul │auditivă) │
│hipoacuziilor │2. Hipoacuziile neuro-senzoriale │
│ │- Tratamentul medical este recomandat│
│ │în surditatea brusc instalată fiind o│
│ │urgenţă terapeutică (corticoterapie │
│ │intravenos 7-10 zile, sau oral +/- │
│ │administrare transtimpanică, │
│ │vasodilatatoare periferice, │
│ │aminoacizi, neurotrofice, +/ │
│ │-antibiotice/antivirale, în funcţie │
│ │de caz); se indică continuarea │
│ │tratamentului cu vasodilatatoare │
│ │periferice şi neurotrofice per os la │
│ │domiciliu - 3 luni; │
│ │- Tratamentul chirurgical are în │
│ │vedere protezarea auditivă │
│ │implantabilă, în cazurile care nu pot│
│ │beneficia de tratament medical sau │
│ │protezare convenţională cu rezultate │
│ │satisfăcătoare, sau care au │
│ │contraindicaţie/intoleranţă pentru │
│ │protezarea convenţională: │
│ │○ Vibrant Soundbridge - pentru │
│ │urechea afectată (hipoacuziile medii)│
│ │○ proteze chirurgicale cu transmisie │
│ │osoasă pentru auz contralateral în │
│ │surdităţile profunde unilaterale │
│ │(BAHA, Vibrant Bonebridge); │
│ │○ implant cohlear - în surdităţile │
│ │profunde (indicaţie directă) şi în │
│ │surdităţile severe sau medii după │
│ │insuccesul etapei de protezare │
│ │convenţională (indicaţie adaptată │
│ │fiecărui caz); pacienţii peste vârsta│
│ │de 6 ani cu surdităţi profunde │
│ │congenitale au indicaţie relativă │
│ │pentru implant cohlear, cu │
│ │probabilitatea unor performanţe │
│ │foarte limitate, motiv pentru care nu│
│ │beneficiază de implant cohlear din │
│ │programul naţional în prezent; │
│ │○ implantul auditiv de trunchi │
│ │cerebral - indicat în hipoacuziile │
│ │profunde neurale bilaterale │
│ │(Neurofibromatoza de tip II, agenezia│
│ │cohleară sau a nervului cohlear) │
│ │- Tratament prin protezare auditivă │
│ │convenţională pentru hipoacuziile │
│ │neuro-senzoriale uşoare, medii, │
│ │severe şi pentru unele cazuri de │
│ │hipoacuzie profundă de grad I sau II │
│ │(care nu pot beneficia de implant │
│ │cohlear) - pentru urechea afectată; │
│ │protezare convenţională pentru auz │
│ │contralateral prin proteze cu │
│ │transmisie osoasă. │
│ │- Evitarea tratamentelor cu risc de │
│ │ototoxicitate │
│ │3. Hipoacuziile mixte - pentru │
│ │componenta de transmisie - vezi │
│ │hipoacuziile de transmisie - pentru │
│ │componenta neuro-senzorială - vezi │
│ │hipoacuziile neuro-senzoriale. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │Bilanţul auditiv, în cazul │
│ │hipoacuziilor confirmate, trebuie │
│ │efectuat periodic (în funcţie de │
│ │caz), pentru identificarea formelor │
│ │fluctuante sau progresive în vederea │
│ │încadrării corecte a diagnosticului │
│ │şi indicaţiilor terapeutice, sau a │
│ │readaptării protetice conform │
│ │nevoilor. │
│ │Evaluarea periodică a pacientului cu │
│ │proteze auditive convenţionale sau/şi│
│ │cu proteze implantate (evaluarea │
│ │beneficiului protezării şi evaluarea │
│ │statusului afecţiunii) │
│ │Pacientul cu hipoacuzie care este │
│ │protezat auditiv necesită evaluarea │
│ │beneficiului protezării după │
│ │adaptarea protetică şi periodic, la │
│ │intervale cuprinse între cel puţin 3 │
│ │luni şi cel mult 12 luni (în funcţie │
│ │de caz). │
│ │- Anamneză; │
│ │- Otoscopie/Otomicroscopie │
│ │○ Toaleta urechii externe │
│ │○ Descrierea aspectului urechii │
│ │externe şi a timpanului; │
│ │- Timpanometrie │
│ │○ Simplă sau de bandă largă; │
│ │- Adaptarea protezei convenţionale - │
│ │se efectuează în mod personalizat, pe│
│ │fiecare ureche în parte, în │
│ │cabinetele de protezare auditivă │
│ │înafara spitalelor; │
│ │- Verificarea integrităţii, a │
│ │parametrilor de funcţionare şi │
│ │adaptarea protezei implantate │
│ │(implant cohlear, proteze cu ancorare│
│ │osoasă implantate sau purtate pe │
│ │softband în aşteptarea implantării) │
│ │se efectuează în Serviciul/ │
│ │Compartimentul de Audiologie; │
│ │- Eficienţa protezării se testează │
│ │pentru fiecare ureche în parte │
│ │folosindu-se următoarele teste, │
│ │adaptate în funcţie de vârstă: │
│ │○ Evaluarea beneficiului tonal: │
│ │audiometrie tonală în câmp liber cu │
│ │proteza (în linişte şi în mediu cu │
│ │zgomot); la copilul mic - audiometrie│
│ │comportamentală sau cu răsplată │
│ │vizuală; │
│ │- Evaluarea înţelegerii limbajului cu│
│ │proteza/cu procesorul de sunet se │
│ │testează prin audiometrie vocală în │
│ │câmp liber, sau prin teste logopedice│
│ │specifice la copilul mic. │
│ │Audiometria vocală se realizează în │
│ │linişte şi în zgomot. │
│ │- Test de localizare a sursei sonore.│
│ │Vizită periodică pentru controlul │
│ │performanţelor pacienţilor │
│ │reabilitaţi auditiv prin proteze │
│ │auditive convenţionale sau proteze │
│ │auditive implantabile (implant │
│ │cohlear, BAHA, VSB etc) │
│ │Pacienţii cu hipoacuzii reabilitaţi │
│ │prin protezare convenţională: │
│ │- După adaptarea protezelor în │
│ │cabinet de specialitate pacientul │
│ │revine pentru evaluarea calităţii │
│Urmărirea │protezării şi pentru urmărirea │
│pacientului │evoluţiei bolii. │
│ │- Primul control imediat sau la │
│ │maximum 1 lună după protezare; apoi │
│ │control periodic în funcţie de │
│ │situaţie - la copilul mic la 3 luni 2│
│ │sedinte şi apoi la 6 luni; la copilul│
│ │mare şi adult la 6 luni şi apoi │
│ │anual. │
│ │○ Otoscopie/microotoscopie/ │
│ │videootoscopie (extragere cerumen la │
│ │nevoie); │
│ │○ Timpanogramă; │
│ │○ Proba funcţionării protezei │
│ │auditive; │
│ │○ Audiometrie tonală în câmp liber pe│
│ │fiecare ureche protezată; │
│ │○ Audiogramă vocală pe fiecare ureche│
│ │protezată/la copilul fără limbaj │
│ │format se efectuează audiometrie │
│ │comportamentală sau prin răsplată │
│ │vizuală) │
│ │○ Consiliere pacient/părinţi. │
│ │○ Dacă se urmăreşte evoluţia bolii, │
│ │se vor efectua protocoalele de │
│ │diagnostic descrise la secţiunea de │
│ │hipoacuzii, în acord cu vârsta şi cu │
│ │cauza surdităţii. │
│ │Pacienţii cu hipoacuzii reabilitaţi │
│ │prin implantare cohleară şi alte │
│ │proteze implantabile: │
│ │- După intervenţia chirurgicală se │
│ │activează procesorul de sunet la 1 │
│ │lună. │
│ │Apoi vizitele se adaptează după │
│ │nevoile fiecărui caz în parte, dar se│
│ │poate urmări următorul protocol │
│ │pentru situaţiile obişnuite: │
│ │○ la 3 luni, la 6 luni, la 9 luni, la│
│ │12 luni. Apoi anual. │
│ │○ La fiecare sesiune de adaptare │
│ │protetică se vor efectua: │
│ │• Otoscopie/videootoscopie/ │
│ │otomicroscopie │
│ │• Timpanometrie │
│ │• Audiogramă tonală liminară. La │
│ │copil audiogramă comportamentală sau │
│ │cu răsplată vizuală - necesită │
│ │prezenţa logopedului/necesită raport │
│ │logopedic de dezvoltare auditiv- │
│ │verbală; │
│ │• Audiometrie vocală în linişte/sau │
│ │în linişte şi în zgomot în câmp liber│
│ │pe fiecare ureche implantată/ │
│ │protezată (dacă este posibil); │
│ │• Verificarea impedanţelor; │
│ │• Teste de transmitere neurală (dacă │
│ │este cazul); │
│ │• Testarea funcţionării procesorului │
│ │specifică fiecărui model/brand; │
│ │• Dacă sunt modificări esenţiale de │
│ │mapping, se reiau testele de auz │
│ │tonal şi vocal. │
│ │• Unele cazuri pot necesita: │
│ │potenţiale evocate auditive electrice│
│ │precoce sau tardive, teste specifice │
│ │de stimulare prin implant cohlear. │
│ │○ Consiliere pacient/părinţi. │
│ │○ Dacă se urmăreşte evoluţia bolii, │
│ │se vor relua protocoalele de │
│ │diagnostic descrise la secţiunea de │
│ │hipoacuzii, în acord cu vârsta şi cu │
│ │cauza surdităţii. │
└─────────────────┴─────────────────────────────────────┘

        *) Protocoalele pot constitui subiectul schimbărilor periodice în funcţie de evoluţiile medicale şi tehnologice din domeniu.

    HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ SEVERĂ-PROFUNDĂ FĂRĂ BENEFICIU CU PROTEZE AUDITIVE CONVENŢIONALE

┌─────────────────┬──────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza Examen clinic│
│ │ORL │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Explorarea completă │
│ │prin teste subiective │
│ │şi obiective a │
│ │funcţiei acustico │
│ │vestibulare - │
│ │inclusive cu protezele│
│Investigaţii │auditive │
│paraclinice │Explorarea imagistică │
│obligatorii │a urechii:CT nativ, │
│ │RMN 1.5T EKG │
│ │Hemoleucogramă, │
│ │glicemie, uree, │
│ │creatinină, TGP, TGO, │
│ │sumar urină, teste de │
│ │sângerare şi │
│ │coagulare. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │RMN 3T │
│paraclinice │Echo cord │
│optionale, în │Radiografie toracică │
│funcţie de caz │Teste imunologice │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Neurologie, │
│ │oftalmologie, │
│Consulturi │psihologie,psihiatrie,│
│interdisciplinare│logopedie, │
│ │anesteziologie, │
│ │medicină internă │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Tratament medical│ │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Tratament │Implant cochlear/uni │
│chirugical │sau bilateral/Cefort │
│ │ca profilaxie │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Activarea implantului │
│ │după 1 lună de la │
│ │implantare │
│ │Reglaje repetate: la 3│
│ │luni, la 6 luni, la 1 │
│Urmărirea │an, la nevoie. │
│pacientului │Logopedie │
│ │Evaluări repetate │
│ │Defecţiuni │
│ │Revaluare │
│ │Reparaţii, revizie, │
│ │reimplantare │
└─────────────────┴──────────────────────┘

 (a se vedea imaginea asociată)

    IMPLANTUL COCHLEAR LA ADULT
    CUPRINS
        ECHIPA DE IMPLANT COHLEAR
        FACILITĂŢI NECESARE
        CONSULTUL INIŢIAL
        EVALUAREA PREOPERATORIE
        Examinarea otorinolaringologică
        Evaluarea audiologică
        Evaluarea auzului cu proteze auditive
        Consimţământul
        Evaluarea logopedică
        Evaluarea psihologică
        Alte servicii

        INFORMAŢII ŞI CONSILIERE PRE-OPERATORIE
        CONSIDERAŢII PRIVIND IMPLANTAREA COHLEARĂ
        CHIRURGIE ŞI ÎNGRIJIRI POST-OPERATORII
        POSTOPERATOR (INCLUZÂND REABILITAREA AUDITIVĂ ŞI/SAU VESTIBULARĂ)
        REABILITARE ŞI EVALUĂRI POSTOPERATORII
        DISPENSARIZAREA ŞI ÎNTREŢINEREA DISPOZITIVULUI PE TERMEN LUNG
        SCHEMA DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT LA PACIENŢII CU HIPOACUZIE SEVERĂ-PROFUNDĂ

    ECHIPA DE IMPLANT COHLEAR
        O echipă de implant cochlear pentru adulţi este o echipă multidisciplinară formată din următorul personal cheie:
        Otolog: care ar trebui să aibă o pregătire specifică în implantarea cochleară.
        Responsabilitatea pentru implantarea cohleară şi toate procedurile de diagnostic finalizate rămân în sarcina chirurgului.

        Audiologi: acest personal trebuie să fie calificat la nivel postuniversitar. În plus, vor avea o experienţă clinică vastă în domeniul implantării cochleare, împreună cu cunoaşterea şi înţelegerea domeniilor multidisciplinare din cadrul programului. Se recomandă o cerinţă minimă de 2 audiologi pentru a asigura o acoperire adecvată a concediilor şi pentru a menţine expertiza în implantare.
        Logoped: acest personal trebuie să fie calificat la nivel postuniversitar.
        Coordonatorul echipei de implant: este responsabil pentru gestionarea de zi cu zi a program şi se va asigura că serviciile adecvate sunt furnizate pentru fiecare adult prin calea pacientului implantat cochlear. El va fi membrul de bază al echipei şi va avea o pregătire suplimentară de specialitate în implantarea cochleară şi managementul clinic al persoanelor cu hipoacuzie profundă. Coordonatorul va avea un grad ridicat de abilităţi clinice, organizaţionale, de conducere şi profesionale.
        Administratorul/secretarul:
        Administratorul va deţine calificări de secretariat adecvate, va avea un nivel ridicat de abilităţi de organizare, comunicare şi tehnologie a informaţiei şi va lucra îndeaproape cu şeful serviciului.

        Şef de compartiment de implant cohlear:
        Şeful serviciului, pe lângă cele de mai sus, răspunde pentru asigurarea serviciului multidisciplinar. El/ea va asigura conducerea ştiinţifică şi clinică şi va avea responsabilitatea managerială pentru proiectarea serviciilor, planificarea pe termen lung, finanţarea, managementul pacienţilor şi resurselor umane. În funcţie de mărimea serviciului, şeful serviciului şi coordonatorul implanturilor ar putea fi un rol combinat.


        Personalul echipei de implant cohlear ar trebui să fie membri ai grupurilor profesionale de implanturi cohleare relevante, la nivel naţional şi/sau internaţional.
        Membrii echipei clinice ar trebui să participe regulat la instruiri în evoluţiile din domeniul implantării cohleare, participare la cursuri relevante, conferinţe şi întâlniri la nivel naţional şi internaţional. Participarea periodică la reuniunile naţionale ar trebui să fie disponibilă pentru toţi membrii echipei. Toţi membrii echipei ar trebui să aibă un plan pentru dezvoltarea profesională continuă.
        Toţi membrii echipei ar trebui să fie instruiţi în "conştientizarea surzilor" şi aspecte practice ale comunicării cu persoanele surde, ca parte a pregătirii lor.
        Toţi profesioniştii trebuie să fie calificaţi corespunzător, înregistraţi la corpul lor profesional şi să respecte cerinţele naţionale.
        Membrii nou numiţi ai echipei care au mai puţin experienţă trebuie să urmeze un program adecvat de instruire şi supraveghere oferit de membrii cu experienţă relevanţi ai unei echipe de implanturi cohleare.
        Echipa de implanturi cohleare: Suport suplimentar
        Echipa de bază ar trebui să includă persoane cu abilitate şi experienţă în montarea aparatelor auditive la persoane cu hipoacuzie profundă sau severă sau care au acces la acest serviciu.
        În cazul în care echipa de bază nu include profesionişti din următoarele servicii sau discipline, ar trebui să aibă acces la aceştia, după cum este necesar:
        [] Audiologie şi servicii de explorare vestibulară, inclusiv reabilitare vestibulară
        [] Radiologie
        [] Psihologie
        [] Psihiatrie
        [] Anesteziologie
        [] Medicină internă
        [] Neurologie
        [] Consiliere genetică
        [] Servicii sociale pentru surzi

        Echipele cu implanturi cohleare pot dezvolta servicii de parteneriat cu servicii locale, după caz. aceste servicii de parteneriat trebuie să aibă pregătire şi expertiză adecvată.

    FACILITĂŢI NECESARE
        Echipa care se ocupă de implementarea Programului de implant cohlear pentru adulţi ar trebui să aibă facilităţile disponibile pentru a efectua următoarele:
        [] Audiometria tonală, audiometrie vocală în mediul cu zgomot, Audiogramă vocală, Teste de localizare sunet (dacă este necesar)
        [] Aparatură de măsurare obiectivă
        [] Timpanometrie
        [] Emisiuni otoacustice
        [] Potenţiale evocate auditive
        [] Eventual electrocochleografie
        [] Evaluarea funcţiei vestibulare
        [] Acces la explorări imagistice ale urechii

        Toate echipamentele audiologice trebuie calibrate anual la standardele europene. Sălile de testare, inclusiv cabinele de izolare fonică sau camerele de consultaţii în care se evaluează nivelul auditiv, trebuie să respecte standardele europene pentru zgomotul ambiental.

    IMPLANTUL COHLEAR
        În prezent, în România există diferiţi producători care furnizează implanturi cohleare. Informaţii suplimentare privind specificaţiile tehnice ale acestor dispozitive diferite ar trebui să fie puse la dispoziţia pacienţilor.
        Pacientului trebuie să i se ofere informaţii despre toate dispozitivele de implant cohlear disponibile în prezent, împreună cu avantajele şi dezavantajele acestora. De asemenea, ar trebui să fie disponibile informaţii/broşuri scrise pe dispozitivul/dispozitivele oferite.
        Centrele de implanturi cohleare ar trebui să utilizeze şi să implanteze dispozitive care au marca CE şi care au suportul tehnic de cea mai înaltă calitate disponibil de la producător.

    PROGRAMAREA
        Odată ce candidaţii la implant cohlear sunt apreciaţi ca fiind adecvaţi, aceştia sunt înscrişi pe lista de aşteptare. Registrul unic naţional de implant cohlear, repartizarea pacienţilor după numărul de implanturi în stoc.
        Pierderile auditive severe până la profunde cauzate de boli specifice, de ex. Meningita, sindromul Cogan, otospongioza, hipoacuzia secundară fracturii de stâncă temporală pot duce la osificarea structurilor cohleei. În astfel de cazuri poate fi necesară o implantare urgentă. La fel şi pentru cei cu tumori cohleare sau cu coexistenţa cecităţii etc.
        Timpurile de aşteptare pentru testare şi tratament diagnostice ar trebui să respecte principiile acordării unei asistenţe medicale de calitate superioară.
        Urmărirea rapidă a pacienţilor prin procesul de evaluare trebuie să fie disponibilă atunci când este indicat clinic.

    CONSULTUL INIŢIAL
        Pentru ca un pacient să poată fi văzut într-un centru de implant cohlear, sunt necesare:
        Recomandarea prealabilă sau utilizarea prealabilă a protezelor auditive
        Audiogramele în evoluţie terminând cu cele mai recente.


    EVALUAREA PREOPERATORIE
        Procesul de evaluare se efectuează în cel mai eficient mod şi în cel mai scurt timp posibil. Scopul procesului de evaluare este evaluarea abilităţilor funcţiei auditive a pacientului şi pentru a determina dacă acestea vor putea fi îmbunătăţite semnificativ prin implantarea cohleară. Managementul coordonat al procesului de evaluare preimplant de către coordonatorul de implant cohlear şi al personalului de administrare este esenţial pentru a asigura fluxul procesului.
        Examinarea otorinolaringologică
        Rolul otolaringologului cuprinde consilierea preoperatorie, implantarea chirurgicală a dispozitivului şi urmărirea postoperatorie. Evaluarea preoperatorie a pacientului are loc în echipa specificată mai sus. O atenţie specifică se acordă istoricului otologic al pacientului, istoricului familial şi afecţiunilor medicale asociate. Evaluarea radiologică a osului temporal şi a nervului auditiv se realizează cu o combinaţie de tomografie şi RMN.
        Odată ce pacientul este confirmat ca candidat, este programată o întâlnire preoperatorie şi se obţine consimţământul informat.
        Recomandarea pacienţilor pentru RMN, CT sau radiografie este responsabilitatea otologului. Este, de asemenea, necesară evaluarea vestibulară.
        Este responsabilitatea chirurgului să îndeplinească următoarele sarcini pentru fiecare pacient:
        [] Să efectueze o consultaţie medicală în cursul procesului de evaluare şi pre-internare, pentru a se asigura că pacientul este apt pentru a fi supus tratamentului chirurgical
        [] Discutarea riscurilor asociate tratamentului înainte şi după operaţie
        [] Să discute despre necesitatea vaccinării pentru a reduce la minimum riscul meningita pneumococică
        [] Pentru a solicita consiliere genetică, dacă este necesar
        [] Pentru a obţine consimţământul complet informat al pacientului


        Evaluarea audiologică
        Fiecare pacient trebuie să primească o evaluare audiologică completă care să includă:
        [] Examinarea urechilor cu un otoscop (sau un dispozitiv similar),
        [] Determinarea pragurilor auditive şi a discriminării vocale folosind audiometria tonală şi audiometria vocală
        [] Determinarea funcţiei trompei lui Eustache folosind timpanometria
        [] Testarea percepţiei vorbirii în linişte şi, dacă este posibil, în zgomot cu aparate auditive reglate optim

        În plus faţă de evaluările audiologice fundamentale de mai sus, Programul de implanturi cohleare trebuie să aibă acces la teste obiective: potenţiale evocate auditive, ASSR şi otoemisiuni acustice.

        Evaluarea auzului cu protezele auditive
        Pentru fiecare pacient trebuie evaluate dispozitivele auditive pe care le foloseşti şi, dacă este cazul, trebuiesc schimbate cu unele mai performante sau setările să fie revizuite.
        Trebuie efectuate măsurători reale ale pragurilor auditive, iar aparatele auditive trebuie setate optim. Trebuie să existe posibilitatea de a măsura performanţele electroacustice ale aparatelor auditive în conformitate cu standardele actuale şi pentru a le programa folosind cele mai potrivite setări.
        Pacienţii la care s-au recomandat aparate auditive noi sau la care s-au efectuat modificări ale setărilor au nevoie de acces la un program structurat de reabilitare auditivă. Pentru unii pacienţi, perioada poate fi prelungită la câteva luni din motive clinice.

        Scrisoarea medicală
        În urma evaluării preoperatorii audio-vestibulare, un raport scris care detaliază rezultatul evaluării va fi înmânat pacientului, medicului de familie şi chirurgului ORL.

        Consimţământul
        Pacienţii trebuie să semneze un formular de consimţământ pentru a indica faptul că au fost informaţi complet despre procedura de implant cohlear, aşteptările în ceea ce priveşte rezultatele şi riscurile implicate.

        Evaluarea logopedică
        Evaluarea preoperatorie poate include o imagine de ansamblu asupra modului de comunicare al pacientului, fie verbal, nonverbal sau total. Abilităţile de limbaj expresive şi receptive joacă un rol important atunci când consiliază aşteptările realiste în ceea ce priveşte implanturile cohleare.
        Aceste evaluări pot lua forma de observare, descriere subiectivă sau evaluarea folosind proceduri formale de testare. Procedura de evaluare va ţine cont de vârsta şi starea auditivă a pacientului şi va include, în mod normal, un istoric detaliat al cazurilor şi o evaluare a abilităţilor receptive şi expresive ale pacientului.
        Următoarele domenii pot fi evaluate de un logoped:
        [] Abilităţi receptive - abilităţi de ascultare a vorbirii
        [] Abilităţi de labiolectură
        [] Înţelegerea vorbirii
        [] Abilităţi expresive
        [] Abilităţi lingvistice în toate modurile de comunicare Inteligibilitatea
        [] Detalii despre mediile de comunicare în care îşi desfăşoară activitatea de obicei fiecare adult şi cele în care întâmpină cele mai mari dificultăţi


        Evaluarea psihologică
        Nu toţi pacienţii necesită o evaluare psihologică. Cu toate acestea, ar trebui să se recomande un consult psihologic sau psihiatric calificat atunci când există îngrijorări cu privire la sănătatea mentală a candidatului, capacitatea de învăţare, personalitatea şi motivaţia, sau cu privire la aşteptările acestora cu privire la implantarea cohleară. În unele cazuri, membrii familiei care sprijină pacientul pot avea nevoie de o sesiune de consiliere psihologică

        Alte servicii
        Toţi membrii echipei de implant cohlear ar trebui să se întâlnească regulat pentru a asigura o comunicare eficientă, asigurând astfel un serviciu de calitate pentru fiecare pacient. În mod ideal, agenda ar trebui să includă oportunităţi pentru discuţii clinice, precum şi academice.
        Programul de implant cohlear ar trebui să facă legătura, după caz, cu alte entităţi, inclusiv următoarele:
        [] Alte secţii spitaliceşti
        [] Evaluarea anestiziologică
        [] Audiologie, radiologie, îngrijiri ambulatorii etc.
        [] Servicii sociale
        [] Grupuri de sprijin locale/naţionale
        [] Servicii comunitare
        [] Servicii educaţionale

        Contactul cu serviciile de asistenţă trebuie făcut numai cu permisiunea pacientului.
        Dacă rezultatul evaluării demonstrează că pacientul nu ar beneficia de un implant cohlear, scrisoarea medical va cuprinde:
        [] Motivele pentru care un implant cohlear este considerat inadecvat pentru adult.
        [] Recomandări pentru managementul viitor şi trimitere pentru alte echipamente şi/sau servicii pentru adulţii cu hipoacuzie, dacă este cazul.
        [] Recomandări (dacă este cazul) pentru controalele viitoare - ar trebui să existe o posibilitate de reevaluare pentru a documenta o eventuală deteriorare viitoare a auzului.



    INFORMAŢII ŞI CONSILIERE PRE-OPERATORIE
        Ori de câte ori este posibil, informaţiile trebuie furnizate pacienţilor într-o limbă sau un mediu adecvat metodei lor de comunicare preferate.
        Echipele ar trebui să monitorizeze, să examineze şi să actualizeze continuu calitatea şi cantitatea informaţiilor pe care le furnizează şi să aibă un protocol scris pentru a determina ce informaţii sunt furnizate la momentul respectiv.
        Informaţiile verbale ar trebui să fie susţinute de un rezumat în scris pentru pacient atunci când este indicat.
        De-a lungul perioadei de evaluare, pacienţii ar trebui să înţeleagă clar despre principalele beneficii şi limitări ale implantării. Ei ar trebui să demonstreze că au aşteptări realiste de la implantarea cohleară, de ex. prin utilizarea unui instrument de măsurare, cum ar fi un chestionar.
        Este recomandat ca pacienţii candidaţi la implantare cohleară şi, dacă este posibil, un membru/prieten al familiei, să întâlnească adulţi care au experienţă în utilizarea unui implant cohlear. Este benefic ca pacienţii candidaţi să discute cu utilizatori asemănători din punct de vedere al vârstei şi duratei surdităţii şi a dispozitivului de implantat. Rudele şi prietenii pacienţilor ar trebui încurajaţi să se implice în toate aspectele legate de managementul pre şi post-implant. Aceasta trebuie făcută întotdeauna cu permisiunea pacientului şi la recomandarea echipei de implant cohlear.
        Problemele legate de implantarea cohleară, inclusiv opiniile comunităţii surde, ar trebui discutate, iar pacientul ar trebui să aibă oportunitatea de a întâlni persoane care au decis împotriva implantării, dacă doresc.
        Timpul de aşteptare pentru intervenţii chirurgicale şi informaţii despre şederea în spital şi urmărirea postoperatorie ar trebui să fie prezentate la sfârşitul evaluării.
        Pacienţilor ar trebui să li se ofere informaţii despre organizaţiile de sprijin pentru implantarea cohleară, organizaţiile de caritate naţionale şi locale.
        Trebuie oferită pacientului oportunitatea de a discuta cu membrii echipei despre procesul de implantare, limitările şi beneficiile implantului.
        Ar trebui să existe o discuţie finală la sfârşitul evaluării între pacient şi membrii cheie ai echipei cu privire la hotărârea luată privind sau nu implantarea cohleară.
        Dacă rezultatul evaluării este că implantarea cohleară nu este recomandată pentru un pacient, ar trebui să fie oferită o programare la clinică pentru a discuta această recomandare şi a oferi sprijin pacientului. Recomandările pentru gestionarea viitoare ar trebui discutate împreună cu oportunitatea de re-evaluare în viitor. Aceste probleme trebuie menţionate în scrisoarea medicală care se eliberează la ieşirea din spital.
        Pacientul candidat la implantarea cochleară
        Criteriile de selecţie pentru implantarea cohleară la adulţi:
    1. testarea funcţiei auditive fără proteze:
        [] pierderea auditivă senzorială bilaterală severă până la profundă sau cofoză. Beneficiu mic sau deloc cu aparate auditive

    2. Testarea cu protezele auditive:
        [] audiogramă în listă deschisă în linişte în urechea mai afectată < 60% şi la ureche mai bună < 80%
        [] scoruri ale fonemelor în listă deschisă în linişte în urechea mai afectată < 45% şi în urechea mai bună < 65%
        [] fără contraindicaţii radiologice sau medicale

    3. Aşteptări adecvate din partea pacientului şi a familiei
        [] Pacientul trebuie să fie extrem de motivat




    CONSIDERAŢII PRIVIND IMPLANTAREA COHLEARĂ
        Durata hipoacuziei
        Implantul cohlear la adulţi se recomandă numai în cazurile de hipoacuzie dobândită postlingual. În cazurile în care durata surdităţii este foarte mare, factori precum modul de comunicare, utilizarea anterioară a amplificării şi motivaţia trebuie luate în considerare. În astfel de cazuri, este vital ca aşteptările tuturor persoanelor implicate, inclusive ale pacientului şi familiei să fie evaluate şi gestionate îndeaproape.

        Cazuri complexe
        Deşi prezenţa altor dizabilităţi ar putea influenţa rezultatele, aceasta nu mai este o contraindicaţie, deşi majoritatea cercetărilor s-au concentrat asupra copiilor cu dizabilităţi multiple. Este important echipa de implant să fie capabilă să răspundă tuturor nevoilor pacienţilor cu handicapuri multiple. Aşteptările realiste sunt de maximă importanţă.
        Aceste cazuri ar trebui prezentate la o şedinţă clinică pentru discuţii în cadrul echipei de implant cohlear, înainte de a lua o decizie finală privind candidatura. Pentru ca pacientul să obţină cele mai multe beneficii de la implantul său cohlear, trebuie să se încadreze în criteriile enumerate anterior.
        Implantarea bilaterală Este acceptat faptul că auzul binaural aduce beneficii semnificative şi că implantarea bilaterală oferă rezultate maxim pentru fiecare pacient. Implantarea bilaterală s-a dovedit a fi benefică în ceea ce priveşte percepţia vorbirii în prezenţa zgomotului, precum şi localizarea sunetelor.
        Implantarea bilaterală a devenit tratamentul de elecţie la persoanele cu hipoacuzie senzorială bilaterală severă până la profundă, care nu sunt în măsură să obţină beneficii bimodale (adică implant cohlear într-o ureche şi auditiv în cealaltă). Ori de câte ori este posibil, trebuie efectuată implantarea bilaterală.
        În cazul adulţilor cu hipoacuzie post-linguală, implantarea simultană sau secvenţială pare a oferi rezultate similare. Implantarea bilaterală simultană va necesita finanţare şi consideraţii chirurgicale care ar trebui luate în considerare. Implantarea bilaterală secvenţială ar trebui să fie luată în considerare dacă un pacient primeşte beneficii limitate sau nu are beneficii cu proteza auditivă contralaterală.


    CHIRURGIE ŞI ÎNGRIJIRILE POST-OPERATORII
        Chirurgul care realizează implantarea cochleară este responsabil pentru îngrijirea pacientului.
        Echipa chirurgicală este responsabilă pentru informarea pacientului despre procedura chirurgicală şi despre posibilele complicaţii şi pentru obţinerea consimţământului informat al pacientului.
        Chirurgul va continua să verifice şi să monitorizeze progresul pacientului în perioada postoperatorie şi va fi responsabil de rezolvarea problemelor chirurgicale sau medicale care pot apărea în legătură cu implantul.
        Informaţiile privind rezultatul intervenţiei chirurgicale trebuie documentate şi trebuie puse la dispoziţia echipelor de audiologie şi reabilitare imediat după operaţie.
        Prin urmare, este important ca tehnicile chirurgicale de ultimă generaţie să fie implementate şi chirurgii să rămână la curent cu tehnicile actuale.

    POSTOPERATOR (INCLUZÂND REABILITAREA AUDITIVĂ ŞI/SAU VESTIBULARĂ)
        Otolaringologie
        Chirurgul este responsabil de îngrijirile postoperatorii necesare. Acestea includ îngrijirea în regim de internare şi după externare a plăgii operatorii.
        Dacă este necesar, reabilitarea vestibulară trebuie organizată de chirurg pentru perioada imediat postoperatorie.
        O comunicare bună între chirurg şi audiolog este esenţială pentru a confirma că s-a produs o vindecare adecvată pentru a permite activarea dispozitivului.
        Alte re-evaluări au loc în general după activare precum şi după cum este ulterior necesar.
        Audiologie - pornirea şi reglarea procesorului
        Procesoarele trebuie activate şi programate odată ce plaga pacientului s-a vindecat satisfăcător. O perioadă medie de aşteptare înainte de activarea implantului cohlear este de 4 săptămâni după data intervenţiei chirurgicale; Cu toate acestea, acest lucru nu trebuie efectuat dacă există vreo contraindicaţie chirurgicală sau dacă plaga nu s-a vindecat complet
        Procesoarele trebuie programate numai de un audiolog clinic cu experienţă, care a fost complet instruit în protocoalele şi procedurile relevante (şi de un audiolog cu mai puţin experienţă numai dacă este sub supraveghere directă).
        Componentele dispozitivului extern trebuiesc verificate înainte de activare.La activarea dispozitivului, trebuie măsurate impedanţele pentru a evalua funcţionarea părţii interne a implantului. Fiecare dispozitiv trebuie programat conform procedurilor de programare recomandate de producător, luând în considerare beneficiile şi preferinţele pacientului.
        Trebuie oferită o explicaţie cuprinzătoare referitoare la utilizarea procesorului. Pacienţii trebuie încurajaţi să contacteze echipa de implant dacă au întrebări sau nelămuriri.
        Materialele tipărite cu privire la utilizarea, operarea şi îngrijirea procesorului trebuie să fie înmânate pacientului şi/sau rudelor - după caz.
        O scrisoare medicală trebuie eliberată pacientului după activarea implantului şi după cel puţin următoarele două reglaje după implantare în primele 12 luni. O copie a acestora trebuie să-i parvină chirurgului.


    REABILITAREA ŞI EVALUAREA POSTOPERATORIE
        La câteva zile după activarea dispozitivului, pacientului trebuie să i se ofere o programare suplimentară pentru:
        [] facilitează adaptarea la noua senzaţie auditivă
        [] reprogramarea dispozitivului după necesităţi
        [] asistă la gestionarea dispozitivului
        [] stabilirea programului de reabilitare

        Programul de reabilitare ar trebui adaptat la nevoile fiecăruia. Consilierea ar trebui să sprijine pacientul şi familia sa în ceea ce priveşte aşteptările, procedurile de reabilitare şi necesitatea continuării programului de reabilitare.
        Programul de reabilitare poate include evaluarea şi instruirea în:
        [] detectarea sunetului, inclusiv localizarea şi testele spaţiale
        [] discriminare auditivă
        [] calitatea vocii
        [] inteligibilitatea vorbirii
        [] înţelegerea şi exprimarea limbajului
        [] abilităţi sociale şi de comunicare
        [] labiolectura

        Evaluarea audiologică adecvată, standardizată a vorbirii şi a calităţii vieţii prin chestionare validate şi feedback-ul general ar trebui să fie efectuate la intervale regulate pentru a permite monitorizarea progresului.
        Mai jos este prezentată o baterie de teste recomandată pentru monitorizare. Se recomandă ca bateria completă de teste să fie realizată la 3, 6, 12 şi 24 de luni după implantare. Testul suplimentar poate fi finalizat după cum se consideră necesar de către echipa de implant. Rezultatele se discută la şedinţele echipei care au loc periodic.
        [] Praguri auditive măsurate în câmp liber folosind tonuri pure.
        [] Teste de percepţie a vorbirii: (material de testare calibrat, inclusiv tonuri de calibrare) în linişte şi în mediu cu zgomot
        [] Chestionare, inclusiv privind calitatea vieţii, aprecierea muzicii şi referitoare la tinitus (dacă este cazul).

        Se recomandă ca chirurgul să primească rapoarte scrise cu privire la progres.
        În urma intervenţiei chirurgicale, pacientul trebuie să fie revăzut de echipa chirurgicală de implant şi să aibă acces deschis la programări suplimentare, după cum este necesar.
        Pacienţilor trebuie să li se ofere acces la controale medicale anuale suplimentare şi la verificarea funcţionării implantului şi a procesorului.
        După primul an de la intervenţia chirurgicală, pacientului trebuie să i se ofere o reevaluare audiologică anuală. În plus, pacienţii ar trebui să aibă acces la programări suplimentare, după cum este necesar.
        Evaluările audiologie şi de percepţie a vorbirii ar trebui să fie efectuate în cel puţin două ocazii în primul an după intervenţia chirurgicală.

    DISPENSARIZAREA ŞI ÎNTREŢINEREA DISPOZITIVULUI PE TERMEN LUNG
        Bateriile şi piesele de schimb/înlocuirile adecvate ale echipamentelor externe se realizează contra cost. Accesul la echipamentele de înlocuire trebuie gestionat astfel încât piesele să poată fi emise în cel mai scurt timp.
        Acolo unde este necesar ca procesorul să fie reparat, un procesor de înlocuire trebuie să fie disponibil pentru pacient până când propriul procesor a fost reparat şi returnat acestuia. Este necesară o politică de înlocuire a procesoarelor deteriorate sau uzate moral, echitabilă pentru toţi pacienţii.
        Echipa de implant trebuie să aibă un sistem documentat pentru gestionarea procesoarelor înlocuite.
        Sunt instituite reguli pentru upgrading-ul procesoarelor la intervale de 7 ani, sub rezerva finanţării şi disponibilităţii noii tehnologii.
        Logopedie
        Unde este indicat, echipa Implant ar trebui să se refere la o evaluare amănunţită. Pacienţii care pot beneficia de aceste servicii includ cei cu pierdere auditivă pre-lingvistică, congenitală sau de lungă durată.

        Evaluare psihologică
        Unde este indicat, echipa de implant ar trebui să recomande o evaluare amănunţită. Aceasta poate include pacienţi cu anxietate, aşteptări nerealiste sau cu deficienţă cognitivă.

        Defectarea dispozitivului
        Dacă se suspectează o defecţiune a dispozitivului intern, pacientului trebuie să i se ofere o programare la clinică în 2-3 zile pentru a verifica componentele interne şi externe.
        Producătorul implantului trebuie contactat de urgenţă cu privire la posibilitatea defectării dispozitivului. Dacă este indicat, un reprezentant clinic/de inginerie din cadrul companiei ar trebui să fie disponibil la întâlnirea pacientului pentru a oferi asistenţă.
        La confirmarea unei defecţiuni a dispozitivului intern, personalul clinic trebuie să informeze otologul şi şeful serviciului/coordonatorul şi trebuie să ofere o programare urgentă cu chirurgul pentru a discuta despre reimplantare sau alte opţiuni.
        Dacă pacientul doreşte reimplantarea, acesta trebuie efectuată cât mai curând posibil pentru a minimiza perioada privării auditive.
        Reimplantarea şi programarea trebuie efectuate aşa cum este detaliat mai sus. Nevoile suplimentare de reabilitare trebuie evaluate şi puse în aplicare, după caz.
        Evidenţa pacienţilor implantaţi şi a implantelor cohleare
        Serviciul de implant cohlear ar trebui să aibă sisteme adecvate pentru a asigura înregistrarea exactă şi eficientă a tuturor aspectelor referitoare la pacienţii implantaţi. Acest lucru va facilita auditul şi cerinţele de planificare.
        Programul de implant ar trebui să efectueze audituri periodice şi să respecte cerinţele naţionale ale autorităţilor responsabile.
        Auditul ar trebui să cuprindă:
        [] Activitatea clinică
        [] Nivelul şi tipul de personal necesar
        [] Rezultatele obţinute în reabilitarea pacientului
        [] Complicaţii medicale/chirurgicale
        [] Defecţiuni ale dispozitivului


        Feedback-ul pacientului privind activitatea echipei de implant
        Documentaţia furnizată de programul de implant cohlear ar trebui să includă informaţii scrise despre procedurile de reclamaţii din cadrul spitalului.
        Feedback-ul pacientului trebuie gestionat în conformitate cu politica spitalului şi ar trebui colectat sistematic pentru a îmbunătăţi activitatea dacă este cazul.
        Evoluţia tehnologiei şi a criteriilor de candidatură
        Perfecţionarea implantului cohlear a dus la lărgirea criteriilor de implantare. Tehnologia actuală permite încercări de conservare a auzului rezidual şi stimularea electro-acustică, oferind astfel o soluţie auditivă viabilă pentru pacienţii cu hipoacuzie pe frecvenţele înalte.
        În prezent, se are, de asemenea, în vedere şi implantarea cohleară pentru tratamentul tinitusului şi pentru unele forme de hipoacuzie unilaterală. Implantarea cohleară este, de asemenea, luată în considerare pentru tratamentul neuropatiei auditive/disincroniei.
        În toate etapele pacientul trebuie să aibă acces deschis la Centrul de Implant cohlear pentru programare, evaluarea dispozitivului şi asistenţă generală pentru implantul cohlear, pentru reabilitare, evaluare chirurgicală, apariţia unor afecţiuni la nivelul urechii implantate (ex. otită medie, durere, serom, vertij etc.) şi pentru consiliere după cum are nevoie.


