Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID METODOLOGIC din 31 martie 2022 de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei şi altor microbacterioze

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID METODOLOGIC din 31 martie 2022 de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei şi altor microbacterioze

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 326 bis din 4 aprilie 2022

Comenteaza legea

──────────
    Conţinut de ORDINUL nr. 956 din 31 martie 2022, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 326 din 4 aprilie 2022.
──────────
     Acest ghid este menit să ofere îndrumare profesioniştilor în domeniul serviciilor de sănătate cu privire la gestionarea cazurilor cu tuberculoză sensibilă (TB-DS) şi alte micobacterioze şi a fost elaborat cu sprijinul unor specialişti în domeniu. Ghidul reprezintă o revizuire a Anexei nr. 1, aprobată prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1.171/2015, în conformitate cu recomandările actuale ale OMS/ECDC.
        Autorii ghidului sunt menţionaţi în ordine alfabetică:
    1. Prof. Dr. Arghir Oana Cristina, disciplina de pneumoftiziologie, departamentul 4 - discipline clinice medicale II, Facultatea de Medicină, Universitatea Ovidius din Constanţa
    2. Dr. Baltă Mădălina, medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Ialomiţa
    3. Dr. Bălteanu Mara, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, şef lucrări Facultatea de Medicina Universitatea Titu Maiorescu Bucureşti; Membru Comitet Director Secţiunea TB a SRP
    4. Dr. Cazacu Anca Cristina medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta
    5. Dr. Ciomaga Mirela, medic primar Pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Botoşani
    6. Dr. Cioran Nicoleta Valentina, medic primar sănătate publică şi management, asistent universitar UMF Carol Davila, coordonator departament supraveghere, evaluare şi monitorizare TB, UATM-PNPSCT; Bucureşti
    7. Dr. Coriu Roxana, medic primar laborator, expert laboratoare TB UATM-PNPSCT
    8. Prof. Dr. Danteş Elena, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, Facultatea de Medicină, Universitatea Ovidius din Constanţa,
    9. Dr. Dincă Mihaela, medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Ilfov
    10. Dr. Dragomir Antonela, medic primar pneumolog, asistent universitar UMF Carol Davila Bucureşti
    11. Dr. Dragoş Mădălina, medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Maramureş
    12. Dr. Dumitrescu Spiridon, medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Călăraşi
    13. Dr. Grecu Victor Ionel, medic primar pneumolog, doctor în medicină, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Dolj
    14. Dr. Ibraim Elmira, cercetător ştiinţific gr. II, medic primar pneumolog, doctor în medicină, coordonator activitate cercetare Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta
    15. Dr Macavei Tania Carmen, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Braşov
    16. Dr. Mahler Beatrice, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, Şef lucrări UMF Carol Davila Bucureşti
    17. Dr. Mihăilescu Daniela, medic primar pneumolog, responsabil pediatrie TB UATM-PNPSCT
    18. Dr. Moisoiu Adriana, medic primar medicină de laborator, doctor în ştiinţe medicale, coordonator laboratoare TB UATM-PNPSCT
    19. Dr. Munteanu Ioana, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, coordonator UATM-PNPSCT la nivel naţional, şef lucrări Facultatea de Medicină, Universitatea Titu Maiorescu Bucureşti
    20. Dr. Nedelcu Elena Ramona, medic primar pneumolog, expert monitorizare evaluare UATM-PNPSCT
    21. Dr. Nedelea Adelina, medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Teleorman
    22. Dr. Pleşiţă Andreea, medic primar pneumolog, medic coordonator DPF SECTOR 5 Bucureşti
    23. Dr. Popa Cristian George, medic primar pneumolog, coordonator departament managementul medicamentului UATM-PNPSCT Bucureşti
    24. Dr. Popa Cristina, medic primar pneumolog, expert MDR în cadrul UATM-PNPSCT Bucureşti
    25. Dr. Popa Dan-Nicolae, medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Vâlcea
    26. Conf. Univ. Dr. Popescu Georgeta Gilda, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, expert NTB România, Facultatea Medicină, Universitatea Titu Maiorescu Bucureşti; Preşedinte Secţiunea TB a SRP
    27. Biolog principal Popescu Oana, Şef laborator bacteriologie Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta"
    28. Dr. Adriana Socaci, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Timiş, cadru didactic asociat Facultatea de Medicină-Universitatea de Vest "Vasile Goldiş" Arad; Membru Comitet Director Secţiunea TB a SRP
    29. Dr. Adriana Ioana Sorete Arbore, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Iaşi
    30. Dr. Tabacu Emilia, medic primar pneumolog, doctor în ştiinţe medicale, responsabil medical în cadrul UATM-PNPSCT
    31. Dr. Şerban Teoibaş Carmen, medic primar pneumolog, medic coordonator DPF SECTOR 4 Bucureşti
    32. Dr Tudorache Mirela, medic primar pneumolog, coordonator tehnic judeţean PNPSCT Bucureşti
    33. Dr. Vâlceanu Daniela, medic primar sănătate publică şi management sanitar, doctor în medicină (PhD)

    CUPRINS


┌──────────────────────────────────────┐
│Introducere                           │
├──────────────────────────────────────┤
│PARTEA A-I-A - ORGANIZAREA ŞI         │
│FUNCTIONAREA PROGRAMULUI NAŢIONAL DE  │
│PREVENIRE SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL AL  │
│TUBERCULOZEI.                         │
├──────────────────────────────────────┤
│Scopul şi obiectivele PNPSCT          │
├──────────────────────────────────────┤
│Organizarea Programului Naţional de   │
│Prevenire, Supraveghere şi Control al │
│TB                                    │
├──────────────────────────────────────┤
│Managementul cazurilor de tuberculoză │
├──────────────────────────────────────┤
│Managementul medicamentelor           │
│antituberculoase                      │
├──────────────────────────────────────┤
│Depistarea tuberculozei               │
├──────────────────────────────────────┤
│Ancheta epidemiologică                │
├──────────────────────────────────────┤
│Prevenţia tuberculozei                │
├──────────────────────────────────────┤
│Controlul transmiterii tuberculozei   │
├──────────────────────────────────────┤
│Managementul circuitului informaţional│
├──────────────────────────────────────┤
│Monitorizarea şi evaluarea programului│
├──────────────────────────────────────┤
│Supervizarea                          │
├──────────────────────────────────────┤
│Cercetarea                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Cadrul legislativ pentru controlul    │
│tuberculozei                          │
├──────────────────────────────────────┤
│Partea A-II-A - MANAGEMENTUL CLINIC AL│
│PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ            │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul tuberculozei             │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul tuberculozei pulmonare   │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul tuberculozei             │
│chimiorezistente şi în special TB MDR/│
│XDR                                   │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/│
│SIDA                                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul tuberculozei             │
│extrapulmonare                        │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul tuberculozei la copil    │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratamentul tuberculozei              │
├──────────────────────────────────────┤
│Particularităţi de tratament a unor   │
│forme speciale de tuberculoză         │
│extrapulmonară                        │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratamentul tuberculozei sensibile în │
│situaţii speciale                     │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratamentul tuberculozei cu germeni   │
│rezistenţi la medicamentele           │
│antituberculoase                      │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratamentul tuberculozei la copil     │
├──────────────────────────────────────┤
│Monitorizarea tratamentului           │
├──────────────────────────────────────┤
│Reacţiile adverse şi interacţiunea cu │
│alte medicamente                      │
├──────────────────────────────────────┤
│Intervenţii pentru schimbarea         │
│comportamentelor                      │
├──────────────────────────────────────┤
│PARTEA A-III-A MANAGEMENTUL INFECŢIEI │
│TUBERCULOASE LATENTE (ITBL)           │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul infecţiei tuberculoase   │
│latente                               │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratamentul infecţiei tuberculoase    │
│latente                               │
├──────────────────────────────────────┤
│PARTEA A-IV-A MANAGEMENTUL            │
│MICOBACTERIOZELOR                     │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul micobacteriozelor        │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratamentul micobacteriozelor         │
├──────────────────────────────────────┤
│Bibliografie selectivă                │
└──────────────────────────────────────┘


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Anexa│Fişa postului - coordonator al  │
│1:   │DPF teritorial                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│DPF din România pe Euro-Regiuni │
│2:   │şi pe judeţe                    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Situaţia spitalelor şi secţiilor│
│3:   │PNF în România pe Euro-Regiuni  │
│     │şi pe judeţe                    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Reţeaua naţională de laboratoare│
│4:   │pentru diagnosticul             │
│     │bacteriologic al TB             │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa postului - şef laborator   │
│5:   │bacteriologie TB                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Clasificarea laboratoarelor de  │
│6:   │bacteriologie TB                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa postului - coordonator     │
│7:   │tehnic judeţean al PNPSCT       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Atribuţiile coordonatorului DSP │
│8:   │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa postului coordonatorului   │
│9:   │UATM-PNPSCT                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Definiţia cazului de tuberculoză│
│10:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Anunţarea, înregistrarea,       │
│Anexa│declararea, infirmarea, decesul │
│11:  │şi transferul cazurilor,        │
│     │registrul de tuberculoză        │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa de anunţare a cazului de   │
│11A: │tuberculoză                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa de anunţare a cazului de   │
│11B: │tuberculoză rezident în altă    │
│     │ţară                            │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa de anunţare a infirmării   │
│11C: │cazului de tuberculoză          │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa de anunţare a decesului    │
│11D: │pacientului cu tuberculoză      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Formular pentru transferul      │
│11E: │bolnavilor între DPF            │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa de evaluare a tratamentului│
│12:  │antituberculos                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Instrument de estimare şi       │
│13:  │monitorizare a consumurilor şi  │
│     │stocurilor de medicamente       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişă pentru ancheta             │
│14:  │epidemiologică                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Tehnica vaccinării BCG          │
│15:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Protocolul privind managementul │
│16:  │cazului de RAPI la vaccin BCG   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Indicatorii utilizaţi la        │
│17:  │monitorizarea şi evaluarea      │
│     │PNPSCT                          │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Chestionar privind diagnosticul │
│18:  │cazurilor de tuberculoză        │
│     │înregistrate în anul ...        │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Chestionar privind tratamentul  │
│19:  │cazurilor de tuberculoză        │
│     │înregistrate în anul ...        │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Recoltarea produselor biologice │
│20:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Formularul pentru solicitare/   │
│21:  │raportare examen bacteriologic  │
│     │pentru TB                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Formularul pentru solicitare/   │
│22:  │raportare examen teste genetice │
│     │pentru TB                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Formularul pentru solicitare/   │
│23:  │raportare test genetic LPA,     │
│     │identificare tulpină            │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Cerere ABG serie I(HIN+RMP)     │
│24:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Cerere ABG serie II extinsă/LNR │
│25:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Formularul pentru rezultatul    │
│26:  │antibiogramei la Mycobacterium  │
│     │tuberculosis                    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Algoritmul de diagnostic al     │
│27:  │tuberculozei                    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Circuitul pacientului tb în     │
│27A: │ambulator                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Algoritm de abordare a          │
│27B: │pacientului în ambulator        │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Algoritmul de diagnosticul de   │
│27C: │laborator al TB                 │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Registrul de laborator          │
│28:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa de reacţii adverse (RA)    │
│29:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa de tratament al            │
│30:  │tuberculozei                    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Reacţiile adverse şi            │
│31:  │interacţiunea cu alte           │
│     │medicamente                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Ideile principale pentru        │
│Anexa│discuţia cu pacienţii la        │
│32:  │diferite momente ale            │
│     │tratamentului şi în situaţii    │
│     │particulare                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Testul cutanat la tuberculină - │
│33:  │tehnică şi interpretare         │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Testele Interferon Gamma        │
│34:  │Releasing Assays (IGRAS)        │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Algoritmul de diagnostic al ITBL│
│35:  │la pacienţii supuşi terapiei    │
│     │biologice                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Fişa pentru tratament           │
│36:  │profilactic (chimioprofilaxie)  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Clasificarea speciilor NTM şi   │
│37:  │regimurile terapeutice          │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Registrul de tuberculoză        │
│38:  │                                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Anexa│Codificarea tuberculozei pentru │
│39:  │concediile medicale conform     │
│     │clasificării internaţionale OMS │
└─────┴────────────────────────────────┘

ABREVIERI


┌──────┬───────────────────────────────┐
│ABG   │Antibiograma                   │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ACSM  │Advocacy, Comunicare şi        │
│      │Mobilizare Socială             │
├──────┼───────────────────────────────┤
│AE    │Anchetă epidemiologică         │
├──────┼───────────────────────────────┤
│BAAR  │Bacili acido-alcoolo-rezistenţi│
├──────┼───────────────────────────────┤
│BCG   │Bacili Calmette-Guerin         │
├──────┼───────────────────────────────┤
│C     │Cultura pentru micobacterii    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│CAM   │Colegiul Asistenţilor şi       │
│      │Moaşelor                       │
├──────┼───────────────────────────────┤
│CF    │Colegiul Farmaciştilor         │
├──────┼───────────────────────────────┤
│CJAS  │Casa Judeţeană de Asigurări de │
│      │Sănătate                       │
├──────┼───────────────────────────────┤
│Cl    │Claritromicină                 │
├──────┼───────────────────────────────┤
│CM    │Colegiul Medicilor             │
├──────┼───────────────────────────────┤
│CNAS  │Casa Naţională de Asigurări de │
│      │Sănătate                       │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Centrul Naţional de            │
│CNSCBT│Supraveghere şi Control al     │
│      │Bolilor Transmisibile          │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Centrul Naţional de Statistică │
│CNSISP│şi Informatică în Sănătate     │
│      │Publică                        │
├──────┼───────────────────────────────┤
│Cs    │Cicloserină                    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│Cr    │Cronic                         │
├──────┼───────────────────────────────┤
│CTJ   │Coordonator Tehnic Judeţean    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ANPS  │Agenţia naţională pentru       │
│      │programe de sănătate           │
├──────┼───────────────────────────────┤
│DPF   │Dispensar de Pneumoftiziologie │
├──────┼───────────────────────────────┤
│DSPCSP│Direcţia de Sănătate Publică şi│
│      │Control în Sănătate Publică    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Direcţia de Sănătate Publică   │
│DSPJ/ │Judeţeană/ Direcţia de Sănătate│
│DSPMB │Publică a Municipiului         │
│      │Bucureşti                      │
├──────┼───────────────────────────────┤
│DR    │Rezistenţă la medicamentele    │
│      │antituberculoase               │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Centrul European pentru        │
│ECDC  │Prevenirea şi Controlul Bolilor│
│      │Transmisibile                  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│EMB, E│Etambutol                      │
├──────┼───────────────────────────────┤
│FQ    │Fluorochinolonă                │
│      │(fluoroquinolone)              │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Fondul Global de Luptă         │
│GFATM │împotriva HIV/SIDA,            │
│      │Tuberculozei şi Malariei       │
├──────┼───────────────────────────────┤
│IEC   │Informare, Educare, Comunicare │
├──────┼───────────────────────────────┤
│IG    │Incidenţa globală              │
├──────┼───────────────────────────────┤
│IGRAS │Interferon-Gamma Release Assays│
├──────┼───────────────────────────────┤
│IPMN  │Institutul de Pneumoftiziologie│
│      │„Marius Nasta“                 │
├──────┼───────────────────────────────┤
│INH, H│Izoniazidă                     │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ISTC  │Standardele Internaţionale     │
│      │pentru Îngrijirea Tuberculozei │
├──────┼───────────────────────────────┤
│KM, K │Kanamicină                     │
├──────┼───────────────────────────────┤
│LNR   │Laborator Naţional de Referinţă│
├──────┼───────────────────────────────┤
│LRR   │Laborator Regional de Referinţă│
├──────┼───────────────────────────────┤
│M     │Examenul microscopic pentru    │
│      │evidenţierea BAAR              │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MAC   │Mycobacterium avium complex    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MAI   │Ministerul Afacerilor Interne  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MAN   │Ministerul Apărării Naţionale  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MDG   │Millenium Developement Goals   │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MDR   │Rezistenţă cel puţin la INH şi │
│      │RMP                            │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MF    │Medici de Familie              │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MJ    │Ministerul Justiţiei           │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Micobacterii netuberculoase    │
│NTM   │(NTM = Non Tuberculous         │
│      │Mycobacterium)                 │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MP    │Morfopatologie                 │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MS    │Ministerul Sănătăţii           │
├──────┼───────────────────────────────┤
│MT    │Mycobacterium tuberculosis     │
├──────┼───────────────────────────────┤
│OMS   │Organizaţia Mondială a         │
│      │Sănătăţii                      │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ONU   │Organizaţia Naţiunilor Unite   │
├──────┼───────────────────────────────┤
│PAS   │Acid paraaminosalicilic        │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Polymerase-Chain-Reaction      │
│PCR   │(reacţia de polimerizare în    │
│      │lanţ)                          │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Programul Naţional de          │
│PNPSCT│Prevenire, Supraveghere şi     │
│      │Control al Tuberculozei        │
├──────┼───────────────────────────────┤
│PNF   │Pneumoftiziologie              │
├──────┼───────────────────────────────┤
│QFT   │QuantiferonTB                  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│RAI   │Riscul anual de infecţie       │
├──────┼───────────────────────────────┤
│RAPI  │Reacţii adverse post-vaccinale │
│      │indezirabile                   │
├──────┼───────────────────────────────┤
│RMP, R│Rifampicină                    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│SM, S │Streptomicină                  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│SNCRR │Societatea Naţională de Cruce  │
│      │Roşie din România              │
├──────┼───────────────────────────────┤
│SRP   │Societatea Română de           │
│      │Pneumologie                    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│TB    │Tuberculoza                    │
├──────┼───────────────────────────────┤
│TB DR │TB cu germeni rezistenţi       │
├──────┼───────────────────────────────┤
│TB DS │TB cu germeni chimiosensibili  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│TB MDR│TB cu microorganisme rezistente│
│      │cel puţin la INH şi RMP        │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │TB cu rezistenţă cel puţin la  │
│TB XDR│HIN, RMP, Q şi injectabil de   │
│      │linia a II-a                   │
├──────┼───────────────────────────────┤
│Tessy │The European Surveillance      │
│      │System                         │
├──────┼───────────────────────────────┤
│      │Tuberculosis Monitoring and    │
│TME   │Evaluation - Raport anual către│
│      │OMS                            │
├──────┼───────────────────────────────┤
│TCT   │Testul cutanat la tuberculină  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│UATM  │Unitatea de Asistenţă Tehnică  │
│      │şi Management                  │
├──────┼───────────────────────────────┤
│UE    │Uniunea Europeană              │
├──────┼───────────────────────────────┤
│WHO   │World Health Organization (OMS)│
└──────┴───────────────────────────────┘

    INTRODUCERE
        În România, Ministerul Sănătăţii consideră tuberculoza (TB) o problemă majoră de sănătate publică şi ca urmare activităţile antituberculoase (anti-TB) prevăzute în Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei (PNPSCT) - diagnosticul şi tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacţilor acestora, tratamentul preventiv, activităţile de informare, educare, comunicare - sunt gratuite.
        Documentul de faţă a fost elaborat pe baza strategiilor în domeniul controlului TB elaborate de ECDC şi OMS.
        Priorităţile şi acţiunile politicii de control TB în România se corelează cu Strategia End TB 2016-2035 a Regiunii OMS Europa. Planul de acţiune a identificat 3 ţinte principale pentru regiune:
        ● Reducerea cu 35% a deceselor cauzate de TB;
        ● Reducerea cu 25% a cazurilor de tuberculoză;
        ● Rata de succes a tratamentului de 75% la pacienţii cu TB MDR.

     Răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB este realizat prin PNPSCT şi se desfăşoară conform Strategiei Naţionale de Control al Tuberculozei în România 2015 - 2020, aprobată prin HG nr. 121/2015 iar următoarea Strategie TB va ghida acţiunile naţionale pentru eliminarea tuberculozei până în 2035. În acest sens, strategia stabileşte scopuri şi obiective care să permită continuarea eforturilor de control al TB întreprinse până acum şi oferă un cadru pentru schimbări profunde care să accelereze progresul şi să răspundă în mod cuprinzător nevoilor pacienţilor.
        Scopul strategiei este de a reduce mortalitatea şi morbiditatea TB, protejând în acelaşi timp gospodăriile afectate de TB împotriva sărăciei.
        Direcţiile strategice, în conformitate cu Strategia End TB, sunt următoarele:
    1. Îmbunătăţirea prevenţiei, depistării precoce şi tratamentului TB în România
    2. Un mediu favorabil pentru prevenirea, îngrijirea şi tratarea TB.
    3. Asigurarea disponibilităţii informaţiilor corecte şi reale pentru a monitoriza, a evalua progresele înregistrate şi a furniza dovezi care să susţină procesul decizional.

    Date epidemiologice: deşi în România incidenţa globală (IG) a TB (cazuri noi şi recidive) este de departe cea mai mare din UE şi una dintre cele mai mari din regiunea Europa a OMS, aceasta a scăzut în ultimii ani de la un maximum de 142,2‱ în anul 2002, la 37,3‱ în anul 2020 (Baza naţională de date TB, actualizată pentru raportarea TESSY 2021). Mortalitatea a scăzut de la 10,3‱ în anul 2002 la 3.5‱ în anul 2020. Rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic se menţine crescută la valori de peste 80% în ultimii 20 de ani (baza naţională de date TB actualizată pentru TESSY 2021). Din păcate, în România nu se înregistrează aceleaşi rezultate favorabile în tratamentul TB cu germeni rezistenţi, unde rata de succes terapeutic este sub 50% - 39.1% pentru cazurile TB-DR pulmonare înregistrate în anul 2018 (baza naţională de date TB actualizată pentru TESSY 2021). Aşa cum reiese din dinamica indicatorilor sus-menţionaţi TB cu germeni sensibili are un trend net descendent la noi în ţară, dar pandemia covid-19 a dus la scăderea artificială a numărului de cazuri. De aceea, scăderea marcată a incidenţei trebuie privită cu prudenţă şi trebuie menţinute eforturile privind diagnosticul şi tratamentul TB în România.
     PARTEA A-I-A
    ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA PROGRAMULUI NAŢIONAL DE PREVENIRE SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL AL TUBERCULOZEI
    1. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE PNPSCT
        Scop: reducerea mortalităţii, morbidităţii şi transmiterii TB până în anul 2050, astfel încât această maladie să nu mai reprezinte o problemă naţională de sănătate publică.
        Obiective: pentru atingerea scopului, PNPSCT îşi stabileşte următoarele obiective:
    ● Reducerea ratei de mortalitate cauzate de TB în comparaţie cu 2015 (1059- 4,8‱ conform PNPSCT) cu 75% până în 2025 şi cu 90% până în 2035.
    ● Reducerea ratei de incidenţă TB în comparaţie cu 2015 (71.7‱ - conform PNPSCT) cu 50% până în 2025 şi cu 80% până în 2035.
        ● Să nu existe familii afectate de costuri catastrofale cauzate de TB până în 2035.

        Activităţi propuse pentru atingerea scopului şi obiectivelor:
    1. asigurarea accesului universal la tehnici rapide pentru diagnosticul TB şi identificarea profilului de rezistenţă;
    2. diagnosticarea a cel puţin 85% din cazurile estimate de TB;
    3. atingerea ratei de succes terapeutic de 90% la cazurile noi de TB pulmonară confirmate bacteriologic;
    4. atingerea ratei de succes terapeutic de 75% la cazurile noi de TB MDR;
    5. reducerea ratei de mortalitate prin tuberculoză până la 1‱;
    6. menţinerea trendului descendent al incidenţei globale a TB.

    2. ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAŢIONAL DE PREVENIRE, SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL AL TUBERCULOZEI
        PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta (IPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC şi OMS.
        Funcţionarea PNPSCT este asigurată de o structură organizată ierarhic pe 3 nivele, fiecare nivel având atribuţii şi relaţii funcţionale bine stabilite în vederea realizării scopului şi obiectivelor Programului.
    I. Primul nivel este constituit din:
    1. reţeaua de asistenţă medicală primară (medici de familie/medici din cabinetele medicale din unităţile de învăţământ) care au atribuţii specifice în colaborare cu medicii pneumologi din reţeaua PNPSCT a MS şi a celorlalte ministere cu reţele proprii de servicii de sănătate.
    2. dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), disponibile în fiecare judeţ şi câte unul în fiecare sector al Municipiului Bucureşti. Ministerele cu reţea sanitară proprie au şi ele DPF. Acestea constituie structura sanitară de bază în coordonarea problemelor de supraveghere şi control ale TB în teritoriul arondat;
    3. unităţile sanitare cu paturi: compartimentele şi secţiile care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor, centrele de excelenţă TB MDR, compartimentele TB MDR;
    4. reţeaua de laboratoare de bacteriologie TB (care include şi compartimentele TB din cadrul Laboratoarelor de Analize Medicale din unele spitale).
    I.1. Reţeaua de medicină primară
        Medicii de familie (MF) şi medicii din cabinetele medicale din unităţile de învăţământ au următoarele atribuţii şi responsabilităţi:
    a) identifică şi trimit cazurile suspecte de tuberculoză pentru consult de specialitate la DPF la care este arondat pacientul după domiciliul său real, conform reglementărilor legale în vigoare;
    b) înregistrează într-un registru special cazurile suspecte de tuberculoză şi urmăresc efectuarea de către acestea a consultului de specialitate indicat la DPF;
    c) participă, în colaborare cu medicul specialist din DPF, la efectuarea anchetei epidemiologice şi implementarea măsurilor necesare la depistarea cazurilor de TB iar în cazul focarelor TB (cel puţin 3 cazuri), împreună cu medicul epidemiolog din DSPJ;
    d) asigură, în colaborare cu medicul pneumolog, tratamentul profilactic pentru contacţii cazurilor contagioase pentru grupa de vârstă 0-19 ani, precum şi pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de îmbolnăvire prin TB: infecţie HIV, imunodeficienţe congenitale, boli sau stări cu deficit imun permanent sau temporar, tratamente imunosupresive, corticoterapie de durată, citostatice, etc;
    e) asigură administrarea sub directă observare a tratamentului prescris de medicul pneumolog la bolnavii cu TB înscrişi pe liste sau aflaţi în teritoriul pe care îl au arondat epidemiologic.
    f) desfăşoară activităţi de IEC în domeniul TB pentru pacienţi şi familiile acestora.

    I.2. Dispensarul de pneumoftiziologie este încadrat cu un număr variabil de medici pneumologi şi de cadre medii sanitare. DPF asigură servicii medicale unui teritoriu cu o populaţie de peste 50.000 de locuitori, fiind responsabil pentru aplicarea şi monitorizarea PNPSCT în teritoriul arondat.
        DPF, prin personalul din structură, are următoarele atribuţii şi responsabilităţi:
    a) asigură depistarea cazurilor de tuberculoză prin: controlul simptomaticilor respiratori şi suspecţilor TB prin examen clinic, radiografie toracică şi, după caz, examen spută - teste genetice şi cultură.
    b) asigură controlul contacţilor TB şi al altor grupuri cu risc crescut de TB prin examen clinic, radiografie toracică, iar la copii suplimentar prin TCT la PPD (test cutanat la tuberculină);
    c) asigură, în colaborare cu medicul de familie, tratamentul profilactic prin autoadministrare pentru contacţii cazurilor contagioase, la grupa de vârstă 0-19 ani, precum şi pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de îmbolnăvire prin TB (cu infecţie HIV, imunodeficienţe congenitale, boli sau stări cu deficit imun permanent ori temporar, tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice).
    d) asigură iniţierea, monitorizarea şi administrarea tratamentului continuu, complet şi de bună calitate, sub directă observare a bolnavilor cu TB, care au domiciliul real în teritoriul arondat epidemiologic şi care nu au criterii de internare, în conformitate cu criteriile din prezentul Ghid
    e) asigură recoltarea de probe biologice (Hemoleucogramă, VSH, TGO, TGP, uree, creatinină, glicemie, HIV) pacienţilor pentru care se decide iniţierea tratamentului în ambulator
    f) asigură administrarea tratamentului iniţiat în ambulator în perioada de contagiune şi izolare a pacientului TB (minim 3 săptămâni) şi la pacientul nedeplasabil; asistenţă medicală din dispensar va efectua săptămânal vizite la domiciliul pacientului pentru a distribui medicaţia, a identifica şi monitoriza eventualele reacţii adverse utilizând maşina Program TB sau altă modalitate de deplasare deja agreată la nivel de dispensar. În aceeaşi perioadă de risc epidemiologic medicul pneumolog se poate deplasa la domiciliului pacientului, dacă starea bolnavului o impune.
    g) asigură managementul reacţiilor adverse la tratament pentru pacienţii care nu au criterii de internare
    h) colaborează cu medicii de familie şi supervizează activitatea acestora în depistarea TB şi administrarea tratamentului sub directă observare;
    i) efectuează, în colaborare cu medicul de familie, investigaţia epidemiologică şi asigură implementarea măsurilor necesare atunci când se descoperă un caz de TB;
    j) participă, în colaborare cu medicul epidemiolog din DSPJ şi cu medicul de familie, la investigaţia epidemiologică şi implementarea măsurilor necesare în focarele de TB cu minimum 3 cazuri din colectivităţi;
    k) estimează necesarul de materiale sanitare specifice şi nespecifice pentru examene bacteriologice, biologice (analize de laborator) şi radiologice necesare derulării programului;
    l) declară, monitorizează şi evaluează cazul de TB; introduce datele în Registrul electronic naţional al cazurilor de TB; notifică medicului de familie cazurile TB în tratament, asigurând împreună cu acesta monitorizarea şi administrarea tratamentului.
    m) raportează, conform reglementărilor în vigoare, datele statistice specifice şi indicatorii de derulare ai programului către DSPJ şi a municipiului Bucureşti;

     DPF are un medic coordonator de dispensar, numit de către managerul unităţii sanitare respective din rândul medicilor încadraţi, la propunerea coordonatorului tehnic judeţean al PNPSCT. Fişa postului coordonatorului de dispensar este conformă cu normele de aplicare a programului prevăzută în anexa 1 la prezentul Ghid metodologic.

    I.3. Compartimentele şi secţiile care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor care derulează Programul TB asigură izolarea, diagnosticul şi tratamentul cazurilor care au criterii de internare. Medicii din spitale şi secţii au responsabilitatea de a trimite "Fişa de anunţare a cazului Tuberculoză" prevăzută în anexa 11A, în primele 48 de ore de la diagnostic către DPF de care aparţine teritorial pacientul conform domiciliului real declarat de către acesta. De asemenea, au responsabilitatea de a informa DPF despre transferul pacientului către altă unitate cu paturi şi de a transmite la DPF documentaţia medicală la externarea pacientului, precum şi rezultatele examenelor bacteriologice care sunt finalizate şi primite ulterior externării pacientului.
        Cazurile suspecte de tuberculoză identificate în alte unităţi medicale publice sau private inclusiv serviciile de boli infecţioase sunt îndrumate către DPF conform domiciliului real declarat de către acesta.


┌──────────────────────────────────────┐
│Tratamentul TB este gratuit pentru    │
│toţi bolnavii, iar medicamentele      │
│antiTB sunt furnizate atât pentru     │
│spitale, cât şi pentru DPF prin       │
│farmaciile cu circuit închis.         │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru îngrijirea pacienţilor cu TB-DR funcţionează două centre de tratament şi îngrijire a bolnavilor de acest tip la Bucureşti şi la Bisericani (jud. Neamţ) şi compartimente MDR, la nivelul unor unităţi sanitare de profil, care trebuie să respecte metodologia din Ghidul naţional de management al cazurilor de tuberculoză chimiorezistentă aprobat prin OMS 1701/2020 publicat în MO nr. 917/8.10.2020.
     Situaţia DPF, precum şi situaţia Compartimentelor şi secţiilor care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor, din România pe Euro-Regiuni şi pe judeţe sunt prevăzute în anexa 2 şi anexa 3 la prezentul Ghid metodologic. Datele de corespondenta cu DPF pot fi descărcate de pe site-ul IPMN link: https://marius-nasta.ro/programul-naţional-de-prevenire-supraveghere-si-control-al-tuberculozei-pnpsct/

    I.4. Reţeaua laboratoarelor de bacteriologie TB este prevăzută în anexa 4 - la prezentul Ghid metodologic
        În România există laboratoare de bacteriologie între care sunt stabilite relaţii de colaborare, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT.
        Existenţa reţelei laboratoarelor permite:
    a) aplicarea tehnicilor standardizate recomandate de PNPSCT la nivelul întregii ţări;
    b) asigurarea unor investigaţii speciale disponibile numai în laboratoarele specializate (ex. testarea sensibilităţii tulpinilor la medicamentele anti-TB, teste genetice, identificarea speciilor de micobacterii);
    c) obţinerea informaţiilor necesare planificării şi evaluării activităţii la toate nivelurile;
    d) obţinerea informaţiilor privind activitatea de diagnostic şi identificarea eventualelor deficienţe, cu corectarea lor;
    e) aprecierea gradului de confirmare bacteriologică (indicator de performanţă pentru programul TB)
    f) asigurarea controlului intern şi extern al calităţii diagnosticului bacteriologic.

     Fiecare laborator TB este condus de un şef de laborator; fişa postului şefului de laborator bacteriologie TB este prevăzută în anexă 5 la prezentul Ghid metodologic
        Volumul optim al examinărilor microscopice pentru o zi de lucru (pentru un asistent) este, conform recomandărilor OMS, de 20 - 25 produse patologice/zi dacă examinarea se face în microscopie optică şi 40-50 pe produse patologice/zi dacă examinarea se face la microscopul cu fluorescenţă. Cu cât volumul de lucru/zi scade, cu atât creşte costul/investigaţie.
        Laboratoarele de bacteriologie TB trebuie să fie acreditate şi să efectueze Control Extern de calitate (CEC) cel puţin pentru microscopie şi cultură.
     Clasificarea laboratoarelor în funcţie de gradul de competenţă şi complexitatea activităţilor este detaliată în anexa 6 la prezentul Ghid metodologic

    II. Al doilea nivel este reprezentat de:
    1. coordonatorul tehnic judeţean (CTJ) al PNPSCT;
    2. epidemiologul judeţean de la nivelul DSPJ;
    3. alte structuri implicate în controlul TB.
    II.1. Coordonatorul Tehnic Judeţean (CTJ) al PNPSCT este medic de specialitate pneumologie, propus de DSPJ. Nominalizarea va fi avizată de Coordonatorul UATM-PNPSCT şi confirmat prin aprobarea Direcţiei de specialitate din cadrul MS. CTJ asigură implementarea PNPSCT în teritoriul judeţului respectiv.
     Fişa postului CTJ al PNPSCT este prezentată în anexa 7 la prezentul Ghid metodologic şi este conformă cu normele de implementare a programului

    II.2. Epidemiologul de la nivelul DSPJ, cu responsabilităţi în derularea PNPSCT, este desemnat de către directorul executiv adjunct de sănătate publică.
        CTJ şi epidemiologul de la nivelul DSPJ cu responsabilităţi în derularea PNPSCT se află în relaţii de colaborare şi acţionează împreună pentru supravegherea epidemiologică a tuberculozei în judeţul respectiv.
     Atribuţii specifice ale acestuia sunt conforme cu normele de implementare a programului şi sunt trecute în anexa 8 la prezentul Ghid metodologic.

    II.3. Alte structuri implicate în controlul TB
        MJ, MApN şi MAI au în cadrul reţelelor proprii de servicii de sănătate şi compartimente TB în secţii de pneumologie. Aceste unităţi au aceleaşi responsabilităţi în aplicarea PNPSCT ca şi cele ale MS (anunţarea cazurilor către DPF teritorial).
        Având în vedere situaţia specială şi specificitatea sistemului penitenciar, pentru gestionarea cazurilor TB, acestea colaborează cu DPF şi DSPJ identificarea cazurilor de TB, efectuarea anchetei epidemiologice, implementarea măsurilor necesare la depistarea cazurilor de TB sau în cazul focarelor TB
        În situaţia specială a îngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecţia HIV/SIDA, medicii pneumologi colaborează cu specialiştii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt înregistraţi pacienţii, conform Protocolului comun de colaborare între PNPSCT şi Programul HIV/SIDA.

    III. Al treilea nivel este reprezentat de:
    III.1. Unitatea de Asistenţă Tehnică şi Management (UATM) - este desemnată de către MS ca structură fără personalitate juridică în cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" (IPMN) şi este organizată pe următoarele departamente funcţionale:
    a) supraveghere-evaluare-monitorizare a PNPSCT, care are în componenţă şi comisiile de supervizare ale PNPSCT şi de control TB/HIV-SIDA;
    b) managementul medicamentelor antiTB;
    c) managementul TB cu germeni rezistenţi;
    d) reţeaua de laboratoare de bacteriologie TB;
    e) controlul infecţiei TB;
    f) cercetare operaţională;
    g) managementul proiectelor cu finanţare externă nerambursabilă;
    h) informare-educare-comunicare;
    i) instruire metodologică şi formare profesională din reţeaua PNPSCT.
     Coordonarea tehnică şi metodologică a activităţilor din cadrul UATM- PNPSCT este asigurată de un medic de specialitate pneumologie, cu experienţă de minimum 5 ani în domeniul tuberculozei, desemnat drept coordonator naţional al PNPSCT prin ordin al ministrului sănătăţii. Fişa postului Coordonatorului UATM-PNPSCT în anexa 9 la prezentul Ghid metodologic.
        Componenţa UATM - PNPSCT se aprobă prin act administrativ al managerului IPMN pe baza propunerii coordonatorului UATM- PNPSCT cu încadrarea în organigrama prevăzută în Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii.
        Instituţiile cu responsabilităţi în implementarea PNPSCT şi atribuţiile acestora sunt:

    III.2. Institutului Naţional de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" Bucureşti ca for metodologic:
    1. asigură asistenţa tehnică şi managementul programului la nivel naţional, în colaborare CTJ
    2. colaborează cu coordonatorul naţional al PNPSCT în problemele strategice de interes naţional din domeniul prevenirii, supravegherii şi controlului TB;
    3. participă, prin specialiştii institutului, la desfăşurarea activităţilor în cadrul departamentelor funcţionale din structura UATM-PNPSCT;
    3.1. instruirii personalului medical pentru aplicarea prevederilor PNPSCT;
    3.2. verificării efectuării controlului intern şi extern de calitate al laboratoarelor de bacteriologie TB, inclusiv pentru determinarea tulpinilor chimiorezistente;
    3.3. organizării şi funcţionării unui sistem informaţional şi informatic coerent şi eficient pentru supravegherea şi controlul morbidităţii specifice, precum şi al cazurilor de TB-DR;
    3.4. realizării depistării, evaluării şi administrării tratamentului cazurilor de îmbolnăvire TB-DR;
    3.5. organizării vizitelor de supervizare în teritoriu în cadrul Comisiei Naţionale de Supervizori

    III.3. Ministerul Sănătăţii, prin direcţiile de specialitate din structura proprie, instituţiile din subordine (DSPJ şi a municipiului Bucureşti, Institutul Naţional de Sănătate Publică INSP), precum şi Comisia de pneumologie a MS îndeplinesc atribuţii prevăzute prin actele normative în vigoare.
    III.4. INSP prin CNSCBT şi structurile sale regionale are următoarele atribuţii:
    1. monitorizează şi evaluează tendinţa de evoluţie a TB la nivel naţional pe baza indicatorilor epidemiologici trimestriali şi anuali transmişi de către UATM-PNPCST din cadrul IPMN.
    2. gestionează alertele primite din alte ţări, privind persoanele cu cetăţenie română şi cetăţeni străini cu rezidenţă în România - cazuri/contacţi de TB, în colaborare cu DSPJ şi a municipiului Bucureşti şi cu reţeaua PNPSCT, prin coordonarea activităţii de primire/verificare/retroinformare a datelor;
    3. monitorizează, la nivel naţional, focarele cu minimum 3 cazuri din colectivităţi comunicate de către DSPJ şi a municipiului Bucureşti şi măsurile instituite, precum şi instituirea măsurilor de control la apariţia unui caz de TB-DR într-o colectivitate pe formularul furnizat de CNSCBT;
    4. realizează anual analiza epidemiologică descriptivă a focarelor prevăzute la punctul anterior şi o trimite, spre informare, DGAMSP, IPMN şi, ca feed-back informaţional, către DSPJ şi DSP a municipiului Bucureşti;
    5. derulează şi elaborează programe de perfecţionare profesională în domeniul bolilor transmisibile;
    6. contractează proiecte de cercetare în domeniul bolilor transmisibile;
    7. participă la elaborarea de ghiduri metodologice în domenii de competenţă .

    III.5. Casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti:
    1. încheie contracte cu unităţile cu paturi pentru bolnavi TB internaţi;
    2. încheie convenţii cu medicii din DPF pentru eliberarea prescripţiilor medicale, bilete de trimitere pentru investigaţii, bilete de trimitere pentru internare.

    III.6. Alte ministere:
    1. MJ, MApN şi MAI, Direcţia medicală a SRI - prin reţelele sanitare proprii - asigură integrarea în PNPSCT;
    2. Ministerul Educaţiei Naţionale - este implicat în activităţile de informare, educare, comunicare.

    III.7. Organizaţii nonguvernamentale: derulează proiecte conexe PNPSCT.
    III.8. Societatea Română de Pneumologire: colaborează cu departamentul de cercetare din cadrul PNPSCT şi participă la dezvoltarea de ghiduri naţionale în controlul TB, conform statutului SRP.

    3. MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZĂ
        Scopul: Uniformizarea monitorizării epidemiologie a teritoriului într-o unitate de timp
        Obiectiv: Abordarea unitară a cazurilor în acord cu definiţiile actuale internaţionale
    3.1. DEFINIŢII DE CAZ
     Cazul de TB cu germeni chimio-sensibili (TB-DS) este bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP) sau nu, dar la care pneumologul împreună cu medicul specialist în patologia organului respectiv, în cazul formelor extrapulmonare decide începerea tratamentului antituberculos (anexa 10).


┌──────────────────────────────────────┐
│Orice tratament antituberculos,       │
│indiferent de localizarea bolii sau de│
│existenţa unei eventuale coinfecţii   │
│HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu  │
│avizul medicului pneumolog/           │
│colectivului medical. Medicul         │
│pneumolog care a instituit/avizat     │
│tratamentul are obligaţia să anunţe   │
│cazul respectiv de TB la DPF pe       │
│teritoriul căruia îşi are domiciliul  │
│real (declarat) pacientul , în vederea│
│înregistrării acestuia                │
└──────────────────────────────────────┘

    Anunţarea, Înregistrarea şi Declararea, Infrimarea, Decesul şi Transferul cazurilor de TB-DS sunt prezentate detaliat şi se realizează conform prevederilor anexei 11 la prezentul Ghid metodologic.
    Anunţarea
    Pentru orice caz de TB- la care se decide începerea tratamentului antiTB se va completa "Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză", prevăzută în anexa 11A, B la prezentul Ghid metodologic, în cel mult 48 ore de la depistarea cazului.
        Fişa de anunţare este completată de către medicul care a diagnosticat cazul şi/sau care a iniţiat tratamentul şi este trimisă prin mijloace electronice la DPF pe teritoriul căruia locuieşte în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate. Fişa de anunţare trebuie însoţită de o copie a cărţii de identitate pentru confirmarea acurateţii datelor, transmisă codificat, cu respectarea protecţiei datelor - GDPR
        În fişa de anunţare a cazului, trebuie completat dacă este posibil şi numărul de telefon sau adresa de email a pacientului, informaţii necesare pentru declanşarea anchetei epidemiologice la locul de muncă sau la unitatea de învăţământ şi în familie.
        O copie a Fişei de anunţare a cazului trimisă către DPF pe teritoriul căruia locuieşte în fapt bolnavul, unde vor fi notate data expedierii şi numărul de ieşire sub care a fost înregistrat documentul în unitatea care transmite - fişa va fi ataşată la foaia de observaţie a pacientului.

    Declararea şi înregistrarea
        După depistarea/primirea fişei de anunţare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă pacientul locuieşte la adresa comunicată, DPF anunţă prin mijloace electronice, în termen de 3 zile de la apariţia cazului prin scrisoare medicală (ANEXA 43 CNAS) medicul de familie la care pacientul este înscris, pentru declanşarea investigaţiei epidemiologice. Pacientul este înregistrat atât în Registrul TB al DPF, cât şi în Registrul electronic naţional al cazurilor de tuberculoză.
        Cazurile TB sunt raportate lunar şi către SIUI-CAS, pentru ca informaţiile să fie accesate de DPF, iar CAS să realizeze asigurarea automată a pacienţilor neasiguraţi însă intraţi în program.
     Cazul de TB este definit în anexa 10 la prezentul Ghid metodologic în funcţie de:
    a) localizarea bolii: pulmonară sau extrapulmonară,
    b) istoricul terapeutic (sistem OMS),
    c) confirmarea bacteriologică sau histopatologică (sistem ECDC),
    d) statusul HIV.

        În cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definiţii: OMS şi ECDC.
     Fişa de declarare a cazului de TB-DS - generată de aplicaţia software - se semnează electronic. Imprimatul face parte din dosarul/plicul pacientului. Circuitul acestor fişe între entităţile implicate în managementul cazului TB este detaliat în capitolul 7. "Managementul Circuitului informaţional al pacientului" al prezentului Ghid.
        Dacă pacientul nu locuieşte la adresa indicată, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa reală. Dacă aceasta nu poate fi identificată, cazul va fi totuşi înregistrat de către DPF pe raza căruia pacientul a declarat că locuieşte şi dacă nu se prezintă în timp de 2 luni de la externare va fi evaluat "Pierdut".

    Infirmarea
    Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul sau altă unitate prin completarea şi transmiterea către DPF a "Fişei de anunţare a infirmării diagnosticului de TB", prevăzută în anexa 11C la prezentul Ghid metodologic, cu înregistrarea unui diagnostic valid.

    Decesul
    Dacă după înregistrare are loc decesul unui bolnav cu TB-DS, în termen de maxim 48 ore se completează "Fişa de anunţare a decesului" prevăzută în anexa 11D la prezentul Ghid metodologic, care se trimite DPF. Dacă pacientul nu a fost declarat şi diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completează fişa de anunţare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice şi declarării post-mortem a cazului de către DPF.

    Transferul
    Dacă un caz după înregistrare îşi schimbă adresa, până la momentul evaluării, se va opera electronic în aplicaţie transferul şi se vor transmite între DPF formularele prevăzute în anexa 11E la prezentul Ghid metodologic.

     Cazurile de TB-DR, sunt discutate în Ghidul naţional de management al cazurilor de tuberculoză chimiorezistentă aprobat prin OMS 1701/2020 publicat în MO nr.917/8.10.2020 şi vor fi încadrate într-o categorie de caz TB, conform definiţiilor şi recomandărilor

    3.2. EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI
        Orice caz TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informaţiile necesare evaluării, dar numai după sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate (inclusiv ABG dacă a fost solicitată), nu mai târziu de 12 luni de la data declarării. În caz de deces sau abandon survenite anterior primirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltată, se va temporiza evaluarea până la sosirea rezultatelor.
     În momentul evaluării se completează electronic "Fişa de evaluare a rezultatului tratamentului antituberculos" prevăzută în anexa 12 la prezentul Ghid metodologic.
        În cadrul noilor definiţii se face o distincţie clară între două tipuri de pacienţi:
    a) Pacienţii trataţi pentru TB DS;
    b) Pacienţii trataţi pentru TB DR.

        În România circuitul informaţional privind înregistrarea pacienţilor cu TB se face electronic.
    Tabelul I. Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de tuberculoză tratat cu medicamente de linia I


┌───────────┬──────────────────────────┐
│Categorie  │Descriere                 │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Pacientul cu TB pulmonară │
│           │confirmat bacteriologic,  │
│           │care a urmat o cură       │
│Vindecat   │completă de tratament şi  │
│(V)        │care este negativ la      │
│           │cultură la sfârşitul      │
│           │tratamentului şi cel puţin│
│           │la încă un control        │
│           │anterior.                 │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Pacientul care a urmat o  │
│           │cură completă de          │
│           │tratament, dar care nu are│
│           │criteriile pentru a fi    │
│           │evaluat ca vindecat (fie  │
│Tratament  │nu a fost confirmat       │
│complet    │bacteriologic, fie nu are │
│(Tc)       │două controale            │
│           │bacteriologice, din care  │
│           │unul la sfârşitul         │
│           │tratamentului şi celălalt │
│           │cu o ocazie anterioară),  │
│           │sau localizarea bolii a   │
│           │fost extrapulmonară.      │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Cazul care rămâne pozitiv │
│           │la examenul bacteriologic │
│           │în cultură sau redevine   │
│           │pozitiv în cultură în luna│
│           │a 5-a de tratament corect │
│           │administrat va fi evaluat │
│           │ca “Eşec”. Pacientul va   │
│           │continua tratamentul în   │
│           │fază intensivă până la    │
│           │reluarea schemei pentru   │
│           │“Eşec”.                   │
│           │Pacienţii care sunt       │
│           │identificaţi cu o tulpina │
│Eşec (E)   │RR/MDR/XDR în orice moment│
│           │în timpul respectivului   │
│           │episod de tratament sunt  │
│           │evaluaţi ”Eşec”(dupa      │
│           │momentul T0) Cazurile     │
│           │evaluate ca “Eşec” vor fi │
│           │reînregistrate imediat ca │
│           │“Retratament pentru eşec” │
│           │(sau cazuri “Cronice” dacă│
│           │eşecul a fost constatat în│
│           │cursul sau la sfârşitul   │
│           │unui retratament) şi vor  │
│           │începe o cură de          │
│           │retratament în funcţie de │
│           │rezultatul ABG.           │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Pacientul care a întrerupt│
│           │tratamentul mai mult de 2 │
│           │luni consecutive sau mai  │
│           │mult de 20% din totalul   │
│           │prizelor indicate.        │
│           │Pacienţii cu întreruperi  │
│           │ale tratamentului mai     │
│Abandon (A)│scurte de 2 luni, şi care │
│           │au pierdut mai puţin de   │
│           │20% din numărul total al  │
│           │prizelor recomandate, vor │
│           │recupera prizele omise la │
│           │sfârşitul fazei de        │
│           │tratament în care acestea │
│           │au fost înregistrate      │
│           │(omisiuni de doze)        │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Pacientul care decedează  │
│           │din orice cauză în timpul │
│           │tratamentului pentru TB.  │
│           │La aceste cazuri se va    │
│           │menţiona într-o rubrică   │
│Decedat (D)│specială cauza decesului: │
│           │TB sau altă cauză.        │
│           │Cazurile declarate        │
│           │post-mortem vor fi        │
│           │evaluate ca decese prin   │
│           │TB.                       │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Pacientul transferat după │
│           │înregistrare şi declarare,│
│Transferat │în timpul tratamentului   │
│(T)        │antituberculos, într-un   │
│           │alt DPF pentru continuarea│
│           │tratamentului.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Pacientul care a abandonat│
│           │tratamentul şi care nu mai│
│Pierdut (P)│este găsit la adresa      │
│           │cunoscută pentru a fi     │
│           │recuperat.                │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Pacientul care are o      │
│           │evoluţie favorabilă sub   │
│Continuă   │tratament , dar care      │
│tratamentul│trebuie să continue       │
│(C)        │tratamentul peste 12 luni │
│           │(TB extrapulmonare, RR/MDR│
│           │/XDR,                     │
│           │polichimiorezistenţe).*   │
└───────────┴──────────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│*Cazurile care rămân pozitive la      │
│culturi pe parcursul a 12 luni de la  │
│declarare, nu vor fi evaluate”        │
│Continuă tratamentul”, ci ”Eşec” şi   │
│vor fi redeclarate.                   │
└──────────────────────────────────────┘

        După declararea ca "ABANDON" conform definiţiilor de caz, atitudinea de urmat de către medicul pneumolog poate fi:
    1. pentru cazul pozitiv în microscopie: se reînregistrează cazul ca "retratament după abandon" şi se începe o nouă cură de tratament;
    2. pentru cazul negativ la microscopie - se aşteaptă rezultatul la cultură:
    a) dacă este pozitiv la cultură: se reînregistrează ca "retratament după abandon" şi se începe o nouă cură de tratament;
    b) dacă este negativ la cultură şi nu are alte criterii de activitate a bolii: se menţine în observaţie prin control bacteriologic trimestrial timp de 1 an şi ori de câte ori e nevoie; dacă se pozitivează în microscopie sau cultură se reînregistrează ca "retratament după abandon" şi se începe un nou tratament.

