Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind sarcina multiplă

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind sarcina multiplă

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019
──────────
        Editori: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Conf. Dr. Costin Berceanu
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

     CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Diagnosticul sarcinii multiple
    5.1.1. Determinarea corionicităţii şi amnionicităţii

    5.2. Screening-ul pentru anomalii cromozomiale în sarcina multiplă
    5.3. Diagnosticul complicaţiilor în sarcina multiplă
    5.3.1. Sindromul de dispariţie embrio-fetală (Vanishing twin syndroM)
    5.3.2. Sindromul transfuzor-transfuzat
    5.3.3. Secvenţa anemie-policitemie a gemenilor
    5.3.4. Secvenţa perfuziei arteriale gemelare inversate cu făt cardiac
    5.3.5. Gemenii monoamniotici
    5.3.6. Gemenii conjuncţi
    5.3.7. RCIU/RsCIU
    5.3.8. Moartea in utero a unuia dintre feţi

    6. Conduită
    6.1. Conduita în ameninţarea de naştere prematură
    6.1.1. Predicţia naşterii premature în sarcină multiplă
    6.1.2. Prevenţia de rutină a naşterii premature în sarcina multiplă
    6.1.3. Prevenţia naşterii premature în sarcina multiplă la gravidele asimptomatice, cu col uterin scurtat
    6.1.4. Conduita în ameninţarea sau iminenţa de naştere prematură în sarcina multiplă
    6.1.5. Conduita în ruptura prematură a membranelor în sarcina multiplă

    6.2. Conduita în cazul complicaţiilor
    6.2.1. Sindromul transfuzor-transfuzat (STT)
    6.2.2. Secvenţa anemie-poliotemie a gemenilor (SAPG)
    6.2.3. Secvenţa perfuziei arteriale inversate (PAGI) cu făt acardiac
    6.2.4. Gemenii monoamniotici
    6.2.5. Gemenii conjuraţi
    6.2.6. RCIU/RsCIU
    6.2.7. Moartea in utero a unuia dintre feţi
    6.2.8. Naşterea asincronă

    6.3. Conduita la naştere
    6.3.1. Modalitatea de naştere
    6.3.2. Naşterea prin operaţie cezariană
    6.3.3. Naşterea pe cale vaginală

    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate
    7.1.1. Monitorizarea ecografică de rutină în sarcina multiplă

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
     Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
     Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
     Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple

     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Szabo Bela

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
        Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu

        Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
        Dr. Mihai Horga

        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Bogdan Marinescu

        Scriitor
        Dr. Mircea Gabriel Preda

        Membri
        Dr. Dorina Codreanu
        Dr. Beatrice Grigoraş-Vultur

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Profesor Dr. Dimitrie Nanu

     Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

     Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
        Coordonatori
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
        Conferenţiar Dr. Costin Berceanu

        Scriitor
        Conferenţiar Dr. Costin Berceanu

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Dan Mihu
        Profesor Dr. Dr. Elvira Brătilă

     ABREVIERI
        β-HCG Fracţiunea β a gonadotropinei corionice umane (free beta-human chorionic gonadotropin)
        ACM Artera cerebrală medie
        AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        Ao aortă
        AO Artera ombilicală
        ATI Anestezie terapie intensiva
        BA Biamniotică
        BC Bicorionică
        bpm Bătăi pe minut
        BVC Biopsie de vilozităţi coriale (Chorionic villus sampling - CVS)
        cm Centimetri
        CMV Citomegalovirus
        cp Comprimate
        cps Capsule
        CRL Crown-rump length (lungimea cranio-caudală)
        CTG Cardiotocografie
        DV Ductus venosus
        DVP Deepest vertical pocket/diametrul celui mai mare buzunar vertical al lichidului amniotic
        DZ Dizigotici
        ex. Exemplu
        FAc Făt acardiac
        FE Fracţie de ejecţie
        FIV Fertilizare in vitro
        fl Flacoane
        FMF The Fetal Medicine Foundation
        Fpo Făt pompă
        g grame
        GFa Greutatea fătului acardiac
        GFE Greutatea fetală estimată în grame (Estimated Fetal Weight - EFW)
        GFp Greutatea fătului pompă
        HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină
        ICC Insuficienţă cardiacă congestivă
        im intramuscular
        IP Indice de pulsatilitate
        IR Indice de rezistenţă
        IRM Imagistică prin rezonanţă magnetică
        ISUOG The Internaţional Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology iv Intravenos
        LA Lichid amniotic
        LC Lungime cervicală
        MA Monoamniotică
        MC Monocorionică
        mcg Milicentigrame
        mg Miligrame
        min Minut
        ml Mililitru
        MoM Multiplu de mediană
        mUI Miliunităţi internaţionale
        Obs Observaţie
        OG Obstetrică-ginecologie
        ON Os nazal
        ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
        PAGI Perfuzia arterială gemelară inversată (twin reversed arterial perfusion - TRAP)
        PAPP-A Proteina plasmatică A asociată sarcinii (pregnancy associated plasma protein A)
        pev Perfuzie endovenoasă
        pic Picături
        po Per os
        RCIU Retard de creştere intrauterină
        RsCIU Restricţia selectivă de creştere intrauterină
        RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
        RPcM Ruptura precoce de membrane (Premature Rupture of Membranes - PROM)
        RPpM Ruptura prematură de membrane (Preterm Prelabor Rupture of Membranes - PPROM)
        s.a. Săptămâni de amenoree
        SAPG Secvenţa anemie-policitemie a gemenilor (Twin anemia-polycythemia sequence - TAPS)
        sec Secunde
        SGB Streptococ de grup B
        SNC Sistem nervos central
        SS Strâmtoarea superioară
        STT Sindrom transfuzor-transfuzat
        SUA Statele Unite ale Americii
        TA Transabdominal, respectiv triamniotică (în Subcapitolul 6.2)
        TC Tricorionică
        TN Translucenţa nucală
        TV Transvaginal
        TORCH Toxoplasma; Rubeolă; Citomegalovirus; Herpes
        TRA Tehnici de reproducere umană asistată (Assisted reproductive technology - ART)
        UI Unităţi internaţionale
        UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
        US Ultrasonografic
        USTV Ultrasonografie transvaginală
        VG Vârstă gestaţională
        VO Vena ombilicală
        VS Ventricul stâng
        vs Versus
        VSM Viteza sistolică maximă (peak systolic velocity - PSV)
        VT Valva tricuspidă
    1. INTRODUCERE
        Incidenţa sarcinii multiple a crescut semnificativ în ultimele decenii. (1) Incidenţa crescută a gestaţiei multifetale este corelată cu doi factori principali:
    1. Creşterea vârstei materne la momentul concepţiei, când sarcina multiplă este mai predispusă a apărea în mod natural;
    2. Utilizarea tot mai intensă a tehnicilor de reproducere umană asistată (TRA), care cresc probabilitatea de apariţie a gestaţiei multifetale. (1)

        Incidenţa sarcinii gemelare a crescut cu 76% în SUA în ultimii 30 de ani, ajungând actual, la aproximativ 33,3/1.000 de naşteri (2). În Anglia şi Jara Galilor această incidenţă este de aproximativ 16/1.000 de naşteri. (3) O creştere semnificativă, de aproximativ 400% este înregistrată pentru sarcinile cu tripleţi sau ordine numerice mai mari, ajungând la 1,53/1.000 de naşteri în SUA. (1)

    2. SCOP
        Scopul ghidului este de a stabili conduita în sarcina multiplă, pentru a contribui la scăderea ratei de naştere prematură, a complicaţiilor gestaţiei multiple, în special a celei monocorionice, dar şi a morbidităţii şi mortalităţii perinatale ca urmare a acestor complicaţii.
        Prezentul ghid clinic pentru conduita în sarcina multiplă se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, neonatologie, ATI, psihologie) ce se confruntă cu problematica abordată.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de "medic(ul)" se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, sau, în cazul capitolelor 5-7, 9-10 medicul de specialitate Boli Infecţioase - cărora le este dedicat, în principal, ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pentru conduita în sarcina multiplă a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ..........şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic;
    – Conduită (prevenţie şi tratament);
    – Urmărire şi monitorizare;
    – Aspecte administrative.

    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Diagnosticul sarcinii multiple


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească           │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│Standard   │sarcină multiplă în   │B  │
│           │trimestrul I sau la   │   │
│           │prima prezentare a    │   │
│           │gravidei.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sarcina multiplă este │   │
│           │asociată cu           │   │
│           │morbiditate şi        │   │
│           │mortalitate crescută  │   │
│           │fetală şi neonatală,  │   │
│           │(1) astfel încât      │   │
│           │diagnosticul precoce  │   │
│           │de sarcină multiplă   │   │
│           │asigură o evaluare    │   │
│           │adecvată şi           │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │prognosticului.       │   │
│           │Diagnosticul de       │   │
│Argumentare│sarcină multiplă în   │III│
│           │trimestrul al II-lea, │   │
│           │al III-lea sau în     │   │
│           │travaliu, diminuează  │   │
│           │sau anulează orice    │   │
│           │oportunitate de       │   │
│           │tratament preventiv,  │   │
│           │în special în privinţa│   │
│           │gestaţiei multiple    │   │
│           │monocorionice.        │   │
│           │Actualmente, peste 90%│   │
│           │dintre sarcinile      │   │
│           │multiple sunt         │   │
│           │diagnosticate         │   │
│           │antenatal. (2,3)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească           │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │sarcină multiplă prin:│   │
│Standard   │- Anamneză;           │A  │
│           │- Examen clinic       │   │
│           │obstetrical;          │   │
│           │- Examen ecografic    │   │
│           │obstetrical.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea doar a     │   │
│           │criteriilor clinice şi│   │
│           │anamnestice pentru a  │   │
│           │diagnostica sarcina   │   │
│           │multiplă nu reprezintă│   │
│           │o conduită fiabilă.   │   │
│           │(1) Examenul ecografic│   │
│           │obstetrical este cel  │   │
│           │mai fiabil instrument │   │
│           │în stabilirea         │   │
│Argumentare│diagnosticului de     │Ia │
│           │sarcină multiplă.     │   │
│           │(1-4) Anamneza şi     │   │
│           │examenul clinic       │   │
│           │obstetrical au valoare│   │
│           │îndeosebi în          │   │
│           │trimestrul al III-lea │   │
│           │la o gravidă, sau în  │   │
│           │travaliu la o         │   │
│           │parturientă a cărei   │   │
│           │sarcină nu a fost     │   │
│           │dispensarizată. (2)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prin anamneză, medicul│   │
│           │trebuie să urmărească:│   │
│           │- Istoricul familial  │   │
│           │sau personal de       │   │
│           │sarcină multiplă;     │   │
│           │- Paritatea crescută; │   │
│           │- Vârsta maternă      │   │
│           │crescută;             │   │
│           │- Sarcina obţinută    │   │
│           │prin tehnici de       │   │
│           │reproducere asistată  │   │
│Standard   │(TRA);                │B  │
│           │- Tratamentul pentru  │   │
│           │infertilitate         │   │
│           │(clomifen citrat/     │   │
│           │gonadotropine);       │   │
│           │- Talia maternă       │   │
│           │(femeile cu talie     │   │
│           │înaltă au o           │   │
│           │probabilitate mai mare│   │
│           │pentru sarcina        │   │
│           │multiplă);            │   │
│           │- Greutatea şi        │   │
│           │nutriţia maternă.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Factori anamnestici   │   │
│Argumentare│favorizanţi pentru    │III│
│           │apariţia sarcinii     │   │
│           │multiple. (2, 4, 5)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În trimestrul al      │   │
│           │II-lea de sarcină, la │   │
│           │examinarea unei       │   │
│           │gravide cu sarcină    │   │
│           │multiplă, medicul     │   │
│           │trebuie să            │   │
│           │obiectiveze:          │   │
│           │- Înălţimea uterului  │   │
│           │la nivel fundic       │   │
│           │măsurată cu acurateţe │   │
│           │este esenţială (Obs:  │   │
│           │obezitatea poate      │   │
│           │distorsiona           │   │
│           │măsurătorile);        │   │
│Standard   │- Fundul uterin       │B  │
│           │ascensionat cu mai    │   │
│           │mult de 5 cm,         │   │
│           │comparativ cu         │   │
│           │înalţimea standard    │   │
│           │corespunzătoare       │   │
│           │vârstei gestaţionale*;│   │
│           │- Palparea a mai mult │   │
│           │de 2 poli fetali*;    │   │
│           │- Auscultarea a cel   │   │
│           │puţin 2 focare        │   │
│           │cardiace fetale       │   │
│           │independente, cu ritm │   │
│           │diferit prin cel puţin│   │
│           │10-15 bpm*;           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │*Elemente clinice în  │   │
│           │diagnosticul sarcinii │   │
│           │multiple. (2) În      │   │
│           │general, diagnosticul │   │
│Argumentare│de sarcină multiplă   │IIa│
│           │este foarte dificil de│   │
│           │stabilit prin palpare,│   │
│           │anterior trimestrului │   │
│           │al III-lea de sarcină.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prin obiectivarea unui│   │
│           │uter mai mare decât   │   │
│           │vârsta gestaţională   │   │
│           │calculată, medicul    │   │
│           │trebuie să efectueze  │   │
│           │diagnosticul          │   │
│           │diferenţial al        │   │
│           │sarcinii multiple cu: │   │
│           │- Plenitudinea vezicii│   │
│           │urinare şi            │   │
│           │ascensionarea         │   │
│           │uterului;             │   │
│Standard   │- Istoric menstrual   │B  │
│           │eronat;               │   │
│           │- Sarcină multiplă cu │   │
│           │ordin numeric mare (> │   │
│           │2);                   │   │
│           │- Hidramnios;         │   │
│           │- Mola hidatiformă;   │   │
│           │- Leiomioame uterine; │   │
│           │- Masă anexială intens│   │
│           │aderentă de corpul    │   │
│           │uterin;               │   │
│           │- Macrosomia fetală   │   │
│           │(tardiv în cursul     │   │
│           │sarcinii).            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul          │   │
│           │diferenţial al        │   │
│           │constatărilor clinice │   │
│           │este încă rezonabil,  │   │
│           │în lipsa unui ecograf │   │
│           │disponibil, sau a     │   │
│           │rezultatelor          │   │
│           │ecografiilor          │   │
│Argumentare│obstetricale efectuate│III│
│           │anterior pe parcursul │   │
│           │sarcinii. Astfel,     │   │
│           │anamneza şi examenul  │   │
│           │clinic sunt elemente  │   │
│           │ajutătoare pentru     │   │
│           │medic în stabilirea   │   │
│           │unui diagnostic şi    │   │
│           │adoptarea unei decizii│   │
│           │rapide. (2)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice examenul       │   │
│Standard   │ecografic obstetrical │B  │
│           │ca şi standard de aur │   │
│           │în sarcina multiplă.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prin examinare        │   │
│           │ecografică            │   │
│           │transvaginală,        │   │
│           │prezenţa a doi sau mai│   │
│           │mulţi saci            │   │
│           │gestaţionali poate fi │   │
│           │demonstrată devreme în│   │
│           │cursul sarcinii       │   │
│           │multiple (6-9 s.a.).  │   │
│           │(2)                   │   │
│           │Examenul ecografic    │   │
│           │obstetrical în sarcina│   │
│           │multiplă trebuie să   │   │
│           │demonstreze:          │   │
│           │- Prezenţa gestaţiei  │   │
│           │multiple între 6-9    │   │
│           │s.a.;                 │   │
│           │- Confirmarea feţilor │   │
│           │vii şi a ordinului    │   │
│           │numeric al acestora;  │   │
│           │- Determinarea vârstei│   │
│           │gestaţionale;         │   │
│           │- Determinarea        │   │
│           │corionicităţii şi     │   │
│           │amnionicităţii între  │   │
│           │11(+0) - 13(+6) s.a.; │   │
│           │- Screening pentru    │   │
│           │aneuploidii în        │   │
│           │trimestrul I de       │   │
│           │sarcină (TN, ON) între│   │
│           │11 - 13(+6) s.a., (CRL│   │
│           │între 45 mm - 84 mm)  │   │
│           │(vezi ghidul clinic   │   │
│           │Examinarea ecografică │   │
│           │de screening pentru   │   │
│           │anomalii sarcină în   │   │
│           │trimestrul I);        │   │
│           │- Screening în        │   │
│           │trimestrul al II-lea  │   │
│           │de sarcină pentru     │   │
│           │detectarea anomaliilor│   │
│           │structurale fetale    │   │
│           │între 19-23 s.a. (vezi│   │
│           │ghidul clinic         │   │
│           │Examinarea ecografică │   │
│           │de screening anomalii │   │
│           │sarcină în trimestrul │   │
│           │al II-lea);           │   │
│           │- Doppler la nivelul  │   │
│           │arterelor uterine     │   │
│           │18-23 s.a.;           │   │
│           │- Măsurarea lungimii  │   │
│Argumentare│colului uterin după 20│III│
│           │s.a.;                 │   │
│           │- Diagnosticul        │   │
│           │complicaţiilor fetale:│   │
│           │- Sindromul de        │   │
│           │dispariţie            │   │
│           │embrio-fetală         │   │
│           │(Vanishing            │   │
│           │twinsyndrome), în     │   │
│           │primul trimestru de   │   │
│           │sarcină;              │   │
│           │- Complicaţii         │   │
│           │specifice gemenilor   │   │
│           │monocorionici:        │   │
│           │- Sindromul           │   │
│           │transfuzor-transfuzat │   │
│           │(STT);                │   │
│           │- Secvenţa            │   │
│           │anemie-policitemie a  │   │
│           │gemenilor (SAPG);     │   │
│           │- Secvenţa perfuziei  │   │
│           │arteriale inversate cu│   │
│           │făt acardiac;         │   │
│           │- Gemenii             │   │
│           │monoamniotici;        │   │
│           │- Gemenii conjuncţi;  │   │
│           │- RCIU/RsCIU,         │   │
│           │creşterea fetală      │   │
│           │discordantă;          │   │
│           │- Moartea in utero a  │   │
│           │unuia dintre feţi.    │   │
│           │- Doppler la nivelul  │   │
│           │arterelor ombilicale  │   │
│           │şi cerebrale medii de │   │
│           │la 28-30 s.a.;        │   │
│           │- Diagnosticul        │   │
│           │malpoziţiilor fetale  │   │
│           │în trimestrul al      │   │
│           │III-lea de sarcină.   │   │
│           │Stabilirea            │   │
│           │corionicităţii,       │   │
│           │diagnosticul precoce  │   │
│           │al complicaţiilor, în │   │
│           │special în cazul      │   │
│           │gemenilor             │   │
│           │monocorionici,        │   │
│           │diagnosticul          │   │
│           │anomaliilor           │   │
│           │structurale fetale,   │   │
│           │sunt printre cele mai │   │
│           │importante elemente în│   │
│           │evaluarea sarcinii    │   │
│           │multiple. (2)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │numărătoarea sacilor  │   │
│           │gestaţionali să nu fie│   │
│Recomandare│efectuată înainte de 6│B  │
│           │s.a., din cauza       │   │
│           │riscului omisiunii sau│   │
│           │subnumărării unuia    │   │
│           │dintre saci.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Orice prim semn       │   │
│           │ultrasonografic care  │   │
│           │presupune prezenţa    │   │
│           │unei sarcini multiple │   │
│           │trebuie să facă din   │   │
│           │determinarea          │   │
│           │corionicităţii o      │   │
│           │prioritate. (4)       │   │
│           │Obiectivul            │   │
│           │determinării          │   │
│           │corionicităţii la     │   │
│           │momentul identificării│   │
│           │ultrasonografice a    │   │
│           │sarcinii multiple se  │   │
│           │realizează utilizând  │   │
│           │numărul maselor       │   │
│           │trofoblastice/        │   │
│           │placentare, grosimea  │   │
│           │membranei interfetale,│   │
│           │semnele lambda, T sau │   │
│           │epsilon. (6,7, 8)     │   │
│           │Etichetarea           │   │
│           │embrionilor/feţilor   │   │
│           │este importantă pentru│   │
│           │a facilita urmărirea  │   │
│           │evoluţei în mod       │   │
│           │diferenţiat (Ex:      │   │
│           │sperior/inferior,     │   │
│Argumentare│stânga/dreapta, A/B). │III│
│           │Datarea sarcinii      │   │
│           │multiple se efectuează│   │
│           │când CRL măsoară 45-84│   │
│           │mm (11(+0) - 13(+6)   │   │
│           │s.a.). (9)            │   │
│           │În sarcinile multiple │   │
│           │obţinute spontan, cel │   │
│           │mai mare CRL este     │   │
│           │utilizat pentru       │   │
│           │estimarea vârstei     │   │
│           │gestaţionale. (9)     │   │
│           │Dacă gravida se       │   │
│           │prezintă la primul    │   │
│           │consult după 14 s.a., │   │
│           │cea mai mare dintre   │   │
│           │circumferinţele       │   │
│           │craniene trebuie      │   │
│           │utilizată pentru      │   │
│           │datarea sarcinii.     │   │
│           │(9,10)                │   │
│           │Sarcinile multiple    │   │
│           │concepute prin FIV    │   │
│           │trebuie datate        │   │
│           │folosind data de      │   │
│           │prelevare a ovocitelor│   │
│           │sau vârsta embrionară │   │
│           │la momentul           │   │
│           │transferului. (9)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.1.1. Determinarea corionicităţii şi amnionicităţii


