Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
──────────
Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
Prezentul Ghid este realizat sub formă de consens al experţilor.
Ghidul a fost iniţial elaborat de colectivul de autori de mai jos, prin consens.
Ghidul a fost supus discuţiilor şi acceptării în boardul Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR), în cadrul Reuniunii de Consens pentru validarea Ghidurilor Naţionale de Obstetrică-Ginecologie din 29 - 30 Martie 2019, Bucureşti, şi în cadrul consiliului Societăţii Române de Genetică Medicală (SRGM).
Autorii care au elaborat prezentul Ghid:
Conferenţiar Dr. Ioana Mihai (SRMG), Profesor Dr. Maria Puiu (SRMG), Profesor Dr. Eusebiu Vlad Gorduza (SRMG)
Profesor Dr. Daniel Mureşan (SOGR), Profesor Dr. Radu Vladareanu (SOGR), Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache (SOGR), Conferenţiar Dr. Dominic Iliescu (SOGR)
Profesor Dr. Nicolae Suciu (Comisia OG a MS), Profesor Dr. Nicolae Cernea (Comisia OG a MS)
Redactarea Ghidului: Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache, Conferenţiar Dr. Dominic Iliescu.
Ghidul poate fi consultat pe site-ul www.sogr.ro.
ABREVIERI
ADN - Acid dezoxiribonucleic
array-CGH - Hibridizarea genomică comparativă în reţea
CVS - Chorionic villus sampling (Biopsie de vilozităţi coriale)
fβ-hCG - Fracţiunea liberă a gonadotropinei corionice umane (free-beta-human chorionic gonadotropin)
PAPP-A - Proteina plasmatică A asociată sarcinii (pregnancy-associated plasma protein A)
SA - Săptămâni de amenoree
SOGR - Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
SRMG - Societatea Română de Genetică Medicală
TPNI - Testare prenatală non-invazivă
1. INTRODUCERE
În ultimii ani, apariţia testelor de screening bazate pe testarea ADN-ului liber celular în sângele matern a lărgit spectrul testelor prenatale pentru trisomia 21 şi alte aneuploidii. Testarea prenatală non-invazivă (TPNI) a fost încorporată rapid în programele de îngrijire prenatală, ceea ce a schimbat abordarea tipică a metodelor de screening şi de diagnostic prenatal.
Deşi tehnicile de TPNI sunt foarte eficiente, ele trebuie privite integrat, şi în combinaţie cu celelalte modalităţi de screening. În contextul disponibilităţii din ce în ce mai mari a TPNI, rolul examinării ecografice trebuie subliniat în mod special.
Cele mai importante obiective ale tehnicilor de screening prenatal sunt: a oferi informaţii cu acurateţe cât mai bună părinţilor, a optimiza îngrijirea prenatală şi a asigura un prognostic matern şi neonatal cât mai bun.
Pentru a lua decizii corecte, pacientele trebuie informate de către personalul medical cu pregătire corespunzătoare, cu privire la:
- tabloul clinic al bolii/sindromului căruia i se adresează metoda de screening
– performanţele fiecărui test de screening
– metodele de diagnostic prenatal ce trebuie aplicate pentru confirmarea/infirmarea rezultatelor TPNI;
– opţiunile reproductive pe care le au gravidele în cazul confirmării prin diagnostic prenatal a unui rezultat pozitiv la TPNI.
Deciziile cu privire la tipul de testare/screening/diagnostic în perioada prenatală aparţin în totalitate cuplului de părinţi, iar acestea trebuie respectate de către corpul medical.
2. RECOMANDĂRI
În perioada prenatală, fiecărei paciente i se va oferi examinarea ecografică la 11-13 săptămâni de amenoree (SA), conform recomandărilor Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) (Examinarea ecografică de screening pentru anomalii sarcină în trimestrul I). Indiferent dacă pacienta va fi supusă unui program convenţional de screening pentru anomalii cromozomiale prin testul combinat (dublul test) sau nu.