    4. MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE
        Scop: Asigurarea neîntreruptă a medicamentelor de calitate pentru toţi bolnavii cu TB.
        Obiective:
    1. Îmbunătăţirea proceselor de achiziţie şi utilizare a medicamentelor antituberculoase.
    2. Folosirea de instrumente eficiente de monitorizare a consumurilor şi stocurilor de medicamente

        Managementul medicamentelor presupune patru etape:
     Selecţia - reprezintă alegerea unor medicamente de calitate, eficiente şi cu dozaje adecvate. Se preferă în general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutică şi combinaţii în doze fixe. În România, selecţia medicamentelor antituberculoase este responsabilitatea PNPSCT şi se face conform recomandărilor OMS şi ECDC; propunerile sunt înaintate prin intermediul Comisiei de Pneumologie către MS pentru introducerea pe lista C2 a sublistei C din Anexa la HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate.
        Procurarea - constă în cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de procurare, organizarea tipului de achiziţie (pentru buna funcţionare a PNPSCT, metoda optimă de achiziţie este prin licitaţie centralizată), stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectării termenilor contractului de către furnizori şi asigurarea calităţii medicamentelor.
        Achiziţia de medicamente se face în conformitate cu prevederile actelor normative care reglementează achiziţia centralizată de medicamente de către Ministerul Sănătăţii.
        Distribuţia - include proceduri vamale în cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor şi livrarea medicamentelor din depozitele de medicamente către furnizorii de servicii de sănătate. În urma încheierii contractelor subsecvente acordului cadru dintre MS şi operatorii economici, obligaţia distribuţiei de medicamente îi revine furnizorului.
        Utilizarea - diagnosticare, prescriere, administrare şi consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele antituberculoase (mai ales cele de linia I) sunt utile numai pentru tratamentul TB.
        Achiziţia medicamentelor în cadrul PNPSCT se face de către unităţile sanitare, în limita bugetului alocat, prin încheierea contractelor subsecvente la acordurile - cadru încheiate de MS. Sumele prevăzute cu această destinaţie sunt asigurate din bugetul MS. Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit închis ale unităţilor sanitare, pe bază de condică, atât pentru tratamentul spitalicesc cât şi pentru cel ambulatoriu.
        Medicul pneumolog din ambulatoriu recomandă schema de tratament şi prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflaţi în tratament şi săptămânal sau ori de câte ori este nevoie pentru bolnavii care intră în tratament.
        În cazul pacienţilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt păstrate în camera de tratament şi administrate de cadrele medicale special instruite din DPF.
        Pentru pacienţii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse cauze, acesta este administrat sub directă observare de către o persoană special instruită care îşi asumă responsabilitatea corectitudinii administrării (membri ai familiei, învăţători, preoţi, asistenţi sociali din comunitate, asistenţi medicali comunitari) sau de către medicul de familie.
        Medicul de familie ridică lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF, medicamentele antiTB pentru bolnavii pe care îi are în tratament. Le păstrează în cabinet, în plicuri individuale şi le administrează sub directă observaţie, consemnând administrarea fiecărei doze în fişa de tratament. La încheierea tratamentului, fişa de tratament completată cu fiecare doză administrată, va fi returnată DPF.
        Pentru observarea directa a tratamentului antiTB se accepta şi chiar se recomanda în contextul epidemiologic actual forme alternative, la distanta: videotelefonie, monitorizare prin alte programe informatice bazate pe internet, etc
        Medicamentele antiTB necesare realizării tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) la persoanele cu risc se achiziţionează prin aceeaşi procedură ca şi medicaţia pentru tratamentul curativ.
        Unităţile sanitare care derulează programul au obligaţia gestionării eficiente a mijloacelor materiale şi băneşti, a organizării evidenţei contabile a cheltuielilor şi a evidenţei nominale a beneficiarilor acestuia, pe baza codului numeric personal.

    Monitorizarea şi raportarea consumului de medicamente
        Pentru realizarea unui bun management de program sunt necesare:
    a) înregistrarea datelor privind medicamentele consumate de către pacienţii trataţi în cadrul programului;
    b) monitorizarea stocurilor de medicamente antiTB din farmaciile care deservesc unităţile de PF.

        Sistemul de monitorizare a consumului de medicamente antiTB reprezintă un sistem informaţional complex, care include colectarea datelor, procesarea lor şi asigurarea feedbackului.
        Datele pe baza cărora se face analiza comenzilor şi a consumurilor de medicamente au drept sursă raportările trimise de către unităţile medicale din reţeaua PNPSCT.
     Pentru o estimare raţionala a necesarului de medicamente se recomandă utilizarea aplicaţiei electronice în format Excel prevăzută în anexa 13 la prezentul Ghid methdologic, dezvoltată în colaborare cu consultanţii OMS. Aplicaţia permite corelarea consumurilor cu numărul de pacienţi şi cu schemele terapeutice şi este un instrument excelent prin care se poate evalua bugetul necesar şi se pot monitoriza stocurile de medicamente. Poate fi descărcată de pe site-ul IPMN link: https://marius-nasta.ro/programul-naţional-de-prevenire-supraveghere-si-control-al-tuberculozei-pnpsct/.
        Prin utilizarea aplicaţiei se realizează:
    a) corelarea consumurilor de medicamente cu numărul de pacienţi care sunt în tratament;
    b) analiza nivelului stocurilor de siguranţă pentru medicamentele antiTB (stocul recomandat este echivalentul necesarului pentru minim 3 luni);
    c) corelaţia cheltuielilor estimate cu bugetele alocate;
    d) identificarea eventualelor disfuncţionalităţi în prescrierea regimurilor terapeutice.

        În prezent, raportarea consumului de medicamente antiTB se face prin:
    a) Formularele de raportare trimestrială/anuală către MS a consumului de medicamente şi a numărului de pacienţi în tratament;
    b) Raportarea în baza de date electronică naţională a PNPSCT, unde se introduc regimurile terapeutice pentru fiecare pacient în parte şi numărul de prize omise;
    c) Estimarea necesarului de medicamente este realizată de către fiecare unitate medicală, centralizate la nivel judeţean şi în final naţional, la nivelul UATM-PNPSCT, unde se calculează necesarul de medicamente şi bugetul aferent.

    5. DEPISTAREA TUBERCULOZEI
        Scop: Identificarea cât mai precoce a cazurilor de TB din populaţie, în vederea tratării cu succes şi a împiedicării transmiterii infecţiei TB.
        Obiective:
    1. Asigurarea accesului universal al populaţiei din România la servicii medicale şi investigaţii pentru diagnosticul TB.
    2. Implicarea întregului personal sanitar ca şi a altor categorii profesionale în depistarea TB.
    3. Organizarea de activităţi pentru identificarea activă a persoanelor cu suspiciune sau bolnave de TB.
    4. Depistarea a cel puţin 85% din numărul estimat de cazuri de TB existente anual în România.

        TB se poate diagnostica în stadiul de boală activă (tuberculoză boală- TB) sau infecţie latentă (ITBL)

    Depistarea bolii tuberculoase-TB poate fi pasivă sau activă.
    1. Depistarea pasivă este cea care se realizează de rutină, prin prezentarea din proprie iniţiativă la medic a pacienţilor care au unul sau mai multe simptome, cum ar fi: tuse cu sau fără expectoraţie, spute hemoptoice sau hemoptizie, dispnee, subfebrilităţi, transpiraţii nocturne, astenie fizică, inapetenţă, scădere ponderală, paloare sau diverse semne şi simptome de organ, cu durată variabilă, adesea de câteva săptămâni sau chiar luni.
        Depistarea pasivă a TB este o activitate ce revine atât medicilor din reţeaua de asistenţă medicală primară, cât şi celor de diverse alte specialităţi, din ambulatoriu sau spital, TB fiind o boală care se localizează cel mai frecvent la plămâni (85-90%), dar care poate afecta oricare alt organ, aparat sau sistem.
    Pacienţii cu suspiciune sau diagnostic de TB vor fi trimişi către (DPF) pe teritoriul căruia îşi au domiciliul real, declarat, indiferent de adresa legală înscrisă în documentele de identitate, pentru investigaţii în vederea precizării diagnosticului, respectiv pentru tratament, monitorizare şi aplicarea măsurilor antiepidemice. Doar cei care reprezintă o urgenţă medicală majoră vor fi dirijaţi direct către compartimentele şi secţiile care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor. Dacă în urma investigaţiilor efectuate se confirmă diagnosticul de TB, medicul pneumolog din compartimentele şi secţiile care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor va anunţa în termen de 48 de ore, prin intermediul Fişei de anunţare a cazului de TB prevăzută în Anexa 11A la prezentul Ghid metodologic, DPF în teritoriul căruia bolnavul are domiciliul real.
        Medicul pneumolog din DPF teritorial, va informa medicul de familie despre apariţia cazului de TB (prin scrisoare medicală tip Anexa 43 C - CNAS).
        În cazul focarelor cu peste 3 cazuri sau din colectivităţi cu risc mare de transmitere a infecţiei TB (şcoli, grădiniţe, penitenciare, cămine de bătrâni, asistaţi social etc.), se va informa atât coordonatorul tehnic judeţean al PNPSCT, cât şi pe medicul epidemiolog/de sănătate publică coordonator al PNPSCT din cadrul DSPJ, în termen de maximum 3 zile de la depistarea cazului sau de la primirea Fişei de anunţare a cazului de TB, în vederea declanşării anchetei epidemiologice extinse.

    2. Depistarea activă constă în identificarea cazurilor de boală TB sau ITBL de către serviciile de sănătate, uneori cu contribuţia celor sociale/administrative, în urma unor acţiuni de screening clinic/radiologic/imunologic.
        Depistarea activă se adresează unor categorii de persoane care prezintă factori de risc de îmbolnăvire TB (periclitate) sau care pot transmite infecţia TB unui grup numeros de persoane (periclitante).
        Factorii de risc de îmbolnăvire TB pot fi:
    - intrinseci - afecţiuni (ex: imunodeficienţe congenitale sau dobândite, infecţia cu HIV, diabetul zaharat, neoplaziile, bolile psihice, hepatita cronică sau ciroza cu virus hepatitic B sau C, insuficienţa renală cronică cu hemodializă etc.), terapii de lungă durată cu cortizonice, imunosupresive, chimioterapia, radioterapia etc., stări fiziologice (graviditatea) sau vârste extreme (sub 5 ani şi peste 80 de ani);
    – extrinseci - contactul cu un bolnav TB contagios (ex: persoanele din focar TB, personalul medical etc.), adicţiile (ex: alcoolismul, abuzul de substanţe psihotrope, fumatul), pauperitatea, subalimentaţia, expunerea la noxe respiratorii (ex: munca în mină, construcţii etc.) stresul intens şi/sau îndelungat.

        Riscul de îmbolnăvire este cu atât mai mare cu cât se cumulează mai mulţi factori de risc!
        Categoriile de persoane periclitante, care, în cazul îmbolnăvirii TB cu o formă contagioasă de boală, pot transmite infecţia unui grup mare de persoane din jur, pot fi:
    - personalul medical şi auxiliar din unităţile medicale;
    – personalul din şcoli, grădiniţe, cămine de copii sau pentru persoane vârstnice;
    – deţinuţii sau personalul din penitenciare/aresturi/unităţi corecţionale;
    – asistaţii social sau personalul din unităţile de asistenţă socială;
    – bolnavii cu spitalizare îndelungată în unităţi medicale de cronici.

        Depistarea activă trebuie avută în vedere permanent atât de către medici (pneumologi, epidemiologi, de sănătate publică, de familie, de medicină generală, şcolari, din penitenciare, de medicina muncii, diabetologi, oncologi, reumatologi etc.), cât şi de către asistenţii sociali, comunitari, mediatorii sanitari, personalul de îngrijire sau alte categorii profesionale implicate în activităţi cu persoane/grupuri de persoane cu risc crescut de îmbolnăvire TB, administraţia locală etc.
        Ea este realizată prin:
    - îndrumarea persoanelor cu suspiciune de TB sau supuse controlului periodic, la DPF teritorial, pentru investigaţii şi diagnostic; selectarea persoanelor ce trebuie examinate şi ritmicitatea controalelor se va face în funcţie de gradul de risc, conform ghidurilor medicale
    – activităţi de screening în grupuri de populaţie.

        Astfel de activităţi se pot organiza în urma primirii unei solicitări sau din iniţiativa medicului pneumolog din DPF teritorial, împreună cu coordonatorul tehnic judeţean al PNPSCT şi medicul coordonator al PNPSCT din DSP. Vor mai fi implicaţi medici de familie, de medicină şcolară, generalişti, din penitenciare, de medicina muncii etc.
        O situaţie specială o reprezintă penitenciarele. Deoarece acestea sunt colectivităţi închise, caracterizate printr-un grad crescut de mobilitate al deţinuţilor (într-o perioadă de 30 de zile există posibilitatea ca un deţinut să fie transferat în minim 2 penitenciare, ceea ce, pentru un caz de TB pulmonară duce la creşterea semnificativă a numărului de persoane contact). Înainte de primirea în sistemul penitenciar se impune ca toate persoanele private de libertate să fie prezentate pentru efectuarea radiografiei pulmonare şi a examenului de specialitate la DPF pe teritoriul căruia se află penitenciarul, astfel încât la momentul depunerii "statusul pneumoftiziologic" al persoanei să fie cunoscut medicului din penitenciar.
        În cazul iniţierii unor campanii largi, de screening radiologic în populaţia unui teritoriu/localităţi se poate solicita deplasarea unei caravane de screening TB şi organiza activitatea împreună cu CTJ, coordonatorul UATM - PNPSCT şi IPMN dacă nu există acces facil la o unitate sanitară cu aparat de radiologie.
        Indiferent de modul în care se realizează depistarea activă, persoanele cu suspiciune de boală TB sau ITBL vor fi îndrumate obligatoriu către DPF pe teritoriul căruia îşi au domiciliul real, pentru investigaţii, diagnostic, tratament, monitorizare şi măsuri antiepidemice.

    6. ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ (AE):
        Scopul: Limitarea extinderii TB în populaţie
        Obiective:
        Declanşarea imediată a anchetei epidemiologice
        Delimitarea cât mai exactă a arealului bolnavului

        Ancheta epidemiologică (AE): este o acţiune complexă prin care, pornind de la un caz de TB nou descoperit, denumit "caz index", aflat în viaţă sau recent decedat, se urmăreşte identificarea tuturor persoanelor care au fost în contact cu bolnavul.
        Focarul de TB reprezintă un cumul de minim 3 cazuri înregistrate între care există legătură epidemiologică.
        Contact reprezintă persoana care stă în apropierea unui bolnav cu TB contagioasă la distanţa necesară unei conversaţii pe o durată de minimum 4 ore.
        AE se declanşează la identificarea cazului de TB, în maxim 72 ore, de către medicul pneumolog din DPF în a cărui arie teritorială a apărut cazul/focarul.
        Metodologia anchetei epidemiologice se referă la utilizarea anamnezei pentru identificarea contacţilor şi la utilizarea unor investigaţii specifice şi nespecifice (TCT, examen radiologic, examen bacteriologic), ale căror indicaţii şi interpretare sunt de competenţa medicului pneumolog.
        Date minimale raportate:
    a) data debutului;
    b) numărul de cazuri;
    c) localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (număr de persoane expuse la risc);
    d) statusul curent al cazurilor;
    e) măsurile întreprinse.

     Formularul utilizat pentru AE este cuprins în anexa 14 la prezentul Ghid metodologic.

    7. PREVENŢIA TUBERCULOZEI
    1. Vaccinarea BCG
        Scop: protecţie împotriva diseminărilor sistemice micobacteriene, cum sunt meningita şi miliara TB
        Obiective: Imunizarea activă pe scară largă la nou născuţi
    Vaccinul BCG (Bacilul Calmette-Guerin) este un vaccin viu atenuat obţinut din tulpina de Mycobacterium bovis, de către 2 cercetători al căror nume îl poartă, independent unul de celălalt, fiind utilizat pentru prevenirea TB şi a altor infecţii micobacteriene. Vaccinul a fost administrat pentru prima dată populaţiei în 1921 la Paris şi rămâne singurul vaccin împotriva tuberculozei în uz general. Vaccinuri noi împotriva TB sunt în curs de dezvoltare şi sunt concepute pentru a stimula efectele BCG.
        Vaccinarea BCG este o metodă de imunizare activă prin care se realizează o profilaxie antiTB relativă (protecţia conferită este cuprinsă între 50-80%), care nici nu împiedică infectarea cu MTB şi nici nu întrerupe lanţul epidemiologic al bolii . Rolul vaccinării BCG este de a oferi, în primul rând, protecţie împotriva diseminărilor sistemice micobacteriene severe (meningita şi miliara TB).
        Indicaţiile vaccinării BCG în România vizează obligatoriu doar nou-născuţii şi se efectuează nediscriminatoriu, la toţi nou-născuţii cu vârsta de 2-7 zile (dacă nu există contraindicaţii), înainte de externarea din maternitate şi fără testare tuberculinică prealabilă.
        Sistarea producţiei de vaccin BCG în România a determinat achiziţionarea altor produse biologice BCG omologe de la alţi producători.
    Studiile efectuate la nivel internaţional de către OMS (pentru 25 de ţări) au demonstrat că nu există o corelaţie între puterea protectivă şi diametrul cicatricei postvaccinale de ≥ 3 mm. Din acest considerent, recuperarea copiilor cu cicatrice vaccinală sub 3 mm, la vârsta de 6 luni nu e suficient de bine argumentată, putând fi eventual efectuată în teritoriile cu nivel deosebit de ridicat al endemiei tuberculoase, corespunzător unei incidenţe globale de > 100‱ de locuitori.
        Dacă din motive diverse nou-născutul nu a putut fi vaccinat în maternitate şi nu a avut contraindicaţii, urmează să fie recuperat vaccinal de către medicul de familie, până la vârsta de 3 luni, fără testare tuberculinică. Recuperarea copiilor în vârstă de peste 3 luni va fi efectuată numai cu avizul medicului pneumolog şi după testare tuberculinică prealabilă. De asemenea, recuperarea copiilor nevaccinaţi din diferite motive (născuţi în străinătate, contraindicaţii ale vaccinării la naştere), se poate realiza până la vârsta de 4 ani. DSPJ va analiza condiţiile existente pe plan local şi va decide unităţile medicale unde se va efectua vaccinarea.
     Tehnica vaccinării BCG este descrisă în anexa 15 la prezentul Ghid methodologic şi trebuie respectată cu stricteţe, conform indicaţiilor din prospectul produsului biologic utilizat. În caz contrar, riscul de apariţie al reacţiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) este mare.


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│DE REŢINUT!                                                               │
│Vaccinarea BCG se efectuează în maternitate între zilele 2-7 conform      │
│Calendarului naţional de vaccinare ce poate fi consultat la https://      │
│insp.gov.ro/                                                              │
│centrul-national-de-supraveghere-si-control-albolilor-transmisibile-cnscbt│
│/calendarul-national-de-vaccinare/                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Contraindicaţiile vaccinării BCG
        Pentru evitarea apariţiei de reacţii sistemice grave, CNSCBT recomandă evitarea administrării vaccinului la copii infectaţi HIV sau născuţi din mame infectate HIV. De asemenea, CNSCBT recomandă temporizarea administrării vaccinului BCG la nou-născuţi cu greutatea la naştere sub 2500 g.
        Contraindicaţiile vaccinării BCG se clasifică în:
        ● temporare: starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;
        ● absolute: infecţia HIV simptomatică, imunodeficienţe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenţi alkilanţi, antimetaboliţi etc.

        Complicaţiile vaccinării BCG constau în reacţii adverse locale şi sistemice.
        La sugarii şi copii imunocompetenţi, evenimentele de tip reacţii cutanate localizate la locul vaccinării BCG, sunt frecvente; aproape toţi dezvoltând o pustulă roşie-albăstruie însoţită de durere, edem şi eritem în 2-4 săptămâni după vaccinare, cu ulceraţie şi drenaj la 70% dintre ei. Abcesul şi limfadenita regională apar la 1-2% dintre persoanele vaccinate. La sugarii şi copiii imunocompromişi sau infectaţi cu HIV s-a constatat că riscul absolut al unor evenimente adverse provocate de vaccinarea BCG este de sute de ori mai mare în comparaţie cu copiii imunocompetenţi. La aceste cazuri, se estimează că ratele bolii BCG diseminate se apropie de 1% şi au o rată a mortalităţii pentru toate cauzele de 75-86%. În plus, sindromul de reconstrucţie inflamatorie imună (IRIS) apare până la 15% dintre copiii infectaţi cu HIV care primesc vaccinul BCG. De obicei, apare în termen de 3 luni de la restaurarea imunităţii şi se manifestă ca abcese locale sau limfadenită regională, rar cu diseminare. Nu au fost încă documentate cazuri fatale. Etiologia este necunoscută, dar se postulează a fi o reacţie inflamatorie anormală îndreptată împotriva agenţilor patogeni oportunişti, inclusiv a organismelor micobacteriene, în urma reconstituirii imune.

    Managementul reacţiilor adverse
        Strategiile de tratament variază de la observare (aşteptare şi abordare), la drenaj sau rezecţie chirurgicală, până la tratamentul cu medicamente antiTB sau la o combinaţie a acestor abordări.
     Managementul cazului de RAPI este prevăzut în anexa 16 din prezentul Ghid metodologic. Întrucât cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de TB activă, ele NU vor fi luate în evidenţă în Registrul TB


┌──────────────────────────────────────┐
│DE REŢINUT!                           │
│Nu orice reacţie locală este          │
│considerată RAPI.                     │
└──────────────────────────────────────┘

    2. Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia)
     Scopul tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) TB este de a împiedica dezvoltarea unei TB active la persoanele care au venit în contact cu o sursă de infecţie (bolnav cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă) sau la persoane cu ITBL şi este detaliat în partea a III-a a prezentului Ghid-Managementul ITBL

    8. CONTROLUL TRANSMITERII TUBERCULOZEI
        Măsurile de prevenire a transmiterii TB urmăresc limitarea transmiterii bolii de la surse cu potenţial de contagiozitate (pacienţi cu examen microscopic pozitiv, ce elimină aerosoli care conţin particule infectante) la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosolii infectanţi. Transmiterea pe cale aeriană a TB este de departe cea mai importantă, alte căi de transmitere (prin contact, prin sânge, secreţii) fiind considerate excepţionale.
     Toate acţiunile complexe (manageriale, administrative, inginereşti şi de protecţie a respiraţiei) ce trebuie efectuate în acest sens sunt cuprinse în Ghidul de control al transmiterii infecţiilor aprobat prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.

    9. MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAŢIONAL
        Scop: Creşterea capacităţii PNPSCT de evaluare a endemiei TB
        Obiective:
    1. Unifromizarea colectării, înregistrării şi transmiterii datelor
    2. Obţinerea unei baze de date corecte
    3. Extragerea rapidă a datelor cerute de diverse entităţi cu scop în monitorizarea TB (OMS, ECDC, MS, INSP etc.)

        Circuitul informaţional al datelor TB se efectuează în cea mai mare parte electronic, printr-un soft special destinat colectării datelor TB, iar pe anumite componente completat cu suportul pe hârtie (registrul de TB, registrul de laborator, fişa de anunţare a cazului, fişa de tratament, fişa de infirmare, fişa de anunţare a decesului, fişa de solicitare a examenului bacteriologic, etc.).
        Pentru înregistrarea în format electronic a datelor se utilizează sistemul informaţional: "Supravegherea epidemiologică a TB şi monitorizarea PNPSCT" în Microsoft SQL Server, denumită în continuare "soft".
     Pentru ca sistemul informaţional să fie operativ, toate unităţile din reţeaua PNPSCT au obligaţia completării şi transmiterii corecte, complete şi în termenele stabilite a informaţiilor solicitate conform formularelor standard prevăzute în anexele la prezentul Ghid metodologic. În conformitate cu prevederile HG 589/13 iunie 2007 privind stabilirea metodologiei de raportare şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile şi Ordinului ministrului sănătăţii publice 1466/20.08.2008 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile, în vederea înregistrării/circulării şi transmiterii datelor TB vor fi folosite fişele specifice prevăzute în anexele la prezentul Ghid metodologic.
        Toate DPF şi unităţile care joacă rolul dispensarelor TB din MJ, MAN, MAI şi Direcţia Medicală a SRI introduc în soft datele de luare în evidenţă, monitorizare şi evaluare ale fiecărui pacient înregistrat în Registrul de TB.
        Datele se completează conform indicaţiilor din Manual de utilizare al softului disponibil on-line pe site-ul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" - link: https://marius-nasta.ro/programul-naţional-de-prevenire-supraveghere-si-control-al-tuberculozei-pnpsct/
        În momentul luării în evidenţă a unui pacient, din soft se tipăreşte automat fişa de declarare a cazului; în momentul evaluării se tipăreşte fişa de evaluare, iar în momentul transferului - fişa de transfer.
        Fişele de declarare semnate şi parafate de către medicul care a luat cazul în evidenţă sunt trimise CTJ care le centralizează şi le transmite la DSPJ în primele 5 zile lucrătoare ale lunii, pentru luna precedentă. Apoi, până pe data de 10 ale lunii, acestea sunt trimise la IPMN fie prin poştă, fie cu maşina destinată activităţilor PNPSCT.
        Fişele de evaluare, semnate şi parafate de către medicul care a avut în evidenţă cazul, pentru cazurile de TB luate în evidenţă cu maxim 15 luni în urmă sunt trimise CTJ care le centralizează şi le trimite împreună cu declarările din luna precedentă tot la IPMN.
        Categoria "copii" cuprinde cazurile cu vârsta între 0 şi 14 ani inclusiv (dacă pacientul are 15 ani împliniţi la data declarării este considerat adult).
        Softul pentru colectarea datelor TB este o aplicaţie proiectată pentru web iar utilizatorii lucrează în pagini web accesate prin internet direct de pe server.
        Aplicaţia special creată pentru gestionarea datelor TB este structurată pe 3 nivele:
    a) nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DPF) şi laboratoarele TB;
    b) nivelul intermediar: Dispensarul judeţean unde funcţionează Unitatea judeţeană (UJ);
    c) nivelul central, Unitatea de Asistenţă Tehnică şi Management (UATM).

        Datele introduse de către nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) şi central (UATM).
        CTJ vizualizează datele introduse de către DPF-urile din teritoriul său, efectuează raportări şi validează rezultatele la tratament. Înregistrările care conţin greşeli/omisiuni precum şi cazurile evaluate incorect vor fi invalidate. CTJ va lua legătura cu DPF-ul în cauză care face corecţii.
        UATM-PNPSCT, prin Departamentul de Supraveghere-Evaluare-Monitorizare, poate vizualiza toată situaţia pe ţară, judeţe şi dispensare, urmând a efectua raportări. De asemenea, identifică înregistrări incorecte/cu omisiuni, ia legătura cu CTJ şi cu DPF-ul respectiv pentru corecturi.
        Toate datele apărute pe parcursul monitorizării unui pacient (internări, modificări ale tratamentului, prize omise, reacţii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate în timp real atât în Registrul de TB, cât şi în calculator şi vor fi disponibile în server, la toate cele 3 nivele; totodată, aplicaţia oferă posibilitatea furnizării unor rapoarte agregate trimestriale şi anuale privind date legate de morbiditate, investigaţii bacteriologice şi tratamente la toate nivelele.
        Situaţiile trimestriale şi anuale referitoare la endemia TB la nivel naţional vor fi comunicate tuturor medicilor pneumologi prin poştă electronică, postări pe site-urile www.tuberculoza.ro/www.srp.ro şi al IPMN, cu ocazia reuniunilor ştiinţifice desfăşurate sub egida SRP şi UATM-PNPSCT sau prin articole publicate în revista Pneumologia.
     Circuitul informatic pentru cazurile chimiorezistente este similar şi detaliat în Ghidul naţional de management al cazurilor de tuberculoză chimiorezistentă aprobat prin OMS 1701/2020 publicat în MO nr.917/8.10.2020.
        Cazurile introduse în soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate şi de cele 2 Centre de Excelenţă TB MDR de la Bucureşti şi Bisericani. Acestea vor întocmi Registrul Naţional al cazurilor TB MDR/XDR atât în format electronic cât şi pe suport de hârtie.

    Raportări statistice
     Periodic (lunar, trimestrial şi anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate Birourilor de statistică din DSPJ sau a MS, CNSCBT, INSP. Indicatorii utilizaţi la monitorizarea şi evaluarea programului sunt prevăzuţi în anexa 17 la prezentul Ghid.
    1. Evidenţa bolnavilor cu TB
        Unităţile locale raportează trimestrial şi anual indicatorii de morbiditate (incidenţa globală, incidenţa cazurilor noi şi a recidivelor, incidenţa îmbolnăvirilor de TB în rândul populaţiei infantile) pentru fiecare judeţ către DSPJ, de unde datele vor fi transmise la UATM şi de aici, după centralizare, vor fi raportate MS - DSPCSP şi INSP.
        Termenul de predare este ziua de 31 a lunii care urmează trimestrului analizat.
        La nivel naţional, situaţia declarărilor pentru anul precedent va fi predată până la 31 martie atât la MS, CNSCBT şi INSP.
        Evidenţa bolnavilor cu TB sau Fişierul cu declarări TB va fi trimis la ECDC, în TESSy (TESSy este softul destinat colectării datelor privind TB şi alte boli transmisibile din UE) la termenul de predare stabilit de către ECDC, 30 august, pentru declarările din anul precedent.

    2. Prevalenţa instantanee a bolnavilor aflaţi în tratament la 31 decembrie
        Cuprinde toate cazurile care la data respectivă se află în tratament (cele la care nu a fost completată data încheierii tratamentului). Această prevalenţă oferă valori apropiate prevalenţei bolnavilor cu TB aflaţi în evidenţă la momentul respectiv, în condiţii normale de supraveghere epidemiologică a teritoriului (fără abandon terapeutic, pierduţi din tratament sau cronici cu polichimiorezistenţă, lipsiţi de şansă terapeutică).

    3. Evaluarea rezultatelor tratamentelor antiTB administrate bolnavilor cu TB înregistraţi în anul precedent
        Se completează la sfârşitul anului în curs pentru anul anterior celui pentru care se face declararea. Rata de succes terapeutic este unul dintre indicatorii relevanţi asupra modului în care se aplică în teritoriu măsurile de control al TB. Se calculează, de asemenea, ratele de eşec, abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului, de transfer dintr-un teritoriu în altul şi pierduţi din observaţie.
        Ratele respective se calculează diferenţiat, pe categorii de bolnavi, în funcţie de localizare şi confirmare bacteriologică, prin raportare la numărul pacienţilor evaluabili (diferenţa dintre numărul pacienţilor înregistraţi şi cel al cazurilor infirmate).
        Pentru ECDC-TESSy, situaţia evaluărilor tratamentelor bolnavilor de TB va fi disponibilă la termenul stabilit de ECDC, după cum urmează:
    - evaluările la 12 luni, pentru anul anterior celui pentru care se face declararea;
    – evaluările la 24 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a întocmit evaluarea la 12 luni;
    – evaluările la 36 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a întocmit evaluarea la 24 luni;

    4. Indicatorii Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei (PNPSCT) sunt:
        Fiecare DPF transmite trimestrial/anual către CTJ şi DSPJ lista nominală a pacienţilor (CNP unic) care intră în tratament antituberculos şi macheta de raportare a indicatorilor însoţită de un raport de activitate detaliat CTJ pentru trimestrul respectiv, iar DSPJ transmite trimestrial/anual către UATM-PNPSCT situaţia centralizată de la nivelul judeţului.
        DSPJ/CTJ întocmesc rapoarte de activitate şi le trimit către UATM trimestrial, semestrial, la 9 luni şi anual privind indicatorii fizici, de eficienţă şi rezultat de la nivel judeţean.
        Indicatorii fizici, de eficienţă şi de rezultat sunt întocmiţi trimestrial şi anual de toate unităţile PNPSCT de la nivel judeţean şi trimişi către DSPJ care centratizează situaţia la nivel judeţean şi o transmit la UATM-PNPSCT, până în data de 15 ianuarie a anului următor celui analizat. UATM-PNPSCT centralizează situaţia şi o transmite la MS-DSPCSP până la 1 februarie conform Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică aprobate.

    5. Darea de seamă privind principalii indicatori ai cunoaşterii sănătăţii
     Se completează trimestrial de către DPF numai capitolul II "Morbiditate" punctul 1 "Evidenţa bolnavilor cu TB", cu numărul cazurilor noi şi cel al recidivelor înregistrate în trimestrul respectiv, pe tipuri de cazuri, copii/adulţi, urban/rural şi se trimite către DSPJ.

    6. Activitatea spitalului, sanatoriului, secţiei (compartimentului), DPF
        Se completează anual de către fiecare din tipurile de unităţi menţionate în titlu. Sunt trimise către DSPJ care le trimite la rândul sau către INSP.

    9. MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA PROGRAMULUI
        Scop: Aprecierea stadiului de realizare a scopului şi obiectivelor PNPSCT
        Obiective:
    1. Calcularea şi interpretarea principalilor indicatori epidemiometrici
    2. Stabilirea măsurilor necesare îmbunătăţirii acestora

     Pentru monitorizarea şi evaluarea activităţii PNPSCT se utilizează indicatori cadru de măsurare a performanţelor ce sunt prevăzuţi în Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică elaborate de MS şi indicatori epidemiometrici care măsoară impactul măsurilor luate şi sunt prevăzuţi în anexa 15 la prezentul Ghid metodologic.

    10. SUPERVIZAREA
        Scopul: Îmbunătăţirea performanţelor în domeniul controlului TB
        Obiective:
    1. ameliorarea cunoştinţelor, abilităţilor şi a atitudinilor, precum şi a motivaţiei pentru munca desfăşurată
    2. respectarea recomandărilor cuprinse în PNPSCT,
    3. identificarea cât mai precoce a dificultăţilor întâmpinate şi a eventualelor erori în implementarea activităţilor,
    4. formulează recomandări în vederea creşterii performanţei PNPSCT

        Supervizarea este o activitate importantă, continuă, sistematică şi este organizată pe diferite nivele:
    1. de la nivelul unităţii centrale a PNPSCT la judeţe;
    2. de la unităţile judeţene ale PNPSCT la unităţile teritoriale.

        Sunt urmărite în paralel şi integrate mai multe aspecte importante legate de activităţile de control al TB:
    1. activităţile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB şi de supraveghere epidemiologică a maladiei în teritoriu;
    2. implementarea Planului de control al infecţiei TB la nivelul tuturor unităţilor PNPSCT din ţară;
    3. activitatea laboratoarelor de bacteriologie TB: folosirea tehnicilor standardizate şi asigurarea calităţii diagnosticului bacteriologic al TB.

        Este efectuată de către supervizori, membri ai Comisiei Naţionale de Supervizare a implementării PNPSCT, pentru unităţile de pneumoftiziologie şi pentru laboratoarele şi compartimentele bacteriologie TB
        Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregătire superioară din laboratoarele de bacteriologie TB, avizaţi de Ministerul Sănătăţii la propunerea Coordonatorului UATM-PNPSCT.
        Vizitele de supervizare de la UATM la judeţe pentru unităţile de pneumoftiziologie se desfăşoară după cum urmează:
    1. sunt efectuate de 1-2 membri ai Comisiei Naţionale de Supervizare, la nivelul fiecărui judeţ/sector din Bucureşti, o dată pe an, sau ori de câte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuată de către Coordonatorul Comisiei de Supervizare a UATM -PNPSCT în urma analizei datelor colectate din chestionarele de autoevaluare (diagnostic şi tratament prevăzute în anexele 18 şi 19 la prezentul Ghid metodologic) transmise semestrial unităţilor sanitare.
    2. unităţile care urmează să fie vizitate vor fi anunţate cu cel puţin 10 zile anterior efectuării vizitei;
    3. sunt vizitate toate unităţile care desfăşoară activităţi legate de controlul TB: DPF, compartimentele şi secţiile care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor, laboratoarele şi compartimentele bacteriologie TB;
    4. se completează chestionarele specifice fiecărui tip de unitate, care sunt revizuite periodic la nivel de UATM-PNPSCT, în funcţie de rezultatele înregistrate şi problemele identificate; aceste chestionare sunt elaborate de către membrii Comisiei Naţionale de Supervizare în colaborare cu UATM-PNPSCT ca instrument de lucru pentru efectuarea acestor vizite;
    5. se informează şi îndrumă personalul din unităţile de pneumoftiziologie în legătură cu activităţile de control al TB;
    6. la sfârşitul vizitei, informează DSPJ asupra principalelor constatări şi recomandări de ameliorare a activităţilor de control al TB din judeţ;
    7. echipa de supervizare redactează un raport narativ care conţine aceste constatări şi recomandări şi se trimite iniţial la UATM-PNPSCT şi ulterior la DSPJ şi CTJ.

        Vizitele de supervizare de la unitatea judeţeană la unităţile teritoriale se desfăşoară după cum urmează:
    1. sunt efectuate de către CTJ, trimestrial sau ori de câte ori este nevoie, la toate unităţile de profil din judeţ;
    2. se completează un chestionar specific, elaborat şi acceptat de comun acord de către membrii Comisiei de Supervizare în colaborare cu UATM- PNPSCT;
    3. se realizează informarea şi îndrumarea colegilor din teritoriu asupra activităţilor de control al TB;
    4. se formulează recomandări care sunt înaintate managerului unităţii de care aparţine DPF sau compartimentele/secţiile care tratează pacienţi cu TB.
    5. medicii de familie sunt vizitaţi o dată pe an, sau ori de câte ori este nevoie de către medicii specialişti pneumologi din DPF din teritoriul arondat. Se va completa un chestionar specific elaborat de Comisiei Naţională de Supervizare în colaborare cu UATM- PNPSCT.

        Coordonatorul Departamentului de Supervizare din UATM, împreună cu Coordonatorul UATM-PNPSCT, întocmesc un raport anual cu concluziile şi recomandările vizitelor de supervizare din anul precedent pe care îl înaintează MS.

    Supervizarea activităţii laboratoarelor TB
     Laboratoarele teritoriale sunt monitorizate şi supervizate de laboratorul judeţean de profil, care este, la rândul său, monitorizat şi supervizat de laboratorul regional la care sunt arondate laboratoarele judeţene conform anexei 4 la prezentul Ghid metodologic.
        Laboratoarele regionale TB sunt monitorizate şi supervizate de către LNR.
        Vizitele de supervizare în laborator constituie o componentă importantă a asigurării calităţii diagnosticului bacteriologic al TB;
    1. anual, fiecare laborator judeţean de bacteriologie TB este vizitat de către un membru al Comisiei Naţionale de Supervizare; planificarea acestor vizite este responsabilitatea coordonatorului Departamentului de Supervizare din UATM şi a coordonatorului reţelei naţionale de laboratoare de bacteriologie TB;
    2. se completează câte un chestionar specific care urmăreşte toate aspectele relevante care ar putea influenţa rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, echipament, tehnici de lucru, asigurarea calităţii rezultatelor, măsuri pentru controlul infecţiilor în cadrul laboratorului etc.); chestionarele sunt elaborate de Comisia Naţională de Supervizare în colaborare cu UATM- PNPSCT.
    3. fiecare responsabil judeţean pentru laboratoarele de bacteriologie, vizitează odată pe an, sau ori de câte ori este necesar, toate laboratoarele de bacteriologie TB din judeţ, folosind acelaşi tip de chestionar; efectuează controlul extern al calităţii pentru examenul microscopic şi îndrumă metodologic colegii din laboratoarele vizitate. După vizită trimite rapoarte cu concluzii şi recomandări către LRR, LNR şi UATM-PNPSCT.

        Urmărirea respectării recomandărilor cuprinse în raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea Coordonatorului UATM-PNPSCT şi a DSPJ.
        Concluziile rezultate în urma acestor vizite vor fi cuprinse într-un raport anual realizat la nivelul Comisiei de Supervizare a PNPSCT în colaborare cu UATM-PNPCST şi care va fi înaintat MS.

    11. CERCETAREA
        Scop: Îmbunătăţirea performanţelor programului
        Obiective:
    1. stabilirea direcţilor de cercetare
    2. identificarea oportunităţilor de colaborare în domeniul TB cu alte unităţi de profil
    3. publicarea datelor în reviste cu factor de impact pentru creşterea vizibilităţii activităţilor din cardul PNPSCT

        Se va urmări furnizarea către coordonatorii tehnici ai PNPSCT a informaţiilor şi oportunităţilor pe care le pot folosi pentru a lua acele decizii care să îmbunătăţească performanţele programului. Se va acorda prioritate următoarelor teme de cercetare:
    1. eficientizarea costurilor în managementul bolnavului de TB în cadrul aplicării strategiei DOT;
    2. determinarea riscului de infecţie TB la populaţia infantilă prin evaluarea copiilor cu contraindicaţii de vaccinare BCG la naştere şi care nu au putut fi recuperaţi pe parcurs;
    3. identificarea tulpinilor de micobacterii şi punerea în evidenţă a rezistenţei multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide;
    4. metode neconvenţionale în diagnosticul TB: PCR, IGRAs şi alte metode serologice;
    5. valoarea diagnostică a lavajului bronhoalveolar în TB la pacienţii care nu expectorează sau la cei cu spute BAAR negative la examenul microscopic;
    6. analiza factorilor care pot influenţa rezultatele examenului bacteriologic;
    7. rezultatele aplicării sistemului de stimulente pentru creşterea complianţei bolnavilor la tratament antiTB;
    8. studiul incidenţei reale a TB în rândul populaţiilor vulnerabile;
    9. cauzele de recidivă;
    10. alternative la DOT;
    11. eficienţa centrelor de referinţă în tratamentul TB MDR;
    12. supravegherea evoluţiei chimiorezistenţei MT la nivel naţional;
    13. asigurarea calităţii examinărilor de laborator;
    14. rata confirmării bacteriologice a TB pulmonare prin diferite metode de laborator.

    12. CADRUL LEGISLATIV PENTRU CONTROLUL TUBERCULOZEI
        Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei este reprezentat de:
    1. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată;
    2. HG nr. 1028/2014 privind aprobarea Strategiei naţionale de sănătate 2014 - 2020 şi a Planului de acţiuni pe perioada 2014 - 2020 pentru implementarea Strategiei naţionale de sănătate;
    3. HG nr. 121/2015 pentru aprobarea Strategiei Naţionale de Control al Tuberculozei în România 2015 - 2020;
    4. HG 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile;
    5. Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1466/2008 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile;
    6. Ordinul nr. 1068/627/2021 din 29 iunie 2021 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2021 a Hotărârii Guvernului nr.696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021 -2022
    7. HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţiei medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;
    8. OUG nr. 71/2012 privind desemnarea Ministerului Sănătăţii ca unitate de achiziţii publice centralizată, aprobată cu completări prin Legea nr. 184/2013, cu modificările şi completările ulterioare;
    9. Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1292/2012 privind aprobarea Normelor metodologice pentru achiziţia publică centralizată, la nivel naţional, de medicamente, materiale sanitare, echipamente medicale, echipamente de protecţie, servicii, combustibili şi lubrifianţi pentru parcul auto;
    10. Ordinul ministrului sănătăţii nr. 658/2013 pentru aprobarea Listei medicamentelor, materialelor sanitare, echipamentelor medicale, echipamentelor de protecţie, a serviciilor, combustibililor şi lubrifianţilor pentru parcul auto, pentru care se organizează proceduri de achiziţie centralizate la nivel naţional, cu modificările şi completările ulterioare;
    11. Ordonanţa de urgenţă nr. 28 din 18 martie 2020 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 286/2009 privind Codul penal, Infracţiuni contra sănătăţii publice, Art. 352. Zădărnicirea combaterii bolilor
    12. Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015Ghid metodologic de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei
    13. Legea nr. 302/2018 privind măsurile de control al tuberculozei.
    14. Ordinul ministrului sănătăţii nr.793/2017 pentru modificarea cap. 2 din Ghidul metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015.
    15. OMS 6/04.01.2018 privind modificările şi completarea OMS 1171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.
    16. ORDIN nr. 1.087/2021 pentru prelungirea termenului de aplicare a prevederilor Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2017 şi 2018, aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 377/2017, precum şi modificarea şi completarea acestora.
    17. Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 355/2022 privind aprobarea Metodologiei de implementare a proiectului-pilot privind modelul de îngrijire în sistem ambulatoriu a pacienţilor cu tuberculoză din România.
    18. Hotărârea nr. 921/2020 privind aprobarea Listei bolilor infectocontagioase pentru care se instituie izolarea persoanelor, la domiciliul acestora, la locaţia declarată de acestea sau, după caz, în unităţi sanitare sau în locaţii alternative ataşate acestora, precum şi a Listei unităţilor sanitare de bază în care se tratează persoanele bolnave

     PARTEA A II-A
    MANAGEMENTUL CLINIC AL PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ
    1. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
        Scop: Reducerea numărului de cazuri TB prin identificarea în stadii incipiente ale bolii
        Obiective:
    1. Investigarea bacteriologica şi radiologică a tuturor pacienţilor cu simptomatologie clinică
    2. Întărirea capacităţii DPF de diagnostic a TB

    A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
        Diagnosticul clinic: unii pacienţi (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar în majoritatea cazurilor pacienţii prezintă cel puţin 1 sau două simptome care îi determină să solicite asistenţa medicală: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care durează cel puţin 3 săptămâni; alte semne: pierdere ponderală, astenie, febră, transpiraţii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.
        Investigarea pacienţilor pentru care există suspiciunea de tuberculoză, identificată pe baza datelor clinice sau prin examen radiologic (caz suspect) se va face cu predilecţie în ambulatoriu. Cazurile identificate ca fiind suspecte la medicul de familie sau în alte servicii medicale publice sau private inclusiv serviciile de boli infecţioase sunt îndrumate către DPF conform domiciliului real declarat unde vor beneficia de consult de specialitate, examen radiologic şi examen bacteriologic. Pacientul suspect TB internat într-o secţie cu alt profil decât pneumologie cu domiciliul real în alt judeţ, va fi îndrumat pentru consult în vederea diagnosticării tuberculozei, la dispensarul TB teritorial de care aparţine spitalul respectiv.
        Doar cazurile ce reprezintă o urgenţă medicală (hemoptizie, insuficienţă respiratorie, alte condiţii ameninţătoare pentru viaţă) vor fi îndrumate pentru spitalizare în compartimentele şi secţiile care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor, în vederea investigării pentru suspiciunea de tuberculoză.
        Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabileşte diagnosticul de certitudine al TB. Este efectuat în majoritatea cazurilor din sputa expectorată spontan, dar se pot folosi şi alte prelevate patologice.


┌──────────────────────────────────────┐
│Examinarea bacteriologică este        │
│principala metodă pentru diagnosticul │
│de certitudine al TB.                 │
└──────────────────────────────────────┘

        Recoltarea sputei de la suspecţii de TB este esenţială pentru stabilirea diagnosticului.
        Se recoltează întotdeauna 2 probe de spută separate, chiar şi la suspecţii la care examenul radiologic pulmonar este normal.
        Randamentul investigaţiei bacteriologice este condiţionat de calitatea probelor de spută recoltate. Una dintre probe poate fi recoltată de către pacient la domiciliu, dimineaţa devreme, înainte de a mânca, (după ce pacientul s-a spălat pe dinţi) şi a doua recoltează în cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea unui lucrător sanitar.
     Pentru detalii privind recoltarea sputei şi altor produse biologice se va consulta anexa 20 la prezentul Ghid metodologic (Recoltarea produselor biologice).
     După recoltarea sputei se va completa "Formular pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoză" prevăzută în anexa 21 la prezentul Ghid metodologic.
        La cazurile cu suspiciune înaltă de TB sau la care se confirmă diagnosticul de TB prin examen microscopic şi la care se decide iniţierea tratamentului în ambulator se va face testare genetică (GeneXpert MTB/Rif sau Ultra).
     Suspiciunile înalte de TB-DR, contacţii bolnavilor cu MDR/XDRTB, copiii şi pacienţii cu infecţie HIV vor fi investigaţi obligatoriu prin test GeneXpert. În vederea efectuării testelor moleculare de tip GeneXpert sau LPA se va completa formularul "Formular pentru solicitare/raportare teste genetice pentru tuberculoză" din anexele 22 şi 23 la prezentul Ghid metodologic.
        În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic şi suspiciunea de TB se menţine, se repetă recoltarea după manevre de provocare şi examinarea bacteriologică în aceleaşi condiţii (maxim 4 specimene).
        Examenul microscopic al frotiului de spută utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen sau cu substanţe fluorescente (conform recomandărilor OMS) este esenţial în controlul TB pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicată şi care prezintă cel mai mare risc pentru persoanele din jur. Un număr mare de BAAR pe frotiu indică un număr mare de bacili expectoraţi. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ml.
        Decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapărat identificarea M. tuberculosis.
        Cultivarea micobacteriilor din spută este o metodă cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 50 bacili/ml) şi creşte cu până la 25% numărul cazurilor de TB confirmată bacteriologic. Se efectuează în laboratoare specializate pentru micobacteriologie TB de nivel II şi III şi se poate efectua pe medii solide - cum este mediul Lowenstein-Jensen şi pe mediul lichid Middlebrook 7H9, acolo unde există dotarea necesară.
        Cultivarea M.tuberculosis(MT): obţinerea culturii pozitive, urmată de identificarea MT este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT pe medii solide poate dura 3-8 săptămâni până la obţinerea rezultatului. Cultivarea în mediul lichid scurtează timpul de pozitivare la 1-2 săptămâni.


┌──────────────────────────────────────┐
│Este obligatorie identificarea        │
│culturilor pozitive pentru toate      │
│cazurile, pentru confirmarea          │
│apartenenţei la complexul M.          │
│tuberculosis. O cultură pozitivă      │
│neidentificată nu este finalizată.    │
└──────────────────────────────────────┘

Doar culturile pozitive identificate a aparţine complexului M. tuberculosis vor fi subiectul efectuării testelor de sensibilitate (ABG) la medicamentele anti-TB.


┌──────────────────────────────────────┐
│Confirmarea diagnosticului de TB      │
│pulmonară şi instituirea tratamentului│
│se fac de către medicul pneumolog.    │
└──────────────────────────────────────┘

    Identificarea MT şi testarea sensibilităţii:
        Identificarea apartenenţei unei culturi obţinute pe mediul solid Lowenstein-Jensen sau pe mediul lichid Middlebrook 7H9 la complexul M. tuberculosis se face cu ajutorul testului imunocromatografic Ag MPT64.
        După identificarea MT se efectuează testarea sensibilităţii la medicamentele anti-TB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.
        Se vor efectua testele de diagnostic rapid molecular, în special în cazul suspiciunii de TB MDR/XDR: testul GeneXpert sau/şi testul LPA.