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul ar trebui să  │   │
│           │determine             │   │
│           │corionicitatea înainte│   │
│           │de 13(+6) s.a., prin  │   │
│           │evaluare              │   │
│           │ultrasonografică TV   │   │
│           │sau TA, utilizând:    │   │
│           │- Grosimea membranei  │   │
│           │interfetale la        │   │
│           │inserţia placentară a │   │
│           │acesteia:             │   │
│           │- Semnul T - Sarcină  │   │
│           │monocorionică;        │   │
│           │- Semnul lambda -     │   │
│           │Sarcină bicorionică;  │   │
│           │- Numărul maselor     │   │
│           │placentare (dacă este │   │
│           │posibil);             │   │
│           │- La momentul         │   │
│           │determinării          │   │
│           │corionicităţii trebuie│   │
│           │evaluată şi           │   │
│           │documentată           │   │
│           │amnionicitatea.       │   │
│           │Medicul ar trebui să  │   │
│Standard   │determine             │B  │
│           │amnionicitatea înainte│   │
│           │de 13(+6) sa, prin    │   │
│           │evaluare              │   │
│           │ultrasonografică TV   │   │
│           │sau TA, demonstrând:  │   │
│           │- Lipsa membranei     │   │
│           │interfetale în        │   │
│           │condiţiile existenţei │   │
│           │a 2 embrioni/feţi;    │   │
│           │- Interspiralarea/    │   │
│           │tangenţialitatea      │   │
│           │cordoanelor ombilicale│   │
│           │(aproape universală în│   │
│           │sarcina MC-MA)        │   │
│           │utilizând color/power │   │
│           │Doppler;              │   │
│           │- Dacă gravida se     │   │
│           │prezintă la primul    │   │
│           │consult după 14 s.a., │   │
│           │evaluarea             │   │
│           │corionicităţii are    │   │
│           │acelaşi model. Sexul  │   │
│           │fetal discordant      │   │
│           │confirmă              │   │
│           │bicorionicitatea.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Corionicitatea        │   │
│           │reprezintă condiţia   │   │
│           │esenţială pentru      │   │
│           │prognosticul sarcinii │   │
│Argumentare│multiple. Sarcina     │IIa│
│           │MC-MA prezintă        │   │
│           │morbiditate şi        │   │
│           │mortalitate crescută. │   │
│           │(4,9)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca cel   │   │
│           │puţin o imagine       │   │
│Recomandare│documentând           │B  │
│           │corionicitatea să fie │   │
│           │stocată şi tipărită.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Determinarea          │   │
│           │corionicităţii trebuie│   │
│           │să utilizeze          │   │
│           │combinaţii de semne   │   │
│           │ultrasonografice (Ex: │   │
│           │grosimea membranei    │   │
│           │interfetale + numărul │   │
│           │maselor placentare ±  │   │
│           │sexul fetal).         │   │
│           │Numărul maselor       │   │
│           │placentare poate fi o │   │
│           │constatare            │   │
│           │discutabilă, deoarece │   │
│           │marea majoritate a    │   │
│           │placentelor           │   │
│           │bicorionice sunt      │   │
│           │fuzionate, numai 3%   │   │
│           │dintre acestea fiind  │   │
│           │evident separate.     │   │
│           │(9-11)                │   │
│           │Dacă determinarea     │   │
│Argumentare│corionicităţii nu este│III│
│           │posibilă prin         │   │
│           │examinare TA, se      │   │
│           │recomandă utilizarea  │   │
│           │tehnicii TV. (9)      │   │
│           │Dacă nici prin        │   │
│           │examinare TV, într-un │   │
│           │centru terţiar,       │   │
│           │corionicitatea nu este│   │
│           │stabilită, se         │   │
│           │recomandă ca sarcina  │   │
│           │să fie considerată MC.│   │
│           │Toate sarcinile MC-MA │   │
│           │vor fi direcţionate   │   │
│           │spre un centru terţiar│   │
│           │cu experienţă în      │   │
│           │medicina              │   │
│           │materno-fetală.       │   │
│           │Evaluarea US de prim  │   │
│           │trimestru în sarcina  │   │
│           │multiplă este de o    │   │
│           │importanţă capitală.  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2. Screening-ul pentru anomalii cromozomiale în sarcina multiplă


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Screening-ul pentru   │   │
│           │Trisomia 21 poate fi  │   │
│           │efectuat în primul    │   │
│           │trimestru de sarcină  │   │
│           │(11(+0) - 13(+6) s.a.)│   │
│           │utilizând testul      │   │
│           │combinat.             │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande:            │   │
│           │- Măsurarea US a      │   │
│           │grosimii TN           │   │
│           │(standardul FMF);     │   │
│Standard   │- Determinarea        │B  │
│           │serologică a β-HCG    │   │
│           │liber şi a PAPP-A.    │   │
│           │În sarcina multiplă   │   │
│           │screening-ul pentru   │   │
│           │Trisomia 21 se        │   │
│           │realizează prin testul│   │
│           │combinat care include:│   │
│           │vârsta maternă +      │   │
│           │măsurarea US a        │   │
│           │grosimii TN + valorile│   │
│           │serologice ale β-HCG  │   │
│           │liber şi a PAPP-A.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examenul ecografic    │   │
│           │obstetrical la 11(+0) │   │
│           │- 13(+6) s.a., permite│   │
│           │verificarea           │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │sarcină multiplă,     │   │
│           │determinarea          │   │
│           │corionicităţii şi     │   │
│           │amnionicităţii,       │   │
│           │evaluarea markerilor  │   │
│           │de prim trimestru     │   │
│Argumentare│pentru aneuploidii    │IIa│
│           │(TN, ON, DV, VT), sau │   │
│           │posibile semne precoce│   │
│           │ale complicaţiilor    │   │
│           │gemenilor             │   │
│           │monocorionici. (9,14) │   │
│           │Screening-ul pentru   │   │
│           │aneuploidii este mai  │   │
│           │complex în sarcina    │   │
│           │multiplă, comparativ  │   │
│           │cu sarcina unică.     │   │
│           │(9,10,14,15)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice efectuarea  │   │
│           │testului combinat     │   │
│Recomandare│tuturor gravidelor cu │B  │
│           │sarcină multiplă,     │   │
│           │indiferent de tipul   │   │
│           │acesteia.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul sindromului  │   │
│           │de dispariţie         │   │
│           │embrio-fetală         │   │
│           │(Vanishing twin       │   │
│           │syndrome), rezultatul │   │
│           │serologic al β-HCG şi │   │
│           │PAPP-A poate fi       │   │
│           │influenţat, astfel    │   │
│           │încât se va efectua   │   │
│           │testul de screening   │   │
│           │utilizând numai       │   │
│           │măsurarea US a        │   │
│           │grosimii TN + vârsta  │   │
│           │maternă.              │   │
│           │Gravidei i se va oferi│   │
│           │consilierea adecvată  │   │
│           │anterior efectuării   │   │
│Argumentare│testului de screening,│III│
│           │punând accent pe      │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │sarcinii multiple.    │   │
│           │(9,10)                │   │
│           │Gravidei/cuplului i se│   │
│           │va explica existenţa  │   │
│           │unui risc crescut     │   │
│           │privind testarea      │   │
│           │invazivă, dar şi      │   │
│           │posibilitatea unei    │   │
│           │dicordanţe interfetale│   │
│           │pentru aneuploidii sau│   │
│           │anomalii structurale  │   │
│           │în sarcina BC. (9,10) │   │
│           │De asemenea, se va    │   │
│           │prezinta riscul pentru│   │
│           │fetoreducţia          │   │
│           │selectivă. (9,10)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- Măsurarea US a      │   │
│           │grosimii TN           │   │
│           │(standardul FMF) +    │   │
│           │vârsta maternă;       │   │
│           │- Screening pentru    │   │
│           │aneuploidii în        │   │
│           │trimestrul I de       │   │
│           │sarcină (TN + ON + DV │   │
│           │+ VT) între 11-13(+6) │   │
│           │sa, (CRL între 45 mm -│   │
│           │84 mm) + determinarea │   │
│           │serologică a β- HCG   │   │
│           │liber şi a PApP-A +   │   │
│           │vârsta maternă;       │   │
│           │Medicul poate         │   │
│Opţiune    │recomanda screening-ul│B  │
│           │prenatal non-invaziv  │   │
│           │utilizând ADN-ul fetal│   │
│           │liber circulant în    │   │
│           │sângele matern,       │   │
│           │începând cu primul    │   │
│           │trimestru de sarcină. │   │
│           │Deşi această opţiune  │   │
│           │este utilizată tot mai│   │
│           │frecvent în practica  │   │
│           │clinică, iar datele   │   │
│           │sunt încurajatoare,   │   │
│           │rezultatele ar trebui │   │
│           │interpretate cu       │   │
│           │precauţie până la     │   │
│           │momentul apariţiei    │   │
│           │unor studii mai ample.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │ADN-ul fetal liber    │   │
│           │circulant în sângele  │   │
│           │matern are potenţialul│   │
│           │de a depăşi aceste    │   │
│           │limite, deoarece are  │   │
│           │rate de detecţie mult │   │
│           │crescute şi rate de   │   │
│           │rezultate             │   │
│           │fals-pozitive reduse, │   │
│           │comparativ cu testul  │   │
│Argumentare│combinat. (9,16,17)   │III│
│           │Până la momentul      │   │
│           │actual, numărul de    │   │
│           │Trisomii 21           │   │
│           │diagnosticate prin    │   │
│           │ADN-ul fetal liber    │   │
│           │circulant în sângele  │   │
│           │matern este mult mai  │   │
│           │redus în sarcina      │   │
│           │multiplă, comparativ  │   │
│           │cu sarcina unică.     │   │
│           │(9,14)                │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3. Diagnosticul complicaţiilor în sarcina multiplă
5.3.1. Sindromul de dispariţie embrio-fetală (Vanishing twin syndrome)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul apariţiei    │   │
│           │unei mici sângerări în│   │
│           │primul trimestru de   │   │
│           │sarcină la o gravidă  │   │
│           │diagnosticată anterior│   │
│Standard   │cu sarcină multiplă,  │C  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze demersurile │   │
│           │diagnostice pentru    │   │
│           │sindromul de          │   │
│           │dispariţie            │   │
│           │embrio-fetală.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul          │   │
│           │sindromului de        │   │
│           │dispariţie            │   │
│           │embrio-fetală este US.│   │
│           │Acesta este dat de    │   │
│           │constatarea US în     │   │
│           │primul trimestru de   │   │
│           │sarcină a             │   │
│           │transformării unei    │   │
│           │sarcini multiple      │   │
│Argumentare│diagnosticate US      │IV │
│           │anterior, într-o      │   │
│           │sarcină cu ordin      │   │
│           │numeric mai mic (Ex:  │   │
│           │sarcină gemelară în   │   │
│           │sarcină unică, sarcină│   │
│           │triplă în sarcină     │   │
│           │gemelară sau unică    │   │
│           │etc.), gravida        │   │
│           │relatând eventual o   │   │
│           │uşoară metroragie.    │   │
│           │(19,20)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Incidenţa gemenilor în│   │
│           │primul trimestru este │   │
│           │mai mare decât        │   │
│           │incidenţa gemenilor la│   │
│           │naştere. Incidenţa    │   │
│           │sindromului de        │   │
│           │dispariţie            │   │
│           │embrio-fetală a       │   │
│           │crescut odată cu      │   │
│           │creşterea numărului de│   │
│           │sarcini multiple.     │   │
│           │În peste 50% dintre   │   │
│Standard   │sarcinile care au     │C  │
│           │început cu trei sau   │   │
│           │mai mulţi saci        │   │
│           │gestaţionali, s-a     │   │
│           │observat o reducere   │   │
│           │spontană a cel puţin  │   │
│           │unui embrion/făt      │   │
│           │înainte de a 12-a     │   │
│           │săptămână de gestaţie.│   │
│           │În cazul sarcinii     │   │
│           │gemelare, reducerea   │   │
│           │este estimată la      │   │
│           │aproximativ 36%.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cu toate acestea,     │   │
│           │incidenţa sindromului │   │
│           │de dispariţie         │   │
│           │embrio-fetală este    │   │
│           │greu de evaluat, din  │   │
│           │cauza numărului de    │   │
│           │studii destul de redus│   │
│           │pe loturi mari de     │   │
│           │cazuri, însă          │   │
│           │meta-analiza celor    │   │
│           │existente conduce spre│   │
│           │un interval destul de │   │
│           │amplu, între 4% şi    │   │
│Argumentare│20%. (2,18-21) Riscul │IV │
│           │de prognostic         │   │
│           │nefavorabil al fătului│   │
│           │supravieţuitor este   │   │
│           │evident crescut în    │   │
│           │sarcina MC comparativ │   │
│           │cu cea BC. (18-22)    │   │
│           │Factorii determinaţi  │   │
│           │ai prognosticului     │   │
│           │fătului supravieţuitor│   │
│           │sunt corionicitatea,  │   │
│           │amnionicitatea şi     │   │
│           │vârsta gestaţională la│   │
│           │care survine          │   │
│           │dispariţia. (18-22)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │ca în monitorizarea   │   │
│           │sarcinii cu sindrom de│   │
│           │dispariţie            │   │
│           │embrio-fetală, să     │   │
│           │indice efectuarea unei│   │
│Recomandare│examinări             │B  │
│           │neurosonografice      │   │
│           │sistematice la 18-23  │   │
│           │s.a.                  │   │
│           │Screening-ul pentru   │   │
│           │aneuploidii. (vezi    │   │
│           │Subcapitolul 5.2).    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Morbiditatea          │   │
│           │neurologică este      │   │
│           │crescută, în special  │   │
│           │în sarcina MC         │   │
│           │(encefalomalacia      │   │
│           │multichistică,        │   │
│           │leukomalacia          │   │
│Argumentare│periventriculară,     │III│
│           │hemoragia la nivelul  │   │
│           │matrixului germinal,  │   │
│           │ventriculomegalie,    │   │
│           │porencefalie, atrofie │   │
│           │cerebrală, infarcte şi│   │
│           │atrofie cerebeloasă). │   │
│           │(9,10,19,23-26)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3.2. Sindromul transfuzor-transfuzat


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │efectueze demersurile      │ │
│        │diagnostice pentru STT în  │ │
│        │orice sarcină multiplă     │ │
│        │MC-BA, începând cu         │ │
│        │săptămâna a 16-a, apoi la  │ │
│        │fiecare 2 săptămâni.       │ │
│        │Medicul va urmări:         │ │
│        │- Discordanţa interfetală a│ │
│        │lichidului amniotic        │ │
│Standard│(secvenţa oligo-/          │B│
│        │polihidramnios) - fătul    │ │
│        │transfuzor/donator DVP < 2 │ │
│        │cm şi fătul transfuzat/    │ │
│        │recipient DVP > 8 cm*;     │ │
│        │- Discordanţa interfetală a│ │
│        │volumului vezicilor        │ │
│        │urinare;                   │ │
│        │- Biometria fetală         │ │
│        │discordantă**;             │ │
│        │- Faldarea membranei       │ │
│        │interfetale***;            │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

    * În Europa diagnosticul de polihidramnios este pus atunci când DVP ≥ 8 cm la ≤ 20 sa şi ≥ 10 cm după 20 sa.
    ** Constatare US comună, dar nu esenţială pentru diagnostic.
    *** Dacă medicul constată discordanţa interfetală a lichidului amniotic sau foldarea membranei interfetale, evaluarea mai frecventă (< 2 săptămâni) trebuie recomandată.
    După diagnosticul STT medicul trebuie să stadializeze severitatea utilizând criteriile Quintero:


┌───────┬──────────────────────────────┐
│Stadiul│Criteriul de stadializare     │
├───────┼──────────────────────────────┤
│       │Secvenţa oligo/polihidramnios │
│I      │- fătul transfuzor/donator DVP│
│       │< 2 cm şi fătul transfuzat/   │
│       │recipient DVP > 8 cm          │
├───────┼──────────────────────────────┤
│II     │II Vezica - fătului transfuzor│
│       │/donator nu este vizibilă US  │
├───────┼──────────────────────────────┤
│       │Flux diastolic al AO absent   │
│III    │sau inversat, unda a inversată│
│       │la nivelul DV, pulsatilitatea │
│       │VO la oricare dintre gemeni   │
├───────┼──────────────────────────────┤
│IV     │Hidrops al unuia/ambilor feţi │
├───────┼──────────────────────────────┤
│V      │Decesul unuia/ambilor feţi    │
└───────┴──────────────────────────────┘


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Aproximativ 1/3 dintre│   │
│           │sarcinile multiple    │   │
│           │sunt MC. Aproape toate│   │
│           │sarcinile MC au       │   │
│           │anastomoze vasculare  │   │
│           │între cele două       │   │
│           │circulaţii, ombilicale│   │
│           │şi placentare. STT    │   │
│           │afectează 10-15%      │   │
│           │dintre sarcinile MC,  │   │
│Argumentare│fiind asociat cu      │IIa│
│           │morbiditate şi        │   │
│           │mortalitate neonatală │   │
│           │crescută. În lipsa    │   │
│           │tratamentului, STT    │   │
│           │duce la decesul fetal │   │
│           │în până la 90% dintre │   │
│           │cazuri, cu rate de    │   │
│           │morbiditate la feţii  │   │
│           │supravietuitori de    │   │
│           │peste 50%.            │   │
│           │(1,2,8,9,14,27-30)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să consilieze orice   │   │
│           │gravidă cu sarcină    │   │
│           │multiplă MC, cu       │   │
│           │privire la creşterea  │   │
│Recomandare│rapidă a volumului    │C  │
│           │abdominal sau a       │   │
│           │dispneei, acestea     │   │
│           │putând fi semne ale   │   │
│           │polihidramniosului    │   │
│           │aferent STT. (14)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │efectuarea            │   │
│           │diagnosticului        │   │
│           │diferenţial al STT cu │   │
│Recomandare│RsCIU şi cu           │C  │
│           │discordanţa           │   │
│           │interfetală pentru    │   │
│           │anomalii structurale, │   │
│           │genetice sau          │   │
│           │infecţioase. (1)      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3.3. Secvenţa anemie-policitemie a gemenilor


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │efectueze demersurile  │  │
│           │diagnostice pentru SAPG│  │
│           │la toate sarcinile     │  │
│           │tratate fetoscopic cu  │  │
│           │laser pentru STT, dar  │  │
│           │şi în cazul altor      │  │
│           │complicaţii din sarcina│  │
│           │MC, aşa cum este RsCIU.│  │
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │determine VSM-ACM la   │  │
│Standard   │toate sarcinile MC, din│C │
│           │săptămâna a 20-a.      │  │
│           │Medicul va urmări      │  │
│           │discordanţa Doppler    │  │
│           │VSM-ACM:               │  │
│           │- Fătul donator VSM-ACM│  │
│           │> 1,5 MoM, sugerând    │  │
│           │anemia fetală;         │  │
│           │- Fătul recipient      │  │
│           │VSM-ACM < 1,0 MoM,     │  │
│           │sugerând policitemia   │  │
│           │fetală.                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Incidenţa SAPG spontan │  │
│           │la sarcinile MC-BA este│  │
│           │de până la 5%. SAPG    │  │
│           │poate să apară în      │  │
│           │aproximativ 13% dintre │  │
│           │sarcinile MC-BA, în    │  │
│           │urma terapiei          │  │
│           │fetoscopice laser      │  │
│           │pentru STT.            │  │
│           │(9,14,31,32-34)        │  │
│           │Se presupune că SAPG se│  │
│Argumentare│datorează prezenţei    │IV│
│           │anastomozelor          │  │
│           │arterio-venoase        │  │
│           │minuscule (< 1 mm),    │  │
│           │care permit transfuzia │  │
│           │lentă a sângelui de la │  │
│           │donator la recipient,  │  │
│           │conducând la           │  │
│           │concentraţii de        │  │
│           │hemoglobină foarte     │  │
│           │discordante la naştere.│  │
│           │(9)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă           │  │
│           │completarea            │  │
│           │diagnosticului US, cu  │  │
│           │diagnosticul postnatal:│  │
│           │- Diferenţa de         │  │
│           │hemoglobină interfetală│  │
│           │>8,0 g/dL împreună cu  │  │
│           │cel puţin unul dintre  │  │
│Recomandare│următorii parametri:   │C │
│           │- raportul numărului de│  │
│           │reticulocite > 1,7     │  │
│           │- o placentă numai cu  │  │
│           │anastomoze vasculare   │  │
│           │foarte mici (diametru <│  │
│           │1 mm) la examinarea    │  │
│           │anatomopatologică.     │  │
│           │(9,33,34)              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Antenatal, în prezenţa │  │
│           │discordanţei Doppler   │  │
│           │VSM-ACM medicul mai    │  │
│           │poate urmări:          │  │
│           │- Discordanţa          │  │
│           │ecogenităţii şi        │  │
│           │grosimii teritoriilor  │  │
│Opţiune    │placentare - o secţiune│C │
│           │ecogenică, îngroşată   │  │
│           │asociată cu donatorul  │  │
│           │şi o secţiune subţire, │  │
│           │ecolucentă asociată cu │  │
│           │recipientul; â         │  │
│           │- Aspectul de cer      │  │
│           │înstelat al ficatului  │  │
│           │fătulului policitemic. │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.3.4. Secvenţa perfuziei arteriale gemelare inversate cu făt acardiac


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze demersurile │   │
│           │diagnostice pentru    │   │
│           │PAGI în sarcina       │   │
│           │multiplă MC, având la │   │
│           │bază următoare        │   │
│           │criterii US:          │   │
│           │- Prezenţa unui făt   │   │
│           │normal (cel puţin la o│   │
│           │primă evaluare) -     │   │
│           │fătul pompă şi        │   │
│           │- Prezenţa unei mase  │   │
│Standard   │acardiace, diforme, cu│B  │
│           │multiple modificări   │   │
│           │hidropice, chistice,  │   │
│           │edem subcutanat şi    │   │
│           │structuri diforme,    │   │
│           │neclasificabile, în   │   │
│           │locul extremităţii    │   │
│           │cefalice, trunchiului │   │
│           │sau membrelor,        │   │
│           │perfuzate într-o      │   │
│           │manieră retrogradă;   │   │
│           │- Flux retrograd la   │   │
│           │nivelul AO.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Secvenţa PAGI este o  │   │
│           │complicaţie rară a    │   │
│           │gemenilor MC (1%      │   │
│           │dintre sarcinile MC şi│   │
│           │1/ 35.000 sarcini).   │   │
│           │Perfuzia fătului      │   │
│           │acardiac se realizează│   │
│           │la nivelul            │   │
│           │anastomozelor         │   │
│Argumentare│arterio-arteriale de  │IIa│
│           │la nivelul suprafeţei │   │
│           │placentare. (9,14)    │   │
│           │Această               │   │
│           │angioarhitectură      │   │
│           │particulară predispune│   │
│           │la o circulaţie       │   │
│           │hiperdinamică şi la   │   │
│           │insuficienţa cardiacă │   │
│           │progresivă a fătului  │   │
│           │pompă. (3,9,35-37)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │monitorizarea seriată │   │
│           │într-un centru terţiar│   │
│           │cu scopul de a        │   │
│           │institui terapia      │   │
│           │intrauterină în       │   │
│Recomandare│condiţiile apariţiei  │B  │
│           │insuficienţei cardiace│   │
│           │a fătului pompă, sau  │   │
│           │dacă există o perfuzie│   │
│           │crescută, incluzând   │   │
│           │polihidramniosul la   │   │
│           │nivelul masei         │   │
│           │acardiace. (9)        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3.5. Gemenii monoamniotici