La testul combinat încadrarea de risc se face pe baza vârstei materne, a valorii translucenţei nuchale şi a valorilor serice ale proteinei plasmatice A asociată sarcinii (PAPP-A - pregnancy-associated plasma protein A) şi ale fracţiunii libere a gonadotropinei corionice umane (fβ-hCG - free-beta-human chorionic gonadotropin). Se recomandă evaluarea periodică a laboratoarelor care oferă măsurarea valorilor serice ale PAPP-A şi ale fβ-hCG, de către Comisia de evaluare a calităţii în diagnosticul genetic din cadrul Ministerului Sănătăţii.
În perioada prenatală, fiecărei paciente i se va oferi examinarea ecografică în cel de-al doilea trimestru de sarcină, conform recomandărilor SOGR (Examinarea ecografică de screening pentru anomalii sarcină în trimestrul II), indiferent dacă pacienta a fost supusă unui program convenţional de screening pentru anomalii cromozomiale (prin test combinat/triplu test) sau nu.
La triplul test încadrarea de risc se face pe baza vârstei materne, a parametrilor ecografici şi a valorilor serice ale estriolului neconjugat, ale alfa-fetoproteinei şi ale fβ-hCG.
Informarea cu privire la testarea genetică este esenţială, şi este recomandat să se desfăşoare înaintea practicării oricărui tip de test de screening (examinare ecografică solitară, test combinat, triplu test, TPNI). Opţiunile trebuie explicate clar fiecărei paciente, şi trebuie subliniate avantajele şi dezavantajele fiecărei opţiuni, performanţele şi limitele, ratele de detecţie, ratele de rezultate fals-pozitive şi fals-negative ale fiecărui test, ca şi ratele de eşec ale testării. De asemenea, este nevoie şi de o consiliere genetică posttestare în care gravidei (cuplului parental) să i se explice rezultatul obţinut la testarea de screening şi să se discute ce variante de diagnostic există în cazul unui rezultat anormal.
Pentru moment, cele două societăţi profesionale (SOGR şi SRGM) sprijină următoarea strategie de screening pentru anomalii cromozomiale în perioada prenatală (a se vedea mai jos algoritmul fluxului de lucru).
Screening prenatal pentru trisomiile 21, 18, 13, la femeile însărcinate
- vârsta de gestaţie 11 - 19 spt + 6 zile -
(a se vedea imaginea asociată)
1. Pacientelor încadrate în grupul de risc scăzut pentru anomalii cromozomiale, cu risc calculat pentru trisomia 21 mai mic de 1/1.000, li se va oferi îngrijirea standard de sarcină, fără alte evaluări suplimentare dedicate detectării de aneuploidii. În situaţia în care la o examinare ecografică subsecventă se identifică markeri ecografici sugestivi pentru anomalii cromozomiale, pacientelor li se poate oferi ulterior testarea genetică a probelor biologice obţinute prin manevră invazivă.
2. Pacientelor încadrate în grupul de risc înalt pentru anomalii cromozomiale cu risc calculat pentru trisomiile autosomale 21, 18, 13 de peste 1/50, li se recomandă manevra invazivă sau TPNI, fără a exclude efectuarea ulterioară a manevrei invazive. Manevra invazivă este prima opţiune şi efectuarea ei se realizează de către medicul din specialitatea obstetrică-ginecologie care deţine supraspecializarea în medicina materno-fetală. Tipul manevrei invazive efectuate în scop diagnostic este condiţionat de vârsta sarcinii: biopsia de vilozităţi coriale (la 11-13 SA), respectiv amniocenteza (la 16-20 SA).
Raţiunea recomandării: la acest grup de paciente, TPNI nu se poate substitui manevrei invazive, urmată de aplicarea unei metode de diagnostic cromozomial, având în vedere că în doar în aproximativ 70% dintre cazurile cu anomalii cromozomiale este prezentă una din cele 3 trisomii menţionate anterior. În plus, în anumite cazuri, analiza cromozomială este insuficientă, fiind necesară utilizarea tehnicilor de citogenetică moleculară (exemplu: array-CGH - hibridizarea genomică comparativă în reţea) ce pot aduce informaţii adiţionale cu relevanţă clinică.