┌──────────────────────────────────────┐
│Rezultatul testelor moleculare trebuie│
│comunicat clinicianului şi trebuie să │
│stea la baza deciziei terapeutice fără│
│a aştepta rezultatul culturii !       │
└──────────────────────────────────────┘

        Testul GeneXpert MTB/RIF Ultra sau GeneXpert MTB/XDR se poate efectua atât din prelevatul clinic neprocesat (spută sau alte tipuri de prelevate clinice), cât şi din sedimentul rezultat în urma decontaminării. În specimenele clinice în care testul de GeneXpert a detectat prezenţa complexului MT el va detecta şi existenţa/sau nu a rezistenţei la RIF asociată mutaţiilor din gena rpoβ.
        Testul de LPA GenoType MTBDRplus v2.0 care se poate efectua în toate laboratoarele de bacteriologia TB de nivel III dotate cu aparate semiautomate sau automate de LPA. Acesta este un test molecular calitativ care permite identificarea complexului MT şi simultan a existenţei rezistenţei la RMP(RIF) şi/sau INH prin detectarea mutaţiilor specifice din genele rpoβ şi katG/inhA. Testul LPA este recomandat a se efectua tuturor prelevatelor clinice pozitive la microscopie (testul direct) sau culturilor la care complexul MT este prezent (testul indirect).
     Efectuarea testelor moleculare de diagnostic care determină prezenţa rezistenţei la RMP (RIF) şi/sau INH nu elimină efectuarea ABG din cultură pe mediul solid şi/sau lichid. ABG din cultură este necesară pentru determinarea prezenţei rezistenţelor şi la alte medicamente anti-TB."Cerere ABG seria I (HIN şi RMP)" prevăzută în anexa 24 la prezentul Ghid metodologic, "Cerere ABG seria II(extinsă) către LNR" prevăzută în anexa 25 la prezentul Ghid metodologic.
     Rezultatul testărilor la medicamentele anti-TB se transmite completând formularul de "Rezultat antibiogramă Mycobacterium tuberculosis" prevăzut în anexa 26 la prezentul Ghid metodologic.
        Testarea sensibilităţii la medicamentele anti-TB de linia I (HR pentru cazurile noi - ABG iniţială şi retratamente) se efectuează în toate laboratoarele de bacteriologia TB de nivel III, în timp ce testarea sensibilităţii medicamentelor anti-TB de linia a II-a se va efectua doar în LNR.


┌──────────────────────────────────────┐
│Testele de sensibilitate sunt         │
│obligatorii pentru toate cazurile TB  │
│confirmate în cultură. ABG se repeta  │
│in cazul persistentei culturilor      │
│pozitive sau repozitivării la T5.     │
└──────────────────────────────────────┘

    Dacă unul din testele moleculare efectuate (GeneXpert sau LPA) arată prezenţa unei tulpini rezistente la RMP (RIF) este recomandat ca pacientul respectiv să fie evaluat de către un centru de TB-MDR în care să se decidă schema terapeutică adecvată. La aceste cazuri va fi efectuată ABG de linia a II-a (extinsă).
        PNPSCT are în vedere nu numai identificarea şi tratarea bolnavilor sursă de infecţie, dar şi limitarea apariţiei şi răspândirii tulpinilor cu rezistenţă la medicamentele anti-TB. Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa nonaderenţei pacientului la tratament, a tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec terapeutic.
        Rezistenţa iniţială a tulpinilor de MT se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament anti-TB sau au primit pentru un interval de timp mai scurt de o lună.
        Rezistenţa dobândită a tulpinilor de MT poate fi întâlnită la pacienţii care au primit cel puţin o lună de tratament anti-TB.
        Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare.
        Modificările radiologice din TB pulmonară (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusă.
        Diagnosticul radiologic toraco pulmonar folositor atât pentru depistare cât şi pentru orientarea diagnosticului de la suspiciune către mare probabilitate de TB, plasat pentru mult timp către sfârşitul algoritmului de diagnostic în TB, şi-a schimbat în ultimii 5 ani poziţia în planul de depistare şi diagnosticare a bolii.
    Această schimbare se datorează următoarelor avantaje:
        ● acces facil la aceasta metodă
        ● costuri mici,
        ● posibilitate de investigaţie mobilă,
        ● calitate foarte bună a imaginii,
        ● risc minim de iradiere şi
        ● obţinerea unor rezultate rapide (în radiologia digitală, mai ales) dând astfel posibilitatea unei examenelor bacteriologice moleculare rapide.

        Metoda are şi o serie de dezavantaje:
        ● specificitatea este scăzută, imaginile sunt bi- dimensionale,
        ● variabilitate de interpretare a imaginilor radiologice,
        ● expunerea pacienţiilor la radiaţia ionizantă,
        ● necesita personal pregătit profesional, etc.

        Moduri de utilizare ale investigaţiei radiologice toraco-pulmonare în depistarea şi diagnosticul şi monitorizarea tuberculozei pulmonare:
        ● metodă de triaj: la persoanele cu simptome respiratorii, este utilă în procesul de decizie asupra diagnosticului şi a managementului cazurilor;
        ● metodă de screening sistematic pentru depistarea şi diagnosticul TB active,
        ● metodă de diagnostic la copii, la persoane imunodeprimate (infectate HIV sau alte imunodeficienţe)
        ● metodă de excludere a TB active în asociere cu examenul bacteriologic înainte de instituire a chimioterapiei preventive
        ● metodă de monitorizare şi depistare a complicaţiilor sau sechelelor TB.

        Ultrasonografia, tomografia computerizată toraco pulmonară, imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară, computer tomografia cu emisie de pozitroni nu îşi găsesc încă, în mod programatic, locul în diagnosticul TB, fiind utile în situaţii limitate în care nici investigaţiile imagistice uzuale nici bacteriologia sputei nu confirma diagnosticul sau în situaţii în care sunt necesare intervenţii chirurgicale care impun astfel de metode.
        Analizele de laborator recoltarea acestora este necesară atunci când se ia decizia iniţierii tratamentului în ambulator sau în spital. Pachetul minim recomandat este:
    - Hemoleucograma, VSH, Biochimie (TGO, TGP, uree, creatinină, glicemie, acid uric). Acestea sunt utile pentru stabilirea gravităţii bolii (anemie, inflamaţie crescută, diabet zaharat, citoliza hepatică, gută).

        În cazul în care exista modificări importante ale acestor parametrii pacienţii vor fi spitalizaţi sau trimişi pentru consult în alte servicii medicale pentru o gestionare mai rapidă şi mai eficientă a comorbidităţilor sau complicaţiilor.


┌──────────────────────────────────────┐
│Este obligatoriu ca fiecare pacient TB│
│să aibă statusul HIV cunoscut.        │
└──────────────────────────────────────┘

    Algoritmul de diagnostic al TB este prezentat în anexele 27, 27A, 27B şi 27C la prezentul Ghid metodologic.
     Datele privind rezultatele examenului bacteriologic sunt înregistrate în registrul de laborator prevăzut în anexa 28 la prezentul Ghid metodologic.

    B. Diagnosticul TB chimiorezistente şi în special TB-DR
     Pentru identificarea spectrului de rezistenţă a tulpinilor de MT izolate, este esenţială efectuarea corectă a testelor de sensibilitate la medicamentele anti-TB. Suspiciunea de rezistenţă la medicamentele anti-TB poate fi clinică, dar certitudinea este dată de rezultatul testului de sensibilitate în vitro (ABG, testele genetice). Este detaliat în Ghidul naţional de management al cazurilor de tuberculoză chimiorezistentă aprobat prin OMS 1701/2020 publicat în MO nr. 917/8.10.2020.

    C. Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDA
        Între infecţia cu virusul HIV şi TB există o strânsă legătură reciproc agravantă, recunoscută în ultimele decenii.
        Riscul de îmbolnăvire TB a persoanelor infectate HIV este de 10 ori/an mai mare de comparativ cu persoanele HIV negative.
        Alături de alţi oprtumişti MT afectează în sens negativ evoluţia naturală a infecţiei HIV.
     Conform Ghid Naţional Managementul cazurilor TB/HIV aprobat prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei vor fi testate HIV toate cazurile de TB pulmonare şi extrapulmonare respectând legislaţia în vigoare, după consiliere prealabilă. Orice persoană infectată HIV trebuie evaluată bacteriologic şi radiologic în vederea depistării precoce a TB, în spitalele de boli infecţioase.
        Orice caz HIV la care se începe tratamentul TB trebuie anunţat/declarat DPF.

    D. Diagnosticul TB extrapulmonare
        Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil şi necesită excluderea altor condiţii patologice de către medicii din specialităţile implicate prin efectuarea de investigaţii suplimentare şi va fi susţinut de examenul bacteriologic BAAR şi/sau histopatologic.


┌──────────────────────────────────────┐
│În cazul în care există localizări    │
│multiple dintre care cel puţin una    │
│pulmonară, primează diagnosticul de TB│
│pulmonară.                            │
└──────────────────────────────────────┘

Cele mai frecvente localizări extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, meningita TB (cu sau fără TB miliară), pericardita TB, TB peritoneală şi ascita TB, TB osteo-articulară, TB uro-genitală, TB gastro-intestinală, TB oculară, TB otică, TB endocrină, TB cutanată.


┌──────────────────────────────────────┐
│În cazul în care există localizări    │
│multiple dintre care cel puţin una    │
│pulmonară, primează diagnosticul de TB│
│pulmonară.                            │
└──────────────────────────────────────┘

    E. Diagnosticul tuberculozei la copil
     Diagnosticul TB la copil este foarte dificil şi necesită mai multe criterii. Modul detaliat de diagnostic şi tratament este abordat în Ghidul pentru managementul cazurilor de TB la copil din 2017, aprobat prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.

    2. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
        Scop: Tratamentul tuberculozei urmăreşte vindecarea bolnavului cu TB şi întreruperea transmiterii bolii în comunitate, aducând beneficii atât individului cât şi comunităţii.
        Obiective: Prin tratamentul antiTB se urmăreşte:
    1. debacilizarea leziunilor TB (scăderea rapidă a numărului bacililor în fază de creştere activă), ce are ca efecte ameliorarea simptomelor, prevenirea complicaţiilor şi a deceselor, prevenirea recidivelor şi scăderea transmiterii bolii către indivizii susceptibili.
    2. eradicarea populaţiilor de bacili dormanţi pentru vindecarea durabilă după încheierea tratamentului (prevenirea reîmbolnăvirilor)
    3. prevenirea apariţiei rezistenţelor la medicamente pe parcursul tratamentului şi a răspândirii tulpinilor rezistente

        Tratamentul cazurilor de TB se face cu asocieri de medicamente antiTB adaptate spectrului de sensibilitate al micobacteriei:
        ● cazurile la care nu se identifică rezistenţă la rifampicină se tratează cu schemă standardizată pentru TB sensibilă, ce include 4 medicamente ("de linia I") - izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă şi etambutol, timp de 6 luni;
        ● cazurile de TB cu germeni rezistenţi la medicamente antiTB se tratează cu regimuri individualizate, ce cuprind medicamente cu eficacitate antiTB cunoscută, cu sensibilitate dovedită prin antibiogramă sau cu rezistenţă puţin probabilă, pe o perioadă mai lungă de timp, până la 24 luni.
        ● în afară de cazurile la care se identifică prin teste de sensibilitate chimiorezistenţa MTB, administrarea altor regimuri în afara celui standard pentru TB-DS se poate indica în următoarele situaţii:
    - suspiciune foarte înaltă de rezistenţa la medicamentele antiTB, ce nu poate fi dovedită datorită lipsei confirmării bacteriologice; în această situaţie se poate începe o schema de tratament individualizat, numai după discutarea cazului în colectivul de TB;
    – apariţia de reacţii adverse majore la medicamentele antiTB din schemele terapeutice standardizate;
    – coexistenţa unor boli asociate şi interacţiuni medicamentoase care contraindică administrarea medicamentelor din schemele standard;
    – identificarea altor micobacterii, în afara complexului tuberculosis (NTM).

    Principiile tratamentului antituberculos:
        ● Accesul la tratament este gratuit şi egal pentru toţi bolnavii prin PNPSCT;
    ● Medicamentele antiTB se administrează fără întreruperi, zilnic pe toată durata tratamentului. Administrarea intermitentă nu mai este recomandată de OMS decât pentru medicamentele care au indicaţie de administrare intermitentă (3/7) în posologie (bedaquilina)
        ● Dozele de medicamente antiTB se ajustează în funcţie de greutate;
        ● Tratamentul antiTB se administrează sub directă observare: administrare supervizată de către personal medical sau alte persoane din comunitate, special instruite sau prin alte metode de observare, inclusiv prin mijloace video sau audio.
        ● Eficacitatea tratamentului antiTB creşte prin utilizarea combinaţiilor de antibiotice cu doze fixe (singura combinaţie cu doze fixe disponibilă în prezent în România este combinaţia Izoniazidă 150 mg - Rifampicină 300 mg)
     Administrarea regimului optim de tratament trebuie susţinută prin pachetele de măsuri ce au drept scop creşterea aderenţei la tratament. Acestea vizează informarea şi educarea pacientului, asigurarea de suport psihologic şi social, monitorizarea administrării fiecărei doze de tratament, identificarea şi tratarea precoce a reacţiilor adverse şi asigurarea medicaţiei adjuvante pentru combaterea acestora. Evaluarea se va face prin completarea " Fişei de reacţii adverse" administrate de medic sau asistentul medical, prevăzută la anexa 29 la prezentul Ghid metodologic.
        Rareori, cazurile de TB necesită asocierea de proceduri chirurgicale, care au doar rol adiţional tratamentului medicamentos eficient.
        Pentru pacientul cu microscopie BK pozitivă în perioada de contagiune (primele 2 - 3 săptămâni de la diagnosticare) şi la pacientul TB nedeplasabil, asistenţă medicală din dispensar va efectua săptămânal vizite la domiciliul pacientului pentru a distribui medicaţia şi a identifica şi monitoriza eventualele reacţii adverse, utilizând maşina de program sau altă modalitate de deplasare deja agreată la nivel de dispensar. În aceeaşi perioadă de risc epidemiologic medicul pneumolog se poate deplasa la domiciliului pacientului, dacă starea acestuia o impune.
    A. Tratamentul tuberculozei cu germeni sensibili
        ● Tratamentul TB cu germeni sensibili se face cu regimul standard pentru TB-DS cu durată de 6 luni zilnic, ce constă din administrarea timp de 2 luni de izoniazidă (H), Rifampicină (R), Pirazinamidă (Z) şi Etambutol (E), urmat de faza de continuare timp de 4 luni cu Izoniazidă (H) şi Rifampicină (R): 2 HRZE/4 HR
        Regimul standard se administrează la toate tipurile de caz (caz nou, recidiva, retratament după eşec, retratament după abandon) la care s-a dovedit sensibilitatea MTB.

        ● Alte regimuri terapeutice (inclusiv regimuri bazate pe fluoroquinolone) nu s-au dovedit la fel de eficiente şi nu sunt recomandate pentru tratamentul TB-DS.
        ● Posologia recomandată pentru administrarea medicamentelor este în doză unică, odată pe zi atât în faza iniţială cât şi de continuare.
        ● Prelungirea peste 6 luni a duratei de tratament pentru pacienţii cu TB-DS nu s-a dovedit superioară ca eficacitate faţă de regimul standard cu durată de 6 luni; în aceste condiţii, prelungirea duratei de tratament peste 6 luni la cazurile de tuberculoză pulmonară se poate lua în considerare numai în situaţii excepţionale, cu leziuni foarte extinse şi/sau cu negativare tardivă a sputelor.
        ● OMS nu recomandă prelungirea fazei intensive la pacienţii cu TB-DS la care examenul microscopic din spută este pozitiv la încheierea fazei intensive.
        ● Toate cazurile de TB (cu atât mai mult cele la retratament) trebuie să beneficieze de un test genetic (GeneXpert) înainte de iniţierea tratamentului antiTB; în cazul identificării rezistenţei la rifampicină, se va iniţia regim de tratament adecvat pentru TB-DR; în cazul în care nu se identifică indicator de rezistenţă la RMP, se recomandă regimul standard pentru TB-DS.
        ● Individualizarea regimului de tratament reprezintă introducerea în schema terapeutică a unuia sau mai multor medicamente de linia a II a.
        ● Prelungirea fazei iniţiale, de continuare sau a întregii durate de administrare a tratamentului standard pentru TB-DS sau omiterea din motive justificate pentru o anumită perioadă a unuia din medicamente nu va fi consemnată ca individualizare a regimului terapeutic.
        ● Cazurile de TB-DS pot fi tratate în ambulator, cu excepţia situaţiilor când au indicaţie specială pentru spitalizare:
        () Spitalizarea cazurilor de TB pulmonară cu microscopie negativă şi extrapulmonară trebuie să fie limitată numai la cazurile severe;
        () Cazurile pulmonare cu microscopie pozitivă pot începe tratament în ambulator dacă se poate asigura tratament direct observat în condiţii de izolare.
     () Pentru toate cazurile de TB-DS se completează "Fişa de tratament a tuberculozei" de către medicul din dispensar sau spital care a decis iniţierea tratamentului prevăzută în anexa 30 la prezentul Ghid metodologic.

    Medicamentele antituberculoase de linia I
        Medicamentele antiTB "de primă linie" indicate în tratamentul TB sensibile sunt: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida şi Etambutolul (vezi tabelul II).
        Tabelul II. Medicamentele antiTB esenţiale, mod de acţiune, forme de prezentare, cale de administrare şi dozaj în funcţie de ritmul de administrare


┌────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────────┐
│            │              │            │Ritmul de         │
│            │              │            │administrare 7/7  │
│Medicamentul│Modul de      │Calea de    ├───────────┬──────┤
│            │acţiune       │administrare│Doză       │Doză  │
│            │              │            │recomandată│maximă│
│            │              │            │(mg/ kg)   │(mg)  │
├────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│Izoniazida  │bactericid    │oral / inj  │5 (4-6)    │300   │
│(H)         │              │            │           │      │
├────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│Rifampicina │bactericid    │oral / inj  │10 (8-12)  │600   │
│(R)         │              │            │           │      │
├────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│Etambutol   │bacteriostatic│oral / inj  │15 (15-25) │1600  │
│(E)         │              │            │           │      │
├────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│Pirazinamida│bactericid    │oral        │25 (20-30) │2000  │
│(Z)         │              │            │           │      │
└────────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────┘

        ● Combinaţiile în doze fixe de medicamente antiTB includ cel puţin INH şi RMP. Sunt recomandate întrucât asigură creşterea complianţei şi previn monoterapia accidentală care ar putea produce chimiorezistenţă. În România, în prezent există o singură formă de combinaţii fixe H150 R300
        ● Medicamentele antiTB de linia I sub formă injectabilă sau siropuri.
        Pentru situaţii speciale există alternativa preparatelor medicamentoase sub formă de soluţii injectabile, perfuzabile sau siropuri. Formele injectabile sau perfuzabile permit administrarea unui tratament corect la cazurile de TB la care nu este posibilă administrarea pe cale orală:
    a) intoleranţe digestive severe la medicamentele orale (greaţă, vărsături)
    b) sindroame de malabsorbţie
    c) dificultăţi de deglutiţie
    d) intervenţii chirurgicale în sfera digestivă
    e) pacienţi cu stare generală gravă, comatoşi,
    f) meningite sau meningo-encefalite tuberculoase
    g) pacienţi cu TB ce sunt supuşi intervenţiilor chirurgicale în perioada pre şi postoperatorie.

        Siropurile sunt recomandate în special copiilor până la vârsta de 6 ani; INH sirop poate fi folosită inclusiv pentru tratamentul profilactic al TB.
    Vitamina B6 (Piridoxina) se administrează pentru a preveni neuropatia indusă de INH la persoanele cu risc: femei însărcinate, sugari, persoane infectate HIV, diabetici, alcoolici, malnutriţi, bolnavi cu insuficienţa renală, persoane cu vârstă avansată sau pentru tratarea neuropatiei periferice induse de INH. Doza de vitamina B6 este de 50 mg/zi în scop preventiv şi 100 mg/zi în cazul prezenţei neuropatiei.
        Cortizonul se recomandă în asociere cu tratamentul antiTB în meningită, pericardită şi miliară TB pentru o durată medie de 6-8 săptămâni.
        Se încurajează iniţierea tratamentului în ambulator tuturor cazurilor care nu au criterii de spitalizare

    Criterii de iniţiere a tratamentului TB în ambulatoriu
        ● Pacienţi cu TB pulmonară şi extrapulmonară cu examen microscopic negativ (fără risc de contagiozitate);
        ● Pacienţi cu microscopie negativă şi pozitivă confirmaţi genetic (GeneXpert), fără indicator de rezistenţă la RMP;
        ● Pacienţi cu TB pulmonară sau extrapulmonară confirmaţi histopatologic;
        ● Pacienţi cu microscopie negativă confirmaţi prin culturi pozitive fără rezistenţă la RMP;
        ● Pacienţi cu microscopie pozitivă, fără indicator de rezistenţă la RMP prin teste genetice, care au posibilitatea de izolare la domiciliu.

    Criterii de iniţiere a tratamentului TB în regim de spitalizare
        ● TB cu criterii de contagiozitate (examen microscopic din spută cu rezultat pozitiv mai mult de 1+) dacă nu au posibilitate de izolare la domiciliu.
        ● TB cu criterii de rezistenţă dovedite prin metode genetice (indicator de rezistenţa la RMP - Genexpert cu identificare de mutaţii rpoB), dacă nu au posibilitate de izolare la domiciliu sau compliantă scăzută la tratament.
        ● forme severe de TB (insuficienţă respiratorie, hemoptizii importante, caşexie)
        ● forme complicate de TB (empiem pleural, pneumotorax)
        ● comorbidităţi asociate, atunci când nu pot fi manageriate în ambulatoriu (HIV, afecţiuni hepatice, boli renale, etc.)
        ● reacţii adverse la medicaţia antiTB care nu pot fi controlate în ambulatoriu (afectare hepatică, psihopatii, reacţii alergice, etc.)
        ● condiţii sociale sau alte situaţii identificate ce ar putea duce la abandon
        ● asociere TB - infecţie SARS COV2 dacă nu au posibilitate de izolare la domiciliu
        Pacientul care prezintă unul sau mai multe criterii de spitalizare se trimite spre internare în compartimentele şi secţiile care tratează pacienţi cu TB din structura spitalelor celor mai apropiate de domiciliu pacientului.

    Conduita în caz de întrerupere a tratamentului antiTB:
        Datorită duratei lungi a tratamentului şi posibilităţii apariţiei unor evenimente pe parcursul acestuia, sunt posibile omisiunile de doze Când acestea apar, trebuie semnalizate şi corectate din timp.
        Durata întreruperilor tratamentului, analiza cauzelor acestora şi situaţia bacteriologică dirijează atitudinea în aceste situaţii (reluarea întregului curs de tratament sau doar prelungirea acestuia cu zilele omise). Dozele omise trebuie notificate în fişa de tratament şi softul aferent programului.
        Dacă întreruperea apare pe parcursul fazei de continuare, după ce pacientul a primit peste 80% din doze, nu e necesară reluarea acestuia dacă pacientul se menţine negativ bacteriologic. Pentru atitudinea în caz de abandon vezi pagina 17.

    B. Particularităţi de tratament al unor forme speciale de TB:
        ● TB pulmonară cu bacteriologie negativă
        Absenţa confirmării bacteriologice pentru M. tuberculosis din produse prelevate corect, în repetate rânduri la persoane cu semne clinice şi/sau modificări radiologice foarte sugestive pentru TB nu exclude diagnosticul de TB. Aceste cazuri se tratează similar cu TB-DS, cu excepţia cazurilor cu probabilitate mare de rezistenţă medicamentoasă, ex: contact cu caz de TB-DR, când se tratează conform spectrului de rezistenţă al cazului sursă, după discutarea cazului în cadrul comisiei. La cazurile fără confirmare bacteriologică se recomandă investigaţii suplimentare (bronhoscopie, lavaj bronhiolo-alveolar, biopsie pulmonară, etc)

        ● TB extrapulmonară necesită o abordare multidisciplinară între pneumolog şi medicii de alte specialităţi:
        () Meningita TB se tratează timp de 9-12 luni: primele 2 luni cu combinaţie HRZE, după care se continuă H şi R încă 7-10 luni; EMB, are o penetrabilitate redusă la nivelul meningelui normal dar utilizarea sa este justificată de creşterea acesteia în condiţiile meningelui inflamat. Schema terapeutică H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi. Corticoizii se recomandă de rutină sub formă de dexametazonă 8mg/zi sau prednison 1 mg/kg/zi (nedepăşind 60 mg/zi) pe o perioadă de 3-4 săptămâni, după care se reduce progresiv doza, în următoarele 3-4 săptămâni.
        () Pericardita TB se tratează cu regim standard pentru TB-DS cu durată de 6 luni, asociat cu tratament antiinflamator; corticoizii se recomandă la cei cu risc crescut de complicaţii în contextul inflamaţiei: revărsate pericardice mari, semne precoce de constricţie pericardică, nivele crescute ale markerilor de inflamaţie
        () Tuberculoza ganglionară şi osoasă necesită prelungirea fazei de continuare a tratamentului standard până la 12 luni.

    ● TB diseminată hematogen (miliara tuberculoasă) necesită asocierea corticoterapiei, în special dacă se asociază şi afectarea neurologică şi prelungirea tratamentului până la 9 - 12 luni

    C. Tratamentul TB sensibile în situaţii speciale
        ● Infecţia HIV
        Tratamentul antiTB la pacientul infectat HIV are câteva particularităţi datorate:
        () asocierii tratamentului antiretroviral şi posibilităţii apariţiei de interacţiuni medicamentoase,
        () reacţiilor paradoxale ce sunt uneori interpretate drept agravare clinică (IRIS - Sindrom de reconstrucţie imună) şi
        () potenţialului apariţiei rezistenţei la RMP şi riscului de recidivă

        În cazul descoperirii concomitente a celor două afecţiuni, tratamentul antiTB va fi instituit în colaborare cu medicul infecţionist care tratează şi monitorizează pacientul cu HIV; tratamentul TB se iniţiază primul, urmat de tratamentul antiretroviral, de preferat în primele 2 săptămâni la pacienţii cu imunodepresie severă (CD4 < 50 cel/ul) şi după 8-12 săptămâni pentru cei cu valori ale CD4 > 50 cel/ul. În cazul pacienţilor cu meningită TB şi infecţie HIV tratamentul antiretroviral nu se administrează în primele 8 săptămâni de la iniţierea tratamentului antiTB.
        Durata recomandată a tratamentului este de 6 luni; aceasta poate fi prelungită până la 9 luni (prin prelungirea duratei fazei de continuare la 7 luni) la cei care din anumite motive nu primesc tratament antiretroviral, la cei cu risc de recidivă şi la forme extrapulmonare de TB asociate infecţiei HIV. Sunt disponibile medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu prezintă interacţiuni potenţiale cu RMP, permiţând administrarea simultana a cele două terapii.

        ● Sarcină şi alăptare
        TB la femeia însărcinată induce un risc substanţial de morbiditate atât pentru gravidă cât şi pentru făt dacă nu este diagnosticată şi tratată la timp. Pacientele însărcinate şi cu TB trebuie atent evaluate, atât din punct de vedere al vârstei gestaţionale cât şi al severităţii bolii pulmonare. Sarcina nu este o contraindicaţie pentru tratamentul antiTB iar în cazul TB-DS se face cu regimul standard. Gravida va primi şi Piridoxină 50 mg/zi.
        La mamele care alăptează aflate în tratament antiTB, cea mai mare parte a medicamentelor antiTB se vor găsi în lapte în concentraţii care reprezintă doar o mică fracţiune din doza recomandată la copii. Nici un efect nu a fost identificat la copiii cu expunere, pe parcursul întregului tratament.
        Mama şi copilul nu ar trebui separaţi decât dacă mama este pozitivă în microscopie, situaţie în care copilul trebuie izolat primele 2 săptămâni în care mama primeşte tratament antituberculos, perioadă după care nu mai este considerate contagioasă. Când mama şi copilul sunt împreună, trebuie să îşi petreacă acest timp în încăperi foarte bine ventilate sau afară. Este obligatoriu ca mama să poarte mască de protecţie, până când devine necontagioasă.
        Chimioprofilaxia la nou-născut va fi luată în considerare, în funcţie de status-ul bacteriologic al mamei şi de momentul instituirii tratamentului antiTB al acesteia. În cazul în care mama este identificată cu examen bacteriologic pozitiv în microscopie în momentul naşterii, sau dacă este negativată, dar nu a încheiat tratamentul antiTB, se poate lua în considerare administrarea chimioprofilaxiei cu INH a nou-născutului, cu atenta monitorizare a funcţiei hepatice şi asocierea de piridoxină.
        Vaccinarea BCG va fi amânată până la terminarea chimioprofilaxiei şi va fi efectuată numai după testarea la tuberculină a sugarului.

        ● Tratamentul antiTB şi contracepţia.
        RMP interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală scăzând nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor. Astfel, o bolnavă cu TB, activă sexual, în tratament cu RMP trebuie sfătuită să utilizeze un alt mijloc contraceptiv sau sterilet.

        ● Tratamentul antiTB şi bolile hepatice:
        Dintre medicamentele antiTB de linia I, INH, RMP şi mai ales PZM pot avea efect toxic hepatic. Acesta poate fi mai exprimat la pacienţii cu boli hepatice preexistente. Înainte de începerea tratamentului antiTB este importantă cunoaşterea istoricului de boală hepatică şi evaluarea funcţiei hepatice.
        Anumite condiţii (purtător de virus, istoric de hepatită acută sau consumator de alcool) nu impun limitări în administrarea medicaţiei antiTB, ci numai monitorizare atentă, reacţiile hepatotoxice putând apărea mai frecvent la aceşti pacienţi.
        La pacienţii cu boală hepatică avansată (hepatite, ciroză hepatică) se recomandă urmărirea atentă a transaminazelor, eventual evitarea administrării PZM. Dacă în timpul administrării tratamentului apare citoliza hepatică cu creşterea de cel puţin 5 ori a valorii transaminazelor la pacient asimptomatic, şi de cel puţin 3 ori mai mari la pacient simptomatic se întrerupe tratamentul până la normalizarea valorilor probelor hepatice (3-10 zile) cu reluarea pe rând a medicaţiei antiTB cu potenţial hepatotoxic, în doze crescute progresiv la 2-3 zile până doza utilă. De obicei, RMP se introduce primul şi PZM ultimul. Pentru a se asigura o schemă terapeutică eficace, pe parcursul introducerii medicaţiei se continuă administrarea de EMB asociat cu alte medicamente antiTB cu toxicitate hepatică. Pe cât posibil, se fac eforturi pentru menţinerea în schemă a RMP şi INH.

        ● Tratamentul antiTB la bolnavul cu insuficienţă renală (IR)
        Administrarea tratamentului antiTB la pacienţii diagnosticaţi cu IR are în vedere utilizarea următoarelor medicamente antiTB, a căror toxicitate renală este redusă sau absentă INH, RMP şi PZM, cu administrare în doze normale.
        Întrucât EMB se elimină pe cale renală, el se va folosi în doze mici (în funcţie de clearance-ul la creatinină) şi se va monitoriza funcţia renală pe toată durata tratamentului.
        OMS recomandă în IR cronică doze normale de PZM, iar ca schemă de tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni de HR în regim de 7/7 drept cea mai sigură alternativă. În cazul în care este necesară administrarea EMB, acesta va fi recomandat de 3 ori pe săptămână.
        La bolnavii hemodializaţi, medicaţia antiTB se administrează imediat după şedinţa de hemodializă.

        ● Tratamentul antiTB la bolnavul cu diabet zaharat
        TB-DS se tratează cu regimul standard la pacientul diabetic, dar trebuie avut în vedere faptul că RMP şi EMB diminuă nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuşii sulfonilureici. PZM are efect hiperglicemiant şi trebuie administrată cu prudenţă la pacienţii diabetici.

        ● Tratamentul antiTB la pacientul comatos.
        Tratamentul antiTB standard este recomandat şi în cazul pacientului comatos, evitându-se administrarea EMB datorită afectării nervului optic şi imposibilităţii de monitorizare a acuităţii vizuale. În cazul disponibilităţii, se poate apela la următoarele modalităţi de administrare: INH şi RMP pot fi administrate amândouă sub formă de sirop; RMP, prin perfuzie intravenoasă; INH şi pe cale intramusculară, iar PZM transformată în pudră pe sonda nazogastrică. Când nu dispunem de toate formele de administrare menţionate mai sus, condiţionarea în tablete/capsule impune administrarea acestora pe sondă nazogastrică.

        ● Tratamentul antiTB în silicotuberculoza.
        La pacienţii cu silicotuberculoză se recomandă tratament cu durată mai lungă decât cel standardizat, până la 9-12 luni, datorită penetrării dificile a medicaţiei antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat şi a funcţionării defectuoase a macrofagelor alveolare.

    D. Tratamentul tuberculozei cu germeni rezistenţi (TB DR)
        La pacienţii la care testele genetice şi ABG pentru INH şi RMP sugerează TB-DR se aplică schema terapeutică individualizată ce ia în considerare istoricul terapeutic al pacientului, eventual contact anterior cu un caz cunoscut cu TB-DR; odată cu obţinerea rezultatului ABG extinse, schema de tratament se va adapta astfel încât să se obţină o eficienţă maximă terapeutică.
     Tratamentul pacienţilor cu TB-DR se realizează conform Ghidul naţional de management al cazurilor de tuberculoză chimiorezistentă aprobat prin OMS 1701/2020 publicat în MO nr.917/8.10.2020.

    E. Tratament ambulatoriu vs spitalizare pentru pacientul TB
        Pacientul la care se decide iniţierea tratamentului antiTB, devine caz TB care poate începe tratamentul antiTB în ambulatoriu sau spital. Alegerea locului de administrare a tratamentului trebuie să ţină cont de:
        ● starea clinică a pacientului
        ● prezenţa comorbidităţilor care ar putea contraindica tratamentul în ambulatoriu
        ● posibilităţile de izolare a pacientului contagios

        Situaţia socială a pacientului nu ar trebui să reprezinte criteriu de spitalizare, deşi de multe ori este un argument care duce la internarea pacientului. Colaborarea cu serviciile sociale şi îmbunătăţirea sistemului de administrare a tratamentului direct observat centrat pe pacient ar putea scădea numărul unor astfel de cazuri.

    F. Tratamentul tuberculozei la copil
     Medicamentele antiTB esenţiale folosite în terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult. Se tratează conform schemelor cuprinse în Ghidul pentru managementul cazurilor de TB la copii aprobat prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.

    4. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
        Scop: Vindecarea pacientului în condiţii de deplină siguranţă
        Obiective:
    1. Monitorizarea standardizată a pacientului
    2. Prevenirea reacţiilor adverse şi a complicaţiilor

    A. TB ACTIVE
        Monitorizarea evoluţiei cazului sub tratament atât în condiţii de dispensar cât şi de spitalizare este:
    1. clinică: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei;
    2. radiologică (cel puţin la sfârşitul fazei intensive şi la sfârşitul tratamentului, iar pentru cazurile TBDR la 3 luni): reducerea cavităţilor, ştergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;
    3. bacteriologică (vezi tabelul III);
    4. biologică (funcţia hepatică, funcţia renală, hemoleucogramă) - la 2 săptămâni de la instituirea tratamentului şi în orice moment al tratamentului în cazul apariţiei simptomatologiei sugestive pentru reacţii adverse. Pentru pacienţii care au avut iniţial teste modificate şi pentru cazurile TB-DR monitorizarea se face lunar.

        Examenul clinic, radiologic şi biologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluţiei sub tratament.
        Tabelul III. Periodicitatea monitorizării evoluţiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie şi cultură)


┌──────────────┬─────┬─────────────────┐
│Momentul      │TB-DS│Individualizat*1)│
│controlului   │     │*                │
├──────────────┼─────┼─────────────────┤
│La momentul   │     │                 │
│diagnosticului│T0   │T0               │
│(2 produse    │     │                 │
│biologice)    │     │                 │
├──────────────┼─────┼─────────────────┤
│La sfârşitul  │     │                 │
│fazei iniţiale│T2** │*                │
│(2 produse    │     │                 │
│biologice)    │     │                 │
├──────────────┼─────┼─────────────────┤
│În faza de    │     │                 │
│continuare (2 │T5   │                 │
│produse       │     │                 │
│biologice)    │     │                 │
├──────────────┼─────┼─────────────────┤
│La sfârşitul  │     │                 │
│tratamentului │T6   │                 │
│(2 produse    │     │                 │
│biologice)    │     │                 │
└──────────────┴─────┴─────────────────┘

        ** În cazul pozitivităţii se repetă după o lună, timp în care se continuă faza intensivă.

    5. REACŢIILE ADVERSE ŞI INTERACŢIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE
        Medicamentele folosite în tratamentul TB-DS pot produce o varietate de reacţii adverse, mai mult sau mai puţin frecvente şi mai mult sau mai puţin severe. Unele pot fi ameliorate fără să fie nevoie de întreruperea tratamentului pentru a se evita dezvoltarea de rezistente la medicamente antiTB. Cel mai frecvent aceste reacţii apar în primele săptămâni de tratament şi necesită rezolvare imediată şi eficientă pentru a se păstra aderenţa la tratament a pacienţilor.
        Pentru consemnarea efectelor adverse ale terapiei antiTB se va completa fişa de farmacovigilenţă pentru fiecare pacient şi se va trimite către Agenţia Naţională a Medicamentelor şi Dispozitivelor Medicale (ANMDM). Fişa se poate descărca de pe site-ul ANMDM.
        Respectarea programului de monitorizare este important pentru surprinderea apariţiei reacţiilor adverse
        Apariţia de noi semne şi simptome pe parcursul bolii în cursul tratamentului antiTB va fi evaluată ca şi reacţii secundare sau ca aparţinând altor condiţii patologice asociate.
        Reacţiile adverse pot fi clasificate după impactul pe care îl au asupra tratamentului în:
    - Uşoare - regimul de tratament nu se modifică;
    – Moderate - necesită întreruperea medicamentului cauzal sau a tuturor medicamentelor pentru o perioadă scurtă de timp. După dispariţia reacţiei adverse, reintroducerea medicamentelor întrerupte se face pe rând, în ordinea inversă a probabilităţii de a induce reacţia adversă - se va introduce ultimul medicamentul presupus responsabil de reacţia adversă;
    – Severe - cum ar fi şocul, purpura sau febra; sunt reprezentate de orice eveniment medical care poate duce la deces, spitalizare sau prelungirea spitalizării existente, persistenţa unei dizabilităţi sau incapacităţi, apariţia unei anomalii congenitale sau a unui defect congenital, oricare ar fi doza în care este administrat medicamentul respectiv. Necesită întreruperea definitivă a medicamentului cauzal şi raportare obligatorie către autorităţi.

     În cazul apariţiei de reacţii adverse, aşa cum sunt clasificate pe sisteme şi organe afectate, acestea pot fi manageriate conform recomandărilor din Anexa 30 la prezentul Ghid metodologic

    6. INTERVENŢII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR
        MS în colaborare cu IPMN şi instituţiile de sănătate publică (judeţean/INSP) coordonează activităţile de informare - educare - comunicare (IEC), elaborate pe baza experienţei naţionale; eficienţa acestora poate spori dacă alături de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, în vederea adoptării unor comportamente favorabile sănătăţii, şi ONG-uri, foşti pacienţi, reprezentanţi ai comunităţii, întreprinzători particulari. La nivelul judeţelor această responsabilitate revine coordonatorilor tehnici judeţeni ai PNPSCT, care vor avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sănătăţii de la nivelul DSPJ.
        Materiale IEC care vor fi utilizate vor fi în concordanţă cu imperativele actuale şi vor fi disponibile pe site-uri MS şi ale INPM. Acestea pot include: ghiduri, pliante, broşuri, postere etc.

    Ziua mondială de luptă împotriva TB
        În fiecare an, la data de 24 Martie, se va marca Ziua Mondială de luptă împotriva TB urmând tematica propusă de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Minimal se va organiza o conferinţă de presă la nivel central şi judeţean pentru prezentarea situaţiei curente a endemiei TB şi pentru obţinerea sprijinului comunităţii în vederea rezolvării dificultăţilor întâmpinate. În funcţie de bugetul disponibil se pot organiza şi alte activităţi (concursuri, distribuire pliante, broşuri etc.).

    Intervenţia prin mass-media
        Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB în ziare, reviste; se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeaşi temă, se va introduce şi extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare având ca mesaje depistarea şi tratamentul corect al TB. Tot prin intermediul mass-media trebuie schimbată atitudinea reticentă a colectivităţii faţă de pacienţii cu TB. Mobilizarea comunităţii prin mass-media are ca scop sprijinirea pacienţilor prin suport psihologic, prin acte de caritate, evitarea stigmatizării şi marginalizării sociale creând şansa reală pentru obţinerea unei complianţe depline.
        Se va avea în vedere organizarea unor acţiuni specifice pentru grupurile vulnerabile (rromi, persoane fără adăpost, deţinuţi etc.)
        Mass-media va promova campaniile iniţiate în vederea conştientizării şi responsabilizării factorilor de decizie pentru limitarea transmiterii TB.

    Aderenţa pacientului la tratament
        Aderenţa la tratament înseamnă că un pacient urmează cu stricteţe terapia recomandată, luând toate medicamentele prescrise pe întreaga durată a acesteia. Aderenţa este importantă deoarece TB este aproape întotdeauna curabilă dacă pacientul urmează tratamentul.
        Non-aderenţa reprezintă refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform recomandărilor. Acest comportament reprezintă cea mai mare problemă în controlul TB şi poate avea consecinţe grave.
        Un pacient non-aderent la tratament poate:
        ● avea o durată mai lungă sau o evoluţie mai severă a bolii;
        ● transmite TB;
        ● dezvoltă şi transmite TB- DR;
        ● decedează ca urmare a abandonului terapeutic repetat.

        Pacienţii şi personalul sanitar sunt în egală măsură responsabili pentru asigurarea aderenţei la tratament. Decizia pacientului şi a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde în foarte mare măsură de ajutorul pe care-l primesc din partea personalului sanitar atunci când îl solicită. Educaţia pentru sănătate a pacientului este vitală.

    Rolul reţelei medicale în diminuarea non-aderenţei la tratamentul anti TB
        Personalul sanitar, medicii, asistenţii medicali din reţeaua PNPSCT, medicii de familie, asistenţii medicali ai medicilor de familie, asistenţii medicali comunitari trebuie să-şi rezerve timp pentru a explica, în mod repetat, în limbaj simplu, câte medicamente şi când trebuie luate şi să se asigure că explicaţiile au fost înţelese. Dialogul, participarea pacientului la discuţii reprezintă elemente cheie ale comunicării interpersonale. Această activitate trebuie desfăşurată atât în cursul spitalizării cât şi în faza de continuare a tratamentului în ambulatoriu.
        Aceleaşi mesaje pot fi transmise, atât în spitale cât şi în ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern.
     În anexa 32 la prezentul Ghid metodologic sunt prezentate ideile principale pentru discuţia cu pacienţii la diferite momente ale tratamentului şi în situaţii particulare. Informaţiile cuprinse în anexa amintită pot fi tipărite pentru a servi ca "aide memoire" personalului sanitar.
        Un loc important în evaluarea gradului şi cauzelor de non-complianţă revine psihologilor, a căror intervenţie, consult şi sfat psihologic repetat, poate fi esenţială în descoperirea riscului de non-aderenţă la tratament şi în diminuarea acestui tip comportamental.

    Intervenţia serviciilor de asistenţă socială
        Serviciile de asistenţă socială din cadrul administraţiilor publice locale vor fi implicate în acest tip de acţiuni IEC.
        Asistenţii sociali, a căror prezenţă în structura de supraveghere şi control a TB este necesară, pot interveni după efectuarea anchetelor sociale, în obţinerea suportului financiar al pacientului (obţinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), în plasarea pacienţilor fără domiciliu în Aşezăminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderenţa la tratament a bolnavilor TB.
        Folosirea stimulentelor sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de către asistenţii sociali în colaborare cu medicii pneumologi, acordate numai pacienţilor care urmează tratamentul direct observat în ambulator s-a dovedit a contribui semnificativ la creşterea aderenţei pacienţilor la tratament. Utilizarea constantă, extinsă la nivel naţional a acestei practici este recomandabilă în vederea asigurării DOT în asistenţa medicală a bolnavilor.
        Sprijinul oferit de mediatorii sanitari poate fi important în diminuarea non-complianţei pacienţilor la tratament.
        Suportul confesional, oferit prin intermediul preoţilor care îşi desfăşoară activitatea în spitale, nu trebuie neglijat în prevenirea abandonului terapeutic.

     PARTEA A-III-A
    MANAGEMENTUL INFECŢIEI TUBERCULOASE LATENTE (ITBL)
        Scopul: limitarea transmiterii infecţiei TB într-un teritoriu
        Obiective:
    1. abordarea unitară a diagnosticului şi tratamentului cazurilor identificate cu ITBL
    2. identificarea rezervorului natural de TB într-un teritoriu

    Diagnosticul infecţiei tuberculoase latente
        Infecţia TB latentă (ITBL) este starea asimptomatică întâlnită la persoanele infectate cu Mycobacterium tuberculosis fără dovadă clinică, radiologică sau bacteriologică de boală activă. Pacientul cu ITBL nu este contagios. Prevalenţa infecţiei TB nu este cunoscută cu certitudine, deoarece nu există un test "gold standard" diagnostic, totuşi se estimează că până la o treime din populaţia globului este infectată cu Mycobacterium tuberculosis . Aproximativ 5-10% dintre persoanele infectate cu M. tuberculosis dezvoltă boala în primii 2-5 ani după infectare.
    În funcţie de valoarea endemiei TB şi a resurselor economice se pot efectua în scop diagnostic şi epidemiologic: IDR la tuberculină prin tehnica Mantoux sau IGRAs (Ghidul de management al ITBL - OMS 2019).
        Recomandările de testare pentru identificarea ITBL se adresează următoarelor grupe de risc:
    - contacte TB adulţi şi copii, lucrători din domeniul sănătăţii şi studenţi
    – imigranţi din ţări cu incidenţă TB mare (incidenţa > 100 cazuri TB la 100.000 de locuitori),
    – persoanele infectate HIV, consumatorii de alcool, droguri, fumătorii şi persoanele subponderale (10% sub ideal), prizonierii, persoanele fără adăpost
    – pacienţi cu dializă, silicoză, diabet zaharat, care se pregătesc pentru un transplant de organ sau hematologic
    – pacienţi care iniţiază terapie anti-TNF sau alte terapii biologice
    – condiţie care necesită utilizarea prelungită a corticosteroizilor (echivalent a ≥ 15 mg/zi de prednison timp de o lună sau mai mult), tratament cu citostatice

        Riscul este deosebit de mare în rândul copiilor sub vârsta de 5 ani şi la persoanele cu imunitate compromisă.
        Testarea mai poate fi utilizată şi ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului anual de infecţie (RAI), ca indicatori de măsurare ai nivelului endemiei TB;
        Diagnosticul infecţiei TB tuberculoase latente este indirect, bazându-se pe dovezi ale unui răspuns imun celular la antigenele bacteriene. Cele mai frecvente teste utilizate pentru diagnosticul ITBL sunt testul cutanat la tuberculină (TCT) şi IGRA.
    1. Testul cutanat la tuberculină (TCT) utilizeră PPD (protein purified derivative) 5 UI/0,1 ml. Tehnica testării la tuberculină şi interpretarea rezultatelor se realizează conform prevederilor din anexa 33 la prezentul Ghid metodologic. Pentru detalii se va consulta cu atenţie prospectul produsului utilizat.
    2. Testele de detectare a interferonului gama (IGRAs) - testul Quantiferon TB Gold, Quantiferon TB Gold plus şi TB spot prevăzute în anexa 34 la prezentul Ghid metodologic permit în plus excluderea rezultatelor fals pozitive prezente la TCT ca urmare a vaccinării BCG şi a infecţiilor cu NTM. În România, testarea este recomandată tuturor celor care au indicaţie de instituire a terapiilor biologice, dar nu de rutină adulţilor sau copiilor cu vârste sub 5 ani. Testele IGRAs pozitive nu se repetă.

        TCT cu valoare negativă poate fi repetat după cel puţin la 6-8 săptămâni de la testarea iniţială, după fereastra de anergie tuberculonică, în anumite situaţii epidemiologice (contacţi cu sursă pozitivă). Testele IGRAs negative nu se repetă după 6-8 săptămâni deoarece nu se cunoaşte "fereastra anergică (negativă IGRAs)".