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │precizeze             │   │
│           │monoamnionicitatea pe │   │
│           │baza următoarelor     │   │
│           │criterii US:          │   │
│           │- Interspiralarea/    │   │
│Standard   │înndodarea cordoanelor│B  │
│           │ombilicale (color     │   │
│           │Doppler) - aproape    │   │
│           │întotdeauna prezentă  │   │
│           │în sarcina MC-MA;     │   │
│           │- Absenţa membranei   │   │
│           │interfetale/sac       │   │
│           │gestaţional unic.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sarcina MC-MA         │   │
│           │reprezintă aproximativ│   │
│           │5% dintre sarcinile   │   │
│           │MC. (9) Gemenii MC-MA │   │
│           │au un risc crescut de │   │
│           │moarte fetală şi      │   │
│           │trebuie extraşi prin  │   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │între 32-34 sa. (9,14)│   │
│           │Majoritatea           │   │
│           │pierderilor de sarcină│   │
│           │poate fi atribuită    │   │
│           │anomaliilor fetale şi │   │
│           │avortului spontan, iar│   │
│Argumentare│pierderile perinatale │IIa│
│           │înainte de 16 s.a.,   │   │
│           │sunt de aproximativ   │   │
│           │50%. (38)             │   │
│           │În prezent se         │   │
│           │consideră că          │   │
│           │interspiralarea/      │   │
│           │înndodarea cordoanelor│   │
│           │ombilicale nu         │   │
│           │contrubuie            │   │
│           │semnificativ la       │   │
│           │mobiditatea şi        │   │
│           │mortalitatea          │   │
│           │perinatală în sarcina │   │
│           │MC-MA. (9,39)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca în    │   │
│           │prezenţa unei sarcini │   │
│Recomandare│MC-MA să fie mai întâi│c  │
│           │excluşi gemenii       │   │
│           │conjuncţi.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru diagnosticul   │   │
│           │sarcinii MC-MA,       │   │
│           │medicul poate utiliza │   │
│           │asocieri de semne US: │   │
│           │- Sac gestaţional     │   │
│           │unic, doi embrini,    │   │
│           │două activităţi       │   │
│Opţiune    │cardiace, veziculă    │E  │
│           │vitelină unică;       │   │
│           │- Placenta unică +    │   │
│           │absenţa membranei     │   │
│           │interembrionare/      │   │
│           │interfetale;          │   │
│           │- Acelaşi sex fetal + │   │
│           │absenţa membranei     │   │
│           │interfetale.          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3.6. Gemenii conjuncţi


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze demersurile │   │
│           │diagnostice US pentru │   │
│           │gemenii conjuncţi în  │   │
│           │primul trimestru de   │   │
│           │sarcină prin:         │   │
│Standard   │- Vizualizarea        │B  │
│           │apropierii şi fixării │   │
│           │corpurilor embrionare/│   │
│           │fetale, cu fuziune la │   │
│           │nivelul liniilor      │   │
│           │tegumentare la un     │   │
│           │anumit punct.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Gemenii conjuncţi sunt│   │
│           │o complicaţie rară a  │   │
│           │sarcinii MC (1% dintre│   │
│           │sarcinile MC şi 1/    │   │
│Argumentare│100.000 de sarcini).  │IIb│
│           │(1,9) Forma cea mai   │   │
│           │frecventă este        │   │
│           │toracopagus, cu       │   │
│           │joncţiune la nivel    │   │
│           │toraco-abdominal. (9) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă examinare│   │
│           │US detaliată într-un  │   │
│           │centru terţiar, cu sau│   │
│           │fără IRM, în cazurile │   │
│           │în care sarcina este  │   │
│Recomandare│lăsată să evolueze,   │B  │
│           │pentru evaluarea      │   │
│           │cardiovasculară şi    │   │
│           │anatomică în vederea  │   │
│           │intervenţiei          │   │
│           │chirurgicale. (9)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3.7. RCIU/RsCIU


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │efectueze demersurile      │ │
│        │diagnostice US pentru RsCIU│ │
│        │pe baza următoarelor       │ │
│        │criterii:                  │ │
│        │- RsCIU este definită ca o │ │
│        │condiţie în care un făt are│ │
│        │GFE < percentila 10 şi     │ │
│        │discordanţă interfetală a  │ │
│        │GFE > 25%;                 │ │
│        │- Discordanţa interfetală a│ │
│        │GFE > 20% este asociată cu │ │
│Standard│un risc perinatal crescut; │c│
│        │- Începând cu săptămâna a  │ │
│        │20-a (apoi la fiecare 2    │ │
│        │săptămâni interval), în    │ │
│        │sarcina multiplă MC,       │ │
│        │medicul va evalua          │ │
│        │discordanţa GFE utilizând  │ │
│        │minimum 2 parametri        │ │
│        │biometrici.                │ │
│        │- Evaluarea Doppler a AO în│ │
│        │sarcinile MC şi RsCIU      │ │
│        │permite definirea          │ │
│        │prognosticului şi a        │ │
│        │morbidităţii potenţiale.   │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


┌────────────────────────────────────┬─┐
│- După stabilirea diagnosticului    │ │
│medicul trebuie să stadializeze     │ │
│severitatea RsCIU:                  │ │
├─────┬──────────────────────────────┤ │
│Tipul│AO Doppler - flux             │ │
│I    │tele-diastolic pozitiv;       │ │
├─────┼──────────────────────────────┤c│
│Tipul│AO Doppler - flux             │ │
│II   │tele-diastolic absent sau     │ │
│     │inversat;                     │ │
├─────┼──────────────────────────────┤ │
│Tipul│AO Doppler - flux             │ │
│III  │tele-diastolic intermitent/   │ │
│     │ciclic absent sau inversat.   │ │
└─────┴──────────────────────────────┴─┘


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │RsCIU se înregistrează │  │
│           │în aproximativ 10-15%  │  │
│           │dintre sarcinile MC.   │  │
│           │(14)                   │  │
│           │RsCIU în sarcina       │  │
│           │multiplă MC survine în │  │
│           │special din cauza      │  │
│           │partajării inegale a   │  │
│           │masei placentare şi a  │  │
│           │vascularizaţiei de la  │  │
│           │acest nivel. (9,42)    │  │
│           │Alte cauze pot fi      │  │
│           │inserţia marginală sau │  │
│           │velamentoasă a         │  │
│           │cordonului ombilical.  │  │
│           │(14)                   │  │
│           │RsCIU din sarcina BC   │  │
│           │poate fi de asemenea,  │  │
│           │rezultatul             │  │
│Argumentare│insuficienţei          │IV│
│           │placentare afectând un │  │
│           │singur făt. (44) RsCIU │  │
│           │din sarcina BC este    │  │
│           │asociată atât cu       │  │
│           │hipertensiunea         │  │
│           │preexistentă sarcinii, │  │
│           │cât şi cu              │  │
│           │hipertensiunea indusă  │  │
│           │de sarcină. (44- 46)   │  │
│           │Incidenţa preeclampsiei│  │
│           │în sarcinile bC        │  │
│           │afectate de RsCIU      │  │
│           │37,5%. (44) RsCIU din  │  │
│           │sarcina bC poate fi    │  │
│           │atribuită şi unui      │  │
│           │potenţial genetic      │  │
│           │diferit al celor 2     │  │
│           │feţi, sau unei         │  │
│           │placentaţii            │  │
│           │discordante. (14,46)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Combinaţia dintre      │  │
│           │biometria capului,     │  │
│Recomandare│abdomenului şi         │C │
│           │femurului fetal este   │  │
│           │cea mai fiabilă în     │  │
│           │calcularea GFE.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă ambii feţi        │  │
│           │prezintă GFE <         │  │
│           │percentila 10, feţii ar│  │
│           │trebui consideraţi mici│  │
│           │pentru vârsta de       │  │
│           │gestaţie. (9)          │  │
│           │Diagnosticul RsCIU     │  │
│Argumentare│poate impune o evaluare│IV│
│           │morfologică amănunţită │  │
│           │şi screening-ul pentru │  │
│           │infecţii virale (CMV,  │  │
│           │Rubella, Toxoplasma).  │  │
│           │(9)                    │  │
│           │Se recomandă           │  │
│           │monitorizarea sarcinii │  │
│           │într-un centru terţiar.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │ACOG consideră o       │  │
│Opţiune    │diferenţă a GFE între  │C │
│           │15-25% ca fiind RsCIU. │  │
│           │(9,43)                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Amniocenteza poate fi  │  │
│           │necesară pentru a      │  │
│Opţiune    │exclude anomaliile     │C │
│           │cromozomiale ca şi     │  │
│           │cauză a RsCIU. (9,43)  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.3.8. Moartea in utero a unuia dintre feţi


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │precizeze US moartea in│  │
│           │utero a unuia dintre   │  │
│           │feţi şi să recomande   │  │
│           │monitorizarea înt-un   │  │
│Standard   │centru teţiar.         │C │
│           │Monitorizarea US       │  │
│           │Doppler a VSM-ACM a    │  │
│           │fătului supravieţuitor │  │
│           │pentru a identifica    │  │
│           │semnele anemiei fetale.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Moartea in utero a     │  │
│           │unuia dintre feţi poate│  │
│           │avea următoarele       │  │
│           │consecinţe în sarcina  │  │
│           │MC, respectiv BC:      │  │
│           │(9,47-49)              │  │
│           │- Moartea celuilalt    │  │
│           │făt: 15% şi 3%;        │  │
│           │- Naştere prematură:   │  │
│           │68% şi 54%;            │  │
│           │- Anomalii imagistice  │  │
│           │intracraniene          │  │
│           │postnatale: 34% şi 16%;│  │
│           │- Morbiditate          │  │
│           │neurologică a fătului  │  │
│           │supravieţuitor: 26% şi │  │
│           │2%.                    │  │
│           │Moartea in utero a     │  │
│           │unuia dintre feţi sau  │  │
│           │morbiditatea           │  │
│           │neurologică a fătului  │  │
│           │supravieţuitor în      │  │
│           │sarcina MC pot surveni │  │
│Argumentare│şi în lipsa            │IV│
│           │complicaţiilor         │  │
│           │specifice. (14)        │  │
│           │Deteriorarea fătului   │  │
│           │supravieţuitor pare a  │  │
│           │fi cauzată de          │  │
│           │modificările           │  │
│           │hemodinamice acute ce  │  │
│           │survin la momentul     │  │
│           │decesului, acesta      │  │
│           │pierzând o parte din   │  │
│           │volumul său circulant  │  │
│           │în circulaţia fătului  │  │
│           │muribund. (14) Aceasta │  │
│           │poate provoca          │  │
│           │hipotensiune           │  │
│           │tranzitorie sau        │  │
│           │persistentă şi perfuzie│  │
│           │scăzută, ceea ce duce  │  │
│           │la riscul de afectare  │  │
│           │ischemică a diferitelor│  │
│           │organe, în special dar │  │
│           │nu exclusiv, a         │  │
│           │creierului. (14,49)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă efectuarea│  │
│           │IRM a fătului          │  │
│Recomandare│supravieţuitor, dacă   │C │
│           │această explorare aduce│  │
│           │detalii în vederea     │  │
│           │conduitei.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Este importantă        │  │
│           │consilierea detaliată a│  │
│           │cuplului, în special cu│  │
│           │privire la morbiditatea│  │
│           │neurologică. (9)       │  │
│           │În cazul în care se    │  │
│Argumentare│constată faptul că     │IV│
│           │fătul supravieţuitor a │  │
│           │suferit daune          │  │
│           │neurologice severe, se │  │
│           │poate recomanda        │  │
│           │terminarea cursului    │  │
│           │sarcinii. (9,14)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6. CONDUITĂ
6.1. Conduita în ameninţarea de naştere prematură


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie:      │   │
│           │- Să prevină naşterea │   │
│Standard   │prematură;            │B  │
│           │- Să identifice       │   │
│           │suferinţa fetală;     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Travaliul prematur    │   │
│           │este frecvent în      │   │
│           │sarcina multiplă,     │   │
│           │acesta putând complica│   │
│           │până la 50% dintre    │   │
│           │sarcinile gemelare,   │   │
│           │75% dintre cele cu    │   │
│Argumentare│tripleţi şi 90% dintre│III│
│           │cele cu cvadrupleţi.  │   │
│           │(1)                   │   │
│           │Toate măsurile luate  │   │
│           │pentru a asigura      │   │
│           │aceste obiective      │   │
│           │îmbunătăţesc          │   │
│           │prognosticul fetal în │   │
│           │sarcina multiplă.     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.1. Predicţia naşterii premature în sarcina multiplă


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Investigaţii           │  │
│           │disponibile:           │  │
│           │- Lungimea canalului   │  │
│           │cervical (LC) măsurată │  │
│           │US TV;                 │  │
│           │- Concentraţia         │  │
│           │fibronectinei fetale la│  │
│           │nivelul canalului      │  │
│           │cervical.              │  │
│           │Medicul trebuie să     │  │
│Standard   │precizeze LC la 20-24  │C │
│           │s.a., prin măsurare    │  │
│           │USTV:                  │  │
│           │- LC ≤ 25 mm la 20-24  │  │
│           │s.a. - definit în mod  │  │
│           │convenţional cervix    │  │
│           │scurt;                 │  │
│           │- LC ≤ 20 mm la 20-24  │  │
│           │s.a. este un bun       │  │
│           │predictor pentru       │  │
│           │naşterea prematură < 34│  │
│           │s.a.                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Lungimea canalului     │  │
│           │cervical măsurată prin │  │
│           │USTV şi concentraţia   │  │
│           │fibronectinei fetale la│  │
│           │nivelul canalului      │  │
│           │cervical sunt factori  │  │
│           │predictivi ai naşterii │  │
│           │premature.             │  │
│           │Măsurarea USTV al LC   │  │
│           │este un factor         │  │
│           │predictiv mai bun al   │  │
│Argumentare│naşterii spontane      │IV│
│           │premature în sarcina   │  │
│           │multiplă comparativ cu │  │
│           │cea unică. o,3,4,9)    │  │
│           │Determinarea           │  │
│           │concentraţiei          │  │
│           │fibronectinei fetale la│  │
│           │nivelul canalului      │  │
│           │cervical. (3)          │  │
│           │- > 50 ng/ml - pozitiv;│  │
│           │- < 50 ng/ml - negativ;│  │
│           │- Normal = negativ.    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.2. Prevenţia de rutină a naşterii premature în sarcina multiplă


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │administrarea de      │   │
│Opţiune    │Progesteron micronizat│B  │
│           │intravaginal 100-200  │   │
│           │mg/zi, în intervalul  │   │
│           │24-34 s.a.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Progesteronul         │   │
│           │micronizat administrat│   │
│           │intravaginal 100 mg/  │   │
│           │zi, între săptămânile │   │
│           │24- 34, poate reduce  │   │
│           │rata naşterilor sub 37│   │
│           │s.a., de la 79% la 51%│   │
│           │în sarcina gemelară.  │   │
│Argumentare│(3,5)                 │III│
│           │Cu toate acestea,     │   │
│           │Progesteronul         │   │
│           │micronizat,           │   │
│           │administrat           │   │
│           │intravaginal la       │   │
│           │gravidele cu sarcină  │   │
│           │gemelară, are un      │   │
│           │beneficiu incert. (3) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pesarul cervical poate│   │
│           │reduce rata naşterilor│   │
│           │sub 32 s.a., însă nu  │   │
│           │s-a dovedit a reduce  │   │
│           │rata naşterii         │   │
│Opţiune    │premature în ansamblu.│B  │
│           │Inserţia pesarului la │   │
│           │aproximativ 22 s.a.,  │   │
│           │nu reduce rata de     │   │
│           │naşteri spontane      │   │
│           │premature.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Efectul pesarului în  │   │
│           │prevenirea naşterii   │   │
│           │premature din sarcina │   │
│           │multiplă, ar putea fi │   │
│           │mai mare atunci când  │   │
│           │este aplicat cu       │   │
│Argumentare│consecvenţă, iar      │III│
│           │prognosticului        │   │
│           │perinatal îmbunătăţit.│   │
│           │Pesarul nu ar trebui  │   │
│           │îndepărtat până când  │   │
│           │travaliul nu devine   │   │
│           │iminent. (6- 8)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcinile multiple │   │
│           │neselectate nu se     │   │
│           │recomandă:            │   │
│           │- Spitalizarea de     │   │
│           │rutină şi repausul la │   │
│Recomandare│pat;                  │C  │
│           │- Cerclajul           │   │
│           │profilactic;          │   │
│           │- Terapia injectabilă │   │
│           │cu 17-OHP;            │   │
│           │- Tocoliza            │   │
│           │profilactică.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Spitalizarea de rutină│   │
│           │şi repausul la pat nu │   │
│           │sunt eficiente în     │   │
│           │prevenirea naşterii   │   │
│           │premature în sarcina  │   │
│           │multiplă. (1)         │   │
│           │Diferite intervenţii, │   │
│           │cum ar fi cerclajul   │   │
│           │profilactic, tocoliza │   │
│           │profilactică sau      │   │
│Argumentare│utilizarea            │IV │
│           │profilactică a        │   │
│           │pesarului cervical, nu│   │
│           │s-au dovedit a scădea │   │
│           │morbiditatea sau      │   │
│           │mortalitatea neonatală│   │
│           │şi prin urmare, nu ar │   │
│           │trebui utilizate de   │   │
│           │rutină la gravidele cu│   │
│           │sarcină multiplă.     │   │
│           │(1,2)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │limitarea activităţii │   │
│           │fizice, concediu      │   │
│           │medical precoce,      │   │
│           │consultaţii şi        │   │
│Opţiune    │examinări ecografice  │C  │
│           │mai frecvente,        │   │
│           │educaţie maternă      │   │
│           │structurată privind   │   │
│           │riscurile naşterii    │   │
│           │premature. (3)        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.3. Prevenţia naşterii premature în sarcina multiplă la gravidele asimptomatice, cu col uterin scurtat (LC = 25 mm la 20-24 s.a.)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul va institui   │   │
│           │tratamentul cu        │   │
│           │progesteron           │   │
│           │intravaginal (capsule/│   │
│Opţiune    │ovule/pesar/          │B  │
│           │supozitoare) în doze  │   │
│           │de 100 - 400 mg/zi    │   │
│           │dacă LC ≤ 25 mm la    │   │
│           │20-24 s.a. (vezi Anexa│   │
│           │3).                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea de      │   │
│           │progesteron           │   │
│           │intravaginal la       │   │
│           │gravidele             │   │
│           │asimptomatice cu      │   │
│           │sarcină gemelară şi   │   │
│           │colul uterin scurtat, │   │
│           │scade riscul de       │   │
│           │naştere prematură la <│   │
│           │30 până la < 35 s.a., │   │
│           │mortalitatea neonatală│   │
│           │şi diminuează         │   │
│           │morbiditatea          │   │
│           │neonatală, fără efecte│   │
│           │adverse demonstrabile │   │
│           │asupra dezvoltării    │   │
│Argumentare│neurologice           │III│
│           │ulterioare. (9)       │   │
│           │Administrarea         │   │
│           │progesteronului       │   │
│           │intravaginal la       │   │
│           │sarcinile gemelare    │   │
│           │asimptomatice cu LC = │   │
│           │20-25 mm (US) la 20-24│   │
│           │s.a., reprezintă un   │   │
│           │tratament eficient şi │   │
│           │sigur pentru reducerea│   │
│           │incidenţei travaliului│   │
│           │prematur, cu reducerea│   │
│           │ulterioară a          │   │
│           │morbidităţii şi       │   │
│           │mortalităţii neonatale│   │
│           │asociate cu naşterea  │   │
│           │prematură. (5,9-14)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cerclajul colului     │   │
│           │uterin la gravidele cu│   │
│           │sarcină gemelară, în  │   │
│           │condiţiile unui       │   │
│           │istoric de naştere    │   │
│           │prematură, LC < 25 mm │   │
│           │la 14-26 s.a., şi/sau │   │
│Opţiune    │dilataţia canalului   │B  │
│           │cervical > 10 mm la   │   │
│           │14-26 s.a. (în special│   │
│           │pe criterii clinice), │   │
│           │ar putea fi benefic şi│   │
│           │ar putea fi asociat cu│   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │perinatal (< 32 s.a.).│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi ghidul ACOG      │   │
│           │indică faptul că      │   │
│           │cerclajul poate creşte│   │
│           │riscul de naştere     │   │
│           │prematură în sarcina  │   │
│           │multiplă şi prin      │   │
│           │urmare, nu este       │   │
│           │recomandat, la        │   │
│Argumentare│momentul actual este  │III│
│           │evident faptul că este│   │
│           │nevoie de mai multe   │   │
│           │studii, în special    │   │
│           │trialuri randomizate  │   │
│           │care să compare loturi│   │
│           │cerclaj/non-cerclaj,  │   │
│           │pentru a putea fi     │   │
│           │făcute recomandări    │   │
│           │clinice clare. (15-18)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │limitarea activităţii │   │
│           │fizice, concediu      │   │
│           │medical precoce,      │   │
│           │consultaţii şi        │   │
│Opţiune    │examinări ecografice  │C  │
│           │mai frecvente,        │   │
│           │educaţie maternă      │   │
│           │structurată privind   │   │
│           │riscurile naşterii    │   │
│           │premature. (3)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│Opţiune    │pentru montarea unui  │C  │
│           │pesar cervical. (6,8) │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.4. Conduita în ameninţarea sau iminenţa de naştere prematură în sarcina multiplă