3. TPNI va fi oferită tuturor pacientelor din grupa de risc intermediar cu risc calculat pentru trisomiile autosomale 21, 18, 13 cuprins între 1/50 şi 1/1.000.
Pacientelor din grupa de risc intermediar cu risc calculat între 1/50 şi 1/250 li se va oferi suplimentar şi manevra invazivă, indiferent de rezultatul TPNI. Pacientele din această grupă de risc vor fi consiliate genetic extensiv, şi vor avea libertatea de a alege una din următoarele opţiuni: doar TPNI, manevra invazivă direct, sau manevra invazivă consecutivă TPNI.
4. O altă categorie de paciente vor avea statutul de grupă de risc înalt prin vârstă şi prin istoric: pacientele care au la data testării 38 de ani, sau peste această vârstă, precum şi cele care au istoric de cel puţin o sarcină cu aneuploidie cromozomială (trisomie 21, 13, 18 sau monosomie X dovedită cu documentaţie medicală). În această categorie se poate oferi, după practicarea examinării ecografice la 11 - 13 SA, fie direct manevra invazivă, fie manevra invazivă după TPNI.
Pentru moment, TPNI nu va fi oferită ca primă linie de screening pentru anomalii cromozomiale în perioada prenatală. Această strategie este în acord cu cea mai mare parte a ghidurilor în vigoare, care recomandă screening bazat pe TPNI doar în grupurile populaţionale cu risc crescut. Există posibilitatea ca TPNI să devină prima linie de screening în viitor, când vor fi publicate alte date care să sprijine această abordare, şi când costurile tehnicii vor scădea.
3. PRECIZĂRI
- TPNI nu este un test de diagnostic, şi ca urmare, se recomandă confirmarea anomaliilor cromozomiale prin testarea genetică diagnostică a probelor biologice obţinute prin manevre invazive în toate cazurile în care se obţine un rezultat anormal la TPNI.
– Nu este permisă oferirea avortului medical/terapeutic în baza rezultatelor anormale ale TPNI, luat ca parametru izolat de decizie a managementului sarcinii.
– Performanţele TPNI nu au fost evaluate suficient în grupurile populaţionale cu risc scăzut. Cel mai probabil, valoarea predictivă pozitivă a acestuia este mai scăzută în grupurile populaţionale cu risc scăzut decât în cele cu risc înalt.
– Nu se recomandă practicarea testelor de screening convenţionale (test combinat/triplu test) la pacientele la care s-a practicat screening bazat pe TPNI.
– În situaţia în care consecutiv TPNI este detectată ecografic o anomalie congenitală fetală gravă, pacientei i se poate oferi manevra invazivă, urmată de testarea cromozomială prin cariotip convenţional cu marcaj de tip tip G sau R, respectiv cariotip molecular prin array-CGH, indiferent de rezultatul TPNI, de grupa de risc în care a fost încadrată sarcina la testele de screening convenţionale şi de vârsta de gestaţie (până la 20 SA).
– În prezentul ghid se recomandă testarea numai pentru aneuploidiile autosomale 21, 18, 13, cu evitarea oferirii informaţiilor cu privire la aneuploidii ale cromozomilor sexuali (singura excepţie fiind identificarea unei monosomii X în condiţii de hygroma chistică sau hidrops fetalis).
– Nu se recomandă utilizarea TPNI pentru alte sindroame cromozomiale (testele disponibile în prezent permit detecţia şi a aneuploidiilor cromozomilor sexuali, a trisomiilor 9, 16, 22, precum şi a diverse microdeleţii sau microduplicaţii).
- Raţiunea recomandării: acestea au rate mai mari de rezultate fals-pozitive şi de eşec al testării.
– În cazul eşecului testării la folosirea TPNI trebuie să i se explice pacientei alternativele disponibile şi faptul că situaţia se corelează cu un risc crescut de aneuploidii.
– În cazurile rare de discordanţă între cele două teste cu performanţe înalte (rezultat anormal al TPNI şi rezultat normal la examinarea ecografică) se recomandă practicarea amniocentezei, nu a biopsiei de vilozităţi coriale.