    ALGII CRANIOFACIALE
    Nevralgia facială esenţială sau trigeminală

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu localizare pe │
│ │traiectul unui ram │
│ │al trigemenului │
│ │(predominant │
│ │interesate ramul 2 │
│ │si 3, frecvent pe │
│ │partea dreapta). │
│ │Crizele au o durata │
│ │de câteva secunde │
│ │până la 2-3 minute │
│ │şi sunt însoţite de │
│ │spasme musculare │
│ │clonice- tip dureros│
│ │şi de eventuale │
│ │fenomene vasomotorii│
│ │ale fetei. │
│ │Crizele dureroase │
│ │sunt declanşate de │
│ │excitaţia unor zone │
│Diagnostic clinic│trigger situate pe │
│ │aripa nasului, │
│ │gingii, palat dur, │
│ │buza inferioară. │
│ │Evoluează sub forma │
│ │de paroxisme │
│ │ciclice, cu durata │
│ │de săptămâni sau │
│ │luni şi separate de │
│ │perioade de liniste │
│ │de câteva luni, │
│ │existând tendinţa la│
│ │agravare. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
│ │Se remarcă doar │
│ │durere la nivelul │
│ │zonei inervate de un│
│ │ram al trigemenului.│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT, RMN craniu │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic, │
│interdisciplinare│examen chirurgie │
│ │oro-maxilo-faciala │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Infiltraţii cu │
│Tratament │anestezia ramurii │
│chirugical │trigemenului, │
│ │secţionarea unor │
│ │filete nervoase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Nevralgia nervului auricular posterior

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu sediul la nivelul│
│ │1/2 inferioare a │
│Diagnostic clinic│pavilionului │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT PANORAMIC DENTAR │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic, │
│interdisciplinare│STOMATOLOGIC │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Infiltraţii, │
│chirugical │sectionarea unor │
│ │filete nervoase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Nevralgia marelui nerv occipital arnold

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu localizare strict│
│ │unilaterală, ce │
│ │iradiază de la ceafă│
│ │spre vertex şi 1/2 │
│ │anterioară a │
│ │capului. Punctul de │
│ │emergenţă al │
│Diagnostic clinic│nervului e dureros │
│ │la palpare. Artroza │
│ │cervicală este cauza│
│ │obişnuită a │
│ │nevralgiei Arnold. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie de │
│paraclinice │coloana cervicală │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT/RMN │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Infiltraţtii │
│chirugical │suboccipitale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Nevralgia glosofaringianului

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu localizare retro │
│ │şi submandibularăa, │
│ │cam în dreptul │
│ │regiunii │
│ │amigdaliene, cu │
│ │iradiere în ureche. │
│ │Crizele au o durată │
│ │de câteva secunde │
│ │până la 2-3 minute │
│Diagnostic clinic│şi sunt declanşate │
│ │de excitaţia unor │
│ │zone trigger situate│
│ │la nivelul lojei │
│ │amigdaliene, fiind │
│ │declanşată de │
│ │deglutiţie, │
│ │masticaţie. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic, │
│interdisciplinare│examen chirurgie │
│ │oro-maxilo-faciala │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Infiltraţii │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Cefaleea histaminică

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Este o varietate de │
│ │migrenă, de care se │
│ │deosebeşte prin │
│ │lipsa fazei │
│ │prodromale. │
│ │Este mai frecventă │
│ │la bărbaţii tineri. │
│ │Durerea este │
│ │însoţită de │
│Diagnostic clinic│lăcrimare, hidroree,│
│ │obstrucţie nazală şi│
│ │congestia │
│ │conjunctivei de │
│ │aceeaşi parte. În │
│ │opoziţie cu migrena │
│ │lipsesc vomismentele│
│ │iar crizele se pot │
│ │repeta, în decurs de│
│ │24 ore, de câteva │
│ │ori. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT, RMN craniu │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│Tratament medical│non-steroidiene sau │
│ │steroidiene, compusi│
│ │pe baza de litiu │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Migrena

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Durere de cap │
│ │periodică (între │
│ │crize bolnavii sunt │
│ │sănătoşi), │
│ │unilaterală, cu │
│ │durată variind între│
│ │câteva minute şi │
│ │8-12 ore. Crizele │
│ │dureroase sunt │
│ │precedate de o fază │
│ │prodromică (aură) │
│ │care constă din │
│ │scotoame (migrena │
│ │oftalmică), proastă │
│ │dispoziţie, căscat │
│ │imperios, sughiţ, │
│ │parestezii, │
│ │tulburări de │
│Diagnostic clinic│vorbire, etc. │
│ │Este datorată unei │
│ │vasoconstricţii │
│ │intracraniene. │
│ │Durerea are un │
│ │caracter pulsatil şi│
│ │apare de obicei la │
│ │aceeaşi oră şi se │
│ │însoţeşte de astenie│
│ │intensă fizică şi │
│ │intelectuală. Ea │
│ │este explicată prin │
│ │dilataţia şi │
│ │distensia vaselor │
│ │extracraniene. Criza│
│ │dureroasă se termină│
│ │prin vomismente şi, │
│ │uneori, prin debaclu│
│ │diareic, după care │
│ │bolnavul se simte │
│ │bine. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT, RMN craniu │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Neurologic, │
│interdisciplinare│Oftalmologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │non-steroidiene, │
│Tratament medical│compusi de │
│ │ergotamina, │
│ │antiemetice, beta- │
│ │blocante │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE FARINGIANĂ
    Amigdalita acuta

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Manifestarile clinice│
│ │întâlnite în anginele│
│ │acute sunt: │
│ │• debutul este brusc │
│ │cu frisoane urmate de│
│ │creşterea │
│ │temperaturii până la │
│ │39-40 de grade şi │
│ │cefalee; │
│ │• odinofagie de │
│ │diferite intensităţi │
│ │şi disfagie mai ales │
│ │la solide în formele │
│ │mai severe; │
│ │• ocazional se pot │
│ │întâlni convulsii │
│ │febrile; │
│ │• copiii pot prezenta│
│ │dureri abdominale şi │
│ │vomismente; │
│ │• adenită cervicală │
│ │în special │
│ │subangulomandibulară,│
│ │sensibilă spontan şi │
│ │la palpare; │
│ │• otalgia- reflexă de│
│ │la nivelul tonsilelor│
│ │palatine │
│ │• semne clinice de │
│ │otită medie acută cu │
│Diagnostic clinic│otodinie │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Bucofaringoscopia │
│ │evidenţiază faringele│
│ │congestiv uniform în │
│ │anginele eritematoase│
│ │sau depozitele │
│ │pultacee la nivelul │
│ │criptelor amigdaliene│
│ │în cazul anginelor │
│ │eritematopultacee; │
│ │amigdale marite de │
│ │volum, hiperemice; │
│ │limba este saburală. │
│ │Palparea pune în │
│ │evidenţă prezenţa │
│ │adenopatiilor │
│ │subangulomandibulare │
│ │de dimensiuni mari, │
│ │dure, sensibile. │
│ │Complicaţiile care │
│ │pot surveni sunt: │
│ │- supuraţii │
│ │faringiene si │
│ │laterocervicale, │
│ │- otitele supurate şi│
│ │otomastoiditele, │
│ │- nefrita, │
│ │reumatismul articular│
│ │acut, endocardita, │
│ │- complicaţii oculare│
│ │şi vasculare. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Hemoleucogramă, │
│ │probele inflamatorii │
│ │nespecifice (proteina│
│ │C reactivă-CRP, │
│ │Fibrinogen, VSH), │
│ │titrul ASLO │
│ │(interpretarea este │
│ │bine de făcut │
│ │împreună cu celelalte│
│ │teste inflamatorii; o│
│ │valoare crescută ASLO│
│ │poate indica │
│ │etiologie │
│ │streptococică acută, │
│ │dacă şi celelalte │
│ │teste inflamatorii │
│ │sunt prezente, în │
│ │timp ce un titru ASLO│
│Investigaţii │mărit fără un tablou │
│paraclinice │inflamator acut │
│obligatorii │prezent pledează │
│ │pentru un episod │
│ │anterior de infecţie │
│ │streptococică) │
│ │• Exudatul faringian.│
│ │• Sunt foarte utile │
│ │strep-testurile │
│ │rapide care pot │
│ │identifica (în │
│ │aproximativ 15 │
│ │minute) antigenele │
│ │streptococice prin │
│ │reacţia de │
│ │latex-aglutinare (dar│
│ │pot fi folosite doar │
│ │pentru streptococul │
│ │betahemolitic de grup│
│ │A). │
│ │• Sumar de urină │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Ecografie │
│Investigaţii │laterocervicală în │
│paraclinice │caz de adenopatii │
│opţionale, în │laterocervicale │
│funcţie de caz │• Radiografie │
│ │cord-pulmon │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult pediatric │
│Consulturi │Consult Hematologie │
│interdisciplinare│Consult Cardiolog │
│ │Consult Boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Administrarea │
│ │antibioticelor este │
│ │temporizată până la │
│ │obţinerea │
│ │rezultatului culturii│
│ │(exudatul faringian).│
│ │• Antiinflamatoare │
│ │nesteroidiene, │
│ │dezinfectante │
│ │orofaringiene │
│ │(comprimate pentru │
│ │supt sau soluţii │
│ │antiseptice pentru │
│ │gargară), │
│ │antipiretice, │
│ │antalgice, vitamina │
│ │C. │
│ │• Penicilina │
│ │administrată i.m, │
│ │i.v. sau oral │
│ │reprezintă încă │
│ │medicaţia cel mai │
│ │comun uzitată. În │
│ │cazul existenţei │
│ │alergiei la │
│Tratament medical│Penicilină este de │
│ │preferat tratamentul │
│ │cu cefalosporine de │
│ │generaţia a-II-a şi │
│ │a-III-a, dar sunt │
│ │eficiente şi │
│ │macrolidele │
│ │(claritromicina, │
│ │azitromicina). │
│ │• Rehidratarea │
│ │bolnavului, │
│ │corticoterapia, │
│ │anabolizante │
│ │generale, incizia şi │
│ │drenajul colecţiilor │
│ │purulente (în cazul │
│ │complicaţiilor │
│ │supurative). │
│ │Un pacient cu angină │
│ │streptococică │
│ │netratată poate │
│ │ramâne purtător │
│ │faringian de │
│ │streptococ şi după │
│ │terminarea fazei │
│ │acute a bolii. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Dacă se depăşesc 5 │
│ │episoade acute pe an │
│Tratament │sau mai multe │
│chirurgical │episoade recurente pe│
│ │o perioadă de 2 ani, │
│ │este indicată │
│ │amigdalectomie. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Control la 7-10 zile,│
│ │tratamentul │
│Urmărirea │recurentelor si │
│pacientului │indicaţie │
│ │chirurgicală la │
│ │nevoie. │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Flegmonul periamigdalian

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │• Continuând o │
│ │angină, apariţia │
│ │flegmonului │
│ │determină creşterea │
│ │sau menţinerea │
│ │febrei în jur de │
│ │39°C. │
│ │• Debutul este cu │
│ │odinofagie │
│ │bilaterală, care │
│ │ulterior devine │
│ │unilaterală şi este │
│ │exacerbată de │
│ │deglutiţie. │
│ │• Disfagia este │
│ │progresivă, cu │
│ │apariţia trismusului│
│ │şi a sialoreei. │
│ │• Vocea devine │
│ │caracteristică: │
│ │faringiană, │
│ │flegmonoasă │
│ │• Sialoree │
│ │• Otalgie reflexa │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │[] │
│ │Bucofaringoscopia: │
│ │asimetria │
│ │orofaringelui cu │
│ │bombarea frecventă a│
│ │hemivalului palatin │
│ │în special la │
│ │nivelul polului │
│ │superior al unei │
│ │amigdale. Se │
│ │însoţeşte frecvent │
│ │edem al luetei, ce │
│ │se poate extinde la │
│ │baza limbii şi la │
│ │perete lateral │
│ │faringian, putând │
│ │cauza complicaţii │
│ │respiratorii. [] La │
│ │palpare se constată │
│ │adenită │
│ │subangulomandibulară│
│ │ipsilaterală │
│Diagnostic clinic│dureroasă. │
│ │În funcţie de │
│ │localizarea │
│ │colecţiei purulente,│
│ │se pot întâlni │
│ │următoarele aspecte │
│ │clinice particulare:│
│ │- flegmonul │
│ │anterosuperior - │
│ │tumefacţia şi │
│ │bombarea are sediu │
│ │maxim la polul │
│ │superior al │
│ │amigdalei; se │
│ │însoţeşte de │
│ │trismus. │
│ │- flegmonul │
│ │posterosuperior - │
│ │colecţia este │
│ │situată în porţiunea│
│ │superioară a │
│ │stâlpului posterior,│
│ │împingând amigdala │
│ │palatină înainte; nu│
│ │se însoţeşte de │
│ │trismus. │
│ │Complicatiile │
│ │flegmoanelor: │
│ │• Edemul laringian; │
│ │flegmonul │
│ │posterosuperior │
│ │poate determină │
│ │insuficienţă │
│ │respiratorie acută │
│ │de tip inspirator │
│ │putand necesita │
│ │traheotomie │
│ │• Adenoflegmonul │
│ │laterocervical │
│ │• Celuloflegmonul │
│ │laterofaringian │
│ │• Complicaţii │
│ │endocraniene: │
│ │abcesul cerebral, │
│ │meningita, flebita │
│ │sinusului cavernos │
│ │• Septicemie │
│ │• Hemoragia spontana│
│ │prin eroziuni │
│ │vasculare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• │
│ │Hemoleucograma,VSH, │
│ │PCR, Fibrinogen, │
│ │ASLO, TGO, TGP, │
│Investigaţii │uree, creatinina │
│paraclinice │• Exudat faringian │
│obligatorii │• Puncţia │
│ │exploratorie este │
│ │pozitivă │
│ │• Examenul │
│ │bacteriologic al │
│ │secreţiei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Radiografie │
│ │cord-pumonon, • │
│Investigaţii │Ecografie cervicală │
│paraclinice │• CT/RMN │
│opţionale, în │cervico-facial cu │
│funcţie de caz │substanţa de │
│ │contrast în cazul │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Consult boli │
│Consulturi │infecţioase │
│interdisciplinare│• Consult │
│ │hematologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Se începe cu │
│ │antibiotice active │
│ │pe Streptococul B │
│ │hemolitic │
│ │(peniciline, │
│ │aminoglicozide, │
│ │macrolide, │
│ │cefalosporine) şi │
│ │ulterior conform │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ ├────────────────────┤
│ │• Antiinflamatorii, │
│ │antialgice, │
│ │antitermice şi │
│ │reechilibrare │
│ │hidroelectrolitică │
│ ├────────────────────┤
│ │• Penicilina retard │
│ │- 1 flacon/săptămână│
│ │- 4 săptămâni │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Incizia şi │
│ │drenajul flegmonului│
│ │- Puncţionarea │
│ │colecţiei în punctul│
│ │de maximă bombare │
│ │extrage puroi │
│ │alb-cenuşiu, │
│ │grunjos, intens │
│ │fetid. │
│ │- Accidente │
│Tratament │intraoperatorii: │
│chirugical │hemoragia (în caz de│
│ │lezare a arterei │
│ │faringiene │
│ │ascendente sau │
│ │artera carotidă │
│ │externă) │
│ │Tratament │
│ │profilactic: │
│ │singurul tratament │
│ │pentru prevenirea │
│ │recidivelor este │
│ │amigdalectomia │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Monitorizare 7 zile │
│ │după incizia şi │
│ │drenajul │
│Urmărirea │flegmonului. │
│pacientului │Amigdalectomia se ia│
│ │în discuţie de │
│ │principiu după 3- 4 │
│ │săptămâni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Adenoflegmonul retrofaringian

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Apare prin supuraţia│
│ │ganglionilor │
│ │prevertebrali │
│ │Gillette. Anamneza: │
│ │• Se întâlneşte la │
│ │sugari şi copii │
│ │mici, până la vârsta│
│ │de 2-3 ani, după o │
│ │adenoidită acută │
│ │netratată │
│ │corespunzător; apare│
│ │excepţional la │
│ │adulţi │
│ │• Febră, disfagie, │
│ │dispnee de tip │
│ │inspirator, tiraj, │
│ │cornaj şi alterarea │
│ │marcată a stării │
│ │generale, cu o │
│ │pronunţată amprentă │
│Diagnostic clinic│toxico-septică │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Inspecţie: │
│ │torticolis │
│ │Bucofaringoscopie: │
│ │tumefacţie rosie, │
│ │fluctuentă la │
│ │palpare pe peretele │
│ │posterior al │
│ │faringelui │
│ │Rinoscopie │
│ │posterioară: │
│ │tumefacţie rosie, │
│ │fluctuentă pe │
│ │peretele lateral al │
│ │rinofaringelui │
│ │Palpare: adenopatie │
│ │laterocervicală │
│ │Se poate complica │
│ │cu: abces │
│ │laterofaringian şi │
│ │mediastinita │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen │
│ │fibroendoscopic: │
│Investigaţii │Hemoleucograma,VSH, │
│paraclinice │PCR,, fibrinogen │
│obligatorii │Punctie exploratorie│
│ │şi examen │
│ │bacteriologic al │
│ │secreţiei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Radiografie │
│Investigaţii │cord-pulmon │
│paraclinice │Radiografie │
│optionale, în │cervicala profil │
│funcţie de caz │CT/RMN cranio-facial│
│ │cu substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Pediatrie Boli │
│interdisciplinare│infecţioase │
│ │Chirurgie toracică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Antibiotice cu │
│ │spectru larg şi │
│ │ulterior pe baza │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ │• Antiinflamatorii, │
│ │antialgice, │
│ │antipiretice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie-drenaj al │
│Tratament │flegmonului │
│chirugical │retrofaringian sub │
│ │anestezie generală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Monitorizare │
│ │postoperatorie 7-10 │
│Urmărirea │zile │
│pacientului │• Adenoidectomie la │
│ │3-4 săptămâni de la │
│ │vindecarea │
│ │flegmonului. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Adenoflegmonul laterofaringian

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │• Supuraţia este │
│ │situată în spaţiul │
│ │retrostilian sau │
│ │subparotidian, fiind│
│ │infectat un ganglion│
│ │jugulocarotidian ce │
│ │determină │
│ │constituirea unui │
│ │adenoflegmon. │
│ │• Simptomatologia │
│ │este cervicală: │
│ │febră, torticolis, │
│ │redoare de ceafă, │
│ │tumefiere │
│ │subangulomandibulară│
│ │şi jugulocarotidiană│
│ │înaltă şi parţial │
│ │faringiană, bombarea│
│ │peretelui lateral al│
│ │faringelui înapoia │
│ │pilierului │
│ │posterior. │
│ │• Examen clinic ORL:│
│ │- tumefacţie înapoia│
│ │pilierului posterior│
│ │care la palparea │
│ │digitală formează │
│ │corp comun cu │
│ │tumefacţia cervicală│
│Diagnostic clinic│- în faza de │
│ │abcedare tumefacţia │
│ │faringiană se │
│ │extinde şi produce │
│ │edem laringian şi │
│ │dispnee │
│ │Evoluţia │
│ │flegmonului: poate │
│ │fistuliza spontan la│
│ │marginea anterioară │
│ │a SCM, mai rar pe │
│ │marginea posterioara│
│ │a SCM sau la nivelul│
│ │faringelui când pot │
│ │aparea complicaţii │
│ │bronhopulmonare şi │
│ │asfixie. │
│ │Complicaţii: │
│ │- Hemoragia prin │
│ │eroziunea vaselor │
│ │mari sau hemoragie │
│ │cataclismică │
│ │- Tromboflebita │
│ │venei jugulare │
│ │interne cu │
│ │septicemie │
│ │- Afectarea nervilor│
│ │cranieni: │
│ │IX,X,XI,XII si │
│ │simpaticul cervical │
│ │- Bronhopneumonie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucograma, VSH,│
│ │Fibrinogen, │
│ │CRP,TGO,TGP, uree, │
│ │creatinina CT/RMN cu│
│ │substanţă de │
│ │contrast este │
│ │obligatorie pentru a│
│Investigaţii │defini extensia │
│paraclinice │abcesului şi pentru │
│operatorii │a exclude │
│ │răspândirea │
│ │infecţiei prin │
│ │spaţiile │
│ │perifasciale la │
│ │mediastin. │
│ │Ecografie cervicală │
│ │Rg cord-pulmon │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Puncţie exploratorie│
│opţionale, în │a flegmonului │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase Consult │
│interdisciplinare│ATI │
│ │Consult chirugie │
│ │toracică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg şi │
│ │ulterior conform │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatoare, │
│ │antipiretice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie-drenaj al │
│ │flegmonului │
│Tratament │Traheotomie sau │
│chirurgical │montare sonda │
│ │nazo-gastrică în │
│ │cazul apariţiei │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Monitorizare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Celuloflegmonul laterocervical

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │• Colecţia este │
│ │profundă, situată în│
│ │loja prestiliană a │
│ │gâtului, între │
│ │peretele faringian │
│ │şi lama conjunctivă │
│ │a marilor vase. • │
│ │Patogeneza: │
│ │pătrunderea │
│ │germenilor din │
│ │faringe printr-o │
│ │plagă a mucoasei în │
│ │spaţiul │
│ │parafaringian. │
│ │• Simptomatologia: │
│ │febră, stare │
│ │generala alterată, │
│ │odinofagie intensă, │
│ │disfagie, adenopatie│
│ │laterocervicală │
│ │satelita │
│ │• Examen clinic ORL:│
│ │- bombarea peretelui│
│ │lateral faringian │
│ │- în faza de │
│ │abcedare tumefacţia │
│ │faringiană se │
│Diagnostic clinic│extinde şi produce │
│ │edem laringian şi │
│ │dispnee │
│ │- adenopatie │
│ │laterocervicală │
│ │inflamatorie │
│ │dureroasă la palpare│
│ │Evoluţia │
│ │flegmonului: poate │
│ │fistuliza spontan la│
│ │nivelul faringelui │
│ │când pot apărea │
│ │complicaţii │
│ │bronhopulmonare şi │
│ │asfixie. │
│ │Complicaţii: │
│ │- Hemoragia prin │
│ │eroziunea vaselor │
│ │mari sau hemoragie │
│ │cataclismică │
│ │- Tromboflebita │
│ │venei jugulare │
│ │interne cu │
│ │septicemie │
│ │- Afectarea nervilor│
│ │cranieni: │
│ │IX,X,XI,XII şi │
│ │simpaticul cervical │
│ │- Bronhopneumonie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │VSH, Fibrinogen, │
│ │CRP,TGO,TGP, uree, │
│ │creatinina │
│ │• CT/RMN cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast este │
│ │obligatorie pentru a│
│Investigaţii │defini extensia │
│paraclinice │abcesului şi pentru │
│operatorii │a exclude │
│ │răspândirea │
│ │infecţiei prin │
│ │spaţiile │
│ │perifasciale la │
│ │mediastin. │
│ │• Ecografie │
│ │cervicală │
│ │• Rg cord-pulmon │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Puncţie exploratorie│
│paraclinice │a flegmonului │
│opţionale, în │CT torace în cazul │
│funcţie de caz │mediastinitei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase Consult │
│interdisciplinare│ATI │
│ │Consult chirugie │
│ │toracică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg si │
│ │ulterior conform │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatoare, │
│ │antipiretice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie-drenaj al │
│ │flegmonului │
│Tratament │Traheotomie sau │
│chirurgical │montare sonda │
│ │nazo-gastrica în │
│ │cazul apariţiei │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Monitorizare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Amigdalita cronică

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Simptomatologia │
│ │amigdalitei palatine│
│ │cronice este │
│ │polimorfă: │
│ │• Tulburări │
│ │funcţionale locale, │
│ │discrete, sub formă │
│ │de odinofagie │
│ │intermitentă, voce │
│ │amigdaliană │
│ │(stomatolalie), │
│ │ronhopatie, │
│ │excepţional │
│ │tulburări │
│ │respiratorii; │
│ │• Modificări ale │
│ │stării generale: │
│ │subfebrilitate, │
│ │febră în puseul │
│ │acut, oboseală, │
│ │inapetenţă. │
│ │• Existenţa │
│ │infecţiei de focar │
│ │amigdalian se │
│ │traduce prin │
│ │moderată │
│ │hiperleucocitoză cu │
│ │neutrofilie, anemie,│
│ │ASLO, VSH, │
│ │fibrinogen crescute,│
│ │Ig A serice scăzute,│
│ │creşterea │
│ │compensatorie a IgM │
│ │si IgG. Copilul │
│Diagnostic clinic│prezintă leziuni │
│ │articulare, │
│ │valvulopatii, │
│ │nefrite │
│ │postanginoase. │
│ │• Modificări │
│ │obiective locale: │
│ │- amigdale cu │
│ │hipertrofie moale, │
│ │- amigdale criptice │
│ │sau scleroatrofice, │
│ │- hipertrofia │
│ │ţesutului limfoid de│
│ │pe peretele │
│ │posterior faringian,│
│ │- hiperemia marginii│
│ │libere a pilierilor │
│ │anteriori, │
│ │- adenopatii │
│ │angulomandibulare. │
│ ├────────────────────┤
│ │Complicaţiile la │
│ │distanţă în cursul │
│ │evoluţiei unei │
│ │amigdalite cornice: │
│ │afecţiuni │
│ │articulare, │
│ │valvulopatii, │
│ │nefropatii, leziuni │
│ │cutanate (eczemă, │
│ │eritem nodos) │
│ │- complicaţii │
│ │locale: flegmoane │
│ │periamigdaliene sau │
│ │perifaringiene. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Hemoleucograma - │
│ │Coagulogramă │
│Investigaţii │- examen de urină │
│paraclinice │- ASLO, fibrinogen, │
│obligatorii │CRP, VSH, uree, │
│ │creatinina, │
│ │glicemie, GOT, GPT │
│ │- exudat faringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- EKG şi Radiografie│
│ │cord-pulmon dacă │
│ │există un istoric de│
│ │boală cardiacă şi la│
│ │toţi pacienţii cu │
│Investigaţii │vârsta peste 45 ani │
│paraclinice │la pacienţii cu risc│
│opţionale, în │de endocardita, │
│funcţie de caz │pacienţii purtători │
│ │de streptococ B- │
│ │hemolitic de grup A │
│ │şi/sau cei cu titru │
│ │ASLO constant │
│ │crescut │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- consult pediatric │
│ │pentru copiii sub 6 │
│Consulturi │ani pentru │
│interdisciplinare│excluderea altor │
│ │afecţiuni │
│ │- consult │
│ │cardiologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │De electie │
│ │penicilina timp de │
│ │10 zile. În caz de │
│ │alergie la │
│ │penicilină, se va │
│ │administra │
│ │clindamicina sau │
│ │eritromicina. │
│ │Uneori nu se obţine │
│ │o remisie completă, │
│Tratament medical│deoarece bacteriile │
│ │rămân inclavate la │
│ │nivelul criptelor şi│
│ │pacienţii dezvoltă │
│ │frecvente recurente.│
│ │Tratament │
│ │simptomatic cu │
│ │antiinflamatorii, │
│ │antialgice, │
│ │hidratare corectă şi│
│ │vitaminoterapie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │La copil, │
│ │amigdalectomia se │
│ │efectuează sub │
│ │anestezie generală. │
│ │1. Amigdalectomia se│
│ │poate efectua pe │
│ │cale clasică, cu │
│ │decolarea │
│ │extracapsulară a │
│ │amigdalelor şi │
│ │secţiunea cu ansa a │
│ │pediculului │
│ │amigdalian inferior.│
│ │2. În formele │
│ │hipertrofice, fără │
│ │leziuni generale şi │
│ │fără infecţii │
│ │repetate locale dar │
│ │cu minimum de │
│ │leziuni obstructive,│
│ │mecanice, se poate │
│ │practica diminuarea │
│ │volumului acestora │
│ │prin │
│ │electrocoagulare şi │
│ │chirurgia asistată │
│ │LASER. │
│ │În unele cazuri se │
│ │poate începe cu │
│ │adenoidectomia care │
│ │poate determina │
│ │secundar diminuarea │
│ │de volum a │
│ │amigdalelor │
│ │palatine. │
│ │Dacă nu se obţine │
│ │reducerea │
│ │dimensiunilor │
│ │amigdalelor şi │
│ │persistă respiraţia │
│ │orală şi obstrucţia │
│ │nazală, se va │
│ │recurge într-un al │
│ │doilea timp la │
│ │amigdalectomie. │
│ │Indicaţiile absolute│
│ │ale amigdalectomiei:│
│ │• obstrucţia căilor │
│ │respiratorii │
│ │superioare cu │
│ │fenomene de apnee în│
│ │somn, apărute în │
│ │cazurile de │
│ │hipetrofie │
│ │importantă │
│ │adenoamigdaliană la │
│ │copil │
│ │• suspiciune de │
│ │leziune malignă în │
│ │special în cazul │
│ │unei tonsile │
│ │palatine de │
│ │dimensiuni mari, cu │
│ │ulceraţii, │
│ │necesistând │
│ │amigdalectomia şi │
│ │examinarea │
│ │histopatologică a │
│ │acesteia; │
│ │- amigdalita cronică│
│ │- focar de infecţie │
│ │complicată │
│ │locoregional prin │
│ │angine repetate, │
│ │flegmoane │
│ │periamigdaliene; │
│ │- amigdalita cronică│
│ │hipertrofică care │
│ │determină tulburări │
│ │respiratorii │
│ │(sindromul de apnee │
│ │în somn),deglutiţie,│
│ │sau fonaţie; │
│ │- amigdalita cronică│
│ │criptică cazeoasă cu│
│ │halitoză permanentă │
│ │ori complicată prin │
│ │prezenţa de calculi │
│ │amigdalieni si care │
│ │nu se rezolva prin │
│ │chirurgia LASER; │
│ │- asimetrie │
│ │amigdaliana cu │
│ │suspiciune de │
│ │neoplazie │
│ │amigdaliană; │
│ ├────────────────────┤
│ │Indicaţiile relative│
│ │ale amigdalectomiei:│
│ │• episoade frecvente│
│ │de amigdalită acută,│
│ │de cel putin 5-6 ori│
│ │/an; │
│ │• amigdalite cronice│
│ │hipertrofice cu │
│ │fenomene importante │
│ │de obstrucţie │
│ │respiratorie │
│ │cronică; │
│ │• copiii cu episoade│
│ │repetate de apnee în│
│ │somn; │
│ │• existenţa în │
│ │antecedente a │
│ │supuraţiilor │
│Tratament │periamigdaliene; │
│chirugical │• infecţii repetate │
│ │cu Streptococ şi cu │
│ │titru ASLO depăşind │
│ │200 U.I/ml; │
│ │• în cazul │
│ │existenţei │
│ │complicaţiilor la │
│ │distanţă - pacienţii│
│ │cu reumatism │
│ │articular acut, cu │
│ │nefropatii acute, cu│
│ │valvulopatii (în │
│ │special în cazurile │
│ │când se observă că │
│ │anginele au fost │
│ │urmate de pusee │
│ │reumatismale acute │
│ │sau o agravare a │
│ │procesului │
│ │reumatic). │
│ ├────────────────────┤
│ │Contraindicaţiile │
│ │absolute sunt: │
│ │• Boli │
│ │cardiovasculare │
│ │decompensate, Diabet│
│ │zaharat │
│ │• Insuficienţă │
│ │hepatică acută sau │
│ │cronică; │
│ │• Afecţiuni │
│ │hematologice grave; │
│ │• Afecţiuni maligne;│
│ │• Tuberculoza │
│ │evolutivă; │
│ │• Sifilisul florid; │
│ │• Epidemiile bolilor│
│ │infectocontagioase. │
│ │• septicitate │
│ │bucodentară, │
│ │• ciclul menstrual, │
│ │• gravide, │
│ │• anomalii │
│ │vasculare, │
│ │• profesioniştii │
│ │vocali cu registru │
│ │bine stabilit (la │
│ │acestia chirurgia │
│ │LASER sau │
│ │Radiofrecvenţă este │
│ │salutară) │
│ ├────────────────────┤
│ │Complicatii │
│ │postoperatorii │
│ │• Intraoperatorii: │
│ │- dilacerarea │
│ │amigdalei, │
│ │- amigdalectomia │
│ │incompletă, │
│ │- secţionarea │
│ │luetei, │
│ │- aspirarea │
│ │amigdalei in caile │
│ │respiratorii, │
│ │- hemoragii. │
│ ├────────────────────┤
│ │• Postoperatorii: │
│ │- hemoragia, │
│ │- complicaţii │
│ │infecţioase, │
│ │- tulburări trofice │
│ │(faringita atrofică,│
│ │hipertrofică), │
│ │- vicii de │
│ │cicatrizare, │
│ │- paralizii ale │
│ │vălului palatin, │
│ │- torticolis. │
│ ├────────────────────┤
│ │Hemoragiile │
│ │postoperatorii pot │
│ │fi precoce, apărând │
│ │în primele 24 de ore│
│ │sau tardive, la │
│ │aproximativ o │
│ │săptămână │
│ │postoperator prin │
│ │detaşarea falselor │
│ │membrane. │
│ │În cazul │
│ │sângerărilor │
│ │abundente se │
│ │efectuează │
│ │electroagularea la │
│ │nivelul zonelor │
│ │hemoragice, rare │
│ │cazuri necesitând │
│ │sutura pilierilor. │
│ │Tratamentul │
│ │postoperator │
│ │- soluţii │
│ │antiseptice locale │
│ │- antiinflamatorii │
│ │şi câteodată │
│ │administrarea │
│ │antibioticelor în │
│ │caz de infecţie │
│ │bacteriana (apariţia│
│ │febrei, persistenţa │
│ │disfagiei şi │
│ │accentuarea ei). │
│ │- alimentaţie: │
│ │ingestia de lichide │
│ │(ceai,apă plată) │
│ │este permisă după 3 │
│ │ore de la operaţie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- De regulă │
│ │pacientul operat │
│ │părăseşte spitalul │
│ │în aceeaşi zi, maxim│
│ │a doua zi, │
│ │Recomandari la │
│ │externare: │
│ │- Regim alimentar: │
│ │lichide, semisolide │
│ │- Monitorizarea │
│ │cantitatii de │
│ │lichide ingerate │
│ │raportat la │
│ │greutatea corporală │
│ │- Monitorizarea │
│Urmărirea │temperaturii │
│pacientului │corporale │
│ │- Explicarea clara a│
│ │medicaţiei │
│ │administrate: │
│ │antibiotic, │
│ │antialgic, │
│ │dezinfectante │
│ │buco-faringiene │
│ │- Repaus în casa 5 │
│ │zile cu reluarea │
│ │treptată a │
│ │activităţtilor │
│ │fizice │
│ │Pacientul se va │
│ │prezenta la control │
│ │la 7 zile apoi la14 │
│ │zile postoperator. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Adenoidita acută a sugarului

┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │• Debut brutal cu │
│ │febră importanta, │
│ │agitaţie, obstrucţie │
│ │nazală complete cu │
│ │polipnee, adesea │
│ │convulsii şi tulburări│
│ │de ritm respirator │
│ │• În cazurile │
│ │complicate apar │
│ │episoade recurente de │
│ │rinofaringită │
│ │purulentă, │
│ │rinoetmoidită acută, │
│ │laringotraheobronşite,│
│ │bronhopneumonii, │
│ │episoade recurente de │
│ │otită medie acută, │
│ │adenoflegmon │
│ │retrofaringian, │
│ │dacriocistite │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │• Inspecţie: stare │
│ │generală alterată, │
│ │febră importantă 39-40│
│ │grade Celsis care │
│ │poate evolua 3-4 zile,│
│Diagnostic clinic│facies adenoidian, │
│ │dificultăţi mari de │
│ │alimentaţie a │
│ │sugarului care în │
│ │această perioadă poate│
│ │să scadă în greutate. │
│ │• Palpare - ganglioni │
│ │laterocervicali de tip│
│ │inflamator │
│ │• Bucofaringoscopie: │
│ │faringe hiperemic, │
│ │secreţii mucopurulente│
│ │pe peretele posterior │
│ │al orofaringelui │
│ │• Rinoscopia │
│ │anterioara: obstrucţie│
│ │nazală importantă cu │
│ │rinoree mucoseroasa │
│ │care ulterior devine │
│ │mucopurulentă, mucoasă│
│ │nazală intens │
│ │congestionată │
│ │• Otoscopia: congestia│
│ │memmbranei timpanice │
│ │bilateral, frecvent │
│ │evoluând către o │
│ │complicaţie │
│ │supurativă. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │Hemoleucograma,VSH, │
│paraclinice │Proteina C reactiva, │
│obligatorii │Examen de urina │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Exudat nazal/faringian│
│ │Fibroendoscopie │
│Investigaţii │nazala: hiperplazie de│
│paraclinice │ţesut limfoid in │
│opţionale, în │rinofaringe, │
│funcţie de caz │hiperemic,secreţii │
│ │mucopurulente la acest│
│ │nivel. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Tratament │
│ │profilactic: │
│ │îngrijirea atentă a │
│ │sugarului, alimentaţie│
│ │şi hidratare │
│ │corespunzătoare, │
│ │combaterea │
│ │malnutriţiei │
│ │• Dezinfectante orale │
│ │şi vasocostrictoare │
│ │locale cu aspirarea │
│ │secreţiilor │
│ │mucopurulente de la │
│ │nivelul foselor nazale│
│ │sau cavumului, │
│Tratament medical│antiinflamatorii │
│ │locale, pulverizaţii │
│ │sau instilaţii nazale │
│ │cu dezobstruante, │
│ │antiinflamatorii, │
│ │antipiretice │
│ │• În cazurile │
│ │complicate cu febră │
│ │importantă şi │
│ │alterarea stării │
│ │generale şi în caz de │
│ │afectare pulmonară │
│ │secundară se pot │
│ │administra antibiotic │
│ │şi simptomatice pe │
│ │cale generală. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Adenoidectomie după │
│ │trecerea episodului │
│Tratament │acut şi numai în cazul│
│chirugical │când tulburările │
│ │respiratorii sunt │
│ │foarte accentuate şi │
│ │împiedică suptul. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Follow-up │Monitorizare 7 zile │
└─────────────────┴──────────────────────┘