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │instituie             │   │
│           │corticoterapia pentru │   │
│           │maturarea pulmonară   │   │
│           │fetală:               │   │
│           │- Dexametazonă: 4 doze│   │
│Standard   │a 6 mg im la 12 ore   │A  │
│           │interval;             │   │
│           │Sau                   │   │
│           │- Betametazonă: 2 doze│   │
│           │a 12 mg im la 24 de   │   │
│           │ore interval (vezi    │   │
│           │Anexa 3).             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile recente      │   │
│           │concluzionează că     │   │
│           │administrarea unei    │   │
│           │cure complete de      │   │
│           │corticosteroizi       │   │
│           │antenatal, cu 1-7 zile│   │
│           │anterior naşterii din │   │
│           │sarcina multiplă, este│   │
│           │asociată cu o scădere │   │
│           │semnificativă a       │   │
│           │mortalităţii          │   │
│           │neonatale, a          │   │
│           │sindromului de detresă│   │
│           │respiratorie, a       │   │
│           │afectării neurologice │   │
│           │şi a enterocolitei    │   │
│           │necrozante, similară  │   │
│           │cu cea din sarcina    │   │
│           │unică. (1,19-22)      │   │
│           │Terapia tocolitică    │   │
│           │poate aduce o         │   │
│           │prelungire pe termen  │   │
│Argumentare│scurt a duratei       │Ia │
│           │sarcinii, pentru a    │   │
│           │permite efectuarea    │   │
│           │curei de              │   │
│           │corticoterapie sau    │   │
│           │transportul într-un   │   │
│           │centru terţiar. (2)   │   │
│           │Terapia tocolitică la │   │
│           │gravidele cu sarcină  │   │
│           │multiplă implică un   │   │
│           │grad mai mare de risc │   │
│           │comparativ cu sarcina │   │
│           │unică. Acest fapt se  │   │
│           │datorează             │   │
│           │hipervolemiei         │   │
│           │amplificate şi a      │   │
│           │travaliului cardiac   │   │
│           │crescut din sarcina   │   │
│           │multiplă, precum şi   │   │
│           │predispoziţiei la     │   │
│           │dezvoltarea edemului  │   │
│           │pulmonar acut         │   │
│           │iatrogen. (1,2)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului i se        │   │
│           │recomandă ca primă    │   │
│           │linie de tratament    │   │
│Recomandare│tocolitic (vezi Anexa │A  │
│           │3): (2)               │   │
│           │1. Blocante ale       │   │
│           │canalelor de calciu - │   │
│           │Nifedipin.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Rată scazută a        │   │
│           │efectelor adverse     │   │
│Argumentare│cardiovasculare. Se   │Ia │
│           │poate asocia cu       │   │
│           │Atosiban.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │2. Antiinflamatoare   │   │
│Recomandare│nesteroidiene -       │B  │
│           │Indometacin.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea acestuia ca│   │
│           │agent tocolitic       │   │
│           │înainte de 30 s.a., nu│   │
│           │trebuie să depăşească │   │
│           │24-48 ore, cu un      │   │
│           │interval de minim 24  │   │
│Argumentare│ore între ultima doză │IIa│
│           │şi naştere. Acesta    │   │
│           │poate determina       │   │
│           │constricţia ductus    │   │
│           │arteriosus cu sau fără│   │
│           │regurgitare           │   │
│           │tricuspidiană. (23)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul mai poate     │   │
│Opţiune    │recomanda:            │C  │
│           │1. Sulfat de Magneziu │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea         │   │
│           │prenatală a Sulfatului│   │
│           │de Magneziu (cu cel   │   │
│           │mult 24 de ore        │   │
│           │înaintea naşterii     │   │
│           │premature) reduce     │   │
│Argumentare│riscul şi severitatea │IV │
│           │paraliziei cerebrale a│   │
│           │feţilor               │   │
│           │supravieţuitori dacă  │   │
│           │este administrat      │   │
│           │înainte de 32 s.a. .  │   │
│           │(2,24,25)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│Opţiune    │2. Atosiban           │B  │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Frecvenţa redusă a    │   │
│           │complicaţiilor        │   │
│Argumentare│cardiovasculare       │IIa│
│           │materne, eficacitate  │   │
│           │similară              │   │
│           │β-mimeticelor. (26)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│Opţiune    │3. Beta-mimeticele    │B  │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tocoliza efectuată cu │   │
│           │β-mimetice este       │   │
│           │asociată unui risc    │   │
│           │crescut de complicaţii│   │
│           │materne - tahicardie, │   │
│           │aritmii cardiace,     │   │
│Argumentare│tulburări             │IIa│
│           │electrolitice,        │   │
│           │alterarea toleranţei  │   │
│           │la glucoză,           │   │
│           │nervozitate, insomnie │   │
│           │sau edem pulmonar     │   │
│           │acut. (1-3)           │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.5. Conduita în ruptura prematură a membranelor în sarcina multiplă


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │instituie profilaxia       │ │
│        │antibiotică în cazul       │ │
│        │rupturii premature         │ │
│        │pretravaliu a membranelor, │ │
│        │în oricare dintre          │ │
│        │următoarele condiţii (vezi │ │
│        │Anexa 3):                  │ │
│        │- Vârsta gestaţională < 34 │ │
│        │(+7) s.a.;                 │ │
│        │- Culturi vaginale pozitive│ │
│        │pentru SGB/status          │ │
│        │necunoscut;                │ │
│        │- Infecţie urinară în      │ │
│        │cursul actualei sarcini;   │ │
│        │- Bacteriurie              │ │
│        │asimptomatică.             │ │
│        │Medicul va institui        │ │
│        │antibioticoprofilaxia în   │ │
│        │condiţiile conduitei       │ │
│        │expectative pentru 7 zile, │ │
│        │utlizând o combinaţie      │ │
│        │între:                     │ │
│        │- Ampicillină 2g/6 ore iv +│ │
│        │Eritromicină 250 mg/6 ore  │ │
│        │iv - pentru 48 de ore;     │ │
│        │Urmate de:                 │ │
│        │- Amoxicilină 250 mg/8 ore │ │
│        │po + Eritromicină 250 mg/8 │ │
│        │ore po - 5 zile;           │ │
│        │- Tratamentul poate include│ │
│        │o singură doză de          │ │
│        │Azitromicină (fl 500 mg) iv│ │
│        │pentru a înlocui           │ │
│        │Eritromicina în primele 48 │ │
│        │ore;                       │ │
│        │Pentru pacientele cu       │ │
│        │istoric de anafilaxie la   │ │
│        │Ampicilină, se             │ │
│        │administrează Cefazolin 2g │ │
│        │iv urmat de Cefazolin 1 g/8│ │
│        │ore iv - 7 zile;           │ │
│        │Pentru pacientele cu       │ │
│        │istoric de anafilaxie la   │ │
│        │betalactamine se recomandă:│ │
│        │- Eritromicină 250 mg/6 ore│ │
│        │iv - pentru 48 de ore,     │ │
│        │urmat de Eritromicină 250  │ │
│        │mg/8 ore po 5 zile;        │ │
│        │sau                        │ │
│        │- Clindamicină 900 mg/8 ore│ │
│        │iv - pentru 48 de ore, apoi│ │
│        │900 mg/8 ore po - 5 zile;  │ │
│        │Pentru SGB rezistent la    │ │
│Standard│macrolide se recomandă     │A│
│        │administrarea de           │ │
│        │Vancomicină 1g/12 ore iv - │ │
│        │7 zile;                    │ │
│        │Pentru prelungirea         │ │
│        │perioadei de latenţă,      │ │
│        │definită ca timpul scurs de│ │
│        │la ruptura prematură a     │ │
│        │membranelor până la        │ │
│        │naştere, în cazul în care  │ │
│        │VG < 34(+7), se recomandă  │ │
│        │următoarele regimuri       │ │
│        │terapeutice:               │ │
│        │- Ampicilină 2g/6 ore iv + │ │
│        │Eritromicină 250 mg/6 ore  │ │
│        │iv - pentru 48 de ore;     │ │
│        │Urmate de:                 │ │
│        │- Amoxicilină 250 mg/8 ore │ │
│        │po + Eritromicină 250 mg/8 │ │
│        │ore po - până la naştere;  │ │
│        │- Tratamentul poate include│ │
│        │o singură doză de          │ │
│        │Azitromicină iv pentru a   │ │
│        │înlocui Eritromicină în    │ │
│        │primele 48 ore.            │ │
│        │Pentru pacientele cu       │ │
│        │istoric de anafilaxie la   │ │
│        │Ampicilină se administrează│ │
│        │Cefazolin 2g iv, urmat de  │ │
│        │Cefazolin 1 g/8 ore iv până│ │
│        │la naştere;                │ │
│        │Pentru pacientele cu       │ │
│        │istoric de anafilaxie la   │ │
│        │betalactamine se recomandă:│ │
│        │- Eritromicină 250 mg/6 ore│ │
│        │iv - pentru 48 de ore,     │ │
│        │urmată de Eritromicină 250 │ │
│        │mg/8 ore po până la        │ │
│        │naştere;                   │ │
│        │sau                        │ │
│        │- Clindamină 900 mg/8 ore  │ │
│        │iv - pentru 48 de ore, apoi│ │
│        │900 mg/8 ore po până la    │ │
│        │naştere.                   │ │
│        │Dacă VG > 34(+7), naşterea │ │
│        │este recomandată pentru    │ │
│        │toate gravidele cu membrane│ │
│        │rupte prematur.            │ │
│        │Pentru gravidele cu        │ │
│        │membrane rupte prematur şi │ │
│        │VG > 37(+7), dacă travaliul│ │
│        │spontan nu survine imediat,│ │
│        │acesta trebuie indus sau   │ │
│        │sarcina finalizată prin    │ │
│        │operaţie cezariană.        │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


┌────────────────────────────────────┬─┐
│Sinopsis cronologic al              │ │
│managementului RPpM (27)            │ │
├──────┬─────────────────────────────┤ │
│      │- Dacă travaliul spontan nu  │ │
│      │survine imediat, acesta      │ │
│VG >  │trebuie indus sau sarcina    │ │
│37(+7)│finalizată prin operaţie     │ │
│s.a.  │cezariană;                   │ │
│      │- Profilaxia SGB - aşa cum   │ │
│      │este indicat mai sus.        │ │
├──────┼─────────────────────────────┤ │
│VG =  │- Naşterea este recomadnată  │ │
│34(+7)│pentru toate gravidele cu    │ │
│- 36  │membrane rupte prematur;     │ │
│(+7)  │- Profilaxia SGB - aşa cum   │ │
│s.a.  │este indicat mai sus.        │ │
├──────┼─────────────────────────────┤ │
│      │- Management expectativ;     │ │
│VG =  │- 1 cură de corticoterapie - │A│
│24(+7)│aşa cum este indicat mai sus;│ │
│- 33  │- Profilaxia SGB - aşa cum   │ │
│(+7)  │este indicat mai sus;        │ │
│s.a.  │- Sulfat de Magneziu - pentru│ │
│      │neuroprotecţia fetală.       │ │
├──────┼─────────────────────────────┤ │
│      │- Consiliera gravidei;       │ │
│      │- Management expectativ sau  │ │
│      │inducereatravaliului;        │ │
│      │- Antibioticoterapie;        │ │
│VG <  │- Profilaxia SGB - nu este   │ │
│24    │indicată < 23(+7) s.a.;      │ │
│s.a.  │- Corticoterapia - nu este   │ │
│      │indicată < 23(+7) s.a.;      │ │
│      │- Tocoliza - nu este indicată│ │
│      │< 23(+7) s.a.;               │ │
│      │- Sulfat de Magneziu - nu    │ │
│      │este indicat < 23(+7) s.a.;  │ │
└──────┴─────────────────────────────┴─┘


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │RPcM este definită ca  │  │
│           │ruperea membranelor    │  │
│           │anterior debutului     │  │
│           │travaliului.           │  │
│           │RPpM reprezintă ruperea│  │
│           │membranelor anterior   │  │
│           │debutului travaliului  │  │
│           │şi înainte de 37 s.a.. │  │
│           │(27)                   │  │
│           │RPcM complică          │  │
│           │aproximativ 3% dintre  │  │
│           │sarcini. Conduita în   │  │
│           │cazul RPcM este        │  │
│           │influenţată de VG şi de│  │
│           │prezenţa complicaţiilor│  │
│           │- infecţie, abruptio   │  │
│           │placentae, travaliu,   │  │
│           │suferinţă fetală.      │  │
│           │(27,28)                │  │
│           │Infecţia intraamniotică│  │
│           │este frecvent asociată │  │
│           │cu RPpM, în special la │  │
│           │VG mai scăzută, iar    │  │
│Argumentare│antecedentele de RPpM  │Ia│
│           │reprezintă un factor de│  │
│           │risc important. (27)   │  │
│           │Infecţia intraamniotică│  │
│           │evidentă clinic survine│  │
│           │la aproximativ 15-25%  │  │
│           │dintre RPpM, iar       │  │
│           │infecţia postpartum în │  │
│           │15-20% dintre cazuri,  │  │
│           │fiind invers           │  │
│           │proporţională cu VG.   │  │
│           │(29)                   │  │
│           │Abruptio placentae     │  │
│           │complică ~ 2-5% dintre │  │
│           │RPpM, iar riscurile    │  │
│           │asupra fătului sunt    │  │
│           │reprezentate de        │  │
│           │complicaţiile          │  │
│           │prematurităţii -       │  │
│           │detresa respiratorie,  │  │
│           │sepsis, hemoragii      │  │
│           │intraventriculare sau  │  │
│           │enterocolita           │  │
│           │necrozantă. (27)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca sarcina│  │
│           │multiplă cu RPpM să fie│  │
│           │direcţionată spre un   │  │
│           │centru terţiar.        │  │
│Recomandare│Asocierea Amoxicilină +│B │
│           │acid clavulanic nu este│  │
│           │recomandată în RPpM din│  │
│           │cauza ratelor crescute │  │
│           │de enterocolită        │  │
│           │necrozantă. (29)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2. Conduita în cazul complicaţiilor
6.2.1. Sindromul transfuzor-transfuzat (STT)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Tratamentul STT       │   │
│           │trebuie efectuat în   │   │
│           │centre de medicină    │   │
│           │materno-fetală, de    │   │
│           │către specialişti     │   │
│           │pregătiţi pentru      │   │
│           │intervenţii invazive  │   │
│           │intrauterine.         │   │
│           │După diagnostic,      │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │stadializeze STT în   │   │
│           │conformitate cu       │   │
│           │criteriile Quintero   │   │
│           │(vezi Subcapitolul    │   │
│           │5.3.)                 │   │
│           │- Ablaţia laser a     │   │
│           │anastomozelor         │   │
│           │vasculare* pentru     │   │
│           │stadiile Quintero     │   │
│           │II-IV în cazurile de  │   │
│Standard   │STT < 26 s.a..        │B  │
│           │- Evaluarea US post   │   │
│           │ablaţie se va efectua │   │
│           │săptămânal în primele │   │
│           │2 săptămâni (VSM-ACM, │   │
│           │AO, DV evaluate       │   │
│           │Doppler, evaluare SNC,│   │
│           │cord, membre), apoi la│   │
│           │2 săptămâni (VSM-ACM, │   │
│           │AO, DV evaluate       │   │
│           │Doppler, GFE).        │   │
│           │Medicul va recomanda  │   │
│           │finalizarea sarcinii  │   │
│           │între 34(+0) - 36(+6) │   │
│           │s.a., pentru sarcinile│   │
│           │MC complicate cu STT  │   │
│           │şi tratate.           │   │
│           │* Fotocoagularea      │   │
│           │ecuatorială ar putea  │   │
│           │reduce riscul de      │   │
│           │recurenţă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │STT este o complicaţie│   │
│           │morbidă a gemenilor   │   │
│           │monocorionici. (30,31)│   │
│           │În lipsa              │   │
│           │tratamentului, STT    │   │
│           │duce la decesul fetal │   │
│           │în până la 90% dintre │   │
│           │cazuri, cu rate de    │   │
│           │morbiditate la feţii  │   │
│           │supravieţuitori de    │   │
│           │peste 50% (vezi       │   │
│           │Subcapitolul 5.3.).   │   │
│           │Prognosticul sarcinii │   │
│Argumentare│multiple cu STT este  │IIa│
│           │legat de stadiul      │   │
│           │Quintero şi de VG la  │   │
│           │prezentare. (1)       │   │
│           │Majoritatea cazurilor │   │
│           │din stadiul I rămân   │   │
│           │stabile sau regresează│   │
│           │fără intervenţie, în  │   │
│           │timp ce cazurile      │   │
│           │identificate în >     │   │
│           │stadiul III sunt mult │   │
│           │mai grave, cu pierdere│   │
│           │perinatală fără       │   │
│           │intervenţie de        │   │
│           │70-100%. (1,2)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │medicului, ca după    │   │
│           │stadializarea STT, să │   │
│           │efectueze măsurătorile│   │
│           │Doppler la nivelul:   │   │
│           │VSM-ACM, AO şi DV.    │   │
│           │Amnioreducţia seriată │   │
│           │poate fi recomandată  │   │
│           │ca a doua linie în    │   │
│           │tratamentul STT, dacă:│   │
│           │(30,32)               │   │
│           │- Nu există           │   │
│           │posibilitatea ablaţiei│   │
│Recomandare│laser (lipsa          │B  │
│           │echipamentelor, a     │   │
│           │experienţei, a        │   │
│           │resursei umane etc);  │   │
│           │- Timpul de aşteptare │   │
│           │până la posibilitatea │   │
│           │transferului într-un  │   │
│           │centru supraregional  │   │
│           │este prea lung;       │   │
│           │- STT este            │   │
│           │diagnosticat la > 26  │   │
│           │s.a. .                │   │
│           │Septostomia nu este   │   │
│           │recomandată. (1,2)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile Quintero I│   │
│           │cu polihidramnios     │   │
│Opţiune    │masiv (> 8 cm) sau col│B  │
│           │scurtat (< 25 mm)     │   │
│           │poate fi aplicată     │   │
│           │terapiea laser. (30)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2.2. Secvenţa anemie-policitemie a gemenilor (SAPG)


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Chirurgia fetoscopică  │  │
│           │laser este singurul    │  │
│           │tratament cauzal pentru│  │
│           │SAPG.                  │  │
│           │Istoricul natural,     │  │
│           │implicaţiile fetale şi │  │
│Standard   │neonatale, tratamentul │c │
│           │optim şi/sau           │  │
│           │monitorizarea          │  │
│           │sarcinilor MC          │  │
│           │diagnosticate cu SAPG  │  │
│           │sunt insuficient       │  │
│           │definite.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Forma spontană a SAPG  │  │
│           │complică 3-5% dintre   │  │
│           │sarcinile MC şi apare  │  │
│           │în ~ 13% dintre cazuri │  │
│           │după fotocoagulare     │  │
│           │pentru STT. (1)        │  │
│           │Evoluţia perinatală în │  │
│           │SAPG este insuficient  │  │
│           │descrisă (cu sau fără  │  │
│           │tratament) şi pare să  │  │
│           │varieze în funcţie de  │  │
│           │severitate. (30)       │  │
│           │Consecinţele SAPG au o │  │
│Argumentare│mare variabilitate, de │IV│
│           │la decesul intrauterin │  │
│           │dublu, până la naşterea│  │
│           │unor feţi cu mare      │  │
│           │discordanţă            │  │
│           │hemoglobinică. (30)    │  │
│           │Chirurgia fetoscopică  │  │
│           │laser este mult mai    │  │
│           │dificilă în SAPG, din  │  │
│           │cauza absenţei         │  │
│           │polihidramniosului şi  │  │
│           │prezenţei numai a unor │  │
│           │anastomoze minuscule.  │  │
│           │(33,34)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se pot recomanda       │  │
│           │următoarele variante de│  │
│           │condită:               │  │
│           │- Managementul         │  │
│           │expectativ;            │  │
│           │- Naşterea electivă;   │  │
│           │- Transfuzia sanguină  │  │
│           │intrauterină;          │  │
│Recomandare│- Fetoreducţia         │c │
│           │selectivă;             │  │
│           │- Chirurgia fetoscopică│  │
│           │laser.                 │  │
│           │Se recomandă           │  │
│           │consilierea cuplului cu│  │
│           │privire la evoluţia    │  │
│           │perinatală şi opţiunile│  │
│           │terapeutice. (30)      │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2.3. Secvenţa perfuziei arteriale inversate (PAGI) cu făt acardiac


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Sarcina multiplă MC   │   │
│           │complicată cu secvenţa│   │
│           │PAGI nu necesită      │   │
│           │întotdeauna tratament │   │
│           │invaziv.              │   │
│           │Indicaţia intervenţiei│   │
│           │invazive depinde de:  │   │
│           │1. Dimensiunea        │   │
│           │relativă a fătului    │   │
│           │acardiac în raport cu │   │
│           │fătul pompă - cu cât  │   │
│           │fătul acardiac este   │   │
│           │mai mare, cu atât     │   │
│           │creşte riscul pentru  │   │
│           │fătul pompă şi        │   │
│           │necesitatea           │   │
│           │intervenţei invazive; │   │
│           │Şi                    │   │
│           │2. Prezenţa oricărui  │   │
│           │semn de afectare      │   │
│           │cardiovasculară a     │   │
│           │fătului pompă.        │   │
│           │Tratamentul PAGI      │   │
│           │trebuie efectuat în   │   │
│           │centre de medicină    │   │
│           │materno-fetală, de    │   │
│           │către specialişti     │   │
│           │pregătiţi pentru      │   │
│           │intervenţii invazive  │   │
│           │intrauterine.         │   │
│           │După diagnosticul PAGI│   │
│           │(vezi Subcapitolul    │   │
│           │5.3), medicul trebuie │   │
│           │să evalueze US sarcina│   │
│Standard   │(≤ 2 săptămâni)       │B  │
│           │urmărind: anatomia    │   │
│           │fătului pompă, GFE    │   │
│           │Fpo, GFE FAc (vezi    │   │
│           │recomandare), AO,     │   │
│           │VSM-ACM, DV Doppler,  │   │
│           │raportul de greutate  │   │
│           │interfetală (vezi     │   │
│           │recomandare),         │   │
│           │instalarea            │   │
│           │polihidramniosului,   │   │
│           │afectare              │   │
│           │cardiovasculară a     │   │
│           │fătului pompă         │   │
│           │(regurgitare          │   │
│           │tricuspidiană, ICC,   │   │
│           │cardiomegalie,        │   │
│           │hidrops).             │   │
│           │Deşi sunt descrise mai│   │
│           │multe tehnici         │   │
│           │prenatale invazive de │   │
│           │intevenţie asupra     │   │
│           │mecanismului          │   │
│           │patofiziologic al     │   │
│           │secvenţei PAGI        │   │
│           │(întreruperea         │   │
│           │cumunicării aberante  │   │
│           │dintre feţi), acestea │   │
│           │nu sunt încă suficient│   │
│           │standardizate,        │   │
│           │neexistând încă       │   │
│           │suficiente evidenţe cu│   │
│           │privire la tratamentul│   │
│           │optim (vezi           │   │
│           │recomandare).         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Secvenţa PAGI         │   │
│           │afectează aproximativ │   │
│           │1:35.000 până la      │   │
│           │40.000 de sarcini,    │   │
│           │reprezentând în jur de│   │
│           │1% dintre gemenii     │   │
│           │monocorionici, 1:100  │   │
│           │dintre gemenii        │   │
│           │monozigotici şi 1:30  │   │
│           │dintre tripleţii      │   │
│           │monozigotici, fiind o │   │
│           │complicaţie rară dar  │   │
│Argumentare│serioasă a gestaţiei  │III│
│           │multifetale MC. (37)  │   │
│           │Factorii principali ai│   │
│           │mortalităţii          │   │
│           │perinatale în PAGI    │   │
│           │sunt insuficienţa     │   │
│           │cardiacă congestivă şi│   │
│           │naşterea prematură.   │   │
│           │Mortalitatea          │   │
│           │perinatală a fătului  │   │
│           │pompă variază de la   │   │
│           │35% la 55%.           │   │
│           │(1,3,30,35-37)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se pot recomanda      │   │
│           │următoarele variante  │   │
│           │de conduită invazivă: │   │
│Recomandare│(1,3,30,36,37)        │B  │
│           │- Ablaţia prin        │   │
│           │radiofrecvenţă;       │   │
│           │- Coagularea bipolară;│   │
│           │- Ablaţia laser.      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