┌──────────────────────────────────────┐
│Reacţia pozitivă la TCT sau IGRAs este│
│marker al infecţiei TB, dar nici unul │
│dintre teste nu certifică TB activă.  │
└──────────────────────────────────────┘

Tabelul IV. Avantajele şi dezavantajele testelor utilizate în diagnosticul ITBL


┌──────────────────────────────────────┐
│Avantaje şi dezavantaje               │
├─────────────────┬────────────────────┤
│TCT              │IGRAs (QFT şi       │
│                 │T-Spot)             │
├─────────────────┼────────────────────┤
│2 vizite,        │1 vizită, rezultat  │
│rezultat în 72   │în 24 ore           │
│ore              │                    │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Variabilitate în │Variabilitate       │
│interpretarea    │scăzută în          │
│testului         │interpretare        │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Specificitate    │Specificitate mai   │
│scăzută la       │mare la             │
│imunocompromişi  │imunocompromişi     │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Sensibilitate şi │Sensibilitate şi    │
│specificitate    │specificitate       │
│similară cu IGRAs│similară cu TCT în  │
│în populaţii     │populaţii sănătoase,│
│sănătoase,       │non-vaccinate BCG   │
│non-vaccinate BCG│                    │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Recomandare      │Testarea în serie   │
│testarea în serie│poate varia la      │
│pentru ocuparea  │acelaşi individ aşa │
│forţei de muncă, │că IGRAs nu ar      │
│şcoală şi        │trebui să fie       │
│screening de     │utilizate pentru    │
│rutină           │testarea de serie   │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nu diferenţiază  │Diferenţiază MTB vs │
│MTB vs NTB       │NTB                 │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nu diferenţiază  │Diferenţiază MTB vs │
│MTB vs vcc. BCG  │vcc. BCG            │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nu diferenţiază  │Nu diferenţiază ITBL│
│ITBL recentă vs  │recentă vs veche    │
│veche            │                    │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nu diferenţiază  │Nu diferenţiază ITBL│
│ITBL vs TB       │vs TB               │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nu confirmă TB   │Nu confirmă TB      │
│activă           │activă              │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Estimează riscul │Semnificaţia clinică│
│de 5-10% de a    │în estimarea TB     │
│dezvolta TB boală│boală nu este       │
│pe durata vieţii │cunoscută           │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Ieftin           │Costisitor          │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Universal        │Tehnici de recoltare│
│accesibil în     │a sângelui şi       │
│cazul în care    │locaţii de analize  │
│sunt instruiţi   │de laborator        │
│lucrători în     │limitate pentru     │
│domeniul         │testarea IGRAs      │
│sănătăţii        │                    │
└─────────────────┴────────────────────┘

        Testele pentru depistarea infecţiei TB latente se utilizează în asociere pentru evaluarea riscului, cu examenul radiologic al toracelui şi alte evaluări biologice şi de diagnostic al TB

    Tratamentul infecţiei tuberculoase latente (ITBL)
        Scopul tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) TB este de a împiedica dezvoltarea unei TB active la persoanele care au venit în contact cu o sursă de infecţie (bolnav cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă), sau la persoane cu ITBL.
        Se adresează în special copiilor, adolescenţilor (12-16 ani) şi tinerilor (până la 19 ani).
        În stabilirea indicaţiilor de administrare a tratamentului profilactic se ţine cont de criteriile de interpretare a testului cutanat la tuberculină, dar şi de vârsta şi starea de imunitate a persoanei examinate Primul pas este excluderea unei TB active!
        Tabel V. Grupurile de risc eligibile pentru tratamentul profilactic


┌────────────┬────────────┬────────────────┐
│            │            │- se            │
│            │            │administrează   │
│            │            │BCG în          │
│            │caz TB sursă│maternitate     │
│            │netratat    │- se izolează   │
│Contacţi cu │descoperit  │nou-născutul în │
│caz TB M(+):│odată cu    │afara focarului │
│            │naşterea    │2-3 luni (până  │
│            │copilului   │la negativarea  │
│            │            │sursei),        │
│            │            │- NU se         │
│            │            │administrează   │
│            │            │tratament       │
├────────────┼────────────┼────────────────┤
│            │            │- se            │
│            │caz TB sursă│administrează   │
│            │cunoscut    │BCG în          │
│            │aflat în DOT│maternitate     │
│            │de minim 6  │- NU se         │
│            │săptămâni   │administrează   │
│            │            │tratament       │
│            ├────────────┼────────────────┤
│            │            │HIN zilnic 3    │
│            │            │luni, apoi TCT, │
│            │            │dacă:           │
│1. nou-     │            │1. TCT (-) =>   │
│născuţii    │            │nou-născutul se │
│            │            │vaccinează BCG  │
│            │când cazul  │2. TCT (+) => se│
│            │sursă sau   │efectuează RxCP,│
│            │nou-născutul│dacă:           │
│            │nu pot fi   │- RxCP normală  │
│            │izolaţi     │=> tratament    │
│            │            │profilactic încă│
│            │            │3 luni          │
│            │            │- RxCP anormală │
│            │            │=> considerat TB│
│            │            │boală, tratament│
│            │            │anti-TB         │
├────────────┼────────────┼────────────────┤
│            │            │- tratament     │
│            │TCT (+)     │profilactic timp│
│            │            │de cel puţin 6  │
│            │            │luni            │
│            ├────────────┼────────────────┤
│            │            │- tratament     │
│            │            │profilactic timp│
│            │            │de 3 luni       │
│            │            │- în caz de     │
│            │            │viraj           │
│            │TCT (-)     │tuberculinic la │
│2. copiii si│            │retestare (TCT  │
│adolescenţii│            │(+)),           │
│până la 19  │            │chimioprofilaxia│
│ani         │            │se continuă până│
│            │            │la cel puţin 6  │
│            │            │luni            │
│            ├────────────┼────────────────┤
│            │            │-               │
│            │            │chimioprofilaxia│
│            │            │se întrerupe    │
│            │TCT (-)     │numai dacă      │
│            │persistent  │dispare sursa de│
│            │            │contagiune      │
│            │            │(negativare     │
│            │            │bacteriologică  │
│            │            │sau izolare)    │
├────────────┼────────────┴────────────────┤
│            │- boli imunosupresoare       │
│            │(leucemii, limfoame, boala   │
│            │Hodgkin, imunodeficienţe     │
│            │câştigate sau dobândite)     │
│            │- imunosupresie              │
│            │medicamentoasă               │
│Adulţii până│(chimiotereapie              │
│la 35 ani cu│anticanceroasă, steroizi)    │
│factori de  │- insuficienţă renală cronică│
│risc şi TCT │- pneumoconioze              │
│(+)         │- diabet zaharat             │
│            │insulino-dependent prost     │
│            │controlat                    │
│            │- sindrom de malabsorbţie,   │
│            │subnutriţie cronică, ulcer   │
│            │duodenal cronic              │
│            │- gastrectomizaţi, în special│
│            │cei cu nutriţie proastă      │
├────────────┴─────────────────────────────┤
│Persoanele HIV (+) , cele supuse terapiei │
│biologice imunosupresoare (tip anti-TNFa),│
│indiferent de vârstă, dacă se poate dovedi│
│infecţia TB latent si persoanele cu       │
│transplant de organe sau celule stem,     │
│indiferent de vârstă, în cazul confirmării│
│infecţiei tuberculoase latente            │
└──────────────────────────────────────────┘

    Algoritmul de diagnostic al ITBL la pacienţii supuşi terapiei biologice şi persoanele cu transplant de organe sau celule stem, indiferent de vârstă, este prevăzut în anexa 35 la prezentul Ghid methodologic
     Pentru persoanele HIV + abordarea diagnosticului ITBL est detaliată în Ghid Naţional Managementul cazurilor TB/HIV aprobat prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.
        TB activă trebuie exclusă înainte de a se institui tratamentul profilactic pentru ITBL, deoarece un tratament inadecvat va duce la rezultate nefavorabile şi la dezvoltarea chimiorezistenţei. Tratamentul profilactic pentru ITBL se face o singură dată în viaţă. La finalul acestuia pacientul primeşte un document medical care atestă argumentele care au stat la baza administrării acestuia, rezultatele investigaţiilor efectuate, doza şi durata tratamentului administrat.
    A. Opţiuni de tratament preventiv TB
     Următoarele opţiuni sunt recomandate pentru tratamentul ITBL indiferent de statusul HIV la contacţii cazurilor TB-DS: monoterapie cu INH administrată zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi la copii, 5 mg/Kgc/zi, la adulţi (maxim 300 mg/zi) timp de 6-9 luni pentru imunocompetenţi sau 9-12 luni pentru imunodeprimaţi. La profilaxia medicamentoasă cu INH se recomandă asocierea piridoxinei (vitamina B6), 5-10mg/zi la copil şi 100 mg/zi la adult (anexa 36 Fişa pentru tratamentul profilactic - Chimioprofilaxie)
     Pentru pacienţii HIV + opţiunile de tratament sunt prezentate în Ghid Naţional Managementul cazurilor TB/HIV aprobat prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.


┌──────────────────────────────────────┐
│DE REŢINUT:                           │
│Profilaxia dublă sau cu mai multe     │
│medicamente este, în principiu,       │
│interzisă.                            │
│Tratamentul profilactic               │
│(chimioprofilaxia) se face o singură  │
│dată în viaţă!                        │
│Repetarea tratamentului profilactic   │
│este discutabilă - doar dacă există   │
│dovada infectării cu o tulpină nouă şi│
│se recomandă infectaţilor HIV şi      │
│copiilor contacţi cu un caz nou TB cu │
│microscopie pozitivă.                 │
└──────────────────────────────────────┘

        Contraindicaţiile tratamentului ITBL includ:
    - Copiii peste 12 luni cu afectare hepatică sau neuropatie periferică
    – Adulţii cu consum cronic de alcool, afectare hepatică sau neuropatie periferică

    B. Monitorizarea tratamentului ITBL


┌─────────────────────┬────────────────┐
│Evaluarea de bază a  │                │
│testelor de laborator│                │
│trebuie obţinută     │                │
│pentru:              │STOP            │
│• persoanele cu      │CHIMIOPROFILAXIE│
│afecţiuni hepatice în│dacă:           │
│antecedente          │• nivelul       │
│• persoanele cu      │transaminazelor │
│infecţie HIV         │(TGO/ TGP) >    │
│• femeile însărcinate│3xVN + simptome │
│• femeile aflate în  │• nivelul       │
│perioada imediat     │transaminazelor │
│postpartum (în       │(TGO/ TGP) >    │
│primele de 3 luni de │5xVN +          │
│la naştere)          │asimptomatic    │
│• persoanele care    │                │
│consumă alcool în mod│                │
│regulat              │                │
└─────────────────────┴────────────────┘

        Aderenţa la tratament este un proces dinamic, care poate varia în timp la acelaşi pacient. Informarea corectă a pacientului cu privire la procesul bolii şi raţiunea tratamentului în lipsa simptomelor sau a modificărilor radiologice, importanţa finalizării terapiei pentru ITBL, posibilele reacţii adverse.

     PARTEA A-IV-A
    MANAGEMENTUL MICOBACTERIOZELOR NTM
        Scop: Abordarea unitară a diagnosticului şi tratamentului NTM
        Obiective:
        ● Diagnosticarea micobacteriozelor (infecţii patogene produse de micobacteriile netuberculoase/NTM)
        ● Înregistrarea micobacteriozelor în registrul naţional al pacienţilor cu TB ce va deveni registrul cazurilor de tuberculoza şi micobacterioze
        ● Tratarea şi vindecarea cazurilor de micobacterioze cu indicaţie terapeutică

    Diagnosticul micobacteriozelor (NTM)
        Termenul de micobacterioze include toate îmbolnăvirile determinate de speciile de micobacterii altele decât cele din Complexul Mycobacterium care determina TB şi de Mycobacterium leprae , care determina lepra. *.
        Pentru desemnarea acestui grup de micobacterii termenul internaţional unanim acceptat este NTM = Non Tuberculous Mycobacteria. Au mai fost utilizaţi şi termenii de MOTT = Mycobacterium, Other Than TB, micobacterii oportuniste, de mediu, termenii respectivi sugerând că acestea sunt cauzatoare ale unor boli diferite de TB, dar aceştia reprezintă o terminologie depăşită. Sunt descrise peste 190 specii de NTM.
        NTM sunt organisme ubicuitare care se găsesc pe sol, în ape de suprafaţă sau de robinet, para de duş, produse alimentare sau lapte, pe suprafaţa corpului sau în umori, la animale sălbatice şi domestice. Cele mai multe micobacterioze sunt produse de M. avium complex (MAC) (80-86% în SUA) şi M. kansasii, mult mai rar de M marinum, MXenopi, Mgordonae, M. fortuitum şi Msimiae, M ulcerans, M. malmoense, M. chelonae M. scrofulaceum, M. szulgai, M. flavescens, M. asiaticum, M abscessus, M. genavense, etc.
        Considerate fără importanţă la persoanele imunocompetente (izolarea din secreţiile bronşice semnifică de obicei contaminare sau colonizare), pot deveni patogene în prezenţa anumitor factori de risc: defecte imune înnăscute sau câştigate care afectează răspunsul celular Th1 şi activitatea macrofagelor, deficitele de interferon gamma, scăderea limfocitelor CD4 secundară în special infecţiei HIV, utilizarea blocanţilor de TNF-alpha. Creşterea numărului de îmbolnăviri cu NTM poate fi asociată, cel puţin în parte, cu utilizarea medicaţiei imunosupresoare, infecţia HIV/SIDA, prezenţa unor boli cronice pulmonare (BPOC, bronşiectazii, fibroza chistică, boli maligne, pneumoconioze), creşterea mediei de vârstă a populaţiei şi scăderea ratei de vaccinare BCG. Prevalenţa micobacteriozelor, deşi necunoscută cu adevărat, are o tendinţă de creştere progresivă, în special la vârstnici, şi depinde de riscul de expunere la NTM din regiunea geografică.
        Poarta de intrare este frecvent respiratorie şi rar digestivă sau chiar prin inoculare, în caz de infecţii cutanate. Nu există argumente clare pentru transmiterea interumană sau de la animal la om. Particulele aerosolizate conţinând micobacterii pot fi inhalate de gazda susceptibilă; ocazional, infectarea se poate produce cu specii diferite. Pot induce imunitate încrucişată cu M. tuberculosis, determinând o reacţie fals pozitivă la tuberculină.
        Cele mai frecvente sindroame clinic manifeste asociate cu infecţia cu NTM sunt reprezentate de boala cronică pulmonară în 94% din cazuri (M. avium complex - MAC, M. kansasii, M abscessus), afectarea ganglionară mai frecventă la copii în regiunea laterocervicală (MAC, M. scrofulaceum, M. malmoense, M. haemophilum), afectarea cutanată şi a ţesutului moale (M. marinum, M. ulcerans) şi boala diseminată (ex. MAC - frecventă la pacienţii HIV+).
        Diagnosticul pozitiv este provocator datorită asemănărilor clinice (tuse, astenie, scădere ponderală, dispnee, febră, hemoptizie), imagistice (leziuni pulmonare nodular/bronşiectatice sau fibrocavitare) şi de laborator (bacili acid acoolo-rezistenţi) cu TB. Odată identificate, în 2 sau mai multe specimene, stabilirea statusului NTM de contaminare, colonizare, infecţie indolentă sau boală este importantă pentru decizia de instituire de tratament.
        Caracterul patogen este susţinut de izolarea NTM în hemo culturi, urină, aspiratul din măduvă osoasă sau adenopatii, biopsie transbronşică, lichidul cerebro-spinal sau sinovial şi mai putin de identificarea în spută sau lavaj bronşiolo-alveolar.
     Identificarea NTM se face în LNR, folosind teste genetice. Tulpinile de micobacterii, cu Ag MPT64 negativ, trimise la LNR pentru identificare prin metoda moleculara de LPA trebuie să fie însoţite de formularul de solicitare "Cerere pentru identificare moleculară prin metoda LPA" prezentat în anexa 23 a prezentului Ghid metodologic.
        Testarea sensibilităţii tulpinilor de NTM nu se efectuează în condiţii de rutină.
        Cazurile de la care se izolează NTM şi care îndeplinesc criteriile de diagnostic pozitiv şi de încadrare în micobacterioză (2 culturi pozitive pentru NTM din 2 eşantioane spută sau 1 din LBA în prezenţa simptomelor pulmonare şi anomaliilor radiologice [noduli, cavităţi, infiltrate, bronşiectazii], în condiţii de excludere a TB) vor fi înregistrate în baza electronică de date, menţionându-se faptul că nu sunt micobacterii TB în rubrica destinată examenului bacteriologic. Diagnosticul diferenţial presupune excluderea pneumoniei de aspiraţie, TB, cancer pulmonar, bronşiectazii, micoze pulmonare (aspergiloza, blastomicoza, histoplasmoză sau coccidioidomicoză).
        Câteva dintre caracteristicile celor mai frecvente micobacterioze în funcţie de agentul etiologic sunt prezentate în continuare:
    Mycobacterium avium complex (MAC) (în mod specific M. avium şi M. intracellulare) determină cel mai frecvent micobacterioză, în special la pacienţii HIV pozitivi, cu CD4 sub 50 celule/mmc. Infecţiile cu MAC pot apărea şi la pacienţi cunoscuţi cu BPOC, bronşiectazii, fibroză chistică sau purtători de sechele post-tuberculoase. Simptomele sunt nespecifice, progresive sau recurente: tuse persitentă seacă sau productivă, dispnee, disconfort toracic, microhemoptizie, febră, astenie, scădere ponderală. Imagistic pot apare infiltrate ale lobului superior, cavităţi, bronşiectazii cu pneumonie peribronşiectatică, noduli care, uneori, pot sugera o tuberculoză sau o recidivă de TB. Sindromul Lady Windermere este descris la femeile vârstnice, nefumătoare care asociază bronşiectazii la nivelul lobului mediu sau lingulă, suprainfectate cu NMT.
        Mycobacterium kansasii este una dintre cele mai patogene NTM (similară cu MAC), fiind o cauză frecventă a infecţiilor pulmonare grave la pacienţii cu HIV cu CD4 scăzut. Manifestările clinice sunt mai asemănătoare cu TB. Simptomele sunt nespecifice (febră, transpiraţii nocturne, scădere în greutate, tuse cu spută, dispnee şi slăbiciune). Radiologic se întâlnesc infiltrate, noduli, adenopatii hilare, cavităţi pulmonare cu pereţi subţiri şi rar pleurezii. La pacienţii HIV cu imunosupresie severă pot determina forme diseminate cu bacteriemie, cu afectare meningeală, pericardică, osoasă, articulară, ganglionară şi cutanată. În aceste cazuri, prognosticul este prost cu supravieţuire medie de 10,5 luni şi mortalitate de 50%.
        Mycobacterium xenopi. Este o cauză principală a bolilor pulmonare cauzate de NMT în vestul Europei. Simptomele sunt similare cu MAC formă diseminată cu febră, scădere ponderală. Radiografie toracică evidenţiază mai frecvent infiltrate pulmonare, afectare interstiţială şi noduli şi mai rar cavităţi. Diagnosticul este sugerat de identificarea micobacteriei prin examen bacteriologic şi testare moleculară din spută, lichid BAL sau biopsie pulmonară. Ocazional cauzează boli diseminate, infecţii ale spaţiului articular şi limfadenită, iar tratamentul pare că nu influenţează supravieţuirea.
        Mycobacterium malmoense este prezentă în Europa şi dă o boală asemănătoare cu TB, însă ar putea fi implicată în infecţiile diseminate şi extra-pulmonare (infecţii ale ţesuturilor moi, os şi tenosinovită, adenită la copii).
        Mycobacterium fortuitum şi chelonae la pacienţii imuno compromişi pot determina boală diseminată cu leziuni cutanate pustulare şi nodulare, osteomielită multifocală şi limfadenită sau boală pulmonară localizată cu adenopatii.
        * Complexul M. tuberculosis cuprinde: M tuberculosis, M. cannettii, M. bovis, M. bovis tulpina BCG, M. africanum, M. caprae, M. microti, M.pinnipedii, M. mungi.

    Tratamentul micobacteriozelor
        Decizia terapeutică se ia după analiza riscurilor potenţiale şi a beneficiilor. Simptomele severe persistente, progresia radiologică şi prezenţa imuno supresiei reprezintă indicaţii de tratament. Formele cavitare au o indicaţie mai mare de tratament decât cele bronşiectatice. Tratamentul medicamentos al infecţiilor determinate de NTM se face cu scheme empirice, nefiind indicată efectuarea ABG. Durata terapiei nu este determinată, în general se aplică regimuri cu prelungire până la 18 luni, de obicei 12 luni dupa negativare.
        În funcţie de specia micobacteriană implicată pentru tratamentul medicamentos sunt utilizate: macrolide (Claritromicina), RMP, EMB, INH, quinolonele, aminoglicozidele (Kanamicină, Amikacină), PAS, trimetoprim/sulfametoxazolul, Doxiciclina.
        Regimurile terapeutice vor fi discutate în cadrul colectivului medical al unităţii sanitare şi de catre Comisia MDR, putând fi recomandate gratuit doar medicamentele de pe lista C2 - Program Naţional TB.
    La pacienţii HIV + cu CD4 sub 50 celule/mmc se poate indica profilaxie pentru MAC (claritromicină, azitromicină sau rifabutin), dar terapia antiretrovirală este esenţială în prevenirea îmbolnăvirilor. În leziunile focale se indică rezecţia chirurgicală. Se recomandă monitorizare bacteriologică la 12 luni şi radiologică la nevoie. Recăderile şi reinfecţiile sunt posibile.
     Clasificarea speciilor NTM/ şi regimurile terapeutice sunt prevăzute în anexa 37 la prezentul Ghid metodologic.

    BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
    1. Bumbăcea D., et al. The risk of tuberculosis in transplant recipients and candidates: a TBNET consensus stratement. Eur Respir J 2012; 40:990
    2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers, 2011.
    3. ECDC GUIDANCE, Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients, 2012
    4. Ghidul pentru diagnosticul şi tratamentul tuberculozei la copii. INCDS. PUBLIC H PRESS Bucureşti 2006.
    5. Guidance for naţional tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children -2nd ed. World Health Organization 2014.
    6. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. "WH0/HTM/TB/2008.402"
    7. Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac G., Muntean I. - Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, elaborat sub coordonarea PNCT, Bucureşti, 2005:5-12;19-22;32-33;42-52.
    8. Homorodean D, Moisoiu A. -Ghid Naţional pentru Reţeaua Laboratoarelor TB, Bucureşti 2017.
    9. Îndrumar de supraveghere epidemiologică a tuberculozei şi de monitorizare a aplicării programului naţional de control al tuberculozei, Ministerul Sănătăţii, Institutul de pneumologie "Marius Nasta", 2005 Bucureşti.
    10. Managementul cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă (TB MDR); Ministerul Sănătăţii, Institutul de pneumologie "Marius Nasta", 2005 Bucureşti.
    11. Marica C., Didilescu C., Murgoci G., Tănăsescu M., Arghir Oana "Compendiu de tuberculoză"-Ed. Curtea Veche 2011, Bucureşti, 84-109. ISBN 978-973-1983-58-5.
    12. Normele metodologice de implementare a PNPSCT 2005-2011.
    13. Ord. M.S. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2013 şi 2014, cu modificările şi adăugirile ulterioare.
    14. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. Geneva, World Health Organization, 2012 WH0/HTM/TB/2012.9)
    15. Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, "Tuberculoza de la diagnostic la tratament" - Ed. Partoş Timişoara 2013. ISBN 978-606-8427-39-3.
    16. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, "Infecţia tuberculoasă latentă- Întrebări şi răspunsuri" - Ed. Partoş Timişoara 2014. ISBN 978-606-8427-74-4
    17. World Health Organization. BCG Vaccine. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2004; 79: 27-38.
    18. Diagnostic imaging - Imaging modalities. In: World Health Organization [website]. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/diagnostic_imaging/en/, accessed 4 July 2016).
    19. World Health Organization. Tuberculosis prevalence surveys: a handbook. Geneva: World Health Organization; 2011 (WHO/HTM/TB/2010.17; http://www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_measurement_taskforce/resources_documents/thelimebook/en/, accessed 5 October 2016).
    20. World Health Organization. Guidance for naţional tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, second edition. Geneva: World Health Organization; 20144(WHO/HTM/TB/2014.03; http://apps.who.int/medicinedocs/ documents/s21535en/s21535en.pdf, accessed 5 October 2016).
    21. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World
    22. Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/_9789241549684_eng.pdf?ua=1, accessed 5 October 2016).
    23. TB Care I. Internaţional standards for tuberculosis care, third edition. The Hague: TB CARE I; 2014 (http://www.who.int/tb/ publications/ISTC_3rdEd.pdf, accessed 5 October 2016).
    24. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: Principles and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/ HTM/TB/2013.04; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84971/1/9789241548601_eng.pdf?ua=1, accessed 27 September 2016).
    25. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: an operaţional guide. Geneva: World Health Organization; 2015 (WHO/HTM/TB/2015.16; http://apps. who.int/ iris/ bitstream/ 10665/181164/1/9789241549172_eng.pdf?ua=1, accessed 27 September 2016).
    26. World Health Organization. Standards for TB Care in India. New Delhi: World Health Organization Country Office for India; 2014 (http://www.searo.who.int/india/mediacentre/ events/ 2014/ stci_book.pdf, accessed 17 October 2016).
    27. Migliori GB, Zellweger JP, Abubakar I, Ibraim E, Caminero JA, De Vries G, et al. European union standards for tuberculosis care. Eur Respir J. 2012;39(4):807-19. doi:10.1183/09031936.00203811.
    28. Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, Raviglione M. Latent Mycobacterium tuberculosis infection. N Engl J Med. 2015;372(22):2127-35.
    29. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163(9):1009
    30. Dodd PJ, Gardiner E, Coghlan R, Seddon JA. Burden of childhood tuberculosis in 22 high-burden countries: a mathematical modelling study. Lancet Glob Health. 2014;2(8):e453-9.
    31. Houben RM, Dodd PJ. The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. PLoS Med. 2016;13(10):e1002152.
    32. Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol. 1974;99(2):131-8.
    33. Latent tuberculosis infection, Updated and consolidated guidelines for programmatic management, World Health Organization 2018
    34. Adriana Socaci, Gilda Popescu, Constantin Marica, Infecţia Tuberculoasă latentă - întrebări şi răspunsuri - Editura Partoş, Timişoara 2014
    35. Naţional Organization for Rare Diseases. Nontuberculous mycobacterial lung disease. https://rarediseases.org/rare-diseases/nontuberculous-mycobacterial-lung-disease. 2015. Accessed August 16, 2017.
    36. Henkle E, Hedberg K, Schafer S, et al. Population-based Incidence of pulmonary nontuberculous mycobacterial disease in Oregon 2007 to 2012. Ann Am Thorac Soc. 2015;12:642-647.
    37. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367-416.
    38. Fleshner M, Olivier KN, Shaw PA, et al. Mortality among patients with pulmonary non-tuberculous mycobacteria disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2016;20:582-58
    39. Mitchell JD. Surgical approach to pulmonary nontuberculous mycobacterial infections. Clin Chest Med. 2015;36;117-122.
    40. A practical handbook on the pharmacovigilance of medicines used in the treatment of tuberculosis: enhancing the safety of the TB patient. Geneva, World Health Organization, 2012
    41. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update, ISBN 978-92-4-155000-0, Geneva, World Health Organization 2017
    42. Dlodlo RA, Brigden G, Heldal E, Allwood B, Chiang C-Y, Fujiwara PI, Graham SM, Guillerm N, Harries AD, Koura KG, Kumar AMV, Lin Y, Meghji J, Mortimer K, Piubello A, Roth B, Satyanarayana S, Sekadde M, Solovic I, Tonsing J, Van Deun A. Management of Tuberculosis: a Guide to Essential Practice. Paris, France: Internaţional Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2019.
    43. Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, Raviglione M. Latent Mycobacterium tuberculosis infection. N Engl J Med. 2015;372(22):2127-35.
    44. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163(9):1009-21.
    45. Dodd PJ, Gardiner E, Coghlan R, Seddon JA. Burden of childhood tuberculosis in 22 high-burden countries: a mathematical modelling study. Lancet Glob Health. 2014;2(8):e453-9.
    46. Houben RM, Dodd PJ. The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. PLoS Med. 2016;13(10):e1002152.
    47. Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol. 1974;99(2):131-8.
    48. P. Andersen, ME Munk, JM Pollock, TM Doherty, Specific immune-based diagnosis of tuberculosis, Lancet 2000 Sep 23;356(9235):1099-104, doi: 10.1016/s0140-6736(00)02742-2
    49. Latent tuberculosis infection, Updated and consolidated guidelines for programmatic management, World Health Organization 2018
    50. Snider DE Jr. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy; Tubercle 1980; (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6269259/),https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0041387980900380?via%3Dihub)
    51. Miele, Kathryn MD, MA: Bamrah Morris, Sapna MD, MBA; Tepper, Naomi K MD, MPH -Tuberculosis in Pregnancy, Obstretics&Ginecology, June 2020 - volume 135 Issue 6 p1444-1453
    52. Jussi J. Saukkonen, David L. Cohn, Robert M Jasmer, Steven Schenker, John A Jereb, Charles M. Nolan, Charles A Peloquin - An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy (Official Statement Approved by the ATS Board of Directors, March 2006)
    ANEXA 1

    FIŞA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI
                            DE PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL
        Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.
        Departamentul/unitatea/secţia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial ........

    Descrierea postului
    A. Sarcini/responsabilităţi
    1. Organizează şi răspunde de întreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.
    2. Răspunde de implementarea măsurilor PNPSCT în teritoriu arondat DPF.
    3. Asigură examinarea suspecţilor/contacţilor de TB care se prezintă la dispensarul de pneumoftiziologie din proprie iniţiativă, trimişi de medicii de familie sau alte eşaloane medicale, comunicând ulterior acestora rezultatul.
    4. Asigură administrarea sub directa observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor cu TB.
    5. Analizează împreună cu medicul curant şi recomanda iniţierea tratamentului în ambulator sau în spital în conformitate cu recomandările din Ghidul Metodologic.
    6. Identifica şi tratează impreuna cu medicul curant, în condiţii de ambulator, eventualele reacţii adverse la medicaţia anti TB
    7. Raportează bolnavii trataţi exclusiv în ambulator către PNPSCT.
    8. Răspunde de înregistrarea corectă a bolnavilor în registrul de TB.
    9. Cunoaşte răspândirea infecţiei, grupele cu risc epidemiologic în rândul populaţiei, indicatorii epidemiologici şi dinamica teritorială a endemiei.
    10. Efectuează consultaţii medicale/investigaţii de specialitate pentru suspecţi/simptomatici TB.
    11. Efectuează consultaţii medicale/investigaţii de specialitate la solicitarea medicului de medicina muncii pentru angajare şi control medical periodic, comunicând ulterior acestora rezultatul.
    12. Efectuează comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare coordonatorului judeţean al PNPSCT.
    13. Monitorizează şi evaluează activităţile PNPSCT din teritoriu.
    14. Colectează, prelucrează şi raportează datele cuprinse în sistemul informaţional al PNPSCT.
    15. Stabileşte incapacitatea temporară de muncă şi emite certificatul medical potrivit reglementărilor în vigoare.
    16. Urmăreşte şi asigură folosirea şi întreţinerea corectă a mijloacelor din dotare.
    17. Colaborează cu alte instituţii din teritoriu, care au responsabilităţi în realizarea Programului (direcţia spitalului, DSPJ, CJAS, autorităţile locale, ONG-uri cu activitate în domeniu).
    18. Verifica corectitudinea documentaţie întocmite pentru acordarea indemnizaţiei lunare de hrană cuvenite persoanelor diagnosticate cu tuberculoză tratate în ambulatoriu conform ORDIN nr. 2.087/1.822/2020
    19. Participă la acţiunile de informare şi instruire organizate în cadrul judeţului de către PNPSCT.

    B. Pregătire/experienţă
        Medic pneumolog specialist/primar.

    Relaţii cu alte posturi
    A. Se subordonează:
    1. Coordonatorului tehnic judeţean
    2. Managerului unităţii spitaliceşti de care aparţine dispensarul.

    B. Are în subordonare:
    1. Personalul angajat pentru activităţile de control al TB în teritoriu.

    C. Colaborează cu:
    1. Reprezentanţii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
    2. Medicii pneumologi din teritoriu.
    3. Medicii de familie, asistenţa comunitară, CRR etc.
    4. Medicii din alte specialităţi (din servicii ambulatorii şi spitaliceşti).
    5. Medicii din reţele paralele ale MAI, MAN, MJ-ANP.
    6. Medicii epidemiologi/epidemiologul şef DSPJ.
    7. Reţeaua de învăţământ.
    8. Autorităţile locale.
    9. Organizaţii neguvernamentale, mass-media, Poliţia locală etc.

    ANEXA 2

    DPF DIN ROMÂNIA PE EURO-REGIUNI ŞI PE JUDEŢE


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│DPF din România                                                                        │
├─────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────┤
│Regiunea │Regiunea  │Regiunea   │Regiunea │Regiunea  │Regiunea   │Regiunea   │Regiunea │
│SUD EST  │SUD       │SUD VEST   │BUCUREŞTI│VEST      │NORD VEST  │CENTRU     │NORD EST │
│         │          │           │Ilfov    │          │           │           │         │
├─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│         │ARGEŞ     │DOLJ       │BUCUREŞTI│          │           │ALBA       │BACĂU    │
│BUZĂU    │Piteşti   │Craiova    │Sector 1,│ARAD      │BIHOR      │Alba Iulia │Bacău    │
│Buzău    │Câmpulung │Calafat    │2, 3, 4, │Arad      │Oradea     │Câmpeni    │Moineşti │
│Rm.Sărat │Costeşti  │Bechet     │5, 6 Sp. │Ineu      │Marghita   │Blaj       │Oneşti   │
│Nehoiu   │Curtea de │Filiaşi    │Militar  │Lipova    │Alejd      │Cugir      │Buhuşi   │
│Pogoanele│Argeş     │Băileşti   │Central  │Sebiş     │Beiuş      │Sebeş      │Penit.   │
│         │Topoloveni│Segarcea   │MAI      │          │Salonta    │Aiud       │Spital   │
│         │          │           │Gerota   │          │           │           │Tg. Ocna │
├─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│         │          │           │         │CARAŞ     │           │           │         │
│         │          │           │ILFOV    │SEVERIN   │           │           │         │
│         │DÂMBOVIŢA │GORJ       │Buftea   │Reşiţa    │           │           │         │
│BRĂILA   │Târgovişte│Tg. Jiu    │Baloteşti│Caransebeş│BISTRIŢA   │BRAŞOV     │BOTOŞANI │
│Brăila   │Gaeşti    │Tg.        │Penit.   │Oţelul    │NĂSĂUD     │Braşov     │Botoşani │
│Făurei   │Titu      │Cărbuneşti │Spital   │Roşu      │Bistriţa   │Făgăraş    │Dorohoi  │
│         │Pucioasa  │Motru      │Bucureşti│Oraviţa   │Năsăud     │Săcele     │         │
│         │Moreni    │Novaci     │Jilava   │Bocşa     │           │           │         │
│         │          │           │         │Moldova   │           │           │         │
│         │          │           │         │Nouă      │           │           │         │
├─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│CONSTANŢA│PRAHOVA   │MEHEDINŢI  │         │HUNEDOARA │CLUJ       │           │         │
│Constanţa│Ploieşti  │Drobeta Tr.│         │Deva      │Cluj Napoca│COVASNA    │         │
│DAT      │Câmpina   │Severin    │         │Vulcan    │Dej        │Sf.        │IAŞI     │
│Cernavodă│Vălenii de│Orşova     │         │Petroşani │Turda      │Gheorghe   │Iaşi     │
│Hârşova  │Munte-    │Strehaia   │         │Hunedoara │Câmpia     │Tg.        │Paşcani  │
│Mangalia │Drajna    │Baia de    │         │Brad      │Turzii     │Secuiesc   │Hârlău   │
│Medgidia │Mizil     │Aramă      │         │Haţeg     │Gherla     │           │         │
│         │          │Vânju Mare │         │Orăştie   │Huedin     │           │         │
├─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│         │          │           │         │TIMIŞ     │           │HARGHITA   │         │
│         │          │OLT        │         │Timişoara │MARAMUREŞ  │Miercurea  │         │
│GALAŢI   │IALOMIŢA  │Slatina    │         │Lugoj     │Baia Mare  │Ciuc       │NEAMŢ    │
│Galaţi I │Slobozia  │Scorniceşti│         │Jimbolia  │S.Marmaţiei│Od.        │Piatra   │
│Galaţi II│Feteşti   │Corabia    │         │Făget     │Vişeu de   │Secuiesc   │Neamţ    │
│Tg. Bujor│Urziceni  │Caracal    │         │Deta      │Sus        │Gheorghieni│Roman    │
│Tecuci   │          │Drăgăneşti │         │Sânnicolau│Tg. Lăpuş  │Cr.        │Tg.Neamţ │
│         │          │BalS       │         │Mare      │           │Secuiesc   │         │
│         │          │           │         │          │           │Topliţa    │         │
├─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│         │          │VÂLCEA     │         │          │SATU MARE  │MUREŞ      │SUCEAVA  │
│TULCEA   │CĂLĂRAŞI  │Rm.Vâlcea  │         │          │Satu Mare  │Tg. Mureş  │Suceava  │
│Tulcea   │Călăraşi  │Horezu     │         │          │Carei      │Târnăveni  │Fălticeni│
│Măcin    │Olteniţa  │Dragăşani  │         │          │Negreşti   │Sighişoara │Rădăuţi  │
│Babadag  │Lehliu    │Bălceşti   │         │          │Tăşnad     │Reghin     │Gura     │
│         │          │           │         │          │           │Luduş      │Humorului│
├─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│VRANCEA  │GIURGIU   │           │         │          │SĂLAJ      │           │VASLUI   │
│Focşani  │Giurgiu   │           │         │          │Zalău      │SIBIU      │Vaslui   │
│Adjud    │Bolintin  │           │         │          │Jibou      │Sibiu      │Bârlad   │
│Panciu   │Vale      │           │         │          │Şimleu     │Mediaş     │Huşi     │
│Vidra    │Mogoşeşti │           │         │          │Silvaniei  │           │         │
├─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│         │TELEORMAN │           │         │          │           │           │         │
│         │Roşiorii  │           │         │          │           │           │         │
│         │de Vede   │           │         │          │           │           │         │
│         │Videle    │           │         │          │           │           │         │
│         │Tr.       │           │         │          │           │           │         │
│         │Măgurele  │           │         │          │           │           │         │
│         │Zimnicea  │           │         │          │           │           │         │
│         │Alexandria│           │         │          │           │           │         │
└─────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

        Notă: Unităţile care aparţin de alte ministere, dar au rol de DPF sunt marcate cu litere italice

    ANEXA 3

    SITUAŢIA SPITALELOR ŞI SECŢIILOR PNF ÎN ROMÂNIA PE EURO-REGIUNI ŞI PE JUDEŢE


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Unităţile cu paturi de pneumoftiziologie din România                                              │
├─────────┬───────────┬────────────┬─────────────────┬──────────┬──────────┬────────────┬──────────┤
│Regiunea │Regiunea   │Regiunea SUD│Regiunea         │Regiunea  │Regiunea  │Regiunea    │Regiunea  │
│SUD EST  │SUD        │VEST        │BUCUREŞTI        │VEST      │NORD VEST │CENTRU      │NORD EST  │
│         │           │            │Ilfov            │          │          │            │          │
├─────────┼───────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│         │           │            │                 │          │BIHOR     │            │          │
│         │           │            │                 │          │Secţii    │            │          │
│         │           │            │BUCUREŞTI        │ARAD      │PNF, Sp.  │            │          │
│         │           │            │Institutul de    │Secţii PNF│Clinic    │            │          │
│BUZĂU    │ARGEŞ      │DOLJ        │Pneumoftiziologie│Sp. Clinic│jud. De   │            │          │
│Secţie   │Sp. PNF    │Sp. PNF     │„Marius Nasta” cu│Jud. de   │Urgenta   │ALBA        │BACĂU     │
│PNF Sp.  │Leordeni   │Leamna      │Centrul de Excel.│Urg. Arad,│Oradea    │Secţie Sp.  │Sp. PNF   │
│Jud.     │Sp. PNF    │Secţie PNF  │MDR Bucureşti    │cu secţia │Secţie PNF│Jud. Urg.   │Bacău     │
│Buzău    │Piteşti    │Sp. Clinic  │Sp. PNF Sp. "Sf. │ext. PNF  │Sp.       │Alba Iulia  │Secţie    │
│Secţie   │Sp. PNF    │„V. Babeş”  │Ştefan"          │Gurahonţ  │Marghita  │Sp. PNF Aiud│Moineşti  │
│PNF Sp.  │Câmpulung  │Craiova     │Secţie PNF Sp."V.│Secţie Sp.│Secţie PNF│Sanat.      │Penit.    │
│Mun. Rm. │Sp. PNF    │Secţie PNF  │Babeş"           │Orăşenesc │Sp. Or.   │Câmpeni     │Spital Tg.│
│Sărăt    │Valea      │Sp. Mun.    │Secţie Sp. Milit.│Lipova    │Alejd     │            │Ocna      │
│         │Iaşiului   │Calafat     │Central          │Secţie Sp.│Secţie TB │            │          │
│         │           │            │Secţie MAI Gerota│Boli cr.  │Psihici   │            │          │
│         │           │            │                 │Sebiş     │Sp.       │            │          │
│         │           │            │                 │          │Psihiatrie│            │          │
│         │           │            │                 │          │Nucet     │            │          │
├─────────┼───────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│         │           │            │                 │CARAŞ     │          │            │          │
│         │           │            │                 │SEVERIN   │          │            │          │
│         │           │            │                 │Secţie PNF│          │            │          │
│         │           │            │                 │Sp. Jud.  │          │            │          │
│         │           │GORJ        │                 │de Urg.   │BISTRIŢA  │            │          │
│BRĂILA   │DÂMBOVIŢA  │Sp. PNF     │ILFOV            │Reşiţa    │NĂSĂUD    │BRAŞOV      │BOTOŞANI  │
│Sp. PNF  │Sanatoriul.│Tudor       │Penit. Spital    │Secţie PNF│Secţie PNF│Sp. PNF     │Sp. PNF   │
│Brăila   │Moroieni   │Vladimirescu│Bucuresti Jilava │Sp. Mun.  │Sp. Jud.  │Braşov      │Botoşani  │
│         │           │Dobriţa     │                 │Caransebeş│Bistriţa  │            │          │
│         │           │            │                 │Secţie PNF│          │            │          │
│         │           │            │                 │Marila    │          │            │          │
│         │           │            │                 │secţie ext│          │            │          │
│         │           │            │                 │Sp.       │          │            │          │
│         │           │            │                 │Oraviţa   │          │            │          │
├─────────┼───────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│         │           │            │                 │HUNEDOARA │CLUJ      │            │          │
│CONSTANŢA│PRAHOVA    │            │                 │Sanat.    │NAPOCA    │            │IAŞI      │
│Sp. PNF  │Sp. PNF    │            │                 │Brad      │Sp. Clinic│            │Sp. Clinic│
│Constanţa│Drajna     │MEHEDINŢI   │                 │Sanat.    │PNF "Leon │COVASNA     │PNF Iaşi, │
│Secţie.  │Sp. PNF    │Secţii PNF, │                 │Geoagiu   │Daniello" │Secţie PNF  │cu Secţia │
│PNF      │Breaza     │Sp. Jud. de │                 │Secţie PNF│Cluj, cu  │Sp. Jud. de │exterioară│
│Agigea a │Secţie PNF │Urg. Drobeta│                 │Sp. Mun.  │secţia    │Urg. Sf.    │"Dr.      │
│SJU      │Sp. Jud.   │Turnu       │                 │Hunedoara │ext.      │Gheorghe    │Clunet"   │
│Secţie   │Ploieşti   │Severin     │                 │Secţie PNF│Săvădisla │            │Secţie PNF│
│Mil.     │Sp. PNF    │            │                 │Sp. Urg.  │Secţie PNF│            │Sp. Mun.  │
│Constanţa│Floreşti   │            │                 │Petroşani │Sp. Mun.  │            │Paşcani   │
│         │           │            │                 │          │Dej       │            │          │
├─────────┼───────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│         │           │            │                 │TIMIŞ     │          │            │          │
│         │           │            │                 │Secţii PNF│          │            │          │
│         │           │            │                 │Sp.Clinic │          │            │          │
│         │           │OLT         │                 │"V. Babeş"│MARAMUREŞ │            │          │
│         │           │Secţie PNF  │                 │Timişoara │Sp. PNF   │HARGHITA    │          │
│GALAŢI   │           │Scorniceşti,│                 │Secţie PNF│Baia Mare │Secţie PNF, │NEAMŢ     │
│Sp. PNF  │IALOMIŢA   │Sp.Jud de   │                 │copii, Sp.│Secţie PNF│Sp. Jud. de │Sp. PNF   │
│Galaţi   │-          │Urg. Slatina│                 │Cl "L.    │Sp.       │Urg.        │Bisericani│
│         │           │Secţie PNF, │                 │Ţurcanu"  │Orăşenesc │Miercurea   │          │
│         │           │Sp. Mun.    │                 │Timişoara │Sighetu   │Ciuc        │          │
│         │           │Caracal     │                 │Secţie PNF│Marmaţiei │            │          │
│         │           │            │                 │Sp.       │          │            │          │
│         │           │            │                 │Orăşenesc │          │            │          │
│         │           │            │                 │Jimbolia  │          │            │          │
├─────────┼───────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│         │           │            │                 │          │          │MUREŞ       │SUCEAVA   │
│         │           │            │                 │          │          │Secţie PNF  │Secţie PNF│
│TULCEA   │CĂLĂRAŞI   │            │                 │          │          │Sp. Clinic  │Sp. Jud.  │
│Secţie   │Sp. PNF    │VÂLCEA      │                 │          │SATU MARE │judeţean.   │Suceava   │
│PNF Sp.  │Călăraşi   │Sp. PNF     │                 │          │Sp. PNF   │Mureş       │Secţie Sp.│
│Jud.     │Secţie PNF │Mihăeşti    │                 │          │Satu Mare │Secţie PNF  │Mun.      │
│Tulcea   │Sp. Mun.   │            │                 │          │          │Sp.         │Fălticeni │
│         │Olteniţa   │            │                 │          │          │Orăşenesc   │Secţie PNF│
│         │           │            │                 │          │          │Sighişoara  │Sp. Mun.  │
│         │           │            │                 │          │          │            │Rădăuţi   │
├─────────┼───────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│         │           │            │                 │          │SĂLAJ     │SIBIU       │VASLUI    │
│VRANCEA  │           │            │                 │          │Secţie PNF│Sp. PNF     │Secţie PNF│
│Secţie   │GIURGIU    │            │                 │          │Sp. Zalău │Sibiu       │Sp. Jud.  │
│PNF Sp.  │Sp. PNF    │            │                 │          │Secţie PNF│Compartiment│Vaslui    │
│Focşani  │Izvoru     │            │                 │          │Sp.       │PNF Sp. Mun.│Secţie PNF│
│         │           │            │                 │          │Orăşenesc │Mediaş      │Sp. Mun.  │
│         │           │            │                 │          │Jibou     │            │Bârlad    │
├─────────┼───────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│         │TELEORMAN  │            │                 │          │          │            │          │
│         │Sp. PNF    │            │                 │          │          │            │          │
│         │Roşiorii de│            │                 │          │          │            │          │
│         │Vede       │            │                 │          │          │            │          │
└─────────┴───────────┴────────────┴─────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴──────────┘

        Notă: Unităţile care aparţin de alte ministere, dar au rol de secţii PNF, sunt marcate cu litere intalice

    ANEXA 4

    REŢEAUA NAŢIONALĂ DE LABORATOARE PENTRU DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB
        Între laboratoarele care deservesc reţeaua clinică de pneumoftiziologie trebuie să fie o relaţie de interdependenţă, de la nivelul de bază spre laboratoarele de referinţă şi invers. Această interdependenţă defineşte de fapt "reţeaua naţională a laboratoarelor de micobacteriologie", care se suprapune în linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT, desfăşurându-şi activitatea integrat în acest program. Pentru buna funcţionare a reţelei este necesar să se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.
        Asigurarea calităţii examinărilor bacteriologice este posibilă prin cunoaşterea şi asumarea responsabilităţilor de către personalul încadrat în aceste laboratoare, pe niveluri de activitate şi competenţă.
        Structura reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie:


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│LABORATOARE NAŢIONALE DE REFERINŢĂ BUCUREŞTI şi CLUJ-NAPOCA                                                     │
├────────────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬────────────┬─────────┬──────────┬────────┤
│LRR Călăraşi│LRR       │LRR        │LRR       │LRR Craiova│LRR       │LRR Cluj    │LRR      │LRR       │LRR     │
│            │Leordeni  │Constanţa**│Bucureşti*│           │Timişoara │Napoca*     │Braşov   │Iaşi***   │Bacău   │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│            │Argeş     │           │          │           │          │            │         │          │Bacău   │
│            │Leordeni  │           │          │           │Timiş     │            │         │          │Bacău   │
│            │III       │Constanţa  │Inst.     │Dolj       │Timişoara │Cluj        │         │          │III     │
│Călăraşi    │Câmpulung │Constanţa  │Marius    │Craiova III│III       │Cluj-Napoca-│Braşov   │Iaşi      │Tg.Ocna │
│Călăraşi III│II        │III        │Nasta -   │Leamna III │Lugoj II  │LNR         │Braşov   │Iaşi III  │III     │
│Olteniţa II │Valea     │Cernavodă I│LNR       │Calafat II │Jimbolia  │Dej II      │III      │Paşcani II│Moineşti│
│            │Iaşiului  │Hârşova I  │          │Bechet II  │II        │            │         │          │II      │
│            │II        │           │          │           │          │            │         │          │Oneşti  │
│            │Piteşti II│           │          │           │          │            │         │          │II      │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│            │          │           │Sector 1-2│Olt        │          │            │         │          │        │
│Giurgiu     │Vâlcea    │           │III       │Scorniceşti│Caraş -   │            │Mureş    │          │        │
│Izvoru III  │Mihaeşti  │           │Sector 3-4│III        │Severin   │Alba        │Tg.Mureş │Botoşani  │Vrancea │
│Giurgiu II  │III       │Brăila     │III       │Slatina II │Reşiţa III│Alba Iulia  │III      │Botoşani  │Focşani │
│Bolintin    │Rm.Vâlcea │Brăila III │Sp.V.Babeş│Corabia II │Caransebeş│III         │Târnăveni│III       │III     │
│Vale II     │II        │           │III       │Caracal II │II        │Aiud II     │II       │Dorohoi II│        │
│            │Horezu II │           │Jilava    │Drăgăneşti │          │            │         │          │        │
│            │          │           │-III      │Olt I      │          │            │         │          │        │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│            │          │           │          │           │          │            │         │Neamţ     │        │
│Prahova     │          │           │          │           │          │            │Covasna  │Bisericani│        │
│Drajna III  │Dâmboviţa │Tulcea     │          │Mehedinţi  │Hunedoara │Bihor       │Sfântu   │III       │Galaţi  │
│Ploieşti II │Târgovişte│Tulcea III │          │Drobeta Tr │Deva III  │Oradea III  │Gheorghe │P. Neamţ  │Galaţi  │
│nefuncţional│III       │Măcin II   │          │.S. III    │Geoagiu II│            │II       │II        │III     │
│Floreşti II │          │           │          │           │          │            │         │Roman II  │        │
│            │          │           │          │           │          │            │         │Tg Neamţ I│        │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│            │          │           │          │           │          │Maramureş   │         │Suceava   │        │
│            │          │           │          │Gorj       │          │Baia Mare   │         │Suceava   │Buzău   │
│            │Teleorman │           │          │Tg.Jiu III │          │III         │Harghita │III       │Buzău   │
│Ialomiţa    │Roşiori   │           │          │Runcu II   │Arad      │Sighetul-   │Miercurea│Fălticeni │III     │
│Slobozia III│Vede III  │           │          │Tg.        │Arad III  │Marmaţiei II│Ciuc II  │II        │Rm.Sărat│
│            │          │           │          │Cărbuneşti │          │Vişeul de   │         │Rădăuţi II│II      │
│            │          │           │          │I          │          │Sus II      │         │Vatra     │        │
│            │          │           │          │           │          │Borşa II    │         │Dornei I  │        │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│            │          │           │          │           │          │Satu Mare   │         │Vaslui    │        │
│            │          │           │          │           │          │Satu Mare   │Sibiu    │Vaslui III│        │
│            │          │           │          │           │          │III         │Sibiu III│Bârlad II │        │
│            │          │           │          │           │          │Bixad II    │         │          │        │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│            │          │           │          │           │          │Sălaj       │         │          │        │
│            │          │           │          │           │          │Zalău III   │         │          │        │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│            │          │           │          │           │          │Bistriţa    │         │          │        │
│            │          │           │          │           │          │Năsăud      │         │          │        │
│            │          │           │          │           │          │Bistriţa III│         │          │        │
└────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────────┴─────────┴──────────┴────────┘

        Notă:
        * Coordonarea reţelei este realizată de LNR Bucureşti
        ** Până la acreditarea laboratorului Constanţa conform SR EN ISO CEI 15189 apartenenţa judeţelor la LRR va fi următoarea: jud. Constanţa la Călăraşi, jud. Brăila şi jud. Tulcea la Bacău.
        *** Până la acreditarea laboratorului LRR de bacteriologia TB de la Iaţi conform SR EN ISO CEI 15189, laboratoarele de la Iaşi şi Paşcani vor aparţine de jud. Bacău

    ANEXA 5

    FIŞA POSTULUI - ŞEF LABORATOR BACTERIOLOGIE TB
    A. Relaţii ierarhice:
    1. se subordonează managerului unităţii din care face parte, CTJ, Responsabilului de Laboratoare TB şi Coordonatorului UATM-PNPSCT.