    Adenoidita acută a copilului

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Simptomatologia este│
│ │mai atenuată cu │
│ │febră moderată sau │
│ │subfebrilitate, │
│ │agitaţie, obstrucţie│
│ │nazală moderată │
│ │copilul │
│ │alimentându-se cu │
│ │destulă uşurinţă. • │
│ │Respiraţie orală, │
│ │rinolalie închisă, │
│ │tulburări de somn/ │
│ │ronhopatie, rinoree │
│ │mucopurulenta, │
│ │hipoacuzie de │
│ │transmisie. │
│ │• Copilul poate │
│ │dezvolta complicaţii│
│ │bronhopulmonare, │
│ │sinusale, lacrimale │
│ │(dacriocistite), │
│ │otice, supuraţii │
│ │ganglionare, │
│ │septicemie şi │
│ │infecţii de focar. │
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic clinic│• Inspecţie: stare │
│ │generală aparent │
│ │bună, febră moderată│
│ │• Palpare - │
│ │ganglioni │
│ │laterocervicali de │
│ │tip inflamator │
│ │• Bucofaringoscopie:│
│ │faringe hiperemic, │
│ │secretii │
│ │mucopurulente pe │
│ │peretele posterior │
│ │al orofaringelui │
│ │• Rinoscopia │
│ │anterioară: │
│ │obstrucţie nazală │
│ │importantă cu │
│ │rinoree mucoseroasă │
│ │care ulterior devine│
│ │mucopurulentă, │
│ │mucoasa nazală │
│ │intens congestionată│
│ │• Otoscopia: │
│ │congestia memmbranei│
│ │timpanice bilateral,│
│ │frecvent evoluand │
│ │catre o complicatie │
│ │supurativa. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Hemoleucograma, │
│paraclinice │Fibrinogen, CRP, │
│obligatorii │VSH, sumar de urină │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Exudat nazal/ │
│ │faringian • │
│ │Fibroendoscopie │
│ │nazala: hiperplazie │
│Investigaţii │de ţesut limfoid in │
│paclinice │rinofaringe, │
│opţionale, în │hiperemic, secreţii │
│funcţie de caz │mucopurulente la │
│ │acest nivel │
│ │• Audiograma tonală │
│ │liminara │
│ │• Impedansmetrie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Tratament │
│ │profilactic: │
│ │îngrijirea atentă a │
│ │copilului, │
│ │alimentaţie şi │
│ │hidratare │
│ │corespunzătoare, │
│ │combaterea │
│ │malnutriţiei; un rol│
│ │important în │
│ │profilaxie îl │
│ │reprezintă │
│ │adenoidectomia │
│ │• Dezinfectante │
│ │orale şi │
│ │vasocostrictoare │
│ │locale cu aspirarea │
│ │secreţiilor │
│ │mucopurulente de la │
│Tratament medical│nivelul foselor │
│ │nazale sau │
│ │cavumului, │
│ │antiinflamatorii │
│ │locale, pulverizaţii│
│ │sau instilaţii │
│ │nazale cu │
│ │dezobstruante, │
│ │antiinflamatorii, │
│ │antipiretice │
│ │• În cazurile │
│ │complicate cu febra │
│ │importantă şi │
│ │alterarea stării │
│ │generale şi în caz │
│ │de afectare │
│ │pulmonară secundară │
│ │se pot administra │
│ │antibiotic şi │
│ │simptomatice pe cale│
│ │generală. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Adenoidectomia la │
│chirurgical │2-3 săptămâni de la │
│ │episodul acut │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Monitorizare 7 zile │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Adenoidita cronică

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazală, respiraţie │
│ │orală, │
│ │hiponazalitate, │
│ │rinolalie închisă, │
│ │tulburări de somn/ │
│ │snoring, sindrom de │
│ │apnee obstructivă de│
│ │somn, rinoree │
│ │mucopurulentă, │
│ │hipoacuzie de │
│ │transmisie, │
│ │hipoguezie, │
│ │tulburări de │
│ │dezvoltare, enurezis│
│ │nocturn. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │[] Inspecţie: │
│ │• Copiii sunt │
│ │palizi, adinamici, │
│ │cu subfebrilitate │
│ │permanentă, prezintă│
│ │lipsa de atenţie, │
│ │tuşesc frecvent │
│ │datorită scurgerii │
│ │secreţiilor │
│ │retronazal spre │
│ │laringe şi arborele │
│ │traheobronsic, au │
│ │oase malare │
│ │atrofice, prognatism│
│ │maxilar superior, │
│ │bolta palatină │
│ │ogivală, implantaţii│
│ │vicioase dentare. │
│ │• Copiii prezintă │
│ │secreţii uscate la │
│ │nivelul narinelor, │
│ │cu eritem şi eczema │
│ │a orificiilor, │
│ │adesea halitoza. │
│ │• facies adenoidian │
│ │(faţa îngustă, │
│Diagnostic clinic│palidă, gura │
│ │întredeschisă şi │
│ │ochi înfundaţi în │
│ │orbite), oase malare│
│ │atrofice, prognatism│
│ │maxilar superior, │
│ │bolta palatină │
│ │ogivală, implantaţii│
│ │vicioase dentare │
│ │[] La inspecţia │
│ │generală pot apărea │
│ │şi importante │
│ │dismorfii toracice: │
│ │torace alungit, │
│ │strâmt, stern │
│ │înfundat sau în │
│ │carenă, scolioze. │
│ │[] Rinoscopia │
│ │anterioară: secreţii│
│ │mucopurulente │
│ │abundente, mucoasa │
│ │cornetelor nazale │
│ │hipertrofică, │
│ │congestionata. │
│ │[] Rinoscopia │
│ │posterioară şi │
│ │palparea cavumului │
│ │depistează │
│ │formaţiunile │
│ │limfoide şi │
│ │dimensiunile lor. │
│ │[] │
│ │Bucofaringoscopia: │
│ │observăm secreţii │
│ │mucopurulente pe │
│ │peretele posterior │
│ │faringian, frecvente│
│ │hipertrofii ale │
│ │amigdalelor │
│ │palatine, │
│ │[] Otoscopia: aspect│
│ │de otita congestiva,│
│ │otita seroasă │
│ │cronică, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Examen │
│ │fibroendoscopic: │
│ │pentru evaluarea │
│ │dimensiunilor sau a │
│ │extensiei │
│ │formaţiunilor │
│ │adenoidiene, a │
│ │patologiei asociate │
│ │acesteia, precum şi │
│ │a avea un document │
│ │medicolegal în │
│Investigaţii │anumite cazuri când │
│paraclinice │suspiciunile │
│obligatorii │aparţinătorilor sunt│
│ │crescute. │
│ │• Testele auditive: │
│ │Audiograma tonala │
│ │liminara, │
│ │impedansmetria daca │
│ │copilul acuza │
│ │hioacuzie. │
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, TGO, │
│ │TGP, glicemie,VSH, │
│ │fibrinogen, CRP │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Exudat nazal/ │
│ │faringian • Biopsie │
│Investigaţii │în suspiciune de │
│paraclinice │neoplasm de │
│opţionale, în │rinofaringe │
│funcţie de caz │• CT cranian sau │
│ │angio IRM în caz de │
│ │suspiciune de │
│ │neoplasm │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatrie │
│interdisciplinare│Consult logopedie, │
│ │Consult ortodontie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │conservator este │
│ │indicat doar in │
│ │episoadele acute sau│
│ │in cazuri cu │
│ │contraindicatie │
│ │operatorie │
│ │(palatoschizis): │
│Tratament medical│- antiinflamatoare, │
│ │- antibiotice cu │
│ │spectru larg sau │
│ │conform │
│ │antibiogramei │
│ │- decongestionante │
│ │nazale │
│ │- spray cu │
│ │corticosteroizi │
│ │intranazali │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │De prima intentie - │
│ │adenoidectomie │
│ │clasică pe cale │
│ │retrovelopalatină cu│
│ │ajutorul chiuretei │
│ │Beckmann in toate │
│ │cazurile ce prezinta│
│ │obstrucţie nazală │
│ │cronică, recurente │
│ │inflamatorii │
│ │rinologice, episoade│
│ │recurente de │
│ │sinuzită congestivă,│
│ │otită medie, │
│ │bronşita acută şi │
│ │apnee obstructivă de│
│ │somn. │
│ │Indicaţiile │
│ │adenoidectomiei │
│ │1. Adenoidita acută │
│ │a sugarului cu forma│
│ │sa prelungita │
│ │septicemica şi în │
│ │cazul tulburărilor │
│ │respiratorii foarte │
│ │accentuate. │
│ │2. Adenoiditele │
│ │cornice hipertrofice│
│ │ce produc tulburări │
│ │respiratorii şi │
│ │implicit tulburări │
│ │de alimentaţie la │
│ │sugar, tuburări în │
│ │dezvoltarea │
│ │danturii, oaselor │
│ │faciale(dismorfii │
│ │faciale), tulburări │
│ │psihice şi │
│ │intelectuale, somn │
│ │zgomotos │
│ │(ronhopatie), │
│ │enuresis nocturn │
│ │3. Adenoiditele │
│ │cornice care produc │
│ │complicaţii │
│ │infecţioase: │
│ │rinofaringite, │
│ │rinosinuzite │
│ │purulente, otice │
│ │(otite acute, catar │
│ │oto-tubar, otită │
│ │seroasă cronică, │
│ │otită seroasă │
│ │adezivă), laringite,│
│ │traheobronsite şi │
│ │pneumonii │
│ │4. La adult - │
│ │vegetatii adenoide │
│ │pot determină │
│ │tulburări de │
│ │permeabilitate │
│ │tubara, patologie │
│ │otica, rinosinuzita,│
│Tratament │tulburări │
│chirugical │bronhopulmonare │
│ │Contraindicaţia │
│ │adenoidectomiei │
│ │clasice: pacienţii │
│ │cu palatoschizis. │
│ │Se poate practica │
│ │vaporizarea │
│ │vegetatiilor │
│ │adenoide cu │
│ │instrumente calde │
│ │(LASER CO2/ │
│ │radiofrecventa) in │
│ │centrele de │
│ │specialitate care │
│ │sunt dotate cu acest│
│ │tip de aparate. │
│ │Complicaţiile │
│ │postoperatorii sunt:│
│ │1. hemoragia; în │
│ │cazul sângerării │
│ │abundente │
│ │perioperatorii │
│ │aceasta poate fi │
│ │corectată prin │
│ │diatermocoagulare │
│ │sau cu ajutorul │
│ │tamponamentului │
│ │posterior │
│ │2. infecţia sub │
│ │forma acutizării │
│ │unor leziuni otice │
│ │minore │
│ │3. apariţia │
│ │adenoflegmonului │
│ │retrofaringian. │
│ │4. lezări ale │
│ │orificiului │
│ │faringian al tubei │
│ │auditive, cu │
│ │sinechii importante,│
│ │când chiureta este │
│ │de dimensiuni prea │
│ │mari sau manevrele │
│ │efectuate de chirurg│
│ │sunt defectuoase. │
│ │5. Torticolis cand │
│ │se lezeaza muschii │
│ │prevertebrali │
│ │Tratment │
│ │postoperator: │
│ │- antialgice, │
│ │eventual antitermice│
│ │- Antibiotice numai │
│ │dacă copilul face │
│ │febră │
│ │- Instilatii nazale │
│ │cu decongestionante │
│ │nazale │
│ │- Tratamentul │
│ │complicaţiilor │
│ │- creşterea │
│ │imunităţii │
│ │- alimentaţie moale/│
│ │lichidiana - 3 zile.│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Monitorizare │
│ │postoperatorie │
│Urmărirea │(recurente posibile │
│pacientului │in ciuda tehnicii │
│ │chirurgicale │
│ │corecte) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    TUMORILE BENIGNE ALE NAZOFARINGELUI

┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Pot fi: chisturi, │
│ │fibroame, │
│ │angio-fibroame, polipi│
│ │choanali sau │
│ │antro-choanali, │
│ │chisturi de retenţie, │
│ │teratoame, │
│ │papiloame,meningioame,│
│ │cranio-faringioame. │
│ │FIBROMUL NAZOFARINGIAN│
│ │Anamneză: │
│ │Vârsta la care se │
│ │prezintă cel mai │
│ │frecvent pacienţii │
│ │este cuprinsă între 12│
│ │şi 15 ani. Tipic, │
│ │pacienţii cu │
│ │angiofibrom │
│ │nazo-faringian sunt │
│ │băieţi la pubertate. │
│ │Simptomatologia │
│ │fibromului │
│ │nazofaringian: │
│ │• Epistaxis unilateral│
│ │spontan recidivant │
│ │• Obstrucţie nazală │
│ │unilaterală, rinolalie│
│ │închisă │
│ │• Rinoree │
│ │muco-purulentă │
│ │• Hipoacuzie │
│ │• Hipoosmie şi anosmie│
│ │• Tulburari de gust │
│ │• Tulburari de vedere │
│ │• Nevralgie │
│ │trigeminală │
│ │• Cefalee surdă │
│ │localizată la rădăcina│
│ │nasului │
│ │Examenul obiectiv │
│ │Inspecţie: │
│ │- pacient palid avend │
│ │gura larg deschisă, │
│ │hipotrofie ponderala, │
│ │retrognatism │
│ │mandibular │
│ │- deformări faciale: │
│ │• bombarea obrazului │
│ │prin extinderea │
│ │tumorii în sinusul │
│ │maxilar │
│ │• bombarea fosei │
│ │temporozigomatice │
│ │• exoftalmie │
│ │unilaterală, │
│ │diplopoie, proptosis │
│ │prin invazia tumorii │
│ │în orbită │
│ │Rinoscopie anterioară:│
│ │- secreţii │
│ │mucopurulente pe care │
│ │pacientul nu le poate │
│ │exterioriza │
│ │- după aspirarea │
│ │secreţiilor mucoasa │
│ │apare congestionată │
│ │obstruand regiunea │
│ │posterioară │
│ │- după anemizarea │
│ │mucoasei cu │
│ │vasoconstrictoare se │
│Diagnostic clinic│evidenţiază o │
│ │formaţiune tumorală │
│ │netedă, lobulată, │
│ │compresibilă, de │
│ │culoare roşie-violacee│
│ │care la palparea cu │
│ │stiletul sângerează │
│ │uşor. │
│ │Rinoscopia │
│ │posterioară: │
│ │evidenţiază sediul, │
│ │volumul, culoarea şi │
│ │extinderea formaţiunii│
│ │tumorale. │
│ │Tuseul digital: tumora│
│ │de consistenţă dură, │
│ │neregulată │
│ │Bucofaringoscopia: │
│ │• dinţi implantaţi │
│ │vicios │
│ │• bolta palatină │
│ │ogivala │
│ │• bombarea valului │
│ │palatin şi a bolţii │
│ │palatine │
│ │Otoscopia: │
│ │• timpanele pot fi │
│ │normale sau │
│ │• timpan mat, │
│ │retractat, fara repere│
│ │natomice prezente - │
│ │aspect de otită │
│ │seroasă conică │
│ │Palparea ariilor │
│ │ganglionare nu │
│ │deceleaza ganglioni │
│ │patologici. │
│ │Extinderea │
│ │loco-regională a │
│ │fibromului │
│ │nazofaringian: │
│ │• către fosele nazale:│
│ │cu obstructive nazală │
│ │uni/bilaterală │
│ │• către orbita │
│ │determinând: │
│ │exoftalmie, │
│ │proptosis,diplopie, │
│ │dacriocistita │
│ │• către sinusul │
│ │maxilar determinând │
│ │sinuzita de însoţire │
│ │şi bombare obrazului │
│ │• către orofaringe: │
│ │bombarea şsi │
│ │imobilitatea valului │
│ │palatin cu disfagie │
│ │consecutiva; bombarea │
│ │palatului dur │
│ │• către fosa │
│ │pterigomaxilara ţi │
│ │infratemporala: │
│ │trismus ţi nevralgie │
│ │trigeminala │
│ │• către baza de craniu│
│ │ţi endocraniu │
│ │determinând: │
│ │- paralizia nervilor │
│ │II,V,IX,X,XI │
│ │- meningita, │
│ │vărsături, cefalee, │
│ │somnolenţă │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, grup Rh,│
│ │glicemie, TGO, TGP, │
│ │fibrinogen, CRP, VSH │
│ │• Endoscopie │
│ │nazo-faringiană │
│ │• Investigaţii │
│ │imagistice - CT sau │
│ │RMN cranio-facial cu │
│ │SCIV │
│ │• Audiograma tonală │
│ │liminara, │
│ │Impedansmetrie │
│Investigaţii │• Angiografia │
│paraclinice │preoperatorie pentru │
│obligatorii │stabilirea surselor │
│ │vasculare ale tumorii,│
│ │cât şi ca metodă │
│ │terapeutică │
│ │preoperatorie prin │
│ │embolizare. │
│ │• Biopsia este │
│ │contraindicată │
│ │datorita riscului de │
│ │sângerare │
│ │• Examen │
│ │histopatologic după │
│ │excizia formaţiunii │
│ │tumorale │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Rg cord-pulmon │
│ │• Examen microbiologic│
│ │în caz de infecţie │
│Investigaţii │asociată specifică sau│
│paraclinice │nespecifică │
│opţionale, în │• Dozarea de │
│funcţie de caz │17-cetosteroizi ceea │
│ │ce ar explica teoria │
│ │hormonală a apariţiei │
│ │fibroamelor │
│ │nazo-faringiene. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Consult │
│ │Neurochirurgical, │
│Consulturi │• Consult BMF, │
│interdisciplinare│• Consult │
│ │Oftalmologic, │
│ │• Radiologie │
│ │intervenţională │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │În general ca metode │
│ │adjuvante, în funcţie │
│ │de caz: radioterapie, │
│ │chimioterapie, terapie│
│ │hormonală, embolizare.│
│ │1. Radioterapia în │
│ │aceste tumori este │
│ │rezervată în cazul: │
│ │- tumorilor extinse │
│ │endocranian care nu │
│ │pot fi abordate │
│ │chirurgical │
│ │- pentru cazurile de │
│ │tumori care pot pune │
│ │în pericol viaţa │
│ │pacienţilor datorită │
│ │localizării lor sau │
│ │- în unele cazuri │
│ │restanţelor tumorale │
│ │post-chirurgicale. │
│ │Radioterapia este │
│ │controversată deoarece│
│ │ţesutul nu este │
│ │radiosensibil │
│ │2. Embolizarea │
│ │selectivă │
│Tratament medical│preoperatorie │
│ │• Se realizează cu │
│ │24-72 de ore înaintea │
│ │abordului endoscopic │
│ │• Aduce beneficii │
│ │semnificative în │
│ │controlul hemoragiilor│
│ │intra-operatorii, │
│ │reducând aceste │
│ │hemoragii │
│ │• Facilitează excizia │
│ │completă a tumorilor, │
│ │scăzând durata │
│ │intervenţiei │
│ │chirurgicale şi rata │
│ │complicaţiilor │
│ │postoperatorii. │
│ │Complicaţiile │
│ │embolizării cuprind: │
│ │• ocluzia arterei │
│ │centrale a retine, │
│ │• ocluzia a arterei │
│ │oftalmice, │
│ │• fistule oro-nazale │
│ │consecutiv necrozei, │
│ │• ocluzii ale arterei │
│ │cerebrale medii, │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- Tratamentul │
│ │chirurgical │
│ │- este considerat la │
│ │momentul actual │
│ │gold-standard-ul de │
│ │tratament in această │
│ │patologie. │
│ │- se poate reliza prin│
│ │tehnici chirurgicale │
│ │clasice, endoscopice │
│ │sau combinate. │
│ │- tehnica operatorie │
│ │se alege în funcţie de│
│ │localizarea şi │
│ │extinderea tumorii cât│
│ │şi în funcţie de │
│ │experienţa şi │
│ │preferinţele │
│ │chirurgului. │
│ │Abordul endoscopic │
│ │• se adresează │
│ │angiofibroamelor │
│ │nazofaringiene în │
│ │stadiile I, II Fisch │
│ │(I, IIA Radkowski) │
│ │• se poate extinde şi │
│ │la stadiile superioare│
│ │în funcţie de gradul │
│ │de vascularizaţie şi │
│ │de embolizarea │
│ │pre-operatorie │
│ │• se adresează în │
│ │general │
│ │angiofibroamelor │
│ │nazofaringiene cu o │
│ │singură sursă │
│ │vasculară. │
│ │• presupune │
│ │devascularizarea │
│ │tumorii cu ablaţia │
│ │completă a acesteia şi│
│ │menţinerea intactă a │
│ │tumorii (este │
│ │proscrisă rezecţia de │
│ │tip peace-meal a │
│ │angiofibroamelor │
│ │nazofaringiene), │
│ │urmând ca tumora să │
│ │fie extrasă în bloc. │
│ │Abordul chirurgical │
│ │clasic │
│ │- Este indicat în │
│ │stadiile III Fisch - │
│ │tumoră care erodează │
│ │baza de craniu, │
│ │extensie endocraniană │
│ │minimă Tumoră care │
│ │erodează baza de │
│ │craniu, extensie │
│ │endocraniană masivă, │
│ │cu sau fără extensie │
│ │la nivelul sinusului │
│ │cavernos │
│ │- Presupune mai multe │
│ │căi de abord: │
│ │transorală, │
│ │transpalatală, │
│ │transantrală, │
│ │rinotomie laterală, │
│ │midfacial degloving, │
│ │abord prin fosa │
│ │infratemporală. │
│ │1. Abordul │
│ │transpalatal: │
│ │• Se adresează │
│ │fibroamelor de │
│ │dimensiuni mici şi │
│ │medii care în general │
│ │au o singură sursă │
│ │arterială şi sunt │
│Tratament │localizate în │
│chirugical │nazo-faringe fără a │
│ │avea extensii în fosa │
│ │nazală şi sinusuri. │
│ │• Avantajul: nu lăsa │
│ │cicatrici vizibile │
│ │• Se poate complica │
│ │postoperator cu │
│ │fistule oronazale. │
│ │2. Abordul transantral│
│ │şi vestibulo-antral se│
│ │adresează │
│ │• fibroamelor │
│ │nazo-faringiene cu │
│ │punct de plecare în │
│ │treimea posterioară a │
│ │fosei nazale sau în │
│ │nazo-faringe şi fără │
│ │extensie superioară │
│ │• are avantajul unui │
│ │control bun asupra │
│ │aferenţelor vasculare │
│ │3. Rinotomia laterală:│
│ │• Este indicată: │
│ │- în fibroamele │
│ │nazo-faringine de │
│ │dimensiuni mari cu │
│ │extensii multiple în │
│ │regiunile învecinate │
│ │şi multiple surse de │
│ │vascularizaţie. │
│ │- în fibroamele │
│ │nazo-faringiene │
│ │recidivante pentru a │
│ │putea realiza exereza │
│ │completă a tumorii. │
│ │• Avantaj: crează un │
│ │câmp operator cu │
│ │expunere largă şi │
│ │acces facil către fosa│
│ │nazală, nazo-faringe, │
│ │sinus maxilar, sinus │
│ │etmoid, sfenoid fosă │
│ │pterigopalatină precum│
│ │şi tavanul etmoidal. │
│ │• Dezavantaj: │
│ │- cicatrice facială, │
│ │- asimetrii faciale │
│ │datorita osteotomiilor│
│ │realizate la acesti │
│ │pacienţi în perioada │
│ │pubertară │
│ │- sechele după această│
│ │intervenţie pot fi │
│ │parestezii faciale, │
│ │lezarea aparatului │
│ │lacrimal │
│ │4. Tehnica midfacial │
│ │degloving: │
│ │• Este indicată │
│ │fibroamelor de │
│ │dimensiuni mari cu │
│ │distrucţii oasoase │
│ │importante în treimea │
│ │posterioară a foselor │
│ │nazale (lama │
│ │perpendiculară, │
│ │vomerul, peretele │
│ │anterior sfenoidal, │
│ │procesele pterogoide │
│ │lateral şi medial) │
│ │• Avantaj: │
│ │- expunere bună a │
│ │fosei nazale, a │
│ │sinusului maxilar, a │
│ │fosei pterigo-palatine│
│ │şi infratemporale şi a│
│ │tavanului etmoidal │
│ │- nu lăsa cicatrici │
│ │vizibile │
│ │• Dezavantaj: │
│ │utilizează multiple │
│ │osteotomii │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Monitorizare │
│Urmărirea │endoscopică şi │
│pacientului │radiologică 12-18 luni│
│ │pentru depistarea │
│ │precoce a recidivelor │
└─────────────────┴──────────────────────┘


    TUMORILE MALIGNE ALE NAZOFARINGELUI

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │1. Semne şi simptome │
│ │precoce sunt variate │
│ │şi de obicei, │
│ │ignorate de pacient │
│ │şi medic în etapa │
│ │iniţială de evoluţie │
│ │a carcinomului. │
│ │Majoritatea │
│ │pacienţilor se │
│ │prezintă în stadii │
│ │avansate. │
│ │Modalităţile cele mai│
│ │frecvente de debut │
│ │aparent sunt: │
│ │1. Ganglionar cu │
│ │adenopatie localizată│
│ │cel mai frecvent │
│ │sub-angulomandibular;│
│ │prezenţa unor │
│ │adenopatii │
│ │laterocervicale joase│
│ │supraclaviculare sunt│
│ │un indicator de │
│ │prognostic │
│ │nefavorabil │
│ │2. Nazal (obstrucţie │
│ │nazală şi/sau │
│ │secreţie │
│ │sero-sangvinolentă şi│
│ │/sau epistaxis │
│ │unilateral) │
│ │3. Otic (otita │
│ │seroasă unilaterală │
│ │însoţită de │
│ │hipoacuzie │
│ │unilaterală şi/sau │
│ │otalgie) │
│ │4. Neurologic │
│ │(polineuropatie │
│ │relativă la nervii │
│ │cranieni VI, V, IV, │
│ │III, cel mai frecvent│
│ │simptom fiind │
│ │diplopia, urmat de │
│ │durere facială sau │
│ │craniană şi │
│ │parestezii de │
│ │hemifaţă) │
│ │5. Cefalee "în │
│ │cască", nevralgie │
│ │trigeminală sau │
│ │parestezii în │
│ │teritoriul │
│ │trigeminal. │
│ │2. Anamneză: semne şi│
│ │simptome actuale, │
│ │antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală),│
│ │antecedente │
│ │patologice personale,│
│ │comportamente (fumat,│
│ │alcool, droguri), │
│ │condiţii de viaţă şi │
│ │muncă │
│ │3. Examen clinic │
│ │O.R.L. │
│ │• Inspecţie şi │
│ │palparea ganglionilor│
│ │laterocervicali: │
│ │adenopatiile apar │
│ │precoce în cazul │
│ │epitelioamelor şi │
│ │tardive în cazul │
│ │sarcoamelor │
│ │• Rinoscopia │
│ │anterioară: când │
│ │tumora se dezvoltă │
│ │către anterior │
│ │evidenţiind o │
│ │formaţiune tumorală │
│Diagnostic clinic│neregulată sângerandă│
│ │la palpare acoperită │
│ │cu secreţii │
│ │muco-purulente │
│ │• Bucofaringoscopie: │
│ │orofaringe de aspect │
│ │normal sau apare o │
│ │tulburare în │
│ │mobilitatea valului │
│ │palatin prin │
│ │infiltrare tumorală. │
│ │Rinoscopia │
│ │posterioară: │
│ │evidenţiază forma, │
│ │culoare, sediul │
│ │tumorii │
│ │• Tuseul │
│ │nazofaringian │
│ │evidenţiază │
│ │consistenta şi │
│ │volumul tumorii │
│ │• Otoscopia: aspect │
│ │de otita seroasă │
│ │cronică │
│ │Complicaţiile │
│ │cancerului de │
│ │rinofaringe sunt: │
│ │- infiltraţia bazei │
│ │craniului cu │
│ │afectarea nervilor │
│ │cranieni, paralizia │
│ │de nerv abducens │
│ │fiind cea mai │
│ │frecventă; │
│ │- infiltraţia orbitei│
│ │cu protruzia globului│
│ │ocular şi diplopie │
│ │sau oftalmoplegie; │
│ │- infiltraţia fosei │
│ │infratemporale; │
│ │- epistaxis sever cu │
│ │anemie secundară; - │
│ │cefalee rezistentă la│
│ │tratament. │
│ │- sindroame disfagice│
│ │şi disfonie, │
│ │tulburări ale │
│ │deglutiţiei în fazele│
│ │avansate. │
│ │Extinderea tumorilor │
│ │maligne de │
│ │rinofaringe se poate │
│ │face: │
│ │- anterior: prin │
│ │gaura sfenopalatină │
│ │către spaţiul │
│ │pterigo-maxilar sau │
│ │către orbită prin │
│ │fanta sfenoidală sau │
│ │prin choană invadând │
│ │fosele nazale, │
│ │sinusul etmoidal, │
│ │maxilar şi chiar lama│
│ │ciuruită a etmoidului│
│ │- superior: invazia │
│ │se face în corpul │
│ │sfenoidului (cu │
│ │sinusurile │
│ │sfenoidale), partea │
│ │internă a aripii mari│
│ │a sfenoidului, vârful│
│ │stâncii temporale, │
│ │lama bazilară a │
│ │osului occipital, │
│ │gaura ruptă │
│ │anterioară şi │
│ │posterioară, gaura │
│ │condiliană, şaua │
│ │turcească. │
│ │- lateral: cu invazia│
│ │trompei lui Eustachio│
│ │şi/sau gaura ruptă │
│ │anterioară │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, TGO, │
│ │TGP, uree, │
│ │creatinina, grup Rh │
│ │• Examenul endoscopic│
│ │nazofaringian poate │
│ │identifica tumora şi │
│ │permite prelevarea │
│ │unei biopsii din │
│ │tumoră. Poate fi │
│ │efectuată sub │
│ │anestezie locală cu │
│ │endoscopul rigid sau │
│ │flexibil. │
│ │• CT/RMN │
│ │cranio-cervical cu │
│ │substanţă de contrast│
│ │• Audiograma tonala │
│ │liminară │
│ │• Impedansmetrie │
│ │• Biopsie formaţiune │
│ │tumorală (cu examen │
│Investigaţii │histopatologic si │
│paraclinice │imunohistochimic) │
│obligatorii │prin examen │
│ │endoscopic sau │
│ │poliendoscopic. │
│ │Se recomandă │
│ │imperativ prelevarea │
│ │unor biopsii din │
│ │mucoasa │
│ │rinofaringiană în │
│ │următoarele două │
│ │situaţii: │
│ │a. când există o │
│ │adenopatie cervicală,│
│ │chiar în condiţiile │
│ │în care ednoscopia nu│
│ │identifică o leziune │
│ │rinofaringiană │
│ │b. în otitele seroase│
│ │cronice unilaterale │
│ │persistente la adult │
│ │sau vârsnic │
│ │(evidenţiate clinic, │
│ │audiometric, │
│ │otomicroscopic şi │
│ │impedancemetric). │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Examen │
│ │microbiologic în caz │
│ │de infecţie asociată │
│ │specifică sau │
│ │nespecifică │
│ │• Ecografie cervicală│
│ │• Ecografie │
│ │abdominală în cazul │
│ │evaluării │
│ │metastazelor │
│ │• Puncţie-biopsie │
│ │aspirativă cu ac fin:│
│ │pentru confirmarea │
│ │adenopatiilor │
│ │laterocervicale │
│ │metastatice │
│ │• PET-CT sau SPECT: │
│ │- pot localiza o │
│ │tumoră situată în │
│ │întregime submucos cu│
│ │condiţia să aibă │
│ │minimum 6-8mm în │
│ │suprafaţă. │
│ │- PET are o valoare │
│ │mai mare decât alte │
│ │metode imagistice în │
│Investigaţii │cazul detectării │
│paraclinice │cancerului │
│opţionale, în │nazofaringian │
│funcţie de caz │persistent │
│ │postradioterapie sau │
│ │recurent atât în ce │
│ │priveşte localizarea │
│ │primară cât şi la │
│ │nivelul maselor │
│ │adenopatice │
│ │cervicale. │
│ │- Asocierea PET-CT se│
│ │foloseşte pentru │
│ │identificarea unor │
│ │metastaze la distanţă│
│ │de tumora primitivă │
│ │şi ariile cervicale │
│ │(plămân, os, ficat) │
│ │• CT toracic pentru │
│ │evaluarea │
│ │metastazelor │
│ │• Scintigrafie osoasă│
│ │în evaluarea │
│ │metastazelor │
│ │• Evaluare serologică│
│ │în relaţie cu virusul│
│ │Epstein-Barr (ADN │
│ │viral, anticorp IgA │
│ │anti antigen │
│ │capsidial viral, anti│
│ │antigen precoce) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult │
│ │Neurochirurgical │
│Consulturi │Consult neurologic │
│interdisciplinare│Consult │
│ │oro-maxilo-facial, │
│ │Consult oftalmologic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Tratament oncologic │
│ │se practica conform │
│ │recomandărilor │
│ │comisiei oncologice. │
│ │- Radioterapia este │
│ │elementul principal │
│ │terapeutic în │
│ │tratamentul curativ │
│ │al cancerului │
│ │rinofaringian. │
│ │- tumora malignă │
│ │epitelială │
│ │rinofaringiană este │
│ │sensibilă la │
│ │radioterapie │
│Tratament medical│- radioterapia cu │
│ │intenţie curativă │
│ │trebuie utilizată │
│ │chiar şi în cazurile │
│ │de tumoră malignă │
│ │locoregional avansată│
│ │atâta timp cât nu │
│ │există evidenţe de │
│ │metastaze la distanţă│
│ │- Chimioterapia │
│ │- Se bazează pe │
│ │utilizarea de │
│ │Cisplatin asociat cu │
│ │5-FU. │
│ │Imunoterapia - │
│ │titrurile EBV - DNA │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │a. Chirurgia │
│ │reducţională fără │
│ │pretenţie curativă, │
│ │se adresează formelor│
│ │de cancer │
│ │rinofaringian restant│
│ │sau recidivat fie la │
│ │nivelul │
│ │rinofaringelui, fie │
│ │şi/sau la nivelul │
│ │ganglionilor │
│ │limfatici cervicali. │
│ │Disecţia cervicală │
│ │este indicată pentru │
│ │ganglionii limfatici │
│ │reziduali sau │
│ │recidivaţi. │
│Tratament │b. Chirurgia "de │
│chirugical │salvare" poate fi │
│ │practicată în │
│ │situaţii clinice │
│ │selecţionate │
│ │adresându-se tumorii │
│ │primare şi/sau │
│ │ganglionilor │
│ │limfatici cervicali │
│ │metastatici ce │
│ │persistă sau │
│ │recidivează după │
│ │radioterapie şi/sau │
│ │chimioterapie. │
│ │c. Miringotomie cu │
│ │plasarea unui aerator│
│ │transtimpanic în │
│ │situaţiile de otită │
│ │seroasă cronică. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Evaluare completă │
│ │(endoscopică, │
│ │eventual biopsică) la│
│ │3 luni după │
│ │finalizarea │
│Urmărirea │protocolului │
│pacientului │terapeutic iniţial │
│ ├─────────────────────┤
│ │• Următoarea evaluare│
│ │trebuie programată la│
│ │6 luni, apoi anual │
│ │dacă nu survin │
│ │complicaţii. │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    TUMORILE BENIGNE ALE OROFARINGELUI

┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │- Pot fi: adenom │
│ │pleiomorf, │
│ │cheratoacantom, │
│ │cilindrom, botriomicom,│
│ │lipom, histiocitom, │
│ │leiomiom, rabdomiom, │
│ │mixom, limfangiom, │
│ │neurinom, gliom, │
│ │schwannom, neurofibrom,│
│ │condrom, osteom, │
│ │chisturi, granuloame │
│ │- Sunt rare, ritm de │
│ │creştere foarte lent, │
│ │fără implicarea │
│ │ganglionilor limfatici │
│ │loco-regionali. │
│ │Anamneză: antecedente │
│ │personale patologice, │
│ │antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală), │
│ │comportamente (tutunul │
│ │şi abuzul de alcool) │
│ │Simptomatologia │
│ │tumorilor benign oro- │
│ │şi hipofaringiene │
│ │depinde de dimensiunile│
│ │tumorilor şi de │
│ │localizarea acestora │
│ │- grade diferite de │
│ │disfonie, dispnee, │
│ │disfagie cu odinofagie,│
│ │senatie de corp străin │
│ │Examen clinic ORL - │
│ │endoscopie flexibilă │
│ │nazo-faringo-laringiană│
│Diagnostic clinic│Examinarea │
│ │bucofaringoscopică şi │
│ │hipofaringoscopică │
│ │evidenţiază: │
│ │- în cazul │
│ │papiloamelor: tumori cu│
│ │aspect muriform │
│ │roz-gri, pediculate sau│
│ │sesile, nedureroase, │
│ │nesângerânde. │
│ │- În cazul angioamelor:│
│ │tumori vasculare plane │
│ │sau boselate de culoare│
│ │rosie/violacee │
│ │localizate la nivelul │
│ │bazei de limba, │
│ │valecule │
│ │- În cazul fibroamelor:│
│ │tumori dure, │
│ │încapsulate, de culoare│
│ │gri- galbui, mobile │
│ │faţă de planurile │
│ │profunde. │
│ │- În cazul adenoamelor:│
│ │tumori cu origine │
│ │glandulară, dure sau │
│ │chistice pe faţa │
│ │linguala a epiglotei şi│
│ │sinusurile piriforme │
│ │- În cazul tumorilor │
│ │tiroidiene - tiroida │
│ │ectopica: tumori │
│ │sferice, încapsulate, │
│ │acoperite de mucoasă de│
│ │aspect normal, │
│ │consistenţa │
│ │parenchimatoasă, dură │
│ │sau fluctuentă │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulogram, Grup-Rh, │
│ │TGO, TGP, fibrinogen, │
│ │CRP, VSH, creatinine, │
│ │uree │
│Investigaţii │• Endoscopie │
│paraclinice │faringo-laringiana │
│obligatorii │• Investigaţii │
│ │imagistice - CT sau RMN│
│ │cervico-facial cu SCIV │
│ │• Biopsie/ablatie │
│ │formatiune tumorala cu │
│ │examen histopatologic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic │
│ │în caz de infecţie │
│Investigaţii │asociată specifică sau │
│paraclinice │nespecifică • │
│optionale, în │Scintigrafie I^131 - în│
│funcţie de caz │cazul tiroidei ectopice│
│ │• Examen │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Chirurgie BMF Consult │
│ │endocrinologic - │
│Consulturi │tiroida ectopica │
│interdisciplinare│Radiologie │
│ │intervenţională (tumori│
│ │vasculare) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- În general ca metode │
│ │adjuvante, în funcţie │
│Tratament medical│de caz: radioterapie, │
│ │chimioterapie, terapie │
│ │hormonală, embolizare. │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Angiomul │
│ │orofaringian: │
│ │- Corticoterapie - │
│ │Prednison 2-3 mg/kg/zi │
│ │- Vaporizare Laser │
│ │- Embolizare selectivă │
│ │pediculilor urmată de │
│ │ablatie chirurgical │
│ │- Fibroame, lipoame, │
│ │adenoame: ablatie │
│ │formaţiune tumorală │
│ │- Tiroida ectopică: │
│Tratament │- în tumorile mici │
│chirugical │extirparea pe cale │
│ │naturală │
│ │- dacă are dimensiuni │
│ │crescute şi determină │
│ │tulburări respiratorii │
│ │se utilizează calea │
│ │transhioidiană cu │
│ │traheotomie în │
│ │prealabil │
│ │- extirparea se face │
│ │numai parţial pentru a │
│ │nu ajunge la mixedem │
│ │postoperator │
│ │- substituţie hormonală│
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Monitorizare enoscopică│
│ │şi radiologică în │
│Urmărirea │funcţie de │
│pacientului │caracteristicile │
│ │tumorii în special în │
│ │primele 12 luni. │
└─────────────────┴───────────────────────┘


    TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUI

┌─────────────────┬───────────────────────────┐
│ │4. Semne şi simptome: │
│ │pacienţii se prezintă în │
│ │majoritatea cazurilor în │
│ │stadii avansate │
│ │- cancerul amigdalei │
│ │palatine: jena faringiană, │
│ │disfagie,odinofagie,otalgie│
│ │izolată, disfagie, otalgie │
│ │unilaterală, adenopatie │
│ │cervicală (dură, regulată, │
│ │indoloră, cu mobilitate │
│ │păstrată iniţial, apoi │
│ │scăzută şi în evoluţie │
│ │fixată) │
│ │- otalgia cu timpan normal │
│ │ne obligă la a căuta şi │
│ │explora o leziune │
│ │faringiană luând în │
│ │considerare posibilitatea │
│ │ca aceasta să fie de natură│
│ │malignă. │
│ │- cancerul vălului palatin:│
│ │la debut sunt discrete, în │
│ │stadii tardive: rinolalia │
│ │şi regurgitaţia lichidelor │
│ │pe nas │
│ │- cancerul bazei limbii: - │
│ │glosodinie şi senzaţia de │
│ │corp străin în stadiile │
│ │incipiente │
│ │- în stadii avansate apar: │
│ │disfagie, odinofagie, │
│ │halena fetida, sialoree, │
│ │expectoratie sangvinolenta,│
│ │otalgie reflexa, mobilitate│
│ │redusă a limbii, adenopatie│
│ │laterocervicală. │
│ │- cancerul peretelui │
│ │posterior al orofaringelui:│
│ │jena faringiana cu senzaţie│
│ │de corp străin, odinofagie,│
│ │disfagie, adenopatie │
│ │laterocervicală │
│ │În stadii tardive: │
│ │- otalgia reflexă devine │
│ │permanentă, hemoptizie, │
│ │halitoza, trismus; │
│ │- tulburări ale vocii, │
│ │tulburări de deglutiţie │
│ │(prinderea valului şi bazei│
│ │de limba) │
│ │- valul palatin infiltrat │
│ │este imbil │
│ │- ganglionii │
│ │laterocervicali se măresc │
│ │în volum, tegumentul │
│ │supraiacent se ulcereaza şi│
│ │în final poate fistuliza, │
│ │în profunzime comprima axul│
│ │vascular jugulo-carotidian │
│ │cu necroza şi hemoragie │
│ │cataclismică, pot determina│
│ │compresiuni nervoase cu │
│ │paralizii motorii şi │
│ │senzitive la nivelul │
│ │ultimilor nervilor cranieni│
│ │şi simpaticului cervical. │
│ │În faza terminală: casexie,│
│ │febra paraneoplazica, │
│ │hemoragie cataclismica, │
│ │metastaze la distanţa │
│ │(plămân, os, ficat), │
│ │extinderea la santul │
│ │glosofaringian(are │
│ │prognostic rezervat). │
│Diagnostic clinic│5. Anamneză: │
│ │- semne şi simptome │
│ │actuale, antecedente │
│ │heredocolaterale (patologia│
│ │tumorală), antecedente │
│ │patologice personale │
│ │- comportamente (tutunul şi│
│ │abuzul de alcool) │
│ │- Infecţia virală cu HPV │
│ │- Stări precanceroase la │
│ │nivelul oro-faringelui │
│ │(leziuni leucoplazice │
│ │cronice şi leziuni de │
│ │lichen plan) │
│ │- factorul profesional │
│ │(lucrători cu nichel, crom,│
│ │hidrocarburi policiclice) │
│ │6. Examen clinic ORL: │
│ │a. Inspecţia şi palparea │
│ │endobucală a orofaringelui │
│ │reprezintă baza examinării │
│ │clinice. │
│ │b. Examinarea ariilor │
│ │ganglionare cervicale: │
│ │adenopatiile │
│ │subangulomandibulare apar │
│ │primele apoi restul │
│ │grupelor ganglionare(ggl │
│ │suprahiodieni ganglionii │
│ │jugulocarotidieni) │
│ │c. Bucofaringoscopie poate │
│ │evidenţia: │
│ │- leziune tumorală │
│ │ulcero-infiltrantă sau │
│ │ulcerovegetantă la nivelul │
│ │amigdalei palatine şi/sau │
│ │la nivelul lojei palatine │
│ │ce poate fi dureroasă şi │
│ │sângera la palpare │
│ │- o tumoră de dimensiuni │
│ │reduse pe suprafaţa │
│ │amigdaliană (microburjon), │
│ │hipertrofie amigdaliană │
│ │unilaterală simplă, o zonă │
│ │de infiltraţie minimă în │
│ │pilierul posterior a │
│ │recesului supraamigdalian │
│ │sau în foseta │
│ │subamigdaliană; toate │
│ │aceste situatii pot fi │
│ │dificil de diagnosticat. │
│ │- La nivelul valului │
│ │palatin: ulceratie │
│ │infiltrativa cu muguri │
│ │neoplazici/ulceratie │
│ │crateriforma │
│ │- În neoplasmul de baza de │
│ │limba se poate evidenţia: │
│ │• Devierea limbii de partea│
│ │bolnavă │
│ │• Formaţiune tumorală │
│ │ulcerativa/vegetativa/ │
│ │exofitica/schiroasa │
│ │localizată în partea │
│ │dorsala/varful limbii/ │
│ │marginea libera/ │
│ │ventrolinguala/ │
│ │pelvilinguala │
│ │• Examinarea planşeului │
│ │bucal, al şantului │
│ │alveolo-lingual şi a │
│ │danturii │
│ │d. Laringoscopia indirectă:│
│ │examinarea bazei de limba, │
│ │a valeculelor, │
│ │hipofaringelui │
│ │e. Otoscopia: aspect normal│
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │• Examene de laborator: │
│ │hemoleucogramă, │
│ │coagulogramă, grup sanguin,│
│ │Rh, glicemie, fibrinogen, │
│ │CRP, VSH, ASLO,TGO, TGP, │
│ │uree, creatinina │
│ │• Endoscopie │
│ │nazo-faringo-lariniana │
│ │• Rg cord pulmon │
│ │• CT/RMN cranio-cervical - │
│ │cu substanţă de contrast │
│ │• Ecografie cervicală │
│Investigaţii │pentru evaluarea │
│paraclinice │adenopatiilor cervicale │
│obligatorii │• Proba biopsică cu examen │
│ │histopatologic pentru o │
│ │leziune suspectă poate fi │
│ │efectuată: │
│ │a. în cursul │
│ │bucofaringoscopiei clasice │
│ │cu anestezie locală │
│ │b. prin examen endoscopic │
│ │sau poliendoscopic │
│ │(nazofaringian, oral şi │
│ │orofaringian, │
│ │hipofaringian, laringian şi│
│ │esofagian sub anestezie │
│ │generală) │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic în │
│ │caz de infecţie asociată │
│ │specifică sau nespecifică │
│ │• Panendoscopie │
│ │(laringoscopie, │
│ │esofagoscopie, │
│ │bronhoscopie) este │
│ │indicată: │
│ │- în mod special la │
│ │fumători şi la pacienţii cu│
│ │tumori de volum mare pentru│
│ │a stabili adevărata │
│ │extensie a leziunii │
│Investigaţii │tumorale orofaringiene. │
│paraclinice │• CT/RMN torace │
│opţionale, în │• Rg mandibula în cazul │
│funcţie de caz │invaziei tumorale la │
│ │nivelul mandibulei in cazul│
│ │unui neoplasm pelvilingual │
│ │• Ortopantomograma │
│ │• PET-CT │
│ │• CT toracic în cazul │
│ │metastazelor │
│ │• Scintigrafie osoasă în │
│ │cazul metastazelor │
│ │• Puncţie-biopsie │
│ │aspirativă cu ac fin: │
│ │pentru confirmarea │
│ │adenopatiilor │
│ │laterocervicale metastatice│
│ │• Examen imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Consult stomatologic │
│ │Chirurgie │
│Consulturi │oro-maxilo-facială │
│interdisciplinare│Consult de chirurgie │
│ │plastică │
│ │Consult chirurgie vasculară│
│ │Consult de hematologie │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Tratament oncologic: │
│ │radioterapia si │
│Tratament medical│chimioterapia │
│ │- se va efectua conform │
│ │recomandarilor comisiei │
│ │oncologice │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │1. Ablaţia tumorii primare │
│ │şi a adenopatiilor │
│ │cervicale metastatice prin │
│ │tehnici chirurgicale │
│ │adaptate la gradul lor de │
│ │extindere. │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │pentru cancerul de │
│ │orofaringe ţin cont de │
│ │stadialitatea tumorii. │
│ │Stadiul 1: chirurgie sau │
│ │radioterapie depinzând de │
│ │deficitul funcţional │
│ │prognozat (tulburări de │
│ │deglutiţie, fonaţie, │
│ │respiraţie). │
│ │Stadiul 2: chirurgia sau │
│ │iradierea dau rate de │
│ │succes egale în controlul │
│ │afecţiunii. Se poate alege │
│ │radioterapia acolo unde │
│ │deficitul funcţional │
│ │prognozat se aşteaptă a fi │
│ │mai mare. │
│ │Stadiul 3: abordare │
│ │multidisciplinară complexă │
│ │în vederea stabilirii │
│ │formulei optime de │
│ │tratament. Se recomanda una│
│ │din urmatoarele optiuni │
│ │terapeutice: │
│ │a. chirurgia tumorii │
│ │primare şi a ariilor │
│ │ganglionare cervicale │
│ │b. chirurgia combinată cu │
│ │iradiere adjuvantă sau cu │
│ │radiochimioterapie │
│ │adjuvantă │
│ │c. radiochimioterapie cu │
│ │intenţie curativă │
│ │- Indicaţia chirurgicală │
│ │trebuie să aibă în vedere │
│ │evaluarea invaziei tumorale│
│ │locale şi loco-regionale │
│ │faţă de urmatoarele │
│ │elemente (fascia │
│ │prevertebrală, artera │
│ │carotidă, baza craniului). │
│ │Implicarea unora sau mai │
│ │multora din aceste elemente│
│ │anatomice semnifică │
│ │nerezecabilitatea │
│ │chirurgicală a tumorii │
│ │maligne orofaringiene şi │
│ │iniţierea tratamentului cu │
│ │radio (chimio) - terapie. │
│ │- Abordarea chirurgicală a │
│ │tumorii se poate face: │
│ │a. Transoral (T1-T2 şi │
│ │cazuri selectionate T3) │
│ │Radiofrecvenţa reprezintă │
│ │cea mai utilă tehnologie │
│ │chirurgicală actuală │
│ │folosită în exciziile │
│ │transorale pentru tumorile │
│ │orofaringiene cu volum mic/│
│ │mediu. │
│ │Recent rezecţia transorală │
│ │robotic asistată (transoral│
│ │robotic assisted resection)│
│ │a unor cazuri de tumori │
│ │orofaringiene s-a dovedit o│
│ │metodă chirurgicală fiabilă│
│ │b. Mandibulotomie (mediană)│
│ │cu mobilizarea laterală a │
│ │hemimandibulei şi │
│ │interceptarea tumorii prin │
│ │planşeul cavităţii bucale │
│ │c. Mandibulotomia │
│ │segmentală (unghiul sau │
│ │ramul ascendent al │
│ │mandibulei - se practică │
│ │atunci când mandibula este │
│ │contiguă cu tumora). │
│ │d. Mandibulectomie │
│ │marginală │
│ │e. Mandibulectomie │
│ │segmentală │
│ │În cazul abordului │
│Tratament │transmandibular este │
│chirugical │necesar să se practice │
│ │traheotomie provizorie │
│ │pentru evitarea │
│ │hemoragiilor postoperatorii│
│ │şi montarea sonda │
│ │nazo-gastrică. │
│ │- Reconstrucţia │
│ │chirurgicală a defectelor │
│ │mandibulare şi faringiene │
│ │se poate realiza în │
│ │colaborare cu medicul │
│ │plastician: │
│ │- lambouri pediculate │
│ │regionale şi/sau grefe │
│ │tegumentare, │
│ │- lambouri regionale │
│ │pediculate completate cu │
│ │osteosinteza mandibulară cu│
│ │placuţe şi şuruburi │
│ │metalice │
│ │- lambouri libere, │
│ │microvascularizate cu │
│ │fragment osos din fibulă, │
│ │radius, creasta iliacă │
│ │2. Tratamentul │
│ │adenopatiilor metastatice │
│ │Tipurile majore de disecţie│
│ │cervicală a gâtului: │
│ │I. Disecţia cervicală │
│ │radicală (radical neck │
│ │disection) reprezintă "gold│
│ │standard” în cancerele de │
│ │hipofaringe │
│ │II. Disecţia cervicală │
│ │radicală modificată │
│ │(modified radical neck │
│ │dissection) conservă │
│ │structuri anatomice │
│ │non-limfatice │
│ │- subtipul I (conservă │
│ │nervul spinal) │
│ │- subtipul II (conservă │
│ │nervul spinal şi vena │
│ │jugulară internă) │
│ │- subtipul III (conservă │
│ │nervul spinal, vena │
│ │jugulară interna şi │
│ │muşchiul SCM) │
│ │III. Disecţia cervicală │
│ │selectivă conserva grupuri │
│ │de ganglioni limfatice; │
│ │principalele arii de │
│ │evidare ganglionară sunt: -│
│ │supraomohioidiană - │
│ │posterolaterală - laterală │
│ │- anterioară │
│ │IV. Disecţia cervicală │
│ │radicală extinsă include │
│ │exereza unor grupuri │
│ │ganglionare limfatice │
│ │adiţionale celor cervicale │
│ │şi a unor structuri │
│ │anatomice non-limfatice │
│ │- Tratament postoperator: │
│ │• Pacientul să fie │
│ │monitorizat în serviciul │
│ │ATI 1- 3 zile │
│ │• De obicei, pacienţii sunt│
│ │spitalizaţi de la 3-5 zile │
│ │(cazuri simple) până la 10 │
│ │zile (cazuri severe) │
│ │• Se menţine canula │
│ │traheală 5-7-10 zie │
│ │• Pansament zilnic │
│ │• Sonda nazo-gastrică se │
│ │menţine până la │
│ │cicatrizarea completă a │
│ │faringelui şi reluarea │
│ │deglutiţiei. │
│ │• Antialgice: analgezice │
│ │neopioide, opioide majore │
│ │în durerea din neoplasmele │
│ │avansate │
│ │• Corticoterapia în cazul: │
│ │- Limfoamelor (intră în │
│ │schema de tratament) │
│ │- Tratament paleativ al │
│ │sindromului febril │
│ │paraneoplazic │
│ │- Metastazelor cerebrale │
│ │• Suport psihologic │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Medicul va efectua │
│ │controale ample si │
│ │periodice: - lunar în │
│ │primul an de tratament, │
│ │- la 2 luni în al doilea an│
│ │- la 3 luni în al treilea │
│ │an │
│ │- la 6 luni în anii │
│ │următori │
│Urmărirea │• La fiecare control │
│pacientului │pacientul va fi examinat │
│ │clinic O.R.L. şi se va │
│ │efectua examen endoscopic │
│ │• Anual pacientul va │
│ │efectua RMN/CT cervical cu │
│ │substanţa de contrast │
│ │• La recomandarea │
│ │oncologului pentru │
│ │depistarea metastazelor la │
│ │distanţa se va efectua: CT/│
│ │RMN torace, abdomen │
└─────────────────┴───────────────────────────┘


    TUMORILE BENIGNE ALE HIPOFAINGELUI

┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │- Pot fi: adenom │
│ │pleiomorf, │
│ │cheratoacantom, │
│ │cilindrom, botriomicom,│
│ │lipom, histiocitom, │
│ │leiomiom, rabdomiom, │
│ │mixom, limfangiom, │
│ │neurinom, gliom, │
│ │schwannom, neurofibrom,│
│ │condrom, osteom, │
│ │chisturi, granuloame │
│ │- Sunt rare, ritm de │
│ │creştere foarte lent, │
│ │fără implicarea │
│ │ganglionilor limfatici │
│ │loco-regionali. │
│ │Anamneză: antecedente │
│ │personale patologice, │
│ │antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală), │
│ │comportamente (tutunul │
│ │şi abuzul de alcool) │
│ │Simptomatologia │
│ │tumorilor benign oro- │
│ │şi hipofaringiene │
│ │depinde de dimensiunile│
│ │tumorilor şi de │
│ │localizarea acestora │
│ │- grade diferite de │
│ │disfonie, dispnee, │
│ │disfagie cu odinofagie,│
│ │senatie de corp strain │
│ │Examen clinic ORL - │
│ │endoscopie flexibilă │
│ │nazo-faringo-laringiană│
│Diagnostic clinic│Examinarea │
│ │bucofaringoscopică şi │
│ │hipofaringoscopică │
│ │evidenţiază: │
│ │- în cazul │
│ │papiloamelor: tumori cu│
│ │aspect muriform │
│ │roz-gri, pediculate sau│
│ │sesile, nedureroase, │
│ │nesângerânde. │
│ │- În cazul angioamelor:│
│ │tumori vasculare plane │
│ │sau boselate de culoare│
│ │rosie/violacee │
│ │localizate la nivelul │
│ │bazei de limba, │
│ │valecule │
│ │- În cazul fibroamelor:│
│ │tumori dure, │
│ │încapsulate, de culoare│
│ │gri-galbui, mobile faţă│
│ │de planurile profunde. │
│ │- În cazul adenoamelor:│
│ │tumori cu origine │
│ │glandulara, dure sau │
│ │chistice pe fata │
│ │linguala a epiglotei şi│
│ │sinusurile piriforme │
│ │- În cazul tumorilor │
│ │tiroidiene- tiroida │
│ │ectopica: tumori │
│ │sferice, încapsulate, │
│ │acoperite de mucoasă de│
│ │aspect normal, │
│ │consistenta │
│ │parenchimatoasa, dura │
│ │sau fluctuenta │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulogram, Grup-Rh, │
│ │TGO, TGP, fibrinogen, │
│ │CRP, VSH, creatinine, │
│ │uree │
│Investigaţii │• Endoscopie │
│paraclinice │faringo-laringiana │
│obligatorii │• Investigaţii │
│ │imagistice - CT sau RMN│
│ │cervico-facial cu SCIV │
│ │• Biopsie/ablatie │
│ │formaţiune tumorală cu │
│ │examen histopatologic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic │
│ │în caz de infecţie │
│Investigaţii │asociată specifică sau │
│paraclinice │nespecifică │
│opţtionale, în │• Scintigrafie I^131 - │
│funcţie de caz │în cazul tiroidei │
│ │ectopice │
│ │• Examen │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Chirurgie BMF │
│ │Consult endocrinologic │
│Consulturi │- tiroida ectopica │
│interdisciplinare│Radiologie │
│ │intervenţională (tumori│
│ │vasculare) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- În general ca metode │
│ │adjuvante, în funcţie │
│Tratament medical│de caz: radioterapie, │
│ │chimioterapie, terapie │
│ │hormonală, embolizare. │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Angiomul │
│ │orofaringian: - │
│ │Corticoterapie- │
│ │Prednison 2-3 mg/kg/zi │
│ │-Vaporizare Laser │
│ │- Embolizare selectivă │
│ │pediculilor urmata de │
│ │ablatie chirurgical │
│ │- Fibroame, lipoame, │
│ │adenoame: ablatie │
│ │formaţiune tumorală │
│ │- Tiroida ectopica: │
│Tratament │- în tumorile mici │
│chirugical │extirparea pe cale │
│ │naturală │
│ │- dacă are dimensiuni │
│ │crescute şi determină │
│ │tulburări respiratorii │
│ │se utilizeaza calea │
│ │transhioidiana cu │
│ │traheotomie în │
│ │prealabil │
│ │- extirparea se face │
│ │numai parţial pentru a │
│ │nu ajunge la mixedem │
│ │postoperator │
│ │- substitutie hormonală│
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Monitorizare enoscopica│
│ │şi radiologică în │
│Urmărirea │funcţie de │
│pacientului │caracteristicile │
│ │tumorii în special în │
│ │primele 12 luni. │
└─────────────────┴───────────────────────┘


    TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI

┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │7. Semne şi simptome │
│ │pacienţii se prezintă în │
│ │majoritatea cazurilor în │
│ │stadii avansate │
│ │Simptome │
│ │- faza de debut se │
│ │manifestă prin disfagie │
│ │uşoară, spasm, tuse │
│ │seacă, sialoree, │
│ │aerofagie │
│ │- examenul clinic este │
│ │cel mai adesea negativ │
│ │iar disfagia funcţională │
│ │trebuie investigată │
│ │atent. │
│ │- faza de stare: │
│ │- odinfagie mai ales │
│ │nocturnă, │
│ │- disfagie progresivă │
│ │pentru solide şi apoi │
│ │pentru lichide, │
│ │- siaoree şi regurgitaţii│
│ │în formele │
│ │postericoidiene cu │
│ │afectarea gurii de │
│ │esofag, │
│ │- halitoza (când tumora │
│ │este ulcerată), │
│ │- otalgia unilaterală │
│ │reflexă, │
│ │- disfonia, hemoptizia şi│
│ │tusea prin invazia │
│ │versanţilor laringieni │
│ │sau fixarea │
│ │articulaţiilor │
│ │crico-aritenoidiene │
│ │- faza de extensie: │
│ │- nevralgii (înglobează │
│ │plexul cervical │
│ │superficial) şi iradiere │
│ │către mastoida osi │
│ │regiune occipitală │
│ │- scădere ponderală │
│ │- disfonie, dispnee │
│ │inspiratorie │
│ │- adenopatie fixă, de │
│ │dimensiuni mari, ulcerate│
│ │care comprimă elementele │
│ │de la baza craniului │
│ │- disfagie cvasitotală/ │
│ │totală │
│ │- halitoza │
│ │- faza terminală cand │
│ │apar complicaţiile: │
│ │- casexie malignă │
│ │- hemoragie masivă │
│ │- bronhopneumonie │
│ │- septicemie │
│ │- insuficienţa │
│ │respiratorie acută │
│ │- Semne clinice: voce │
│ │modificată, adenopatii │
│ │laterocervicale, │
│ │microhemoptizii, │
│ │pierderea în greutate, │
│ │halitoză │
│ │Anamneză: │
│ │- Semne şi simptome │
│ │actuale, antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală), │
│ │antecedente patologice │
│ │personale │
│ │- Factori de risc: tutun,│
│ │alcool, sinergia │
│ │alcool-tabac, │
│ │- factorul profesional │
│ │(expunere profesională la│
│ │nichel, crom, │
│ │hidrocarburi policiclice)│
│ │- leziuni precanceroase │
│ │laringiene (leziuni │
│ │leucoplazice cronice, │
│ │eritroplazie difuza), │
│ │sindrom Plummer - Vinson │
│ │comportamente (fumat, │
│ │alcool, droguri) │
│ │Examenul fizic include un│
│ │examen complet ORL şi │
│ │cervical pentru a │
│ │identifica locul şi │
│Diagnostic clinic│extensia tumorală. │
│ │Poate fi practicat prin: │
│ │- Laringoscpie indirectă │
│ │sau examen endoscopic │
│ │rino-faringo-laringian cu│
│ │fibra optica evidenţiind:│
│ │1. Neoplasmul sinusului │
│ │pirform: edem al │
│ │repliului ariepiglotic, │
│ │formaţiune tumorală │
│ │ulcero-infiltrantă/ │
│ │vegetantă/ │
│ │ulcero-vegetantă care │
│ │ocupă întreg sinusul │
│ │piriform determinând │
│ │fixarea hemilaringelui şi│
│ │dispariţia cracmentului │
│ │laringian (semnul Moure) │
│ │Tumorile sinusului │
│ │piriform se extind: │
│ │- medial spre repliurile │
│ │ariepiglotice, │
│ │supraglotă, aritenoizi, │
│ │muşchii laringieni şi │
│ │spaţiul paraglotic. │
│ │- invazia laterală a │
│ │tumorii afectează │
│ │cartilajul tiroid, │
│ │membrana │
│ │crico-tiroidiană, │
│ │cartilajul cricoid şi │
│ │glanda tiroidă; │
│ │- invazia cartilajului │
│ │tiroid şi/sau cricoid │
│ │apare cel mai frecvent la│
│ │tumorile vârfului │
│ │sinusului piriform │
│ │2. Neoplasmul │
│ │retrocricoidian: │
│ │- poate implica în │
│ │evoluţie aritenoizii, │
│ │musculatura laringiană │
│ │intrinsecă, nervul │
│ │laringeu recurent, │
│ │cartilajul cricoid, │
│ │traheea şi esofagul │
│ │cervical. │
│ │- poate avea extensie │
│ │submucoasa │
│ │- edem aritenoidian este │
│ │specific, paralizie │
│ │recurentiala unilaterală,│
│ │tulburari de deglutiţie │
│ │precoce │
│ │3. Cancerul de perete │
│ │posterior faringian poate│
│ │invada fascia │
│ │prevertebrală şi corpii │
│ │vertebrali. │
│ │- extinderea diseminării │
│ │submucoase se face │
│ │predominant în direcţie │
│ │inferioară urmată de │
│ │direcţie laterală şi de │
│ │direcţie superior. Aceste│
│ │date trebuie avute în │
│ │vedere când se decide │
│ │amploarea rezecţiei │
│ │chirurgicale. │
│ │- leziunile submucoase │
│ │pot fi "ascunse” după │
│ │radioterapie, această │
│ │observaţie trebuie │
│ │cunoscută de │
│ │endoscopistul ORL şi de │
│ │către radioterapeut în │
│ │vederea delimitării │
│ │câmpurilor de iradiere. │
│ │- PALPAREA: │
│ │- Adenopatie │
│ │laterocervicală precoce, │
│ │iniţtial mobilă pe │
│ │planurile profunde, │
│ │ulterior devine fixă, │
│ │dură nedureroasă │
│ │- Absenţa cracmentului │
│ │laringian (semn Moure) │
│ │este specifică │
│ │situaţiilor în care │
│ │există un ţesut tumoral │
│ │de interpoziţie între │
│ │laringe şi planul │
│ │prevertebral. │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │• Analize de laborator: │
│ │hemoleucogramă, │
│ │coagulogramă, grup │
│ │sanguin, Rh, TGO, TGP, │
│ │Uree, creatinina, │
│ │Glicemie, VSH, CRP, │
│ │fibrinogen │
│ │• Panendoscopie O.R.L. │
│ │• Radiografie cord-pumon │
│ │• Tranzit baritat │
│Investigaţii │faringo-esofagian cu │
│paraclinice │Seriografia de deglutiţie│
│obligatorii │• CT/RMN regiune │
│ │cervicala- cu substanţă │
│ │de contrast │
│ │• Microlaringoscopia │
│ │directă sub anestezie │
│ │generală asociată cu │
│ │hipofaringoscopie si │
│ │prelevarea biopsiei cu │
│ │examen histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
│ │• Ecografie cervicală │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic în│
│ │caz de infecţie asociată │
│ │specifică sau nespecifică│
│ │• Esofagoscopie cu fibra │
│ │optică în cazul extensiei│
│ │tumorale la gura de │
│ │esofag │
│ │• Bronhoscopie cu fibra │
│ │optică în cazul extensiei│
│ │tumorale în trahee │
│ │• Ecografie abdominală în│
│ │cazul metastazelor │
│ │hepatice │
│Investigaţii │• CT toracic pentru │
│paraclinice │eventualele metastaze │
│opţionale, în │pulmonare sau o tumoră │
│funcţie de caz │pulmonară sincronă │
│ │• PET-CT util în │
│ │evaluarea metastazelor │
│ │cervicale şi a celor la │
│ │distanţă, identificarea │
│ │unei tumori sincrone │
│ │• Scintigrafie osoasă - │
│ │metastaze osoase │
│ │• Puncţie-biopsie │
│ │aspirativă cu ac fin: │
│ │pentru confirmarea │
│ │adenopatiilor │
│ │laterocervicale │
│ │metastatice │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Consult neurologic │
│ │Consult gastroenterologie│
│ │cu bilanţ nutriţional │
│Consulturi │Consult stomatologic/OMF │
│interdisciplinare│(obligatoriu înainte de │
│ │iradiere) │
│ │Consult pneumologic │
│ │Consult hematologic │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Radioterapia şi │
│ │chimioterapia se va │
│ │efectua conform │
│ │recomandărilor comisiei │
│ │oncologice. │
│ │Indicaţiile pentru │
│ │radioterapia │
│ │postoperatorie sunt: │
│ │• carcinom hipofaringian │
│ │local avansat T3,T4, │
│ │• margini de rezecţie │
│ │chirurgicală pozitive la │
│ │examenul histopatologic │
│ │al piesei operatorii, │
│Tratament medical│• N2/N3, efracţia │
│ │capsulei ganglionare │
│ │identificate la disecţia │
│ │ganglionilor cervicali │
│ │(macroscopic/ │
│ │microscopic), │
│ │• invazie perineurală şi │
│ │emboli microvasculari │
│ │tumorali │
│ │- Radioterapia asupra │
│ │tumorii şi ariilor │
│ │ganglionare (70Gy) poate │
│ │fi propusă ca metodă │
│ │exclusivă în urmatoarele │
│ │situaţii: │
│ │- Chimioterapia │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │STADIUL TUMORAL I │
│ │(T1N0M0) - tumora │
│ │limitată la o singură │
│ │microregiune │
│ │hipofaringiană ≤ 2cm, │
│ │fără adenopatie │
│ │laterocervicala şi fără │
│ │metastaze la distanţă │
│ │Medicul poate recomanda: │
│ │• chirurgie sau iradiere │
│ │pentru tumora primară şi │
│ │chirurgie sau iradiere │
│ │pentru regiunea cervicală│
│ │(arie ganglionară). │
│ │• Se poate practica │
│ │chirurgie transorală │
│ │LASER-CO2 sau abord pe │
│ │cale externă prin │
│ │faringotomie laterală şi │
│ │faringectomie parţială. │
│ │STADIUL TUMORAL II │
│ │(T2N0M0) - tumora │
│ │invadează mai mult de o │
│ │microregiune │
│ │hipofaringiană sau o │
│ │localizare adiacentă sau │
│ │masoară între 2-4 cm în │
│ │diametru maxim fără │
│ │fixarea hemilaringelui │
│ │Medicul poate recomanda: │
│ │• chirurgie sau iradiere │
│ │pentru tumora primară şi │
│ │• chirurgie sau iradiere │
│ │pentru regiunea cervicală│
│ │(arie ganglionara). │
│ │• chimioterapie │
│ │neoadjuvantă în ideea │
│ │selecţionării cazurilor │
│ │pentru chirurgie (cei │
│ │care nu răspund la │
│ │chimioterapie de inducţie│
│ │prin reducerea masei │
│ │tumorale) sau pentru │
│ │radioterapie (tumorile │
│ │care îşi reduc volumul). │
│ │• Pacienţii care nu │
│ │răspund la chimioterapia │
│ │neoadjuvantă se propune o│
│ │asociere radio- │
│ │chirurgicală în doi │
│ │timpi: │
│ │1. Chirurgie parţială: │
│ │a. hipofaringectomie │
│ │parţială laterală │
│ │indicată în tumori mici │
│ │pe peretele lateral al │
│ │sinusului piriform │
│ │b. hemifaringectomie │
│ │supraglotică indicată în │
│ │tumorile localizate în │
│ │partea superioară a │
│ │sinusului piriform │
│ │c. │
│ │hemifaringo-laringectomii│
│ │indicată în tumorile de │
│ │perete lateral al │
│ │sinusului piriform │
│ │deasupra marginii │
│ │superioare a cricoidului │
│ │cu mobilitatea laringelui│
│ │pastrata. │
│ │d. evidare ganglionară. │
│ │Toate interventiile │
│ │parţiale se soldează cu │
│ │traheotomie temporară, │
│ │care poate fi închisă │
│ │după terminarea │
│ │tratamentului (inclusiv │
│ │radioterapia │
│ │postoperatorie). │
│ │Aborduri chirurgicale: │
│ │• chirurgia transorală │
│ │LASER-CO2 pe cale │
│ │endoscopică indicata în │
│ │tumorile T1-T2 │
│ │• faringotomia │
│ │transhioidiană şi │
│ │glosotomia │
│ │labio-mandibulară mediană│
│ │(mai ales pentru │
│ │leziunile peretelui │
│ │posterior al │
│ │hipofaringelui) │
│ │• faringotomie laterală │
│ │cu rezecţie │
│ │hipofaringiană parţială │
│ │STADIUL TUMORAL III-IV │
│ │(T1-T4 N1-N3M0-M1) - │
│ │tumora >4 cm cu fixarea │
│ │hemilaringelui sau │
│ │extensie la esofag, │
│ │invadează cartilajul │
│ │tiroid/cricoid, osul │
│ │hioid, glanda tiroidă, │
│ │esofagul, fascia │
│ │prevertebrala. │
│ │Medicul poate recomanda │
│ │chirurgie plus │
│ │radioterapie şi │
│ │chimioterapie adjuvantă. │
│ │Aborduri chirurgicale: │
│ │1. Faringectomie parţială│
│ │cu laringectomie parţială│
│ │este indicată în tumori │
│ │de perete medial al │
│ │sinusului piriform, │
│ │repliu ariepiglotic cu │
│ │condiţia ca mobilitatea │
│ │corzii vocale │
│ │ipsilaterale să fie │
│ │pastrată. │
│ │2. Faringectomie parţială│
│ │cu laringectomie totală │
│ │indicată în tumori ale │
│ │sinusului piriform care │
│ │afectează un hemilaringe │
│ │cu imobilizarea acestuia.│
│ │- Condiţia este ca │
│ │mucoasa faringiană │
│ │reziduală să aibă o │
│ │dimensiune transversală ≥│
│ │3 cm, aceasta se poate │
│ │tubuliza şi restabili │
│ │tranzitul digestiv fără │
│ │aport de ţesut de la │
│ │distanţă; │
│ │- Dacă dimensiunea │
│ │transversală a mucoasei │
│ │faringiene restante după │
│ │rezecţie este sub 3 cm │
│ │atunci sunt necesare │
│ │procedee reconstructive │
│ │prin lambou pediculat sau│
│ │prin lambou liber. │
│ │3. Faringectomie totală │
│ │circumferenţială cu │
│ │laringectomie totală │
│ │indicată: │
│ │- în tumori │
│ │retrocricoidiene │
│ │- în tumori de perete │
│ │posterior al │
│ │hipofaringelui extinse la│
│ │gura de esofag │
│ │Continuitatea faringelui │
│ │se poate realiza cu │
│ │lambou musculocutan din │
│ │marele pectoral si │
│ │proteza faringoesofagiana│
│ │de tip Montgomery. │
│ │4. Faringectomie totală │
│Tratament │circulară cu │
│chirugical │laringectomie totala cu │
│ │esofagectomie totala este│
│ │indicată în: │
│ │- tumori de perete │
│ │posterior al │
│ │hipofaringelui estinsa la│
│ │esofagul cervical. │
│ │procedeu reconstructiv cu│
│ │lambouri fasciocutanate, │
│ │lambouri miocutanate │
│ │pectorale sau │
│ │delto-pectorale, transfer│
│ │liber de ţesut cu │
│ │material tubulizat din │
│ │jejun sau lambou radial, │
│ │lambou gastro-omental, │
│ │transpoziţie gastrică │
│ │(pull-up transpozition). │
│ │Reconstrucţia │
│ │chirurgicală a defectelor│
│ │Reconstrucţia defectelor │
│ │mari ale faringelui şi a │
│ │ţesurilor regiunii │
│ │cervicale se poate │
│ │realiza în colaborare cu │
│ │medicul plastician. │
│ │• lambouri fasciocutanate│
│ │• lambouri miocutanate │
│ │pectorale │
│ │• lambouri │
│ │delto-pectorale │
│ │Reconstrucţia căii │
│ │digestive în cazul │
│ │esofagectomiei totale se │
│ │realizează prin: │
│ │• transfer liber de ţesut│
│ │cu material tubulizat din│
│ │jejun sau lambou radial, │
│ │• lambou gastro-omental, │
│ │• transpoziţie gastrică │
│ │(pull -up transpozition).│
│ │CHIRURGIA GANGLIONILOR │
│ │LIMFATICI CERVICALI │
│ │• În stadiul T1 nu există│
│ │o opinie fermă legată de │
│ │explorarea chirurgicală │
│ │fermă a ariilor │
│ │ganglionare cervicale. │
│ │• În stadiile T2, T3, T4 │
│ │controlul ariilor │
│ │ganglionare cervicale │
│ │este obligatoriu. │
│ │Tipurile majore de │
│ │disecţie cervicală a │
│ │gâtului: │
│ │I. Disecţia cervicală │
│ │radicală (radical neck │
│ │disection) reprezintă │
│ │"gold standard” în │
│ │cancerele de hipofaringe │
│ │II. Disecţia cervicală │
│ │radicală modificată │
│ │(modified radical neck │
│ │dissection) conservă │
│ │structuri anatomice │
│ │non-limfatice │
│ │- subtipul I (conservă │
│ │nervul spinal) │
│ │- subtipul II (conservă │
│ │nervul spinal şi vena │
│ │jugulară internă) │
│ │- subtipul III (conservă │
│ │nervul spinal, vena │
│ │jugulară interna şi │
│ │muşchiul SCM) │
│ │III. Disecţia cervicală │
│ │selectivă conservă │
│ │grupuri de ganglioni │
│ │limfatice; principalele │
│ │arii de evidare │
│ │ganglionară sunt: - │
│ │supraomohioidiană - │
│ │posterolaterală - │
│ │laterală - anterioară │
│ │IV. Disecţia cervicală │
│ │radicală extinsă include │
│ │exereza unor grupuri │
│ │ganglionare limfatice │
│ │adiţionale celor │
│ │cervicale şi a unor │
│ │structuri anatomice │
│ │non-limfatice │
│ │Tratament postoperator │
│ │- Pacientul să fie │
│ │monitorizat în serviciul │
│ │ATI 1- 3 zile │
│ │- De obicei, pacienţii │
│ │sunt spitalizaţi de la │
│ │3-5 zile (cazuri simple) │
│ │până la 12-14 zile │
│ │(cazuri severe) │
│ │- Aspirarea secreţiilor │
│ │pe canulă │
│ │- Toaleta locală zilnică/│
│ │Pansament zilnic │
│ │- Sonda nazo-gastrică se │
│ │menţine până la │
│ │cicatrizarea completă a │
│ │faringelui şi reluarea │
│ │deglutiţiei. │
│ │- Antialgice: analgezice │
│ │neopioide, opioide majore│
│ │în durerea din │
│ │neoplasmele avansate │
│ │- Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
│ │- Canula traheala se │
│ │menţine până la │
│ │terminarea tratamentului │
│ │- Deglutiţie reluată după│
│ │14 zile postoperator │
│ │- Suport psihologic │
│ │Complicatii │
│ │postoperatorii │
│ │- Precoce │
│ │• Hemoragii, hematoame │
│ │cervicale │
│ │• Seroame, limforagie, │
│ │• Emfizem subcutanat │
│ │• Suprainfecţia plăgii │
│ │• Dehiscente tegumentare │
│ │• Fistula faringocutanata│
│ │• Condrite/Pericondrite │
│ │• Bronhopneumonie │
│ │- Tardive: │
│ │• Stenoza la nivelul │
│ │faringelui restant │
│ │• Laringe cicatriceal/ │
│ │imobil cu imposibilitatea│
│ │decanularii │
│ │• Traheta crustoasa │
│ │• Fistule │
│ │faringo-cutanate │
│ │postradioterapie │
│ │• Recidiva la stoma │
│ │traheala, gura de esofag │
│ │• Metastaze ganglionare │
│ │şi la distanţa: │
│ │pulmonare, ososase, │
│ │cerebrale. │
│ │• În intervenţiile │
│ │parţiale: │
│ │- imposibilitatea │
│ │reluării deglutiţiei │
│ │- edem cronic │
│ │aritenoidian │
│ │- sinechii/stenoze │
│ │laringiene │
│ │- recidivă locală cu │
│ │indicaţie de │
│ │faringolaringectomie │
│ │totală │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Medicul va efectua │
│ │controale ample si │
│ │periodice: │
│ │- lunar în primul an de │
│ │tratament, │
│ │- la 2 luni în al doilea │
│ │an │
│ │- la 6 luni până la 5 ani│
│ │• La 3 luni de la │
│ │finalizarea unei formule │
│ │terapeutice stadiale │
│Urmărirea │trebuie efectuat CT sau │
│pacientului │PET-CT cervicotoracic │
│ │• La fiecare control │
│ │pacientul va fi examinat │
│ │clinic O.R.L. şi se va │
│ │efectua examen endoscopic│
│ │• Anual pacientul va │
│ │efectua RMN/CT cervical │
│ │cu substanţa de contrast │
│ │• La recomandarea │
│ │oncologului pentru │
│ │depistarea metastazelor │
│ │la distanţa se va efectua│
│ │:CT/RMN torace, abdomen │
└─────────────────┴─────────────────────────┘