┌────────────────────────────────────┬─┐
│Intervenţia invazivă se poate       │ │
│recomanda atunci când: (30,36,37)   │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│Sinopsis privind indicaţia          │ │
│intervenţei invazive în PAGI (37)   │ │
├────────────┬───────────────────────┤ │
│FAc/FPo >   │                       │ │
│0,5         │Indicaţie de           │ │
│GFa > 50%   │intervenţie invazivă   │ │
│din GFp     │                       │ │
├────────────┼───────────────────────┤ │
│(FAc/FPo >  │                       │ │
│0,7         │Intervenţie invazivă de│B│
│GFa > 70%   │urgenţă                │ │
│din GFp     │                       │ │
├────────────┴───────────────────────┤ │
│Creştere rapidă a fătului acardiac  │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│Disfuncţie cardiacă a fătului pompă │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│Insuficienţă cardiacă a fătului     │ │
│pompă                               │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│Polihidramnios                      │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│Hidrops                             │ │
└────────────────────────────────────┴─┘


┌────────────────────────────────────┬─┐
│În funcţie de raportul FAc/FPo şi   │ │
│monitorizate US seriată se poate    │ │
│recomanda: (30,36,37)               │ │
│- Management expectativ.            │B│
│Se recomană medicului ca după       │ │
│diagnosticul PAGI să indice         │ │
│monitorizarea sarcinii într-un      │ │
│centru terţiar.                     │ │
└────────────────────────────────────┴─┘

6.2.4. Gemenii monoamniotici


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul va indica      │  │
│           │finalizarea sarcinii   │  │
│           │prin operaţie cazariană│  │
│           │între 32(+0) - 34(+0)  │  │
│           │s.a., în cazul         │  │
│           │gemenilor MC-MA;       │  │
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │instituie              │  │
│           │corticoterapia         │  │
│Standard   │antenatală pentru      │C │
│           │maturarea pulmonară    │  │
│           │fetală (vezi           │  │
│           │Subcapitolul 6.1) - 1  │  │
│           │cură;                  │  │
│           │Se recomană medicului  │  │
│           │ca după diagnosticul   │  │
│           │sarcinii multiple MC-MA│  │
│           │să indice monitorizarea│  │
│           │sarcinii într-un centru│  │
│           │terţiar.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Sarcina multiplă MA    │  │
│           │este caracterizată prin│  │
│           │mortalitate perinatală │  │
│           │crescută, între 10-    │  │
│           │47%, sindroame         │  │
│           │malformative 10% şi    │  │
│           │accidente de cordon    │  │
│           │ombilical              │  │
│           │(interspiralare sau    │  │
│           │înnodare) 70%.         │  │
│           │(30,37,38) Moartea     │  │
│           │fetală in utero a unuia│  │
│           │dintre feţi reprezintă │  │
│           │accidentul major care  │  │
│           │poate schimba          │  │
│           │managementul prenatal. │  │
│Argumentare│Cel mai important      │IV│
│           │factor care determină  │  │
│           │intervenţia            │  │
│           │obstetricală este      │  │
│           │reprezentat de vârsta  │  │
│           │gestaţională la care   │  │
│           │survine decesul unuia  │  │
│           │dintre feţi. (37,38)   │  │
│           │Prognosticul gemenilor │  │
│           │MC-MA, nu este probabil│  │
│           │atât periculos cum s-a │  │
│           │considerat îniţial însă│  │
│           │supravegherea şi       │  │
│           │conduita trebuie să fie│  │
│           │întotdeauna            │  │
│           │individualizate.       │  │
│           │(30,39)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate recomanda│  │
│Recomandare│finalizarea sarcinii   │B │
│           │prin operaţie cazariană│  │
│           │la ~ 33 s.a. . (30,40) │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2.5. Gemenii conjuncţi


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Gemenii conjuncţi      │  │
│           │necesită:              │  │
│           │- Evaluare US (vezi    │  │
│           │Subcapitolul 5.3) de   │  │
│           │către un specialist în │  │
│           │medicină               │  │
│           │materno-fetală;        │  │
│           │- Evaluarea cazului în │  │
│           │echipă                 │  │
│           │multidisciplinară      │  │
│Standard   │(Imagistică - IRM,     │C │
│           │Chirurgie pediatrică,  │  │
│           │Genetică, Obstetrică); │  │
│           │- Medicul va indica    │  │
│           │naşterea prin operaţie │  │
│           │cezariană electivă în  │  │
│           │cazurile prezentate    │  │
│           │tardiv (trimestrul al  │  │
│           │III-lea) sau           │  │
│           │nediagnosticate        │  │
│           │antenatal.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Gemenii conjuncţi sunt │  │
│           │extrem de rari şi este │  │
│           │necesară evaluarea     │  │
│           │prenatală într-un      │  │
│           │centru terţiar         │  │
│           │(medicină              │  │
│           │materno-fetală), astfel│  │
│           │încât diagnosticul să  │  │
│           │poată fi confirmat şi  │  │
│           │prognosticul discutat  │  │
│           │împreună cu o echipă   │  │
│           │multidisciplinară. (30)│  │
│Argumentare│Diagnosticul US        │IV│
│           │prenatal al gemenilor  │  │
│           │conjuncţi ar trebui să │  │
│           │fie efectuat în primul │  │
│           │trimestru, iar dacă se │  │
│           │decide continuarea     │  │
│           │sarcinii, evaluarea    │  │
│           │detaliată a anatomiei  │  │
│           │fetale (inclusiv IRM), │  │
│           │este foarte importantă │  │
│           │pentru determinarea    │  │
│           │prognosticului şi a    │  │
│           │conduitei. (30)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă           │  │
│           │consilierea cuplului cu│  │
│           │privire la             │  │
│           │complicaţiile gemenilor│  │
│           │conjuncţi, din punct de│  │
│           │vedere materno-fetal,  │  │
│Recomandare│dar şi din punct de    │C │
│           │vedere al              │  │
│           │prognosticului în cazul│  │
│           │intervenţiei postnatale│  │
│           │de separare.           │  │
│           │Medicul poate recomanda│  │
│           │întreruperea cursului  │  │
│           │sarcinii. (30)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Naşterea vaginală poate│  │
│           │fi luată în considerare│  │
│           │pentru feţii morţi şi  │  │
│           │pentru categoriile de  │  │
│           │gemeni conjuncţi       │  │
│           │incompatibili cu viaţa,│  │
│           │dar evaluarea riscului │  │
│           │matern trebuie luată în│  │
│Opţiune    │considerare. (30,41,42)│C │
│           │Deşi în literatură     │  │
│           │există dovezi de       │  │
│           │naştere vaginală,      │  │
│           │cezariana rămane calea │  │
│           │de naştere de elecţie  │  │
│           │aleasă în trimestrul al│  │
│           │III-lea de sarcină.    │  │
│           │(30,41,42)             │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2.6. RCIU/RsCIU


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În sarcina multiplă BC │  │
│           │conduita este aceeaşi  │  │
│           │cu cea din sarcina     │  │
│           │unică. (44)            │  │
│           │- Se va monitoriza     │  │
│           │deteriorarea progresivă│  │
│           │a parametrilor Doppler │  │
│           │la nivelul AO, ACM, DV │  │
│           │şi a profilului        │  │
│           │biofizic fetal.        │  │
│           │În sarcina multiplă MC │  │
│           │având diagnosticul şi  │  │
│           │stadializarea RsCIU:   │  │
│Standard   │(30)                   │C │
│           │- Tipul I - finalizarea│  │
│           │electivă a sarcinii    │  │
│           │trebuie efectuată la   │  │
│           │34-36 s.a.;            │  │
│           │- Tipul II şi III -    │  │
│           │finalizarea electivă a │  │
│           │sarcinii trebuie       │  │
│           │efectuată la ~ 32 s.a..│  │
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │ca după diagnosticul   │  │
│           │sarcinii multiple MC şi│  │
│           │RsCIU să indice        │  │
│           │monitorizarea sarcinii │  │
│           │într-un centru terţiar.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │ACOG defineşte         │  │
│           │creşterea fetală       │  │
│           │discordantă în gestaţia│  │
│           │multifetală ca o       │  │
│           │diferenţă de 20% în GFE│  │
│           │între fătul mai mare şi│  │
│           │cel mai mic. (2,43)    │  │
│           │Sarcina multipă cu     │  │
│           │creştere fetală        │  │
│           │discordantă este       │  │
│           │asociată cu morbiditate│  │
│           │neonatală crescută.    │  │
│           │(2).Gemenii cu RCIU/   │  │
│           │RsCIU au rate mai      │  │
│           │crescute de morbiditate│  │
│           │şi mortalitate         │  │
│           │neonatală, comparativ  │  │
│Argumentare│cu feţii din sarcina   │IV│
│           │unică cu aceeaşi VG.   │  │
│           │(2)                    │  │
│           │În sarcina MC în care  │  │
│           │anastomozele vasculare │  │
│           │rămân intacte, există  │  │
│           │riscul unui sindrom    │  │
│           │transfuzional          │  │
│           │interfetal acut, care  │  │
│           │poate produce          │  │
│           │morbiditate neurologică│  │
│           │semnificativă sau      │  │
│           │moarte fetală. Acest   │  │
│           │accident apare în      │  │
│           │sarcinile MC aparent   │  │
│           │necomplicate şi cu     │  │
│           │prevalenţă crescută în │  │
│           │cele cu RsCIU. (30)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În sacina MC medicul   │  │
│           │poate recomanda (în    │  │
│           │vederea protejării     │  │
│           │fătului cu creştere    │  │
│           │normală):              │  │
│Recomandare│- Conduită expectativă │C │
│           │şi naştere electivă    │  │
│           │(aşa cum este indicat  │  │
│           │mai sus);              │  │
│           │- Ablaţia laser;       │  │
│           │- Tehnici              │  │
│           │vaso-ocluzive.         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2.7. Moartea in utero a unuia dintre feţi


┌───────────┬────────────────────────┬───┐
│           │După diagnosticul       │   │
│           │decesului fetal unic    │   │
│           │(vezi Subcapitolul 5.3) │   │
│           │medicul trebuie să      │   │
│           │indice monitorizarea    │   │
│           │înt-un centru teţiar.   │   │
│           │În sarcina multiplă BC  │   │
│           │(fără condiţii materne  │   │
│           │potenţial asociate cu   │   │
│           │decesul fetal): (47,48) │   │
│           │- Conduită              │   │
│           │expectativ-conservatoare│   │
│           │până la termen;         │   │
│           │- Evaluarea US          │   │
│           │săptămânală a           │   │
│           │supravieţuitorului (GFE)│   │
│           │+ profil biofizic fetal;│   │
│           │- Determinarea          │   │
│           │profilului standard de  │   │
│           │coagulare matern        │   │
│           │(incluzând Fibrinogen); │   │
│           │- Dacă mediul           │   │
│           │intrauterin devine ostil│   │
│           │se indică naşterea      │   │
│           │electivă;               │   │
│           │- Corticoterapie        │   │
│           │antenatală pentru       │   │
│           │maturarea pulmonară     │   │
│           │fetală (vezi            │   │
│           │Subcapitolul 6.1) - 1   │   │
│           │cură.                   │   │
│           │În sarcina multiplă MC: │   │
│           │(47,48)                 │   │
│           │- VG ≥ 37 s.a. - medicul│   │
│           │va indica naşterea      │   │
│           │electivă;               │   │
│           │- VG = 34-37 s.a. -     │   │
│           │naşterea electivă poate │   │
│           │fi indicată dacă mediul │   │
│           │intrauterin devine      │   │
│           │ostil;                  │   │
│           │- VG = 32-34 s.a. -     │   │
│           │conduită expectativă* ± │   │
│Standard   │transfuzie sanguină     │B  │
│           │intrauterină**;         │   │
│           │- VG ≤ 32 s.a. -        │   │
│           │conduită expectativă*   │   │
│           │precaută ± transfuzie   │   │
│           │sanguină intrauterină**;│   │
│           │- Corticoterapie        │   │
│           │antenatală pentru       │   │
│           │maturarea pulmonară     │   │
│           │fetală (vezi            │   │
│           │Subcapitolul 6.1) - 1   │   │
│           │cură.                   │   │
│           │* conduita expectativă -│   │
│           │evaluare US intensivă   │   │
│           │(anatomie, biometrie,   │   │
│           │Doppler - AO, VSM-ACM   │   │
│           │(44-48) pentru          │   │
│           │surprinderea semnelor de│   │
│           │anemie a                │   │
│           │supravieţuitorului),    │   │
│           │amănunţită, efectuată < │   │
│           │1 săptămână             │   │
│           │(±spitalizare), IRM     │   │
│           │fetal(44-47) (dacă      │   │
│           │situaţia permite > 32   │   │
│           │s.a.). Iminenţa         │   │
│           │deteriorării stării     │   │
│           │fetale documentată US   │   │
│           │recomandă naşterea      │   │
│           │electivă.               │   │
│           │** transfuzia sanguină  │   │
│           │intrauterină poate salva│   │
│           │supravieţuitorul, prin  │   │
│           │înlocuirea volumului    │   │
│           │sanguin pierdut de      │   │
│           │acesta spre fătul       │   │
│           │decedat, dacă este      │   │
│           │instituită în faza      │   │
│           │reversibilă a injuriei  │   │
│           │hipovolemice. Fereastra │   │
│           │de oportunitate pentru  │   │
│           │surprinderea acestui    │   │
│           │moment este foarte      │   │
│           │îngustă. (47)           │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În trimestrele al II-lea│   │
│           │şi al III-lea de sarcină│   │
│           │decesul fetal unic      │   │
│           │survine la aproximativ  │   │
│           │5% dintre gemeni şi 17% │   │
│           │dintre tripleţi. (2)    │   │
│           │Corionicitatea (vezi    │   │
│           │Subcapitolul 5.3)       │   │
│           │influenţează rata       │   │
│           │pierderii fetale,       │   │
│           │prognosticul            │   │
│           │supravieţuitorilor şi   │   │
│           │determină conduita.     │   │
│           │(1,2,45)                │   │
│           │După decesul fetal unic,│   │
│           │riscul decesului fetal  │   │
│           │dublu este de 15% la    │   │
│           │gemenii MC şi 3% la cei │   │
│           │BC. (2,46)              │   │
│           │Morbiditatea şi         │   │
│           │mortalitatea fătului    │   │
│           │supravieţuitor şi în    │   │
│           │special riscul de       │   │
│           │anomalii neurologice    │   │
│           │este semnificativ mai   │   │
│           │mare în sarcina MC      │   │
│           │comparativ cu cea BC    │   │
│Argumentare│(18% vs. 1%). (2)       │III│
│           │Ocazional, decesul fetal│   │
│           │unic survine din cauza  │   │
│           │unor complicaţii materne│   │
│           │(preeclampsia sau       │   │
│           │cetoacidoza diabetică), │   │
│           │iar conduita în aceste  │   │
│           │cazuri are la bază      │   │
│           │diagnosticul,           │   │
│           │corionicitatea, statusul│   │
│           │matern şi cel al fătului│   │
│           │supravieţuitor. (1) Prin│   │
│           │urmare, în sarcinile MC │   │
│           │în care decesul fetal   │   │
│           │survine la < 34 s.a.,   │   │
│           │conduita trebuie să fie │   │
│           │adaptată condiţiei      │   │
│           │materne şi a fătului    │   │
│           │supravieţuitor. (2)     │   │
│           │În sarcina BC decesul   │   │
│           │fetal unic nu este      │   │
│           │asociat cu efecte       │   │
│           │feto-fetale, iar riscul │   │
│           │pentru fătul            │   │
│           │supravieţuitor este     │   │
│           │neglijabil, prin urmare │   │
│           │intervenţia imediată nu │   │
│           │este recomandată.       │   │
│           │(47,48)                 │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care, din   │   │
│           │cauza prezentării       │   │
│           │tardive corionicitatea  │   │
│           │nu poate fi stabilită,  │   │
│           │conduita va fi adaptată │   │
│           │ţinând cont de creşterea│   │
│           │fetală, discordanţa de  │   │
│Recomandare│creştere şi AO, ACM     │B  │
│           │evaluate Doppler.       │   │
│           │(2,44,45)               │   │
│           │În absenţa              │   │
│           │complicaţiilor          │   │
│           │obstetricale, în sarcina│   │
│           │BC, naşterea electivă nu│   │
│           │este recomandată.       │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Naşterea vaginală nu    │   │
│           │este contraindicată în  │   │
│Opţiune    │sarcina multiplă        │E  │
│           │complicată cu decesul   │   │
│           │fetal unic. Se recomandă│   │
│           │precauţie.              │   │
└───────────┴────────────────────────┴───┘

6.2.8. Naşterea asincronă


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Există un număr limitat│  │
│           │de studii cu privire la│  │
│           │naşterea asincronă.    │  │
│           │Această abordare nu    │  │
│           │este posibilă în       │  │
│Recomandare│sarcinile MA, însă     │C │
│           │există studii care     │  │
│           │prezintă atât sarcini  │  │
│           │BC, cât şi MC în care  │  │
│           │această conduită a fost│  │
│           │abordată.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │De asemenea, unii      │  │
│           │autori consideră că    │  │
│           │această abordare este  │  │
│           │posibilă numai în      │  │
│Recomandare│sarcina BC. (49,50)    │IV│
│           │Numărul mic de cazuri  │  │
│           │publicate la acest     │  │
│           │moment nu permite      │  │
│           │efectuarea de          │  │
│           │recomandări.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate tenta    │  │
│           │naşterea asincronă,    │  │
│           │utilizând un protocol  │  │
│           │care să includă:(49-51)│  │
│           │- Sarcină ≥ BA, iar în │  │
│           │cazul tripleţilor > BC │  │
│           │(BC-BA, MC-BA, BC-TA,  │  │
│           │TC-TA);                │  │
│           │- VG ≥ 24 s.a.,        │  │
│           │dilataţia progresivă,  │  │
│           │RPpM, angajarea        │  │
│           │vaginală a primului    │  │
│           │făt;                   │  │
│           │- Contraindicaţii:     │  │
│           │suferinţa fetală,      │  │
│           │anomalii congenitale,  │  │
│           │RPpM a celui de-al     │  │
│           │doilea făt/feţi,       │  │
│           │corioamniotita,        │  │
│           │sângerare vaginală     │  │
│           │severă;                │  │
│           │- Antibioticoterapie cu│  │
│           │spectru larg;          │  │
│           │- Tocoliză             │  │
│           │(Indometacinum);       │  │
│           │- ± Cerclaj cervical;  │  │
│           │- Corticoterapie (aşa  │  │
│           │cum este indicat mai   │  │
│Opţiune    │sus);                  │C │
│           │- Testare pentru       │  │
│           │colonizarea bacteriană │  │
│           │vaginală şi urinară;   │  │
│           │- Ligatura înaltă a    │  │
│           │cordonului ombilical;  │  │
│           │- În timpul perioadei  │  │
│           │de latenţă - LC,       │  │
│           │tunelizarea/dilataţia  │  │
│           │cervicală monitorizate │  │
│           │TPUS sau               │  │
│           │transabdominal;        │  │
│           │evitarea examinării    │  │
│           │digitale;              │  │
│           │- Culturi cervicale    │  │
│           │săptămânal;            │  │
│           │- Markeri inflamatori  │  │
│           │determinaţi regulat;   │  │
│           │- Monitorizare fetală  │  │
│           │regulată (US, CTG);    │  │
│           │- Naşterea celui de-al │  │
│           │doilea făt dacă survine│  │
│           │suferinţa fetală,      │  │
│           │corioamniotita sau     │  │
│           │complicaţii materne;   │  │
│           │- Examinarea           │  │
│           │histologică a          │  │
│           │placenetei pentru      │  │
│           │detecţia               │  │
│           │corioamniotitei.       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3. Conduita la naştere


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În sarcina multiplă    │  │
│           │necomplicată, medicul  │  │
│           │va recomanda naşterea  │  │
│           │electivă diferenţiat:  │  │
│           │- Sarcina multiplă     │  │
│           │BC-BA necomplicată: VG │  │
│           │≥ 37 s.a.;             │  │
│           │- Sarcina multiplă     │  │
│           │MC-BA necomplicată: VG │  │
│Recomandare│= 34 - 36(+0) s.a.;    │C │
│           │- Sarcina multiplă     │  │
│           │MC-MA necomplicată: VG │  │
│           │= 32 - 34 s.a.;        │  │
│           │- Sarcina cu tripleţi: │  │
│           │VG ≥ 35 s.a.. Se       │  │
│           │recomandă instituirea  │  │
│           │corticoterapiei pentru │  │
│           │maturarea pulmonară    │  │
│           │fetală (vezi           │  │
│           │Subcapitolul 6.1).     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Deşi, în medie,        │  │
│           │gravidele cu sarcini   │  │
│           │gemelare nasc la       │  │
│           │aproximativ 36 s.a.,   │  │
│           │feţii au un risc       │  │
│           │crescut de complicaţii │  │
│           │ale prematurităţii.    │  │
│           │Riscul de mortalitate  │  │
│           │perinatală, începe însă│  │
│           │din nou să crească în  │  │
│           │sarcina gemelară la    │  │
│           │aproximativ 38 de      │  │
│           │săptămâni de gestaţie. │  │
│           │(2,53)                 │  │
│           │Pe baza acestor date şi│  │
│Argumentare│în absenţa unor studii │IV│
│           │clinice randomizate    │  │
│           │mari care să           │  │
│           │demonstreze un moment  │  │
│           │optim pentru naştere,  │  │
│           │recomandările de mai   │  │
│           │sus privind momentul   │  │
│           │finalizării sarcinii   │  │
│           │multiple par a fi      │  │
│           │rezonabile şi în acord │  │
│           │cu practica unor       │  │
│           │societăţi de referinţă │  │
│           │(AcOg, RCOG, ISUOG) în │  │
│           │sarcina multiplă       │  │
│           │necomplicată.          │  │
│           │(1,2,30,44,52)         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.1. Modalitatea de naştere