- Raţiunea recomandării: analiza cromozomială efectuată după biopsia de vilozităţi coriale poate evidenţia un mozaic cromozomial limitat la placentă, situaţie în care anomalia cromozomială este prezentă doar în ţesutul placentar, în timp ce fătul are o formulă cromozomială normală. O astfel de discordanţă este exclusă la examinarea cromozomială postamniocenteză, fiindcă amniocitele sunt celule fetale.
– Nu se recomandă oferirea TPNI înainte de 12 SA.
- Raţiunea recomandării: la vârste mici de sarcină fracţia fetală suboptimală este mai frecvent întâlnită, iar ecografia genetică şi de morfologie de la finalul trimestrului întâi poate reprezenta per se raţiunea schimbării radicale a managementului în sarcină (sarcină gemelară, oprire în evoluţie, anomalii structurale majore care asociază cariotip normal etc).
– Rezultatul TPNI va fi interpretat individual, în relaţie cu riscul a-priori al pacientei respective, şi în relaţie cu fracţia fetală furnizată pe buletin (documentul rezultatului testării).
– Dacă fracţia fetală are o valoare mai mică decât 4% se recomandă ca TPNI să fie considerat "neinterpretabil" sau "neconcludent", şi să fie repetat. În cazul în care cel de - al doilea TPNI duce la obţinerea unei fracţii fetale sub această valoare prag se va considera eşec al TPNI şi se va oferi manevra invazivă.
– Consultaţia pre-TPNI este obligatorie în vederea identificării eventualelor cazuri în care sunt necesare şi alte teste genetice prenatale (exemplu: în situaţia unui istoric familial pozitiv pentru boli monogenice).
– Rezultatele TPNI trebuie evaluate cu precauţie în următoarele situaţii:
- sarcinile gemelare sau "sindromul geamănului dispărut" (vanishing twin);
– femeia însărcinată a avut (sau are) cancer;
– femeia a avut recent un tratament cu heparină sau i s-a efectuat o transfuzie sangvină;
– pacienta a efectuat imunoterapie, transplant cu celule stem sau transplant de organ.
– Este obligatorie obţinerea consimţământului informat al pacientei anterior recoltării probei pentru TPNI.
– Este obligatorie acreditarea specială pentru TPNI a laboratoarelor genetice care oferă testul.
– Este obligatorie evaluarea periodică a laboratoarelor genetice care oferă TPNI de către Comisia de evaluare a calităţii în diagnosticul genetic din cadrul Ministerului Sănătăţii.
4. BIBLIOGRAFIE
1. Salomon LJ, Alfirevic Z, Audibert F, Kagan KO, Paladini D, Yeo G, Raine-Fenning N, on behalf of the ISUOG Clinical Standards Committee. ISUOG updated consensus statement on the impact of cfDNA aneuploidy testing on screening policies and prenatal ultrasound practice Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49: 815-816.
2. Salomon LJ, Alfirevic Z, Audibert F, Kagan KO, Paladini D, Yeo G, Raine-Fenning N, on behalf of the ISUOG Clinical Standards Committee. ISUOG consensus statement on the impact of non-invasive prenatal testing (NIPT) on prenatal ultrasound practice. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 122-123.
3. Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le depistage de la trisomie 21 foetale. Synthese de l'argumentaire et recommandations. Valide par le College de la Haute Autorite de Sante en avril 2017
4. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine- Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102-113.
5. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie C, D'Antonio F. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 16-26.
6. Wulff CB, Gerds TA, Rode L, Ekelund CK, Petersen OB, Tabor A: Danish Fetal Medicine Study Group. Risk of fetal loss associated with invasive testing following combined first-trimester screening for Down syndrome: a naţional cohort of 147 987 singleton pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 38- 44.
7. Gil MM Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45(3):249-66.
8. Ghidurile de bună practică pentru TPNI şi gestionarea rezultatelor pozitive identificate incidental. Ghiduri elaborate de Comitetul pentru Screening şi Diagnostic Prenatal al Societăţii Belgiene de Genetică Umană (BeSHG) aprobat de Colegiul specialiştilor în Genetică Medicală (http://www.beshg.be)
------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