    TRAUMATISMELE FARINGIENE

┌─────────────────┬────────────────────────┐
│ │Examen clinic (inspecţie│
│ │şi palpare) │
│ │1. Traumatisme │
│ │nepenetrante: se referă │
│ │la afectarea ţesuturilor│
│ │moi - edem sau hematom, │
│ │arsuri (se acţionează │
│ │prin măsuri specifice în│
│Diagnostic clinic│funcţie de natura │
│ │subsanţei, gradul │
│ │arsurii) │
│ │2. Traumatism │
│ │penetrante: în general │
│ │plăgi înţepate │
│ │Simptomatologie: - │
│ │emfizem subcutanat, - │
│ │hematemeză, - disfagie, │
│ │- odinofagie. │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │1. Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, TGO, TGP, │
│ │uree, creatinina │
│ │2. EKG │
│ │3. Radiografie │
│Investigaţii │cord-pulmon │
│paraclinice │4. Fibroscopie │
│obligatorii │nazo-faringo-laringiana │
│ │5. Esofagoscopie, │
│ │6. Imagistic CT sau RMN │
│ │cervico-facial, │
│ │7. Foto- şi │
│ │videodocumentar - │
│ │aspecte medico-legale. │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│Investigaţii │1. Esofagoscopie │
│paraclinice │2. Angiografie când sunt│
│opţionale, în │asociate şi leziuni │
│funcţie de caz │vasculare cervicale │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │● Consult ATI │
│ │- Aprecierea, │
│ │restabilirea, păstrarea │
│ │şi monitorizarea │
│ │constantelor biologice: │
│ │tensiune arterială, │
│ │puls, EKG. │
│Consulturi │- Calmarea durerilor, │
│interdisciplinare│liniştirea psihică a │
│ │bolnavului │
│ │- Investigarea │
│ │echilibrului │
│ │hidro-electrolitic şi a │
│ │factorilor hematologici │
│ │● chirurgie BMF │
│ │● chirurgie vasculară │
│ │● chirurgie generala │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │Odată precizată │
│ │topografia şi caracterul│
│ │leziunilor se vor aplica│
│ │protocolul ATLS │
│ │(Advanced Trauma Life │
│ │Support) │
│ │- Examinarea completă a │
│ │capului şi a gâtului. │
│ │Traumatismele cervicale │
│ │penetrante şi în special│
│ │cele viscerale necesită │
│ │o abordare în trei │
│ │timpi: │
│ │a. Timpul vital │
│ │(urgenţa) vizând │
│ │asigurarea funcţiei │
│ │respiratorii, │
│ │circulatorii, vizând │
│ │deşocarea bolnavului. │
│ │Aprecierea, │
│ │restabilirea, păstrarea │
│ │şi monitorizarea │
│ │constantelor biologice: │
│ │tensiune arterială, │
│ │puls, EKG. │
│ │● Calmarea durerilor, │
│ │liniştirea psihică a │
│ │bolnavului │
│ │● Investigarea │
│ │echilibrului │
│ │hidro-electrolitic şi a │
│ │factorilor hematologici │
│ │b. Timpul chirurgical │
│ │reconstructiv se │
│ │încearcă, per primam, │
│ │refacerea structurilor │
│ │anatomice lezate. │
│ │c. Timpul chirurgical │
│ │reconstructiv secundar │
│ │şi corector │
│ │- vizează creşterea │
│ │performanţei funcţionale│
│ │după corecţia unor │
│ │leziuni sechelare │
│ │traumatismului cu │
│ │evoluţie cicatricială │
│ │imprevizibilă. │
│ │1. Tratamentul şocului │
│Tratament de │(traumatic, hemoragic) │
│urgenţă │- se începe la locul │
│ │accidentului │
│ │- se continuă pe durata │
│ │transportului până la │
│ │spital. │
│ │2. Asigurarea căii │
│ │respiratorii: │
│ │- Când există semne de │
│ │leziuni viscerale │
│ │preferăm traheotomia │
│ │- În caz de sângerare │
│ │orală se va monta o │
│ │canulă traheală cu │
│ │balonet. │
│ │- Se poate intuba │
│ │laringele sau traheea │
│ │provizoriu │
│ │3. Hemostaza provizorie │
│ │- la locul accidentului │
│ │sau pe durata │
│ │transportului prin │
│ │compresia zonei afectate│
│ │- se revizuie la │
│ │unitatea spitaliceasca │
│ │de urgenţă │
│ │4. Deflexia capului │
│ │pentru profilaxia │
│ │complicaţiilor │
│ │cervico-vertebro-spinale│
│ │5. Bilanţ chirurgical │
│ │direct (cervicotomie) al│
│ │leziunilor tegumentare, │
│ │miofasciale, vasculare, │
│ │viscerale (bază limbă, │
│ │laringe, faringe, │
│ │trahee, esofag, │
│ │tiroidă), nervi cranieni│
│ │şi plex brahial. │
│ │● Hipofaringoscopia cu │
│ │tub rigid este │
│ │obligatorie în │
│ │identificarea leziunii. │
│ │● Aceste leziuni pot │
│ │rămâne clinic │
│ │silenţioase până la │
│ │dezvoltarea unor │
│ │complicaţii redutabile │
│ │de tip mediastinită şi │
│ │septicemie. │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │Bilanţ chirurgical │
│ │direct al leziunilor, se│
│ │recomandă efectuarea sub│
│ │AG cu serviciul │
│ │chirurgical ORL/BMF/ │
│ │chirurgie vasculară/ATI.│
│ │● Hipofaringele necesită│
│ │intervenţie chirurgicală│
│ │precoce de sutură a │
│Tratament │breşei şi drenaj. │
│chirurgical │● Sutura se va face în │
│ │două straturi; este de │
│ │preferat acoperirea cu │
│ │un lambou muscular din │
│ │sternocleidomastoidian. │
│ │● Postoperator: │
│ │antibioterapie, │
│ │antialgice │
│ │● Se va asigura nutriţia│
│ │pacientului pe sonda │
│ │nazogastrică │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │Endoscopic şi imagistic.│
│Urmărirea │Tratament │
│pacientului │multidisciplinar în │
│ │cazul │
│ │politraumatismelor. │
└─────────────────┴────────────────────────┘


    SFORAIT CRONIC şi SINDROMUL DE APNEE DE SOMN

┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL: a se│
│ │urmări │
│ │- hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare, deviaţia │
│ │septului nazal, │
│Diagnostic clinic│hipertrofia │
│ │vegetaţiilor adenoide, │
│ │val palatin aton, │
│ │hipertrofia luetei, │
│ │hipertrofia amigdalelor│
│ │palatine, macroglosia, │
│ │hipertrofia bazei de │
│ │limbă, retrognatism │
│ │etc. │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Examen panendoscopie │
│ │ORL în perioada de │
│Investigaţii │veghe, poligrafie cu │
│paraclinice │minim 4-6 canale, │
│obligatorii │examen panendoscopic │
│ │ORL în somn indus │
│ │(DISE) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Investigaţii │Polisomnografie, CT sau│
│paraclinice │RMN regiune cervicală, │
│opţionale, în │rinomanometrie, │
│funcţie de caz │cefalometrie │
│ │computerizată │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Pneumologie, │
│Consulturi │cardiologie, OMF, │
│interdisciplinare│endocrinologie, │
│ │neurologie, psihiatrie,│
│ │pediatrie │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Evaluat după caz şi │
│ │examinări efectuate, │
│Tratament medical│protezare ventilatorie │
│ │noninvazivă (CPAP sau │
│ │BiPAP) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Se adresează cauzelor │
│ │obstructive │
│ │nazo-faringo-laringiene│
│Tratament │Proceduri chirurgicale │
│chirurgical │cu: Radiofrecvenţă, │
│ │coblatie, LASER sau │
│ │instrumente reci; │
│ │Traheostomie │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Reevaluare clinică şi │
│ │endoscopică la 1 luna │
│Urmărirea │postoperator │
│pacientului │Poligrafie │
│ │(polisomnografie) la 3 │
│ │luni şi ulterior la │
│ │nevoie │
└─────────────────┴───────────────────────┘


    PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE şi TUMORALĂ LARINGIANĂ
    Laringita acută catarală

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │congestie difuză a │
│clinic: disfonie/│mucoasei laringiene │
│afonie, stare │şi a corzilor │
│generală alterată│vocale, secreţii │
│± febră, tuse │mucoase la nivelul │
│iritativă, durere│corzilor vocale, ± │
│laringiană, │pareză coardă vocală│
│uneori dispnee │prin miozita │
│ │muşchiului │
│ │tiroaritenoidian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- examen │
│paraclinice │laringoscopic sau │
│obligatorii │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, bilirubina, │
│ │glicemie │
│Investigaţii │- exudat faringian, │
│paraclinice │examen bacteriologic│
│opţionale, în │al sputei, ASLO, │
│funcţie de caz │sumar urină │
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal, radiografie│
│ │toraco-pulmonară, CT│
│ │regiune cervicală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │- dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- antiinflamatorii, │
│ │dezobstruante │
│ │nazofaringiene, │
│ │antiseptice bucale, │
│ │aerosoli cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare, │
│ │mucolitice, │
│ │antiinflamatoare în │
│Tratament medical│ser fiziologic, │
│ │antialergice, ± │
│ │antitusive, ± │
│ │antibiotice │
│ │- repaus vocal, │
│ │hidratare, mediu │
│ │ambiant cald şi │
│ │umed, băuturi calde,│
│ │comprese calde │
│ │locale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │nu este necesar │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │control la 7-10 zile│
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Laringita acută edematoasă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic │Examen clinic ORL: │
│clinic: debut │mucoasă edemaţiată, │
│brusc, ± febră, │congestionată, albă │
│dispnee │sau translucidă, │
│inspiratorie, │localizată │
│disfonie, │supraglotic/ │
│disfagie, tuse │subglotic sau la │
│uscată, jenă, │nivelul întregului │
│durere laringiană│laringe │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│Investigaţii │CRP, uree, │
│paraclinice │creatinina, TGP, │
│obligatorii │TGO, glicemie │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, sumar │
│ │urină │
│Investigaţii │- radiografie │
│paraclinice │laringiană de │
│opţionale, în │profil, tomografia │
│funcţie de caz │laringelui în plan │
│ │frontal, radiografie│
│ │toraco-pulmonară, │
│ │examen CT regiune │
│ │cervicală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- antiinflamatorii │
│ │steroidiene*, │
│ │antibiotice, │
│ │dezobstruante │
│ │nazofaringiene, │
│ │antiseptice bucale, │
│ │antialergice, ± │
│ │antitusive │
│ │- sunt │
│ │contraindicate │
│ │opiaceele şi │
│Tratament medical│atropina (deprimă │
│ │centrul respirator) │
│ │- repaus vocal, │
│ │hidratare, mediu │
│ │ambiant cald şi │
│ │umed, băuturi calde,│
│ │comprese calde │
│ │locale * în cazul de│
│ │contraindicaţii se │
│ │pot folosi │
│ │antiinflamatoarele │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │control la 7-10 zile│
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Epiglotita acută

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic │ │
│clinic: debut │Examen clinic ORL: │
│brusc, sindrom │epiglotă mărită de │
│toxico-septic, │volum, │
│disfagie, │roşie-violacee, │
│odinofagie, │edemaţiată, lăcuită │
│otalgie reflexă, │„în turban”, cu zone│
│hipersalivaţie, │de abcedare pe faţa │
│dispnee │linguală (la │
│inspiratorie, │momentul examinării │
│uneori disfonie, │sau ulterior) │
│tuse │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│Investigaţii │creatinina, TGP, │
│paraclinice │TGO, glicemie │
│obligatorii │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, ASLO, │
│ │sumar urină - CT/RMN│
│ │gât părţi moi cu │
│Investigaţii │substanţă de │
│paraclinice │contrast în caz de │
│opţionale, în │suspiciune de │
│funcţie de caz │supuraţie cervicală │
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- consult chirurgie │
│Consulturi │toracică în caz de │
│interdisciplinare│sindrom septic şi a │
│ │imaginii radiologice│
│ │de mediastin lărgit │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- internare │
│ │- antibiotice │
│ │injectabil i.m sau │
│ │i.v, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene*, │
│Tratament medical│antitermice, │
│ │antialgice * în │
│ │cazul de │
│ │contraindicaţii se │
│ │pot folosi │
│ │antiinflamatoarele │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│ │indirectă sau prin │
│ │laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│ │incizie şi drenaj al│
│ │colecţiilor │
│ │purulente │
│ │- pot fi necesare │
│ │intubaţia sau │
│ │traheotomia de │
│Tratament │urgenţă │
│chirurgical │- în caz de │
│ │complicaţii cu │
│ │supuraţie cervicală │
│ │se practică │
│ │cervicotomie, drenaj│
│ │aspirativ, inserţie │
│ │tuburi de dren │
│ │aspirativ │
│ │retrofaringian şi │
│ │retroesofagian, │
│ │montare sonda │
│ │nazogastrică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Internare + control │
│Urmărirea │la 7-10 zile de la │
│pacientului │externare în funcţie│
│ │de evoluţie │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Laringita flegmonoasă şi abcesul laringian

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │tumefacţie │
│clinic: debut │endolaringiană, │
│brusc, sindrom │roşie-violacee, cu │
│toxico-septic, │zone galbene prin │
│disfagie, │transparenţa │
│odinofagie, │mucoasei, interesând│
│otalgie reflexă, │coroana laringiană, │
│hipersalivaţie, │valeculele; │
│dispnee │împastare cervicală │
│inspiratorie, │vizibilă la nivelul │
│uneori disfonie, │laringelui, │
│tuse │dureroasă spontan şi│
│ │la palpare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie │
│Investigaţii │- radiografie │
│paraclinice │toraco-pulmonară │
│obligatorii │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
│ │- CT/RMN regiune │
│ │cervicală cu │
│ │substanţă de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│Investigaţii │frontal (in │
│paraclinice │serviciile în care │
│opţionale, în │mai sunt │
│funcţie de caz │disponibile) │
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, ASLO, │
│ │sumar urină │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- consult chirurgie │
│Consulturi │toracică în caz de │
│interdisciplinare│sindrom septic şi a │
│ │imaginii radiologice│
│ │de mediastin lărgit │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │antibiotice │
│ │injectabil i.m sau │
│ │i.v, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene*, │
│Tratament medical│antitermice, │
│ │antialgice * în │
│ │cazul de │
│ │contraindicaţii se │
│ │pot folosi │
│ │antiinflamatoarele │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- incizie şi drenaj │
│ │al colecţiilor │
│ │purulente prin │
│ │laringoscopie │
│ │suspendata sau/şi │
│ │cervicotomie │
│ │- pot fi necesare │
│ │intubaţia sau │
│ │traheotomia de │
│ │urgenţă │
│Tratament │- în caz de │
│chirurgical │complicaţii cu │
│ │supuraţie cervicală │
│ │se practică │
│ │cervicotomie, drenaj│
│ │aspirativ, inserţie │
│ │tuburi de dren │
│ │aspirativ │
│ │retrofaringian şi │
│ │retroesofagian, │
│ │montare sonda │
│ │nazogastrică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Internare + control │
│Urmărirea │la 7-10 zile de la │
│pacientului │externare în funcţie│
│ │de evoluţie │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Laringita acută striduloasă a copilului

┌──────────────────┬───────────────────┐
│Diagnostic clinic:│ │
│crize nocturne de │ │
│dispnee acută cu │ │
│tiraj, cornaj; │ │
│tuse lătrătoare, │Examen clinic ORL: │
│agitaţie, cianoză │laringe de aspect │
│chiar cu pierderea│cvasinormal (este │
│conştienţei, │incriminat un spasm│
│relaxare │secundar unei │
│sfincteriană, │discrete inflamaţii│
│convulsii. │a mucoasei) │
│Criza durează \'bd - │ │
│1 oră. │ │
│Se remite spontan.│ │
│Se poate repeta │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│Investigaţii │uree, creatinina, │
│paraclinice │TGP, TGO, glicemie,│
│obligatorii │calcemie, │
│ │magneziemie - │
│ │examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- exudat faringian,│
│ │examen │
│Investigaţii │bacteriologic al │
│paraclinice │sputei, sumar urină│
│opţionale, în │- radiografie │
│funcţie de caz │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- aerosoli cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare │
│ │(efedrină 3% sau │
│ │adrenalină 1/ │
│ │10.000), calciu iv,│
│ │DNF cu substanţe │
│ │vasoconstricoare, │
│ │antiinflamatorii, │
│Tratament medical │barbiturice în doze│
│ │mici şi repetate │
│ │- sunt │
│ │contraindicate │
│ │opiaceele şi │
│ │atropina │
│ │- mediu ambiant │
│ │cald şi umed, │
│ │băuturi calde, │
│ │comprese locale │
│ │calde │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Tratament │Nu este necesar │
│chirurgical │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │Control la 7-10 │
│pacientului │zile │
└──────────────────┴───────────────────┘


    Laringita acută subglotică a copilului

┌───────────────────┬──────────────────┐
│Diagnostic clinic: │ │
│debut brusc cu │ │
│evoluţie rapidă. În│ │
│primă fază se poate│ │
│manifesta ca o │ │
│laringită │Examen clinic ORL:│
│edematoasă │edem inflamator de│
│supraglotică. │culoare │
│Edem subglotic, cu │roz-roşiatică, │
│crize asfixice │dedublând corzile │
│asemănătoare │vocale la nivel │
│difteriei de unde │subglotic cu │
│şi denumirea de │îngustarea │
│psudocrup difteric,│lumenului în │
│întâlnită după │contrast cu │
│rinite, adenoidite,│aspectul mucoasei │
│tuse convulsivă, │gloto-supraglotice│
│gripă; simptomele │relativ normale │
│sunt reprezentate │ │
│printr-o criză de │ │
│dispnee cu cornaj, │ │
│tiraj suprasternal │ │
│şi intercostal, │ │
│cianoză │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│Investigaţii │fibrinogen, CRP, │
│paraclinice │uree, creatinina, │
│obligatorii │TGP, TGO, glicemie│
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia│
│ │laringelui în plan│
│ │frontal │
│Investigaţii │- exudat │
│paraclinice │faringian, examen │
│opţionale, în │bacteriologic al │
│funcţie de caz │sputei, sumar │
│ │urină │
│ │- CT/RMN regiune │
│ │cervicală cu │
│ │substanţă de │
│ │contrast │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- antibiotice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │nesteroidiene sau │
│ │steroidiene, │
│ │antialergice, │
│ │aerosoli cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare │
│Tratament medical │(efedrină 3%, │
│ │adrenalină 1/ │
│ │10.000), DNF cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare │
│ │- mediu ambiant │
│ │cald, umed, │
│ │hidratare, │
│ │comprese locale │
│ │calde │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Urmărirea │Control la 7-10 │
│pacientului │zile │
└───────────────────┴──────────────────┘


    Epiglotita acută a copilului

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic │Examen clinic ORL: │
│clinic: se │epiglotă mărită de │
│manifesta ca o │volum, │
│laringită │roşie-violacee, │
│edematoasă │edemaţiată, lăcuită │
│supraglotică şi │„în turban”, cu zone│
│posibil │de abcedare pe faţa │
│microabces │linguală (la │
│epiglotic. │momentul examinării │
│ │sau ulterior) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│Investigaţii │CRP, uree, │
│paraclinice │creatinina, TGP, │
│obligatorii │TGO, glicemie │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, ASLO, │
│ │sumar urină │
│ │- CT/RMN gât părţi │
│Investigaţii │moi cu substanţă de │
│paraclinice │contrast în caz de │
│opţionale, în │suspiciune de │
│funcţie de caz │supuraţie cervicală │
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pediatric │
│ │Consult chirurgie │
│ │toracică în caz de │
│Consulturi │sindrom septic şi a │
│interdisciplinare│imaginii radiologice│
│ │de mediastin lărgit │
│ │Consult boli │
│ │infecţioase, după │
│ │caz │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │antibiotice iv, │
│ │antiinflamatorii │
│Tratament medical│nesteroidiene sau │
│ │steroidiene, │
│ │antialergice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Internare + │
│ │control la 7-10 zile│
│ │de la externare în │
│Urmărirea │funcţie de evoluţie │
│pacientului │- Poate determina │
│ │bacteriemii cu │
│ │producere de │
│ │meningite foarte │
│ │grave. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Laringo-traheo-bronşita acută a copilului mic

┌───────────────────┬──────────────────┐
│Diagnostic clinic: │ │
│febră mare, tiraj │ │
│inspirator şi │Examen clinic ORL:│
│expirator cu │exudat fluid, apoi│
│evoluţie spre │pseudomembranos │
│miocardită toxică │asociat cu edeme │
│şi exitus │şi atelectazii │
│(afecţiunea apare │pulmonare │
│în timpul gripelor │ │
│cu agentul │ │
│mixovirus) │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, │
│Investigaţii │glicemie, exudat │
│paraclinice │faringian, examen │
│obligatorii │bacteriologic al │
│ │sputei, sumar │
│ │urină │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
│ │- Radioscopie │
│ │toraco-pulmonară │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │- CT regiune │
│paraclinice │cervicală şi │
│opţionale, în │toracală cu │
│funcţie de caz │substanţă de │
│ │contrast │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Consult pediatric │
│ │Consult chirurgie │
│ │toracică în caz de│
│Consulturi │sindrom septic şi │
│interdisciplinare │a imaginii │
│ │radiologice de │
│ │mediastin lărgit │
│ │Consult │
│ │pneumologie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │antibiotice iv, │
│ │antiinflamatorii │
│ │nesteroidiene sau │
│ │steroidiene, │
│Tratament medical │antialergice, │
│ │enzime │
│ │fibrinolitice în │
│ │aerosoli, │
│ │oxigenoterapie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Internare + │
│ │control la 7-10 │
│Urmărirea │zile de la │
│pacientului │externare în │
│ │funcţie de │
│ │evoluţie │
└───────────────────┴──────────────────┘


    Laringite acute din cursul bolilor infecto-contagioase

┌─────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬─────────────────┐
│ │LARINGITA GRIPALĂ │LARINGITA DIN │LARINGITA DIN │
│ │ │DIFTERIE │SCARLATINĂ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Subfebrilitate,│ │
│ │ │tuse │ │
│ │stare generală │lătrătoare, │stare generală │
│Diagnostic clinic│alterată, febră, │paloare, │alterată, febră, │
│ │dispnee inspiratorie,│dispnee │dispnee │
│ │tuse persistentă │inspiratorie, │inspiratorie │
│ │ │adenopatie │ │
│ │ │cervicală │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │Laringita cu aspect │ │Limbă zmeurie, │
│ │de subfuziuni │ │hipertrofia │
│ │hemoragice submucoase│Mucoasa este │amigdalelor │
│ │şi depozite │acoperită de │palatine, se │
│Examen clinic ORL│fibrinoide, ce pot │pseudomembrane │poate complica cu│
│ │determina complicaţii│fibrinoase, │laringită │
│ │sub formă de edem, │edem subglotic │flegmonoasă şi/ │
│ │abces sau flegmon │ │sau pericondrita │
│ │laringian │ │rash papular │
│ │ │ │general │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Biologic: │ │
│ │ │hemoleucogramă,│ │
│ │ │VSH, │ │
│ │ │fibrinogen, │Biologic: │
│ │ │CRP, uree, │hemoleucogramă, │
│ │Biologic: │creatinina, │VSH, fibrinogen, │
│ │hemoleucogramă, VSH, │TGP, TGO, │CRP, uree, │
│Investigaţii │fibrinogen, CRP, │bilirubina, │creatinina, TGP, │
│paraclinice │uree, creatinina, │glicemie, │TGO, bilirubina, │
│obligatorii │TGP, TGO, glicemie, │exudat │glicemie, exudat │
│ │test rapid pentru │faringian │faringian IDR │
│ │virusul gripal │Examenul │Dick, IDR │
│ │ │bacteriologic │Shultz-Charlton │
│ │ │al secreţiilor:│ │
│ │ │bacilul │ │
│ │ │difteric │ │
│ │ │Krebs-Loeffler │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Recoltare 3 │ │
│ │ │tampoane de │ │
│ │ │exudat │ │
│ │ │faringian de la│ │
│ │ │nivelul │ │
│ │ │falselor │ │
│ │ │membrane din │ │
│ │ │care se │ │
│ │serodiagnostic: │efectuează: │ │
│ │titrare în dinamică a│frotiu colorat │ │
│Investigaţii │Ag │Gram şi │Radiografie │
│paraclinice │hemaglutinoinhibanţi,│albastru │pulmonară, │
│opţionale, în │seroneutralizanţi, │Leoffler, │hemoculturi │
│funcţie de caz │fixatori de │culturi pe │ │
│ │complement; │medii selective│ │
│ │ │(Bordet-Gengou,│ │
│ │ │Loeffler, │ │
│ │ │Clauberg, │ │
│ │ │Tinsdall etc), │ │
│ │ │culturi pe │ │
│ │ │medii selective│ │
│ │ │după imersare │ │
│ │ │în mediu lichid│ │
│ │ │OCST │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │Consult boli │Consult boli │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase. │infecţioase. │infecţioase. │
│interdisciplinare│Dispensarizare │Dispensarizare │Dispensarizare │
│ │patologiilor asociate│patologiilor │patologiilor │
│ │ │asociate │asociate │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Profilactic: │ │
│ │ │vaccinare. │ │
│ │ │În caz de │ │
│ │ │boală: │ │
│ │ │seroterapie │ │
│ │ │antidifterică │ │
│ │ │3000 μ/kg corpt│Penicilina G │
│ │ │subcutanat şi │injectabilă, │
│ │Local şi general cu │im asociat cu │antiinflamatorii,│
│Tratament medical│antibiotice şi │anatoxina │antialergice, DNF│
│ │corticoterapie │difterică │cu substanţe │
│ │ │simultan 2 cmc,│vasoconstrictoare│
│ │ │repetabil a 15a│ │
│ │ │şi a 30a zi. │ │
│ │ │Oxigenoterapie,│ │
│ │ │antibiotice │ │
│ │ │(pentru germeni│ │
│ │ │asociaţi), │ │
│ │ │corticoterapie │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Pot fi necesare│Pot fi necesare │
│Tratament │ │intubaţia sau │incizia şi │
│chirurgical │Nu este necesar │traheotomia de │drenajul │
│ │ │urgenţă │flegmonului cât │
│ │ │ │şi traheotomia │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
└─────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴─────────────────┘


┌─────────────────┬───────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│ │LARINGITA DIN │LARINGITA DIN │LARINGITA DIN │
│ │RUJEOLĂ şi │VARICELĂ │FEBRA TIFOIDĂ │
│ │RUBEOLĂ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │stare generală │
│ │Laringită │Laringită banală ce │alterată, │
│Diagnostic clinic│banală ce poate│poate trece │febră, dispnee │
│ │trece │neobservată │inspiratorie, │
│ │neobservată │ │tuse │
│ │ │ │persistentă │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Examen clinic ORL│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │Biologic: │ │Biologic: │
│ │hemoleucogramă,│ │hemoleucogramă,│
│ │VSH, │ │VSH, │
│ │fibrinogen, │Biologic: │fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │hemoleucogramă, VSH,│CRP, uree, │
│ │creatinina, │fibrinogen, CRP, │creatinina, │
│ │TGP, TGO, │uree, creatinina, │TGP, TGO, │
│Investigaţii │bilirubina, │TGP, TGO, │bilirubina, │
│paraclinice │glicemie, │bilirubina, │glicemie, │
│obligatorii │exudat │glicemie, exudat │exudat │
│ │faringian, │faringian, examen │faringian, │
│ │examen │bacteriologic al │examen │
│ │bacteriologic │sputei, ASLO │bacteriologic │
│ │al sputei, ASLO│Cultura virusului pe│al sputei, │
│ │Cultura │culturi celulare │ASLO. │
│ │virusului │ │Serodiagnostic:│
│ │rubeolic pe ou │ │reacţia Widal │
│ │embrionat │ │de aglutinare │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │Cercetare în │ │
│ │ │dinamică a Ac │Urocultură, │
│Investigaţii │Radiografie │hemaglutinoinhibanţi│coprocultură. │
│paraclinice │pulmonară, │şi │Radiografie │
│opţionale, în │hemoculturi │seroneutralizanţi. │pulmonară, │
│funcţie de caz │ │Radiografie │hemoculturi │
│ │ │pulmonară, │ │
│ │ │hemoculturi │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │Consult boli │Consult boli │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase. │infecţioase. │infecţioase. │
│interdisciplinare│Dispensarizare │Dispensarizare │Dispensarizare │
│ │patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Tratament medical│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Tratament │ │ │ │
│chirurgical │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴────────────────────┴───────────────┘


┌─────────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │TULAREMIE │ANTRAX │SIDA │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Diagnostic clinic│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Examen clinic ORL│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │hemoleucogramă,│
│ │Biologic: │Biologic: │VSH, │
│ │hemoleucogramă,│hemoleucogramă,│fibrinogen, │
│ │VSH, │VSH, │CRP, uree, │
│ │fibrinogen, │fibrinogen, │creatinina, │
│ │CRP, uree, │CRP, uree, │TGP, TGO, │
│ │creatinina, │creatinina, │bilirubina, │
│ │TGP, TGO, │TGP, TGO, │glicemie, │
│Investigaţii │bilirubina, │bilirubina, │exudat │
│paraclinice │glicemie, │glicemie, │faringian, │
│obligatorii │exudat │exudat │examen │
│ │faringian, │faringian, │bacteriologic │
│ │examen │examen │al sputei, ASLO│
│ │bacteriologic │bacteriologic │Teste de │
│ │al sputei, ASLO│al sputei, ASLO│diagnostic │
│ │Exudat │Frotiu şi │specifice: de │
│ │faringian: │culturi din │depistare │
│ │bacteriu, │lichidul din │(ELISA), de │
│ │tularense │vezicule │confirmare │
│ │ │ │(Western-Blot) │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │Hemoculturi, │Mielogramă, │
│ │ │test Ascoli │teste de │
│ │ │(reacţie de │evidenţiere a │
│ │ │aglutinare cu │perturbaţiilor │
│Investigaţii │Reacţie de │antiser │majore ale │
│paraclinice │aglutinare, │specific), IDR │sistemului │
│opţionale, în │IDR, │Balteanu-Toma, │imun: alfa │
│funcţie de caz │serodiagnostic │proba │microglobulina │
│ │ │terapeutică cu │serică, │
│ │ │ser │limfocite T4, │
│ │ │anticărbunos 3 │raport │
│ │ │zile │limfocitar T4/ │
│ │ │ │T8 │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │Consult boli │Consult boli │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase. │infecţioase. │infecţioase. │
│interdisciplinare│Dispensarizare │Dispensarizare │Dispensarizare │
│ │patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Tratament medical│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Tratament │ │ │ │
│chirurgical │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘


┌─────────────────┬───────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐
│ │LARINGITA DIN │LARINGITA AFTOASĂ│LARINGITA │
│ │TUSEA │şi HERPETICĂ │REUMATISMALĂ │
│ │CONVULSIVĂ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Tuse │ │ │
│Diagnostic clinic│persistentă, │ │ │
│ │dispnee, │ │ │
│ │disfonie │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │Vezicule şi │ │
│ │ │eroziuni │artrita │
│ │ │superficiale în │crico-aritenoidiana, │
│Examen clinic ORL│ │special la │monocordită (miozita │
│ │ │nivelul epiglotei│corzii vocale) │
│ │ │şi a vestibulului│ │
│ │ │laringian │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Biologic: │ │ │
│ │hemoleucogramă,│ │ │
│ │VSH, │ │ │
│ │fibrinogen, │ │ │
│ │CRP, uree, │ │ │
│ │creatinina, │Biologic: │Biologic: │
│ │TGP, TGO, │hemoleucogramă, │hemoleucogramă, VSH, │
│ │bilirubina, │VSH, fibrinogen, │fibrinogen, CRP, │
│Investigaţii │glicemie, │CRP, uree, │uree, creatinina, │
│paraclinice │exudat │creatinina, TGP, │TGP, TGO, bilirubina,│
│obligatorii │faringian, │TGO, bilirubina, │glicemie, exudat │
│ │examen │glicemie, exudat │faringian, examen │
│ │bacteriologic │faringian, examen│bacteriologic al │
│ │al sputei, ASLO│bacteriologic al │sputei, ASLO │
│ │Examen │sputei, ASLO │ │
│ │bacteriologic │ │ │
│ │al secreţiilor:│ │ │
│ │coco-bacil │ │ │
│ │Bordetela │ │ │
│ │pertusis │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │ │ │ │
│paraclinice │ │ │ │
│opţionale, în │ │ │ │
│funcţie de caz │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult │ │ │
│Consulturi │pneumologic. │Dispensarizarea │Consult reumatologic.│
│interdisciplinare│Dispensarizarea│patologiilor │Dispensarizarea │
│ │patologiilor │asociate │patologiilor asociate│
│ │asociate │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │medicaţie │corticoterapie, │
│ │antibiotice, │antivirală, ± │traheotomie în │
│Tratament medical│antialergice, │antibiotice, │artrita bilaterală │
│ │antitusive │antiinflamatorii,│crico-ariternoidiană,│
│ │ │antialergice │tratament │
│ │ │ │antireumatic │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Tratament │ │ │ │
│chirurgical │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘


┌─────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ │LARINGITA │PERICONDRITA şi │
│ │GUTOASĂ │CONDRITA │
│ │ │LARINGELUI │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Diagnostic clinic│ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │Congestie │ │
│ │moderată, │ │
│ │difuză, │Congestia │
│ │partială a │scheletului │
│Examen clinic ORL│mucoasei │cartilaginos al │
│ │laringiene, în │laringelui │
│ │special în │ │
│ │regiunea │ │
│ │aritenoidiana │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │Biologic: │
│ │ │hemoleucogramă, │
│ │Biologic: │VSH, fibrinogen,│
│ │hemoleucogramă,│CRP, uree, │
│ │VSH, │creatinina, TGP,│
│ │fibrinogen, │TGO, bilirubina,│
│ │CRP, uree, │glicemie, exudat│
│ │creatinina, │faringian, │
│Investigaţii │TGP, TGO, │examen │
│paraclinice │bilirubina, │bacteriologic al│
│obligatorii │glicemie, │sputei, ASLO. │
│ │exudat │Radiografie │
│ │faringian, │laringiană de │
│ │examen │profil, │
│ │bacteriologic │tomografia │
│ │al sputei, ASLO│laringelui în │
│ │ │plan frontal, │
│ │ │radiografie │
│ │ │toraco-pulmonară│
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │CT gât părţi moi│
│Investigaţii │ │cu substanţă de │
│paraclinice │ │contrast în caz │
│opţionale, în │ │de suspiciune de│
│funcţie de caz │ │supuraţie │
│ │ │cervicală │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │Consult │ │
│Consulturi │reumatologic. │ │
│interdisciplinare│Consult │ │
│ │medicină │ │
│ │internă │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │corticoterapie,│ │
│ │tratament │ │
│ │antigutos; │antiobiotice cu │
│Tratament medical│poate retroceda│spectru larg, │
│ │odata cu │corticoterapie │
│ │dispariţia │ │
│ │atacului gutos │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │incizia │
│ │ │colecţiilor cu │
│Tratament │ │extragerea │
│chirurgical │ │sechestrelor. │
│ │ │Poate fi │
│ │ │necesară │
│ │ │traheotomia │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Urmărirea │ │ │
│pacientului │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴────────────────┘


    Laringite cronice nespecifice

┌──────────────────────────────────────┐
│Laringita catarală cronică │
├─────────────────┬────────────────────┤
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │congestie difuză a │
│clinic: disfonie │mucoasei laringiene,│
│tenace, │corzi vocale mate, │
│constantă, ± │uşor îngroşate cu │
│tuse, parestezii │desen vascular │
│faringolaringiene│accentuat, hipotone,│
│ │mobile │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen fibroscopic│
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom Wegener│
│ │etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie, │
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic), │
│Investigaţii │examen bacteriologic│
│paraclinice │al sputei, ASLO, │
│opţionale, în │sumar urină │
│funcţie de caz │- consult foniatric │
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- microlaringoscopie│
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Depistarea şi │
│ │tratarea factorilor │
│ │infecto-inflamatori │
│ │asociaţi, DNF cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstrictoare, │
│ │vitamina A uleioasă,│
│ │vitamina A drajeuri,│
│Tratament medical│antiseptice bucale, │
│ │antialergice, cure │
│ │scurte de │
│ │corticosteroizi │
│ │sistemici, │
│ │antibiotice la │
│ │nevoie - tratamentul│
│ │refluxului │
│ │gastro-esofagian, la│
│ │nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│Tratament │suspendată cu │
│chirurgical │instrumente reci sau│
│ │LASER, cu examen │
│ │histopatologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control în funcţie │
│pacientului │de evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică pseudomixomatoasă │
├─────────────────┬────────────────────┤
│Diagnostic │Examen clinic ORL: │
│clinic: disfonie │coarda vocala │
│(voce gravă, │inflamata cu aspect │
│estompată, │de edem cronic, │
│vătuită), uneori │gelatinos, │
│dispnee când │translucid, │
│leziunea este │alb-gălbui; │
│avansată │mobilitatea corzii │
│ │vocale este păstrată│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen fibroscopic│
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom Wegener│
│ │etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie, │
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic), │
│Investigaţii │examen bacteriologic│
│paraclinice │al sputei, ASLO, │
│opţionale, în │sumar urină │
│funcţie de caz │- consult foniatric │
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- microlaringoscopie│
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Renunţarea la │
│ │fumat. - tratamentul│
│Tratament medical│refluxului │
│ │gastro-esofagian şi │
│ │alergiei, la nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Indicaţii: │
│ │- apariţia keratozei│
│ │(leucoplaziei) │
│ │- dimensiuni mari │
│ │ale mixoamelor │
│ │determinând episoade│
│ │de asfixie sau │
│ │dispnee permanent │
│Tratament │- pacienţi cu │
│chirurgical │alterarea importantă│
│ │a calităţii vocii │
│ │determinând probleme│
│ │profesionale şi/sau │
│ │sociale │
│ │- laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│ │instrumente reci sau│
│ │LASER, cu examen │
│ │histopatologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control în funcţie │
│pacientului │de evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică pahidermica roşie │
├──────────────────┬───────────────────┤
│ │Examen clinic ORL: │
│ │corzi vocale roşii,│
│ │îngroşate, │
│ │fusiforme, │
│ │regulate, mobile │
│ │(cordita │
│ │hipertrofică simplă│
│Diagnostic clinic:│difuză); corzi │
│disfonie, tuse │vocale proeminente │
│seacă, parestezii │rotund-ovalare, │
│faringo-laringiene│roşii, diseminate │
│ │pe toată suprafaţa │
│ │corzilor vocale, cu│
│ │mobilitate păstrată│
│ │(cordita │
│ │hipertrofică/ │
│ │pahidermică, │
│ │verucoasă sau „în │
│ │insule”) │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │
│ │fibroscopic │
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │
│ │- consult foniatric│
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- suprimarea │
│ │focarelor de │
│ │infecţie cronică; │
│ │- suprimarea │
│ │factorilor │
│ │iritativi şi │
│Tratament medical │toxici; │
│ │-administrarea de │
│ │vitamina A, │
│ │inhalaţii şi │
│ │aerosoli │
│ │- tratamentul │
│ │refluxului │
│ │gastroesofagian │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│Tratament │instrumente reci │
│chirurgical │sau LASER, cu │
│ │examen │
│ │histopatologic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└──────────────────┴───────────────────┘


┌───────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică pahidermica alba │
├──────────────────┬────────────────────┤
│ │Examen clinic ORL: │
│ │pată albicioasă, │
│ │sidefie, netedă, │
│ │bine delimitată, │
│ │plană, situată la │
│ │nivelul corzii │
│ │vocale; mobilitatea │
│ │CV păstrată │
│ │(leucoplazia); │
│ │excrescentă difuză, │
│ │albă, mată, │
│ │neregulată, fără │
│ │limită de demarcaţie│
│ │netă, cu bază larga │
│ │de implantare cu │
│ │spiculi albi de │
│Diagnostic clinic:│consistenţă fermă; │
│disfonie, tuse │mobilitatea CV │
│seacă, parestezii │păstrată (pahidermia│
│faringo-laringiene│exoftică albă); │
│ │formaţiune │
│ │epitelială cu ax │
│ │conjunctivo-vascular│
│ │cu hiperplazie │
│ │epitelială şi │
│ │metaplazie cornoasă;│
│ │formaţiune tumorală │
│ │bine delimitată, │
│ │pediculată/sesilă, │
│ │gri-albicioasă, │
│ │exofitică, cu │
│ │spiculi de │
│ │consistenţa fermă; │
│ │mobilitatea CV │
│ │păstrată (papilomul │
│ │cornos) │
├──────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├──────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen fibroscopic│
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom Wegener│
│ │etc.), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie, │
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic), │
│Investigaţii │examen bacteriologic│
│paraclinice │al sputei, ASLO, │
│opţionale, în │sumar urină │
│funcţie de caz │- consult foniatric │
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- microlaringoscopie│
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├──────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├──────────────────┼────────────────────┤
│ │- suprimarea │
│ │focarelor de │
│ │infecţie cronică; │
│ │- suprimarea │
│ │factorilor iritativi│
│ │şi toxici; │
│Tratament medical │- administrarea │
│ │vitamina A, │
│ │inhalaţii şi │
│ │aerosoli │
│ │- tratamentul │
│ │refluxului │
│ │gastroesofagian │
├──────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│Tratament │suspendată cu │
│chirurgical │instrumente reci sau│
│ │LASER, cu examen │
│ │histopatologic │
├──────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │In funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└──────────────────┴────────────────────┘


┌───────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică atrofică │
├───────────────────┬───────────────────┤
│Diagnostic clinic: │Examen clinic ORL: │
│disfonie, tuse │mucoasă laringiană │
│seacă, parestezii │palidă, subţire, │
│faringo-laringiene,│mată, cu secreţii │
│se asociază cu │filante sau cu │
│rinofaringita │cruste │
│atrofică sau cu │galbene-verzui, în │
│ozena │special │
│ │interaritenoidian │
├───────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├───────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │
│ │fibroscopic │
│ │laringian │
│ │- explorări uzuale/│
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │
│ │- consult foniatric│
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├───────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├───────────────────┼───────────────────┤
│ │- suprimarea │
│ │focarelor de │
│ │infecţie cronică; │
│ │- suprimarea │
│ │factorilor │
│ │iritativi şi │
│ │toxici; │
│Tratament medical │- administrarea de │
│ │vitamina A, │
│ │inhalaţii şi │
│ │aerosoli cu iod, │
│ │sulf, cure marine, │
│ │soluţii saline │
│ │- tratamentul │
│ │refluxului │
│ │gastroesofagian │
├───────────────────┼───────────────────┤
│ │- metode de │
│ │augmentare a │
│ │corzilor vocale │
│Tratament │prin injectare de │
│chirurgical │diverse substante │
│ │autologe sau │
│ │heterologe prin │
│ │laringoscopie │
│ │suspendata │
├───────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└───────────────────┴───────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│Pahidermia interaritenoidiană │
├──────────────────┬───────────────────┤
│Diagnostic clinic:│Examen clinic ORL: │
│disfonie, tuse │hipertrofia mucoase│
│seacă, parestezii │interaritenoidiene │
│faringo-laringiene│de culoare roşie │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │
│ │fibroscopic │
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │
│ │- consult foniatric│
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │tratamentului │
│ │refluxului │
│ │gastro-esofagian │
│Tratament medical │instilaţii cu │
│ │vitamina A la │
│ │nivelul corzilor │
│ │vocale │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Vaporizare LASER │
│Tratament │(cu prudenţă - │
│chirurgical │pericol de │
│ │sinechie) │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└──────────────────┴───────────────────┘