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul va alege      │   │
│           │modalitatea de naştere│   │
│           │ţinând cont de:       │   │
│           │- Tipul de sarcină    │   │
│           │multiplă;             │   │
│Standard   │- Prezentaţiile       │B  │
│           │fetale;               │   │
│           │- VG;                 │   │
│           │- Experienţa          │   │
│           │clinicianului în      │   │
│           │privinţa naşterii.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pe lângă complicaţiile│   │
│           │prezentate în         │   │
│           │capitolele 6.1, 6.2,  │   │
│           │în sarcina multiplă   │   │
│           │există un risc crescut│   │
│           │de prezentaţie fetală │   │
│           │anormală, disfuncţie  │   │
│           │uterină contractilă,  │   │
│           │procidenţă/prolabare  │   │
│Argumentare│de cordon, vasa       │III│
│           │praevia, placenta     │   │
│           │praevia, decolare de  │   │
│           │placentă, naştere     │   │
│           │instrumentală de      │   │
│           │urgenţă sau hemoragie │   │
│           │postpartum prin atonie│   │
│           │uterină şi            │   │
│           │histerectomie de      │   │
│           │necesitate. (2,3)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3.2. Naşterea prin operaţie cezariană


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul va indica     │   │
│           │operaţia cezariană în │   │
│           │următoarele cazuri:   │   │
│           │- Sarcinile           │   │
│           │monoamniotice;        │   │
│           │- Gemenii conjuncţi;  │   │
│           │- Primul făt în       │   │
│           │prezentaţie cefalică  │   │
│           │şi al doilea făt în   │   │
│           │prezentaţie           │   │
│Standard   │non-cefalică, dacă    │B  │
│           │feţii au < 1.500 g şi/│   │
│           │sau sarcina este < 34 │   │
│           │s.a.;                 │   │
│           │- Primul făt în       │   │
│           │prezentaţie           │   │
│           │non-cefalică;         │   │
│           │- Mai mult de doi     │   │
│           │feţi;                 │   │
│           │- Indicaţiile valabile│   │
│           │şi în cazul sarcinii  │   │
│           │unice.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În timpul travaliului │   │
│           │şi mai ales al        │   │
│           │expulziei există un   │   │
│           │risc crescut de       │   │
│           │acoşare, coliziune,   │   │
│           │impactaţie, compacţie │   │
│           │şi de înnodare a      │   │
│           │cordoanelor ombilicale│   │
│           │în sarcina MA. (59)   │   │
│           │Deşi sunt descrise    │   │
│           │cazuri de gemeni      │   │
│           │conjuncţi născuţi pe  │   │
│           │cale vaginală, acestea│   │
│           │sunt cazuri rare,     │   │
│           │majoritatea cazurilor │   │
│           │fiind acum            │   │
│           │diagnosticate prenatal│   │
│           │şi finalizate prin    │   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │electivă. (30,42)     │   │
│           │În timpul naşterii    │   │
│           │vaginale în           │   │
│           │prezentaţie pelviană a│   │
│           │gemenilor prematuri,  │   │
│           │la care abdomenul este│   │
│           │mult mai mic în       │   │
│           │comparaţie cu capul   │   │
│           │fetal, extremităţile  │   │
│           │inferioare, abdomenul │   │
│           │şi trunchiul se pot   │   │
│           │naşte printr-un cervix│   │
│           │cel mai probabil      │   │
│           │incomplet dilatat,    │   │
│           │lăsând capul fetal    │   │
│           │sechestrat şi putând  │   │
│           │conduce la asfixie şi │   │
│           │traumatism            │   │
│           │obstetrical. Prin     │   │
│           │urmare, deşi nu există│   │
│           │evidenţe clare, este  │   │
│           │de preferat operaţia  │   │
│           │cezariană în aceste   │   │
│           │cazuri. (60)          │   │
│           │Medicul poate să      │   │
│           │decidă însă, în       │   │
│           │funcţie de condiţiile │   │
│           │obstetricale şi       │   │
│           │medicale individuale, │   │
│           │o altă atitudine,     │   │
│Argumentare│decât cea             │III│
│           │chirurgicală.         │   │
│           │Din cauza riscului    │   │
│           │crescut de traumatism │   │
│           │fetal la naşterea în  │   │
│           │pelviană pe cale      │   │
│           │vaginală a primului   │   │
│           │făt dar şi a riscului │   │
│           │foarte mare de        │   │
│           │acroşare interfetală, │   │
│           │prezentaţiile         │   │
│           │pelviană-craniană şi  │   │
│           │pelviană-pelviană sunt│   │
│           │finalizate de obicei  │   │
│           │prin operaţie         │   │
│           │cezariană. (60)       │   │
│           │Durata medie a        │   │
│           │gestaţiei este de 33  │   │
│           │săptămâni pentru      │   │
│           │tripleţi şi 29        │   │
│           │săptămâni pentru      │   │
│           │cvadrupleţi, astfel   │   │
│           │încât în practica     │   │
│           │obstetricală          │   │
│           │contemporană aproape  │   │
│           │toate sarcinile cu    │   │
│           │ordine numerice mari  │   │
│           │sunt finalizate prin  │   │
│           │operaţie cezariană,   │   │
│           │pentru a diminua      │   │
│           │morbiditatea acestor  │   │
│           │feţi foarte prematuri.│   │
│           │(60)                  │   │
│           │În ciuda lipsei de    │   │
│           │dovezi ştiinţifice    │   │
│           │adecvate cu privire la│   │
│           │calea optimă de       │   │
│           │naştere în sarcina    │   │
│           │gemelară, se pare că  │   │
│           │de-a lungul timpului, │   │
│           │operaţia cezariană a  │   │
│           │devenit standardul de │   │
│           │îngrijire în          │   │
│           │majoritatea sarcinilor│   │
│           │multiple. Schimbările │   │
│           │în caracteristicile   │   │
│           │demografice           │   │
│           │contribuie, printre   │   │
│           │alţi factori, la      │   │
│           │această practică. (56)│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3.3. Naşterea pe cale vaginală


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │La debutul travaliului│   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │precizeze diagnosticul│   │
│Standard   │de prezentaţie şi de  │B  │
│           │poziţie al fiecărui   │   │
│           │făt şi al factorilor  │   │
│           │de risc               │   │
│           │materno-fetali.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Precizarea            │   │
│           │prezentaţiei feţilor  │   │
│           │este obligatorie      │   │
│           │pentru desemnarea căii│   │
│           │de naştere. Deşi poate│   │
│           │fi întâlnită orice    │   │
│           │combinaţie posibilă a │   │
│           │poziţiilor fetale,    │   │
│           │cele mai frecvente la │   │
│           │admiterea în sala de  │   │
│           │naşteri sunt          │   │
│           │craniană-craniană,    │   │
│           │craniană-pelviană şi  │   │
│           │craniană-transversă.  │   │
│           │(3)                   │   │
│           │Cu excepţia           │   │
│           │prezentaţiei          │   │
│Argumentare│craniană-craniană,    │IIa│
│           │toate celelalte sunt  │   │
│           │instabile în cursul   │   │
│           │travaliului sau al    │   │
│           │naşterii. De asemenea,│   │
│           │prezentaţiile compuse,│   │
│           │facială, bregmatică   │   │
│           │sau pelviană          │   │
│           │decompletă sau        │   │
│           │accidentele de cordon │   │
│           │ombilical (procidenţă,│   │
│           │prolabare) sunt       │   │
│           │relativ comune, mai   │   │
│           │ales în condiţiile în │   │
│           │care feţii sunt mici, │   │
│           │LA este în exces sau  │   │
│           │paritatea maternă este│   │
│           │ridicată. (3)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă primul făt este  │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │craniană şi nu există │   │
│Recomandare│complicaţii absolute  │B  │
│           │se recomandă medicului│   │
│           │alegerea căii         │   │
│           │vaginale.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcina gemelară   │   │
│           │între 32(+0) - 38(+6) │   │
│           │săptămâni             │   │
│           │gestaţionale, cu      │   │
│           │primul făt în         │   │
│           │prezentaţie cefalică, │   │
│           │operaţia cezariană    │   │
│Argumentare│electivă nu a scăzut  │III│
│           │sau a crescut         │   │
│           │semnificativ riscul de│   │
│           │deces fetal ori       │   │
│           │neonatal sau          │   │
│           │morbiditate neonatală │   │
│           │severă,comparativ     │   │
│           │naşterea vaginală     │   │
│           │electivă. (3,54,55)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul obstetrician  │   │
│           │poate solicita        │   │
│           │medicului ATI,        │   │
│           │analgezia peridurală  │   │
│           │mai ales dacă al      │   │
│Opţiune    │doilea făt este în    │C  │
│           │prezentaţie           │   │
│           │non-cefalică şi există│   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │efectuării unei       │   │
│           │manevre obstetricale. │   │
│           │(3)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Analgezia peridurală  │   │
│           │în travaliu este      │   │
│           │ideală deoarece       │   │
│           │asigură un foarte bun │   │
│Argumentare│confort matern şi     │IV │
│           │relaxare uterină      │   │
│           │putând fi rapid       │   │
│           │extinsă cranial dacă  │   │
│           │sunt necesare manevre │   │
│           │obstetricale. (3)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │perfuzia ocitocică în │   │
│           │cazul hipokineziei    │   │
│           │uterine, dacă         │   │
│Opţiune    │parturienta           │B  │
│           │îndeplineşte toate    │   │
│           │criteriile pentru     │   │
│           │administrarea         │   │
│           │acesteia. (3)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Atât primiparele cât  │   │
│           │şi multiparele cu     │   │
│           │sarcină gemelară au o │   │
│           │progresie mai lentă a │   │
│           │perioadei active a    │   │
│           │travaliului, iar      │   │
│           │studiile clinice au   │   │
│Argumentare│relevat că            │III│
│           │protocoalele de       │   │
│           │utilixare a Oxitocinei│   │
│           │pot fi utilizate în   │   │
│           │siguranţă la sarcinile│   │
│           │gemelare, neexistând  │   │
│           │un risc semnificativ  │   │
│           │crescut de ruptură    │   │
│           │uterină. (3)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă ambii feţi sunt  │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │craniană se recomandă │   │
│           │medicului scurtarea   │   │
│           │intervalului de       │   │
│           │naştere dintre cei doi│   │
│Recomandare│feţi prin ruperea     │B  │
│           │artificială a         │   │
│           │membranelor şi        │   │
│           │indicarea unei        │   │
│           │augmentări adinamiei  │   │
│           │uterine prin perfuzie │   │
│           │cu Oxitocină. (3)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prelungirea cu peste  │   │
│           │15-30 de minute a     │   │
│           │intervalului dintre   │   │
│           │naşteri se corelează  │   │
│           │cu scăderea scorului  │   │
│           │Apgar al celui de-al  │   │
│           │doilea făt, prin      │   │
│           │alterarea valorilor   │   │
│Argumentare│gazelor din sângele   │III│
│           │ombilical. Valoarea   │   │
│           │medie a pH-ului       │   │
│           │arterial ombilical    │   │
│           │este semnificativ mai │   │
│           │scăzută dacă          │   │
│           │intervalul dintre     │   │
│           │naşteri depăşeşte 15  │   │
│           │minute. (3)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │medicului, ca dacă    │   │
│           │fătul al doilea este  │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │pelviană, a se efectua│   │
│Recomandare│cât mai rapid naşterea│C  │
│           │prin augmentarea      │   │
│           │perfuziei ocitocice   │   │
│           │sau operaţie cezariană│   │
│           │în cazul semnelor de  │   │
│           │suferinţă fetală. (3) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │medicului, ca dacă    │   │
│           │fătul al doilea este  │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │transversă, a se      │   │
│           │realiza cât mai rapid │   │
│Recomandare│naşterea prin: (3)    │B  │
│           │- Versiune cefalică   │   │
│           │externă;              │   │
│           │- Versiune internă cu │   │
│           │marea extracţie       │   │
│           │pelviană;             │   │
│           │- Operatie cezariană. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Manevrele obstetricale│   │
│           │necesită prezenţa unui│   │
│           │obstetrician cu       │   │
│           │experienţă în         │   │
│           │efectuarea manipulării│   │
│           │intrauterine, dar şi a│   │
│           │unui anestezist cu    │   │
│           │experienţă în         │   │
│           │realizarea unei       │   │
│           │relaxări uterine      │   │
│           │eficiente, pentru     │   │
│           │naşterea vaginală a   │   │
│           │celui de-al doilea făt│   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │non-cefalică. (3)     │   │
│           │Prezentaţia transversă│   │
│           │poate fi uneori       │   │
│           │convertită cu blândeţe│   │
│           │în prezentaţie        │   │
│Argumentare│craniană. Dacă        │III│
│           │occiputul sau pelvisul│   │
│           │fetal nu se află la   │   │
│           │nivelul SS, iar       │   │
│           │acestea nu pot fi     │   │
│           │poziţionate astfel    │   │
│           │printr-o presiune     │   │
│           │blândă, sau dacă      │   │
│           │survine o sângerare   │   │
│           │uterină semnificativă │   │
│           │se preferă naşterea   │   │
│           │promptă prin operaţie │   │
│           │cezariană, evitând la │   │
│           │maximum temporizarea  │   │
│           │naşterii. (3)         │   │
│           │Scurtarea intervalului│   │
│           │dintre naşteri        │   │
│           │ameliorează           │   │
│           │prognosticul celui    │   │
│           │de-al doilea făt.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care cel  │   │
│           │de-al doilea făt este │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │cefalică şi expulzia  │   │
│           │acestuia se           │   │
│           │prelungeşte, medicul  │   │
│           │poate să efectueze una│   │
│Opţiune    │dintre următoarele    │B  │
│           │intervenţii           │   │
│           │obstetricale:         │   │
│           │- Aplicaţie de        │   │
│           │forceps;              │   │
│           │- Aplicaţie de vacuum │   │
│           │extractor;            │   │
│           │- Operaţie cezariană. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │S-a constatat ca odată│   │
│           │cu prelungirea        │   │
│           │intervalului de       │   │
│           │naştere dintre feţi,  │   │
│Argumentare│scade pH-ul sanguin al│III│
│           │celui de-al doilea    │   │
│           │făt, proporţional cu  │   │
│           │intervalul de timp    │   │
│           │scurs. (3)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va preveni şi │   │
│           │trata hemoragia din   │   │
│           │post-partum prin      │   │
│           │indicarea de Oxitocină│   │
│           │sau Metilergometrină  │   │
│           │în perioada a treia a │   │
│           │naşterii. (57,58)     │   │
│Standard   │Atunci când acestea   │A  │
│           │sunt ineficiente      │   │
│           │separat, medicul poate│   │
│           │indica asocierea celor│   │
│           │două sau utilizarea   │   │
│           │Misoprostolului oral, │   │
│           │sublingual sau        │   │
│           │intrarectal. (57,58)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcinile multiple,│   │
│           │din cauza distensiei  │   │
│           │exagerate a uterului, │   │
│           │miometrul nu mai are  │   │
│           │capacitatea de a se   │   │
│           │contracta eficient,   │   │
│           │iar accidentele de    │   │
│           │tipul hemoragiei în   │   │
│           │postpartum prin atonie│   │
│           │uterină sunt foarte   │   │
│           │frecvente. (3)        │   │
│           │Administrarea separată│   │
│Argumentare│a Metilergometrinei şi│Ia │
│           │Oxitocinei este mai   │   │
│           │eficientă în          │   │
│           │combaterea hemoragiei │   │
│           │din perioada a treia  │   │
│           │şi a patra a naşterii,│   │
│           │decât administrarea   │   │
│           │lor separată.         │   │
│           │Misoprostolul în doze │   │
│           │mari determină        │   │
│           │contracţia tetanică a │   │
│           │uterului şi permite   │   │
│           │obţinerea unui efect  │   │
│           │rapid. (57,58)        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
7.1. Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Cu ocazia primei           │ │
│        │consultaţii prenatale      │ │
│        │medicul va avea urmatoarele│ │
│        │obiective:                 │ │
│Standard│- Diagnosticul US al       │C│
│        │sarcinii multiple;         │ │
│        │- Recomandarea explorărilor│ │
│        │valabile şi în cazul       │ │
│        │sarcinii unice.            │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Cu ocazia consultaţiei de  │ │
│        │la 10-14 s.a., medicul va  │ │
│        │indica examenul ecografic  │ │
│        │obstetrical:* (1,2)        │ │
│        │- Confirmarea              │ │
│        │diagnosticului de sarcină  │ │
│        │multiplă;                  │ │
│        │- Stabilirea ordinului     │ │
│Standard│numeric;                   │B│
│        │- Datarea sarcinii;        │ │
│        │- Stabilirea               │ │
│        │corionicităţii;            │ │
│        │- Screening-ul pentru      │ │
│        │anomalii cromozomiale;     │ │
│        │- Diagnosticul sindromului │ │
│        │de dispariţie              │ │
│        │embrio-fetală.             │ │
│        │* Vezi Capitolele 5.1-5.3  │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

7.1.1. Monitorizarea ecografică de rutină în sarcina multiplă


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Sarcina BC            │   │
│           │necomplicată: (1)     │   │
│           │- 11 - 14 s.a.:       │   │
│           │- Datarea sarcinii;   │   │
│           │- Corionicitatea;     │   │
│           │- Etichetarea         │   │
│           │gemenilor;            │   │
│           │- Screening de        │   │
│           │trimestrul I pentru   │   │
│           │aneuploidii.          │   │
│           │- 20 - 22 s.a.:       │   │
│           │- Screening pentru    │   │
│           │anomalii structurale/ │   │
│           │anatomie detaliată;   │   │
│           │- Biometrie; - Volumul│   │
│           │lichidului amniotic;  │   │
│           │- Lungimea colului    │   │
│           │uterin.               │   │
│           │- 24 - 37 s.a. (la    │   │
│           │fiecare 4 săptămâni): │   │
│           │- Evaluarea creşterii │   │
│           │fetale;               │   │
│           │- Volumul lichidului  │   │
│           │amniotic;             │   │
│           │- Doppler fetal.      │   │
│           │Sarcina MC            │   │
│           │necomplicată: (1)     │   │
│           │- 11 - 14 s.a.:       │   │
│           │- Datarea sarcinii;   │   │
│           │- Corionicitatea;     │   │
│           │- Etichetarea         │   │
│Standard   │gemenilor;            │B  │
│           │- Screening de        │   │
│           │trimestrul I pentru   │   │
│           │aneuploidii.          │   │
│           │- 16 - 18 s.a.:       │   │
│           │- Evaluarea creşterii │   │
│           │fetale;               │   │
│           │- Măsurarea celui mai │   │
│           │mare buzunar de lichid│   │
│           │amniotic;             │   │
│           │- IP-AO.              │   │
│           │- 20 s.a.:            │   │
│           │- Screening pentru    │   │
│           │anomalii structurale/ │   │
│           │anatomie detaliată;   │   │
│           │- Biometrie;          │   │
│           │- Măsurarea celui mai │   │
│           │mare buzunar de lichid│   │
│           │amniotic;             │   │
│           │- IP-AO;              │   │
│           │- VSM-ACM;            │   │
│           │- Lungimea colului    │   │
│           │uterin.               │   │
│           │- 22 - 36 s.a. (la    │   │
│           │fiecare 2 săptămâni): │   │
│           │- Evaluarea creşterii │   │
│           │fetale;               │   │
│           │- Măsurarea celui mai │   │
│           │mare buzunar de lichid│   │
│           │amniotic;             │   │
│           │- IP-AO;              │   │
│           │- VSM-ACM.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Corionicitatea        │   │
│           │determină prognosticul│   │
│           │sarcinii multiple.    │   │
│           │Detectarea în timp    │   │
│           │util a complicaţiilor │   │
│           │specifice sarcinii    │   │
│           │multiple MC şi        │   │
│           │terapiile disponibile │   │
│           │la acest moment       │   │
│           │îmbunătăţesc          │   │
│           │prognosticul          │   │
│Argumentare│perinatal. (1-3)      │III│
│           │Sarcinile multiple MC │   │
│           │au rate mai mari de   │   │
│           │pierdere fetală       │   │
│           │comparativ cu         │   │
│           │sarcinile BC, în      │   │
│           │special în trimestrul │   │
│           │al II-lea şi, în      │   │
│           │ansamblu, pot avea un │   │
│           │risc mai mare de      │   │
│           │morbiditate           │   │
│           │neurologică asociată. │   │
│           │(4)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │gravidele cu sarcină  │   │
│           │multiplă BC           │   │
│           │necomplicată să fie   │   │
│           │evaluate US în primul │   │
│           │trimestru, apoi o     │   │
│           │evaluare US detaliată │   │
│           │în trimestrul al      │   │
│Recomandare│II-lea, urmând        │C  │
│           │evaluări US la 4      │   │
│           │săptămâni după aceea. │   │
│           │(1)                   │   │
│           │Sarcina BC complicată │   │
│           │necesită evaluări mai │   │
│           │frecvente, în funcţie │   │
│           │de severitatea        │   │
│           │complicaţiilor. (1)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │gravidele cu sarcină  │   │
│           │multiplă MC           │   │
│           │necomplicată să fie   │   │
│           │evaluate US în primul │   │
│           │trimestru, apoi       │   │
│           │acestea ar trebui     │   │
│           │evaluate la fiecare 2 │   │
│Recomandare│săptămâni după        │C  │
│           │săptămâna a 16-a,     │   │
│           │deoarece s-a          │   │
│           │demonstrat că         │   │
│           │detectarea în timp    │   │
│           │util a STT şi SAPG a  │   │
│           │îmbunătăţit           │   │
│           │prognosticul          │   │
│           │perinatal. (1,5,6)    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.1.2. Diagnosticul prenatal invaziv în sarcina multiplă