    B. Responsabilităţi specific (în funcţie de nivelul laboratorului):
    1. participă la supervizarea activităţii specifice de diagnostic bacteriologic al TB: examenul microscopic, cultura şi ABG TB, identificarea tulpinilor din complexul M. tuberculosis;
    2. supervizează completarea corectă a documentelor, registrului de laborator TB, formularelor de solicitare a examenului bacteriologic;
    3. validează buletinele de analiză;
    4. se preocupă de procurarea materialelor şi reactivilor specifici laboratorului;
    5. se preocupă de menţinerea în funcţiune a echipamentelor;
    6. participă la programarea, monitorizarea şi evaluarea activităţilor PNPSCT, la nivel local;
    7. estimează necesarul de materiale şi aparatură în vederea stabilirii planului de achiziţii şi investiţii, inclusiv pentru a deservi dispensarele TB arondate
    8. participă la efectuarea şi la supervizarea sistemului de asigurare a calităţii examenului microscopic, culturii şi antibiogramei;
    9. participă la actualizarea şi distribuirea ghidurilor şi procedurilor operaţionale specifice de lucru destinate laboratoarelor de micobacteriologie, când este solicitat;
    10. se preocupă de perfecţionarea cunoştinţelor teoretice şi practice ale personalului din subordine; ţine evidenţa formării şi perfecţionării profesionale a personalului din laborator;
    11. analizează datele care reflectă activitatea laboratoarelor arondate şi propune măsuri de îmbunătăţire a activităţii;
    12. participă activ la acţiuni de îndrumare şi control a activităţilor din teritoriu şi din ţară în domeniul micobacteriologiei;
    13. iniţiază şi participă la proiecte de cercetare locale, naţionale sau internaţionale care implică activitatea de diagnostic a tuberculozei;
    14. întocmeşte şi comunică date statistice ale laboratorului TB şi le transmite operatorului pentru introducerea în baza de date.

    C. Responsabilităţi generale:
    1. respectă regulamentul de ordine interioară;
    2. respectă confidenţialitatea tuturor aspectelor legate de locul de muncă indiferent de natura acestora;
    3. respectă normele PSI;
    4. respectă normele de protecţia muncii;
    5. respectă circuitele funcţionale din laborator;
    6. respectă programul de muncă;
    7. respectă codul de etică şi deontologie profesională;
    8. îndeplineşte orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;
    9. răspunde disciplinar, civil şi material pentru toate pagubele provocate unităţii prin executarea defectuoasă a atribuţiilor sau prin neexecutarea acestora;
    10. coordonează, controlează şi răspunde de aplicarea Ordinului M.S. nr. 1226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţile medicale;
    11. împreună cu tot personalul laboratorului participă la aplicarea cerinţelor standardului SR-EN ISO CEI 15189 în vederea acreditării laboratorului şi a menţinerii calităţii pentru laboratoarele acreditate.

    ANEXA 6

    Clasificarea laboratoarelor de bacteriologie TB în
    funcţie de gradul de competenţă şi complexitate a activităţilor.
    1. Laboratoare de nivel I - efectuează examen microscopic pentru evidenţierea bacililor acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR) -se intenţionează desfiinţarea acestui tip de laboratoare, în conformitate cu recomandările OMS, având în vedere faptul că în lipsa existenţei unei culturi pacientul nu va putea beneficia de ABG şi administrarea tratamentului corespunzător.!
    2. Laboratoare de nivel II:
    2.1. asigură efectuarea examenului microscopic pentru evidenţierea BAAR şi cultura micobacteriilor în mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea complexului M. tuberculosis prin testul imunocromatografic Ag MPT64;
    2.2. trimit cultura pentru efectuarea ABG la laboratorul de nivel III. Cultura trebuie să fie însoţită de formularul "Cerere ABG serie I (HINsi RMP)" prezentată în Anexa 24.
    2.3. trimit pentru identificare genetică în laboratorul naţional de referinţă (LNR) toate tulpinile cu test imunocromatografic Ag MPT64 negativ. La trimitere culturile trebuie să fie însoţite de "Formularul pentru cerere/raportare test genetic LPA (Hain) identificare tulpină Mycobacterium" prezentat în Anexă 22.
    2.4. efectuează testul GeneXpert acolo unde există dotarea corespunzătoare atât pentru spital cât şi pentru dispensarele TB arondate

    3. Laboratoare de nivel III:
     În fiecare judeţ al României există un laborator pentru bacteriologia TB de nivel III. În Bucureşti există 4 astfel de laboratoare şi în judeţul Gorj 2 (Craiova şi Lemna). Dintre aceste laboratoare TB de nivel III, 8 sunt în momentul actual Laboratoare Regionale de Referinţă (LRR), iar 2 (cel din Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta din Bucureşti şi cel din Spitalul Leon Daniello de la Cluj) îndeplinesc şi rolul de LNR, în conformitate cu Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020, aprobată de Guvernul României prin Hotărârea nr. 121 din 25 februarie 2015, precum şi prin Ghidul naţional pentru reţeaua laboratoarelor TB, Standarde pentru laboratoarele TB, condiţii minime pentru asigurarea siguranţei şi eficienţei activităţilor din laborator şi Planul centralizat al necesarului de echipamente şi consumabile pentru reţeaua laboratoarelor TB aprobate de Ministerul Sănătăţii în anul 2017 prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.
        În lipsa acreditării şi a efectuării CEC laboratoarele de bacteriologie TB desemnate ca LRR nu pot funcţiona ca LRR. În aceste condiţii activitatea de coordonare şi control va fi preluată de cel mai apropiat laborator TB de nivel III acreditat (vezi Laboratorul TB Iaşi, ale cărui atribuţii de coordonare regională sunt preluate de Laboratorul TB din Bacău şi Laboratorul TB din Constanţa, ale cărui atribuţii de coordonare regională sunt preluate de Laboratorul TB Călăraşi până în momentul obţinerii acreditării).
        Atribuţiile laboratoarelor de nivel III:
    3.1. asigură efectuarea examenului microscopic pentru evidenţierea BAAR, cultura în mediul solid Lowenstein Jensen şi lichid dacă deţin aparatura corespunzătoare, cu identificarea micobacteriilor din complexul MT şi ABG acestora pentru Rifampicină (RIF) şi Izoniazidă (INH) prin Metoda Concentraţiilor Absolute pe mediul solid sau ABG în mediu lichid pentru Streptomicină (S), INH, RIF şi Etambutol (E)
    3.2. efectuează teste genetice pentru identificarea complexului MT şi a rezistenţei la RMP (RIF) (GeneXpert MTB/Rif sau GeneXpert Ultra).
    3.3. Trimit tulpimile de M. tuberculosis depistate cu rezistenţă la RMP (RIF) către LNR în vederea efectuării ABG linie II (extinsă). Tulpinile se trimit însoţite de formularul ''Cerere ABG serie II (extinsă) către LNR" prezentat în Anexă 23.

    4. Laboratoare Regionale de Referinţă (LRR), în număr de 8:
    4.1. coordonează activitatea din câte 3 - 7 laboratoare judeţene arondate şi din municipiul Bucureşti;
    4.2. la acest nivel se efectuează, în plus faţă de laboratoarele de nivel III, alte teste genetice pentru detectarea complexului MT şi a rezistenţei la medicamentele anti-- TB de linia I-a (ex. LPA, cum ar fi MTBDRplus).

    5. Laboratorul Naţional de Referinţă (LNR),
    5.1. constituie nivelul la care se realizează coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea şi evaluarea reţelei, instruirea personalului cu studii superioare din laboratoarele regionale şi din celelalte laboratoare de nivel II şi III;
    5.2. în plus faţă de laboratoarele regionale, testează sensibilitatea pentru substanţele anti-TB de linia a II-a prin metode fenotipice (metoda proporţiilor în mediul Lowenstein Jensen şi/sau în mediul lichid Middlebrook 7H9) şi genetice. Identifică genetic speciile din cadrul complexului M. tuberculosis, speciile de micobacterii netuberculoase (NTM) comune şi efectuează teste genetice de epidemiologie moleculară. Formularul de cerere pentru LPA în vederea identificărilor genetice este prezentat în Anexa 22 "Formular pentru solicitare/raportare teste genetice pentru tuberculoză", prezentat în Anexa 21.
    5.3. desfăşoară activitate de supervizare, asigurare a calităţii rezultatelor, informare, educare - instruire, management al resurselor şi cercetare.
        Laboratorul LNR Bucureşti va avea activităţi distincte fată de laboratorul de bacteriologie TB din IPMN, dată fiind complexitatea activităţii unui LRN. Trebuie totodată ca recunoaşterea LNR să fie făcută prin Ordin de Ministru.
        Toate laboratoarele, indiferent de nivelul lor, pot participa la activitatea de cercetare ştiinţifică.

    ANEXA 7

    FIŞA POSTULUI - COORDONATOR TEHNIC JUDEŢEAN AL PNPSCT
        Titlul postului: Coordonator tehnic judeţean al PNPSCT
        Departamentul/unitatea/secţia: ...........

    Descrierea postului
    A. Sarcini/responsabilităţi
    1. Coordonează implementarea PNPSCT la nivel judeţean/de sector.
    2. Colaborează cu DSPJ şi UATM în vederea implementării PNPSCT.
    3. Analizează nevoile şi serviciile de sănătate specifice precum şi resursele disponibile (personal, aparatură, instrumentar, materiale, consumabile, întreţinere etc.).
    4. Stabileşte priorităţile pentru PNPSCT.
    5. Elaborează proiectul judeţean pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare) şi îl propune spre avizare.
    6. Colaborează cu alte instituţii în vederea implementării PNPSCT (CJAS, autorităţi locale, organizaţii nonguvernamentale cu activitate în domeniu.
    7. Organizează, supraveghează şi răspunde de colectarea datelor, stocarea informaţiilor, prelucrarea şi raportarea acestora.
    8. Analizează periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) şi identifică problemele specifice pe care le comunică UATM.
    9. Colaborează cu DSPJ la elaborarea lunară/trimestrială şi anuală a machetei unice pentru partea curativă şi preventivă a PNPSCT.
    10. Întocmeşte şi semnează macheta de raportare a indicatorilor specifici PNPSCT şi macheta privind execuţia programului la nivel judeţean.
    11. Întocmeşte raportul privind indicatorii fizici, de eficienţă şi de rezultat realizaţi la nivelul judeţului.
    12. Participă la întocmirea registrului judeţean pentru tuberculoză, atât pe suport hârtie, cât şi electronic.
    13. Evaluează eficacitatea şi eficienţa măsurilor Programului şi realizează acţiuni de corecţie necesare.
    14. Coordonează, controlează şi avizează comenzile lunare de medicamente la nivelul unităţii de profil din judeţ.
    15. Organizează transportul specimenelor de spută de la punctele de recoltare către laboratoarele TB cu competenţă corespunzătoare din teritoriu.
    16. Organizează, coordonează şi răspunde de Programul Judeţean de Educaţie Continuă şi instruire a medicilor de familie, asistenţilor comunitari şi alte categorii de personal în ceea ce priveşte activităţile de control al TB.
    17. Colaborează cu DSPJ pentru realizarea programelor de evaluare şi promovare a sănătăţii şi educaţie pentru sănătate în domeniu.
    18. Participă la acţiunile de informare, instruire a PNPSCT la nivelul UATM.
    19. Propune şi participă la alocarea fondurilor către unităţile implementatoare ale Programului, din toate sursele de finanţare ale PNPSCT la nivelul judeţului.
    20. Monitorizează şi evaluează activităţile PNPSCT la nivelul judeţului.

    B. Pregătire/experienţă
    1. Medic pneumolog specialist/primar.
    2. Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte.
    3. Autoritate profesională în domeniul medical.

    C. Performanţa aşteptată
    1. Elaborarea până la 31 iulie a fiecărui an a propunerii de proiect judeţean cu necesarul bugetar aferent pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare necesare) şi înaintarea spre avizare către UATM.
    2. Realizarea planului de îndrumare metodologică (orarul vizitelor, rapoarte de vizită).
    3. Actualizarea continuă a registrului judeţean TB.
    4. Încadrarea în termenele stabilite a raportărilor şi comenzilor de medicamente.
    5. Realizarea planului de formare şi instruire tehnică a medicilor de familie, asistenţilor comunitari şi altor categorii de personal.
    6. Realizarea monitorizării activităţilor din program.
    7. Evaluarea periodică a programului şi realizarea raportului anual.

    D. Solicitări speciale pentru post
    1. noţiuni de operare calculator
    2. capacitate de interpretare şi analiză a datelor colectate
    3. abilităţi de comunicare şi muncă în echipă

    Relaţii cu alte posturi
        Se subordonează:
    1. Coordonatorului UATM-PNPSCT.
    2. Managerului unităţii spitaliceşti din care face parte unitatea în care îşi desfăşoară activitatea, sau forului imediat superior, în cazul în care ocupă şi funcţia de manager de spital.

        Are în subordonare:
        Personalul angajat pentru implementarea PNPSCT la nivel de judeţ (din structurile cu paturi, dispensare de pnumoftiziologie, laboratoare TB)

        Colaborează cu:
    1. Comisia de specialitate pneumologie a Ministerului Sănătăţii.
    2. Reprezentanţii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
    3. Medicii pneumologi din teritoriu.
    4. Medicii de familie, asistenţa comunitară, etc.
    5. Medicii din alte specialităţi (din servicii ambulatorii şi spitaliceşti).
    6. Medicii din reţele paralele.
    7. Medicii epidemiologi/epidemiologul şef DSPJ.
    8. Direcţia Judeţeană de Statistică.
    9. Reţeaua de învăţământ.
    10. Autorităţile locale.
    11. Organizaţii neguvernamentale.
    12. Mass-media.
    13. Poliţia locală.

    ANEXA 8

    ATRIBUŢIILE SPECIFICE ALE EPIDEMIOLOGULUI DE LA
    NIVELUL DSPJ ÎN DERULAREA PROGRAMULUI
        ● Efectuează, în cadrul Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control a infecţiei HIV/SIDA, testarea HIV pentru pacienţii confirmaţi cu tuberculoză, pentru unităţi medicale care nu au posibilitatea de testare HIV;
        ● Coordonează investigaţia epidemiologică şi măsurile de control în focarele cu minimum 3 cazuri şi la apariţia unui caz de TB- DR într-o colectivitate.
        ● raportează la INSP - CNSCBT focarele cu minim 3 cazuri, depistate în colectivităţi, precum şi apariţia unui caz de TB- DR într-o colectivitate, pe formularul furnizat de CNSCBT;
        ● Colaborează cu unităţile din cadrul PNPSCT la instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului;
        ● Monitorizează la nivel judeţean derularea activităţilor acestui domeniu, în colaborare cu CTJ;
        ● Asigură, împreună cu CTJ, repartiţia fondurilor alocate programului, pentru unităţile sanitare din cadrul PNPSCT;
        ● Asigură, împreună cu CTJ, corectitudinea în înregistrarea şi raportarea datelor epidemiologice privind infecţia TB, precum şi a indicatorilor specifici programului.
        ● Controlul respectării normelor de prevenire a infecţiilor nosocomiale şi a infecţiei TB în unităţile sanitare din cadrul PNPSCT, în colaborare cu CTJ (în unităţile în care nu există epidemiolog angajat al spitalului)
        ● Participă la organizarea şi desfăşurarea vizitelor de supervizare a implementării programului în unităţile sanitare din cadrul PNPSCT şi în laboratoarele TB din judeţ, împreună cu membrii Comisiei Naţionale de Supervizare şi CTJ.

    ANEXA 9

    FIŞA POSTULUI COORDONATORULUI UTAM - PNPSCT
     Coordonarea tehnică şi metodologică a activităţilor din cadrul PNPSCT este asigurată de un medic de specialitate pneumologie, cu experienţă de minimum 5 ani în domeniul tuberculozei, desemnat drept coordonator naţional al PNPSCT prin ordin al ministrului sănătăţii conform Ordin nr 793/2017 pentru modificarea cap. 2 din Ghidul metodologic de implementare a PNPSCT.
        Atribuţiile coordonatorului naţional al PNPSCT sunt următoarele:
    1. coordonează monitorizarea şi evaluarea implementării Strategiei Naţionale de Control al Tuberculozei în România;
    2. coordonează elaborarea raportului anual privind progresul şi barierele înregistrate în implementarea Strategiei naţionale de control al tuberculozei în România , semnează documentul final şi îl înaintează Ministerului Sănătăţii şi Comitetului Naţional de Coordonare a Programelor HIV/SIDA şi de Control al Tuberculozei;
    3. monitorizează evoluţia endemiei de tuberculoză la nivel naţional şi judeţean;
    4. participă la lucrările Comitetului Naţional de Coordonare a Programelor HIV/SIDA şi de Control al Tuberculozei în calitate de membru al acestuia;
    5. asigură integrarea la nivel naţional a activităţilor din cadrul PNPSCT finanţate din toate sursele disponibile, precum şi a rezultatelor obţinute;
    6. organizează şi răspunde de derularea, monitorizarea şi evaluarea PNPSCT;
    7. formulează propuneri cu privire la strategia şi planurile de acţiune pentru următoarele domenii din cadrul PNPSCT:
    a) supraveghere-evaluare-monitorizare;
    b) managementul medicamentelor antituberculoase;
    c) managementul tuberculozei cu germeni rezistenţi;
    d) reţeaua de laboratoare de bacteriologie TB;
    e) controlul infecţiilor TB;
    f) cercetare operaţională;
    g) managementul proiectelor cu finanţare externă nerambursabilă;
    h) informare-educare-comunicare;
    i) instruire metodologică şi formare profesională a personalului din reţeaua PNPSCT;

    8. monitorizează activitatea unităţilor medicale din reţeaua PNPSCT;
    9. coordonează estimarea necesarului de resurse financiare pentru PNPSCT în funcţie de sursele de finanţare disponibile, pe care îl transmite MS;
    10. monitorizează gradul de utilizare a fondurilor alocate pentru desfăşurarea activităţilor PNPSCT;
    11. analizează propunerile de proiecte în domeniul controlului TB cu finanţare externă nerambursabilă destinate îmbunătăţirii controlului tuberculozei, le avizează şi le prezintă spre aprobare MSi;
    12. organizează selectarea experţilor PNPSCT necesari pentru implementarea proiectelor cu finanţare externă nerambursabilă şi propune desemnarea acestora;
    13. coordonează, monitorizează şi evaluează performanţa şi impactul PNPSCT;
    14. organizează, coordonează şi răspunde de activitatea Unităţii de Asistenţă Tehnică şi Management a PNPSCT (UATM-PNPSCT), desfăşurată în conformitate cu prevederile Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, în calitate de coordonator al acestei structuri fără personalitate juridică organizate în cadrul IPMN
    15. înaintează MS spre avizare propuneri de numire în funcţie a CTJ ai PNPSCT, respectiv ai membrilor Comisiei de supervizare a PNPSCT şi ai celor pentru laboratoare;
    16. organizează şi participă la efectuarea vizitelor de monitorizare/evaluare/supervizare în judeţe şi în unităţile medicale din reţeaua PNPSCT;
    17. coordonează organizarea şi desfăşurarea reuniunilor periodice ale CTJ , a membrilor Comisiei de supervizare a PNPSCT şi ai celor pentru laboratoare şi participă la acestea;
    18. asigură relaţii oficiale de colaborare cu instituţiile publice şi organizaţiile, precum şi cu populaţia generală pentru domeniul prevenirii, supravegherii şi controlului tuberculozei prin:
    a) participarea la întrunirile organizaţiilor din domeniul sănătăţii organizate în ţară şi în străinătate;
    b) dezvoltarea relaţiilor de colaborare cu organizaţiile guvernamentale şi nonguvernamentale în vederea colaborării pentru atingerea obiectivelor din cadrul Strategiei Naţionale de Control al Tuberculozei în România;
    c) stabilirea căilor de comunicare şi formularea propunerilor de încheiere a parteneriatelor strategice;S
    d) asigurarea unei imagini obiective a PNPSCT în mediul intern şi extern;
    e) raportarea către instituţiile naţionale şi internaţionale, precum şi către populaţia generală a datelor statistice privind evoluţia controlului tuberculozei în România;

    19. este purtătorul de cuvânt al PNPSCT în cadrul comunicărilor publice;
    20. îndeplineşte şi alte sarcini stabilite de Ministrul sănătăţii, în acord cu specificul domeniului de activitate pe care îl coordonează.

    Relaţii cu alte posturi
    Se subordonează:
    1. Ministrului Sănătăţii.
    2. Managerului IPMN din care face parte UATM-TB în care îşi desfăşoară activitatea,

        Are în subordonare:
        Personalul angajat pentru implementarea PNPSCT (din structurile cu paturi, dispensare de pnemoftiziologie, laboratoare TB)

        Colaborează cu:
    1. Comisia de specialitate pneumologie a Ministerului Sănătăţii.
    2. Reprezentanţii DSP, INSP, CNSCBT,IPMN
    3. Medicii pneumologi din teritoriu.
    4. Medicii de familie, asistenţa comunitară, etc.
    5. Medicii din alte specialităţi (din servicii ambulatorii şi spitaliceşti).
    6. Medicii din reţele paralele.
    7. Medicii epidemiologi/epidemiologul şef DSP.
    8. Institutul Naţional de Statistică.
    9. Reţeaua de învăţământ.
    10. Autorităţi locale.
    11. Organizaţii neguvernamentale.
    12. Mass-media.

    ANEXA 10

    DEFINIŢIA CAZULUI DE TUBERCULOZĂ
        Cazul de TB este:
        ● bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP);
        ● bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice şi paraclinice pentru a decide începerea tratamentului antituberculos.

        Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de către un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparţine unitatea în care este instituit tratamentul.
        Cazul de TB este definit în funcţie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologică sau histopatologică, istoricul terapeutic şi statusul HIV.
    I. LOCALIZAREA BOLI POATE FI:
    a) pulmonară - dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo-bronşic sau în laringe.
        Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.

    a) extrapulmonară - dacă leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus.
        În situaţia în care pacientul are o singură localizare a bolii, aceasta va fi înscrisă la diagnosticul principal şi va determina încadrarea cazului într-una din categoriile de mai sus.
        Cazul de TB cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puţin una pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară.
        Dacă nici una dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonară.
        TB diseminată, dacă are şi localizare pulmonară, se va considera ca localizare pulmonară. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radio logică pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare. În absenţa determinării pulmonare se va înregistra ca TB extrapulmonară, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinări.
        TB copilului va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se evidenţiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronşic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonară dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave). Adenopatia traheo-bronşică, neînsoţită de alte determinări va fi înregistrată ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonară. Dacă însă la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din spută sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenţa fistulei traheo-bronşice, chiar dacă aceasta nu a fost evidenţiată, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonară.

    II. ÎN FUNCŢIE DE ISTORICUL TERAPEUTIC un caz de TB poate fi:
    1. Caz nou (N) - este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate în această categorie în baza deciziei colectivului medical.
        La încadrarea pacientului "Caz nou" nu se ia în considerare chimioterapia preventivă.

    2. Caz cu retratament - este unul din următoarele categorii:
    a) Recidivă (R) - pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui tratament antituberculos şi care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca "recidive" în baza deciziei colectivului medical.
    b) Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui tratament anterior.
    c) Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "abandon" sau "pierdut" la un tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.
    d) Cronic (Cr) - pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui retratament anterior.

    III. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC, CONFORM DEFINIŢIILOR ECDC:
    Conform deciziei de punere în aplicare, a Comisiei (UE) 2018/945 din 22 iunie 2018, privind bolile transmisibile şi problemele de sănătate speciale conexe care trebuie acoperite de supravegherea epidemiologică, precum şi definiţiile relevante ale cazurilor (text cu relevanţă pentru SEE), şi având în vedere Decizia nr. 1082/2013/UE a Parlamentului European şi a Consiliului din 22 octombrie 2013 privind ameninţările transfrontaliere grave la adresa sănătăţii şi de abrogare a Deciziei nr. 2119/98/CE, în vederea diagnosticării TUBERCULOZEI (Complexul M. Tuberculosis) au fost stabilite următoarele criterii:
    Criterii clinice:
        Orice persoană care prezintă următoarele două criterii:
    a) Semne, simptome şi/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activă care afectează orice localizare
    b) Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cură completă de terapie antiTB-DS sau,
    c) Cazul descoperit post mortem, prezentând modificări patologice comparabile cu tuberculoza activă şi care ar fi necesitat tratament antituberculos, în cazul în care pacientul ar fi fost diagnosticat înainte de deces.

    Criterii de laborator
    1. Criterii pentru confirmarea cazului Cel puţin una dintre următoarele situaţii:
    a) Izolarea complexului Mycobacterium tuberculosis (excluzând Mycobacterium bovis - BCG) dintr-o probă clinică;
    b) Depistarea de acid nucleic aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică şi microscopie pozitivă pentru BAAR.

    2. Criterii de laborator pentru un caz probabil Cel puţin unul dintre următoarele trei:
    a) Microscopie pozitivă pentru BAAR;
    b) Depistarea de acid nucleic aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică;
    c) Aspect histologic de granulom tuberculos,cu necroza de cazeificare.

    3. Criterii epidemiologice - neaplicabile.
        Clasificarea cazurilor: Odată cu intrarea în funcţiune a Centrului European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile cazurile de TB vor fi clasificate şi din punct de vedere epidemiologic şi în:
    A. Caz posibil
        Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice.

    B. Caz probabil
        Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi criteriile de laborator pentru un caz probabil.

    C. Caz confirmat
        Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi de laborator pentru confirmare.

    IV. STATUSUL HIV
    a) Cazul de TB HIV- pozitiv este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice şi care este HIV- pozitiv la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB, sau în orice altă ocazie anterioară (statusul HIV anterior trebuie susţinut de documente medicale cum ar fi cele care atestă terapia ARV).
    b) Cazul de TB HIV- negativ este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice şi care este HIV- negativ la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB. În cazul în care la o testare ulterioară este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat.

    ANEXA 11

    ANUNŢAREA, ÎNREGISTRAREA, DECLARAREA, INFIRMAREA,
    DECESUL ŞI TRANSFERUL CAZURILOR, REGISTRUL DE TUBERCULOZĂ

    ANUNŢAREA
     Orice caz de TB (confirmat bacteriologic / HP, sau la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos) va fi anunţat de către medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniţiat tratamentul în 48 de ore, prin fişa de anunţare, dispensarului de pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul căruia bolnavul are adresa stabilă (locuieşte în fapt, conform declaraţiei sale), indiferent de adresa sa legală (înscrisă în documentele de identitate) anexa 11A.
        Bolnavul cu TB fără locuinţă va fi anunţat DPF de care aparţine zona în care acesta declară că îşi duce existenţa.
     Bolnavul care este rezident în afara ţării, va fi anunţat prin fişa de anunţare/ informare pentru persoanele rezidente în afara teritoriului, către DSP, iar acesta INSP-CNSCBT ( Institutul Naţional de Sănătate Publică- Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile) anexa 11B
        Pentru a furniza DPF toate informaţiile de care acesta are nevoie pentru înregistrarea şi declararea cazului, ca şi pentru declanşarea anchetei epidemio logice, în fişa de anunţare se vor completa toate rubricile, cât mai corect.
        DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie dacă pacientul locuieşte în fapt la adresa înscrisă în fişa de anunţare.

    ÎNREGISTRAREA ŞI DECLARAREA
        Dacă bolnavul locuieşte la adresa dată, va fi înregistrat în Registrul de TB al DPF şi în baza de date electronică, după o prealabilă verificare în baza de date naţională, pentru a se evita dubla raportare. Datele înscrise vor corespunde episodului de îmbolnăvire care este înregistrat.
        Dacă se constată că pacientul nu locuieşte la adresa înscrisă în fişa de anunţare, ci în alt judeţ, aceasta va fi trimisă DPF, pe raza căruia se află domiciliul real al pacientului.. Dacă însă DPF nu obţine informaţii certe despre domiciliul real al pacientului, aceasta va fi returnată unităţii care a trimis-o, cu menţiunea "Pacientul nu locuieşte la adresa indicată".
        În situaţia în care pacientul a fost externat şi nu se mai prezintă la DPF care a primit anunţarea, acesta va înregistra şi va declara cazul, va face investigaţii pentru găsirea lui şi dacă nu îl va găsi într-un interval de 2 luni de la înregistrare îl va evalua "Pierdut". Dacă bolnavul apare în acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dacă va locui în continuare la adresa la care a fost înregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF în teritoriul căruia declară că s-a mutat.
        Pentru pacienţii rezidenţi în altă ţară, fişa de anunţare/ informare pentru persoanele rezidente în afara teritoriului, către DSP, iar acesta INSP-CNSCBT (Institutul Naţional de Sănătate Publică- Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile). După ce se primeşte confirmarea domiciliului de rezidenţă, se va opera transferul ± prin INSP-CNSCBT.
        Toate cazurile de TB vor fi înregistrate în ordinea cronologică a apariţiei lor atât în Registrul de TB al DPF, cât şi în baza de date electronică, indiferent dacă sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaţii sau transferuri din alte DPF. Imprimatele fac parte din dosarul /plicul pacientului de la nivelul DPF.
     Infirmarea. Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin "Fişa de anunţare a infirmării diagnosticului TB" anexa 11C. Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării şi cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul electronic naţional al cazurilor de tuberculoză, va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.
        Se recomandă ca infirmarea să fie făcută înainte ca pacientul să fi efectuat un tratament antituberculos complet, pe o perioadă echivalentă cu perioada recomandată de Ghidul Metodologic în vigoare.

     Decesul. În cazul decesului unui bolnav cu TB-DS în spital, în termen de maxim 48 ore se completează "Fişa de anunţare a decesului", prevăzută în anexa 11D la prezentul Ghid metodologic, care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completează fişa de anunţare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice şi declarării post-mortem a cazului de către DPF.
     Transferul. Dacă un caz îşi schimbă adresa după înregistrare până la momentul evaluării se va completa şi transmite între DPF formularul prevăzut în anexa 11E. Se va opera electronic în aplicaţie transferul, iar după primirea confirmării preluării datelor pacientului, se va evalua "Transferat" (T) de către primul DPF şi se va trimite documentaţia medicală celui de-al doilea. DPF care primeşte pacientul îl va înregistra în Registrul său de TB, cu categoria "Transferat".
        Dacă pacientul nu apare la noua adresă în maximum două luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca "Pierdut" (P).

    ANEXA 11A

    Spitalul ............
        Judeţul ...........
              Către:
                    DISPENSATUL PNF ..........
                    JUDEŢUL ..............

                 FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ
    Nume ......... Prenume .......... Cod pacient ...............
    CNP ........... Sex M [ ]/ F [ ] Data naşterii (zz/ll/aaaa) .........
        Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii ....................
        Domiciliul real ................
        Domiciliul legal .......................
    Asigurat Da [ ] Nu [ ] Medic de familie ............. Adresa MF ..............
    Data internării (zz/ll/aaaa) ........... Categorie caz* N- [ ] R [ ] E [ ] A [ ] C [ ] Localizare** P [ ] E [ ]
        Tel. ........... e_mail ..............
        Diagnostic principal TB ...................
        Diagnostice secundare TB .................
        Boli asociate .................
        Examen histopatologic .....................
        Examen bacteriologic la internare: ................ Produsul patologic ..................


┌──────────┬───────────┬─────────┬───────────┬────────┐
│Data      │           │         │           │        │
│intrării  │           │Nr.      │Rezultat   │Rezultat│
│produsului│Laboratorul│registru │microscopie│cultură │
│în        │           │laborator│           │        │
│laborator │           │         │           │        │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│          │           │         │           │        │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│          │           │         │           │        │
└──────────┴───────────┴─────────┴───────────┴────────┘

Test genetic EFECTUAT: DA/NU


┌─────────┬─────────────┬──────────────┐
│         │Identificare │Identificare  │
│Tip Test/│Genetică a   │Genetică a    │
│Rezultat │Complexului  │indicatorilor │
│         │M.           │de rezistenţă │
│         │tuberculosis │              │
├─────────┼──────┬──────┼──────────┬┬┬┬┤
│GenoType │NU    │DA    │NU        │││││
├────┬────┼──────┼──────┼──────────┼┼┼┼┤
│Data│Nr. │      │      │          │││││
│    │Lab.│      │      │          │││││
├────┴────┼──────┼──────┼──────────┼┼┴┴┤
│Xpert/MTB│      │      │          ││  │
│/RIF     │      │      │          ││  │
├────┬────┼──────┼──────┼──────────┼┤  │
│Data│Nr. │      │      │          ││  │
│    │Lab.│      │      │          ││  │
├────┼────┼──────┼──────┼──────────┼┤  │
│    │    │      │      │          ││  │
└────┴────┴──────┴──────┴──────────┴┴──┘

    Antibiograma: sensibilitate ........
        Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) ...............
    Regim terapeutic:
    Standard TB-DS
        Individualizat:
        medicamente/doze ......... (mg)
        Ritm de administrare: ......../7

        Anunţ post-mortem Data decesului (zz/ll/aaaa) .................
    Data completării .........
    MEDIC (semnătura şi parafa) .............
    * N = caz nou-; R = recidiva-; E = retratament dupa eşec-; A = retratament dupa abandon-; C-= cronic-
        ** P= pulmonară; E = extrapulmonară.

    ANEXA 11B

        Spitalul ...............
        Judeţul ..............
              Către:
              DSP, - INSP-CNSCBT (Institutul Naţional de Sănătate Publică - Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile)

        FIŞA DE ANUNŢARE/INFORMARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ REZIDENT ÎN ALTĂ ŢARĂ
    Nume .......... Prenume ........... Cod pacient .............
    CNP ........ Sex M [ ] / F [ ] Data naşterii (zz/ll/aaaa) ..........
        Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii ....................
        Domiciliul real .............
        Domiciliul legal ............
    Asigurat Da [ ] Nu [ ] Medic de familie ............ Adresa MF ..............
    Data internării (zz/ll/aaaa) ........ Categorie caz* N - [ ] R [ ] E [ ] A [ ] C [ ] Localizare** P [ ] E [ ]
        Tel. ......... e_mail .............
        Diagnostic principal TB .........
        Diagnostice secundare TB .............
        Boli asociate ...........
        Examen histopatologic ..............
        Examen bacteriologic la internare: ......... Produsul patologic .........


┌──────────┬───────────┬─────────┬───────────┬────────┐
│Data      │           │         │           │        │
│intrării  │           │Nr.      │Rezultat   │Rezultat│
│produsului│Laboratorul│registru │microscopie│cultură │
│în        │           │laborator│           │        │
│laborator │           │         │           │        │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│          │           │         │           │        │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│          │           │         │           │        │
└──────────┴───────────┴─────────┴───────────┴────────┘

Test genetic EFECTUAT: DA/NU


┌─────────┬─────────────┬──────────────┐
│         │Identificare │Identificare  │
│Tip Test/│Genetică a   │Genetică a    │
│Rezultat │Complexului  │indicatorilor │
│         │M.           │de rezistenţă │
│         │tuberculosis │              │
├─────────┼──────┬──────┼──────────┬┬┬┬┤
│GenoType │NU    │DA    │NU        │││││
├────┬────┼──────┼──────┼──────────┼┼┼┼┤
│Data│Nr. │      │      │          │││││
│    │Lab.│      │      │          │││││
├────┴────┼──────┼──────┼──────────┼┼┴┴┤
│Xpert/MTB│      │      │          ││  │
│/RIF     │      │      │          ││  │
├────┬────┼──────┼──────┼──────────┼┤  │
│Data│Nr. │      │      │          ││  │
│    │Lab.│      │      │          ││  │
├────┼────┼──────┼──────┼──────────┼┤  │
│    │    │      │      │          ││  │
└────┴────┴──────┴──────┴──────────┴┴──┘

        Antibiograma: sensibilitate ...........
        Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) ...........
    Regim terapeutic:
    Standard TB-DS
        Individualizat:
        medicamente/doze ....... (mg)
        Ritm de administrare: ........./7

        Anunţ post-mortem Data decesului (zz/ll/aaaa) ..........
    Data completării .........
    MEDIC (semnătura şi parafa) ...........
        * N = caz nou-; R = recidivă-; E = retratament dupa eşec-; A = retratament după abandon-; C-=cronic
        ** P= pulmonară; E = extrapulmonară

    ANEXA 11C

        Spitalul ..............
        Judeţul ............
               Către:
                DISPENSATUL PNF ...........
                JUDEŢUL ..........

        FIŞA DE ANUNŢARE A INFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZĂ
    Nume ........... Prenume ......... Cod pacient ...........
    CNP ......... Sex M [ ] F [ ] Data naşterii (zz/ll/aaaa) ........
        Domiciliul real ...........
    Data internării (zz/ll/aaaa) ......... Categorie caz* N- [ ] R [ ] E [ ] A [ ] C [ ] Localizare** P [ ] E [ ]
        Diagnostic principal TB .........
        Diagnostice secundare TB .........
        Examen histopatologic ..............
        Examen bacteriologic la internare: ........ Produsul patologic .............
        Rezultat microscopie ............... Rezultat cultură .............
        Test genetic EFECTUAT: DA/NU


┌─────────┬─────────────┬──────────────┐
│         │Identificare │Identificare  │
│Tip Test/│Genetică a   │Genetică a    │
│Rezultat │Complexului  │indicatorilor │
│         │M.           │de rezistenţă │
│         │tuberculosis │              │
├─────────┼──────┬──────┼──┬─┬─┬─┬─────┤
│GenoType │NU    │DA    │NU│R│H│Q│Agl/ │
│         │      │      │  │ │ │ │Cap  │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┼─┼─┼─────┤
│Data│Nr. │      │      │  │ │ │ │     │
│    │Lab.│      │      │  │ │ │ │     │
├────┴────┼──────┼──────┼──┼─┼─┴─┴─────┤
│Xpert/MTB│      │      │  │ │         │
│/RIF     │      │      │  │ │         │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┤         │
│Data│Nr. │      │      │  │ │         │
│    │Lab.│      │      │  │ │         │
├────┼────┼──────┼──────┼──┼─┤         │
│    │    │      │      │  │ │         │
└────┴────┴──────┴──────┴──┴─┴─────────┘

        Antibiograma: sensibilitate ...........
        Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) ..............
    Regim terapeutic:
    Standard TB-DS
    Individualizat

        Data trimiterii fişei de anunţare a cazului .............
        Diagnostic final ................
        Motivele infirmării ...........
    Data completării .........
    MEDIC (semnătura şi parafa) ...........
        * Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunţat anterior este infirmat în cursul internării
        ** N = caz nou-; R = recidiva-; E = retratament dupa eşec-; A = retratament dupa abandon-; C-=cronic-
        ** P= pulmonară; E = extrapulmonară
        *** P= pulmonară; E = extrapulmonară.

    ANEXA 11D

        Spitalul ............
        Judeţul ..........
               Către:
               DISPENSATUL PNF .............
               JUDEŢUL ............

               FIŞA DE ANUNŢARE A DECESULUI PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ
    Nume ........... Prenume .............. Cod pacient ............
    CNP ........... Sex M [ ] F [ ] Data naşterii (zz/ll/aaaa) ..........
        Domiciliul real ....................
    Data internării (zz/ll/aaaa) ......... Categorie caz* N- [ ] R [ ] E [ ] A [ ] C [ ] Localizare** P [ ] E [ ]
        Diagnostic principal TB ............
        Diagnostice secundare TB ..........
        Boli asociate .............
        Examen histopatologic ...........
        Examen bacteriologic la internare: ........... Produsul patologic ...........
        Rezultat microscopie ............. Rezultat cultură ...........
        Test genetic EFECTUAT: DA/NU


┌─────────┬─────────────┬──────────────┐
│         │Identificare │Identificare  │
│Tip Test/│Genetică a   │Genetică a    │
│Rezultat │Complexului  │indicatorilor │
│         │M.           │de rezistenţă │
│         │tuberculosis │              │
├─────────┼──────┬──────┼──┬─┬─┬─┬─────┤
│GenoType │NU    │DA    │NU│R│H│Q│Agl/ │
│         │      │      │  │ │ │ │Cap  │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┼─┼─┼─────┤
│Data│Nr. │      │      │  │ │ │ │     │
│    │Lab.│      │      │  │ │ │ │     │
├────┴────┼──────┼──────┼──┼─┼─┴─┴─────┤
│Xpert/MTB│      │      │  │ │         │
│/RIF     │      │      │  │ │         │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┤         │
│Data│Nr. │      │      │  │ │         │
│    │Lab.│      │      │  │ │         │
├────┼────┼──────┼──────┼──┼─┤         │
│    │    │      │      │  │ │         │
└────┴────┴──────┴──────┴──┴─┴─────────┘

        Antibiograma: sensibilitate ........
        Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) .............
    Regim terapeutic:
    Standard TB-DS
    Individualizat

        Data trimiterii fişei de anunţare a cazului .............
    Data decesului ......... Cauza decesului: TB [ ] altă cauză [ ]
    Data completării .............
    MEDIC (semnătura şi parafa) ............
        * Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunţat anterior decedează în cursul internării
        ** N = caz nou-; R = recidiva-; E = retratament dupa eşec-; A = retratament dupa abandon-; C-=cronic-
        ** P= pulmonară; E = extrapulmonară
        *** P= pulmonară; E = extrapulmonară.

    ANEXA 11E

                   Formular pentru transferul bolnavilor
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 12

    FIŞA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 13

    Instrument Excel pentru gestionarea stocurilor
    de medicamente şi materiale (kituri GeneXpert) în cadrul PNPSCT
        Instrumentul poate fi descărcat prin accesarea acestui link: https://bit.lv/2WW6RBC sau https://marius-nasta. ro/...
        Un material video cu Instrucţiunile pentru utilizarea instrumentului pot fi urmărite prin accesarea linkului: https://drive.soosle.com/file/d/1nwn6idfFLqOmR829tciOUuKBCfdWM Be/view sau https://marius-nasta. ro/...
        Instrumentul Excel pentru gestionarea stocului de medicamente TB a fost proiectat pentru a putea fi utilizat la diferite nivele: o unitate sanitara (dispensar sau spital) ce gestionează numere variabile de pacienţi cu tuberculoză sensibilă sau rezistentă, PNPSCT sau IPMN , Ministerul Sănătăţii sau echipa de management a grantului norvegian
        În plus, instrumentul poate fi utilizat pentru mai multe scopuri, cum ar fi:
        ● Calcularea unei comenzi noi pentru reaprovizionare, de către o unitate sanitară
        ● Estimarea bugetului necesar
        ● Monitorizarea situaţiei stocurilor, precum expirarea sau riscul de a rămâne fără stocuri
        ● Verificarea faptului că schemele utilizate sunt în conformitate cu recomandările
        ● Simularea de scenarii pentru a estima impactul noilor scheme de tratament, a campaniilor pentru detectarea sporită a cazurilor, etc.

        Pentru că instrumentul în Excel să fie uşor de utilizat şi să nu supraîncarce personalul cu cerinţe de raportare suplimentare, acesta conţine o singură foaie şi vor trebui introduse doar datele strict necesare.
        Practic, întreaga foaie arată în felul următor: (a se vedea imaginea asociată)

        Pentru a preveni intrările eronate, utilizatorii vor avea permisiunea de a introduce date numai în celulele de galbene. Toate celelalte celule vor fi protejate printr-o parolă. PNPSCT va avea parola, pentru a putea fi efectuate actualizările şi modificările, dacă este nevoie.
        Pentru a explica funcţionalitatea sa, vom prezenta în continuare elementele cheie:
    a) Rândul de sus arată medicamente TB utilizate cel mai frecvent: Aceste medicamente au fost împărţite în grupele A, B şi C. conform recomandărilor actuale (2019) consolidate ale OMS privind tratamentul tuberculozei rezistente la medicamente: (a se vedea imaginea asociată)
        Acest rând conţine şi alte medicamente pentru TB (precum cele utilizate pentru TB-DS şi ITBL), dar şi alte produse relevante, cum ar fi comprimatele de vitamina B sau kiturile de testare GeneXpert: (a se vedea imaginea asociată)

    b) Există mai multe rânduri unde pot fi introduse datele pacienţilor: numele pacientului (iniţialele) şi un număr de referinta - numărul din registrul TB, necesare doar pentru cazurile de DR-TB deja înscrişi), numărul de pacienţi care au nevoie de teste GeneXpert, de profilaxie pentru ITBL, sau tratament pentru DS-TB.
    c) Dacă aveţi nevoie să introduceţi mai mult de 10 pacienţi cu MDR-TB, instrumentul Excel mai are alte 290 de rânduri, care în mod normal sunt ascunse, dar care pot fi accesate dacă este necesar.
    d) Prin introducerea datelor pacientului şi introducerea valorii "1" pentru medicamentele necesare pacienţilor, conform schemelor de tratament actuale, instrumentul Excel va prezenta numărul total de pacienţi care folosesc un anumit medicament. (a se vedea imaginea asociată)
        În Excel a fost deja introdus numărul mediu de comprimate de care are nevoie un pacient standard, conform dozelor recomandate în Ghidurile Recomandate. Prin urmare, pe baza numărului de pacienţi ce au nevoie de un anumit medicament, instrumentul Excel poate calcula numărul total de comprimate necesare în următoarele 3 luni.
(a se vedea imaginea asociată)

    e) Veţi observa că există şi un câmp galben în care poate fi indicat un număr de luni suplimentare de siguranţă. Atunci, instrumentul Excel le va lua în considerare şi pe acestea. Aici, nu am introdus un număr.
    f) În secţiunea următoare, utilizatorul poate introduce cantităţile ce încă mai sunt în stoc, pentru fiecare produs. Pentru a nu complica introducerea datelor, utilizatorul nu trebuie să introducă datele de expirare. Cu toate acestea, utilizatorul trebuie să indice cantitatea actuală de medicamente ce va expira în următoarele 6 luni. (Având în vedere situaţia din România, ne aşteptăm ca în majoritatea cazurilor să nu existe stocuri cu un termen de expirare atât de scurt). (a se vedea imaginea asociată)

    g) Pe baza nevoilor proiectate şi a stocurilor curente, instrumentul Excel va afişa cantitatea necesară pentru următoarele 3 luni în cazul fiecărui medicament (dacă este necesar, cu un stoc suplimentar de siguranţă adăugat). Dacă în unitate există stocuri mai mari decât necesarul pentru următorul trimestru, nu se va genera o comandă nouă.
    h) Pentru a transpune cantităţile din stoc şi din comandă într-o valoare estimată, preturile vor fi actualizate conform celor mai recente contracte-cadru. Având această informaţie, instrumentul Excel poate calcula valoarea stocului rămas, precum şi valoarea necesarului calculat. Am adăugat şi o funcţionalitate automată, ce colorează câmpurile, astfel încât cu roşu vor fi produsele ce contribuie semnificativ la costul final, şi cu verde, produsele ce au o contribuţie mai mică la costul final. Acest lucru poate fi util, de exemplu, în cazul în care bugetul necesar nu este disponibil. Instrumentul Excel va ajuta apoi la identificarea elementelor ce influenţează cel mai mult costurile. (a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 14

    FIŞĂ PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 15

    TEHNICA VACCINĂRII BCG
        În România, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpină evaluată periodic pentru calitatea produsului.

    Ghid pentru tehnica de injectare a vaccinului BCG: BCG VACCINE SSI
        În general se acceptă ca cea mai bună metodă de vaccinare BCG injectarea intradermică cu ajutorul unei seringi cu ac. Aceasta este metoda cu acurateţea cea mai mare, deoarece doza poate fi măsurată cu precizie şi administrarea poate fi controlată. În acest fel, frecvenţa apariţiei reacţiilor adverse poate fi redusă.
        BCG (Bacillus Calmette-Guerin) VACCINE SSI este un vaccin viu, atenuat prin îngheţare uscată, pentru uz intradermic. Vaccinul liofilizat se prezintă ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, în soluţie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conţine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin.
(a se vedea imaginea asociată)
        Vaccinarea se efectuează numai de către personal mediu special instruit sub responsabilitatea medicală şi legală a medicului.

    ANEXA 16

    PROTOCOLUL PRIVIND MANAGEMENTUL CAZULUI DE RAPI LA VACCIN BCG
        Înocularea intradermică a vaccinului BCG la nou-născut este în practică o tehnică dificilă, iar administrarea incorectă poate duce la reacţii locale, incluzând reacţii la locul de inoculare şi limfadenite satelite. Aceste reacţii pot fi mai frecvente când tulpina BCG este mai reactogenă sau este inoculată la copii deja infectaţi TB. Reacţiile adverse sunt dependente de statusul imunitar al sugarului/ copilului.
    I. Definiţie de caz
    1. RAPI locale:
    a) Reacţie la locul inoculării: ulceraţii trenante care durează de mai mult de 2-6 luni.
    b) Limfadenopatia / limfadenita
        Apariţia unuia din simptomele următoare:
    1. cel puţin un ganglion limfatic axilar de 1,5 cm sau mai mare;
    2. adenopatii multiple (sunt implicate multe grupe ganglionare);
    3. cel puţin un ganglion limfatic cu altă localizare decât axilară;
    4. un ganglion limfatic fistulizat/abcedat/supurat/adenoflegmon;
    5. un ganglion limfatic necrozat,
        la 1-12 luni după vaccinare, situate de aceeaşi parte cu inocularea (cel mai frecvent axilară).

        Dimensiunile adenopatiei se menţionează pe baza examenului clinic obiectiv.
        Cele precizate ecografic au valoare orientativă.
        Din punct de vedere al severităţii, sunt considerate reacţii locale:
    a) uşoare - limfadenopatiile axilare unice, cu diametrul de minim 1,5 cm;
    b) moderate - limfadenopatiile cu alte localizări decât cea axilară, limfadenopatii multiple, adenoflegmoane, limfadenopatii abcedate, supurate, fistulizate, chiar dacă dimensiunile ganglionilor au fost sub 1,5 cm; abces, necroză la locul inoculării.

    2. RAPI sistemice
    a) Infecţie BCG diseminată
    i. scădere în greutate, febră, sindrom meningeal, hepatosplenomegalie;
    ii. infecţia diseminată se manifestă la 1-12 luni după vaccinarea BCG şi este confirmată prin izolarea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.

    b) Osteita / osteomielita
    i. inflamaţie osoasă consecutivă vaccinării BCG, apărută la 1-12 luni după vaccinare;
    ii. osteita/osteomielita postvaccinală poate avea şi altă etiologie bacteriană.

    c) sindromul de reconstrucţie inflamatorie imună (IRIS)
    i. apare în termen de 3 luni de la restaurarea imunităţii
    ii. se manifestă sub formă de abcese locale sau limfadenită regională, de obicei fără diseminare

    d) Alte evenimente rare: sarcoidoză, leziuni oculare (conjunctivită, coroidită, nevrită optică) şi eritem nodos. Meningita tuberculoasă (datorată BCG) a fost descrisă, dar este excepţional de rară (Tardieu şi colab., 1988)
        Pot fi sugestive pentru RAPI la BCG - proces specific activ, diseminat - simptomele respiratorii (tuse, dispnee) şi radiografia toracică anormală.
        Din punct de vedere al severităţii, aceste reacţii sunt considerate severe.

    II. Circuitul informaţional
        Toate semnele şi simptomele de mai sus vor fi interpretate ca RAPI, iar medicul care depistează o asemenea reacţie va anunţa în mod obligatoriu, imediat, telefonic, medicul epidemiolog din DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI.
     Raportarea la DSPJ/DSPMB se face conform HG 589/2007 şi Ord. MS nr. 1466/2008, art. 7, lit. a.
        DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI va completa fişa de supraveghere, după caz, împreună cu DSP din judeţul de domiciliu şi/sau judeţul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ a judeţului care depistează cazul.
        Formularul de Fişă de supraveghere a cazului de RAPI, anexă a Metodologiei de supraveghere a RAPI aflată pe site-ul INSP, poate fi descărcat urmând link-ul de mai jos: http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=43&Itemid=10. Acest formular va fi completat cu date preliminare de către medicul curant care a depistat cazul, va fi semnat de acesta şi va fi trimis în cel mai scurt timp la DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI. Actualizarea datelor (completări/modificări la orice rubrică a fişei) se va face imediat după ce acestea sunt disponibile.
        DSPJ/DSPMB care a depistat cazul va trimite fişa de supraveghere în cel mai scurt timp la CRSP la care este arondat şi la CNSCBT.

    III. Diagnosticul etiologic:
        Constă în evidenţierea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.
        Toate tulpinile micobacteriene izolate din leziuni suspecte de RAPI se trimit obligatoriu la LNR pentru identificare genetică.
        În cazul depistării unui copil cu RAPI severă, se va stabili statusul imunitar (testare HIV, CMV IgG, pentru deficite imunologice congenitale etc).