┌─────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │Ulcerul de contact │Granulomul │
│ │ │postintubaţional │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │disfonie, tuse │disfonie, tuse │
│Diagnostic clinic│seacă, parestezii │seacă, parestezii │
│ │faringo-laringiene │faringo-laringiene │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │leziuni de decubit │ │
│ │reciproce ale │formaţiune tumorală│
│ │apofizelor vocale │roşietică-violacee,│
│ │cu denudarea, │de consistenţă │
│ │necroza şi │moale/fermă la │
│ │eliminarea │nivelul 1/3 │
│Examen clinic ORL│cartilajelor, │posterioare a │
│ │însoţite de │corzii vocale, mai │
│ │granuloame │ales la nivelul │
│ │secundare │apofizei vocale │
│ │recidivante care │drepte │
│ │împeidică │ │
│ │cicatrizarea │ │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │ │
│paraclinice │ │ │
│obligatorii │ │ │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │- Examen │
│ │fibroscopic │fibroscopic │
│ │laringian │laringian │
│ │- explorări uzuale/│- explorări uzuale/│
│ │specifice (pentru │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │hemoleucogramă, │
│ │formulă │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │exudat faringian │
│ │(examen │(examen │
│ │micobacteriologic),│micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │urină │
│ │- consult foniatric│- consult foniatric│
│ │- examen │- examen │
│ │videostroboscopic │videostroboscopic │
│ │laringian │laringian │
│ │- radiografie │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │toraco-pulmonară │
│ │- │- │
│ │microlaringoscopie │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │videoendoscopie de │
│ │contact │contact │
│ │- biopsie mucoasa │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │corzi vocale cu │
│ │examen │examen │
│ │histopatologic şi │histopatologic şi │
│ │eventual │eventual │
│ │imunohistochimic │imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │Dispensarizare │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │tratamentului │tratamentului │
│Tratament medical│refluxului │refluxului │
│ │gastro-esofagian │gastro-esofagian │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │- laringoscopie │- laringoscopie │
│ │suspendată cu │suspendată cu │
│Tratament │instrumente reci │instrumente reci │
│chirurgical │sau LASER, cu │sau LASER, cu │
│ │examen │examen │
│ │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘


    Laringite cronice specifice

┌─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│ │Tuberculoza │Sifilisul │Laringita în │
│ │laringiană │laringian │lepră │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Disociaţie │
│ │Febră, paloare, │Disfonie, │termo-algică, │
│ │astenie, disfagie,│disfagie, tuse │manifestări │
│Diagnostic clinic│odinofagie, │persistentă, stare│cutanate - │
│ │sialoree, │generală alterată │leproame, facies│
│ │disfonie, tuse │ │leonin, nas │
│ │ │ │deformat │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │TBC miliară acuta:│ │ │
│ │mucoasă laringiană│ │ │
│ │palidă, cu noduli │ │ │
│ │miliari cenuşii │ │ │
│ │TBC forma comună -│ │ │
│ │monocordită │ │ │
│ │TBC: mici │ │ │
│ │tuberculi care │ │Aspect de │
│ │confluează, se │ │laringită │
│ │cazeifică, │ │catarală cronică│
│ │ulcerează, │Şancru de │sau atrofică; pe│
│ │necrozează │inoculare, │epiglota, │
│Examen clinic ORL│rezultând fistule │laringită │vestibul │
│ │TBC forma │catarală, │laringian, în │
│ │tumorală:leziune │cicatrici, stenoze│spaţiul │
│ │pseudotumorală │ │subglotic apar │
│ │vegetantă, în │ │noduli, apoi │
│ │„creastă de │ │stenoză │
│ │cocoş”, localizată│ │ │
│ │în comisura │ │ │
│ │posterioară │ │ │
│ │Polimorfism │ │ │
│ │lezional: noduli, │ │ │
│ │ulceraţii, │ │ │
│ │cicatrici │ │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │IDR la PPD, │examen direct al │ │
│ │detectare BK în │secreţiei la │ │
│ │spută - frotiu cu │microscop pe fond │ │
│Investigaţii │coloraţie │negru: evidenţiază│reacţia la │
│paraclinice │Ziehl-Nielsen şi │Treponema │lepromina = │
│obligatorii │culturi pe mediu │Pallidum, │reacţia Mitsuda │
│ │Lowenstein sau │imunofluorescenţă,│ │
│ │test ELISA pentru │teste serologice: │ │
│ │bacilul Koch │VDRL, TPHA, RPR │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │radiografie │ │ │
│Investigaţii │toraco-pulmonară │test de │examen │
│paraclinice │de faţă şi profil,│imobilizare a │anatomopatologic│
│opţionale, în │CT sau IRM │treponemelor │biopsie │
│funcţie de caz │cervical şi torace│Nelson │faringiana │
│ │cu substanţă de │ │ │
│ │contrast │ │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│Consulturi │Consult │Consult │Consult │
│interdisciplinare│pneumologic, boli │dermatologic, boli│dermatologic, │
│ │infecţioase │infecţioase │boli infecţioase│
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │Tratament în │Tratament în │Tratament în │
│Tratament medical│serviciul de │serviciul de boli │serviciul de │
│ │pneumologie │infecţioase sau │boli infecţioase│
│ │ │dermatologie │sau dermatologie│
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │TBC laringian: │ │ │
│ │ablaţie prin │ │traheotomie în │
│Tratament │vaporizare LASER │traheotomie şi │caz de │
│chirurgical │sau cu instrumente│vaporizare LASER a│insuficienţă │
│ │reci sub │stenozelor │respiratorie │
│ │microlaringoscopie│ │acută; │
│ │suspendată │ │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │Scleromul │Sarcoidoza │Actinomicoza │
│ │laringian │laringiană │laringiană │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Dezvoltare de │ │
│ │ │granuloame │ │
│ │ │epiteloide │ │
│ │Debut insiduos, │necazeoase în │Disfonie, tuse │
│Diagnostic clinic│disfonie/afonie,│diverse organe, │cu expectoraţie,│
│ │dispnee │frecvent în │dispnee │
│ │ │plămâni, │ │
│ │ │ganglioni │ │
│ │ │mediastinali │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │aspect de │ │ │
│ │laringită │ │ │
│ │catarală cronică│formaţiuni │la nivelul │
│ │sau de │tumorale │vestibulului │
│ │infiltraţie │polipoide cu │laringian se │
│ │mucoasă │suprafaţa │regăsesc zone de│
│ │granulomatoasă, │netedă, bine │tumefacţie │
│Examen clinic ORL│dură, │delimitate, │netede, roşii, │
│ │neulcerată, │neulcerate, │cu mici noduli │
│ │sclerozantă care│localizate pe │gălbui care │
│ │determină │benzile │abcedează, │
│ │stenoza │ventriculare, │fistulizează (se│
│ │concentrică │ventriculi, │elimină grunji │
│ │subglotică, │corzi vocale │galbeni) │
│ │deformări ale │ │ │
│ │epiglotei │ │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │culturi pe mediu│ │examen │
│Investigaţii │agar-agar, │- Biopsie cu │bacteriologic │
│paraclinice │biopsie cu │examen │din colecţia │
│obligatorii │examen │histopatologic │purulenta │
│ │histopatologic │ │- Actinomices │
│ │ │ │Israelii │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │radiografie │ │ │
│ │toraco-pulmonară│ │radiografie │
│ │de faţă şi │radiografie │toraco-pulmonară│
│ │profic, │toraco-pulmonară│de faţă şi │
│Investigaţii │radiografie │de faţă şi │profil, │
│paraclinice │laringiana de │profil, CT sau │radiografie │
│opţionale, în │profil, │IRM cervical cu │laringiana de │
│funcţie de caz │tomografie │substanţă de │profil, CT sau │
│ │laringiană, CT │contrast │IRM cervical cu │
│ │sau IRM cervical│ │substanţă de │
│ │cu substanţă de │ │contrast │
│ │contrast │ │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Consult │ │
│Consulturi │Dispensarizarea │pneumologic. │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │Dispensarizare │patologiilor │
│ │asociate │patologiilor │asociate │
│ │ │asociate │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Tratament medical│Antibiotic │ │Antibiotic │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │drenajul unei │
│ │ │ │forme în curs de│
│ │ │ │fistulizare, │
│ │Eventual │ │exereza │
│ │traheotomie în │traheotomie în │sechestrelor │
│Tratament │formele │caz de │osoare, exereza │
│chirurgical │dispneizante şi │insuficienţa │ţesuturilor │
│ │desfiinţarea │respiratorie │necrozate, │
│ │stenozelor │acută │traheotomie în │
│ │ │ │caz de │
│ │ │ │insuficienţă │
│ │ │ │respiratorie │
│ │ │ │acuta │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘


┌─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│ │Micozele │Amiloidoza │Laringitele în │
│ │laringene │laringiană │dermatozele │
│ │ │ │buloase │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │Disfonie, │ │ │
│Diagnostic clinic│disfagie, │Disfonie ± │Odinofagia, │
│ │senzaţie de corp │dispnee │dispnee │
│ │străin faringian │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Pemfigus: │
│ │ │ │Vezicule buloase │
│ │ │ │mari, gălbui, │
│ │ │ │care se sparg, │
│ │ │ │lăsând ulceraţii │
│ │ │formaţiune │superficiale la │
│ │depozite │pseudotumorală │nivelul │
│ │albicioase pe │gălbuie, │epiglotei; │
│Examen clinic ORL│mucoasa │nedelimitată, │coexista bule │
│ │laringiană │situată │cutanat │
│ │congestionată │supraglotic, │Dermatita │
│ │ │glotic sau │herpetiformă: │
│ │ │subglotic │vezicule buloase │
│ │ │ │pe epiglotă, │
│ │ │ │pliuri │
│ │ │ │ari-epiglotice, │
│ │ │ │polimorfism │
│ │ │ │lezional │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │analize uzuale │
│ │ │ │Pemfigus: │
│ │ │ │Citodiagnostic │
│ │ │ │Tzanck, examen │
│ │ │ │histopatologic │
│ │ │ │din leziunile │
│ │ │ │buloase, │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │directă (IFD), │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │indirecţă (IFID),│
│ │ │ │imunoprecipitare │
│ │ │- biopsie, │şi imunoblooing │
│Investigaţii │- Examen │examen │Dermatita │
│paraclinice │micobacteriologic│histopatologic │herpetiformă: │
│obligatorii │sputa │cu coloraţie │Examen │
│ │ │roşu de Congo │histopatologic │
│ │ │ │din leziunile │
│ │ │ │buloase, │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │directă (IFD), │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │indirecţă (IFID),│
│ │ │ │imunomicroscopia │
│ │ │ │electronică │
│ │ │ │Eritemul polimof:│
│ │ │ │Examen │
│ │ │ │histopatologic │
│ │ │ │din leziunile │
│ │ │ │buloase │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │radiografie │radiografie │
│ │ │toraco-pulmonară│toraco-pulmonară │
│Investigaţii │ │de faţă şi │de faţă şi │
│paraclinice │ │profil, CT sau │profil, CT sau │
│opţionale, în │ │IRM cervical sau│IRM cervical cu │
│funcţie de caz │ │torace cu │substanţă de │
│ │ │substanţă de │contrast │
│ │ │contrast │ │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Consult │
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │dermatologic. │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │Dispensarizarea │
│ │asociate │asociate │patologiilor │
│ │ │ │asociate │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Tratament în │
│ │ │Tratament în │serviciul de │
│Tratament medical│antimicotice │serviciul de │dermatologie │
│ │local şi general │hematologie │(steroizi, │
│ │ │ │imunosupresoare, │
│ │ │ │antibiotic) │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │- ablatia │ │
│ │ │leziunilor │Traheotomie în │
│Tratament │ │- traheotomie în│caz de │
│chirurgical │ │caz de │insuficienţă │
│ │ │insuficienţă │respiratorie │
│ │ │respiratorie │acută │
│ │ │acută │ │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────────┘


    Noduli vocali

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Formaţiuni nodulare │
│ │situate faţă în faţă│
│ │pe marginea liberă a│
│ │corzilor vocale la │
│ │unirea 1/3 │
│ │anterioare cu 2/3 │
│ │posterioare. În │
│ │fonaţie aspectul de │
│ │glota "in │
│ │clepsidra”. │
│ │Apare în special la │
│ │profesioniştii vocii│
│ │vorbite şi cântate. │
│ │Anamneza │
│ │1. Simptome - │
│ │disfonie │
│ │persistentă, │
│ │progresivă, │
│ │fatigabilitate │
│ │vocală, senzaţie de │
│ │disconfort laringian│
│ │sau de uscăciune │
│Diagnostic clinic│laringiană în │
│ │fonaţie │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │abuz vocal; - voce │
│ │strigată/ţipată. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │formaţiuni mici cât │
│ │gămălia unui ac, │
│ │situate pe marginea │
│ │liberă a corzilor │
│ │vocale la unirea 1/3│
│ │anterioară cu 1/3 │
│ │medie, translucide -│
│ │în fonaţie prin │
│ │unirea celor 2 │
│ │noduli vocali │
│ │(kissing noduli) │
│ │apare aspectul de │
│ │glota "in │
│ │clepsidra”. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│ │indirectă - │
│ │Fibroscopie │
│Investigaţii │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Examen stroboscopic │
│opţionale, în │ │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│Consulturi │endocrinologic, │
│interdisciplinare│diabet şi boli de │
│ │nutriţie unde este │
│ │cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Terapie vocală; │
│ │3. tratament │
│ │medicamentos │
│ │(aerosoli cu │
│Tratament medical│antiinflamatorii, │
│ │antiinflamator │
│ │steroidian │
│ │parenteral sau p.o.,│
│ │insulină, tratament │
│ │antireflux). │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │chirurgical │
│ │-la nodulii vocali │
│ │cu evolutie │
│ │îndelungată, de │
│ │aspect fibros, cu │
│ │disfonie persistenta│
│Tratament │- ablatie noduli │
│chirurgical │prin laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│ │instrumente reci şi/│
│ │sau LASER- CO2 acolo│
│ │unde este cazul; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament Terapie │
│ │vocala postoperator │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Polipul de coardă vocală

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Polipul de coardă │
│ │vocală reprezintă │
│ │cea mai frecventă │
│ │tumoră benignă │
│ │laringiană. │
│ │Se localizează la │
│ │nivelul corzii │
│ │vocale unde poate │
│ │determina grade │
│ │diferite de disfonie│
│ │şi dispnee în │
│ │funcţie de │
│ │dimensiune şi │
│ │localizare. │
│ │Aspectul │
│ │laringoscopic este │
│ │de polip edematos, │
│ │angiomatos, │
│ │granulomatos sau │
│ │combinaţii ale │
│ │acestora. │
│ │1. Simptome: - grade│
│Diagnostic clinic│variate de │
│ │disfonie,voce │
│ │bitonală, tuse, │
│ │hemaj │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; - voce │
│ │strigată/tipata. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │formaţiune polipoasa│
│ │situata la nivelul │
│ │corzii vocale │
│ │(marginea liberă, │
│ │fata superioară) │
│ │determinând simptome│
│ │diferite în funcţie │
│ │de dimensiune şi │
│ │localizare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiana (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│Consulturi │alergologic, │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală │
│ │unde este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ablatie polip de │
│ │coardă vocală prin │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendata; │
│Tratament │Biopsie cu examen │
│chirurgical │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic, │
│ │dacă este cazul; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Chistul de coardă vocală

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Chistul de coardă │
│ │vocală este o │
│ │leziune benignă care│
│ │afectează vibraţiile│
│ │corzii vocale şi │
│ │închiderea glotei. │
│ │Reprezintă o │
│ │afecţiune a mucoasei│
│ │corzii vocale; │
│ │există 2 tipuri, │
│ │chist mucos de │
│ │retenţie şi chist │
│ │epidermoid. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de │
│ │disfonie,voce │
│ │bitonală, tuse, │
│ │hemaj │
│ │2. Factori │
│Diagnostic clinic│favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: │
│ │-congestie │
│ │endolaringiană, masă│
│ │ovoidală, │
│ │translucidă situată │
│ │pe marginea liberă │
│ │sau în grosimea │
│ │corzii vocale cu │
│ │afectarea │
│ │vibraţiilor vocale │
│ │şi care determină │
│ │insuficienţă │
│ │glotică. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│Consulturi │alergologic, │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală │
│ │unde este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ablaţie chist de │
│ │coardă vocală prin │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată; │
│Tratament │Biopsie cu examen │
│chirurgical │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic, │
│ │dacă este cazul; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Granulom/ulcer de contact

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Leziune granuloasă │
│ │situată în regiunea │
│ │posterioară │
│ │laringiană, │
│ │preponderant supra- │
│ │şi │
│ │retro-aritenoidoan │
│ │sau │
│ │interaritenoidian. │
│ │Apare la pacienţi cu│
│ │istoric de intubaţie│
│ │orotraheala sau │
│ │purtători de sondă │
│ │nasogastrică. │
│ │Apare cu frecvenţă │
│ │ridicată la pacienţi│
│ │cu reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │afecţiuni │
│ │pneumologice cu │
│Diagnostic clinic│tuse. │
│ │1. Simptome - grade │
│ │variate de disfonie,│
│ │tuse, hemaj, │
│ │senzaţie de corp │
│ │străin laringian; │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi - reflux│
│ │faringolaringian; - │
│ │utilizarea abuzivă a│
│ │inhalatorilor; - │
│ │tuse seacă │
│ │persistentă. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │formaţiune │
│ │granuloasă situată │
│ │în regiunea │
│ │laringiană │
│ │posterioară însoţită│
│ │uneori de pahidermie│
│ │interaritenoidiana. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │pneumologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │2. Pentru │
│ │afecţiunile │
│ │pulmonare; │
│Tratament medical│3. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │4. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian; │
│ │5. Terapie vocală │
│ │unde este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În caz de răspuns │
│ │minim la tratamentul│
│ │medicamentos - │
│Tratament │ablaţie granulom cu │
│chirurgical │instrumente reci sau│
│ │LASER-CO2; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│ │tratament │
│Urmărirea │Tratamentul antiacid│
│pacientului │pentru refluxul │
│ │faringolaringian │
│ │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Sulcusul de coardă vocală

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Sulcusul reprezintă │
│ │un sant sau │
│ │invaginare a │
│ │mucoasei pe │
│ │suprafaţa corzii │
│ │vocale. │
│ │În aria sulcusului │
│ │mucoasa se │
│ │invaginează până la │
│ │ligamentul vocal │
│ │creând un aspect │
│ │retractat al │
│ │acesteia; │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│Diagnostic clinic│oboseală vocală, │
│ │intensitate scăzută │
│ │a vocii, alterarea │
│ │registrului vocal; │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │Santul la nivelul │
│ │suprafeţei corzii │
│ │vocale cu alterarea │
│ │vibraţiilor. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│Consulturi │alergologic, │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Injectarea corzii │
│ │vocale, desfiinţarea│
│ │sulcusului cu │
│Tratament │instrumente reci sau│
│chirurgical │LASER CO2; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocală │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Stenozele laringo-traheale

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│Diagnostic clinic│ │
│Forme clinice: │ │
│- După etiologie:│ │
│● Congenitale │ │
│○ Malformaţiile │ │
│cartilajului │ │
│cricoid │ │
│○ Malformaţii │ │
│membrane glotice │ │
│● Dobândite │ │
│○ Membrană │ │
│glotică (web) │ │
│○ Traumatisme │ │
│○ Intubaţii │1. Anamneză │
│prelungite │(antecedente │
│○ Ingestie │heredo-colaterale, │
│substanţe chimice│antecedente personale│
│○ Infecţii (TBC, │patologice/ │
│sclerom, │comorbidităţi │
│difterie, │semnificative/terenul│
│sifilis, tifos, │biologic şi factori │
│scarlatină) │de risc, istoricul │
│○ Sarcoidoză │bolii) │
│○ Pemfigus │2. Examen clinic ORL │
│○ Granulomatoză │a. Inspecţia gâtului │
│Wegener │b. Palparea │
│○ Amiloidoză │laringelui │
│- După │c. Laringoscopia │
│localizare: │indirectă │
│supraglotice/ │ │
│glotice/ │ │
│subglotice/ │ │
│subgloto- │ │
│traheale şi │ │
│asociate │ │
│-multiple; │ │
│etajate │ │
│- După gradul │ │
│obstrucţiei │ │
│lumenului │ │
│laringian │ │
│- După înălţimea │ │
│stenozei │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │1. Biologice │
│ │- Hemoleucograma şi │
│ │formula leucocitară │
│Investigaţii │- VSH, fibrinogen │
│paraclinice │- Uree, creatinină, │
│obligatorii │TGO, TGP, glicemie, │
│ │coagulogramă 2. │
│ │Radiologice/ │
│ │Investigaţii │
├─────────────────┤imagistice: │
│ │- CT sau RMN regiune │
│ │cervicală nativ şi cu│
│ │substanţă de contrast│
│ │3. Endoscopice: - │
│ │fibroscopie │
│ │laringiană, │
│ │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Radiografii plane │
│ │(tomografie │
│ │laringiană în plan │
│ │frontal, radiografie │
│ │cervicală profil, │
│ │radiografie │
│ │toraco-pulmonară faţă│
│ │şi profil) │
│ │- Microlaringoscopie │
│ │directă (suspendată) │
│ │cu/fără traheostomie │
│ │în funcţie de │
│ │statusul laringian, │
│Investigaţii │posibilitatea de │
│paraclinice │intubaţie a │
│opţionale, în │pacientului, gradul │
│funcţie de caz │de permeabilitatea │
│ │căii respiratorii; │
│ │- Biopsie - examen │
│ │histopatologic din │
│ │ţesutul stenotic │
│ │- Traheoscopie │
│ │transorală/ │
│ │trasstomală │
│ │- Teste funcţionale: │
│ │pulmonare │
│ │- Alte investigaţii │
│ │paraclinice privind │
│ │terenul biologic al │
│ │pacientului │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │- gastro-enterologie,│
│interdisciplinare│chirurgie toracică, │
│ │neurologie │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- tratament │
│ │medicamentos pentru │
│Tratament medical│componenta │
│ │inflamatorie asociată│
│ │sau antifibrozant │
│ │(după caz) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │A) traheostomia în │
│ │caz de insuficienţă │
│ │respiratorie acută │
│ │sau cronică acutizată│
│ │(cale aeriană │
│ │naturală ”instabilă”)│
│ │/urgenţă │
│ │B) tratament în etape│
│ │a) Stenoze │
│ │congenitale - │
│ │dilataţii + chirurgie│
│ │LASER +/- stent │
│ │b) Stenoze dobândite │
│ │- Chirurgie LASER +/-│
│ │dilataţii +/- stent │
│ │- Chirurgie cervicală│
│ │”deschisă” │
│ │- opţiuni procedee │
│ │chirurgicale │
│ │- ORL şi/sau │
│ │chirurgie toracică │
│ │● "Split" cricoidian │
│ │posterior cu │
│ │augmentare folosit │
│Tratament │cartilaj costal │
│chirurgical │● 'Split" cricoidian │
│ │anterior cu │
│ │augmentare folosit │
│ │cartilaj costal │
│ │● "Split" cricoidian │
│ │anterior cu │
│ │augmentarea regiunii │
│ │cricotraheale │
│ │anterioare cu │
│ │cartilaj septal │
│ │● Rezecţie │
│ │cricotraheală şi │
│ │anastomoză │
│ │tireotraheală │
│ │termino-terminală │
│ │● Rezecţie traheală │
│ │înaltă/cervicală cu │
│ │anastomoză │
│ │termino-terminală │
│ │c) traheostomă „long │
│ │life” în cazurile │
│ │refractare la │
│ │tratament, cu │
│ │comorbidităţi │
│ │semnificative sau cu │
│ │teren biologic precar│
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │la intervale de timp │
│ │personalizate în │
│ │funcţie de │
│ │particularităţile │
│ │cazului şi de │
│ │complicaţiile │
│ │posibile: │
│ │○ pacient cu/fără │
│ │traheostomă │
│ │○ gradul de │
│ │mobilitate al │
│ │corzilor vocale │
│ │(prezentă/diminuată/ │
│ │absentă), │
│ │○ tulburări de │
│ │alimentare, │
│Urmărirea │○ rată crescută de │
│pacientului │restenozare, │
│ │○ aspirat/reflux │
│ │gastro-esofagian, │
│ │○ intoleranţa sau │
│ │obstrucţie canulă │
│ │Montgomery │
│ │○ dehiscenţa plăgii │
│ │operatorii, │
│ │○ pneumotorax, │
│ │○ supuraţie │
│ │cervico-mediastinală,│
│ │○ pacient cu BPOC, cu│
│ │afecţiuni neurologice│
│ │sau cu alte │
│ │comorbidităţi │
│ │semnificative, │
│ │○ teren biologic │
│ │precar. │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Presbifonia

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Presbifonia │
│ │reprezinta alterarea│
│ │vocii la persoanele │
│ │în vârstă datorită │
│ │modificării │
│ │structurii corzii │
│ │vocale (modificarea │
│ │epiteliului, atrofia│
│ │muşchiului corzii │
│ │vocale) │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│ │parestezii │
│ │faringiene, tuse, │
│ │hemaj │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│Diagnostic clinic│reflux │
│ │gastroesofagian; - │
│ │alergii; - afecţiuni│
│ │pulmonare; - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │congestie │
│ │endolaringiană, │
│ │semne indirect de │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │hipercontractie │
│ │endolaringiana. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult psihologic, │
│interdisciplinare│neurologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Tratamentul │
│ │afecţiunilor │
│ │pulmonare; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Augmentarea corzii │
│ │vocale (injectări │
│Tratament │material │
│chirurgical │biocompatibile la │
│ │nivel cordal) unde │
│ │este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Paralizie unilaterala coardă vocală

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │1. Simptome - │
│ │disfonie │
│ │persistentă, │
│ │progresivă, │
│ │fatigabilitate │
│ │vocală; - uneori │
│ │dificultăţi la │
│ │înghiţire. │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │abuz vocal; - │
│ │postchirurgie │
│Diagnostic clinic│cervical. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │coarda vocală │
│ │imobilă, în adductie│
│ │(poziţie mediana) │
│ │sau abducţie │
│ │(poziţie laterală), │
│ │coardă vocală │
│ │contralaterală cu │
│ │mobilitate pastrată;│
│ │- glota convenabilă;│
│ │- +/- staza la │
│ │nivelul sinusului │
│ │piriform de pe │
│ │partea afectată. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Electromiografie │
│ │laringiană │
│ │Examen fibroscopic │
│ │laringian │
│ │Examen │
│Investigaţii │videostroboscopic │
│paraclinice │laringian │
│opţionale, în │Ecografie regiune │
│funcţie de dotare│cervicală │
│ │Teste funcţie │
│ │tiroidiană │
│ │Examen CT/RMN │
│ │cerebral, cervical, │
│ │torace │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │endocrinologic, │
│Consulturi │neurologic, diabet │
│interdisciplinare│şi boli de nutriţie,│
│ │pneumologic unde │
│ │este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Terapie vocala; │
│ │3. Antiinflamatoare │
│ │steroidiene/ │
│Tratament medical│nesteroidiene - în │
│ │cazul etiologiei │
│ │infecţioase, │
│ │inflamatorii │
│ │4. Antiviral/ │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │chirurgical - în caz│
│ │de disfonie │
│ │persistentă, tehnici│
│ │chirurgicale de │
│ │medializare cordală │
│ │pentru coarda vocală│
│Tratament │în abducţie: │
│chirurgical │- Injectări cu │
│ │material │
│ │biocompatibile la │
│ │nivel cordal; │
│ │- Tiroplastie de │
│ │medializare cordala.│
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament Terapie │
│ │vocala postoperator │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Paralizie bilaterală a corzilor vocale

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │1. Simptome - │
│ │disfonie persistentă│
│ │(uneori chiar │
│ │afonia), progresivă,│
│ │fatigabilitate │
│ │vocală, randament │
│ │vocal scăzut - │
│ │dispnee inspiratorie│
│ │în funcţie de │
│ │poziţia corzilor │
│ │vocale │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi │
│ │Traumatisme │
│Diagnostic clinic│cervical, │
│ │neuroviroze, │
│ │postoperatorii în │
│ │chirurgia cervicală,│
│ │toracică, │
│ │cardiovasculară, │
│ │neurochirurgie. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │corzi vocale imobile│
│ │în fonaţie - corzile│
│ │se pot afla în │
│ │abducţie, în │
│ │abducţie sau în │
│ │poziţie intermediară│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Electromiografie │
│ │laringiana │
│ │Examen fibroscopic │
│ │laringian │
│ │Examen │
│Investigaţii │videostroboscopic │
│paraclinice │laringian │
│opţionale, în │Ecografie regiune │
│funcţie de dotare│cervicală │
│ │Teste funcţie │
│ │tiroidiana │
│ │Examen CT/RMN │
│ │cerebral, cervical, │
│ │torace │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult neurologic, │
│Consulturi │endocrinologic, │
│interdisciplinare│pneumologic, │
│ │gastroenterologic │
│ │unde este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Tratament │
│ │medicamentos: │
│ │2. Terapie vocală; │
│ │3. Antiinflamatoare │
│ │steroidiene/ │
│Tratament medical│nesteroidiene - în │
│ │cazul etiologiei │
│ │infecţioase, │
│ │inflamatorii. │
│ │4. Antiviral/ │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │chirurgical: - în │
│ │caz de insuficienţă │
│ │respiratorie acută │
│ │severă, se practică │
│ │traheostomia de │
│ │urgenţă (IOT) sau │
│ │intubatia nazo- sau │
│Tratament │orotraheala; - │
│chirurgical │cordotomie/ │
│ │cordectomie │
│ │posterioară (cu │
│ │instrumente reci/ │
│ │laser), │
│ │aritenoidectomie sau│
│ │cordopexie │
│ │(laterofixatia │
│ │corzii vocale) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament │
│pacientului │Terapie vocală │
│ │(inclusiv │
│ │postoperator) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Disfonia hiperfuncţională simplă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Disfonia │
│ │hiperfuncţională │
│ │simplă reprezintă │
│ │modificarea │
│ │parametrilor vocali │
│ │fără să existe │
│ │modificări organice │
│ │ale corzii vocale. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│ │oboseală vocală, │
│ │parestezii │
│ │faringiene, │
│ │dificultăţi în │
│ │atingerea │
│ │registrului vocal, │
│ │tuse, hemaj │
│Diagnostic clinic│2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │congestie difuză │
│ │endolaringiană, │
│ │semne indirecte de │
│ │reflux │
│ │faringolaringian, │
│ │hipercontracţie │
│ │endolaringiană de │
│ │diferite grade, │
│ │insuficienţă │
│ │glotică. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│ │alergologic, │
│Consulturi │gastroenterologic, │
│interdisciplinare│neurologic dacă este│
│ │cazul. │
│ │Examen foniatric. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament; │
│ │Terapie vocală la │
│ │domiciliu │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Disfonia la copil

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Disfonia la copil │
│ │reprezintă │
│ │modificarea │
│ │parametrilor vocali │
│ │pe fondul unei │
│ │hiperfuncţii │
│ │(utilizarea excesivă│
│ │a vocii) +/- │
│ │complicate cu │
│ │organicizarea. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│ │voce bitonală, hemaj│
│ │2. Factori │
│Diagnostic clinic│favorizanţi: - │
│ │comportament vocal │
│ │neadecvat; - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │congestie │
│ │endolaringiană, │
│ │hipercontracţie │
│ │endolaringiană, │
│ │insuficienţă │
│ │glotică, noduli │
│ │vocali; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult psihologic, │
│Consulturi │pediatric, │
│interdisciplinare│foniatric, endocrin,│
│ │genetic unde este │
│ │cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Antialergic unde │
│Tratament medical│este cazul; │
│ │4. Terapie vocală; │
│ │5. Consiliere │
│ │psihologică la │
│ │nevoie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament; │
│ │Terapie vocală la │
│ │domiciliu. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Disfonia psihogenă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Disfonia psihogenă │
│ │este o tulburare a │
│ │vocii, apăruta în │
│ │urma situaţiilor de │
│ │stres emoţional. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variabile de │
│ │disfonie, hemaj, │
│ │parestezii │
│ │faringiene; │
│Diagnostic clinic│2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │factori de stres │
│ │emoţional; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │aspect normal al │
│ │laringelui +/- semne│
│ │indirecte de reflux,│
│ │hipercontracţie │
│ │endolaringiană │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult psihiatrie, │
│Consulturi │psihologie, │
│interdisciplinare│gastroenterologic │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Psihoprofilaxie; │
│Tratament medical│4. Terapie vocală │
│ │5. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │6. Tratament │
│ │psihiatric, dacă │
│ │este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocală; │
│ │+/- Consiliere │
│ │psihologică. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    TUMORI BENIGNE LARINGIENE
    Polipul laringian

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│ │formaţiune tumorală │
│ │de regulă │
│ │unilaterală │
│ │roşie-violacee sau │
│ │albicioasă, │
│Diagnostic │pediculată/sesilă, │
│clinic: disfonie │rotundă/ovalară, │
│fluctuantă, │inserată pe marginea│
│senzaţie de corp │liberă a CV în │
│străin, tuse, │treimea anterioară │
│rareori dispnee │sau la nivelul │
│ │comisurii │
│ │anterioare, cu │
│ │suprafaţa netedă sau│
│ │mamelonată, poate │
│ │avea aspect │
│ │gelatinos/mixomatos │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Fibroscopie │
│ │laringiană (dacă nu │
│Investigaţii │este disponibil, se │
│paraclinice │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) -│
│ │examen │
│ │histopatologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Stroboscopie │
│paraclinice │videoendoscopie de │
│opţionale, în │contact │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult foniatric. │
│Consulturi │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Evitarea efortului │
│ │vocal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ablaţie prin │
│Tratament │laringoscopie │
│chirurgical │suspendată cu │
│ │instrumente reci sau│
│ │vaporizare LASER │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control la 6 luni │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Papilomul laringian

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │formaţiuni │
│clinic: disfonie,│muriforme, │
│dispnee, posibil │roz-albicioase, │
│tuse iritativă, │friabile, pediculate│
│senzaţie de corp │sau sesile; la │
│străin │nivelul corzilor │
│ │vocale sau întregii │
│ │coroane laringiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen │
│ │histopatologic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │videoendoscopie de │
│Investigaţii │contact │
│paraclinice │Examen CT/IRM │
│opţionale, în │regiune cervicală │
│funcţie de caz │Radiografie/ │
│ │radioscopie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │Imunohistochimie │
│ │Genotipare virală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │tratament │
│ │profilactic în │
│ │papilomatoza │
│ │copilului - vaccin │
│ │antiHPV; │
│ │izoprinozine, │
│Tratament medical│stimulatori de │
│ │imunitate, │
│ │Acyclovir, │
│ │interferon, terapie │
│ │fotodinamică │
│ │Injectare │
│ │intralezionala │
│ │Cidofovir │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Excizie leziuni │
│ │papilomatoase │
│Tratament │- Vaporizare LASER, │
│chirurgical │microdebrider, │
│ │instrumente reci │
│ │Traheotomie - în │
│ │cazuri selecţionate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control la 6 luni │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │Angiomul │Lipomul │Fibromiomul │
│ │laringian │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Disfonie, │Disfonie, │Disfonie, │
│Diagnostic clinic│dispnee, │dispnee, senzaţie│dispnee, senzaţie│
│ │odinofagie, │de corp străin │de corp străin │
│ │disfagie │faringian │faringian │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Tumoră │ │Formaţiune │
│ │neregulată, │Formaţiune │tumorală rară, cu│
│ │sesilă, moale, │tumorală neteda, │consistenţă │
│ │uşor sângerândă, │sesilă, rotundă/ │fermă, pe faţa │
│Examen clinic ORL│care creşte în │poliloculată, │posterioară şi │
│ │volum la efort, │încapsulată, │laterală a │
│ │ţipăt, localizată│moale, situată │cricoiduluil │
│ │supra-şi mai ales│supraglotic │poate să proemine│
│ │subglotic │ │laterocervical │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │- Fibroscopie │- Fibroscopie │- Fibroscopie │
│ │laringiană (dacă │laringiană (dacă │laringiană (dacă │
│ │nu este │nu este │nu este │
│Investigaţii │disponibil, se │disponibil, se │disponibil, se │
│paraclinice │trimite către un │trimite către un │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │
│ │dotările │dotările │dotările │
│ │necesare) - │necesare) - │necesare) - │
│ │examen │examen │examen │
│ │histopatologic │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Videostroboscopie│Videostroboscopie│Videostroboscopie│
│ │laringiană, │laringiană, │laringiana, │
│ │videoendoscopie │videoendoscopie │videoendoscopie │
│ │de contact, │de contact, │de contact, │
│ │radiografie │radiografie │radiografie │
│ │laringiană de │laringiană de │laringiană de │
│ │profil, │profil, │profil, │
│Investigaţii │tomografie │tomografie │tomografie │
│paraclinice │laringiană în │laringiană în │laringiană în │
│opţionale, în │plan frontal, │plan frontal, │plan frontal, │
│funcţie de caz │examen CT/IRM │examen CT/IRM │examen CT/IRM │
│ │regiune │regiune │regiune │
│ │cervicală, │cervicală, │cervicală, │
│ │radiografie/ │radiografie/ │radiografie/ │
│ │radioscopie │radioscopie │radioscopie │
│ │toraco- │toraco- │toraco- │
│ │pulmonară, │pulmonară, │pulmonară, │
│ │imunohistochimie │imunohistochimie │imunohistochimie │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Evitarea │Repaus vocal, │ │
│Tratament medical│efortului vocal │evitarea │Repaus vocal │
│ │ │efortului vocal │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Laringoscopie │laringoscopie │Laringoscopie │
│ │suspendată cu │suspendată cu │suspendata cu │
│ │instrumente reci │instrumente reci │instrumente reci │
│ │sau vaporizare │sau vaporizare │sau vaporizare │
│ │LASER. Pentru │LASER. Pentru │LASER. Pentru │
│ │tumorile de │tumorile de │tumorile de │
│ │dimensiuni mai │dimensiuni mai │dimensiuni mai │
│Tratament │mari, tratamentul│mari, tratamentul│mari, tratamentul│
│chirurgical │este chirurgical,│este chirurgical,│este chirurgical,│
│ │în funcţie de │în funcţie de │în funcţie de │
│ │localizarea │localizarea │localizarea │
│ │tumorii, cu │tumorii, cu │tumorii, cu │
│ │tehnici deschise │tehnici deschise │tehnici deschise │
│ │preluate din │preluate din │preluate din │
│ │chirurgia │chirurgia │chirurgia │
│ │oncologică │oncologică │oncologică │
│ │laringiană │laringiană │laringiană │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │Control la 3-6 │Control la 3-6 │Control la 3-6 │
│pacientului │luni │luni │luni │
└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘


┌─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ │Guşa aberantă │
│ │Condromul │Adenomul │(tiroidă │
│ │ │ │ectopică) │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Dispnee, │
│ │ │ │odinofagie, │
│ │Disfagie, dispnee,│disfonie │senzaţie de corp │
│ │± imobilizarea CV │fluctuantă, │străin faringian.│
│Diagnostic clinic│prin compresiune │senzaţie de corp │La femei în │
│ │pe articulaţia │străin faringian,│perioada │
│ │cricoaritenoidiană│tuse │menstruaţiei │
│ │ │ │creşte volumul │
│ │ │ │tumoral │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Formaţiune │
│ │ │ │tumorala │
│ │Tumora bine │ │localizată la │
│ │delimitată, │ │baza limbii, │
│ │rotund- ovalară, │Formaţiune │roşietică- │
│ │dură, cu bază │tumorală rară, │violacee, │
│Examen clinic ORL│largă de │asemănătoare cu │rotundă, │
│ │implantare, cu │polipul │încapsulată, │
│ │mucoasă de aspect │ │mobilă, cu │
│ │normal │ │mucoasă normală, │
│ │ │ │pe linie mediană,│
│ │ │ │se poate asocia │
│ │ │ │cu cea subglotică│
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │- Fibroscopie │- Fibroscopie │- Fibroscopie │
│ │laringiana (dacă │laringiana (dacă │laringiană (dacă │
│ │nu este │nu este │nu este │
│Investigaţii │disponibil, se │disponibil, se │disponibil, se │
│paraclinice │trimite catre un │trimite către un │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare)│dotarile │dotările │
│ │- examen │necesare) - │necesare) - │
│ │histopatologic │examen │examen │
│ │ │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │Videostroboscopie│Videostroboscopie│
│ │Videostroboscopie │laringiana, │laringiană, │
│ │laringiană, │videoendoscopie │videoendoscopie │
│ │videoendoscopie de│de contact, │de contact, │
│ │contact, │radiografie │radiografie │
│ │radiografie │laringiană de │laringiană de │
│ │laringiană de │profil, │profil, │
│Investigaţii │profil, tomografie│tomografie │tomografie │
│paraclinice │laringiana în plan│laringiana în │laringiana în │
│opţionale, în │frontal, examen CT│plan frontal, │plan frontal, │
│funcţie de caz │/IRM regiune │examen CT/IRM │examen CT/IRM │
│ │cervicală, │regiune │regiune │
│ │radiografie/ │cervicală, │cervicală, │
│ │radioscopie │radiografie/ │radiografie/ │
│ │toraco- pulmonară,│radioscopie │radioscopie │
│ │imunohistochimie │toraco- │toraco- │
│ │ │pulmonară, │pulmonară, │
│ │ │imunohistochimie │imunohistochimie │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Repaus vocal, │Repaus vocal, │ │
│Tratament medical│evitarea efortului│evitarea │Repaus vocal │
│ │vocal │efortului vocal │ │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Laringoscopie │Laringoscopie │ │
│ │suspendată cu │suspendată cu │ │
│ │instrumente reci │instrumente reci │ │
│ │sau vaporizare │sau vaporizare │ │
│ │LASER. Pentru │LASER. Pentru │ │
│ │tumorile de │tumorile de │ │
│ │dimensiuni mai │dimensiuni mai │Traheotomie în │
│Tratament │mari, tratamentul │mari, tratamentul│caz de │
│chirurgical │este chirurgical, │este chirurgical,│insuficienţă │
│ │în funcţie de │în funcţie de │respiratorie │
│ │localizarea │localizarea │acută │
│ │tumorii, cu │tumorii, cu │ │
│ │tehnici deschise │tehnici deschise │ │
│ │preluate din │preluate din │ │
│ │chirurgia │chirurgia │ │
│ │oncologică │oncologică │ │
│ │laringiană │laringiană │ │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │Control la 3-6 │Control la 3-6 │6 luni-1 an │
│pacientului │luni │luni │ │
└─────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘


┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │Tumori chistice │Amiloidoza │Chemodectoamele │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Disfagie, │ │ │
│ │dispnee, senzaţie│Disfonie ± │Disfonie ± │
│Diagnostic clinic│corp străin │dispnee │dispnee │
│ │faringian, │ │ │
│ │disfonie │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Chist epidermic: │ │ │
│ │tumora │ │ │
│ │încapsulată, cu │ │ │
│ │conţinut │ │ │
│ │lichidian │ │ │
│ │seboreic, alb- │ │ │
│ │galbui, │ │Formaţiuni │
│ │nedelimitată, │ │tumorale bine │
│ │situată pe faţa │Formaţiune │vascularizate, │
│ │superioară a CV, │pseudotumorală │roşii-violacee, │
│ │submucos, │galbuie, │muriforme, │
│ │renitenta Chistul│nedelimitată, │încapsulate, │
│Examen clinic ORL│de retenţie │situată │localizate │
│ │(pseudochist): │supraglotic, │supraglotic sau │
│ │formaţiune │glotic sau │pe faţa │
│ │translucidă, cu │subglotic │anterioară a │
│ │conţinut │ │membranei │
│ │lichidian vâscos,│ │cricotiroidiene │
│ │bine delimitată, │ │ │
│ │pe marginea │ │ │
│ │liberă a CV, │ │ │
│ │poate determina │ │ │
│ │leziune de │ │ │
│ │decubit │ │ │
│ │controlateral │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │- Fibroscopie │- Fibroscopie │- Fibroscopie │
│ │laringiana (dacă │laringiană (dacă │laringiană (dacă │
│ │nu este │nu este │nu este │
│Investigaţii │disponibil, se │disponibil, se │disponibil, se │
│paraclinice │trimite către un │trimite catre un │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │
│ │dotările │dotările │dotările │
│ │necesare) - │necesare) - │necesare) - │
│ │examen │examen │examen │
│ │histopatologic │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Videostroboscopie│Videostroboscopie│Videostroboscopie│
│ │laringiana, │laringiana, │laringiana, │
│ │videoendoscopie │videoendoscopie │videoendoscopie │
│ │de contact, │de contact, │de contact, │
│ │radiografie │radiografie │radiografie │
│ │laringiană de │laringiană de │laringiană de │
│ │profil, │profil, │profil, │
│Investigaţii │tomografie │tomografie │tomografie │
│paraclinice │laringiana în │laringiana în │laringiana în │
│opţionale, în │plan frontal, │plan frontal, │plan frontal, │
│funcţie de caz │examen CT/IRM │examen CT/IRM │examen CT/IRM │
│ │regiune │regiune │regiune │
│ │cervicală, │cervicală, │cervicală, │
│ │radiografie/ │radiografie/ │radiografie/ │
│ │radioscopie │radioscopie │radioscopie │
│ │toraco- │toraco- │toraco- │
│ │pulmonară, │pulmonară, │pulmonară, │
│ │imunohistochimie │imunohistochimie │imunohistochimie │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │tratamentul │ │
│ │ │insuficienţelor │ │
│ │ │de organ şi a │ │
│ │ │fenomenelor │ │
│ │ │inflamatorii şi │ │
│ │ │supurative │ │
│ │ │asociale, │ │
│ │ │colchicină, │ │
│ │Repaus vocal, │chimioterapice │ │
│Tratament medical│evitarea │(Alkeran), │Repaus vocal │
│ │efortului vocal │transplant de │ │
│ │ │celule stem │ │
│ │ │medulare în │ │
│ │ │amiloidoza │ │
│ │ │primară │ │
│ │ │sistemică, │ │
│ │ │transplant │ │
│ │ │hepatic în │ │
│ │ │amiloidoza │ │
│ │ │familială │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Laringoscopie │Laringoscopie │Laringoscopie │
│ │suspendată cu │suspendată cu │suspendată cu │
│ │instrumente reci │instrumente reci │instrumente reci │
│ │sau vaporizare │sau vaporizare │sau vaporizare │
│ │LASER. Pentru │LASER. Pentru │LASER. Pentru │
│ │tumorile de │tumorile de │tumorile de │
│ │dimensiuni mai │dimensiuni mai │dimensiuni mai │
│Tratament │mari, tratamentul│mari, tratamentul│mari, tratamentul│
│chirurgical │este chirurgical,│este chirurgical,│este chirurgical,│
│ │în funcţie de │în funcţie de │în funcţie de │
│ │localizarea │localizarea │localizarea │
│ │tumorii, cu │tumorii, cu │tumorii, cu │
│ │tehnici deschise │tehnici deschise │tehnici deschise │
│ │preluate din │preluate din │preluate din │
│ │chirurgia │chirurgia │chirurgia │
│ │oncologică │oncologică │oncologică │
│ │laringiană │laringiană │laringiană │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │Control la 3-6 │Control la 3-6 │Control la 3-6 │
│pacientului │luni │luni │luni │
└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│Tumori rare laringiene (abrikossoff, │
│neurinomul laringian, schwanomul │
│laringian, plasmocitomul benign) │
├─────────────────┬────────────────────┤
│ │Disfonie, dispnee, │
│Diagnostic clinic│odinofagie, senzaţie│
│ │de corp străin │
│ │faringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Formaţiune tumorală │
│ │încapsulată, │
│ │gălbuie, netedă, mai│
│ │frecventă la nivelul│
│ │limbii. În laringe │
│ │poate fi supra sau │
│Examen clinic ORL│subglotică. │
│ │Formaţiune tumorală │
│ │la nivelul corzilor │
│ │vocale, benzilor │
│ │ventriculare; │
│ │diverse aspecte │
│ │clinice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Analize uzuale, │
│ │endoscopie │
│Investigaţii │laringiană, examen │
│paraclinice │histopatologic; │
│obligatorii │diagnostic de │
│ │certitudine: teste │
│ │imunohistochimice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Videostroboscopie │
│ │laringiană, │
│Investigaţii │endoscopie de │
│paraclinice │contact, radiografie│
│opţionale, în │toraco-pulmonară, │
│funcţie de caz │examen CT/RMN │
│ │regiune cervicală cu│
│ │substanţă de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antiinflamatoare la │
│ │nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Laringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │excizie-biopsie cu │
│ │instrumente reci sau│
│ │LASER. Pentru │
│ │tumorile de │
│Tratament │dimensiuni mai mari,│
│chirurgical │tratamentul este │
│ │chirurgical, în │
│ │funcţie de │
│ │localizarea tumorii,│
│ │cu tehnici deschise │
│ │preluate din │
│ │chirurgia oncologică│
│ │laringiană │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control periodic, în│
│Urmărirea │funcţie de │
│pacientului │particularitatea │
│ │cazului │
└─────────────────┴────────────────────┘


    CANCERUL LARINGIAN

┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │- Anamneza │
│ │○ debut şi durata │
│ │simptomelor - disfonie,│
│ │dispnee, disfagie, │
│ │senzatie de corp │
│ │strain, tuse, durere │
│Diagnostic │etc. │
│clinic: │○ evaluarea factorilor │
│Forme clinice │de risc (fumat, alcool,│
│- După criteriul │noxe inhalatorii, │
│anatomo- │poluare) │
│topografie │○ evaluarea stării │
│- După │generale de sănătate a │
│stadializarea TNM│pacientului │
│- După natura │○ statusul nutriţional │
│histologică a │şi cardiopulmonar │
│tumorii şi gradul│- Examenul clinic ORL │
│de invazivitate │complet cu focus pe ○ │
│ │evaluarea ganglionilor │
│ │cervicali şi a │
│ │conturului cartilajului│
│ │tiroid. │
│ │○ laringoscopie │
│ │indirectă │
│ │○ bucofaringoscopie │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Biologice │
│ │(hemoleucogramă, │
│ │coagulogramă, │
│ │ionogramă, serologie, │
│ │probe hepatice, uree, │
│ │creatinină, glicemie, │
│ │VSH, fibrinogen, ş.a. │
│ │în funcţie de │
│ │comorbidităţi şi │
│ │statusul nutriţional) │
│ │- Radiologice prin │
│ │radiografii plane - │
│ │unde mai exista │
│ │servicii cu astfel de │
│ │dotari (faringo-laringe│
│ │profil, tomografie │
│Investigaţii │frontală de laringe, │
│paraclinice │radiografie pulmonară),│
│obligatorii │computer tomograf │
│ │cervical şi toracic+/- │
│ │substanţă de contrast, │
│ │rezonanţă magnetică │
│ │cervicală +/- substanţă│
│ │de contrast │
│ │- Endoscopice prin │
│ │fibroscopie │
│ │nazofaringolaringiană, │
│ │laringoscopie directă │
│ │cu tijă optică, │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată cu prelevare│
│ │biopsică │
│ │- Biopsie din ţesutul │
│ │tumoral urmata de │
│ │examen histopatologic │
│ │şi imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- puncţie aspirativă cu│
│ │ac fin pentru afectare │
│ │ganglionară sau │
│ │tiroidiană - Biologice │
│ │pentru HPV │
│ │- identificare - │
│ │genotipare - │
│ │Radiologice: ecografie │
│ │cervicală, PET-CT │
│Investigaţii │(opţional/de │
│paraclinice │necesitate) - │
│opţionale, în │Endoscopie: │
│funcţie de caz │panendoscopie (laringe,│
│ │trahee, esofag) │
│ │- Secreţii prelevate de│
│ │la nivelul supuraţiilor│
│ │pentru identificarea │
│ │agenţilor patogeni în │
│ │vederea iniţierii │
│ │tratamentelor │
│ │antibioticoterapice │
│ │- Teste funcţionale │
│ │pulmonare │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- consult oncologie │
│ │medicală şi │
│ │radioterapie oncologică│
│ │- consult diabet │
│ │zaharat, │
│ │gastro-enterologie, │
│Consulturi │pneumologie, │
│interdisciplinare│nefrologie, cardiologie│
│ │- după caz │
│ │- evaluarea statusului │
│ │nutriţional │
│ │- consult chirurgie │
│ │generală - gastrostomă │
│ │- după caz │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Posibilităţile │
│ │terapeutice includ │
│ │(Decizia va fi luată de│
│ │Comisia Oncologică) │
│Tratament │- Chirurgie │
│ │- Radioterapie │
│ │- Chimioterapie │
│ │- Imunonutriţie │
│ │- Tratament multimodal │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Stadiul I │
│ │Supraglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- laringectomie │
│ │orizontală supraglotică│
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- cordectomie │
│ │- laringectomie │
│ │parţială │
│ │(frontolaterală; │
│ │frontală anterioară │
│ │reconstructivă) sau │
│ │hemilaringectomie │
│ │Subglotic │
│ │- radioterapie ca │
│ │monoterapie cu │
│ │conservarea vocii │
│ │Stadiul II │
│ │Supraglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- laringectomie │
│ │orizontală supraglotică│
│ │sau laringectomie │
│ │totală, raportat la │
│ │localizarea leziunii, │
│ │statusul clinic al │
│ │pacientului │
│ │- radioterapia │
│ │postoperatorie este │
│ │indicată în cazul │
│ │marginilor pozitive sau│
│ │în cazul marginilor de │
│ │rezecţie nesigure la │
│ │examenul HP │
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- laringectomie │
│ │parţială sau │
│ │hemilaringectomie sau │
│ │laringectomie totală, │
│ │raportat la la │
│ │localizarea leziunii, │
│ │statusul clinic al │
│ │pacientului │
│ │- radioterapia │
│ │postoperatorie este │
│ │indicată în cazul │
│ │marginilor pozitive sau│
│ │în cazul marginilor de │
│ │rezecţie nesigure la │
│ │examenul HP │
│ │Subglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie ca │
│ │monoterapie cu │
│ │conservarea vocii │
│ │Stadiul III │
│ │Supraglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie totală │
│ │cu sau fără │
│ │radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapie │
│ │definitivă cu chirurgie│
│ │de salvare a eşecurilor│
│ │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii,│
│ │dar prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie totală │
│ │cu sau fără │
│ │radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapie │
│ │definitivă cu chirurgie│
│ │de salvare a eşecurilor│
│ │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii,│
│ │dar prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Subglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapia ca │
│ │monoterapie este │
│ │indicată ca opţiune │
│ │terapeutică, în acest │
│ │caz, pentru pacienţii │
│ │care nu sunt eligibili │
│ │pentru intervenţii │
│ │chirurgicale. │
│ │- laringectomie cu │
│ │tiroidectomie izolată │
│ │şi disecţia │
│ │ganglionilor │
│ │traheoesofagieni │
│ │urmate, de radioterapie│
│ │postoperatorie │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│Tratament │laringectomie totală │
│chirurgical │pentru controlul bolii,│
│Tratmentul este │dar prezintă │
│în acord cu │contraindicaţie legâtă │
│stadializarea şi │de alte comorbidităţi │
│localizarea │sau ţine de opţiunea │
│tumorii primare │pacientului │
│şi se adresează │Stadiul IV │
│atât tumorii │Supraglotic │
│laringiene cât şi│Opţiunile terapeutice │
│ariilor │standard includ: │
│ganglionare │- laringectomie totală │
│cervicale cu risc│cu sau fără │
│pentru │radioterapie │
│metastazare. │postoperatorie │
│- Traheostoma şi │- radioterapie │
│gastrostoma au │definitivă cu chirurgie│
│indicaţii │de salvare a eşecurilor│
│specifice │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii │
│ │şi prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie totală │
│ │cu sau fără │
│ │radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapie │
│ │definitivă cu chirurgie│
│ │de salvare a eşecurilor│
│ │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii,│
│ │dar prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Subglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie cu │
│ │tiroidectomie totală şi│
│ │disecţia bilaterală a │
│ │ganglionilor │
│ │traheoesofagieni │
│ │urmate, în mod normal, │
│ │de radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapia ca │
│ │monoterapie este │
│ │indicată ca opţiune │
│ │terapeutică, în acest │
│ │caz, pentru pacienţii │
│ │care nu sunt eligibili │
│ │pentru intervenţii │
│ │chirurgicale. │
│ │Evidare ganglionară │
│ │cervicală │
│ │1. Disectia(evidare) │
│ │Radicala a Gâtului este│
│ │procedura de bază │
│ │standard pentru │
│ │îndepărtarea │
│ │ganglionilor limfatici │
│ │de la nivelul gâtului, │
│ │iar toate celelalte │
│ │proceduri reprezintă o │
│ │modificare a acestei │
│ │proceduri. Se defineşte│
│ │ca rezectia în bloc a │
│ │grupurilor ganglionare │
│ │localizate între │
│ │mandibulă şi claviculă.│
│ │Disectia include │
│ │îndepărtarea venei │
│ │jugulare interne, a │
│ │nervului spinal accesor│
│ │şi a muşchiului │
│ │sternocleidomastoidian.│
│ │2. Când modificarea │
│ │disectiei radicale │
│ │implică păstrarea unei │
│ │structuri nonlimfatice,│
│ │procedura se │
│ │numeşte.evidare │
│ │ganglionară radical │
│ │modificată │
│ │3. Când modificarea │
│ │implică păstrarea uneia│
│ │sau mai multor grupări │
│ │ganglionare care sunt │
│ │înlăturate în mod │
│ │obisnuit în cadrul unei│
│ │disecţii radicale, │
│ │procedura este denumită│
│ │evidare ganglionară │
│ │selectivă a gâtului. │
│ │4. Când interventia │
│ │implică îndepărtarea │
│ │grupelor ganglionare │
│ │limfatice alăturate │
│ │structurilor │
│ │non-limfatice în raport│
│ │cu evidarea ganglionară│
│ │radicală a gâtului, │
│ │procedura se numeşte │
│ │disecţie radicală │
│ │extinsă. Evidarea │
│ │ganglionară radicală a │
│ │gâtului extinsă implică│
│ │îndepărtarea │
│ │suplimentară a │
│ │muşchilor, nervilor, │
│ │vaselor şi ganglionilor│
│ │limfatici, aşa cum este│
│ │impusă de boala primară│
│ │sau de prezenţa │
│ │metastazelor găsite │
│ │intraoperator. O │
│ │disecţie extinsă a │
│ │gâtului poate implica │
│ │ganglionii limfatici │
│ │retrofaringieni, nervul│
│ │hipoglos, porţiuni ale │
│ │musculaturii │
│ │prevertebrale şi artera│
│ │carotidă. │
│ │Reabilitarea fonatorie │
│ │după laringectomie │
│ │- După laringectomii │
│ │parţiale: exerciţii │
│ │ortofonice/foniatrie │
│ │- După laringectomia │
│ │totală: │
│ │○ erigmofonaţie/voce │
│ │esofagiană │
│ │○ laringofon │
│ │○ proteză fonatorie │
│ │traheo-esofagiană │
│ │intraoperator în cursul│
│ │laringectomiei totale │
│ │sau ca procedură │
│ │secundară │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- clinică şi │
│ │endoscopică ORL : la 3 │
│ │luni în primii doi ani,│
│ │la 6 luni în anul 3, 4 │
│ │şi 5, anual după 5 ani │
│ │postoperator - │
│ │imagistică: │
│Urmărirea │○ radiografie pulmonară│
│pacientului │anual │
│ │○ CT cervical şi │
│ │toracic şi/sau RMN │
│ │cervical anual - │
│ │opţional, după caz │
│ │○ PET-CT la 2 ani - │
│ │opţional, după caz - │
│ │dispensarizare │
│ │oncologică │
└─────────────────┴───────────────────────┘


    Stadializarea cancerului laringian - anexa I.
    Tumoră primară - supraglotică
        TX nu se poate evalua tumora primară
        T0 nu se evidenţiază tumoră primară
        Tis carcinom in situ
        T1 tumoră limitată la o subregiune supraglotică cu mobilitate normală a corzii vocale
        T2 tumora invadează mucoasa a mai mult de o subregiune supraglotică sau glotică sau o regiune exterioară supraglotei (spre ex: mucoasa bazei de limbă, valecula sau peretele medial al sinusului piriform) fără fixarea laringelui.
        T3 tumoră limitată la laringe cu fixarea corzii vocale şi/sau invazia oricărei dintre următoarele structuri: regiunea postcricoidiană, ţesuturile preepiglotice, spaţiul paraglotic şi/sau eroziuni minore are cartilajului tiroid (spre ex: cortexul intern)
        T4a boală moderat avansată local. Tumora invadează prin cartilajul tiroid şi/sau invadează ţesuturile de după laringe (trahee, ţesuturile moi ale gâtului incluzând muşchii profunzi extrinseci al limbii, muşchii infrahioidieni, tiroida sau esofagul)
        T4b boală extrem de avansată local. Tumora invadează spaţiul prevertebral, manşonează carotida sau invadează structuri mediastinale

    Tumoră primară - glotică
        TX nu se poate evalua tumora primară
        T0 nu se evidenţiază tumoră primară
        Tis carcinom in situ
        T1 Tumoră limitată la coarda/corzile vocală/vocale (poate implica comisura anterioară sau posterioară) cu mobilitate conservată
        T1a tumoră limitată la o coardă vocală
        T1b tumoră implică ambele corzi vocale
        T2 tumora se extinde către spaţiul supraglotic şi/sau subglotă şi/sau cu afectarea mobilităţii corzii vocale
        T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzii vocale şi/sau invazia spaţiului paraglotic şi/sau cortexului intern al cartilajului tiroid
        T4a tumora invadează prin cortexul extern al cartilajului tiroid şi/sau invadează ţesuturile de după laringe (trahee, ţesuturile moi ale gâtului incluzând muşchii profunzi extrinseci al limbii, muşchii infrahioidieni, tiroida sau esofagul)
        T4b Tumora invadează spaţiul prevertebral, manşonează carotida sau invadează structuri mediastinale

    Tumoră primară - subglotică
        TX nu se poate evalua tumora primară
        T0 nu se evidenţiază tumoră primară
        Tis carcinom in situ
        T1 tumoră limitată la subglotă
        T2 tumoră extinsă la coarda/corzile vocală/vocale cu mobilitate normală sau modificată
        T3 tumoră limitată la laringe cu fixarea corzilor vocale
        T4a tumora invadează cartilajul cricoid sau tiroid şi/sau invadează ţesuturile de după laringe (trahee, ţesuturile moi ale gâtului incluzând muşchii profunzi extrinseci al limbii, muşchii infrahioidieni, tiroida sau esofagul)
        T4b Tumora invadează spaţiul prevertebral, manşonează carotida sau invadează structuri mediastinale

    Consideraţii ale categoriilor T
        Supraglotă: mobilitate normală a corzilor(T1), fixarea laringelui (T2) şi fixarea corzilor vocale (T3) pot fi descoperite doar clinic
        Glotă: mobilitate normală a corzilor(T1), modificarea mobilităţii corzilor vocale (T2) şi fixarea corzilor vocale (T3) pot fi descoperite doar clinic
        Subglotă: mobilitate normală sau modificată a corzilor(T2) şi fixarea corzilor vocale (T3) pot fi descoperite doar clinic

    Tumora Primară Ganglioni regionali*)
        *) ganglionii mediastinali superiori sunt consideraţi a fi ganglioni regionali (nivelul VII). Ganglionii de pe linie mediană sunt consideraţi a fi ganglioni ipsilaterali.
        Nx nu se poate evalua tumora primară
        N0 fără metastază la nivelul ganglionilor regionali
        N1 metastază într-un singur ganglion ipsilateral, cu cel mai lung diametru ≤ 3 cm
        N2 metastază într-un singur ganglion ipsilateral, cu cel mai lung diametru > 3 cm, dar nu > 6 cm, sau cu multipli ganglioni ipsilaterale, nici unul cu cel mai lung diametru > 6 cm sau metastaze bilaterale sau în ganglioni contralaterali, nici unul cu cel mai lung diametru > 6 cm
        N2a metastază într-un singur ganglion ipsilateral, cu cel mai lung diametru > 3 cm, dar nu > 6 cm
        N2b metastază în multipli ganglioni ipsilaterali, nici unul cu cel mai lung diametru > 6 cm
        N2c metastază bilaterală sau în ganglioni contralaterali, nici unul cu cel mai lung diametru > 6 cm
        N3 metastază în ganglion cu diametrul cel mai mare > 6 cm.

    Metastaze la distanţă
        ● Mx nu se pot evalua metastazele la distanţă
        ● M0 fără metastaze la distanţă
        ● M1 Metastaze la distanţă

┌───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│ │ │ │ │Stadiul│
│ │ │ │ │IVA │
│ │ │ │ │T1N2M0 │
│ │ │ │ │T2N2M0 │
│ │ │ │ │T3N2M0 │
│ │ │ │ │T4aN0M0│
│ │ │ │Stadiul│T4aN1M0│
│ │ │ │III │T4aN2M0│
│Stadiul│Stadiul│Stadiul│T1N1M0 │Stadiul│
│0 │I │II │T2N1M0 │IVB │
│TisN0M0│T1N0M0 │T2N0M0 │T2N0M0 │T4b │
│ │ │ │T3N1M0 │oricare│
│ │ │ │ │N M0 │
│ │ │ │ │Stadiul│
│ │ │ │ │IVC │
│ │ │ │ │Oricare│
│ │ │ │ │T, │
│ │ │ │ │Oricare│
│ │ │ │ │N M1 │
└───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘


    Evidarea ganglionară cervicală - anexa II.
    Clasificarea ariilor ganglionare ale gâtului
        Evaluarea modelului de drenaj a situsului tumoral primar în tractul aerodigestiv superior a dus la înţelegerea şi identificarea grupurilor nodale cu risc pentru metastaze cervicale. Gâtul a fost împărţit în şase astfel de grupuri numite arii ganglionare ale gâtului
        Aria ganglionară 1: Trigonurile submandibular şi submentonier
        Aria ganglionară 1 este format din trigonul submandibular şi cel submentonier. Trigonul submandibular este mărginit de mandibula superioară, de pântecele posterior al muşchiului digastric posteroinferior şi de pântecele anterior al muşchiului digastric anteroinferior. Podeaua sa este reprezentată de muşchiul hioglos. Trigonul submentonier este regiunea dintre pântecele anterioare bilaterale ale muşchiului digastric şi osul hioid.
        Aria ganglionară 2: Regiunea jugulară digastrică
        Aria ganglionară 2 este cunoscută sub numele de regiunea digastrică jugulară. Limitele sale sunt baza craniului superior, bifurcaţia carotidei inferioară, marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi limita laterală a muşchilor sternotiroidieni şi sternohioidieni medial
        Aria ganglionară 3: Regiunea jugulară mijlocie
        Aria ganglionară 3 este regiunea jugulară medie. Se învecinează cu bifurcaţia carotidei, superior, joncţiunea muşchiului omohioidian şi sternocleidomastoidian la nivelul venei jugulare inferioare, marginea posterioară a muşchiului sternomastoidian lateral şi marginea laterală a muşchiului sternohioidian medial
        Aria ganglionară 4: Regiunea jugulară inferioară
        Aria ganglionară 4 reprezintă regiunea jugulară inferioară şi se extinde de la muşchiul omohioidian superior la nivelul inferior al claviculei. Aceasta se extinde până la marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi la cea laterală a muşchiului sternohioidian. Fascia care stă la baza nervului frenic şi a plexului brahial reprezintă limita profundă.
        Aria ganglionară 5: Triunghiul posterior
        Aria ganglionară 5 este cunoscută şi sub numele de triunghiul posterior. Acesta cuprinde ganglionii limfatici situaţi între marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi marginea anterioară a muşchiului trapez. De asemenea, se extinde inferior către claviculă. Traiectul nervului spinal accesor este cuprins în acest triunghi. Regiunea supraclaviculară se găseşte, de asemenea la acest nivel.
        Aria ganglionară 6: Compartimentul anterior
        Aria ganglionară 6 este reprezentată de compartimentul anterior şi include ganglionii limfatici localizaţi la nivelul liniei centrale situate adiacent traheei şi glandei tiroidiene. Graniţele acestei regiuni sunt reprezentate superior de osul hioid, inferior cutia toracică, iar lateral teaca carotică.

    TRAUMATISME CERVICALE
    1. Traumatisme nepenetrante:
    - Etiologie - mecanism lovire externă, arsuri
    – Simptome - determină edem, emfizem subcutanat, hematom, echimoze escoriaţii,
        Conduită în ambulator - se face anamneză, se verifică funcţiile vitale, se transportă în condiţii de siguranţă la spital.
        Conduită în Spital - examinare primară după anamneză corectă.
        Bilanţ diagnostic
    - Examen clinic (inspecţie, palpare) prelevare constante biologice sangvine şi urinare
    – Examen endoscopic (videofibroscopie)
    – Examen cardiologic, consult anesteziologic
    – Examen imagistic (CT, RMN, echografie, arteriografie)

        Tratament
    - tratament şoc, asigurare funcţii respiratorii şi cardio-vasculare
    – explorare chirurgicală în funcţie de leziuni
    – asigurare nutriţie parenterală, sonda nazogastrică, rar gastrostomă.


    2. Traumatisme cervicale penetrante
        Etiologie - arme albe, accidente rutiere, tentative suicid, iatrogene prin diferite manevre chirurgicale.
    - se precizează, după anamneză şi consultaţie primară (adesea în UPU) dacă pacientul este stabil/instabil evolutiv.
    – se precizează zonele implicate cervicale, Zona I, II, III . Zona II cu interesare cea mai frecventă.
    – Evaluarea clinică cu utilizarea unei formule CRASH PLAN cu precizarea leziunilor existente.

        ● Aplicarea formulă ATLS (Advanced Traumma Life Suport)
        ● se observă clinic modificările survenite ce exemplifică leziuni laringo-traheale, faringo-esofagiene, vasculare, tiroidiene, glande salivare, ţesuturi periviscerale
        Investigaţii şi recomandări:
    1. Pacientul instabil - se face tratamentul şocului cu restabilirea respiraţiei şi circulaţiei în paralele cu explorarea chirurgicală.
        Postoperator, pacient stabil, se continuă investigaţiile endocopice şi imagistice.

    2. Pacient stabil - se realizează explorarea videofibroscopică, imagistică urmată de explorarea chirurgicală.
        Protocolul de diagnostic poate fi efectuat în funcţie de competente şi dotarea unităţii sanitare la care ajunge pacientul. În caz că sunt depăşite competenţele se va dirija pacientul către un furnizor de servicii cu competenţe superioare.




    Principii terapeutice
    a. Tratamentul şocului - traumatic + hemoragic
        Se începe la locul accidentului
    - anamneză
    – transport, preluare UPU la Spital
    – asigurare cale respiratorie prin IOT la locul accidentului sau introducere sondă intubaţie prin plaga traheală.

        În ambulator:
    - hemostază primară
    – susţinere corectă parametrii cardio-respiratori
    – transport în condiţii de securitate:
        ● imobilizare coloană cervicală
        ● linii venoase
        ● eliberare căi aeriene cu eventual IOT.


        La spital - traheotomie cu montare canula cu balonaş, echilibrare hemodinamică
    1. Hemostaza provizorie la locul accidentului apoi după explorare la spital.
    2. Imobilizarea cu guler pentru evitare leziuni coloană şi nervoase.
    3. Explorare chirurgicală directă cu efectuare explorări paraclinice în funcţie de pacient stabil/instabil cu refacere continuitate viscerală
    4. Protocolul de tratament poate fi efectuat în funcţie de competenţe şi dotarea unităţii sanitare la care ajunge pacientul. În caz că sunt depăşite competenţele se va dirija pacientul către un furnizor de servicii cu competenţe superioare.
    5. Efectuare profilaxie AT, aplicare tratament medicamentos în colaborare cu medicul anestezie - terapie intensivă (echilibrare hidrovolemică şi electrolitică).



    Aplicare principii ATLS
        Leziuni zona II - management
        Leziuni laringo-traheale uşoare:
    - spitalizare şi observaţie 24 - 48 de ore
    – evaluare videofibroscopică
    – tratament conservator medicamentos
    – examinare clinică seriată

        La pacienţii cu tulburări respiratorii, variabile cu leziuni laringiene, edeme, hematoame.
    - Traheotomie sub anestezie locală apoi endoscopie, tratament medicamentos, cu suprimare traheostomă la 3-5 zile

        Leziuni complexe laringiene:
    1. Semne şi grade diferite de insuficienţă respiratorie acută - CT scanner pentru evidenţiere extensie lezională - traheotomie - explorare endolaringiană prin laringoscopie directă.
    2. Explorare chirurgicală a plăgii cervicale - abord laringian prin tirotomie, reparare leziuni laringiene, ancorare hioid, refacere laringe cu diferite plastii.
        În cazuri severe - explorare chirurgicală în urgenţă după securizarea căii aeriene - traheotomie sau IOT

        Leziuni hipo-faringo-laringiene
    - Repaus digestiv + sondă nazogastrică + medicaţie suportivă, în cazuri cu păstrare continuitate.
    – Intervenţie chirurgicală de reconstrucţie + traheotomie + drenaj se adaugă la cazuri cu leziuni distructive.
    – Montare sonda nazo-gastrică pentru repaus digestiv, evitare aspiraţiilor traheo-bronşice şi alimentaţie.

        Leziuni tiroidiene:
    - Hematoame compresive
    – Plăgi cu interesare glandă tiroidă
    – Posibil insuficienţă respiratorie acută - Traheotomie.
        Management
    - hemostaza cu evacuare hematom
    – rar diferite tipuri de tiroidectomii
    – sutura glandulară.


        Leziuni zona I - management:
    - colaborare departament chirurgie toracică
    – efectuare mediastinotomie şi toracotomie
    – drenajul colecţiei aeriene şi sangvine
    – eventual traheotomie când sunt leziuni extinse
    – management dificil prin proximitate toracică.

        Leziuni zona III - management
        Colaborare cu chirurgii OMF
    - mandibulotomie mediană
    – expunere spaţiu parafaringian
    – acces structuri vasculo-nervoase de la baza craniului
    – rezolvare leziuni glande salivare
    – dificultăţi proximitate baza craniu.


        Leziuni vasculare
    a. În leziunile venoase cervicale se fac ligaturi vasculare
    b. În cazul leziunilor arteriale pentru artera carotidă externă se poate face ligatură arterială
        În leziunile arterei carotide comune,colaborare cu chirurgul vascular, pentru reconstrucţie termino-terminală sau alte procedee de realizare a continuităţii.
        Artera carotidă internă când este ireparabilă se ligaturează, în caz contrar se rezolvă de chirurgul vascular prin diferite tehnici de supleere.
        În lezarea arterei subclaviculare, în general foarte gravă, cu potenţial embolic şi adesea prognostic fatal.


    Traumatisme faciale
    A. Traumatisme piramidă nazală şi sinusuri paranazale
    - Cauze multiple - în general externe: agresiuni, accidente rutiere şi sportive, casnice
    – Tipuri lezionale:
        ● contuzii piramidă nazală şi ale sinusurilor paranazale
        ● plăgi piramidă nazală
        ● fracturi oase proprii nazale, sinusuri paranazale
        ● fracturi piramidă nazală asociată altor elemente osoase faciale complexe - Le Fort I, II, III
        ● hematom septal

        Cu excepţia fracturilor complexe ce adesea necesită colaborarea cu alte specialităţi (OMF, Oftalmologie, Neurochirurgie) restul pot fi rezolvate în Secţii ORL teritoriale sau ambulator de specialitate.
        Reprezintă urgenţe medico-chirurgicale.
        Protocol de diagnostic
    - Anamneză - simptomatologie
    – Examen ORL
        ● inspecţie şi palpare
        ● rinoscopie anterioară - posterioară
        ● videofibroscopie cu înregistrare dacă permite situaţia locală (nu epistaxis)

    – Paraclinic
        ● analize laborator pentru constante biologice
        ● examen imagistic - radiografie profil piramidă nazală, radiografie faţă pentru sinusuri, alte incidenţe în funcţie de leziune,
        ● CT scanner pentru traumatisme complexe
        ● la cazurile complexe ce necesită explorare şi reconstrucţie chirurgicală, se adaugă consult cardiologic, Rx toracic, consult anesteziologic.


        Protocol de tratament în traumatismele piramidei nazale şi în cele complexe cu leziuni la nivelul structurii masivului facial.
    - Pentru contuzii, plăgi ale piramidei nazale, fracturi ale piramidei nazale închise sau deschise, cu asociere leziuni osoase sinusale, se pot rezolva în serviciile ORL teritoriale.
    – În cele cu leziuni ce pot interesa baza craniului, orbita, masivul facial şi dacă dotările şi experienţa medicală nu este corespunzătoare, se dirijează pacientul către centre universitare (spitale multidisciplinare).

        Tratamentul în contuzii ale piramidei nazale şi faciale se face în funcţie de aspectul tegumentului (posibile excoriaţii, echimoze, hematoame)
    - se aplică comprese reci, toaletă locală, profilaxie AT.
    – În asocierea epistaxisului, rezolvare prin diferite tipuri de hemostază.

        Tratamentul în plăgi ale piramidei nazale şi eventual paranazale constă în:
    - toaleta chirurgicală a plăgii
    – excizie sfaceluri şi extragere fragmente de cartilaj sau eschile osoase detaşate, sutură, pansament;
    – în plăgi penetrante hemostază locală cât şi tamponament pentru epistaxis;
    – în cazul leziuni osoase confirmate clinic şi paraclinic (radiografic), închiderea focarului de fractură, reducerea focarului de fractură, pansament, imobilizare focar prin contenţie externă, antibioterapie, profilaxie AT.
    – în cazul plăgilor cu pierdere de substanţă, se fac diferite tipuri de reconstrucţii ale piramidei nazale.

        Tratamentul fracturilor oase proprii nazale (cu sau fără asociere sinusală)
    - reducere focar fractură în cele cu deplasare
    – hemostază epistaxis prin tamponament
    – imobilizare fractură prin contenţie internă (tamponament) şi externă cu benzi leucoplast sau/şi atele.

        Tratament fracturi complexe tip Le Fort I, II, III
    - reducere chirurgicală
    – închiderea focar fractură dacă există
    – imobilizare externă (hemostază epistaxis), pansament, imobilizare externă.
    – colaborare medici OMF- işti, Oftalmologi, Neurochirurgi în funcţie de complexitatea leziunii
    – antibioterapie

        În cadrul reducerii şi imobilizării, prin tamponament anterior +/- posterior, acesta se menţine 3-4 zile, imobilizarea externă 7 zile.
        În fracturile deschise suprimarea firelor se face la 7 zile în cazul evoluţiei fără complicaţii.
        Tratament hematom septal posttraumatic
    - diagnostic prin inspecţie, prin inspecţie, narinoscopie, rinoscopie anterioară.
    – tratament - incizie, drenaj, pansament compresiv;
    – antibioterapie profilactică sau curativă în cazul suprainfectării.

        Rezolvarea traumatismelor nazale şi a sinusurilor paranazale se poate face la nivel secţii ORL.


    Traumatismele Urechii
    Traumatismele urechii externe
    A. Plăgi auriculare
        Protocol de diagnostic
    - anamneză
    – inspecţie

        Protocol de tratament
    - se poate realiza în serviciul ORL
    – la locul accidentului toaleta/pansament
    – la spital:
        ● toaleta chirurgicală plagă
        ● ridicare zone de cartilaj denudat
        ● refacere chirurgicală pavilion
        ● antibioterapie



    B. Contuzii pavilion auricular
        Othematom
    - colecţii sangvinolente la nivel fosă naviculară
    – posibil hematoame şi la restul ţesuturilor moi

        Protocol de diagnostic
    - inspecţie, palpare

        Protocol tratament
    - puncţie şi drenaj
    – incizie drenaj
    – pansament compresiv
    – antibiotic
    – control, aspect de suprainfecţie se face incizie şi drenaj
    – se poate rezolva în servicii


    C. Arsuri şi degerături
    - apar datorită expunerii la temperaturi extreme
        Protocol de diagnostic
    - anamneză şi inspecţie
    – se precizează gradul lezional

        Protocol de tratament
    - toaletă locală
    – pansamente sterile, pomezi, spray local antiseptic
    – vasodilatatoare în degerături
    – antibioterapie şi profilaxie AT
    – se poate realiza în orice secţie ORL (ambulator, spital).