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Testarea invazivă     │   │
│           │pentru anomalii       │   │
│           │cromozomiale în       │   │
│Standard   │sarcina multiplă, va  │C  │
│           │fi efectuată de către │   │
│           │un specialist în      │   │
│           │medicină              │   │
│           │materno-fetală. (1)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │BVC şi amniocenteza se│   │
│           │pot recomanda oricărei│   │
│           │gravide cu sarcină    │   │
│           │multiplă care doreşte │   │
│           │testarea definitivă   │   │
│Recomandare│pentru anomalii       │C  │
│           │genetice.             │   │
│           │BVC se recomandă în   │   │
│           │sarcina BC deoarece se│   │
│           │efectuează mai devreme│   │
│           │decât amniocenteza.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pierderea de sarcină  │   │
│           │asociată cu testarea  │   │
│           │invazivă este similară│   │
│           │pentru cele două teste│   │
│           │(1-1,8%), fiind uşor  │   │
│           │crescută comparativ cu│   │
│           │sarcina unică. (7,8)  │   │
│           │Diagnosticul precoce  │   │
│           │al aneuploidiilor este│   │
│           │în mod particular     │   │
│           │important în sarcina  │   │
│           │multiplă, prin prisma │   │
│           │riscului mai scăzut al│   │
│           │terminării selective  │   │
│           │în primul trimestru   │   │
│           │comparativ cu al      │   │
│           │doilea. (1)           │   │
│Argumentare│Cu toate acestea,     │IV │
│           │există dificultăţi    │   │
│           │tehnice care pot      │   │
│           │apărea la efectuarea  │   │
│           │amniocentezei şi BVC  │   │
│           │în gestaţia           │   │
│           │multifetală. Există un│   │
│           │risc de eroare la     │   │
│           │prelevare de          │   │
│           │aproximativ 1% în     │   │
│           │cazul BVC.            │   │
│           │Amniocenteza genetică,│   │
│           │fiind în mod obişnuit │   │
│           │efectuată la 15       │   │
│           │săptămâni de gestaţie │   │
│           │sau mai mult, are     │   │
│           │şanse mai mici pentru │   │
│           │această complicaţie.  │   │
│           │(7)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Testarea invazivă     │   │
│           │pentru anomalii       │   │
│           │cromozomiale în       │   │
│           │sarcina multiplă se   │   │
│           │poate recomanda în    │   │
│           │următoarele situaţii: │   │
│           │- Discordanţa CRL ≥   │   │
│           │10% sau a TN > 20%;   │   │
│           │- Screening pozitiv   │   │
│           │pentru anomalii       │   │
│           │cromozomiale;         │   │
│           │- Anomalii majore     │   │
│           │discordante în primul │   │
│Recomandare│trimestru; - Anomalii │C  │
│           │discordante în        │   │
│           │trimestrul al doilea; │   │
│           │- Sarcină anterioară  │   │
│           │diagosticată cu       │   │
│           │anomalii cromozomiale/│   │
│           │structurale;          │   │
│           │- Vârsta maternă ≥ 33 │   │
│           │de ani;               │   │
│           │- Vârsta paternă ~    │   │
│           │40-50 de ani;         │   │
│           │- Anomalii            │   │
│           │cromozomiale          │   │
│           │parentale;            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcina multiplă,  │   │
│           │probabilitatea ca unul│   │
│           │sau mai mulţi feţi să │   │
│           │fie afectaţi de către │   │
│           │una dintre trisomii   │   │
│           │creşte şi astfel,     │   │
│           │conduce la un risc    │   │
│           │general pentru sarcină│   │
│           │mai mare decât cel    │   │
│           │calculat numai pentru │   │
│           │vârsta maternă. În    │   │
│           │cazul gemenilor DZ,   │   │
│           │riscul legat de vârsta│   │
│           │maternă, de a avea    │   │
│           │unul sau ambii feţi   │   │
│           │afectaţi de trisomie  │   │
│           │este dublu, comparativ│   │
│           │cu o sarcina unică    │   │
│           │având aceeaşi vârstă  │   │
│           │maternă. Acest fapt   │   │
│           │este echivalent cu un │   │
│           │risc similar, legat de│   │
│           │vârsta matenă pentru  │   │
│           │sindromul Down, între │   │
│           │o femeie de 33 de ani │   │
│           │care poartă gemeni şi │   │
│           │o femeie de 35 de ani │   │
│           │care poartă o sarcină │   │
│           │unică. (7)            │   │
│           │Discordanţa CRL ≥ 10% │   │
│           │poate fi un factor    │   │
│Argumentare│predictiv pentru      │IV │
│           │eşecul sarcinii,      │   │
│           │discordanţă de        │   │
│           │creştere fetală,      │   │
│           │naştere prematură sau │   │
│           │decesul fetal unic în │   │
│           │primul trimestru.     │   │
│           │Similar, discordanţa  │   │
│           │TN > 20% poate fi     │   │
│           │sugestivă pentru      │   │
│           │anomalii fetale       │   │
│           │discordante, STT sau  │   │
│           │decesul fetal în      │   │
│           │primul trimestru.     │   │
│           │Relevanţa acestor date│   │
│           │la acest moment este  │   │
│           │însă incertă. (1, 10, │   │
│           │11)                   │   │
│           │Vârsta paternă        │   │
│           │avansată este asociată│   │
│           │cu un risc crescut de │   │
│           │a avea un copil cu o  │   │
│           │afecţiune mono-genică │   │
│           │- acondroplazia,      │   │
│           │sindromul Apert sau   │   │
│           │sindromul Crouzon.    │   │
│           │Deşi nu există un     │   │
│           │consens, majoritatea  │   │
│           │studiilor au sugerat  │   │
│           │vârsta de 40-50 de ani│   │
│           │ca şi definiţie a     │   │
│           │vârstei paterne       │   │
│           │avansate. (7,9,12)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Amniocenteza:         │   │
│           │- Se recomandă ca     │   │
│           │amniocenteza să fie   │   │
│           │efectuată > 15(+0)    │   │
│           │s.a. .                │   │
│           │- Nu se recomandă ca  │   │
│           │amniocenteza să fie   │   │
│           │efectuată < 14(+0)    │   │
│           │s.a. .                │   │
│           │- Se recomandă        │   │
│           │evitarea erorilor de  │   │
│           │prelevare prin:       │   │
│           │puncţionarea primului │   │
│           │sac - prelevare -     │   │
│           │injectare indigo      │   │
│           │carmin anterior       │   │
│           │extragerii acului.    │   │
│           │Apoi puncţionarea     │   │
│           │celui de-al doile sac.│   │
│           │Extragerea de lichid  │   │
│           │clar din cel de-al    │   │
│           │doilea sac asigură    │   │
│           │puncţionarea separată │   │
│           │a ambilor saci;       │   │
│           │- În sarcina MC, dacă │   │
│           │diagnosticul          │   │
│           │corionicităţii a fost │   │
│           │stabilit < 14 s.a.,   │   │
│           │iar feţii sunt        │   │
│Recomandare│concordanţi pentru    │B  │
│           │creştere şi anatomie, │   │
│           │se acceptă            │   │
│           │puncţionarea unui     │   │
│           │singur sac. În caz    │   │
│           │contrar, ambii saci   │   │
│           │gestaţionali se       │   │
│           │recomandă a fi        │   │
│           │puncţionaţi, pentru a │   │
│           │evita scăparea unor   │   │
│           │discordanţe           │   │
│           │cromozomiale rare din │   │
│           │sarcina MC.           │   │
│           │BVC:                  │   │
│           │- Se recomandă ca BVC │   │
│           │să fie efectuată între│   │
│           │10-14 s.a.;           │   │
│           │- Se recomandă ca BVC │   │
│           │să nu fie efectuată < │   │
│           │10(+0) s.a.;          │   │
│           │- Se recomandă        │   │
│           │localizarea cât mai   │   │
│           │exactă a celor doi    │   │
│           │feţi în cavitatea     │   │
│           │uterină;              │   │
│           │- Se recomandă        │   │
│           │localizarea cât mai   │   │
│           │exactă a celor două   │   │
│           │mase placentare (BC)  │   │
│           │pentru a evita        │   │
│           │contaminarea.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Manevrele diagnostice │   │
│           │invazive sunt mai     │   │
│Argumentare│dificile în sarcina   │III│
│           │multiplă comparativ cu│   │
│           │sarcina unică. (1, 7, │   │
│           │9, 13)                │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.2. Monitorizarea complicaţiilor sarcinii multiple


┌┬────────────────────────────────────┬┐
││- Ameninţarea de naştere prematură  ││
││(vezi Subcapitolul 6.1)             ││
││- RPcM/RPpM (vezi Subcapitolul 6.1) ││
││- Complicaţii specifice sarcinii    ││
││multiple MC (vezi Subcapitolul 6.2):││
││- STT;                              ││
││- TAPS SAPG;                        ││
││- PAGI;                             ││
││- Gemenii monoamniotici;            ││
││- Gemenii conjuncţi.                ││
││- RCIU/RsCIU (vezi Subcapitolul 6.2)││
││- Moartea in utero a unuia dintre   ││
││feţi (vezi Subcapitolul 6.2).       ││
└┴────────────────────────────────────┴┘

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬───────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă ca fiecare│   │
│           │unitate medicală cu    │   │
│           │specialitatea          │   │
│Recomandare│Obstetrică-Ginecologie,│C  │
│           │să redacteze protocoale│   │
│           │proprii bazate pe      │   │
│           │prezentele standarde.  │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Sarcina multiplă       │   │
│           │trebuie dispensarizată │   │
│           │de către medicul de    │   │
│Standard   │specialitate           │B  │
│           │Obstetrică- Ginecologie│   │
│           │şi nu de către medicul │   │
│           │de familie.            │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Sarcina multiplă este o│   │
│Argumentare│sarcină cu risc        │IIa│
│           │crescut. (1)           │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul va indica      │   │
│           │transferul gravidei cu │   │
│           │sarcină multiplă într-o│   │
│           │maternitate de nivel   │   │
│           │III dacă aceasta este  │   │
│           │complicată prin:       │   │
│           │- Ameninţare de naştere│   │
│           │prematură;             │   │
│           │- RPcM/RPpM;           │   │
│           │- Complicaţii specifice│   │
│Standard   │sarcinii multiple MC:  │C  │
│           │- STT;                 │   │
│           │- SAPG;                │   │
│           │- PAGI;                │   │
│           │- Gemenii              │   │
│           │monoamniotici;         │   │
│           │- Gemenii conjuncţi;   │   │
│           │- RCIU/RsCIU;          │   │
│           │- Moartea in utero a   │   │
│           │unuia dintre feţi;     │   │
│           │- Sarcina multiplă cu  │   │
│           │ordin numeric > 2.     │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Într-o maternitate de  │   │
│           │nivel Ill poate fi     │   │
│Argumentare│asigurată conduita     │IV │
│           │perinatală adecvată.   │   │
│           │(1-4)                  │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │indice ca gravidele cu │   │
│           │sarcină multiplă, avand│   │
│Standard   │VG > 34 de săptămâni de│B  │
│           │amenoree să nască      │   │
│           │într-o maternitate de  │   │
│           │nivel II sau Ill.      │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Din cauza              │   │
│           │complicaţiilor atât    │   │
│           │materne cât şi fetale  │   │
│           │ce pot să apară        │   │
│           │oricând, atât în timpul│   │
│           │travaliului cât şi     │   │
│Argumentare│postpartum sau în      │IIa│
│           │perioada neonatală,    │   │
│           │este nevoie de un      │   │
│           │personal calificat şi  │   │
│           │cu experienţă în       │   │
│           │domeniu, dar şi de o   │   │
│           │dotare corespunzătoare.│   │
│           │(1-4)                  │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │indice ca gravidele cu │   │
│           │sarcină multiplă având │   │
│           │vârsta gestaţională    │   │
│           │între 28 - 34 de       │   │
│Standard   │săptămâni de amenoree  │B  │
│           │şi ameninţare de       │   │
│           │naştere prematură să   │   │
│           │fie internate în       │   │
│           │maternităţi de nivel   │   │
│           │Ill.                   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Maternităţile de nivel │   │
│           │Ill sunt dotate        │   │
│Argumentare│obligatoriu cu unităţi │IIa│
│           │de terapie intensivă   │   │
│           │neonatală. (1-4)       │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Unitatea de nivel II   │   │
│           │sau Ill, trebuie să    │   │
│           │asigure în sala de     │   │
│           │naşteri                │   │
│Standard   │disponibilitatea a cel │B  │
│           │puţin două             │   │
│           │cardiotocografe şi a   │   │
│           │unui ecograf (eventuală│   │
│           │versiune externă).     │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Este necesară          │   │
│           │monitorizarea simultană│   │
│           │a ritmului cardiac al  │   │
│Argumentare│tuturor feţilor, iar   │IIa│
│           │versiunea externă se   │   │
│           │efectuează obligatoriu │   │
│           │sub supraveghere       │   │
│           │ecografică. (1-4)      │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │informeze medicul ATI  │   │
│           │şi medicul neonatolog  │   │
│Standard   │despre existenţa în    │C  │
│           │sala de naşteri a unei │   │
│           │parturiente cu sarcină │   │
│           │multiplă.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Există oricând         │   │
│           │posibilitatea unei     │   │
│           │cezariene de urgenţă,  │   │
│Argumentare│iar feţii au un risc   │IV │
│           │crescut de protezare   │   │
│           │respiratorie, faţă de  │   │
│           │cei proveniţi dintr-o  │   │
│           │sarcină unică. (1-3)   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În momentul naşterii,  │   │
│           │în sala de naşteri     │   │
│           │trebuie ca:            │   │
│           │- Parturienta să aibă  │   │
│           │asigurate două căi     │   │
│           │venoase de acces;      │   │
│           │- Sângele pentru o     │   │
│           │eventuală transfuzie să│   │
│           │fie rapid disponibil;  │   │
│           │- Echipamentul pentru  │   │
│           │anestezie, intervenţii │   │
│           │operatorii şi          │   │
│           │resuscitare maternă şi │   │
│           │fetală să fie imediat  │   │
│           │disponibil.            │   │
│Standard   │În momentul naşterii,  │B  │
│           │în sala de naşteri     │   │
│           │trebuie să existe:     │   │
│           │- Doi medici           │   │
│           │obstetricieni, dintre  │   │
│           │care cel puţin unul    │   │
│           │antrenat în efectuarea │   │
│           │manevrelor             │   │
│           │obstetricale;          │   │
│           │- O moaşă;             │   │
│           │- Medic neonatolog;    │   │
│           │- O asistentă a secţiei│   │
│           │de neonatologie;       │   │
│           │- Un medic ATI -       │   │
│           │disponibil rapid;      │   │
│           │- O asistentă ATI.     │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Naşterea în sarcina    │   │
│           │multiplă poate să      │   │
│           │prezinte multiple      │   │
│           │riscuri, pe lângă      │   │
│           │travaliul şi naşterea  │   │
│           │prematură puntând să   │   │
│           │existe prezentaţii     │   │
│           │fetale anormale,       │   │
│Argumentare│procidenţă/ prolabare  │IIa│
│           │de cordon, decolare de │   │
│           │placentă, naştere      │   │
│           │instrumentală de       │   │
│           │urgenţă, disfuncţie    │   │
│           │uterină contractilă,   │   │
│           │hemoragie severă       │   │
│           │postpartum sau operaţie│   │
│           │cezariană de urgenţă.  │   │
│           │(1-3)                  │   │
└───────────┴───────────────────────┴───┘

    9. BIBLIOGRAFIE
     Introducere
    1. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.
    2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ. Three decades of twin births in the United States, 1980-2009. NCHS Data Brief 2012; (80):1-8.
    3. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period (NICE clinical guideline 129); Resursă web (2018): https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/management-of-twin-and-triplet- pregnancies-in-the-antenatal-period-nice-clinical-guideline-129/

     Evaluare şi diagnostic
    1. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.
    2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd Edition, Chapter 39 - Multifetal gestation, 2010, 859-889.
    3. Habli M. Multiple gestation. In: Kline-Fath BM, Bulas DI, Bahado-Singh R (Eds). Fundamental and advanced fetal imaging - Ultrasound and MRI, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2015, 315-344.
    4. Berceanu C, Berceanu S. Diagnosticul corionicităţii şi amnionicităţii. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 75-104.
    5. Kawwass JF, Badell ML. Maternal and Fetal Risk Associated With Assisted Reproductive Technology. Obstet Gynecol. 2018; 132(3):763-772.
    6. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Diagnosis of Chorionicity and Amnionicity. In: Blickstein I, Keith LG (Editors). Multiple pregnancy, 2nd Edition. Taylor & Francis, London 2010:291-307.
    7. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period (NICE clinical guideline 129); Resursă web (2018): https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/management-of-twin-and-triplet- pregnancies-in-the-antenatal-period-nice-clinical-guideline-129/8. Berceanu C, Mehedinţu C, Berceanu S, Voicu NL, Brătilă E, Istrate-Ofiţeru AM, Navolan DB, Niculescu M, Szasz FA, Căpitănescu RG, Văduva CC. Morphological and ultrasound findings in multiple pregnancy placentation. Rom J Morphol Embryol. 2018; 59(2):435-453.
    9. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(2):247-63.
    10. Naţional Collaborating Center for Women's and Children's Health (UK). Multiple Pregnancy. The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. Commissioned by the Naţional Institute for Clinical Excellence. RCOG Press: London, September 2011.
    11. Lopriore E, Sueters M, Middeldorp JM, Klumper F, Oepkes D, Vandenbussche FP. Twin pregnancies with two separate placental masses can still be monochorionic and have vascular anastomoses. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 804-808.
    12. Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, Oepkes D, Kanhai HH, Vandenbussche FP. Timely diagnosis of twin- to-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 659-664.
    13. de Villiers SF, Slaghekke F, Middeldorp JM, Walther FJ, Oepkes D, Lopriore E. Placental characteristics in monochorionic twins with spontaneous versus post-laser twin anemia-polycythemia sequence. Placenta 2013; 34: 456-459.
    14. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
    15. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1-e45.
    16. Brătilă E, Comandaşu D. Screeningul pentru aneuploidii în sarcina multiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 105-120.
    17. Hui L. Non-invasive prenatal testing for fetal aneuploidy: charting the course from clinical validity to clinical utility. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 2-6.
    18. Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 249-266.
    19. Evron E, Sheiner E, Friger M, Sergienko R, Harlev A. Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertil Steril. 2015; 103(5):1209-14.
    20. Berceanu C. Sindromul de dispariţie embrio-fetală în gestaţia multiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 152-166.
    21. Berceanu C, Cîrstoiu MM, Brătilă E, Vasile L, Gheorman V, Berceanu S, Vlădăreanu S. Sindromul de dispariţie embrio-fetală în gestaţia multiplă. The vanishing twin syndrome. An update. Revista Ginecologia 2015, 3(8): 12-16.
    22. Sun L, Jiang LX, Chen HZ. Obstetric outcome of vanishing twins syndrome: a systematic review and meta- analysis. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(3):559-567.
    23. Magnus MC, Ghaderi S, Morken NH, Magnus P, Bente Romundstad L, Skjμrven R, Wilcox AJ, Eldevik Hσberg S. Vanishing twin syndrome among ART singletons and pregnancy outcomes. Hum Reprod. 2017; 32(11):2298-2304.
    24. Stevenson RE, Hall JG. Human Malformations and Related Anomalies, Second Edition, Oxford University Press, New York, 2006, 1385-1411.
    25. Malone FD, D'Alton ME. Multiple Gestation. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR. Creasy & Resnik's Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, Sixth Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009:453-476.
    26. Engineer N, Fisk N. Multiple Pregnancy. In: Rodeck CH, Whittle MJ (Eds). Fetal Medicine - Basic Science and Clinical Practice, Second Edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2009:649-677.
    27. Huang T, Boucher K, Aul R, Rashid S, Meschino WS. First and second trimester maternal serum markers in pregnancies with a vanishing twin. Prenat Diagn. 2015; 35(1):90-6.
    28. Berceanu C. Sindromul transfuzor-transfuzat. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 167-211.
    29. Quintero RA,Morales WJ, AllenMH, Bornick PW, Johnson PK, KrugerM. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19: 550-555.
    30. Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD002073.
    31. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP. Interventions for twin-twin transfusion syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 701-711.
    32. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, YamamotoM, Bernard JP, Deprest J, Ville Y. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin- to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 796-803.
    33. Slaghekke F, Lopriore E, Lewi L, Middeldorp JM, van Zwet EW, Weingertner AS, et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial.
    34. Lancet 2014; 383:2144-51.
    35. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Pasman SA, Middeldorp JM, Klumper FJ, Walther FJ, Vandenbussche FP, Lopriore E. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010; 27: 181-190.
    36. Lopriore E, Slaghekke F, OepkesD,Middeldorp JM, Vandenbussche FP,Walther FJ. Hematological characteristics in neonates with twin anemia-polycythemia sequence (TAPS). Prenat Diagn 2010; 30: 251- 255.
    37. van Lier MG, Lopriore E, Vandenbussche FP, Streekstra GJ, Siebes M, Nikkels PG, Oepkes D, van Gemert MJ, van den Wijngaard JP. Acardiac twinning: High resolution three-dimensional reconstruction of a low resistance case. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016; 106(3):213-7.
    38. Bianchi DW, Crombleholme TM, D'Alton ME, Malone FD. Fetology-Diagnosis and Management of the Fetal Patient, Second Edition. McGraw-Hill Medical, 2010:835-843.
    39. Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn 2005; 25: 796-806.
    40. Prefumo F, Fichera A, Pagani G, Marella D, Valcamonico A, Frusca T. The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Prenat Diagn 2015; 35: 274-280.
    41. Rossi AC, Prefumo F. Impact of cord entanglement on perinatal outcome of monoamniotic twins: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 131-135.
    42. Bilardo CM, Arabin B. Monoamniotic Twins. In: Blickstein I, Keith LG (Eds). Multiple Pregnancy - Epidemiology, Gestation & Pregnancy outcome, Second Edition. Informa Healthcare, Taylor & Francis Group, Colchester, Essex, UK, 2010: 574-582.
    43. Berceanu C, Berceanu S. Gemenii monoamniotici. Complicaţiile şi prognosticul monoamnionicităţii. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 226-245.
    44. Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T, Done E, Cannie M, Gratacos E, Diemert A, Hecher K, Lewi P, Deprest J. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 511.e1-7.
    45. Sueters M, Oepkes D. Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence. Best practice and research. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28: 215-226.
    46. Townsend R, Khalil A. Fetal growth restriction in twins. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018; 49:79-88.
    47. Sparks TN, Nakagawa S, Gonzalez JM. Hypertension in dichorionic twin gestations: how is birthweight affected? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(4):1476-7058.
    48. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacos E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal Med. 2010, 15(6):342-348.
    49. Shek NW, Hillman SC, Kilby MD. Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28: 249-263.
    50. Ong SSC, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG 2006; 113: 992-998.
    51. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta- analysis. Obstet Gynecol 2011; 118: 928-940.