    IV. Indicaţiile terapeutice ale RAPI:
        Reacţiile post-vaccinale locale (abcese, ulcere) şi/sau adenopatia satelită regională necomplicată necesită doar supraveghere 3-6 luni şi eventual tratament local la nivelul supuraţiei, cu soluţie de Rivanol 0,1%-1%.


┌──────────────────────────────────────┐
│NU necesită tratament antituberculos  │
│pe cale generală si NU este indicat   │
│tratament chirurgical !               │
└──────────────────────────────────────┘

        Abcesele locale mari, persistente şi limfadenitele supurate cu durată de evoluţie peste 3 luni trebuie urmărite îndeaproape de către medicul curant pneumolog, care va stabili utilitatea administrării medicaţiei (conform antibiogramei).
        Puncţia aspirativă necesară confirmării diagnosticului poate fi benefică în limfadenitele mari care devin fluctuente, noduli cu creştere rapidă, cu formare de fistulă sau infiltrarea pielii, în sensul scurtării duratei de vindecare, evitării intervenţiei chirurgicale sau fistulizării necontrolate.
        Tratamentul chirurgical - necesitatea intervenţiei chirurgicale va fi luată în colectivul de specialitate (Comisia locală TB plus chirurg toracic) şi se rezervă acelor cazuri la care celelalte metode au eşuat. Se au în vedere: masele reziduale solide de peste 2 cm care nu răspund la puncţii aspirative repetate sau existenţa unor mase ganglionare masive (peste 3 cm) care cresc rapid sau herniază, ganglionii multiloculari, infiltrativi, cu formare de sinus sau adenită ce se dezvoltă rapid - în mai puţin de 2 luni de la vaccinare.


┌──────────────────────────────────────┐
│NU se recomandă incizia pentru drenaj │
│!                                     │
└──────────────────────────────────────┘

        Tratamentul anti-TB pe cale generală este obligatoriu în cazurile de reacţii adverse severe: lupus vulgar, eritem nodos, osteită, osteomielită, determinări pulmonare, meningită BCG, BCG-ite sistemice, apărute de obicei la copii imunodeprimaţi (HIV- pozitiv sau cu alte deficienţe imune celulare severe).
        Întrucât tulpina vaccinală BCG este un derivat de M. bovis, PZM nu face parte din schema de tratament. La aceste cazuri trebuie să avem certitudinea că pacientul nu are boala TB asociată şi nu provine dintr-un focar TB depistat, astfel că în intervalul dintre vaccinare şi apariţia complicaţiei să nu fi survenit o infecţie cu MT.
     Schema de tratament propusă este: 2HRE(S) 7/7 + 4HR 3/7. Tratamentul se poate prelungi peste 6 luni, după caz. Pentru cazurile deosebit de grave se recomandă schema 2HRES 7/7 + (4- 10)HR 3/7 conform Ghidul pentru managementul cazurilor de TB la copil din 2017, aprobat prin ORDIN Nr. 6/2018 din 4 ianuarie 2018 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei.


┌──────────────────────────────────────┐
│Conform recomandărilor OMS şi ECDC    │
│făcute cu ocazia misiunii de evaluare │
│a siguranţei vaccinului BCG din       │
│noiembrie 2012, nu se acceptă         │
│monoterapia cu Izoniazidă!            │
└──────────────────────────────────────┘

        Întrucât cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de TB activă, ele NU vor fi luate în evidenţă în Registrul TB.

    ANEXA 17

    INDICATORII UTILIZAŢI LA MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA PROGRAMULUI

    Indicatori epidemiometrici
        Evaluarea endemiei de TB şi a impactului aplicării Programului la toate nivelele (DPF, judeţean sau la nivel naţional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte*) de bolnavi cu ajutorul următorilor indicatori:
        * cohortă = un grup de pacienţi înregistraţi şi declaraţi într-o perioadă de timp dată (trimestru, an) care urmează a fi evaluaţi pe baza unor criterii prestabilite
        ● Incidenţa globală a TB
    = [(nr. cazuri noi şi recidive TB înregistrate) / (nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie)] x 100.000
        Indicatorul se poate calcula şi separat pentru cazuri noi şi recidive (incidenţa cazurilor noi, respectiv a recidivelor).
        Dacă se calculează incidenţa pe sexe, grupe de vârstă, medii etc., numitorul trebuie sa fie egal cu numărul de locuitori din teritoriul respectiv de acelaşi sex, grupă de vârstă sau din mediul pentru care se calculează incidenţa.

        ● Incidenţa cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie
    = [(nr. cazuri noi cu TB pulm. pozitivă la microscopie) / (nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv)] x 100.000
        Această incidenţă se poate calcula şi specific, pe sexe şi grupe de vârste.

        ● Incidenţa TB la copii
    = [(nr. cazuri TB la copii (0-15 ani)) / (nr. copii (0-15 ani) din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv)] x 100.000
        Incidenţa se poate recalcula la sfârşitul anului următor, excluzând din numărul de cazuri numărul de infirmaţi din categoria respectivă de bolnavi.
    Indice meningitic la copii = [Nr. cazuri meningita TB / nr. cazuri TB la copii] x 100

        ● Mortalitatea
    = [nr. decese prin TB / (nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv)] x 100.000

        ● Prevalenţa periodică:
    = [nr. bolnavi aflaţi în evidenţă în perioada analizată / nr. locuitori din teritoriul respectiv] x 100 000

        ● Prevalenţa instantanee
    = [nr. bolnavi aflaţi în tratament la un moment dat / (nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv)] x 100.000

    III. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind diagnosticul
        ● Rata de depistare a cazurilor TB noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate
    = [nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate / nr. cazuri suspecte examinate] x 100
        Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie să fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate.

        ● Rata de depistare a cazurilor TB din numărul estimat de astfel de cazuri existente în teritoriu - indicator calculat de OMS şi apare în Raportul anual global de control al tuberculozei
    = [nr. cazuri TB depistate / nr estimat cazuri TB existente în teritoriu] x 100
        Indicatorul ilustrează componenta unui program de control al TB de depistare a cazurilor. Valoarea sa e de dorit să fie mai mare de 70%.

        ● Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor pulmonare:
        prin microscopie
    = [nr. cazuri cu TB pulmonară M+ / (nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară)] x 100

        prin cultură
    = [nr. cazuri cu TB pulmonară C+ / (nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară)] x 100

        Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonară înregistrate, sau separat pentru cazuri noi şi recidive (rata de confirmare a cazurilor pulmonare noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultură).
        În centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzător, proporţia cazurilor pozitive în microscopie raportată la toate cazurile pulmonare este peste 60%.

        ● Proporţia cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie din toate cazurile noi pulmonare Şi extrapulmonare
    = [nr cazuri noi pulmonare M+ / nr. cazuri noi pulmonare + extrapulmonare] x 100
        Acest procent trebuie să fie în jur de 50%.

        ● Proporţia cazurilor cu TB pulmonară negative în microscopie şi pozitive în cultură
    = [nr. cazuri pulmonare negative la microscopie şi pozitive la cultura / nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară pozitive la cultură] x 100
        Indicatorul arată aportul examenului prin cultură la confirmarea bacteriologică a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie să fie sub 25%.

        ● Procentul cazurilor cu TB extrapulmonară
    = [nr. cazuri cu TB extrapulmonară / nr. total de cazuri cu TB înregistrate] x 100
        TB extrapulmonară trebuie să reprezinte un procent mic (în jur de 15%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficienţe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonară sau în detecţia şi supravegherea cazurilor cu TB pulmonară.

        ● Procentul cazurilor infirmate
    = [nr. de cazuri înregistrate cu TB, ulterior infirmate / nr. total de cazuri cu TB înregistrate] x 100

        ● Seroprevalenţa infecţiei HIV în rândul cazurilor noi cu TB pulmonară microscopic pozitive
    = [nr. cazuri noi cu TB pulmonară pozitive în microscopie, care sunt HIV pozitive / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive testate HIV] x 100
        Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidenţa TB cu cele privind prevalenţa infecţiei HIV în populaţia generală.
        În ţările cu endemie scăzută a infecţiei HIV va aduce informaţii precoce privind modificarea curbei infecţiei HIV.
        În ţările cu endemie crescută a infecţiei HIV ajuta în evaluarea şi monitorizarea eficienţei strategiilor de control al celor două afecţiuni, HIV/SIDA şi TB. În ţările cu resurse financiare reduse, în care incidenţa infecţiei HIV şi cea a TB sunt ridicate în populaţia generala şi în care nu sunt posibile metode de supraveghere sistematica, trebuie realizate studii de supraveghere periodica, la cel puţin 3-5 ani.

    IV. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind rezultatele tratamentului
        ● Procentul cazurilor noi de TB
    = [cazuri noi de TB înregistrate / nr. total de cazuri cu TB înregistrate] x 100
        Indicatorul evidenţiază indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, având în vedere că o bună calitate a acestora determină creşterea proporţiei de cazuri noi faţă de retratamente. De asemenea, aduce informaţii despre extinderea transmisiei recente a TB în populaţie.

        ● Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistentă (TB MDR)
    = [nr. cazuri de MDR - TB înregistrate / nr. total de cazuri cu TB pulmonară cu ABG efectuată] x 100
        Indicatorul reprezintă procentul de cazuri cu TB pulmonară care sunt rezistente cel puţin la Izoniazidă şi Rifampicină şi evidenţiază indirect eficacitatea aplicării PNPSCT, având în vedere că o bună funcţionare a programului de control al TB determină un număr limitat al acestor cazuri.

        ● Rata de conversie a sputei după 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare pozitive în microscopie
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopi c pozitive, care s-au negativat la microscopi e la sfârşitul a 2 luni de tratament / nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive] x 100
        După 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniţial pozitive la microscopie ar trebui să fie negativate.

        ● Rata de bactericidie în spută
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară pozitive la cultura, care au cultura negativă la sfârşitul a 2 luni de tratament / nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultura] x 100
        Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei şi rata de bactericidie în spută) măsoară procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, respectiv cultură, care au o mare probabilitate de vindecare la încheierea tratamentului.
        Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonară pozitive în microscopie/cultură trebuie să se negativeze în microscopie/cultură la sfârşitul a 2 luni de tratament. O rată scăzută de conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificaţie o rată înaltă de chimiorezistenţă primară şi/sau o incidenţă mare a formelor severe de boală.

        ● Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare)
    = [nr. cazuri noi cu TB pulmonară microscopic pozitive care au fost vindecate / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile] x 100
        Cazurile evaluabile sunt cele care au fost înregistrate şi nu au fost infirmate sau care nu au fost excluse din evidenţă pentru că au fost dublu raportate. Indicatorul măsoară direct succesul programului de control al TB în vindecarea cazurilor cu TB pulmonară confirmată microscopic.

        ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie cu tratament complet (rata de tratamente complete)
    = [nr. cazuri noi cu TB pulmonară microscopic pozitive, cu tratament complet / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile] x 100
        Indicatorul măsoară capacitatea PNPSCT în privinţa obţinerii tratamentului încheiat la pacienţii care nu pot fi evaluaţi ca vindecaţi. Când vindecarea nu poate fi stabilită, tratamentul încheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri că pacienţii au fost trataţi adecvat.

    ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost tratate cu succes (rata de succes)
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive, care au fost vindecate sau au tratament complet / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile] x 100
        Prin combinarea celor două tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul măsoară eficacitatea PNPSCT în ceea ce priveşte rezultatele tratamentelor antituberculoase.
        Programul de control al TB, care va atinge o rată de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puţin 85% şi o rată de detecţie a aceluiaşi tip de cazuri de 70%, va obţine scăderea rapidă a mortalităţii prin TB, a prevalenţei şi a transmisiei bolii, a numărului de cazuri cu chimiorezistenţă.

    ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au decedat (rata de deces sau fatalitatea)
    = [nr. cazuri noi cu TB pulmonară microscopic pozitive, care au decedat în timpul tratamentului / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile] x 100
        Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienţilor cu TB. Pacienţii care decedează din orice motiv în timpul tratamentului, ca şi cei care sunt înregistraţi post- mortem sunt evaluaţi ca decedaţi. Indicatorul include toate cauzele de deces şi de aceea, dacă fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateţea interpretării, este util să se facă separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze. Dacă fatalitatea prin TB creşte, este necesar să fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dacă acestea pot fi prevenite.

        ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost eşecuri ale tratamentului (rata de eşec)
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive, care au fost eşecuri ale tratamentului / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile] x 100
        Când rata de eşec al tratamentului depăşeşte un anumit procent (faţă de un procent acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic şi de tratament trebuie revăzute pentru a se stabili cauza eşecurilor şi dacă acestea pot fi prevenite.

        ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au abandonat tratamentul (rata de abandon)
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive, care au abandonat tratamentul / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile] x 100
        În situaţia în care rata abandonurilor este mare (faţă de un procent acceptabil) se vor face investigaţii suplimentare pentru a se determina dacă aceste abandonuri pot fi prevenite.

        ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost pierdute din observaţie (rata pierduţilor)
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopi c pozitive, care au abandonat tratamentul şi sunt pierdute din observaţie / nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile] x 100
        Dacă rata pierduţilor este mare (faţă de un procent acceptabil) se vor face investigaţii pentru a se determina cauza şi se vor lua măsuri pentru ca aceste pierderi să fie prevenite.

        ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care s-au mutat într-un alt dispensar (rata de "transfer-out")
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive, care s-au mutat într-un alt DPF / nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile] x 100

        ● Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care continuă tratamentul la 12 luni (rata celor care continuă tratamentul)
    = [nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopi c pozitive, care continua tratamentul la 12 luni / nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile] x 100
        Acest procent trebuie să fie practic egal cu cel al cazurilor cu TB MDR, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puţin 24 luni. Dacă procentul este mai mare se vor analiza motivele continuării unui număr mare de tratamente peste 12 luni.
        Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la înregistrarea şi declararea ultimului caz din cohorta respectivă.
        Numărul cazurilor evaluate trebuie să fie egal cu numărul cazurilor evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare să fie egală cu 100.

        Analiza se face în acelaşi fel şi pentru alte categorii de cazuri:
    - cazuri noi pulmonare pozitive la cultură;
    – recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultură;
    – total retratamente;
    – cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;
    – cazuri extrapulmonare etc.;
    – cazuri cu tratament individualizat;
    – pacienţi cu TB MDR incluŞi în cohortă în funcţie de data primirii rezultatului antibiogramei.

        Rezultatele pot fi redate atât tabelar cât şi grafic, pentru un moment dat sau în dinamică. Indicatorii de evaluare ai PNPSCT se raportează anual.
        Tabel raportare bolnavi TB trataţi exclusiv în ambulator


┌─────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┬───────────┐
│         │Total   │Total   │        │%        │           │           │
│         │pacienţi│pacienţi│Total   │pacienţi │           │           │
│Dispensar│TB      │TB      │pacienţi│trataţi  │Din care BK│Din care BK│
│TB       │negativi│pozitivi│luaţi în│exclusiv │Microscopie│Microscopie│
│(DPF)    │tratati │trataţi │evidenţă│în       │negativă % │pozitivă % │
│         │exclusiv│exclusiv│cu TB   │ambulator│           │           │
│         │Disp TB │Disp TB │        │         │           │           │
├─────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│         │        │        │        │         │           │           │
├─────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│         │        │        │        │         │           │           │
└─────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┴───────────┘


┌─────┬─────────────────┬────────┬───────────┬────────┬───────────┬────────┬───────────┐
│     │                 │        │           │        │           │        │Procent    │
│     │Total pacienţi   │        │Procent    │        │Procent    │Pacienţi│pacienţi TB│
│     │luaţi în evidenţă│Pacienţi│pacienţi TB│Pacienţi│pacienţi TB│TB      │negativi şi│
│     │în anul .....    │TB      │negativi   │TB      │negativi   │negativi│pozitivi   │
│     │                 │negativi│care au    │pozitivi│care au    │si      │care au    │
│DPF  │                 │care au │început    │care au │început    │pozitivi│început    │
│     ├──┬──┬──┬──┬─────┤început │trat în DPF│început │trat în DPF│care au │trat în DPF│
│     │  │  │  │  │     │trat în │din totalul│trat în │din totalul│început │din totalul│
│     │  │  │  │  │Total│DPF     │pacienţilor│DPF     │pacienţilor│trat în │pacienţilor│
│     │T1│T2│T3│T4│an   │        │luaţi în   │        │luaţi în   │DPF     │luaţi în   │
│     │  │  │  │  │     │        │evidenţă)  │        │evidenţă)  │        │evidenţă)  │
│     │  │  │  │  │     │        │           │        │           │        │           │
├─────┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┤
│     │  │  │  │  │     │        │           │        │           │        │           │
├─────┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┤
│     │  │  │  │  │     │        │           │        │           │        │           │
├─────┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┤
│     │  │  │  │  │     │        │           │        │           │        │           │
├─────┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┤
│Total│  │  │  │  │     │        │           │        │           │        │           │
└─────┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┘

    ANEXA 18

    CHESTIONAR PRIVIND DIAGNOSTICUL CAZURILOR
    DE TUBERCULOZĂ ÎNREGISTRATE ÎN ANUL ....
        Se va completa de către FIECARE dispensar TB din judeţ, cu datele disponibile din Registrul TB al dispensarului şi din alte documente sursă pe suport de hârtie.
        Se vor scrie numai numere, fără comentarii. Eventualele comentarii se vor face la sfârşitul chestionarului.
        Recomandăm completarea chestionarului pe suport de hârtie, apoi înregistrarea electronică a datelor la linkul: .....
        Pentru eventuale informaţii suplimentare vă puteţi adresa secretariatului PNPSCT la adresa de email: ....
        Succes!
        Dispensarul .........
        Judeţul .............

    Indicatori de diagnostic
        Populaţia arondată dispensarului, la 1 iulie ........ din care copii 0-14 ani ......
    A. Nr. total cazuri TB declarate în ...........
    a. Din care cazuri noi .............
    - Din care pulmonare ............
        Din care confirmate în cultură .........

    – Din care extrapulmonare .........
         Din care confirmate prin cultură sau ex. HP ..........

    b. Din care cazuri de retratament .........
    - Din care pulmonare ......
        Din care confirmate în cultură .........

    – Din care extrapulmonare
        Din care confirmate prin cultură sau ex. HP ...........

    c. Din care pacienţi trataţi exclusiv în dispensar ........
    - Din care pulmonare ........
        Din care confirmate în cultură .......

    B. Nr. total pacienţi investigaţi pentru diagnostic prin ex. spută ......
    A. Din care prezumptiv cazuri noi ........
        Din care au avut ex. GeneXpert .......
        Din care au avut ex. LPA ........
        Din care au avut cultura pe mediu solid ...........
        Din care au avut cultura pe mediu lichid ...........
        Din care au fost confirmate prin cultura .........
        Din care au avut ABG pe mediu solid ............
        Din care au avut ABG pe mediu lichid .........
        Din care au avut orice chimiorezistenţă .......
        Din care au avut MDR ...... preXDR ....... XDR ........

    B. Din care prezumptiv retratamente ........
        Din care au avut ex. GeneXpert ........
        Din care au avut ex. LPA ........
        Din care au avut cultură pe mediu solid ........
        Din care au avut cultură pe mediu lichid ......
        Din care au fost confirmate prin cultură ........
        Din care au avut ABG pe mediu solid ......
        Din care au avut ABG pe mediu lichid .........
        Din care au avut orice chimiorezistenţă ........
        Din care au avut MDR ....... preXDR ...... XDR ......

    C. Nr. total cazuri TB înregistrate în anul ....., testate HIV ........
        Din care pozitive .......

    D. Nr. total anchete epidemiologice efectuate ......
    a. Nr total contacţi identificaţi .......
    b. Nr. contacţi controlaţi ..........
        Din care nr. adulţi .......
        Din care depistaţi cu TB .........

        Din care nr. Copii 0-14 ani .......
        Din care depistaţi cu TB .......
        Din care depistaţi cu infecţie TB latentă ...........
        Din care au primit tratament cu Izoniazidă .......

        Nr. testări pentru infecţie TB latentă efectuate în afara anchetei epidemiologice ......
        Din care prin TCT .......
        Din care prin test IGRA ..........
        Din care nr. adulţi ........
        Din care depistaţi cu infecţie TB latentă ........
        Din care au primit tratament cu Izoniazida ..........

        Din care nr. Copii 0-14 ani ..........
        Din care depistaţi cu infecţie TB latentă ........
        Din care au primit tratament cu Izoniazidă ..........

    ANEXA 19

    CHESTIONAR PRIVIND TRATAMENTUL CAZURILOR DE
    TUBERCULOZĂ ÎNREGISTRATE ÎN ANUL ....
        Se va completa de către FIECARE dispensar TB din judeţ, cu datele disponibile din Registrul TB al dispensarului şi din alte documente sursă pe suport de hârtie.
        Se vor scrie numai numere, fără comentarii. Eventualele comentarii se vor face la sfârşitul chestionarului.
        Recomandăm completarea chestionarului pe suport de hârtie, apoi înregistrarea electronică a datelor la linkul: ..........
        Pentru eventuale informaţii suplimentare vă puteţi adresa secretariatului PNPSCT la adresa de email: .........
        Succes!
        Judeţul .........
        Dispensarul TB ......
        Data completării .........
        Nr. total tratamente pentru TB în anul ....... în dispensarul dvs =
        (dacă o persoană a început de două sau mai multe ori tratamentul pentru TB în anul ...., se va număra fiecare începere a tratamentului)
    – Din care pentru
        adulţi (persoane de 15 ani şi peste) =
        copii 0-14 ani =

    – Din care pentru
        cazuri noi =
        recidive =
        eşec =
        abandon/pierdere din observaţie =
        caz cronic =

    I. Nr. tratamente Regim TB-DS efectuate la adulţi (15 ani şi peste) .....
        Din care
    A. cazuri pulmonare pozitive în cultură =
    1. cu sensibilitate confirmată prin ABG =
    2. cu orice rezistenţă confirmată prin ABG =
    3. fără ABG =

    B. cazuri pulmonare BK negative în cultură =
    C. cazuri extrapulmonare =
    D. cu durată a tratamentului peste 6 luni =

    II. Nr. tratamente Regim I efectuate la copii (0-14 ani) =
        Din care
    A. cazuri pulmonare pozitive în cultură =
    1. cu sensibilitate confirmată prin ABG =
    2. cu orice rezistenţă confirmată prin ABG =
    3. fără ABG =

    B. cazuri pulmonare BK negativ în cultură =
    C. cazuri extrapulmonare =
    D. cu durată a tratamentului peste 6 luni =

    III. Nr. tratamente Regim II efectuate la copii (0-14 ani)
        Din care
    A. cazuri pulmonare pozitive în cultură =
    1. cu sensibilitate confirmată prin ABG =
    2. cu orice rezistenţă confirmată prin ABG =
    3. fără ABG =

    B. cazuri pulmonare BK negativ în cultură =
    C. cazuri extrapulmonare =
    D. cu durată a tratamentului peste 8 luni =

    IV. Nr. tratamente Regim III efectuate la copii (0-14 ani) =
        Din care
    A. cazuri pulmonare pozitive în cultură =
    1. cu sensibilitate confirmată prin ABG =
    2. cu orice rezistenţă confirmată prin ABG =
    3. fără ABG =

    B. cazuri pulmonare BK negativ în cultură =
    C. cazuri extrapulmonare =
    D. cu durată a tratamentului peste 6 luni =

    V. Nr. total tratamente individualizate (orice abatere de la regimurile standard ca şi asociere de medicamente în oricare din fazele tratamentului) efectuate în anul ..... =
        Din care la:
    A. adulţi (15 ani şi peste) =
        Din care pentru
    a. chimiorezistenţă dovedită prin ABG =
    b. chimiorezistenţă presupusă =
    c. reacţii adverse/contraindicaţii =

        Din care
    a. regimuri standard modificate =
        la decizia
    - Colectivului judeţean =
    – Medicului din spital/dispensar =

    b. Regimuri complet individualizate =
        la decizia
    - Comisiei MDR =
    – Colectivului judeţean =
    – Medicului din spital/dispensar =

    B. copii (0-14 ani) =
        Din care pentru
    a. chimiorezistenţă dovedită prin ABG =
    b. chimiorezistenţă presupusă =
    c. reacţii adverse/contraindicaţii =

        Din care
    a. regimuri standard modificate =
        la decizia
    - Colectivului judeţean =
    – Medicului din spital/dispensar =

    b. Regimuri complet individualizate =
        la decizia
    - Comisiei MDR =
    – Colectivului judeţean =
    – Medicului din spital/dispensar =

    VI. Rata de succes terapeutic pentru cazurile pulmonare confirmate în cultură
    A. TB DS
    a. Cazuri noi = %
    b. Recidive = %
    c. Alte retratamente = %

    B. TB DR:
    a. Cazuri noi = %
    b. Recidive = %
    c. Alte retratamente = %

    VII. Nr. cazuri cu chimioprofilaxie =
    Din care
    a. copii (0-14 ani) =
        Din care au abandonat =

    b. adulţi (15 ani şi peste) =
        Din care au abandonat =

    VIII. Comentarii:

    ANEXA 20

                            RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE
        Investigaţia bacteriologică are o poziţie centrală atât în diagnosticul şi monitorizarea cazurilor de TB, cât şi în evaluarea PNPSCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregătirea pacientului şi recoltarea produsului patologic până la citirea şi interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebită atenţie.

    Aspecte generale
        Calitatea produselor patologice este esenţială pentru obţinerea unor rezultate de încredere. În acest sens trebuie să se ţină seama de următoarele:
    1. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac astfel încât:
    a) să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic;
    b) să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant;
    c) să se evite infectarea personalului medical implicat.

    2. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie să se asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat şi în cantitate suficientă pentru prelucrare în laborator.
    3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume:
    a) În cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului anti-TB. Dacă pacientul este bine instruit, el poate recolta o probă de spută în recipientul steril pe care-l primeşte de la dispensar, dimineaţa devreme. Cea de-a doua probă de spută se recoltează la dispensar, sub directa supraveghere a unui asistent medical bine instruit în acest sens, şi într-un spaţiu special destinat recoltării. Un recipient cu spută colectată pentru examen bacteriologic pentru TB trebuie să conţină >2 ml de prelevat clinic. Calitatea sputei recoltate trimise laboratorului pentru examinare este foarte importantă pentru depistarea BAAR. Pacienţii trebuie încurajaţi să elimine o spută ce vine din profunzimea căilor respiratorii. Dar laboratorul trebuie să examineze chiar şi specimenele de spută ce aparent conţin doar salivă.
    b) Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecţii de TB pulmonară se pot recolta până la 4 spute, în cazul în care primele examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se menţine).
    c) Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
    - confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;
    – cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării pereţilor exteriori ai recipientului;
    – capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs patologic;
    – cu capac cu filet care închide etanş recipientul;
    – cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă.

        Recoltarea sputei expectorate spontan, în sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:
    a) Se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară;
    b) Se efectuează în spaţii special destinate;
    c) Se face după instruirea prealabilă a bolnavului;
    d) Se face sub supravegherea unui cadru medical (prin geam la boxa de recoltare);
    e) Se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătore (fereastră), lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşa cu geam pentru supravegherea recoltării.

        Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării înaintea acesteia:
    a) Clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare şi a bacteriilor contaminante;
    b) Efectuarea a 2 inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de un expir forţat. Se declanşează tusea care va uşura expectoraţia;
    c) Depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine sub buza inferioară.

        Cadrul mediu trebuie să verifice după recoltare calitatea sputei. Sputa de bună calitate este: în cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vâscoasă şi mucoidă; poate fi fluidă, dar să conţină fragmente de ţesut necrozat; poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde.
        ● Dacă sputa este insuficientă cantitativ, pacientul trebuie încurajat să expectoreze din nou până la obţinerea rezultatului dorit (la unii pacienţi este nevoie de timp mai îndelungat pentru această manevră);
        ● Dacă nu obţineţi nici o expectoraţie, consideraţi recipientul deşeu infecţios şi îndepărtaţi-l ca atare;
        ● Dacă s-a recoltat corect, asiguraţi-vă că recipientul este bine închis şi etichetaţi-l clar ( pe corp, nu pe capac);
        ● Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun;
        ● Daţi un alt recipient pacientului şi asiguraţi-vă că acesta a înţeles că a doua zi va recolta un nou produs imediat după trezirea de dimineaţă (în caz de recoltare nesupravegheată, la domiciliu);
        ● Arătaţi pacientului cum se închide etanş recipientul.
        ● Se recoltează 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologică, ambele sub supraveghere medicală sau una prin autorecoltare din prima spută emisă spontan dimineaţa.

        În cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează spontan sau care înghit expectoraţia (de ex. femeile, copiii, pacienţi cu debilităţi psihice) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a sputei:
    a) Aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 5-10%;
    b) Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
    c) Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
    d) Aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

        Trimiterea probelor la laborator se face:
    a) Împreună cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile; un singur formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular.
    b) Etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capacul acestuia.
    c) De către persoana desemnată, instruită, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu compartimente pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu spută.
    d) Transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (2-8°C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).

        FACTORII care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi şi anume:
    a) Administrarea de antibiotice cu efect anti-TB: Rifampicină, Streptomicină, Kanamicină, Amikacină, Ciprofloxacină, Ofloxacină, Claritromicină, Amoxicilină + Acid clavulanic, azitromicina, imipenem, clofazimin, tetracicline, sulfonamide, minociclina.
    b) Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA - nu se admit în laborator astfel de probe;
    c) Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
    d) Păstrarea probelor la căldură sau lumină;
    e) Întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile);
    f) Congelarea prelevatelor.

    Metode speciale de recoltare în caz de suspiciune de TB pulmonară
        Se folosesc în cazul pacienţilor care nu expectorează, dar sunt suspecţi de TB pulmonară activă. Pe buletinul de solicitare se menţionează metoda de recoltare.
        Sputa indusă
        Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluţie de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii şi determină tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemănător salivei, din profunzimea arborelui bronşic.
        Recoltarea:
    a) se începe cu o primă şedinţă de aerosoli cu durata de 10 minute;
    b) dacă nu este provocată tusea, se recomandă bolnavului să facă efort de tuse voluntară în următoarele 10 minute.
    c) în caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de încă 10-20 minute sau se recurge la altă procedură de recoltare.

        Lavajul laringo-traheal
    a) pacientul face gargară cu xilină 1%, repetat de 2 ori;
    b) cu o seringă cu canulă curbă, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser fiziologic steril;
    c) tusea productivă apare în cursul manevrei sau după dispariţia anesteziei;
    d) se recoltează sputa, se verifică volumul şi calitatea ei (aspect grunjos, tulbure);
    e) se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 ore.

        Aspiratul bronşic şi lavajul bronho-alveolar
        Se efectuează numai în unităţile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) şi personal cu competenţă în acest domeniu. Produsul patologic se recoltează direct în recipiente sterile, în timpul manevrei de lavaj prin bronhoscop;
        Se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 de ore.
        Lavajul laringo-traheal (spălătura bronşică), lavajul bronho-alveolar şi aspiratul bronşic au avantajul că ulterior acestora este posibil să se elimine spută de bună calitate.

        Lavajul gastric/aspiratul gastric este recomandat atunci când niciuna dintre metodele menţionate anterior nu este posibilă, pentru următoarele categorii de pacienţi:
    a) imagine radiologică sugestivă pentru TB, fără confirmare bacteriologică după examinarea unor produse patologice obţinute prin alte metode de recoltare;
    b) pacienţi necooperanţi sau care îşi înghit sputa;
    c) pacienţi care nu expectorează din cauza unor afecţiuni coexistente: comă, boli neurologice etc.;
    d) copiii mici care nu ştiu să expectoreze. Sensibilitatea metodei scade cu creşterea vârstei. Recoltarea se face dimineaţa la trezire, după repaus alimentar de 8-10 ore, înainte ca pacientul să mănânce.
        Prelucrarea acestui tip de produs se face în primele 4 ore de la recoltare.
        Recoltarea:
    a) se aspiră conţinutul stomacului dimineaţa la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sonde de unică folosinţă adaptate la seringă (sonde Nelaton la copii sau sonde Einhorn la adulţi);
    b) dacă volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sondă 5-10 ml ser fiziologic la copii, respectiv 20-30 ml la adulţi;
    c) se aspiră conţinutul gastric cu o seringă sterilă de 50 ml;
    d) lichidul aspirat se colectează în recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvată.

        Proba trebuie prelucrată cât mai curând după recoltare deoarece micobacteriile sunt distruse rapid datorită acidităţiii gastrice. Dacă nu se poate prelucra în primele 4 ore, se ajustează pH-ul fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin amestec în părţi egale de aspirat gastric şi fosfat disodic 15 % steril sau bicarbonat de sodiu 10%, steril, în prezenţa unui indicator de pH.
        Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmată în 30 de minute de lavaj/aspirat gastric creşte procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecăreia dintre cele două metode separat.

    Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
        Laboratorul poate să primească spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de produse biologice. Acestea se pot împărţi în 2 categorii:
    a) produse biologice din colecţii închise - de obicei fără microorganisme de contaminare;
    b) produse biologice care conţin floră normală de contaminare sau produse care nu au fost recoltate aseptic.

        Colecţiile închise
        Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge), precum şi alte produse (puroi, măduvă osoasă), sunt recoltate de către medic, utilizând tehnici de aspiraţie sau proceduri chirurgicale.
        În majoritatea cazurilor de TB extrapulmonară numărul micobacteriilor din leziuni este mic, dar însămânţarea pe medii de cultură cu calităţi nutritive diferite poate creşte şansa izolării acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein - Jensen şi, în funcţie de dotarea laboratorului, mediul lichid Middlebrook 7H9 în sistem automat de cultivare.
        Dacă produsele patologice cu consistenţă lichidă nu pot fi însămânţate imediat pe medii de cultură, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrină, la 10 ml lichid biologic se va adăuga o picătură de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparină. Nu se va folosi EDTA, care inhibă creşterea micobacteriilor.
        Transportul la laborator trebuie făcut cât mai repede. Dacă nu se poate asigura transportul imediat către laborator sau se întârzie prelucrarea, prelevatul se va păstra la frigider la 4-8°C, dar nu se vor congela.

        Hemocultura
        Izolarea micobacteriilor din sânge, în mod particular la cazurile cu infecţie HIV, la care şansa infecţiei diseminate cu micobacterii este mare, se face prin prelucrare specială, folosind sisteme de recoltare şi cultivare dedicate. Este vorba de sistem de centrifugare-liză, în care se realizează liza celulelor sanguine, urmată de centrifugare şi însămânţarea pe medii de cultură, preferabil lichide.

        Fragmente tisulare (piese de biopsie)
        Produsul recoltat trebuie pus după recoltare în recipient steril, fără soluţie de fixare sau conservare. Pentru a preveni deshidratarea în cazul fragmentelor mici, se admite adăugarea unei cantităţi reduse de ser fiziologic steril, cu menţinerea la temperatură sub 10°C.

        Urina
        Examinarea mai multor eşantioane creşte şansa evidenţierii micobacteriilor.
        Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genitală trebuie să fie precedată de:
    a) Excluderea unei infecţii urinare non TB prin efectuarea de uroculturi
    b) Cu 24-48 ore înaintea recoltării se recomandă regim hiposodat, reducerea cantităţii de lichide ingerate şi suspendarea administrării de produse care influenţează viabilitatea MT (vitamina C, aspirină, streptomicină, amikacină, kanamicină, chino lone, rifampicină, claritromicină, amoxicilină-clavulanat, imipenem).

        Recoltarea urinei:
    a) se face toaleta riguroasă a organelor genitale externe prin spălare cu apă şi săpun şi tamponarea cu un prosop curat;
    b) se recoltează prima urină de dimineaţă, în 2-3 zile succesive;
    c) se aruncă primul jet de urină, apoi se colectează într-un recipient steril - de unică folosinţă - de 120 ml restul urinii eliminate;
    d) se transportă imediat la laborator pentru a fi prelucrat;
    e) dacă nu se poate prelucra imediat se admite păstrarea urinei la frigider la 4-8°C cel mult 24 ore.

     Produsele biologice recoltate trebuie să fie însoţite la laborator de cererea de analiză din ANEXA 20 . Dacă se solicită efectuarea de teste moleculare de tipul GeneXpert sau LPA va trebui completată cererea din ANEXA 21 (Formular de cerere.pentru teste moleculare).

    ANEXA 21


┌──────────────────────────────┬───────┐
│Spitalul                      │       │
│...........................   │       │
│Adresa :                      │       │
│..........................    │       │
│Telefon .........../ Fax      │Cod    │
│...........                   │cerere:│
│Medic solicitant              │       │
│....................          │       │
│Secţia/Compartiment / DPF/Altă│       │
│unitate ..................    │       │
└──────────────────────────────┴───────┘

                          FORMULAR PENTRU SOLICITARE/RAPORTARE
                        EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZĂ
                        (MICROSCOPIE, CULTURĂ LICHIDĂ şi SOLIDĂ)


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nume pacient ................................... CNP [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ │
│][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                                      │
│Adresa                                                                   │
│.........................................................................│
│Data naşterii ......................... SEX M [ ] F [ ] Forma            │
│Spitalizare: continuă/ de zi..                                           │
│Fişă nr./cod pacient ...................... FO/Nr. Registru de           │
│consultaţii .........................                                    │
│Recoltat de ................................... Data ................    │
│Extern* ......................                                           │
│Nr. Identificare produs: ..................................              │
│...........................................                              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

        Produs biologic: ...................... Alt produs decât sputa ..................
    Examenul solicitat: M [ ] C [ ] Scopul examenului: Diagnostic [ ] Monitorizare [ ] respectiv T ..........
        Categorie de bolnav : Caz Nou [ ] Recidivă [ ] Eşec [ ] Abandon [ ] Transfer [ ] Cronic [ ]
        Metodă de lucru cultură- însămânţare pe: mediul lichid [ ] mediu Lowestein-Jensen [ ]
        Metodă lucru adiţională : AB SS(HR) [ ] AB SL(extinsă) [ ]
        TABEL 3 PG. 107


┌──────────────────────────────────────┐
│Suspect TB-DR: Contact cu caz MDR [ ] │
│Abandon repetat [ ] Recidivă [ ]      │
│Colectivitate supraaglomerată [ ]     │
│Persoană fără adăpost [ ] Nici o      │
│variantă [ ]                          │
│Tratament anti-TB în ultimele 30 zile │
│Da [ ] Nu [ ]                         │
└──────────────────────────────────────┘

        Laborator/compartiment de bacteriologie al: .......................
        Adresa .......................................
        Telefon ............. Fax ............. E-Mail .................
        Acreditat RENAR Da [ ] Nu [ ]


┌──────────────────────────────────────┐
│Aspectul sputei: sero-mucoasa (M) [ ] │
│muco-purulenta (P) [ ] hemoptoica (H) │
│[ ] saliva (S) [ ]                    │
└──────────────────────────────────────┘

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE REZULTATE MICROSCOPIE
(EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)


┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│                            │                                                │
│Data şi ora primirii probei:├────────┬──────────────────────────┬────────────┤
│................            │Specimen│Rezultat                  │Pozitiv     │
│Nr. Reg. Laborator:         │        │                          │(grade)BAAR │
│............................├────────┼──────────────────────────┼──┬──┬──┬───┤
│Data eliberării             │        │                          │3+│2+│1+│1-9│
│rezultatului:               │A       │[........................]├──┼──┼──┼───┤
│................            │        │                          │[ │[ │[ │[ ]│
│Semnătură de primire        │        │                          │] │] │] │   │
│rezultat: ..........        ├────────┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼───┤
│                            │B       │[........................]│[ │[ │[ │[ ]│
│                            │        │                          │] │] │] │   │
└────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴───┘

    Procedura aplicată: Direct [ ] Centrifugare [ ] Coloraţie Z-N [ ] Fluorescentă [ ]
    Nu se prelucrează [ ] Motivul ....................................................
    Efectuat de: ............................... Citit de: .................................. Validat de: .......................
                      REZULTAT CULTURĂ (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)


┌──────────────────────────────────┬────────────┬──────────────────────┬────────────┐
│                                  │Specimen    │Rezultat              │Pozitiv     │
│                                  │            │                      │(grade)BAAR │
│Data şi ora primirii probei:      ├────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│.......................           │A (mediul   │[....................]│            │
│Nr. Reg. Laborator:               │lichid)     │                      │            │
│..................................├────────────┼──────────────────────┼──┬──┬──┬───┤
│Data elib. rezultatului /mediu    │A           │                      │3+│2+│1+│1-9│
│lichid: ..............            │(Lowenstein-│[....................]├──┼──┼──┼───┤
│Data elib. rezultatului /mediu L-J│Jensen)     │                      │[ │[ │[ │[ ]│
│...................               │            │                      │] │] │] │   │
│Semnătura de primire rezultat:    ├────────────┼──────────────────────┼──┼──┼──┼───┤
│.......................           │B           │                      │[ │[ │[ │   │
│                                  │(Lowenstein-│[....................]│] │] │] │[ ]│
│                                  │Jensen      │                      │  │  │  │   │
└──────────────────────────────────┴────────────┴──────────────────────┴──┴──┴──┴───┘

    Identificare: Complex M. Tuberculosis [ ] Alte micobacterii [ ]
    Procedura aplicată: Cu picătură [ ] Centrifugare [ ]
    Nu se prelucrează: [ ] Motivul .................
    Cultura Mediu Lichid
    Efectuat de: ......... Citit de: ...... Validat de: .......

    Cultura Mediu Solid
    Efectuat de: ..... Citit de: ......... Validat de: ............

    Rezultatul se refera numai la produsul examinat. Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent si numai integral.
        *

    Completarea în formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoză (microscopie şi cultură)
        Medic solicitant. Adresa unităţii solicitante şi ştampila, parafa şi semnătura medicului solicitant.
        Cod. Codul buletinului de analiză, conform codificării documentelor în cadrul sistemului de management al calităţii. Marca RENAR. Se aplică în caseta din partea dreaptă sus, dacă laboratorul este acreditat. Analizele neacreditate vor fi marcate cu asterics. Prima parte din acest formular este completată de medicul pneumolog care solicită examenul bacteriologic.
        Prima parte din acest formular este completată de medicul pneumolog care solicită examenul bacteriologic.


┌──────────────────────────────────────┐
│În cazul în care această parte este   │
│incompletă sau incorectă, ilizibilă,  │
│se returnează celui care a completat-o│
│şi probele un se lucrează!            │
└──────────────────────────────────────┘

        Unitatea care solicită. Se scrie spitalul/sanatoriul care face solicitarea. În cazul spitalelor şi sanatoriilor se va scrie şi secţia/ compartimentul /salonul unde este internat bolnavul, în funcţie de structura organizatorică a unităţii respective. Medicul solicitant va parafa formularul.
        Nume pacient: Se scrie citeţ numele şi prenumele pacientului cu majuscule.
        Cod numeric personal (CNP): Scris corect, citeţ, din cartea de identitate sau buletinul de identitate al pacientului.
        Adresa: Se scrie adresa completă: judeţ, localitate, stradă, număr, cu majuscule.
        Data naşterii: Se scrie cu cifre arabe în ordinea zi/lună/an (zz.ll.aa).
        Sex: Se va bifa sexul pacientului: M sau F.
        Fişa de evidenţă nr: Se notează numărul fişei de declarare, dacă este cunoscut.
        Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naţional de tuberculoză, atunci când este cunoscut.
        Foaie de observaţie(FO): Numărul foii de observaţie pentru bolnavii internaţi.
        Recoltat de: Numele şi prenumele în clar al persoanei care a supravegheat recoltarea şi răspunde de identitatea probei.
        Data: Se scrie data recoltării probei.
        Extern se bifează doar dacă investigaţia este recomandată de medic ce nu aparţine unităţii medicale în care funcţionează laboratorul
        Nr. identificare produs: Numărul corespunzător din condică/registrul de la camera de recoltare.
        Examenul solicitat: Examen microscopic, cultură, ABG, test genetic. Se bifează căsuţa corespunzătoare examinării solicitate.
        Scopul examinării. Reprezintă motivul examinării: Diagnostic (se va nota X în celula corespunzătoare) sau Monitorizare (se va nota T2, T4,T6, T8, ş.a.m.d. în celula corespunzătoare).
        Categoria de bolnav: În căsuţa respectivă se trec simbolurile în funcţie de situaţie: N (caz nou), R(recidivă), E(eşec), A(abandon), T(transfer), C(cronic).
        Alt produs decât sputa: Se menţionează tipul produsului patologic
        Extern
        Suspect DR: contact cu caz MDR (MDR), Abandon Repetat (AR), Recidivă (R), colectivitate supraaglomerată (S), Persoană fără adăpost (PFA). Se prelucrează prin test genetic, cu prioritate, SPUTA provenită de la una din aceste categorii de pacienţi. Informaţie obligatorie: pacientul este sub tratament anti-TB sau nu. Nu se efectuează test genetic direct la pacienţi în perioada de monitorizare, aflaţi sub tratament anti-TB. Se poate efectua doar testarea indirectă a culturii obţinute.
        Organizaţia, Laboratorul: Se trec denumirea laboratorului care lucrează proba şi datele de identificare (adresă, telefon)
        Aspectul sputei: În celula corespunzătoare fiecărui produs (A;B) se va descrie aspectul macroscopic al sputei astfel: M= sero-mucoasă; P= muco-purulentă; H= hemoptoică; S= salivă.
        Data primirii probei: data primirii probelor în laborator.
        Nr. Reg. Laborator: Numărul corespunzător pacientului şi probelor pentru prelucrare.
        Data eliberării rezultatului: data eliberării rezultatului din laborator.
        Procedura aplicată: se bifează tehnica şi metoda corespunzătoare: pentru examenul microscopic: "Direct", "Centrifugare", coloraţie Z-N, "Fluorescenţă"; pentru testul genetic: "Direct", "Indirect"; pentru cultură: "Cu picătura", "Centrifugare".
        Nu se prelucrează: în celula corespunzătoare se bifează dacă nu se prelucrează produsul pentru examen microscopic, test genetic sau cultură.
        Motivul: se notează motivul pentru care nu se prelucrează şi se trece numărul specimenului în cauză.
        Tabelele pentru rezultat examen microscopic şi cultură: în coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau POZ în dreptul fiecărei probe. Simbolul POZ se scrie cu roşu. Nu se folosesc ştampile, formularele fiind autocopiante! Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea casetei corespunzătoare. În cazul rezultatelor BAAR pozitiv 1-9, se scrie explicit numărul de bacili, iar în cazul culturii 1-30 colonii, se scrie numărul exact de colonii. Se identifică obligatoriu toate culturile şi se bifează Complexul M. tuberculosis sau NTM. Un rezultat care nu are bifată una din aceste categorii nu este valid şi nu poate fi luat în considerare.

    ANEXA 22


┌────────────────────────────────┬───────┐
│Spitalul:                       │       │
│............................... │       │
│Adresa:                         │       │
│................................│       │
│Telefon .............../ Fax    │Cod    │
│...................             │cerere:│
│Medic solicitant                │       │
│..............................  │       │
│Secţia/Compartiment/DPF/Alte    │       │
│unităţi                         │       │
│............................... │       │
└────────────────────────────────┴───────┘

FORMULAR PENTRU SOLICITARE/RAPORTARE
TESTE GENETICE PENTRU TUBERCULOZĂ


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nume pacient ................................... CNP [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ │
│][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                                      │
│Adresa                                                                   │
│.........................................................................│
│Data naşterii ......................... SEX M [ ] F [ ] Forma            │
│Spitalizare: continuă/ de zi..                                           │
│Fişă nr./cod pacient ...................... FO/Nr. Registru de           │
│consultaţii .........................                                    │
│Recoltat de ................................... Data ................    │
│Extern* ......................                                           │
│Nr. Identificare produs: ..................................              │
│...........................................                              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Produs biologic: ................. Alt produs decât sputa ....................
        Test genetic solicitat: GeneXpert [ ] LPA [ ] Scopul examenului: Diagnostic [ ] Monitorizare [ ] respectiv T ..........
        Categorie de bolnav: Caz Nou [ ] Recidivă [ ] Eşec [ ] Abandon [ ] Transfer [ ] Cronic [ ]
        Metodă de lucru cultură- însămânţare pe: mediul lichid [ ] mediu Lowestein-Jensen [ ]
        Metodă lucru adiţională: AB SS(HR) [ ] AB SL(extinsă) [ ]


┌──────────────────────────────────────┐
│Suspect TB-DR: Contact cu caz MDR [ ] │
│Abandon repetat [ ] Recidivă [ ]      │
│Colectivitate supraaglomerată [ ]     │
│Persoană fără adăpost [ ] Nici o      │
│variantă [ ]                          │
│Tratament anti-TB în ultimele 30 zile │
│Da [ ] Nu [ ]                         │
└──────────────────────────────────────┘

        Laborator/compartiment de bacteriologie al: ..................
        Adresa ......................
        Telefon ............ Fax ............. E-Mail ................
        Acreditat RENAR Da [ ] Nu [ ]


┌──────────────────────────────────────┐
│Aspectul sputei: sero-mucoasa (M) [ ] │
│muco-purulenta (P) [ ] hemoptoica (H) │
│[ ] saliva (S) [ ]                    │
└──────────────────────────────────────┘

                            REZULTAT PRELIMINAR TEST GENETIC
                           (Rezultatele testului genetic sunt
                preliminare şi necesită confirmare prin test fenotipic)


┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Data si ora primirii probei               │                                  │
│.............................             │                                  │
│Data eliberării rezultatului pentru       │Nr. Reg. Laborator                │
│GeneXpert ..........................      │............................      │
│Data eliberarii rezultatului pentru       │Semnatura de primire rezultat     │
│LPA-plus ..........................       │...........................       │
│Data eliberarii rezultatului pentru LPA-5L│                                  │
│..........................                │                                  │
├──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│Procedura aplicată: Direct [ ] Indirect [ ] Nu se prelucrează: [ ] Motivul   │
│..................                                                           │
├─────────┬────────────────────────────────┬─────────┬────────────────────────┤
│         │Complex M tuberculosis          │         │Modificare indicatoare  │
│         │                                │         │de rezistenta           │
│TEST     ├──────────────┬─────────┬───────┤Substanta├──────┬─────────┬───────┤
│         │Detect        │Nedetect.│Test   │         │Detect│Nedetect.│Test   │
│         │              │         │invalid│         │      │         │invalid│
├─────────┼──────────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼─────────┼───────┤
│GeneXpert│[ ]           │         │       │         │[ ]   │[ ]      │[ ]    │
│RIF/TB   │[............]│[ ]      │[ ]    │RMP      ├──────┴─────────┴───────┤
│         │              │         │       │         │Indeterminat [ ]        │
├─────────┼──────────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┬─────────┬───────┤
│MTBDR    │              │         │       │RMP      │[ ]   │[ ]      │[ ]    │
│plus*    │[ ]           │[ ]      │[ ]    ├─────────┼──────┼─────────┼───────┤
│         │              │         │       │INH      │[ ]   │[ ]      │[ ]    │
├─────────┼──────────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼─────────┼───────┤
│         │              │         │       │FLQ      │[ ]   │[ ]      │[ ]    │
│         │              │         │       ├─────────┼──────┼─────────┼───────┤
│         │              │         │       │KAN/AM K/│[ ]   │[ ]      │[ ]    │
│         │              │         │       │CAP      │      │         │       │
│         │              │         │       ├─────────┼──────┼─────────┼───────┤
│         │              │         │       │KAN/CAP/ │[ ]   │[ ]      │[ ]    │
│MTBDR sl*│[ ]           │[ ]      │[ ]    │VIO      │      │         │       │
│         │              │         │       ├─────────┼──────┼─────────┼───────┤
│         │              │         │       │KAN/CAP/ │[ ]   │[ ]      │[ ]    │
│         │              │         │       │AM K/VIO │      │         │       │
│         │              │         │       ├─────────┼──────┼─────────┼───────┤
│         │              │         │       │low-level│[ ]   │[ ]      │[ ]    │
│         │              │         │       │KAN      │      │         │       │
└─────────┴──────────────┴─────────┴───────┴─────────┴──────┴─────────┴───────┘

    GeneXpert RIF/TB Efectuat de: ...................... Citit de: ............................ Validat de: ...................
    MTBDR plus Efectuat de: ...................... Citit de: ............................ Validat de: ...................
    MTBDR sl Efectuat de: ...................... Citit de: ............................ Validat de: ...................
    Rezultatul se refera numai la produsul examinat. Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent si numai integral.
        Test genetic, rezultat preliminar: Se încercuieşte specimenul care a fost prelucrat (A sau B). Complex M tuberculosis: în funcţie de rezultat se bifează caseta corespunzătoare, în dreptul tipului de test efectuat: detectat, nedetectat, test invalid.
        Rezultatul MTBDRplus: Modificare indicatoare de rezistenţă la RMP, Modificare indicatoare de rezistenţă la HIN:detectată, nedetectată, test invalid.
        Rezultatul MTBDRsl: nu se efectuează dacă nu este MDR (la MTBDR plus nedetectată rezistenţă/test invalid la RMP şi HIN) şi se barează. În caz de MDR se efectuează testul şi se notează dacă indică sau nu prezenţa modificărilor asociate cu rezistenţă la FQ-fluorochinolone, la Aminoglicozide (kanamicină/amikacină/capreomicină) AGL :detectată, nedetectată, test invalid.
        Extern se bifează doar dacă investigaţia este recomandată de medic ce nu aparţine unităţii medicale în care funcţionează laboratorul
        Rezultat GeneXpert RIF/TB: rezistenţă RMP: detectată, nedetectată, test invalid.
        Notă: Alegerea testului genetic folosit este la latitudinea laboratorului. Faptul că nu a fost detectată rezistenţă nu semnifică în mod obligatoriu sensibilitate. Rezistenţa necesită confirmare prin test fenotipic. Rezistenţa detectată la RMP în primul specimen obligă la repetarea testului din alt specimen de spută pentru confirmare.
        Efectuat de: se scrie numele persoanei/lor care au efectuat examinarea, urmat de semnătura acesteia/acestora.
        Verificat şi validat: semnatura şi parafa persoanei care a verificat şi validat rezultatele (şef laborator).
        Semnatura de primire a rezultatului: Cel care primeşte rezultatul îşi scrie în clar numele şi semnează.