    Traumatisme ureche medie
        Sunt mai rare interesând sistemul miringo-osicular şi mastoidian determinând otoragie şi diferite grade de hipoacuzie la care se pot asocia simptome datorate leziunii de stancă a osului temporal şi leziuni endocraniene.
    A. Otoragia traumatică
        Protocol de diagnostic
    - anamneză
    – examen local ORL cu otoscopie posibilă sângerare CAE şi rinoscopie posterioară - fibroscopie ce poate arăta sângerare prin orificiul tubar, perforaţie timpan şi hemotimpan posttraumatic.
    – hipoacuzie de transmisie - ce se va evidenţia prin audiogramă, impendancemetrie după rezolvarea rinoragiei
    – radiografii bloc otomastoidian, eventual CT scanner
    – examen neurochirurgie în situaţia suspiciunii de leziuni endocraniene

        Protocol de tratament
    - hemostaza locală prin meşaj
    – medicaţie hemostatică
    – antibioterapie, medicaţie hemostatică
    – se poate rezolva în secţii ORL, cele simple.

        La nivel ambulator se realizează o hemostază provizorie şi trimitere centre specializare ORL (spital).
        În cazul asocierii traumatisme complexe necesită rezolvare în centre multidisciplinare.

    B. Otolincvoreea postraumatică
    - se produce prin leziuni tegmen timpani şi a meningelui, cu scurgere LCR
        Protocol de diagnostic
    - evidenţierea scurgerii LCR
    – radiografii specifice, CT scanner

        Se rezolva în ambulator toaleta locală, pansament, trimitere spital.
        La spital - consult multidisciplinar, cu asociere specialişti neurochirurgi.
        Tratament chirurgical de închidere breşă, tamponament auricular, antibioterapie
    - rezolvare celelalte leziuni traumatice
    – urmărire în dinamică
    – rezolvare la nivel spital multidisciplinar


    C. Ruptura (perforaţia) timpanului
        Se realizează prin creşterea bruscă a presiunii în conductul auditiv extern (CAE)
        Protocol de diagnostic
    - anamneză şi simptome prezente
    – examen otoscopic
    – audiogramă, impedancemetria
    – radiografii cu incidenţe specifice pentru leziuni asociate osoase

        Protocol de tratament
        Rezolvare la nivel spital
    - în perforaţii mici toaletă, pansament, antibioterapie, hemostatice
    – în perforaţii mari rezolvare chirurgicală, tamponament, antibioterapie
    – urmărire în dinamică

        Se poate rezolva în secţii ORL cu dotare şi specialişti
        În caz contrar, se va dirija pacientul în servicii cu competenţe superioare.


    D. Hemotimpanul posttraumatic
        Protocol diagnostic
    - anamneză, ex. local ORL

        Se poate însoţi de hipoacuzie transmisie, acufene, plenitudine aurală şi otodinie
    - examen otoscopic, audiogramă, impedancemetrie
    – radiografii şi CT scanner în traumatisme complexe

        Protocol de tratament
    - anemizări tubare
    – antibiotice, antiinflamatoare
    – pansamente uscate locale cu antibiotic pulbere
    – control zilnic şi în funcţie de aspect şi evoluţie, apariţia unei perforaţii, tratament chirurgical.

        Se poate rezolva în secţii ORL cu dotare corespunzătoare. Când competenţa este depăşită, se va îndrepta către servicii cu competenţe medicale superioare.

    E. Luxarea sau fracturarea lanţului osicular
    - apare după traumatisme cranio-cerebrale
        Protocol de diagnostic
    - anamneză
    – examen local ORL
    – audiogramă, imperdancemetrie
    – radiografie în incidenţe speciale, CT scaner
    – consult multidisciplinar în traumatismele complexe

        Protocol terapeutic
    - chirurgical prin cofochirurgie
    – medicaţie antibiotică, antiinflamatoare, vasodilatatoare

        Rezolvare în secţii ORL cu competenţe superioare


    Traumatismele urechii interne
    A. Comoţia labirintică
    - apare posttraumatic
    – prezintă hipoacuzie, vertij în condiţia unui examen otoscopic şi radiologic normal.
        Protocol diagnostic
    - hipoacuzia uni sau bilaterală percepţie sau ancoşe la 4000 Hz
    – tulburări de echilibru apărute după traumatism
    – probe supraliminare: SISI mai mare de 70% şi TDT mai mic de 40 dB

        Protocol de tratament
    - tratament medicamentos perfuzabil cu soluţie Dextran, antivertiginoase, antiemetice.


    B. Traumatism acustic acut
    - după o explozie sau împuşcătură
        Protocol de diagnostic
    - anamneza, simptome - otalgie, otoree, tinitus, hipoacuzie percepţie pe înalte cu recruitment
    – examen otoscopic - timpan intact, leziunile sunt la nivelul celulelor organ Corti

        Protocol de tratament
    - tratament medicamentos: perfuzii Dextran, blocaj anestezic, anticoagulante.
    – chirurgical - cofochirurgie, cu efectuarea unei timpanoplastii.

        De competenţa serviciilor ORL specializate.



    SUPURAŢIILE CERVICALE
    Celulite cervicale
        Reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală
        Etiopatogenia este imperios necesară a fi cunoscută, majoritatea având punct de plecare otorinolarigologie (O.R.L.) sau oromaxilofaciale (O.M.F.)
        Infecţia se propagă prin contiguitate pe cale limfatică sau hematogenă, secundară unei contaminări transmucoase în principal de origine inflamatorie dentară, bucală, faringiană, glandulară submaxilară sau parotidiană.

        Etiologic este data de germeni aerobi şi anaerobi
        Streptococul piogen eliberează streptodornoze şi streptochinaze ce determina progresia tisulară bacteriană şi necroza tisulară.
        Proliferarea anaerobă este favorizată de edem şi tromboze venoase ce accentuează efectul bacteriilor anaerobe tisular.
    - Importantă este intervenţia chirurgicală de rezolvare a pungilor de puroi cu dezvoltare de bule de gaz, datorită cloazonărilor tisulare, ce face ca activarea antibioticului local să fie adesea ineficient fără drenaj.
    – Prescrierea de antiinflamator în prima fază, se justifică de limfangită. Folosirea după apariţia colecţiei, face ca evoluţia locală să fie nefastă în contextul în care antiinflamatoarele nesteroidiene favorizează scăderea sintezei de imunoglobulină G, inhibă aderenţa polinuclearelor şi capacitatea de fagocitare a macrofagelor.

        Este important urmărirea în primele 2-3 zile a răspunsului la tratamentul medicamentos şi deciderea necesităţii instituirii tratamentului chirurgical.

        Protocol de diagnostic în ambulatorul de specialitate
    - diagnosticul inflamaţiilor în sfera ORL/OMF;
    – începerea unui tratament etiologic complet
    – în cazul apariţiei unor semne de colecţii cervicale - trimitere la spital;

        Urmărirea pacienţilor la nivel de spital;
    - extensia infecţiei la nivel cervico-mediastinal se însoţeşte de semne locale sub forma de eritem tegumentar, crepitaţii datorate acumulării gazoase însoţite de fluctuenţă, tulburări respiratorii ce pot evolua către un şoc toxico septic;
    – apariţia durerii toracice, accentuarea tulburărilor respiratorii şi un eritem presternal, suspicionează extensia mediastinală;
    – se indică efectuarea în urgenţă a unui CT cervico-mediastinal ce arată caracterele colecţiei şi precizează conduita chirurgicală în urgenţă.

        Protocolul de diagnostic în spital
    - Anamneza corectă cu precizarea debutului semnelor inflamatorii în teritoriul cap - gât;
    – Protocolul de diagnostic poate fi efectuat în funcţie de competente şi dotarea unităţii sanitare la care ajunge pacientul. În caz că sunt depăşite competenţele se va dirija pacientul către un furnizor de servicii cu competenţe superioare.
    – Examenul local ORL;
    – Efectuarea videofibroscopiei în dinamică.
    – Efectuare analizelor de laborator în urgenţă: Hemoleucograma, VSH, Fibrinogen, CRP, Presepsina, Glicemie (diabetul potenţează supuraţia cu evoluţie nefavorabilă);
    – Ecografia cervicală pentru precizarea unei colecţii;
    – CT scanner, RMN în vederea precizării extensiei lezionele, cervico-mediastinale
    – Consult cardiologic,cu precizarea unui eventual tratament anticoagulant;
    – Consult anesteziologic.

        Protocol terapeutic şi urmărire caz
        Importanţa urmăririi cazului şi a parametrilor biologici, a aspectului local şi luarea deciziei terapeutice la timp, pentru evitarea extensiei mediastinale şi obţinerea unui prognostic vital cât mai favorabil;
        În caz de colecţie şi în formele gangrenoase, confirmate prin ecografie cervicală, CT scanner, se recomandă intervenţie chirurgicală;
        Când este celulită submaxilară (angina Ludwig) se practică incizie şi drenaj;
        În cazul extensiei cervicale, se practică incizii pe marginea muşchiului sterocleidomastoidian bilateral şi se realizează drenajul lor atât în loja vasculară cât şi sub muşchiul sternocleidomastoidian.
        Se drenează spaţiile peritraheale şi peri glandă tiroidă, iar în cazul precizării extensiei în mediastinul superior se realizează decolarea digitală;
        Necesitatea efectuării traheotomiei pentru cazurile la care leziunile existente determină leziuni de compresiune sau traheale cu insuficienţă respiratorie acută sau în situaţia când toaletarea traheo-bronşică o impune.
        În cazul apariţiei semnelor pulmonare, cu confirmare CT scanner, se intră în echipă mixtă cu chirurgul toracic pentru realizarea drenajului corespunzător.
        Se urmăreşte pacientul în terapie intensivă, după caz, efectuându-se traheotomie şi se montează sonda nazogastrică;
        Este obligator urmărirea în dinamică a parametrilor biologici;
        Antibioterapie şi antiinflamatorii cu prelevare secreţii pentru antibiogramă;
        Colaborarea medic infecţionist, pneumolog, radiologie-imagistică medical, chirurg toracic;
        Evoluţia în general trenantă ce necesită excizia sfacelurilor şi a ţesuturilor necrozante.
    - negativarea secreţiilor, reapariţia ţesuturi cu aspect normal, determină suprimarea drenajului şi sutura secundară a planurilor incizate şi drenate;
    – în condiţia unei decizii terapeutice corecte, cu răspuns pozitiv al pacientului la terapie, prognosticul este bun.

        În cazul unor tare organice coexistente, în cazul tergiversării tratamentului chirurgical, prognosticul vital este influenţat.
    - Numărul de zile de spitalizare este variabil în funcţie de extensia supuraţiei, de agresivitate, tare organice, este în general de 14 zile - 30 zile, ce poate creşte în cazul complicării cu mediastinită.

        Protocolul de tratament poate fi efectuat în funcţie de competente şi dotarea unităţii sanitare la care ajunge pacientul. În caz că sunt depăşite competenţele se va dirija pacientul către un furnizor de servicii cu competenţe superioare.

        Mediastinite
        Se discută cele în contextul unei supuraţii cervicale, de cauză O.R.L sau O.M.F

        Simptomatologie în urgenţă
    - În cazul unei celulite cervicale extinse suspiciunea la mediastinită apare când extensia infiltraţiei cutanate este bazicervicală, suprasternală şi subclaviculară cu apariţia dispneei şi posibil a tulburărilor cardiace;
    – Poate apare durere retrosternală şi interscapulară;
    – Apariţia unui emfizem subcutanat datorat germenilor anaerobi sau soluţiilor de continuitate viscerală.

        Examene paraclinice
    - Radiologic - Rx cervicotomie simplă poate arăta pneumomediastin, lărgire mediastin, în evoluţie, pleurezie.
    – CT scaner pentru precizarea extensiei lezionale, cu substanţa de contrast;
    – Analize de laborator în dinamică: Hemoleucograma, VSH, Fibrinogen, Proteina C reactivă, Presepsină, Creatinină, Uree

        Tratament
    - Chirurgical prin abord transcervical pentru mediastinul superior sau prin toracotomie laterală sau posterolaterală în colaborare cu chirurgul toracic, ce permit lavajul şi drenajul colecţiei.
    – se poziţionează un drenaj cu tuburi de silicon.
    – tratament medicamentos conform antibiogramei din secreţiile prelevate,în colaborare cu medicul infecţionist, farmacolog cât şi medical anestezie şi terapie intensive.
    – rezolvare în servicii medicale cu competenţă şi dotare superior, având în vedere complexitatea cazurilor.


    MANIFESTĂRI ORL ALE BOLILOR SISTEMICE
    Leucemia acută

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: disfagie, │
│ │odinofagie, febră │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │la început aspect de│
│ │angină eritematoasă,│
│Diagnostic clinic│apoi difteroidă sau │
│ │ulceronecrotică. │
│ │Leziunile se extind │
│ │pe pilieri, mucoasa │
│ │faringiană şi în │
│ │cavitatea bucală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │hemoleucogramă, VSH,│
│paraclinice │frotiu sange │
│obligatorii │periferic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │puncţia sternală │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Hematologie │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Hematologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Consult ORL la │
│pacientului │recomandarea │
│ │medicului Hematolog │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Agranulocitoză

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: disfagie, │
│ │odinofagie │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │amigdala palatină │
│Diagnostic clinic│prezintă leziuni │
│ │ulceroase cu sfacele│
│ │şi miros gangrenos. │
│ │Adenopatia cervicală│
│ │este prezentă. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │hemoleucogramă, VSH,│
│paraclinice │frotiu sange │
│obligatorii │periferic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │puncţia sternală │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Hematologie │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Hematologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Consult ORL la │
│pacientului │recomandarea │
│ │medicului Hematolog │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Mononucleoza infecţioasă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Debutul poate fi │
│ │insidios sau brusc. │
│ │Debutul insidios se │
│ │caracterizează prin │
│ │oboseală, astenie, │
│ │cefalee, febră cu │
│ │frisoane, adenopatie│
│ │cervicală şi axilară│
│ │mobilă, uşor │
│ │sensibilă la │
│ │palpare. │
│ │Debutul brusc se │
│ │caracterizează prin │
│ │febră, angină, │
│ │poliadenopatie, │
│Diagnostic clinic│splenomegalie. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Bucofaringoscopic la│
│ │debut, amigdalele │
│ │sunt mărite de │
│ │volum, │
│ │congestionate, │
│ │urmează o fază │
│ │scurtă pultacee iar │
│ │apoi ulceraţii şi │
│ │necroză. │
│ │Fundul ulceraţiei │
│ │este sângerând, │
│ │murdar, fetid. │
│ │Pe aceeaşi amigdală │
│ │sunt prezente mai │
│ │multe leziuni │
│ │ulcerativ-necrotice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, VSH,│
│ │Proteina C reactivă,│
│ │fibrinogen, TGP/TGO,│
│ │uree, creatinina, │
│Investigaţii │acid uric, glicemie,│
│paraclinice │anticorpi specifici │
│obligatorii │VCA (antigenul │
│ │capsidei virale), │
│ │EAD (antigenul │
│ │precoce difuz) │
│ │pentru virusul │
│ │Epstein-Barr, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │echografie │
│opţionale, în │abdominală │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Boli infecţioase, │
│interdisciplinare│Boli interne │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │simptomatic şi de │
│ │reechilibrare │
│Tratament medical│hidroelectrolitică │
│ │Tratamentul │
│ │infecţiilor │
│ │bacteriene asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Reevaluare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Limfom hodgkin/non-hodgkin

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: tumefacţii│
│ │cervicale, │
│ │obstrucţie nazală, │
│ │disfagie, │
│ │odinofagie, prurit │
│ │cutanat, febră. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │hipertrofia │
│ │ţesutului limfatic │
│Diagnostic clinic│de la nivelul │
│ │rinofaringelui sau a│
│ │hipertrofia │
│ │amigdalelor │
│ │palatine; adenopatii│
│ │laterocervicale de │
│ │dimensiuni diferite │
│ │uni-/bilaterale; cu/│
│ │fără │
│ │hepatosplenomegalie.│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, VSH,│
│ │Proteina C reactiva,│
│ │fibrinogen, TGP/TGO,│
│ │uree, creatinina, │
│ │acid uric, glicemie,│
│ │frotiu din săngele │
│Investigaţii │periferic, │
│paraclinice │puncţie-biopsie │
│obligatorii │echoghidată, biopsie│
│ │ganglionară cu │
│ │examen │
│ │histopatologic sau │
│ │din ţesutul limfatic│
│ │al inelului │
│ │Waldeyer; puncţia │
│ │sternală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │radiografie │
│ │pulmonară, │
│ │echografie │
│Investigaţii │abdominală, CT/RMN │
│paraclinice │multiorgan în │
│opţionale, în │funcţie de │
│funcţie de caz │rezultatul │
│ │histopatologic şi │
│ │recomandarea │
│ │medicului hematolog │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │hematologie │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Hematologie/ │
│ │oncologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Consult ORL la │
│pacientului │recomandarea │
│ │medicului Hematolog │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Pemfigus

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: disfagie, │
│ │odinofagie │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │erupţii buloase pe │
│ │mucoasa cu conţinut │
│ │seros sau hemoragic │
│Diagnostic clinic│care după spargere │
│ │lasă ulceraţii │
│ │întinse │
│ │superficiale. │
│ │Preced ulceraţiile │
│ │tegumentare şi pot │
│ │lăsa cicatrici │
│ │vicioase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │histopatologic din │
│obligatorii │leziune │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologie, │
│interdisciplinare│reumatologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Dermatologic: │
│ │Corticosteroizi │
│Tratament medical│sistemici în doze │
│ │mari Imunosupresoare│
│ │(azathioprină, │
│ │methotrexat) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Reevaluare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Sindromul Behcet

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │odinofagie, │
│ │disfagie, scădere │
│ │ponderală. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │ulceraţii aftoase │
│ │mari în cavitatea │
│Diagnostic clinic│bucală şi faringe, │
│ │ulceraţii │
│ │nedureroase regiune │
│ │ano-genitală, │
│ │leziuni inflamatorii│
│ │oculare (uveite), │
│ │poliartrite, leziuni│
│ │gastrointestinale. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │biopsie leziuni │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Hemoleucograma, │
│opţionale, în │teste serologice. │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Oftalmologic, │
│Consulturi │dermatologic, │
│interdisciplinare│reumatologic, │
│ │urologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Imunosupresoare │
│Tratament medical│(Ciclofosfamida, │
│ │Colchicina), │
│ │corticoterapie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Reevaluare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Granulomatoza Wegener

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: febra, │
│ │oboseala, apetit │
│ │scăzut, pierdere în │
│ │greutate, │
│ │transpiraţii │
│ │nocturne, artralgii │
│ │migratorii, tuse, │
│ │dispnee, hemoptizii,│
│ │glomerulonefrite │
│ │trenante. │
│ │Manifestari │
│ │nazale-obstrucţie │
│ │nazală, rinoree │
│ │mucopurulentă, │
│ │fetidă, epistaxis, │
│ │cruste, │
│ │Manifestari │
│ │faringiene: │
│ │odinofagie, │
│Diagnostic clinic│disfagie. │
│ │Manifestari │
│ │laringiene: │
│ │disfonie, stridor │
│ │datorita stenozei │
│ │subglotice. │
│ │Manifestari │
│ │auriculare: otoree, │
│ │otalgie, hipoacuzie │
│ │mixta. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │ulceraţii │
│ │sângerânde, │
│ │profunde, │
│ │nedureroase la │
│ │nivelul foselor │
│ │nazale şi │
│ │faringelui, cruste, │
│ │deformarea nasului │
│ │în şa │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Biopsia leziunilor, │
│ │radiografie │
│ │pulmonară, │
│Investigaţii │radiografie SAF, │
│paraclinice │hemoleucograma,VSH, │
│obligatorii │sumar de urină, │
│ │urocultura, │
│ │electroforeza │
│ │proteine,anticorpi │
│ │C-ANCA │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Reumatologie, Boli │
│interdisciplinare│Interne. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Prednison 1 mg/kgc/ │
│ │zi, Ciclofosfamida 2│
│ │mg/kgc/zi. │
│Tratament medical│Corticoizi topici │
│ │nazali şi irigaţii │
│ │nazale, trimethoprim│
│ │/sulphamethoxazol. │
│ │Terapie biologică. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │În funcţie de │
│chirugical │evoluţia bolii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Sindromul Melkersson-Rosenthal

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │odinofagie, │
│ │disfagie, paralizii │
│ │faciale recidivante.│
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │fisuri linguale, │
│ │paralizie facială, │
│ │edem perioral/ │
│ │cheilita │
│ │granulomatoasă. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Biopsia leziunilor │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologie. │
│interdisciplinare│Reumatologie. │
│ │Neurologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Corticoterapie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │ │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Sarcoidoza

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazală cronică, │
│ │rinoree │
│ │mucopurulentă, │
│ │epistaxisuri mici şi│
│ │repetate, disfagie │
│ │discretă, disfonie, │
│ │dispnee. │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │leziuni │
│ │maculopapuloase la │
│ │nivelul nasului, │
│ │leziuni indurate, │
│ │lucioase, │
│ │rosii-violacee la │
│ │nivelul feţei, │
│ │tumefactie │
│ │parotidiana. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │hemoleucograma, VSH,│
│ │enzima de conversie │
│ │a angiotensinei, │
│Investigaţii │radiografie │
│paraclinice │pulmonară, biopsie │
│obligatorii │cu examen │
│ │histopatologic │
│ │(cutanata, nazală │
│ │sau bronşică - după │
│ │caz), bronhoscopie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen radiologic al│
│ │craniului şi oaselor│
│Investigaţii │lungi, probe │
│paraclinice │ventilatorii, │
│opţionale, în │scintigrafie │
│funcţie de caz │pulmonară, lavaj │
│ │bronho-alveolar, │
│ │reacţia Kweim │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologie, │
│interdisciplinare│pneumologie, boli │
│ │interne. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Corticoterapie în │
│Tratament medical│funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Lupus eritematos sistemic

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │fotosensibilitate │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │eritem facial în │
│ │fluture, papule │
│Diagnostic clinic│eritematoase pe │
│ │zonele expuse la │
│ │soare, petesii şi │
│ │ulceraţii │
│ │nedureroase în │
│ │cavitatea bucală şi │
│ │nazofaringe. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucograma, │
│Investigaţii │anticorpi │
│paraclinice │antinucleari,VSH, │
│obligatorii │fibrinogen, proteina│
│ │C reactivă, examen │
│ │biopsic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Complement seric, │
│paraclinice │complexe imune │
│opţionale, în │circulante │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologic, │
│interdisciplinare│reumatologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Creme │
│ │fotoprotectoare, │
│ │AINS, antimalarice │
│Tratament medical│de sinteză, │
│ │corticoterapie orala│
│ │sau parenterală, │
│ │imunosupresoare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Sindrom Sjogren

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: uscăciune │
│ │orală şi oculară, │
│ │disfagie, │
│ │odinofagie, dureri │
│ │articulare secundare│
│ │inflamaţiei sau │
│ │rigidităţii │
│ │articulare, iritaţii│
│ │/erupţii cutanate, │
│ │tuse persistentă, │
│Diagnostic clinic│oboseală cronică. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- uneori este │
│ │nespecific │
│ │- nu exista elemente│
│ │de diagnostic │
│ │clinic; │
│ │- hipertrofie │
│ │parotidiană, │
│ │cheilită, scăderea │
│ │debitului salivar, │
│ │uscăciune cutanată. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucograma, │
│ │anticorpi anti-Ro/ │
│ │SS-A, anticorpi │
│ │anti-LA/SS-B, factor│
│ │reumatoid, │
│Investigaţii │complement seric, │
│paraclinice │complexe imune │
│obligatorii │circulante, │
│ │anticorpi │
│ │antinucleari(ANA), │
│ │test Schirmer, │
│ │biopsii glande │
│ │salivare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Ecografie glande │
│paraclinice │salivare, măsurare │
│opţionale, în │debit salivar, │
│funcţie de caz │sialografie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Reumatologie, │
│interdisciplinare│Oftalmologie, boli │
│ │interne, neurologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │simptomatic al │
│ │xerostomiei şi │
│ │xeroftalmiei, │
│ │stimularea secreţiei│
│Tratament medical│salivare cu agonişti│
│ │muscarinici, │
│ │corticoterapie şi │
│ │imunosupresoare în │
│ │formele cu │
│ │manifestări severe │
│ │extraglandulare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Bolile infectocontagioase - scarlatina, rujeolă, rubeolă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: febră, │
│ │disfagie, odinofagie│
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Angina scarlatinoasă│
│ │se manifestă │
│ │printr-un enantem │
│ │roşu-aprins a │
│ │mucoasei faringiene │
│ │şi a amigdalelor │
│ │mult hipertrofiate │
│ │şi acoperite de un │
│ │exudat pultaceu. │
│ │După 24-48 ore apare│
│ │exantemul │
│ │caracteristic │
│ │scarlatinei. │
│ │Angina din cursul │
│ │rujeolei este de │
│ │obicei precedată de │
│ │o infecţie acută de │
│ │căi aeriene │
│ │superioare şi │
│ │inferioare la care │
│ │se adaugă enantemul │
│ │şi exantemul │
│ │caracteristic. │
│Diagnostic clinic│Enantemul sub formă │
│ │de pete │
│ │roşii-închise este │
│ │mai frecvent pe │
│ │vălul palatin. │
│ │Petele Koplick sunt │
│ │nişte pete mici │
│ │albe-gălbui, de │
│ │mărimea unei gămălii│
│ │de bold, situate │
│ │lângă deschiderea │
│ │canalului Stenon. │
│ │Angina rubeolei se │
│ │manifestă ca o │
│ │inflamaţie discretă │
│ │a ţesutului limfatic│
│ │de la nivelul │
│ │faringelui. Se │
│ │însoţeşte de │
│ │coafectarea │
│ │ganglionilor │
│ │limfatici din │
│ │regiunea capului şi │
│ │gâtului (ganglioni │
│ │retroauriculari, │
│ │occipitali şi │
│ │cervicali). │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, │
│Investigaţii │exudat faringian, │
│paraclinice │VSH, Proteina C │
│obligatorii │reactivă, │
│ │fibrinogen, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │teste serologice │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Boli infecţioase │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘


    MALFORMAŢII CONGENITALE ORL
    Laringomalacia

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Monitorizare SaO2 în│
│paraclinice │perioada critică │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie │
│paraclinice │pulmonară, tranzit │
│opţionale, în │baritat (la copii │
│funcţie de caz │mari îse asociaza │
│ │disfagie), CT gât │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evitarea │
│ │eforturilor, │
│ │supravegherea │
│ │nocturnă a │
│ │copilului, │
│ │suplimentare cu O2 │
│Tratament medical│la nevoie, urmărirea│
│ │dezvoltării normale │
│ │(in greutate) a │
│ │copilului, │
│ │Se rezolvă de regulă│
│ │fără tratament până │
│ │la vârsta de 2 ani │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │In cazurile severe: │
│Tratament │Supraglotoplastie cu│
│chirugical │laser CO2 sau │
│ │instrumente reci │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Urmărire lunară până│
│ │la remisia │
│ │simptomatologiei. │
│ │Lipsa remisiei sau │
│ │agravarea │
│ │simptomelor │
│ │respiratorii o dată │
│ │cu vârsta │
│ │intervenţie │
│Urmărirea │chirurgicală. │
│pacientului │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu pulsoximetrie │
│ │continuă. │
│ │Externare când │
│ │respiraţia este │
│ │stabilă. Control │
│ │săptămânal, apoi │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Paralizie uni-/bilaterală a corzilor vocale

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL, │
│Diagnostic clinic│Fibroscopie │
│ │laringiană sau │
│ │laringoscopie │
│ │directa │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT şi/sau RM │
│paraclinice │cerebral, gât şi │
│obligatorii │torace │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │biopsia laringiană │
│paraclinice │(mase tumorale │
│opţionale, în │laringiene) │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Suplimentare O2, │
│Tratament medical│tratamentul cauzei, │
│ │tratament foniatric │
│ │dupa caz │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Depinde de cauza, │
│ │severitatea │
│ │simptomelor, timpul │
│ │scurs de la debut. │
│ │Paraliziile │
│ │bilaterale cu │
│ │insuficienta │
│ │respiratorie: │
│ │Traheotomie │
│ │(temporară). Se pot │
│ │practica în funcţie │
│ │de situatie: │
│Tratament │aritenoidopexie, │
│chirugical │cordectomie, │
│ │lateralizarea │
│ │corzilor vocale, │
│ │aritenoidectomie │
│ │Paralizii │
│ │unilaterale: tehnici│
│ │de medializare a │
│ │corzii vocale │
│ │(injectare, implant,│
│ │repozitii │
│ │chirurgicale,etc), │
│ │tehnici de │
│ │reinervare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu pulsoximetrie │
│Urmărirea │continua. Externare │
│pacientului │cand respiraţia este│
│ │stabilă. Control │
│ │săptămânal, apoi │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Despicăturile laringiene Laryngeal Cleft

┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL │
│ │Fibroscopie │
│ │nazo-faringo-laringiană, │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie pulmonară şi │
│paraclinice │tranzit cu substanţa de │
│obligatorii │contrast │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât şi torace │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Chirurgie │
│Consulturi │Pediatrică, Consult │
│interdisciplinare│Cardiologie, Consult │
│ │Chirurgie toracică, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Tratament medical│Igiena alimentaţiei, │
│ │tratament anti-reflux │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Laringofisura şi │
│ │reparaţia peretelui │
│ │posterior al laringelui │
│ │pentru gradul I şi II, │
│Tratament │abord │
│chirugical │combinat-multidisciplinar│
│ │pentru gradele III şi IV │
│ │(sternotomie, │
│ │faringotomie laterală, │
│ │toracotomie laterală) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Supraveghere ATI │
│ │post-operator cu │
│ │suplimentare de O2, cu │
│ │sonda de alimentaţie │
│Urmărirea │nazogastrică. Externare │
│pacientului │dupa asigurarea │
│ │respiraţiei şi │
│ │alimentaţiei, ulterior │
│ │control săptămânal, apoi │
│ │lunar, apoi la 3 luni. │
└─────────────────┴─────────────────────────┘


    Fistulele traheoesofagiene şi atrezia esofagiană

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de caz: │
│ │Radiografie │
│ │pulmonară, tranzit │
│Investigaţii │cu substanţa de │
│paraclinice │contrast,ecografie │
│obligatorii │cardiacă, ecografie │
│ │abdominală, CT gât │
│ │şi torace, │
│ │bronhoscopie │
│ │exploratorie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN gât şi/sau │
│opţionale, în │torace │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Chirurgie │
│Consulturi │Pediatrică, Consult │
│interdisciplinare│Cardiologie, Consult│
│ │Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Sonda nazogastrică │
│Tratament medical│cand este posibil, │
│ │tratamentul │
│ │refluxului │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Chirurgie │
│ │Pediatrică:Excizia │
│Tratament │traiectului │
│chirugical │fistulos, │
│ │esofagoplastie, │
│ │toracotomie laterală│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia spontană │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Hemangiomul subglotic

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL, │
│Diagnostic clinic│Fibroscopie │
│ │laringiană sau │
│ │laringoscopie │
│ │directă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│Dermatologie, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Corticoterapie, │
│Tratament medical│tratarea episoadelor│
│ │de IACRS │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Chirurgie Laser CO2,│
│chirugical │traheostomie │
│ │temporară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia spontană │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Stenoza subglotică şi obstrucţiile membranoase laringiene

┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie │
│paraclinice │pulmonară, Analize │
│obligatorii │uzuale de laborator │
│ │preoperatorii │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Tratament medical│Tratarea refluxului │
│ │gastroesofagian │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│ │situatie: Chirurgie │
│Tratament │Laser CO2, │
│chirugical │cricotomie, │
│ │laringotraheoplastie,│
│ │traheostomie │
│ │temporară │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia spontană │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴─────────────────────┘


    Epiglota palmată şi epiglota bifidă

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL, │
│Diagnostic clinic│Fibroscopie │
│ │nazolaringiană sau │
│ │laringoscopie │
│ │directă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie │
│paraclinice │pulmonară, Analize │
│obligatorii │uzuale de laborator │
│ │preoperatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Tratarea refluxului │
│ │gastroesofagian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│ │situatie: Chirurgie │
│Tratament │Laser CO2, │
│chirugical │traheostomie │
│ │temporară, │
│ │epiglotectomie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia sponantă │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Sindromul Pierre Robin (şi secvenţe/sindroame asociate)

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen audiologic │
│Investigaţii │(TeOAE şi │
│paraclinice │timpanometrie), │
│obligatorii │pulsoximetrie │
│ │(monitorizare │
│ │continuă) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Bronhoscopie, CT cap│
│paraclinice │şi gât, ABR şi/sau │
│opţionale, în │ASSR │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult Chirurgie │
│interdisciplinare│Pediatrică, Consult │
│ │Boli Genetice, │
│ │Consult Oftalmologie│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Poziţionarea │
│ │ridicată a │
│ │toracelui, sonda │
│ │nazogastrică de │
│ │alimentaţie, │
│Tratament medical│tratament pentru │
│ │reflux, suplimentare│
│ │O2, intubaţie │
│ │orotraheală pentru │
│ │menţinerea │
│ │saturaţiei O2 la │
│ │nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Sutură glosolabială,│
│ │traheostomie │
│ │temporară, abord │
│ │combinat cu │
│Tratament │chirurgie infantila │
│chirugical │- osteogeneza │
│ │mandibulară, │
│ │repararea defectului│
│ │velopalatin dacă │
│ │este present │
│ │(veloplastie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2, externare cand │
│ │respiraţia şi │
│ │alimentatia sunt │
│ │asigurate. │
│ │Urmărirea │
│ │pacientului conform │
│Urmărirea │comorbidităţilor şi │
│pacientului │tipului de │
│ │intervenţie │
│ │chirurgicală │
│ │efectuat. Protezare │
│ │auditivă în funcţie │
│ │de nivelul de auz │
│ │(proteza │
│ │convenţională sau │
│ │implantabilă) - vezi│
│ │hipoacuziile │
│ │congenitale. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Malformaţiile urechii externe şi fistulele periaurale

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Analize uzuale de │
│paraclinice │laborator │
│obligatorii │preoperatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │RMN craniu, ABR şi/ │
│Investigaţii │sau ASSR CT craniu, │
│paraclinice │examen audiologic │
│opţionale, în │(TeOAE, │
│funcţie de caz │timpanometrie, │
│ │audiogramă tonală - │
│ │dacă este posibil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Boli │
│Consulturi │Genetice, Consult │
│interdisciplinare│Oftalmologie, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Plastia pavilionului│
│ │auricular, │
│Tratament │Reconstructia │
│chirugical │pavilionului. │
│ │Extirparea │
│ │fistulelor │
│ │periauriculare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Malformaţiile urechii medii

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │CT craniu, examen │
│ │audiologic (TeOAE, │
│Investigaţii │timpanometrie, │
│paraclinice │audiogramă tonală - │
│obligatorii │dacă este posibil), │
│ │Analize uzuale de │
│ │laborator │
│ │preoperatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RM craniu │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult Boli │
│interdisciplinare│Genetice, Consult │
│ │Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Timpanoplastie cu │
│ │reconstrucţia │
│ │urechii medii după │
│Tratament │caz, cu sau fără │
│chirugical │proteze │
│ │implantabile, │
│ │protezare BAHA sau │
│ │de ureche medie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Malformaţiile urechii interne

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │examen audiologic │
│Investigaţii │(TeOAE, │
│paraclinice │timpanogramă), CT │
│obligatorii │cranian sau RMN │
│ │cranian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │ECG, Ecografie │
│ │tiroidiană, │
│Investigaţii │Ecografie renală, │
│paraclinice │testare conexina 26,│
│opţionale, în │ABR, ASSR, IgM │
│funcţie de caz │(toxoplasma, │
│ │sifilis, rubeola, │
│ │CMV, herpes │
│ │simplex), │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Boli │
│ │Genetice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Implant cohlear/ABI,│
│chirugical │dacă este posibil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│Urmărirea │cu suplimentare de │
│pacientului │O2. │
│ │Control ulterior │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Hipoacuziile congenitale

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie/ │
│ │endoscopie nazală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen audiologic │
│paraclinice │(TeOAE, │
│obligatorii │timpanogramă) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │HLG, Creatinina, IgM│
│ │(toxoplasma, │
│ │sifilis, rubeola, │
│Investigaţii │CMV, herpes simplex,│
│paraclinice │Ecografie │
│opţionale, în │tiroidiană, │
│funcţie de caz │Ecografie renală, │
│ │testare conexina 26,│
│ │ABR, ASSR, CT │
│ │cranian, RMN cranian│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Chirurgie │
│ │Pediatrică, Consult │
│Consulturi │Oftalmologie, │
│interdisciplinare│Consult Boli │
│ │Genetice, Consult │
│ │Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de caz: │
│ │tratamentul otitelor│
│Tratament medical│medii, al │
│ │adenoiditelor, │
│ │protezare auditivă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de caz: │
│ │Timpanotomie, │
│ │antromastoidectomie,│
│ │mastoidectomie │
│Tratament │(modificata sau │
│chirugical │radicală), │
│ │timpanoplastie, │
│ │implantarea de │
│ │proteze şi/sau │
│ │implantare cohleară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│Urmărirea │cu suplimentare de │
│pacientului │O2. Control ulterior│
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Insuficienţa velo-palatină (diviziunea velopalatină)

┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie │
│ │nazo-faringo-laringiană│
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Investigaţii │CT cap şi gât, Analize │
│paraclinice │de laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cap şi gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte de │
│ │operaţie, tratament │
│ │ortofonic de reeducare │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Tratament │Veloplastie │
│chirugical │ │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI. │
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol la │
│ │3 luni. │
└─────────────────┴───────────────────────┘


    Chist de arc branhial

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ecografie sau CT gât│
│Investigaţii │(contrast) sau RMN │
│paraclinice │cervical, Analize de│
│obligatorii │laborator uzuale │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Excizie chirurgicală│
│chirugical │(cervicotomie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Tumori congenitale cervicale de linie mediană şi paramediană (Chist de canal tireoglos şi fistulele cervicale)

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ecografie sau CT sau│
│Investigaţii │RMN cervical, +/- │
│paraclinice │Ecografie tiroidiană│
│obligatorii │(cervicală), Analize│
│ │de laborator uzuale │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │RMN gât, │
│paraclinice │scintigrafie │
│opţionale, în │tiroidiană │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│Endocrinologie, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Excizie chirurgicală│
│chirugical │(cervicotomie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Tumori congenitale nazale de linie mediană şi paramediană (chiste, angioame, limfangioame)

┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT cap (contrast), │
│paraclinice │Analize de laborator│
│obligatorii │uzuale preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult │
│Consulturi │Neurochirurgie │
│interdisciplinare│(rinolicvoree), │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Biopsie excizionala,│
│ │rinotomie şi/sau │
│ │rinoplastie. Abord │
│ │combinat (echipa │
│Tratament │multidisciplinară - │
│chirugical │Neurochirurgie) dacă│
│ │e nevoie de │
│ │craniotomie sau se │
│ │suspectează │
│ │eventualitatea unei │
│ │fistule LCR) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Atrezie choanală şi hipotreziile foselor nazale

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │Endoscopie/ │
│ │Fibroscopie nazală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT cap, Analize de │
│paraclinice │laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Intervenţie │
│ │chirurgicală │
│Tratament │(transnazală, │
│chirugical │transpalatală, │
│ │transantrală sau │
│ │transseptală) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI.│
│Urmărirea │Control săptămânal │
│pacientului │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni (risc de │
│ │restenozare) │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Insuficienţa aripii nazale

┌───────────────────┬──────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL,│
│Diagnostic clinic │Endoscopie/ │
│ │Fibroscopie │
│ │nazală, │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │Analize de │
│paraclinice │laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie │
│interdisciplinare │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Tratamentul │
│Tratament medical │rinoadenoiditelor,│
│ │Kinetoterapie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Tratament │Intervenţii │
│chirugical │plastice de │
│ │corectare │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Urmărirea │Supraveghere │
│pacientului │lunară │
└───────────────────┴──────────────────┘


    Meningo-encefalocelul

┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │Endoscopie/ │
│ │Fibroscopie nazală, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT/RMN cap, Analize │
│paraclinice │de laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Fluoroscopie │
│opţionale, în │intranazală │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult Anestezie │
│interdisciplinare│preoperator, Consult│
│ │Neurochirurgie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Intervenţie │
│ │chirurgicală │
│Tratament │(transnazală, │
│chirugical │transcraniană) în │
│ │echipă cu │
│ │neurochirurg │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni │
└─────────────────┴────────────────────┘


    Malformaţiile septului nazal

┌───────────────────┬──────────────────┐
│Diagnostic clinic │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │Analize de │
│paraclinice │laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie,│
│interdisciplinare │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical │intravenos, │
│ │înainte de │
│ │operaţie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Tratament │Intervenţie │
│chirugical │chirurgicală │
│ │(septoplastie) │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Urmărirea │ │
│pacientului │ │
└───────────────────┴──────────────────┘


                                        -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016