    ANEXA 23

        Laborator/compartiment de bacteriologie al: .....................
        Adresa .........................
        Telefon .............. Fax ................. E-Mail .................
        Acreditat RENAR Da [ ] Nu [ ]
                   FORMULAR PENTRU RAPORTARE TEST GENETIC LPA (Hain)
                           IDENTIFICARE TULPINA MYCOBACTERIUM
        Nume pacient ............................ CNP [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
        Laborator de provenienţă ...................... Data primirii probei ................
        Tulpina externă/internă .......................
        Nr. reg laborator .............................

    TEST LPA
        Rezultat
        Mycobacterium CM [ ]
        Data eliberării rezultatului .................
        Procedura aplicată: Direct [ ] Indirect [ ]
        Mycobacterium spec.: detectat [ ] nedetectat [ ] rezultat invalid/eroare [ ] neconcludent [ ]
        Tulpina identificată: ........................
        Mycobacterium MTBC [ ]
        Data eliberării rezultatului .................
        Procedura aplicată: Indirect [ ]
        Mycobacterium spec.: detectat [ ] nedetectat [ ] rezultat invalid/eroare [ ] neconcludent [ ]
        Tulpina identificată: ........................
        Efectuat de: ................ Validat de: .................
        Observaţii ...................................
        Validat ......................................

    ANEXA 24

                              CERERE ABG SERIE I (HIN+RMP)
        LABORATORA/COMPARTIMENT DE BACTERIOLOGIE*1) AL:
        *1) Laboratorul care trimite tulpina
        .....................................

        ADRESA ..............................
        TELEFON ............... FAX ................ E-MAIL ..................
        ACREDITAT RENAR DA [ ] NU [ ]


┌──────────┬───────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────┬─────┐
│          │NUME   │      │      │        │TIP     │DATA         │              │     │     │
│NR.       │PRENUME│CNP*3)│ADRESA│CATEGORI│PRELEVAT│CULTIVĂRII   │DATA          │AG   │GENE │
│TULPINA*2)│PACIENT│      │      │DE CAZ  │CLINIC  │SAU A        │POZITIVĂRII*4)│MPT64│XPERT│
│          │       │      │      │        │        │SUBCULTIVĂRII│              │     │     │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │
└──────────┴───────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────┴─────┘

        *2) Numărul tulpinii din laboratorul care trimite
        *3) Cererea trebuie însoţită şi de o copie a unui act de identitate a pacientului cu respectarea legislaţiei privind protecţia datelor - GDPR
        *4) Se vor trimite culturi proaspete. Dacă pentru o cultură s-a efectuat pasaj se va scrie data efectuării acestuia
        Observaţii .......................
                                     Şef laborator
                                (nume, prenume, parafa)
        Data expedierii ..............

    ANEXA 25

                        CERERE ABG SERIE II (EXTINSĂ) CĂTRE LNR
        LABORATORA/COMPARTIMENT DE BACTERIOLOGIE*1) AL:
        *1) Laboratorul care trimite tulpina
        ..............................

        ADRESA .......................
        TELEFON ............ FAX .............. E-MAIL .................
        ACREDITAT RENAR DA [ ] NU [ ]


┌──────────┬───────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────┬─────┬────────┐
│          │NUME   │      │      │        │TIP     │DATA         │              │     │     │REZULTAT│
│NR.       │PRENUME│CNP*3)│ADRESA│CATEGORI│PRELEVAT│CULTIVĂRII   │DATA          │AG   │GENE │ABG LINA│
│TULPINA*2)│PACIENT│      │      │DE CAZ  │CLINIC  │SAU A        │POZITIVĂRII*4)│MPT64│XPERT│I       │
│          │       │      │      │        │        │SUBCULTIVĂRII│              │     │     │        │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┼────────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │        │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┼────────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │        │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┼────────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │        │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┼────────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │        │
├──────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────┼─────┼────────┤
│          │       │      │      │        │        │             │              │     │     │        │
└──────────┴───────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────┴─────┴────────┘

        *2) Numărul tulpinii din laboratorul care trimite
        *3) Cererea trebuie însoţită şi de o copie a unui act de identitate a pacientului cu respectarea legislaţiei privind protecţia datelor - GDPR
        *4) Se vor trimite culturi proaspete. Dacă pentru o cultură s-a efectuat pasaj se va scrie data efectuării acestuia
        Observaţii .......................
                                     Şef laborator
                                (nume, prenume, parafa)
        Data expedierii ................

    ANEXA 26

        Laboratora/compartiment de bacteriologie al: ..........................
        Adresa ...........................
        Telefon ............. Fax ................ E-Mail ...................
        Acreditat RENAR Da [ ] Nu [ ]
                    REZULTAT ANTIBIOGRAMĂ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
                             (Linia întâi şi linia a doua)


┌───────────────────────────────────────────────┐
│Către : Unitatea care solicit                  │
│....................................... Medic  │
│solicitant ............................        │
│Nume pacient                                   │
│.................................... CNP [ ][ ]│
│[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]              │
│Adresa                                         │
│...............................................│
│Data naşterii .......................... SEX M │
│[ ] F [ ] Forma Spitalizare: continuă/ de zi.. │
│Fişă nr./cod pacient                           │
│.............................. FO/Nr. Registru │
│de consultaţii .....................           │
│Nr. Identificare produs:                       │
│............................ Nr. din registrul │
│de laborator: ..................               │
│Alt produs decât sputa                         │
│.............................                  │
└───────────────────────────────────────────────┘

        Scopul examenului: Diagnostic [ ] Monitorizare [ ] respectiv T ...........
        Categorie de bolnav: Caz Nou [ ] Recidivă [ ] Eşec [ ] Abandon [ ] Transfer [ ] Cronic [ ]
        Tehnic: Directă [ ] Indirectă [ ]
        Mediu Lowestein-Jensen: Metoda proporţiilor [ ] Metoda concentraţiilor absolute [ ]


┌─────────┬────────────────────────────────┐
│Rezultat/│Substanţa anti-TB testată       │
│Metodă   ├───┬───┬───┬──┬───┬──┬───┬───┬──┤
│         │INH│RMP│EMB│SM│ETM│AK│CAP│OFL│KM│
├─────────┼───┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤
│L-J LINE │   │   │   │  │   │  │   │   │  │
│I        │   │   │   │  │   │  │   │   │  │
│SENSIBIL │[ ]│[ ]│[ ]│[ │   │  │   │   │  │
│(S)/     │   │   │   │] │   │  │   │   │  │
│REZISTENT│   │   │   │  │   │  │   │   │  │
│(R)      │   │   │   │  │   │  │   │   │  │
├─────────┼───┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤
│L-J LINE │   │   │   │  │   │  │   │   │  │
│I+II     │   │   │   │  │   │  │   │   │  │
│SENSIBIL │[ ]│[ ]│[ ]│[ │[ ]│[ │[ ]│[ ]│[ │
│(S)/     │   │   │   │] │   │] │   │   │] │
│REZISTENT│   │   │   │  │   │  │   │   │  │
│(R)      │   │   │   │  │   │  │   │   │  │
└─────────┴───┴───┴───┴──┴───┴──┴───┴───┴──┘

        Nu se prelucrează: [ ] Motivul ..............
        L-J LINE I
        Data testului ................ Data eliberării ...............
        Efectuat de: ................. Citit de: .............. Validat de: ...............

        L-J LINE I + II
        Data testului ................ Data eliberării ...............
        Efectuat de: ................. Citit de: .............. Validat de: ...............

        Rezultatele se referă numai la proba analizată.
        Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent şi numai integral.


┌──────────────────────────────────────┐
│Completarea Formularului de raportare │
│a rezultatului antibiogramei (ABG) M. │
│tuberculosis                          │
├──────────────────────────────────────┤
│                                      │
├──────────────────────────────────────┤
│Marca RENAR: se aplica in caseta din  │
│partea dreapta sus, daca laboratorul  │
│este acreditat.                       │
│Informaţia solicitata de la rubrica:  │
│“Unitatea care solicita” pana la      │
│rubrica “Alt produs decât sputa” se   │
│completează de către LAM care         │
│efectuează ABG. cu datele din         │
│formularul de solicitare a examenului │
│bacteriologic pentru M, C si ABG sau  │
│din formularul de solicitare al       │
│clientilor externi, cu datele din     │
│registrul laboratorului care trimite  │
│cultura.                              │
│Unitatea care solicita: Se scrie      │
│spitalul sanatoriul dispensarul care  │
│face solicitarea. In cazul spitalelor │
│si sanatoriilor se va scrie si secţia/│
│etajul/pavilionul salonul unde este   │
│internat bolnavul, in funcţie de      │
│structura organizatorica a unitatii   │
│respective.                           │
│Nume pacient: Se scrie citet numele si│
│prenumele pacientului cu majuscule de │
│tipar.                                │
│Cod numeric personal(CNP): Scris      │
│corect, citet. din cartea de          │
│identitate sau buletinul de identitate│
│al pacientului. In condiţiile iu care │
│pacientul un are CNP se va consemna   │
│sexul si data naşterii in ordinea: 1  │
│(pentru M), 2 (pentru F), aa.ll.zz, in│
│primele 7 spatii destinate CNP.       │
│Adresa: Se scrie adresa completa:     │
│judeţ, localitate, strada, mimat. cu  │
│majuscule de tipar.                   │
│Date naşterii: Se scrie cu cifre arabe│
│in ordinea zi/luna/an (zz.ll.aa).     │
│Sex: Se va bifa sexul pacientului: M  │
│sau F.                                │
│Fisa de evidenta Nr: Se noteaza       │
│numărul fisei de declarare daca este  │
│cunoscut.                             │
│Codul pacientului: Se scrie codul     │
│pacientului din registrul naţional de │
│tuberculoza, atunci când este         │
│cunoscut.                             │
│Foaie de observatie(FO): Numărul foii │
│de observaţie pentru bolnavii         │
│internati.                            │
│Numărul din registrul de laborator al │
│culturii “Data se va menţiona numărul │
│si data din registrul laboratorului   │
│care efectuează ABG culturii          │
│respective. In cazul in care cultura  │
│provine dintr-un alt laborator, se vor│
│nota mimatul si data din registrul    │
│laboratorului din care provine si se  │
│va completa si rubrica “din           │
│laboratorul ..................”:      │
│Scopul examinării: Se bifeaza motivul │
│examinării cu “x”: Diagnostic sau     │
│Monitorizare: daca se bifeaza         │
│Monitorizare, se noteaza automat si   │
│luna de tratament in casuta “T”: T2,  │
│T4, T6, T8 s.a.m.d.                   │
│Categoria de bolnav: In casuta        │
│respectiva se trec simbolurile in     │
│funcţie de situaţie: N (caz nou), R   │
│(recidiva), E (esec), A (abandon), T  │
│(transfer), C (cronic).               │
│Alt produs decât sputa: Se menţionează│
│tipul produsului patologic din care   │
│provine cultura.                      │
│Tehnica: Se bifeaza tehnica si metoda │
│corespunzătoare: “Directa” sau        │
│“Indirecta”: si metoda folosita pentru│
│testare.                              │
│Rezultatul ABG: se bifeaza in căsuţele│
│corespunzătoare substanţelor anti-TB  │
│testate Sensibil (S) sau Rezistent (R.│
│scris cu roşu), in funcţie de         │
│rezultatul obtinut. Daca rezultatul nu│
│se poate interpreta din diferite      │
│motive, se scrie Neinterpretabil (N). │
│Contaminarea cu microbi non -TB se    │
│scrie: “Contaminata”, sub tabelul cu  │
│rezultat.                             │
├──────────────────────────────────────┤
│Nota: Testarea fata de toate          │
│substanţele menţionate se face doar in│
│laboratoare desemnate de PNPSCT,      │
│respectiv LNR. Formatul prezent fiind │
│cel mai cuprinzător. In funcţie de    │
│competenta lor, celelalte laboratoare │
│vor testa si completa doar rubricile  │
│corespunzătoare substanţelor testate. │
├──────────────────────────────────────┤
│In cazul in care partea completata de │
│unitatea care solicita este cu        │
│omisiuni incorecta, ilizibila, sau nu │
│are parafa medicului/sefului          │
│laboratorului local, probele nu se    │
│lucrează! Nu se prelucrează nici      │
│culturile care la recepţie sunt       │
│contaminate cu microbi non-TB.        │
├──────────────────────────────────────┤
│Nu se prelucrează. Motivul: Daca nu se│
│poate efectua antibiograma se scrie   │
│motivul.                              │
│Data testului: Se scrie data          │
│insamantarii antibiogramei. Data      │
│eliberării: Se scrie data eliberării  │
│rezultatului.                         │
│Efectuat: Se scrie numele persoanei/  │
│lor care a/au făcut insamantarea si   │
│citirea, urmat de semnătură acesteia/ │
│acestora.                             │
│Verificat si validat: Semnătură si    │
│parafa persoanei care a verificat si  │
│validat rezultatele (sef laborator).  │
│Semnătură de primire rezultat: Cel    │
│care primeşte rezultatul isi scrie in │
│clar numele si semnează.              │
└──────────────────────────────────────┘

    ANEXA 27

                         ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL TUBERCULOZEI

    Anexa 10.1. Algoritmul de diagnostic al TB


┌──────────────────────────────────────┐
│FACTORI DE RISC                       │
├──────────────────────────────────────┤
│Factorii de risc în apariţia TB:      │
│• contactul cu pacienţi de TB         │
│• persoană din focar de TB            │
│• prezenţa maladiilor cronice, ce     │
│compromit răspunsul imun adecvat (DZ, │
│etilismul cronic, infecţia HIV/SIDA,  │
│tabagismul)                           │
│• poluarea mediului ambiant           │
│• noxele profesionale                 │
│• condiţiile precare de trai          │
│• alimentaţia precară                 │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│INDICATORI CLINICI - SIMPTOME         │
├──────────────┬───────────────────────┤
│TB PULMONARĂ  │                       │
│(TBP)         │                       │
│• tuse, cel   │TB EXTRAPULMONARĂ      │
│puţin 3       │(TBEP)                 │
│săptămâni     │• scădere ponderală    │
│• expectoraţie│• febră/subfebrilităţi │
│• transpiraţii│• transpiraţii nocturne│
│nocturne      │• alte simptome în     │
│• inapetenţă  │funcţie de organul     │
│•             │afectat                │
│subfebrilităţi│În caz de suspiciune   │
│/febră        │TBEP pacientul necesită│
│• scădere     │consultul medicului    │
│ponderală     │specialist de profil.  │
│• dispnee     │                       │
│progresivă    │                       │
│• ± hemoptizie│                       │
└──────────────┴───────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│CRITERIILE DIAGNOSTICE ŞI INVESTIGAŢII│
├──────────────────────────────────────┤
│Examenul clinic                       │
│R-grafie torace sau/şi a altor organe │
│în cazul TBEP                         │
│Examen bacteriologic pentru TB        │
│(microscopie şi cultură) ± teste      │
│rapide (cultură pe mediu lichid/teste │
│genetice)                             │
│- examen spută în caz de TBP          │
│- examen alte produse patologice      │
│(lichid pleural, LCR, altele) în caz  │
│de TBEP                               │
│Hemoleucograma, VSH                   │
│Probe hepatice                        │
│Probe renale                          │
├──────────────────────────────────────┤
│Testare HIV                           │
├──────────────────────────────────────┤
│Investigaţii suplimentare             │
├───────────────────┬──────────────────┤
│TBP                │TBEP              │
│TCT (IDR cu PPD)   │TCT (IDR cu PPD)  │
│Fibrobronhoscopie  │CT organ afectat  │
│CT torace          │± QuantiferonTB   │
└───────────────────┴──────────────────┘

    ANEXA 27A

                         CIRCUITUL PACIENTULUI TB ÎN AMBULATOR
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 27B

                    ALGORITM DE ABORDARE A PACIENTULUI ÎN AMBULATOR
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 27C

                   Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al TB
(a se vedea imaginea asociată)
        LEGENDĂ: LPA = Geno Type, Line Probe Assay, Xpert = GeneXpertRifTB/ULTRA, LJ = cultură pe mediul solid Lowenstein- Jensen MGIT = sistem automat de cultivare în mediul lichid, Linia 1= medicamente antituberculoase de linia I, Linia 2= medicamente antituberculoase de linia a II-a
        Notă: au fost menţionate toate metodele pentru care există în acest moment echipamente cu care se pot efectua testele respective.
        În funcţie de dotarea laboratorului, experienţa personalului şi solicitarea clinicianului ţinând seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situaţie:
    a) produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se prelucrează obligatoriu pentru microscopie şi cultură pe mediul solid Lowenstein - Jensen, indiferent ce alte metode se pot folosi într-un laborator. Se prelucrează şi se însămânţează pe acest mediu toate tipurile de produse patologice, cu excepţia sângelui pentru hemoculturi, care necesită sistem special de cultivare (centrifugare-liză).
    b) dacă este un caz eligibil pentru cultivare în mediul lichid, respectiv suspect de TB cu rezistenţă (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect de TB, copil suspect de TB, unul dintre produsele prelucrate se va însămânţa pe două tuburi cu mediul Lowenstein - Jensen şi un tub cu mediul lichid, celălalt produs însămânţându-se doar pe mediul Lowenstein - Jensen.
    c) produsele extrapulmonare, sputele hemoptoice şi sângele nu se prelucrează folosind versiunile actuale ale testelor genetice, indiferent de rezultatul examenului microscopic. Ele vor fi prelucrate în funcţie de sediul leziunii, tehnica de recoltare şi de gradul de contaminare iniţială şi se însămânţează obligatoriu pe mediul Lowenstein - Jensen (mai puţin sângele).
    d) se exclud de la însămânţarea pe mediul lichid urina şi sângele (pentru acesta din urmă se folosesc sisteme speciale).
    e) produsele pozitive pentru BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MT şi evidenţierea modificărilor indicatoare de rezistenţă la RMP sau RMP/INH (GeneXpertRif TB/Ultra, respectiv GenoType- LPA). Cazuri eligibile: suspect de TB cu rezistenţă (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect deTB, copil suspect deTB. Pentru cazurile cu rezultat direct preliminar care indică modificări sugestive pentru rezistenţă, imediat după pozitivarea culturii (preferabil mediul lichid), aceasta se trimite la LNR pentru a se va face test genetic indirect GenoType (linia a doua) şi antibiogramă fenotipică completă (linia I, linia a II-a).
    f) culturile de M. tuberculosis izolate de la toţi bolnavii cazuri noi şi retratamente se testează la RMP-INH prin metoda convenţională (ABG prin metoda concentraţiilor absolute) sau folosind sistemul automat din dotare.
    g) în caz de suspiciune de TB cu rezistenţă se poate folosi metodă fenotipică rapidă directă (mediul lichid, în sistem automat) pentru sputa pozitivă BAAR la examenul microscopic. Trebuie ţinut seama de faptul că rata de contaminare este comparabilă cu a culturilor, deci este necesară experienţă în folosirea sistemului automat de cultivare când se decide folosirea ABG directe. Dacă se efectuează abg linia a II-a pe mediul solid Lowenstein-Jensen cu medicamente anti-TB se va utiliza metoda proporţiilor.
    h) în cazurile HIV pozitiv sau spută prelevată de la copii, se pot testa genetic (folosind GeneXpert RifTB/Ultra) şi cazuri negative BAAR la microscopie.
    i) culturile pozitive după 4 luni de la începerea tratamentului şi toate culturile izolate după fiecare 6 luni de la ABG anterioară se testează genetic pentru detectarea rezistenţei RMP/INH şi prin metodă fenotipică rapidă în mediul lichid, urmată de metoda convenţională, faţă de substanţe de linia I şi linia a II-a.
    j) nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate în cursul monitorizării, indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente. Pentru aceste cazuri se poate face test genetic indirect (punctul i), urmat de teste fenotipice.
    k) cultura de la T0 pentru cazul nou contact cu MDR se va testa prin metodă convenţională faţă de substanţele antiTB de linia I şi linia a II-a imediat după pozitivare prin metoda proporţiilor.
    l) culturile izolate de la pacienţii MDR cunoscuţi se testează faţă de medicamentele de linia I şi linia a II-a prin metodă convenţională şi test genetic indirect pentru aminoglicozide/polipeptide şi fluorochinolone) (Geno Type MTBDRsl).
    m) orice cultură pozitivă (mai mult de 10 colonii) crescută după conversia bacteriologică se va testa prin metodă fenotipică rapidă - mediul lichid, pentru substanţe de linia I.

        PENTRU SUPRAVEGHEREA DINAMICII PREVALENŢEI MDR SE VOR EFECTUA TESTE FENOTIPICE DE SENSIBILITATE LA HIN ŞI RMP LA TOATE CULTURILE POZITIVE CU MAI MULT DE 10 COLONII, OBŢINUTE ÎNAINTE DE ÎNCEPEREA TRATAMENTULUI, CHIAR DACĂ TESTUL GENETIC DIRECT EFECTUAT NU A PUS ÎN EVIDENŢĂ MODIFICĂRI SUGESTIVE DE REZISTENŢĂ. ABG SE EFECTUEAZĂ ÎN LABORATOARELE DE NIVEL III CARE AU IMPLEMENTAT SISTEMUL DE MANAGEMENT AL CALITĂŢII, CARE AU OBŢINUT REZULTATE EXCELENTE ŞI FOARTE BUNE LA CONTROLUL EXTERN AL CALITĂŢII CEL PUŢIN PENTRU RH.

    ANEXA 28

                                 REGISTRUL DE LABORATOR


┌──────────────────────────────────────┐
│Cod:                                  │
│Ed. ........ Rev. ............        │
├──────────────────────────────────────┤
│REGISTRUL LABORATORULUIDE TUBERCULOZA │
│Unitatea sanitară ..................  │
│Examen microscopic, cultura, test     │
│genetic şi antibiogramă               │
├──────────────────────────────────────┤
│Anul ................ De la           │
│................... Până la Nr.       │
│......................                │
└──────────────────────────────────────┘


┌───┬────┬───────┬───┬───┬──────┬───────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┬───────────┬─────────────┬──────────┐
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │Calitat.│Scopul│Rezult ec. │             │          │
│Nr.│    │       │   │   │      │Cod    │F.O./Nr.   │Unitatea│Tip      │Produs  │exam  │Microscopic│             │          │
│Ord│Data│Nume si│Sex│CNP│Adresa│pacient│registru   │care    │produs   │patol.  │      │           │Semnatura    │Observatii│
│Lab│    │prenume│M/F│   │      │/ Fisa │consultatii│solicita│patologic├────┬───┼─┬────┼────┬──────┤executantului│          │
│   │    │       │   │   │      │nr.    │           │ex. bK  │         │A   │B  │D│M   │A   │B     │             │          │
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │T   │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
├───┼────┼───────┼───┼───┼──────┼───────┼───────────┼────────┼─────────┼────┼───┼─┼────┼────┼──────┼─────────────┼──────────┤
│   │    │       │   │   │      │       │           │        │         │    │   │ │    │    │      │             │          │
└───┴────┴───────┴───┴───┴──────┴───────┴───────────┴────────┴─────────┴────┴───┴─┴────┴────┴──────┴─────────────┴──────────┘


┌─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────┬───┐
│                                             │                          │             │                              │ANTIBIOGRAMA - metoda:│   │
│                                             │                          │             │Test Genetic                  │Concentraţiilor       │   │
│                                             │                          │             │GenoType [ ]                  │absolute =A [ ]       │   │
│CULTURA                                      │IDENTIFICARE              │             │GeneXpert Rif TB [ ]          │Met Proporţiilor = P [│   │
│                                             │                          │             │Direct [ ] Indirect [ ]       │];                    │   │
│                                             │                          │             │                              │MGIT = M [ ];         │   │
│                                             │                          │Cultura MGIT │                              │VersaTrek = v [ ]     │   │
├──────────────────────┬──────────────────────┼────────────┬─────────────┤(Număr,      ├────────┬──────┬──────────────┼───────┬──────────────┤   │
│                      │                      │            │             │rezultat/    │        │      │Rezistenta    │       │              │OBS│
│                      │                      │            │             │data         │        │      │Detectata = D │       │              │   │
│Produs A data citirii │Produs B data citirii │            │             │rezultatului)│        │      │Nedetectata = │       │Rezultat      │   │
│                      │                      │Complexul M.│Alte         │             │Data    │Compex│N             │Data   │              │   │
│                      │                      │tuberculosis│microbacterii│             │rezultat│MTB   │Rez. Invalid =│citirii│              │   │
│                      │                      │(specia)    │(specia)     │             │        │      │E             │       │              │   │
├──┬────┬────┬────┬────┼──┬────┬────┬────┬────┤            │             │             │        │      ├───┬───┬──┬───┤       ├───┬───┬──┬───┤   │
│48│21  │30  │45  │60  │48│21  │30  │45  │60  │            │             │             │        │      │RMP│INH│FO│AgI│       │RMP│INH│SM│Emb│   │
│h │zile│zile│zile│zile│h │zile│zile│zile│zile│            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
├──┼────┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┼────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───┼───┼──┼───┼───────┼───┼───┼──┼───┼───┤
│  │    │    │    │    │  │    │    │    │    │            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
├──┼────┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┼────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───┼───┼──┼───┼───────┼───┼───┼──┼───┼───┤
│  │    │    │    │    │  │    │    │    │    │            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
├──┼────┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┼────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───┼───┼──┼───┼───────┼───┼───┼──┼───┼───┤
│  │    │    │    │    │  │    │    │    │    │            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
├──┼────┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┼────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───┼───┼──┼───┼───────┼───┼───┼──┼───┼───┤
│  │    │    │    │    │  │    │    │    │    │            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
├──┼────┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┼────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───┼───┼──┼───┼───────┼───┼───┼──┼───┼───┤
│  │    │    │    │    │  │    │    │    │    │            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
├──┼────┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┼────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───┼───┼──┼───┼───────┼───┼───┼──┼───┼───┤
│  │    │    │    │    │  │    │    │    │    │            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
├──┼────┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┼────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───┼───┼──┼───┼───────┼───┼───┼──┼───┼───┤
│  │    │    │    │    │  │    │    │    │    │            │             │             │        │      │   │   │  │   │       │   │   │  │   │   │
└──┴────┴────┴────┴────┴──┴────┴────┴────┴────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴──────┴───┴───┴──┴───┴───────┴───┴───┴──┴───┴───┘


┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Completarea Registrului de laborator de          │
│tuberculoza pentru examen microscopic, cultura,  │
│test genetic si antibiograma - Instrucţiune de   │
│lucru                                            │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│Eticheta de pe coperta Exemplu. Nr. Înregistrare │
│2 ian. 2015 – 1980/12 mai 2015. Următorul        │
│registru va cuprinde înregistrările: 1981/13 mai │
│2015.                                            │
│Numarul de ordine din registrul de laborator. Se │
│acorda un singur numar fiecarui pacient,         │
│indiferent daca s-au trimis 1 sau doua produse la│
│un moment dat. Astfel, pe un rand vaa fi         │
│inregistrat un singur pacient cu cele 2 produse  │
│recoltate in interval de 24- 48 h, indiferent de │
│motivul examenului bacteriologic (diagnostic sau │
│monitorizare). Se incepe cu nr 1 la inceputul    │
│fiecarui an calendaristic si se continua         │
│numerotarea pana la 31 decembrie. NU se face     │
│numerotare zilnica de la 1! Se scrie pe fiecare  │
│rand numarul complet, indiferent cate cifre are. │
│Registrul se completeaza cu pix/cerneala         │
│albastra. Se scriu cu pix/cerneala rosie doar    │
│rezultatele pozitive. NU se pun stampile! Nu se  │
│admit stersaturi sau corecturi. Daca este        │
│necesara corexctarea unor date, se bareaza cu o  │
│linie inregistrarea initiala, lasand sa se vada  │
│ce era scris initial si se scrie alaturi         │
│informatia corecta. Corectura o poate face numai │
│persoana care verifica si valideaza rezultatele  │
│(seful de laborator), care va data, semna si     │
│parafa pentru aceasta.                           │
│Data. Se vor scrie ziua, luna si anul            │
│(zz.ll.aaaa) cu cifre arabe (ex. 12.10.15- pentru│
│12 octombrie 2015).                              │
│Nume si prenume. Se scrie citet cu majuscule de  │
│tipar numele complet al pacientului.             │
│Gen. Se scrie majuscula de tipar corespunzatoare │
│genului pacientului, M sau F.                    │
│Cod numeric personal CNP. Scris corect, citet,   │
│din cartea de identitate sau buletinul de        │
│identitate al pacientului. In situatia in care   │
│pacientul nu are CNP se va consemna genul si data│
│nasterii in ordinea: pentru gen masculin numar   │
│impar (1, 3, 5 sau 7), pentru gen feminin numar  │
│par (2, 4, 6 sau 8), aa.ll.zz, in primele 7      │
│spatii destinate CNP si se completeaza ulterior  │
│datele, dupa obtinerea CNPului de la Serviciul de│
│Evidenta populatiei.                             │
│Adresa. Se scrie adresa la care locuieste in     │
│prezent: judeţ, localitate, strada, numar, cu    │
│majuscule de tipar.                              │
│Codul pacientului. Se scrie codul pacientului din│
│registrul national de tuberculoza, atunci cand   │
│este cunoscut.                                   │
│Fisa de evidenta Nr. Se noteaza numarul fisei de │
│declarare care se regaseste in Formularul pentru │
│solicitare/raportare la rubrica Fisa Nr.         │
│Foaia de observatie. Se noteaza numarul foii de  │
│observatie pentru pacientii internati in spital. │
│Nr din registrul de consultatii. Se completeaza  │
│in conditiile in care examinarea este solicitata │
│din ambulator pentru sun suspect de TB.          │
│Unitatea care solicita examinarea. Se va completa│
│citet, cu majuscule de tipar.                    │
│Tipul produsului patologic. Se scriu produsele   │
│patologice prelucrate, conform specificatiei din │
│formularul de solicitare.                        │
│Calitatea produsului patologic. In spatiul       │
│corespunzator fiecarui produs (A, B) se va       │
│descrie aspectul macroscopic pentru sputa astfel:│
│M= seromucos; P= muco-purulent; H= hemoptoic; S= │
│saliva. Pentru alte produse decat sputa se va    │
│scrie cantitatea primita pentru prelucrare.      │
│Scopul examinarii. Se bifeaza motivul examinarii │
│cu „x”: Diagnostic sau Monitorizare, daca se     │
│bifeaza Monitorizare, se noteaza automat si luna │
│de tratament in casuta „T”: T0, T2, T4, T6, T8   │
│s.a.m.d.                                         │
│Rezultatele examenului microscopic. Rezultatele  │
│microscopiei se vor nota cu simbolurile NEG sau  │
│POZ in functie de absenta sau prezenta BAAR, in  │
│casuta corespunzatoare fiecarui produs (A, B).   │
│Daca rezultatul este pozitiv se va nota si gradul│
│de pozitivitate astfel: nu exact de BAAR daca    │
│s-au vazut intre 1- 9 BAAR/100 campuri           │
│microscopice, 1+, 2+ si 3+. Gradul de            │
│pozitivitate va fi scris cu rosu, pentru a iesi  │
│in evidenta. NU se folosesc stampile!            │
│Observatii. Data eliberarii unui Duplicat,       │
│rezultat comunicat telefonic (data, cui).        │
│Cultura LJ. Se scriu datele citirilor la 48 h, 21│
│zile, 30 zile, 45 zile si 60 zile. Daca pana la  │
│data respectivei citiri nu exista crestere       │
│bacteriana pentru cele tuburile pe care s-a      │
│cultivat o proba se va trasa cate o sageata      │
│orizontala (→) pentru fiecare tub de cultura in  │
│coloana zilei in care a fost facuta citirea. Daca│
│tuburile au ramas cu mediul nemodificat, fara    │
│crestere bacteriana pana in ziua a 60-a, in      │
│aceasta coloana se scrie: NEG. Daca in momentul  │
│citirii cultura este pozitiva, se scrie cu rosu  │
│gradul de pozitivitate in coloana zilei in care a│
│fost facuta citirea si se elibereaza rezultatul  │
│dupa identificarea culturii. Simbolurile pentru  │
│gradul de pozitivitate sunt: nr. exact de colonii│
│/tub, 1+, 2+ si 3+. Culturile contaminate vor fi │
│consemnate cu albastru, cu simbolul Cont urmat de│
│cifra 1 sau 2 (Cont/1, Cont/2) in functie de     │
│numarul de tuburi contaminate, in coloana        │
│corespunzatoare datei citirii.                   │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│Identificare OBLIGATORIE. Se scrie M.            │
│tuberculosis daca s-au identificat microbacterii │
│din Complexul M tb (scris cu roşu), sau alte     │
│microbacterii daca testul nu este pozitiv pentru │
│Complexul M tb.                                  │
│Cultura MGIT/VersaTrek. Se trece numarul generat │
│de sistem si rezultatul culturii cu data         │
│obtinerii acestuia.                              │
│Test genetic. Se completeaza rezultatele testelor│
│GenoType sau GeneXpert astfel: initiala testului │
│D-direct sau I-indirect, data rezultatului, la   │
│Complet MTBC se noteaza D-detectat sau           │
│N-nedetectat, la rezistente: D- detectata, N-    │
│nedetectata sau E- rezultat invalid pentru R-    │
│rifampicina, H- hidrazida, Q- quinolone, Agl-    │
│aminoglicozide injectabile, in functie de testul │
│efectuat.                                        │
│Rezistentele detectate se scriu cu rosu.         │
│Antibiograma. Se bifeaza metoda folosita. In     │
│acelasi rand se scriu: data citirii antibiogramei│
│si rezultatele R (scris cu roşu) pentru rezistent│
│sau S pentru sensibil în partea de sus a         │
│coloanei. Dacă se repetă testul prin altă metodă │
│în acelaşi laborator sau în alt laborator, se va │
│scrie sub rezultatul testului iniţial, cu detalii│
│la observaţii, folosind şi abrevierile pt metodă.│
│Notă: Rezultatele testelor care se efectuează în │
│alt laborator se completează în registru la      │
│primirea rezultatelor respective, cu menţionarea │
│laboratorului respectiv la observatii.           │
└─────────────────────────────────────────────────┘

ANEXA 29

Fişa de reacţii adverse (RA)


┌──────────┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────┐
│          │           │Acţiune    │Rezultatul│          │
│Severitate│Relaţionare│luată      │reacţiei  │RA        │
│          │cu DOT     │referitor  │adverse   │serioasă  │
│          │           │la DOT     │          │          │
├──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│          │           │           │1*=       │          │
│          │           │1= nici una│rezolvare │          │
│          │           │2=         │fără      │1= DA     │
│1= uşoară │1= fără    │întrerupere│efecte    │(necesită │
│2=        │legătură   │DOT        │2*=       │internare)│
│moderată  │2= legătură│3= scădere │rezolvare │2= NU     │
│3= severă │posibilă/  │doză       │cu efecte │(rezolvată│
│          │probabilă  │4=         │3= "on    │în        │
│          │           │modificare │going"    │dispensar)│
│          │           │schema DOT │4=        │          │
│          │           │           │necunoscut│          │
└──────────┴───────────┴───────────┴──────────┴──────────┘


┌─────────┬─────┬─────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬────────┐
│Tipul de │     │Data stop│          │           │Acţiune  │          │        │
│eveniment│Data │("C" =   │Severitate│Relaţionare│luată    │Rezultatul│RA      │
│advers   │start│dacă     │          │cu DOT     │referitor│RA        │serioasă│
│         │     │continuă)│          │           │la DOT   │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│         │     │         │          │           │         │          │        │
└─────────┴─────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┘

        *= efectul este reprezentat de introducerea unor medicamente suplimentare pentru rezolvarea R

    ANEXA 30

                            FIŞA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI
        Cod pacient ..............


┌───────────────┬┬────────────┬┬──────────────┬┬────────┬────────┐
│Nume şi prenume││Dispensarul ││              ││        │        │
│.............. ││TB .......  ││              ││        │        │
│CNP ........   ││Judeţul     ││              ││        │        │
│Sex M/F Vârsta ││.........   ││Localizare    ││Caz nou │Recidivă│
│...... Greutate││Medicul de  ││Pulmonară     ││Transfer│Eşec    │
│..........     ││familie     ││Extrapulmonară││Abandon │Cronic  │
│Adresa reală   ││.........   ││              ││        │        │
│............   ││Adresa MF   ││              ││        │        │
│Diagnosticul   ││............││              ││        │        │
│...............││            ││              ││        │        │
└───────────────┴┴────────────┴┴──────────────┴┴────────┴────────┘


┌───────────────────┬──┬────┬─────────┬───────────┬───────┬───┐
│                   │  │    │         │           │       │   │
│                   │  │    │         │           │       │   │
│                   │H │Data│Nr.      │Microscopia│Cultura│ABG│
│Regim standard     │R │    │laborator│           │       │   │
│TB-DS*1)           │  │    │         │           │       │   │
│individualizat*2)  │  │    │         │           │       │   │
│Modificat pentru*3)├──┼────┼─────────┼───────────┼───────┼───┤
│...................│  │    │         │           │       │   │
│Data ..../....     │  │    │         │           │       │   │
│/................  │T0│    │         │           │       │   │
│Faza iniţială*4)   │  │    │         │           │       │   │
│.../.../.../.../.  │  │    │         │           │       │   │
│Ritm: Semnătura şi ├──┼────┼─────────┼───────────┼───────┼───┤
│parafa             │  │    │         │           │       │   │
│..............     │  │    │         │           │       │   │
│H R Z E 7/7        │T2│    │         │           │       │   │
│Faza de continuare │  │    │         │           │       │   │
│.../.../... Ritm:  │  │    │         │           │       │   │
│Semnătura şi parafa├──┼────┼─────────┼───────────┼───────┼───┤
│..........         │  │    │         │           │       │   │
│H R 7/7            │  │    │         │           │       │   │
│Regim              │T3│    │         │           │       │   │
│individualizat     │  │    │         │           │       │   │
│Data ..../....     │  │    │         │           │       │   │
│/.......           ├──┼────┼─────────┼───────────┼───────┼───┤
│Asocierea*5) Ritmul│  │    │         │           │       │   │
│.../7 Semnătura şi │  │    │         │           │       │   │
│parafa ....        │T4│    │         │           │       │   │
│Dozele .../.../... │= │    │         │           │       │   │
│/.../.../...       │T5│    │         │           │       │   │
│Data ..../....     │  │    │         │           │       │   │
│/.......           │  │    │         │           │       │   │
│Asocierea*5) Ritmul├──┼────┼─────────┼───────────┼───────┼───┤
│.../7 Semnătura şi │  │    │         │           │       │   │
│parafa ....        │  │    │         │           │       │   │
│Dozele .../.../... │T6│    │         │           │       │   │
│/.../.../...       │= │    │         │           │       │   │
│Data ..../....     │T8│    │         │           │       │   │
│/.......           │  │    │         │           │       │   │
│Asocierea*5) Ritmul│  │    │         │           │       │   │
│.../7 Semnătura şi ├──┴────┴─────────┴───────────┴───────┴───┤
│parafa ....        │                                         │
│Dozele .../.../... │                                         │
│/.../.../...       │Evaluare: V T D E AP C                   │
│                   │Data evaluarii: ........................ │
│                   │                                         │
│                   │                                         │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Test genetic EFECTUAT: DA/NU


┌─────────┬─────────────┬──────────────┐
│         │Identificare │Identificare  │
│Tip Test/│Genetică a   │Genetică a    │
│Rezultat │Complexului  │indicatorilor │
│         │M.           │de rezistenţă │
│         │tuberculosis │              │
├─────────┼──────┬──────┼──┬─┬─┬─┬─────┤
│GenoType │      │      │  │ │ │ │     │
├────┬────┤NU    │DA    │NU│R│H│Q│Agl/ │
│Data│Nr. │      │      │  │ │ │ │Cap  │
│    │Lab.│      │      │  │ │ │ │     │
├────┴────┼──────┼──────┼──┼─┼─┴─┴─────┤
│Xpert/MTB│      │      │  │ │         │
│/RIF     │      │      │  │ │         │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┤         │
│Data│Nr. │      │      │  │ │         │
│    │Lab.│      │      │  │ │         │
├────┼────┼──────┼──────┼──┼─┤         │
│    │    │      │      │  │ │         │
└────┴────┴──────┴──────┴──┴─┴─────────┘


┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Anul              │Ziua                                                                                      │
│................  │                                                                                          │
├────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────┤
│Luna│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│Semnatura           │
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │pacientului*6)      │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────────────────┤
│    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                    │
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────┘

        Se va nota cu X în dreptul zilei în care s-a administrat medicaţie strict supravegheată, A în cazul medicaţiei autoadministrate şi în cazul în care s-a omis priza 1, 2, 3, 4, 5, 6 vezi verso
        *1) Regim standard TB-DS = 2HRZE + 4HR 7/7
        *2) Regim individualizat = regim care include şi medicamente antituberculoase de linia a doua (în afară de HRZE)
        *3) Se precizează cauza modificării regimului: chimiorezistenţă, reacţii adverse, altele.
        *4) Se va scrie doza în mg pentru fiecare medicament
        *5) Simbolurile utilizate pentru medicamentele antituberculoase sunt: H: Isoniazidă; R: Rifampicină; Z: Pirazinamidă; E: Etambutol; Ak: Amikacină; Cpx: Ciprofloxacină; Ofx: Ofloxacină; Ptm: Protionamidă; Cs: Cicloserină; Cpm: Capreomicină; Pas: Acid paraaminosalicilic; CI: Claritromicină
        *6) Semnătura pacientului pentru confirmarea primirii medicamentelor pe luna respectivă.

    ANEXA 31

                       MANAGEMENTUL PRINCIPALELOR REACŢII ADVERSE
                  APĂRUTE ÎN CURSUL TRATAMENTULUI PENTRU TB SENSIBILĂ
        TABEL PG. 126


┌────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┐
│                │Medicamente     │Sugestii pentru            │                 │
│Reacţii adverse │implicate       │managementul reacţiei      │Comentarii       │
│                │                │adverse                    │                 │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Reacţii generale                                                               │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │Exclude alte cauze.        │                 │
│                │                │Tratament - antialergic    │                 │
│                │                │(antihistaminice,          │                 │
│                │                │corticosteroizi locali) in │                 │
│                │                │cazuri usoare- moderate, in│                 │
│                │                │cele severe se intrerupe   │Reacţia          │
│                │                │medicatia si se            │anafilactica     │
│Reacţii alergice│                │administreaza adrenalina   │apare în interval│
│(prurit, rash,  │                │0,2-0,5 1:1000 sc, repetat/│de minute de la  │
│urticarie       │                │hidratare/ corticoizi/     │administrarea    │
│localizata sau  │Toate           │antihistaminice; cand      │medicamentului;  │
│generalizata,   │medicamentele   │simptomele dispar se       │simptome:        │
│angioedem,      │                │reintroduc treptat         │dispnee, eczeme, │
│anafilaxie)     │                │tuberculostaticele.        │angiodem,        │
│                │                │Sindrom Stevens Johnson: se│hipotensiune,    │
│                │                │intrerupe medicatia TB, se │febră, şoc.      │
│                │                │administreaza corticoizi   │                 │
│                │                │sistemic in doza mare şi   │                 │
│                │                │local, hidratare iv,       │                 │
│                │                │solutie electroliţi, cand e│                 │
│                │                │greu de identificat cauza  │                 │
│                │                │prognosticul e foarte grav │                 │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Reacţii neuopsihiatrice                                                        │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │Exclude alte cauze:        │                 │
│Cefalee         │Fluoroquinolone │migrenă, meningită         │                 │
│                │                │Tratament - AINS           │                 │
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │                │                           │Se continuă      │
│                │                │                           │tratamentul      │
│                │                │                           │anticonvulsivant │
│                │                │                           │pe toată perioada│
│                │                │                           │tratamentului sau│
│                │                │Exclude alte cauze         │până la          │
│                │                │Iniţiază tratament         │întreruperea     │
│                │                │anticonvulsivant, consult  │medicamentului   │
│                │                │neurologie:                │incriminat.      │
│                │                │- Fenitoină 3-5mg/kgc/zi   │Istoricul medical│
│                │Izoniazida,     │- Carbamazepină 600-1200 mg│cu antecedente de│
│Convulsii       │Fluoroquinolone │/kg                        │convulsii nu     │
│                │                │- Fenobarbital 100-200 mg/ │constituie       │
│                │                │zi                         │contraindicaţie  │
│                │                │- Acid valproic 250 - 750  │pentru a primi   │
│                │                │mg/zi                      │aceste           │
│                │                │- creşte doza de Piridoxină│medicamente, dar │
│                │                │la 300 mg/zi               │poate fi factor  │
│                │                │                           │de risc în       │
│                │                │                           │apariţie         │
│                │                │                           │convulsiilor pe  │
│                │                │                           │perioada         │
│                │                │                           │tratamentului TB.│
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │                │Creşte doza de piridoxină  │                 │
│                │                │până la 300 mg/zi.         │                 │
│                │                │Multivitamine,             │Factori de risc: │
│                │                │fizioterapie, masaj        │consum de alcool,│
│                │                │Amitriptilină (25-100mg)   │greutate scăzută,│
│                │                │Dacă e posibil înlocuieşte │diabet zaharat,  │
│                │                │agentul cauzal, micşorează │deficit de       │
│Neuropatia      │Izoniazida,     │doza sau întrerupe până la │vitamine, anemie,│
│periferica      │Etambutol,      │ameliorare.                │infecţie HIV,    │
│                │Fluoroquinolone │În dureri severe:          │insuficienţă     │
│                │                │- Nortriptilină 25 mg - 150│renală,          │
│                │                │mg înainte de culcare      │hipotiroidism.   │
│                │                │- Amitriptilină 25 mg - 100│Neuropatia este, │
│                │                │mg înainte de culcare      │în general,      │
│                │                │- Carbamazepină 200mg - 600│ireversibilă.    │
│                │                │mg                         │                 │
│                │                │- Gabaran                  │                 │
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│Nevrita optica  │Etambutol       │Consult oftalmologic       │Reversibilă la   │
│                │                │Întrerupe E                │întreruperea E   │
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │Fluoroquinolona,│                           │Necesita         │
│                │Izoniazida, Alţi│                           │evaluarea unui   │
│Anxietatea      │factori:        │Tratament anxiolitic       │specialist       │
│                │Circumstanţe    │                           │(psiholog,       │
│                │socio- economice│                           │psihiatru)       │
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │                │Consult psihiatric,        │Poate duce la    │
│                │Fluoroquinolona,│psihoterapie.              │idei de suicid   │
│                │Izoniazida, Alţi│Întrerupe temporar         │(cea mai grava   │
│Depresia        │factori:        │medicamentul suspect.      │forma)           │
│                │Circumstanţe    │Administrează              │Îmbunătăţeşte    │
│                │socio- economice│antidepresive.             │circumstanţele   │
│                │                │Psihoterapie individuală   │socio-economice  │
│                │                │sau de grup.               │                 │
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │                │                           │Reacţii moderate:│
│                │                │                           │iritabilitate,   │
│                │                │                           │anxietate,       │
│                │                │                           │tulburări de     │
│                │                │                           │comportament.    │
│                │                │                           │Reacţii severe:  │
│                │                │                           │psihoze,         │
│                │                │Administrează              │depresii,        │
│                │                │antipsihotice.             │tendinţe de      │
│                │                │- Haloperidol 1 - 5 mg p.o │suicid.          │
│                │                │sau i.m., repetă la fiecare│Unii pacienţi    │
│                │                │oră;                       │necesită         │
│                │                │- Alprazolam 0,5-1mg,      │medicamente      │
│                │                │Diazepam 5-10 mg dacă      │antipsihotice    │
│Simptome        │Fluoroquinolona,│anxietatea este            │pentru întreaga  │
│psihotice       │Izoniazida      │semnificativă.             │perioadă a       │
│                │                │Întrerupe agentul cauzal   │tratamentului    │
│                │                │pentru o perioadă scurtă   │pentru TB.       │
│                │                │(1- 4 săptămâni) până la   │Istoricul cu     │
│                │                │controlul simptomelor, apoi│antecedente de   │
│                │                │reintrodu-l în doze mici.  │afecţiuni        │
│                │                │Consult psihiatric,        │psihiatrice nu   │
│                │                │psihoterapie.              │constituie       │
│                │                │Creşte doza de Piridoxină. │contraindicaţie  │
│                │                │                           │pentru           │
│                │                │                           │administrarea    │
│                │                │                           │medicamentelor   │
│                │                │                           │implicate.       │
│                │                │                           │Simptomele sunt  │
│                │                │                           │de obicei        │
│                │                │                           │reversibile.     │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Reacţii gastrointestinale                                                      │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │                           │Simptomele sunt  │
│                │                │                           │comune în timpul │
│                │                │Rehidratare 1 l NaCl 0,09% │primei luni de   │
│                │                │iv în primele 12 ore apoi  │tratament şi de  │
│                │                │i.v. sau p.o.              │obicei dispar la │
│                │                │Tratamentul antiemetic: po │administrarea de │
│                │                │cu 30 min. înainte de      │medicamente      │
│Dispepsie       │Izoniazida,     │administrarea tratamentului│adjuvante.       │
│Greţuri         │Rifampicina     │TB (metroclopramid 10-30   │Monitorizarea    │
│Vărsături       │Pirazinamida    │mg) sau adm. im. sau iv. în│nivelului de     │
│Diaree          │                │cazuri severe.             │electroliţişi    │
│                │                │Scade dozele medicamentelor│înlocuirea lor în│
│                │                │implicate: Asociere de     │vărsături severe.│
│                │                │benzodiazepine dacă        │Simptomele sunt  │
│                │                │pacientul este anxios.     │reversibile după │
│                │                │                           │reducerea dozei  │
│                │                │                           │sau întreruperea │
│                │                │                           │agentului cauzal.│
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │                │Evită alimente iritante,   │Simptomele sunt  │
│                │                │ţigări, alcool.            │reversibile la   │
│                │                │Scade doza sau întrerupe   │întreruperea     │
│                │                │medicamentul implicat (1-7 │medicamentului   │
│                │                │zile).                     │suspendat.       │
│                │Etambutol,      │Administrează mai curând   │Atenţie la       │
│Gastrite        │Pirazinamida    │inhibitori de pompă        │administrarea    │
│                │Izoniazida      │protonică sau anti H2 decât│antiacidelor (4  │
│                │                │antiacide: carbonat de     │ore inainte si   │
│                │                │calciu, hidroxid de        │dupa) pentru a nu│
│                │                │aluminiu, hidroxid de Mg.  │interfera cu     │
│                │                │Efectuează tranzit baritat,│absorbţia        │
│                │                │endoscopie digestiva       │drogurilor anti  │
│                │                │superioara.                │TB.              │
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │                │                           │Factori de risc  │
│                │                │                           │pentru           │
│                │                │                           │hepatotoxicitate:│
│                │                │                           │antecedente de   │
│                │                │Evaluarea testelor         │hepatită, consum │
│                │                │hepatice: transaminaze     │de alcool, vârsta│
│                │                │crescute de 4 ori,         │peste 50 ani,    │
│                │                │creşterea bilirubinei -    │administrarea    │
│                │                │întrerupe tratamentul.     │altor medicamente│
│                │                │Exclude alte cauze de      │hepato-toxice.   │
│                │                │hepatotoxicitate ( hepatita│Istoricul cu     │
│Hepatita toxica │Pirazinamida,   │virala B,C).               │antecedente de   │
│(crestere de    │Fluroquinolone, │După normalizatea testelor │hepatită trebuie │
│transaminaze x4 │Izoniazida,     │hepatice, reîncepe         │atent analizat   │
│ori N)          │Rifampicina     │tratamentul prin           │pentru a preciza │
│                │                │administrarea              │agentul          │
│                │                │medicamentelor unul câte   │hepatotoxic;     │
│                │                │unul, ultimul medicament   │acesta trebuie   │
│                │                │fiind cel mai hepatotoxic. │evitat în        │
│                │                │Înlocuieşte medicamentul   │regimurile       │
│                │                │hepatotoxic cu unul cu     │terapeutice      │
│                │                │aceeaşi eficienţă.         │viitoare.        │
│                │                │                           │În general, sunt │
│                │                │                           │reversibile după │
│                │                │                           │oprirea          │
│                │                │                           │medicamentului   │
│                │                │                           │implicate.       │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Tulburări metabolice                                                           │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│Modificari      │                │Exclude alte cauze.        │                 │
│hematologice    │                │Adaugare de fier peros,    │Reversibile la   │
│anemie,         │Fluoroquinolone │acid folic, transfuzii     │intreruperea     │
│trombocitopenie,│                │sange, masa trombocitara   │medicamentelor . │
│leucopenie      │                │                           │                 │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Tulburări endocrine                                                            │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │Marirea uni/bilaterala de  │Se remite dupa   │
│Ginecomastie    │Izoniazida      │glande mamare, prin        │incheierea       │
│                │Pirazinamida    │hiperplazie de tesut mamar,│tratamentului.   │
│                │                │dureroasa                  │                 │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Reacţii renale                                                                 │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │                           │De obicei        │
│                │                │                           │reversibilă la   │
│                │                │                           │oprirea          │
│                │                │Monitorizează lunar ureea, │tratamentului.   │
│                │                │creatinina.                │Factori de risc: │
│                │                │Scade dozele sau întrerupe │- dozele şi      │
│                │                │agentul cauzal.            │durata           │
│                │                │Exclude alte cauze.        │tratamentului    │
│Insuficienţă    │                │Dacă este foarte severă    │hipokaliemia     │
│renală          │Rifampicina     │întrerupe toate            │- vârsta         │
│                │                │tuberculostaticele.        │înaintată        │
│                │                │Reintrodu                  │- afecţiunile    │
│                │                │tuberculostaticile după    │hepatice şi      │
│                │                │normalizarea ureei şi      │renale           │
│                │                │creatininei.               │- administrarea  │
│                │                │                           │concomitentă a   │
│                │                │                           │altor medicamente│
│                │                │                           │potenţial        │
│                │                │                           │nefrotoxice      │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Reacţii osteoarticulare                                                        │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │                           │Simptomele se    │
│                │                │                           │atenuează în timp│
│                │                │                           │chiar fără nici o│
│                │                │                           │intervenţie.     │
│                │                │                           │Nivelul acidului │
│                │                │                           │uric poate fi    │
│                │                │Tratament cu AINS          │crescut la unele │
│Artralgii       │                │Fizioterapie, kinetoterapie│persoane iar     │
│Artrita         │Pirazinamida,   │Scade doza sau întrerupe   │terapia antigută │
│Tendinita       │Fluoroquinolone │medicamentului suspectat.  │a dovedit        │
│Mialgii         │                │Înlocuieşte, dacă e        │ocazional        │
│                │                │posibil, medicamentul.     │beneficii la     │
│                │                │                           │aceşti pacienţi  │
│                │                │                           │(Alopurinol      │
│                │                │                           │pentru controlul │
│                │                │                           │hiperuricemiei). │
│                │                │                           │Aspirina nu este │
│                │                │                           │recomandată.     │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Reacţii cutanate                                                               │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │Poate duce la leziuni de   │Nu necesita      │
│Prurit          │Pirazinamida    │grataj, se pot administra  │intreruperea     │
│                │                │antihistaminice, soluţii   │tratamentului.   │
│                │                │locale mentolate, creme.   │                 │
├────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤
│                │                │La nivelul toracelui si    │                 │
│                │                │abdomenului elemente       │                 │
│Dermatita       │Pirazinamida    │maculo-eritemato-papuloase,│                 │
│                │                │pseudo acnee.forme, care nu│                 │
│                │                │se remit decat dupa        │                 │
│                │                │întreruperea medicatiei.   │                 │
├────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┤
│Reactii cardiovasculare                                                        │
├────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┤
│                │                │Atentie la efectul         │Moxifloxacina mai│
│Prelungirea     │                │cumulativ in asociere cu   │mult decat       │
│conducerii      │                │alte medicamente cu aceeasi│levofloxacina.   │
│ventriculare    │Fluoroquinolone,│reactie adversa.           │Reversibila dupa │
│(QTc peste 500  │                │Poate duce la deces prin   │intreruperea     │
│msec)           │                │favorizarea de torsada     │medicatiei.      │
│                │                │varfurilor.                │                 │
└────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┘

        Rifampicina are multe interacţiuni cu alte medicamente: contraceptive orale, medicamente antiepileptice, corticosteroizi, antidiabetice orale, anticoagulante orale sau anumite tipuri de medicamente antiretrovirale, caz în care ajustarea dozei, modificări ale medicamentelor sau utilizarea unei familii alternative pot fi necesare metode de planificare.
        Pirazinamida:
        În combinaţie cu alopurinol, colchicina, sulfinpirazona, pirazinamida determină creşterea serică a acidului uric şi scăderea eficacităţii acestor medicamente în tratamentul gutei; modificarea dozelor, pentru aceste medicamente s-ar putea dovedi necesara în controlul hiperuricemiei şi gutei atunci când sunt folosite concomitent cu pirazinamida.

        Etambutol:
        Antiacidele gastrice cu aluminiu în compoziţie diminuă absorbţia intestinală a etambutolului.

    ANEXA 32

                   IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUŢIA CU PACIENŢII LA
             DIFERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI ŞI ÎN SITUAŢII PARTICULARE
    I. Teme de bază de discutat la prima întâlnire cu pacientul după stabilirea diagnosticul de TB
        Prima întâlnire cu pacientul oferă ocazia de a i se comunica informaţii importante despre TB şi tratamentul său. La prima întâlnire cu un pacient diagnosticat cu TB trebuie discutate următoarele teme:
    1. Ce este TB - boală infecţioasă produsă de bacilul Koch;
    2. TB este curabilă - în 6-8 luni de tratament corect şi complet;
    3. Tratamentul TB - are 2 faze: o fază intensivă şi o fază de continuare;
    4. Importanţa tratamentului complet;
    5. Necesitatea urmăririi directe a tratamentului;
    6. Modul de răspândire al TB - boală cu trasmitere aeriană;
    7. Simptome;
    8. Modalităţi de prevenire a transmiterii: igiena tusei, ventilaţie adecvată spaţiilor, necesitatea izolării în spital;
    9. Importanţa colaborării la controlul contacţilor (familiali, de colectivitate, de anturaj);
    10. Boală inclusă în programele de sănătate ale MS: spitalizare, investigaţii şi tratamente gratuite.

    II. Teme de bază care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului
        Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. După întâlnirea iniţială cu acesta, mesajele educaţionale trebuie transmise continuu şi întărite. Următoarele teme sunt considerate ca fiind relevante:
    1. Tipul şi culoarea medicamentelor/soluţiilor injectabile;
    2. Cantitatea şi frecvenţa administrării;
    3. Efectele secundare;
    4. Tratamentul de continuare;
    5. Frecvenţa şi importanţa examenelor de spută şi semnificaţia rezultatelor acestora;
    6. Consecinţele luării numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;
    7. Ce se întâmplă dacă pacientul vrea să se mute în timpul tratamentului.

    III. Ce este de spus sau de făcut atunci când:
    1. Pacientul se simte mai bine şi vrea să întrerupă tratamentul
        Trebuie explicat că simptomele se pot ameliora sensibil în faza iniţială a tratamentului (primele 8 săptămâni). Totuşi, dacă pacientul nu continuă tratamentul în următoarele 6 luni, unii bacili tuberculoşi pot supravieţui, inducând recăderea şi dezvoltarea de microorganisme rezistente la medicaţie. Chiar dacă pacientul se simte mai bine, este important să-şi continue tratamentul.

    2. Un pacient nou vrea să-şi ia medicaţia acasă (fără supraveghere)
        Puneţi întrebări pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicaţi că majoritatea pacienţilor nou diagnosticaţi sunt spitalizaţi în timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizaţi cu atenţie.
        În timpul fazei de continuare, dacă este dificilă venirea la dispensar, întrebaţi dacă există sprijin din partea familiei faţă de tratament. Explicaţi că există o politică fermă în a insista ca tratamentul să fie monitorizat direct.

    3. Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile în timpul fazei de continuare (a omis două prize din tratament)
        Aflaţi motivele. Încercaţi să rezolvaţi problemele. Amintiţi-i atât pacientului cât şi aparţinătorilor/părinţilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperaţi priza pierdută.

    4. Pacientul nu vrea să facă examenul de spută după 5 luni de tratament
        Explicaţi necesitatea examenului. Spuneţi atât pacientului cât şi aparţinătorilor/părinţilor că este important să fim siguri că tratamentul progresează favorabil.

    5. Mama copilului spune că soţul ei, care tuşeşte, nu are timp pentru investigarea TB
        Aflaţi dacă mama a comunicat soţului faptul că are TB copilul. Explicaţi că este important pentru el să fie testat, deoarece i-ar putea infecta şi pe alţii sau ar putea-o reinfecta pe mamă sau pe copil. Oferiţi-vă să-l vizitaţi pe soţ sau aranjaţi cu un coleg să-l viziteze şi să-i explice necesitatea controlării.

    6. Mama se teme să spună familiei că are TB copilul
        Oferiţi-vă să vorbiţi cu familia despre TB. Liniştiţi familia: copilul nu este contagios, el fiind în tratament. Explicaţi modul de transmitere şi modalităţile de prevenire ale TB.

    7. Pacientul se simte rău din cauza tratamentului şi vrea să îl oprească
        Stabiliţi dacă simptomele pacientului sunt cauzate de medicaţia antiTB şi dacă reprezintă efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dacă sunt efecte majore, opriţi tratamentul şi trimiteţi pacientul la DPF. Dacă sunt efecte minore, ajutaţi-l astfel încât să-şi continue tratamentul. Explicaţi părinţilor importanţa tratamentului corect.

    8. Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar
        Aflaţi motivele. Încercaţi să conlucraţi cu pacientul/părinţii în găsirea unor soluţii. Cereţi sprijinul autorităţilor locale pentru a rezolva problema.

    IV. Pacientul cu TB MDR:
    1. ce este TB MDR;
    2. educaţia şi suportul psihologic al pacientului;
    3. importanţa internării în Centrul TB MDR - accesul la toate drogurile disponibile de linia a II-a;
    4. importanţa prelevării sputei lunar;
    5. acordarea de stimulente (tichete valorice) bolnavilor TB MDR pentru a continua tratamentul.

    V. Pacientul cu TB Şi HIV: importanţa efectuării unui tratament corect şi complet, tuberculoza fiind o boală curabilă în 9-12 luni.

    ANEXA 33

                TESTUL CUTANAT LA TUBERCULINĂ - TEHNICĂ ŞI INTERPRETARE

    Testul cutanat la tuberculină (TCT)
        Este utilizat în supravegherea epidemiologică a bolii tuberculoase pentru a defini prevalenţa infecţiei TB în populaţie şi pentru a estima riscul anual al infecţiei tuberculoase.
                               Tehnica testului Mantoux:
        Materialele necesare efectuării testului cutanat la tuberculină (TCT) sunt:
    a) produsul biologic - tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea produsului biologic);
    b) seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injectare intradermică (de 10 mm, cu bizou scurt);
    c) soluţie dezinfectantă - alcool de 75%;
    d) vată.

(a se vedea imaginea asociată)

        Interpretarea testului
        Reacţia TCT pozitivă: trei cut-offuri (recomandările CDC/OMS) definesc intervalele pentru o reacţie pozitivă: 5 mm, 10 mm sau 15 mm, în funcţie de riscul de infecţie TB, bolile asociate sau populaţia testată (tabelul 1).
        Tabelul 1. Clasificarea reacţiei pozitive TCT, conform CDC/OMS


┌────┬─────────────────────────────────┐
│TCT │Grup de risc                     │
│(mm)│                                 │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Risc înalt:                      │
│    │• persoană infectată HIV         │
│    │• contact recent cu un caz TB    │
│    │• persoane cu modificări         │
│    │fibrotice pe radiografia toracică│
│    │în concordanţă cu TB în          │
│≥ 5 │antecedente                      │
│mm  │• beneficiarii de transplant de  │
│    │organe                           │
│    │• pacienţi cu medicaţie          │
│    │imunosupresoare (echivalentul a  │
│    │cel puţin 15 mg/zi de prednison  │
│    │timp de 1 lună sau mai mult,     │
│    │tratament cu citostatice sau     │
│    │antagonişti de TNF-alfa).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Risc mediu:                      │
│    │• imigranţii recenţi (< 5 ani)   │
│    │din ţările cu prevalenţă înaltă  │
│    │• utilizatorii de droguri        │
│    │injectabile                      │
│    │• rezidenţii şi angajaţii        │
│    │instituţiilor cu risc înalt      │
│    │(penitenciare, facilităţi de     │
│    │îngrijire pentru bătrâni, spitale│
│    │şi alte facilităţi de îngrijire a│
│    │sănătăţii, instituţiile pentru   │
│    │pacienţii cu SIDA şi fără        │
│    │adăpost)                         │
│≥ 10│• personalul din laboratoarele de│
│mm  │microbiologie                    │
│    │• persoanele cu condiţii clinice │
│    │care-i plasează la risc înalt    │
│    │(silicoză, diabet zaharat,       │
│    │insuficienţă renală cronică sau  │
│    │hemodializă, gastrectomie,       │
│    │by-pass jejuno-ileal, transplant │
│    │de organ, neoplasm, condiţii care│
│    │necesită utilizarea prelungită a │
│    │corticosteroizilor sau alte      │
│    │imunosupresoare, cum. ar fi TNF  │
│    │antagonişti)                     │
│    │• copiii < 4 ani                 │
│    │• copiii şi adolescenţii expuşi  │
│    │la un risc înalt pentru TB       │
├────┼─────────────────────────────────┤
│≥ 15│• persoanele care nu au factori  │
│mm  │de risc cunoscuţi pentru TB      │
└────┴─────────────────────────────────┘

        În ţările în care se practică vaccinarea BCG la naştere, aşa cum se întâmplă şi în ţara noastră, în mod convenţional, se admite că:
    a) reacţia ≤ 9 mm semnifică o eventuală alergie post vaccinală BCG (în primii ani după naştere) sau o infecţie cu micobacterii netuberculoase;
    b) reacţia moderată, 10-14 mm, semnifică infecţia naturală cu MTB;
    c) reacţia intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulceraţii, flictene, nu semnifică neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezională;
    d) pentru imunocompromisi o intradermoreacţie cu diametrul ≥ 5 mm poate fi apreciată ca pozitivă.

        O reacţie TCT pozitivă (≥ 10 mm), la o persoană vaccinată BCG, care provine dintr-o ţară cu incidenţă înaltă, este considerată indicaţie de infecţie TB.
        Regulă de aur: reacţiile TCT ≥ 15 mm sunt susceptibile de a fi TB la fel ca reacţiile ≥ 10 mm la persoanele vaccinate BCG în urmă cu mai bine de 15 ani.


┌──────────────────────────────────────┐
│DE REŢINUT!                           │
│TCT (+) - semnifică NUMAI infecţia cu │
│MTB (dar şi cu M. bovis - natural sau │
│vaccinal)                             │
│– NU este argument pentru TB boală.   │
│– repetarea lui NU furnizează         │
│informaţii suplimentare şi NU este    │
│indicată!                             │
│Un rezultat TCT negativ NU exclude    │
│diagnosticul de TB.                   │
└──────────────────────────────────────┘

Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă.
Saltul tuberculinic reprezintă creşterea diametrului reacţiei tuberculinice cu peste 10 mm faţa de testarea anterioară.


┌──────────────────────────────────────┐
│DE REŢINUT!                           │
│Vaccinarea BCG induce în mod obişnuit │
│pentru 3-4 ani o reacţie care de      │
│obicei nu depăşeşte 10 mm. O reacţie  │
│mai intensă traduce foarte probabil   │
│infecţia naturală cu MTB.             │
│O reacţie intensă locală NU semnifică │
│obligatoriu prezenţa bolii, însă      │
│sugerează mai degrabă o infecţie cu   │
│MTB decât o reacţie încrucişată cu    │
│alte micobacterii sau cu vaccinarea   │
│BCG.                                  │
└──────────────────────────────────────┘

        Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea intradermică a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:
    a) organismul testat este neinfectat;
    b) organismul este infectat şi se află în faza de incubaţie antealergică;
    c) organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă (bolile infectocontagioase ale copilăriei, viroze) sau vaccin cu germeni vii;
    d) organismul este infectat, dar datorită deficitului imun mediat celular, limfocitele T îşi pierd memoria imunologică şi nu recunosc antigenele MTB (ex infecţia HIV/SIDA)
    e) stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan (reversie tuberculinică).

        În cazul în care rezultatul TCT este negativ, dar există suspiciunea infecţiei TB (copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta la un interval de 6-8 săptămâni pentru a verifica menţinerea negativităţii. Astfel acesta poate fi repetat imediat cu 5 UI PPD în antebraţul opus sau la interval de 6-8 săptămâni cu 2 UI PPD.
        O serie de factori pot influenţa răspunsul la TCT, ducând la reacţii fals pozitive/ negative (tabelul 2).
        Tabelul 2. Reacţii TCT fals pozitive/negative


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Reacţii TCT    │Reacţii TCT           │
│fals-pozitive  │fals-negative         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│• tehnică sau  │                      │
│citire         │                      │
│defectuoasă,   │• factori individuali │
│interpretarea  │(ex. imunodepresie);  │
│reacţiilor     │• factori legaţi de   │
│nespecifice,   │produsul utilizat:    │
│injectarea     │inactivarea produsului│
│subcutanată a  │prin expunere la      │
│tuberculinei   │lumină şi căldură,    │
│• alte infecţii│diluţii improprii,    │
│micobacteriene │denaturări biochimice,│
│atipice        │contaminare, adsorbţie│
│• vaccinare BCG│parţială pe pereţii   │
│• reacţii      │fiolei;               │
│încrucişate cu │• factori umani:      │
│alţi antigeni  │tehnică defectuoasă de│
│bacterieni     │administrare: prea    │
│(ASLO în       │puţin produs,         │
│cantitate      │tamponarea energică   │
│mare).         │după injectare,       │
│• utilizarea   │sângerare; erori de   │
│BCG în cancerul│citire.               │
│de vezică      │                      │
│urinară        │                      │
└───────────────┴──────────────────────┘

        Incidente, accidente Testul nu este însoţit de incidente şi accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsă de introducerea subcutanată a tuberculinei.

    ANEXA 34

                   TESTELE INTERFERON GAMMA RELEASING ASSAYS (IGRA_S)
        Dozarea Interferon-γ este un test folosit pentru diagnosticul ITBL, care măsoară eliberarea de IFNγ (Interferon gamma re leasing assay-IGRA). Acesta are ca principiu faptul că celule T sensibilizate anterior la antigene TB produc niveluri înalte de INFγ când are loc o nouă expunere la antigenele micobacteriene.
        Testele IGRA_S reprezentate de QuantiFERON-TB (Cellestis) şi T-Spot.TB (Oxford Immunotec) sunt teste moderne aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru detectarea ITBL în anumite circumstanţe. Sunt teste indirecte (detectează imunitatea mediată celular, la fel ca şi TCT) pentru infecţia cu MT şi sunt destinate utilizării în asociaţie cu evaluarea riscului, examenul radiografie de torace şi alte evaluări medicale şi de diagnostic pentru tuberculoză.
(a se vedea imaginea asociată)
        În cazul testului Quantiferon TB Gold, sângele total recoltat (5 ml) este incubat cu antigene de MT, iar INFγ produs este măsurat prin reacţia ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
        În cazul testului T-SPOT. TB, celulele mononucleate din sângele periferic sunt incubate cu antigene de MT, iar numărul de celule T care au produs INFγ este determinat prin reacţia ELISPOT (Enzyme-Linked Immunosorbent Spot).
        Noile teste utilizează proteine specifice de MT - ESAT6 (early secretory antigenic target 6- ESAT-6) şi CFP 10 (culture filtrate protein 10 - CFP 10) codificate de gene localizate la nivelul secvenţei RD-1 din genomul MT. Aceste antigene nu se găsesc în vaccinul BCG sau la speciile de micobacterii atipice, nontuberculoase, putând diferenţia infecţia cu MT de reacţiile postvaccinale BCG.
        Rezultatele posibile ale testelor IGRA_S sunt pentru QuantiFERON-TB: pozitiv, negativ sau nedeterminat, iar pentru T-Spot.TB: pozitiv, negativ, la limită şi nedeterminat (tabelele 1a şi 1b).
        Tabelul 1a. QuantiFERON-TB interpretare rezultate (recomandările producătorului)


┌────────────┬────────────────────────────┐
│Rezultat    │QuantiFERON-TB -            │
│            │concentraţia IFNγ (UI/ml)   │
├────────────┼─────────────┬──────┬───────┤
│            │Antigene M.  │Nil   │       │
│            │tuberculosis*│(zero)│PHA*** │
│            │             │**    │       │
├────────────┼─────────────┼──────┼───────┤
│            │≥ 0.35 UI/ml │≤ 8.0 │       │
│Pozitiv     │şi ≥ 25%     │UI/ml │oricare│
│            │peste zero   │      │       │
├────────────┼─────────────┼──────┼───────┤
│            │< 0.35 UI/ml │≤ 8.0 │≥ 0.5  │
│Negativ     │sau < 25%    │UI/ml │UI/ml  │
│            │peste zero   │      │       │
├────────────┼─────────────┼──────┼───────┤
│            │< 0.35 UI/ml │≤ 8.0 │< 0.5  │
│Nedeterminat│sau < 25%    │UI/ml │UI/ml  │
│            │peste zero   │> 8.0 │oricare│
│            │oricare      │UI/ml │       │
└────────────┴─────────────┴──────┴───────┘


┌────────────┬──────────────────────────────────┐
│Rezultat    │T-Spot.TB- Spot count (puncte     │
│            │masurate)                         │
├────────────┼───────────────────┬──────┬───────┤
│            │Antigene M.        │Nil   │       │
│            │tuberculosis*      │(zero)│PHA*** │
│            │                   │**    │       │
│            ├───────┬───┬───────┼──────┼───────┤
│            │ESAT-6 │   │CFP-10 │      │       │
├────────────┼───────┼───┼───────┼──────┼───────┤
│            │≥ 6    │şi/│≥ 6    │      │       │
│Pozitiv     │peste  │sau│peste  │≤ 10  │oricare│
│            │zero   │   │zero   │      │       │
├────────────┼───────┼───┼───────┼──────┼───────┤
│            │≤ 5    │şi/│≤ 5    │      │       │
│Negativ     │peste  │sau│peste  │≤ 10  │≥ 20   │
│            │zero   │   │zero   │      │       │
├────────────┼───────┴───┴───────┼──────┼───────┤
│            │dacă din oricare   │      │       │
│La limită   │antigen ≥ 5-7 peste│< 10  │≥ 20   │
│            │zero               │      │       │
├────────────┼───────┬───┬───────┼──────┼───────┤
│            │≤ 6    │   │≤ 6    │      │       │
│Nedeterminat│peste  │şi │peste  │≤ 10  │< 20   │
│            │zero   │   │zero   │> 10  │oricare│
│            │oricare│   │oricare│      │       │
└────────────┴───────┴───┴───────┴──────┴───────┘

        *M. tuberculosis antigene: amestec de peptide care reprezintă secvenţele de aminoacizi ale ESAT-6 şi CFP-10 şi parţial TB7.7; **Nil: control negativ (de exemplu, zero), ***PHA: mitogen, control pozitiv (fitohemaglutinină A)

        De actualitate este testul QuantiFERON -TB Gold Plus care are ca principiu cuantificarea eliberării interferonului gama din limfocitele Thelper CD4+ şi Tcitotoxice CD8+ după stimularea cu antigene specifice M.tuberculosis ESAT-6 şi CFP-10 (AgTB1 şi AgTB2):
        ● AgTB1 este destinat să inducă un răspuns imun de către limfocitele Thelper CD4+,
        ● AgTB2 ţinteşte inducerera unui răspuns imun de către limfocitele Tcitotoxice CD8+→ fiind asociat mai frecvent cu infecţia TB activă şi cu expunerea recentă la agentul patogen.

        În interpretarea rezultatelor se iau în considerare valorile obţinute pentru interferonul gama în prezenţa controlului negativ (Nil) şi a controlului pozitiv (mitogen) (tabel 1c).
        La persoanele vaccinate BCG (bacilul Calmette-Guerin) nu există reacţii încrucişate, deoarece antigenele enumerate mai sus nu sunt prezente în compoziţia vaccinului.
        Este posibilă o reacţie încrucişată cu M. Kansasii, M. szulgai şi M. marinum.
        Testul nu face diferenţierea între forma activă sau latentă a infecţiei tuberculoase. În cazul suspiciunii clinice de TB activă sunt necesare toate metodele de diagnostic microbiologic şi de biologie moleculară.
(a se vedea imaginea asociată)
        Tabelul 1c: QuantiFERON-TB Plus interpretare rezultate (recomandările producătorului)


┌───┬───────┬───────┬───────┬────────────┬──────────────┐
│Nil│TB1    │TB2    │Mitogen│            │              │
│(UI│minus  │minus  │minus  │QFT - plus  │Interpretare  │
│/  │Nil    │Nil    │Nil    │rezultat    │              │
│ml)│(UI/ml)│(UI/ml)│(UI/ml)│            │              │
├───┼───────┼───────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│   │≥ 0.35 │       │       │            │              │
│   │si ≥   │Orice  │       │            │              │
│   │25% din│valoare│       │            │              │
│   │Nil    │       │Orice  │            │Probabil      │
│   ├───────┼───────┤valoare│Pozitiv     │Infecţie MTB  │
│   │       │≥ 0.35 │       │            │              │
│≤  │Orice  │si     │       │            │              │
│8.0│valoare│≥ 25%  │       │            │              │
│   │       │din Nil│       │            │              │
│   ├───────┴───────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│   │               │       │            │NU este       │
│   │< 0.35         │≥ 0.5  │Negativ     │probabilă     │
│   │sau ≥ 0.35 si <│       │            │Infecţia MTB  │
│   │25% din Nil    ├───────┼────────────┼──────────────┤
│   │               │< 0.5  │            │Probabilitatea│
├───┼───────────────┴───────┤Indeterminat│infecţiei MTB │
│>  │Orice valoare          │            │nu poate fi   │
│8.0│                       │            │determinată   │
└───┴───────────────────────┴────────────┴──────────────┘

        Testele IGRA sunt folosite în algoritmul de diagnostic al infecţiei TB latente la pacienţii cu indicaţie de terapie biologică, însă prezintă anumite limite:
    - nu se repetă dacă este negativ, deoarece nu se cunoaşte "fereastra anergică" (ca la testul tuberculinic de 6-8 săptămâni), necunoscându-se astfel momentul virajului şi implicit al intervalului de timp optim pentu a fi repetat.
    – nu se recomandă ca test de evaluare a tratamentului infecţiei TB latente deoarece rezultatul celui de al doilea test poate să creeze confuzii (poate fi tot pozitiv, dar mai redus în intensitate) şi mai mult decât atât, odată cu creşterea imunodepresiei (indusă de terapia biologică) creşte şi riscul apariţiei rezultatelor nedeterminate sau fals negative.


┌──────────────────────────────────────┐
│DE REŢINUT!                           │
│Atunci când IGRA succed TCT, se       │
│recomandă a se efectua în ziua        │
│interpretării TCT sau la cel mult 3   │
│zile de la interpretare, iar în cazul │
│depăşirii intervalului, la 3 luni     │
│pentru a nu fi influenţate rezultatele│
│(posibil rezultate fals pozitive)     │
└──────────────────────────────────────┘

        Testele IGRA nu înlocuiesc TCT, ci mai degrabă sunt folosite în rândul populaţiilor specifice care necesită informaţii suplimentare pentru a determina mai bine statusul de infecţie tuberculoasă.
        În prezent, pe teritoriul României, se folosesc ambele teste pentru diagnosticul ITBL, însă TCT este subvenţionat prin Programul Naţional de Tuberculoză (PNPSCT). Avantajele şi dezavantajele testului IGRA comparativ cu TCT sunt prezentate mai jos:
        Avantaje:
    a) testele actualmente comercializate care se bazează pe combinaţia de antigene RD-1 ca ESAT6 şi CFP10 par să reducă semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinării BCG şi sensibilizării la micobacterii netuberculoase;
    b) necesită o singură vizită a pacientului şi nu implică riscul unor reacţii severe cutanate sau alergice;
    c) rezultatul este disponibil în 24 de ore;
    d) testele repetate nu dau efect boosting.

        Dezavantaje:
    a) validitatea lui, însă, este dificilă datorită lipsei unui standard diagnostic ("gold standard") pentru ITBL;
    b) nu diferenţiază infecţia TB de TB activă;
    c) costul testelor de dozare a INFy este mai mare decât al TCT, fiind necesară stabilirea unor grupe ţintă cu risc crescut de infecţie TB şi o analiză riguroasă a raportului cost-beneficiu, pentru a compara TCT cu cele două teste de dozare a INFy;
    d) existenţa unor reacţii discordanţe cu TCT reprezintă o problemă, indivizii IGRA pozitivi şi negativi la TCT fiind dificil de manageriat. Aceste cazuri necesită un plus de monitorizare.

        Este important de notat faptul că IGRAS, ca şi TCT, nu se recomandă pentru diagnosticul TB active, deoarece pot apărea rezultate fals negative la 20% din pacienţi, procente mai mari la imunocompromişi. Indicaţiile clare de utilizare şi interpretare a rezultatelor IGRAS, în mod special în ceea ce priveşte riscul de TB activă, rămân incerte la acest moment.

    ANEXA 35

        ALGORITM DE DIAGNOSTIC ITBL LA PACIENŢII CANDIDAŢI PENTRU ADMINISTRAREA
      TERAPIEI BIOLOGICE SAU CANDIDAŢI DE TRANSPLANT DE ORGANE SAU DE CELULE STEM
    1. Înainte de iniţierea terapiei biologice sau a transplantului de organe sau de celule stem (a se vedea imaginea asociată)
        *Istoric medical - întrebaţi dacă există: TB în antecedente, contact TB recent, tratament curent imunomodulator (corticosteroizi) sau imunosupresor, istoric de droguri iv/detenţie/HIV; acestea conduc la un risc crescut pentru ITBL sau reactivare TB.
        **QFT - în cazul în care succede TCT se recomandă a se efectua în ziua interpretării testului sau la cel mult 3 zile de la interpretare, pentru a nu fi influenţate rezultatele (posibil rezultate fals pozitive).
        ***Luaţi în considerare iniţierea terapiei biologice la 1-2 luni după începerea tratamentului ITBL (dacă este posibil amânarea până ce tratamentul ITBL este complet).
        ****În caz de TB activă terapia biologică se poate iniţia/reiniţia după finalizarea tratamentului TB şi evaluarea finală.

    2. Reevaluări pacienţi în terapie biologică sau cu transplant de organe sau de celule stem (a se vedea imaginea asociată)
        De câte ori se consideră că este necesar se poate solicita din partea medicului dermatolog, reumatolog, pneumolog sau chiar de pacient consult de specialitate.

        NOTĂ:
         Pacienţii care au efectuat în antecedente tratament pentu boală TB sunt evaluaţi periodic (clinic, bacteriologic Şi radiologic) şi nu primesc tratament pentru ITBL.
         La pacienţii care au mai efectuat un tratament anterior pentru ITBL sau tuberculoză activă, se va analiza în mod individual oportunitatea unui alt tratament al ITBL.
         QFT nu se repetă dacă este negativ, deoarece nu se cunoaşte "fereastra anergică" (ca la TCT de 6-8 săptămâni), necunoscându-se astfel momentul virajului şi implicit al intervalului de timp optim pentu a fi repetat.
         QFT nu se recomandă ca test de evaluare a tratamentului ITBL deoarece rezultatul celui de al doilea test poate să creeze confuzii (poate fi tot pozitiv, dar mai redus în intensitate) şi mai mult decât atât, odată cu creşterea imunodepresiei (indusă de terapia biologică) creşte şi riscul apariţiei rezultatelor nedeterminate sau fals negative.

    ANEXA 36

                 FIŞA PENTRU TRATAMENTUL PROFILACTIC (CHIMIOPROFILAXIE)
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 37

         CLASIFICAREA SPECIILOR DE MICOBACTERII (NTM) ŞI REGIMURILE TERAPEUTICE
              Tabelul 1: Clasificarea în grupele Runyon a micobacteriilor
                          (specii reprezentative pentru grup)


┌──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Grup          │Caracteristici│Germeni       │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │Creştere      │              │
│              │lentă;        │              │
│I             │coloniile se  │M. kansasii   │
│Fotocromogene │pigmentează   │M. marinum    │
│              │după expunerea│              │
│              │la lumină     │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │              │M.            │
│              │Creştere      │scrofulaceum  │
│II            │lentă;        │M. szulgai    │
│Scotocromogene│pigmentează şi│(37ºC)        │
│              │la întuneric  │M. gordonae   │
│              │              │M. genavense  │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │              │M. avium      │
│              │Creştere      │intracellulare│
│III           │lentă;        │M. xenopi     │
│Noncromogene  │coloniile nu  │M. ulcerans   │
│              │se pigmentează│M. haemophilum│
│              │              │M. malmoense  │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │Coloniile     │M. fortuitum  │
│IV Creştere   │cresc în < 7  │M. abscessus  │
│rapidă        │zile          │M. chelonae   │
│              │              │M. peregrinum │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┘


┌────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│Micobacterie│Medicament      │Durata           │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │Forma nodulară/ │                 │
│            │bronşiectatică: │La forma nodulară│
│            │- Azitromicina  │/bronşiectatică, │
│            │sau             │administrarea    │
│            │claritromicina  │medicaţiei poate │
│            │- Rifampicina   │fi intermitentă  │
│            │- Etambutol     │(3 zile/         │
│            │Froma cavitară: │săptămân).       │
│            │- Azitromicina  │Forma cavitară şi│
│            │(claritromicina)│refractară se    │
│            │- Rifampicina   │tratează cu regim│
│            │- Etambutol     │zilnic, cu       │
│M. avium    │- Amikacina iv  │excepţia         │
│complex     │(streptomicina) │aminoglicozidului│
│(MAC)       │Forma refractară│(iv sau          │
│            │(cultura        │inhalator) care  │
│            │pozitivă după 6 │se poate         │
│            │luni de         │administra în    │
│            │tratament):     │regim intermitent│
│            │- Azitromicina  │(3 zile/         │
│            │(claritromicina)│săptămână);      │
│            │- Rifampicina   │Durata           │
│            │- Etambutol     │tratamentului: 12│
│            │- Amikacina     │luni după        │
│            │inhalator (sol  │conversia        │
│            │lipozomala) sau │culturii         │
│            │amikacina iv    │                 │
│            │(strptomicina)  │                 │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │- Azitromicina/ │                 │
│            │claritromicina  │                 │
│            │- Rifampicina   │                 │
│            │- Etambutol     │                 │
│            │cu administrare │                 │
│            │zilnica sau     │12 luni după     │
│M. kansasii │intermitenta (3/│negativarea în   │
│            │7)              │cultură          │
│            │sau             │                 │
│            │- Izoniazida    │                 │
│            │- Rifampicina   │                 │
│            │- Etambutol     │                 │
│            │cu administrare │                 │
│            │zilnica         │                 │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │- Azitromicina/ │                 │
│            │claritromicina  │                 │
│            │si/sau          │                 │
│            │moxifloxacin    │                 │
│            │- Rifampicina   │12 luni după     │
│M. xenopi   │- Etambutol     │negativarea în   │
│            │- Amikacina (la │cultură          │
│            │forme severe, cu│                 │
│            │leziuni cavitare│                 │
│            │sau nodulare/   │                 │
│            │bronsiectatice  │                 │
│            │extinse)        │                 │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │Rifampicină     │                 │
│            │Etambutol       │                 │
│            │Isoniazidă      │                 │
│            │+ Azitromicina  │                 │
│            │(claritromicina)│12 luni după     │
│M. malmoense│+ amikacina iv  │negativarea în   │
│            │sau in          │cultură          │
│            │nebulizare      │                 │
│            │(pentru 3 luni  │                 │
│            │la formele      │                 │
│            │severe)         │                 │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │Conform cu      │                 │
│            │sensibilitatea  │                 │
│            │in vitro, scheme│                 │
│            │ce utilizeaza:  │                 │
│            │doxiciclină,    │                 │
│NTM cu      │amikacină,      │                 │
│creştere    │imipenem,       │                 │
│rapidă (M.  │chinolonă,      │                 │
│fortuitum   │sulfonamide,    │                 │
│complex,    │clofazimina,    │                 │
│M.abscessus,│linezolid,      │                 │
│M. chelonae)│cefoxitin,      │                 │
│            │claritromicină  │                 │
│            │(vezi           │                 │
│            │ex.emplficare./ │                 │
│            │recomandare     │                 │
│            │pentru M.       │                 │
│            │abcessus)       │                 │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │Faza iniţială (>│                 │
│            │1 luna):        │                 │
│            │Parenteral:     │                 │
│            │- Amikacina     │                 │
│            │- Imipenem (or  │12 luni după     │
│            │Cefoxitin)      │negativarea în   │
│            │- Tigercylina   │cultură pentru   │
│            │Oral:           │boala pulmonară, │
│            │- Azitromicina/ │pentru infecţia  │
│            │claritromicina  │pielii şi        │
│M abscessus │- Clofazimina   │ţesuturilor moi ;│
│            │- Linezolid     │rezecţia         │
│            │Faza de         │chirurgicală     │
│            │continuare (oral│concomitent cu   │
│            │/inhalator)     │terapie          │
│            │- Azitromicina  │antimicrobiană   │
│            │(claritromicina)│pentru 3 luni    │
│            │- Clofazimina   │                 │
│            │- Linezolid     │                 │
│            │- Amikacina     │                 │
│            │(inhalator)     │                 │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │Rifampicină+    │                 │
│            │etambutol       │                 │
│            │+/- minocyclină │                 │
│            │sau doxiciclină │                 │
│M. marinum  │+/- trimetoprim/│6- 12 luni       │
│            │sulfametoxazol  │                 │
│            │+/- amikacin    │                 │
│            │+/-             │                 │
│            │claritromicină  │                 │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │Ciprofloxacină  │Experienţa este  │
│M.          │Rifampicină     │limitată, 12-18  │
│haemophilum │Amikacină       │luni, dar nu în  │
│            │Claritromicină  │toate cazurile   │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │Claritromicină  │Experienţa este  │
│M. genavense│Amikacină,      │limitată, 12-18  │
│            │Sm Rifabutin    │luni, dar nu în  │
│            │                │toate cazurile   │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│            │                │Incert           │
│            │                │Tratamentul      │
│            │Rifampicin      │chirurgical este │
│M. ulcerans │Claritromicină  │cel mai important│
│            │Etambutol       │şi uneori        │
│            │PAS             │necesită         │
│            │                │chirurgie        │
│            │                │plastică         │
├────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Profilaxia  │Azitromicină    │                 │
│bolii       │1200 mg/        │Pe viaţă sau cu  │
│diseminate  │săptămână       │controlul        │
│cu M. avium │sau             │viremiei la      │
│complex la  │Rifabutin 300 mg│pacienţii cu HIV+│
│infectaţii  │/zi             │/SIDA şi         │
│HIV cu CD4 <│sau             │creşterea CD4    │
│50 x 10^6/L │Claritromicină  │                 │
│            │500 mg x 2/zi   │                 │
└────────────┴────────────────┴─────────────────┘

Tratamentul trebuie făcut sub directă observare ca şi în cazul tuberculozei.
Tabelul 3: Dozele recomandate pentru medicaţia utilizata in tratamentul micobacteriozelor:


┌──────────────┬────────────┬────────────┐
│              │Dozaj in    │Dozaj in    │
│Medicamentul  │administrare│administrare│
│              │zilnica     │intermitenta│
│              │            │(3/7)       │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│              │Adm. iv:    │Adm. iv:    │
│              │15-20 mg/kg │15-20 mg/kg │
│              │(750 - 1g/  │(750 - 1g/  │
│              │zi)         │zi)         │
│              │În          │În          │
│              │nebulizare  │nebulizare  │
│              │500 mg x 2/ │500 mg x 2/ │
│              │zi (in caz  │zi (în caz  │
│              │de reacţii  │de reacţii  │
│Amikacina     │adverse/    │adverse/    │
│              │intoleranţă │intoleranţă │
│              │250-500 mg  │250-500 mg  │
│              │odată sau de│odată sau de│
│              │două ori/   │două ori/   │
│              │zi); se     │zi); se     │
│              │recomandă   │recomandă   │
│              │utilizarea  │utilizarea  │
│              │amikacinei  │amikacinei  │
│              │lipozomale  │lipozomale  │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Azitromicina  │250-500 mg/ │500 mg/zi   │
│              │zi          │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│              │200 mg/kg/zi│            │
│Cefoxitin     │divizate in │            │
│              │3 doze, max │            │
│              │12g/zi      │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Calritromicina│500 mg x 2/ │500 mg x 2/ │
│              │zi          │zi          │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Clofazimina   │100-200 mg/ │            │
│              │zi          │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Cotrimoxazol  │960 mg x 2/ │            │
│              │zi          │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Doxiciclina   │100 mg x 2/ │            │
│              │zi          │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│              │15-25 mg/kg/│25 mg/kg    │
│Etambutol     │zi (max 1600│(max 2000 mg│
│              │mg)         │/zi)        │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Imipenem      │1 g x 2/zi  │            │
│              │iv          │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│              │5 mg/kg     │10 mg/zi    │
│Izoniazida    │(doza max   │(doza max   │
│              │300 mg/zi)  │900 mg/zi)  │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Linezolid     │600 mg/zi   │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│Moxifloxacin  │400 mg/zi   │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│              │10 mg/kg    │            │
│Rifampicina   │(doza max   │            │
│              │600 mg/zi)  │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│              │15 mg/kg/zi │15 mg/kg    │
│Streptomicina │(max 1g)    │(max 1000 mg│
│              │            │/zi)        │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
│              │100 mg/zi de│            │
│Tigercylina   │incarcare,  │            │
│              │apoi 50 mg/ │            │
│              │zi          │            │
└──────────────┴────────────┴────────────┘

ANEXA 38

REGISTRUL DE TUBERCULOZĂ


┌──────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────────────────────┬──┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────┐
│NR.   │             │              │               │SPITALIZĂRI                   │  │         │                                                                                   │TRATAMENTE                            │           │
│CURENT│             │              │               ├────────┬──────────┬──────────┼──┼─────────┼──────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┬────────┬─────────────┼───────┬─────────┬─────────┬──────────┤           │
│/ NR. │DATE         │DATE LA       │               │        │          │          │  │         │DATA      │         │           │IDENTIFICARE │IDENTIFICARE │REZULTAT│             │       │         │         │          │           │
│FIŞĂ  │PERSONALE    │DECLARAREA    │DIAGNOSTICE    │        │DATA      │DATA      │  │         │INTRARII  │NR.      │REZULTAT   │GENETICĂ A   │GENETICA A   │CULTURĂ │             │TIP    │ASOCIERE │DATA     │DATA      │CONCLUZII  │
│TIPUL │             │ACTUALĂ       │               │SPITALUL│INTERNĂRII│EXTERNĂRII│T │LABORATOR│PRODUSULUI│REGISTRU │MICROSCOPIE│COMPLXULUI M │INDICATORILOR│LJENSEN/│ABG          │REGIM  │DOZE RITM│INCEPERII│INCHEIERII│           │
│DE CAZ│             │              │               │        │          │          │  │         │IN        │LABORATOR│           │TUBERCULOSIS*│DE           │MGIT    │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │LABORATOR │         │           │             │REZISTENŢĂ*  │        │             │       │         │         │          │           │
├──────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼────────┼──────────┼──────────┼──┼─────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────┼───────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │DOMICILIUL    │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │REAL          │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │.....    │         │          │           │
│      │             │ACTUAL        │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │.....    │         │          │           │
│      │             │JUDEŢUL       │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │.....    │         │          │           │
│...   │COD PACIENT  │........      │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │SENSIBILITATE│       │.....    │         │          │CATEGORIA  │
│/...  │......       │LOCALITATEA   │               │        │          │          │T0│         │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │/REZISTENTA  │       │.....    │         │          │LA EVALUARE│
│/...  │NUME ......  │........      │               │        │          │          │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │       │.....    │         │          │.......    │
│...   │PRENUME      │STRADA        │LOCALIZAREA TB │        │          │          │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │....   │DATA     │         │          │DATA       │
│/...  │......       │........      │........       │        │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │...    │APARIŢIEI│.../...  │.../...   │EVALUĂRII  │
│/...  │CNP .......  │NR. .... BLOC │DG. SECUNDARE  │        │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │REACTII│.../...  │/...     │/...      │.../.../...│
│...   │SEX ......   │....          │..........     │        │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │ADVERSE│/...     │.../...  │.../...   │DATA       │
│/...  │DATA NAŞTERII│SCARA ....    │MDR            │        │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │....   │.../...  │/...     │/...      │MUTĂRII    │
│/...  │.../.../...  │ETAJ .... AP. │...............│.....   │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │....   │/...     │.../...  │.../...   │.../.../...│
│...   │LOCUL        │.....         │EX.            │.....   │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │....   │.../...  │/...     │/...      │LA         │
│/...  │NAŞTERII     │MEDIUL        │HISTOPATOLOGIC │.....   │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │NU/DA: GYN   │.....   │.../.../...  │PRIZE  │/...     │.../...  │.../...   │DISPENSARUL│
│/...  │.......      │........      │.......        │.....   │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │NU DA        │LPA          │.....   │.../.../...  │OMISE  │LUNA DE  │/...     │/...      │DE PF      │
│...   │(LOCALITATEA,│VÂRSTA        │CONDIŢII       │.....   │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │R H Q Ag/Cap │.....   │.../.../...  │.....  │TRATAMENT│.../...  │.../...   │......     │
│/...  │JUDEŢUL,     │........      │ASOCIATE       │.....   │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │.....  │.....    │/...     │/...      │JUDEŢUL    │
│/...  │ŢARA)        │CETAŢENIA     │............   │.....   │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │.....  │.....    │.../...  │.../...   │.......    │
│...   │SURSA        │.......       │TESTAT HIV     │.....   │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │.....  │.....    │/...     │/...      │DATA       │
│/...  │ÎMBOLNĂVIRII │NAŢIONALITATEA│.........      │        │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │.....  │.....    │.../...  │.../...   │DECESULUI  │
│/...  │........     │.........     │EVALUAT HIV    │        │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │.....  │.....    │/...     │/...      │.../.../...│
│...   │ANUL PRIMEI  │CATEGORIA     │........       │        │          │.../...   │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │.....  │.....    │.../...  │.../...   │CAUZA DECES│
│/...  │DECLARĂRI    │SOCIALĂ       │TRAT. RETROVRAI│        │          │/...      │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │.....  │.....    │/...     │/...      │TB/ALTA    │
│/...  │........     │..........    │.........      │        │          │          │- │.....    │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │       │.....    │         │          │CAUZA DG   │
│...   │ANUL ULTIMEI │OCUPAŢIE      │               │        │          │          │- │.....    │/...      │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │       │.....    │         │          │FINAL LA   │
│/...  │DECLARĂRI    │..........    │               │        │          │          │- │         │.../...   │.....    │.....      │             │             │.....   │.../.../...  │       │.....    │         │          │INFIRMATI  │
│/...  │.........    │DISP. DE UNDE │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │.....    │         │          │......     │
│      │             │S-A TRANSFERAT│               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │.....    │         │          │           │
│      │             │..........    │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │.....    │         │          │           │
│      │             │JUDEŢUL       │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │.........     │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │.../...   │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
│      │             │              │               │        │          │          │  │         │/...      │         │           │             │             │        │             │       │         │         │          │           │
└──────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┴────────┴──────────┴──────────┴──┴─────────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴─────────────┴───────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘

    ANEXA 39

                  CODIFICAREA TUBERCULOZEI PENTRU CONCEDIILE MEDICALE
             CONFORM CLASIFICĂRII INTERNAŢIONALE OMS (999 CODURI NUMERICE)
        014 - TUBERCULOZA APARATULUI RESPIRATOR (pulmonară, traheală, bronşică, pleurală)
        015 - TUBERCULOZA SISTEMULUI NERVOS
        016 - TUBERCULOZA ALTOR ORGANE (adenopatii, osteo-articulară, renală, genitală, cutanată, oculară, sfera ORL, digestivă, etc.)
        017 - TUBERCULOZA MILIARĂ

    -----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, GHID METODOLOGIC din 31 martie 2022

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID METODOLOGIC din 31 martie 2022 de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei şi altor microbacterioze

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID METODOLOGIC din 31 martie 2022 de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei şi altor microbacterioze