     Conduită
    1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd Edition, Chapter 39 - Multifetal gestation, McGraw-Hill, New York, 2010, 859-889.
    2. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.
    3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. (Radu Vlădăreanu - coordonatorul ediţiei în limba Română). Williams Obstetrică Ediţia a 24-a, Capitolul 45 - Sarcina multiplă, Ed. Hipocrate, 2017, 891-924.
    4. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203(2):128.e1-12.
    5. Cetingoz E, Cam C, Sakall1 M, Karateke A, Celik C, Sancak A. Progesterone effects on preterm birth in high- risk pregnancies: a randomized placebo-controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283(3):423-9.
    6. Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, de Boer K, Bloemenkamp K, Brons J, Duvekot H, Bijvank BN, Franssen M, Gaugler I, de Graaf I, Oudijk M, Papatsonis D, Pernet P, Porath M, Scheepers L, Sikkema M, Sporken J, Visser H, van Wijngaarden W, Woiski M, van Pampus M, Mol BW, Bekedam D. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy(ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382(9901):1341-9.
    7. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, de Paco Matallana C, Plasencia W, Molina FS, Picciarelli G, Tul N, Celik E, Lau TK, Conturso R. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):3.e1-9.
    8. Liem SM, Schuit E, van Pampus MG, van Melick M, Monfrance M, Langenveld J, Mol BW, Bekedam D. Cervical pessaries to prevent preterm birth in women with a multiple pregnancy: a per-protocol analysis of a randomized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95(4):444-51.
    9. Romero R, Conde-Agudelo A, El-Refaie W, Rode L, Brizot ML, Cetingoz E, Serra V, Da Fonseca E, Abdelhafez MS, Tabor A, Perales A, Hassan SS, Nicolaides KH. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta- analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 49(3):303-314.
    10. El-refaie W, Abdelhafez MS, Badawy A. Vaginal progesterone for prevention of preterm labor in asymptomatic twin pregnancies with sonographic short cervix: a randomized clinical trial of efficacy and safety. Arch Gynecol Obstet 2016; 293: 61-67.
    11. Rode L, Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Tabor A; PREDICT Group. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 272-280.
    12. Serra V, Perales A, Meseguer J, Parrilla JJ, Lara C, Bellver J, Grifol R, Alcover I, Sala M, Martinez-Escoriza JC, Pellicer A. Increased doses of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancies: a randomised controlled double-blind multicentre trial. BJOG 2013; 120: 50-57.
    13. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357: 462-469.
    14. Brizot ML, Hernandez W, Liao AW, Bittar RE, Francisco RP, Krebs VL, Zugaib M. Vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin gestations: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 82.e1-9.
    15. Han MN, O'Donnell BE, Maykin MM, Gonzalez JM, Tabsh K, Gaw SL. The impact of cerclage in twin pregnancies on preterm birth rate before 32 weeks. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 23:1-9.
    16. Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215(1):98.e1-98.e11.
    17. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD009166.
    18. Saccone G, Rust O, Althuisius S, et al. Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials using individual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(4):352-358.
    19. Committee on Obstetric Practice. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol. 2017; 130(2):e102-e109.
    20. Melamed N, Shah J, Yoon EW, Pelausa E, Lee SK, Shah PS, Murphy KE; Canadian Neonatal Network Investigators. The role of antenatal corticosteroids in twin pregnancies complicated by preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):482.e1-9.
    21. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016; 375(5):486-7.
    22. Combs CA, Garite T, Maurel K, Das A, Porto M. Failure of 17-hydroxyprogesterone to reduce neonatal morbidity or prolong triplet pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Obstetrix Collaborative Research Network. Am J Obstet Gynecol 2010;203:248.e1-248.e9.
    23. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation, Eight edition, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2008; 937-945.
    24. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661.
    25. Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Committee Opinion No. 455. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;115:669-71.
    26. Mishra V, Agarwal H, Goel S, Roy P, Choudhary S, Lamba S. A Prospective Case-control Trial to Evaluate and Compare the Efficacy and Safety of Atosiban versus Placebo in In vitro Fertilization-embryo Transfer Program. J Hum Reprod Sci. 2018; 11(2):155-160.
    27. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.. The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2018; 131(1):e1-e14.
    28. Waters TP, Mercer B. Preterm PROM: prediction, prevention, principles. Clin Obstet Gynecol 2011;54:307-12.
    29. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001058.
    30. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
    31. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1-e45.
    32. Baschat AA, Barber J, Pedersen N, Turan OM, Harman CR. Outcome after fetoscopic selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial laser dichorionization for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2013 Sep;209(3):234.e1-8.
    33. Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD002073.
    34. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Pasman SA, Middeldorp JM, Klumper FJ, Walther FJ, Vandenbussche FP, Lopriore E. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010; 27: 181-190.
    35. Slaghekke F, Lopriore E, Lewi L, Middeldorp JM, van Zwet EW, Weingertner AS, et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:2144-51.
    36. Pagani G, D'Antonio F, Khalil A, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:6-14.
    37. Ghartey K, Miller RS, Simpson L. Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence. In: Copel, D'Alton, Gratcos, Platt, Tutschek, Feltovich, Odibo. Obstetric Imaging. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012:732-736.
    38. Berceanu C. Managementul complicaţiilor specifice în sarcina gemelară monocorionică. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 314-334.
    39. Habli M. Multiple gestation. In: Kline-Fath BM, Bulas DI, Bahado-Singh R (Eds). Fundamental and advanced fetal imaging - Ultrasound and MRI, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2015, 315-344.
    40. Dias T, Mahsud-Dornan S, Bhide A, Papageorghiou AT, Thilaganathan B. Cord entanglement and perinatal outcome in monoamniotic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:201-4.
    41. Van Mieghem T, De Heus R, Lewi L, Klaritsch P, Kollmann M, Baud D, et al. Prenatal management of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol 2014;124:498-506.
    42. Burnei-Rusu A, Vlădăreanu S, Botezatu A. Gemenii conjuncţi. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 335-349.
    43. Agarwal U, Dahiya P, Khosla A. Vaginal birth of conjoined thoracopagus - a rare event. Arch Gynecol Obstet 2003;269:66-7.
    44. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J, et al. Perinatal Ireland Research Consorţiu. Definition of intertwin birth weight discordance. Obstet Gynecol. 2011 Jul;118(1):94-103.
    45. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(2):247-63.
    46. Berceanu C, Berceanu S. Moartea in utero a unuia dintre feţi. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 212-225.
    47. Danon D, Sekar R, Hack KE, Fisk NM. Increased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2013;121:1318-26.
    48. Blickstein I, Perlman S. Single fetal death in twin gestations. J Perinat Med. 2013; 41(1):65-9.
    49. Blickstein I. Management of Single fetal death. In: Blickstein I, Keith LG (Eds). Multiple Pregnancy - Epidemiology, Gestation & Pregnancy outcome, Second Edition. Informa Healthcare, Taylor & Francis Group, Colchester, Essex, UK, 2010:589-593.
    50. Arabin B, van Eyck J. Delayed-interval delivery in twin and triplet pregnancies: 17 years of experience in 1 perinatal center. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(2):154.e1-8.
    51. Reinhard J, Reichenbach L, Ernst T, Reitter A, Antwerpen I, Herrmann E, Schlosser R, Louwen F. Delayed interval delivery in twin and triplet pregnancies: 6 years of experience in one perinatalcenter. J Perinat Med. 2012; 40(5):551-5.
    52. Benito Vielba M, De Bonrostro Torralba C, Pallares Arnal V, Herrero Serrano R, Tejero Cabrejas EL, Campillos Maza JM. Delayed-interval delivery in twin pregnancies: report of three cases and literature review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; DOI: 10.1080/14767058.2017.1378336.
    53. Naţional Collaborating Center for Women's and Children's Health (UK). Multiple Pregnancy. The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. Commissioned by the Naţional Institute for Clinical Excellence. RCOG Press: London, September 2011.
    54. Refuerzo JS, Momirova V, Peaceman AM, Sciscione A, Rouse DJ, Caritis SN, et al. Neonatal outcomes in twin pregnancies delivered moderately preterm, late preterm, and term. Am J Perinatol 2010;27:537-42.
    55. Collins S, Arulkumaran S, Hayes K, Jackson S, Impey L (Eds). Oxford ghid practic de Obstetrică şi Ginecologie Ediţia a 3-a (în limba română), Ed. Hipocrate, 2018, 80-81.
    56. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV; Twin Birth Study Collaborative Group. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1295-305.
    57. Antsaklis A, Malamas FM, Sindos M. Trends in twin pregnancies and mode of delivery during the last 30 years: inconsistency between guidelines and clinical practice. J Perinat Med. 2013;41(4):355-64.
    58. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e186.
    59. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016;124:e106-e149.
    60. Ciortea R, Mihu D. Conduita obstetricală în sarcina multiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 350-373.
    61. Hobel CJ. Multifetal gestation and malpresentation. In: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ (Eds). Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics & Gynecology, Sixth Edition, Elsevier, Philadelphia, 2016.
    62. ACOG Practice Bulletin No. 188. (2018). Obstetrics & Gynecology, 131(1), e1-e14.

     Urmărire şi monitorizare
    1. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy.
    2. Berceanu C, Berceanu S. Diagnosticul corionicităţii şi amnionicităţii. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 75-104.
    3. Berceanu C, Mehedinţu C, Berceanu S, Voicu NL, Brătilă E, Istrate-Ofiţeru AM, Navolan DB, Niculescu M, Szasz FA, Căpitănescu RG, Văduva CC. Morphological and ultrasound findings in multiple pregnancy placentation. Rom J Morphol Embryol. 2018; 59(2):435-453.
    4. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
    5. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1-e45.
    6. Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, Oepkes D, Kanhai HH, Vandenbussche FP. Timely diagnosis of twin- to-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 659-664.
    7. de Villiers SF, Slaghekke F, Middeldorp JM, Walther FJ, Oepkes D, Lopriore E. Placental characteristics in monochorionic twins with spontaneous versus post-laser twin anemia-polycythemia sequence. Placenta 2013; 34: 456-459.
    8. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.
    9. Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:128-34.
    10. Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine. Practice American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins-Bulletin No. 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders. Obstet Gynecol. 2016 May;127(5):e108-22.
    11. D'Antonio F, Khalil A, Pagani G, Papageorghiou AT, Bhide A, Thilaganathan B. Crown-rump length discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 138-146.
    12. D'Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilaganathan B; Southwest Thames Obstetric Research Collaborative. Crown- rump length discordance and adverse perinatal outcome in twins: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 621-626.
    13. Toriello HV, Meck JM. Statement on guidance for genetic counseling in advanced paternal age. Professional Practice and Guidelines Committee. Genet Med 2008;10:457-60.
    14. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling, Green-top Guideline No. 8, Resursă web (2018): https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_8.pdf

     Aspecte administrative
    1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. (Radu Vlădăreanu - coordonatorul ediţiei în limba Română). Williams Obstetrică Ediţia a 24-a, Capitolul 45 - Sarcina multiplă, Ed. Hipocrate, 2017, 891-924.
    2. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.
    3. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
    4. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1-e45.
    5. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016;124:e106-e149.

    10. ANEXE
        ANEXA 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
        ANEXA 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        ANEXA 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple
        ANEXA 4. Clasificarea antepartum a testului non-stress

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

    Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

ANEXA 3

Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │AMOXICILINA           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Spectru: similar      │
│               │Ampicillinei, pe      │
│               │germeni gram pozitivi │
│               │şi negativi (mai      │
│               │ales); mai larg decât │
│               │al penicilinei;       │
│Indicaţii      │tulpinile             │
│               │penicilin-rezistente  │
│               │sunt rezistente şi la │
│               │Amoxicillinum; cps 250│
│               │sau 500 mg. Fl de     │
│               │100mg/ml sau 125, 250,│
│               │375mg/5ml.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │500-1.000 mg p.o./    │
│adulţi         │i.v.la 8 ore.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Hipersensibilitate    │
│               │documentată.          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Poate diminua efectele│
│Interacţiuni   │contraceptivelor      │
│               │orale.                │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B - de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│Sarcină şi     │beneficiile trebuie să│
│alăptare       │depăşească riscurile, │
│               │compatibil cu         │
│               │alăptarea.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Doza trebuie ajustată │
│Atenţie!       │în cazul disfuncţiilor│
│               │renale.               │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │AMPICILINA            │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Endocardita           │
│               │bacteriană;           │
│Indicaţii      │preoperator; cps 250  │
│               │sau 500 mg; fl de 125,│
│               │250, 500,1.000 mg.    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │2g i.v./zi (500 mg/6  │
│adulţi         │ore); maxim 12 g/zi în│
│               │6 doze.               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Hipersensibilitate    │
│               │documentată.          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Poate diminua efectele│
│               │contraceptivelor      │
│               │orale; Probenecidul şi│
│Interacţiuni   │Disulfiramul îi cresc │
│               │nivelul plasmatic,    │
│               │Alopurinolul îi scade │
│               │efectul.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B - de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│Sarcină şi     │beneficiile trebuie să│
│alăptare       │depăşească riscurile, │
│               │compatibil cu         │
│               │alăptarea.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Doza trebuie ajustată │
│               │în cazul disfuncţiilor│
│Atenţie!       │renale; posibil eritem│
│               │ce trebuie diferenţiat│
│               │de hipersensibilizare.│
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │AZITROMICINA          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratametul infecţiilor│
│               │provocate de          │
│               │microorganisme        │
│               │sensibile:            │
│               │Staphylococcus aureus,│
│               │Chlamydia trachomatis,│
│               │Neisseria gonorrhoeae,│
│               │Mycoplasma hominis,   │
│               │Chlamydia pneumoniae, │
│Indicaţii      │Haemophilus           │
│               │influenzae, Legionella│
│               │pneumophila, Moraxella│
│               │catarrhalis,          │
│               │Mycoplasma pneumoniae,│
│               │sau Streptococcus     │
│               │pneumoniae. fl 500 mg │
│               │sub formă de          │
│               │azitromicină dihidrat,│
│               │liofilizat pentru sol.│
│               │perfuzabilă.          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │500 mg iv/zi - timp de│
│               │1 - 2 zile.           │
│               │Tratamentul iv poate  │
│Doza pentru    │fi continuat cu       │
│adulţi         │Azitromicină 250 mg/  │
│               │zi, po în doză unică, │
│               │durata totală a       │
│               │tratamentului fiind de│
│               │7 zile.               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate la │
│               │azitromicină, la alte │
│Contraindicaţii│macrolide sau la      │
│               │oricare dintre        │
│               │componenţii           │
│               │produsului.           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │La pacienţii trataţi  │
│               │cu alcaloizi          │
│               │ergotaminici,         │
│               │asocierea macrolidelor│
│               │poate produce         │
│               │intoxicaţie           │
│               │ergotaminică.         │
│               │Macrolidele afectează │
│               │metabolizarea         │
│               │digoxinei. Macrolidele│
│               │pot realiza           │
│               │interacţiuni de tip   │
│               │farmacocinetic cu     │
│Interacţiuni   │teofilină,            │
│               │terfenadină,          │
│               │warfarină,            │
│               │carbamazepină,        │
│               │metilprednisolon,     │
│               │cimetidină şi cu      │
│               │medicamentele         │
│               │metabolizate prin     │
│               │sistemul citocromului │
│               │P 450 (astemizol,     │
│               │triazolam, midazolam  │
│               │şi alfentanil).       │
│               │Prudenţă în cazul     │
│               │administrării         │
│               │concomitente.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria BM - trebuie│
│               │utilizată în timpul   │
│               │sarcinii numai dacă   │
│               │este absolut necesar. │
│               │Date limitate la om,  │
│Sarcină şi     │sugestiv pentru risc  │
│alăptare       │scăzut în studiile pe │
│               │animale. Administrată │
│               │la mamele care        │
│               │alăptează numai dacă  │
│               │este absolut necesar. │
│               │Date limitate la om - │
│               │probabil compatibil.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Azitromicina şi       │
│               │alcaloizii            │
│               │ergotaminici se       │
│               │asociază cu prudenţă. │
│Atenţie!       │Prudenţă în cazul     │
│               │administrării         │
│               │concomitente a        │
│               │azitromicinei şi      │
│               │digoxinei.            │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │ATOSIBAN              │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Atosiban este indicat │
│               │pentru întarzierea    │
│               │iminenţei de naştere  │
│               │prematură la gravidele│
│               │cu:                   │
│               │- Contracţii uterine  │
│               │regulate, cu durata de│
│               │cel puţin 30 secunde, │
│               │cu o frecvenţă de ≥ 4 │
│               │în 30 minute;         │
│               │- Dilataţie cervicală │
│Indicaţii      │de 1 până la 3 cm (0-3│
│               │cm la nulipare) şi    │
│               │ştergerea colului     │
│               │uterin de ≥ 50%;      │
│               │- Vârsta ≥ 18 ani;    │
│               │- Vârsta sarcinii     │
│               │cuprinsă între 24 - 33│
│               │de săptămâni de       │
│               │amenoree complete;    │
│               │- Frecvenţă normală a │
│               │bătăilor cardiace     │
│               │fetale.               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Atosiban se           │
│               │administrează         │
│               │intravenos în trei    │
│               │etape succesive: o    │
│               │doză iniţială (6,75   │
│               │mg) în bolus utilizând│
│               │7,5 mg/ml soluţie     │
│               │injectabilă, urmată   │
│               │imediat de perfuzie   │
│               │continuă cu doze mari │
│               │(perfuzie de încărcare│
│               │cu viteza de 300      │
│               │micrograme/minut) de  │
│               │Atosiban 7,5 mg/ml    │
│               │concentrat pentru     │
│               │soluţie perfuzabilă cu│
│               │durata de trei ore,   │
│Doza           │apoi de doze mai mici │
│               │de Atosiban 7,5 mg/ml │
│               │concentrat pentru     │
│               │soluţie perfuzabilă   │
│               │(perfuzii ulterioare  │
│               │cu viteză de 100      │
│               │micrograme /minut)    │
│               │până la 45 ore.       │
│               │Durata tratamentului  │
│               │nu trebuie să         │
│               │depăşească 48 ore.    │
│               │Doza totală de        │
│               │Atosiban administrată │
│               │în decursul unui ciclu│
│               │terapeutic complet nu │
│               │trebuie să depăşească │
│               │330 mg substanţă      │
│               │activă.               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- VG < 24 sau > de 33 │
│               │de săptămâni de       │
│               │amenoree complete;    │
│               │- RPcM la > 30        │
│               │săptămâni de amenoree;│
│               │- Întârzierea         │
│               │creşterii intrauterine│
│               │şi frecvenţa anormală │
│               │a bătăilor cardiace   │
│               │fetale;               │
│               │- Hemoragie uterină   │
│               │antepartum, care      │
│               │impune naştere        │
│               │imediată;             │
│               │- Eclampsie sau       │
│               │preeclampsie severă,  │
│Contraindicaţii│care impune naştere   │
│               │imediată;             │
│               │- Moarte fetală       │
│               │intrauterină;         │
│               │- Suspiciune de       │
│               │infecţie intrauterină;│
│               │- Placenta praevia;   │
│               │- Decolare de         │
│               │placentă;             │
│               │- Orice altă afecţiune│
│               │a mamei sau fătului,  │
│               │în condiţiile căreia  │
│               │menţinerea sarcinii   │
│               │prezintă risc crescut;│
│               │- Hipersensibilitate  │
│               │cunoscută la substanţa│
│               │activă sau la oricare │
│               │dintre excipienţi.    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Nu au fost observate  │
│               │interacţiuni relevante│
│               │clinic între Atosiban │
│               │şi Betametazonă şi    │
│               │Labetalol. Nu s-au    │
│Interacţiuni   │efectuat studii       │
│               │privind interacţiunile│
│               │cu antibiotice,       │
│               │alcaloizii din ergot  │
│               │şi alte               │
│               │antihipertensive decât│
│               │Labetalol.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Nu există date privind│
│               │clasificarea          │
│               │medicamentului -      │
│               │totuşi în studiile    │
│               │clinice efectuate cu  │
│               │Atosiban nu au fost   │
│               │observate efecte      │
│Sarcină şi     │asupra lactaţiei. S-a │
│alăptare       │dovedit faptul că mici│
│               │cantităţi de Atosiban │
│               │trec din plasmă în    │
│               │laptele femeilor care │
│               │alăptează. Studiile de│
│               │embriotoxicitate nu au│
│               │evidenţiat efecte     │
│               │toxice ale Atosiban.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Atosiban trebuie      │
│               │utilizat numai când   │
│               │naşterea prematură a  │
│Atenţie!       │fost diagnosticată la │
│               │o vârstă gestaţională │
│               │cuprinsă între 24 şi  │
│               │33 săptămâni de       │
│               │amenoree complete.    │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │BETAMETAZONA          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Glucocorticoid ce     │
│               │ajută maturarea       │
│Indicaţii      │pulmonară fetală, prin│
│               │administrare la       │
│               │gravidă; f de 1 ml cu │
│               │4 mg/ml, 7 mg/ml.     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Maturare pulmonară    │
│Doza pentru    │fetală: 2 doze a 12 mg│
│adulţi         │im la 24 de ore       │
│               │interval.             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Sângerare vaginală    │
│               │continuă sau          │
│Contraindicaţii│abundentă,            │
│               │hipersensibilitate    │
│               │documentată, infecţii │
│               │fungice sistemice.    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Scăderea efectului    │
│               │Acidului barbituric,  │
│Interacţiuni   │Fenitoinei,           │
│               │Rifampicinei. Scade   │
│               │efectul salicilaţilor │
│               │şi vaccinurilor.      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│Sarcină şi     │siguranţă incertă a   │
│alăptare       │utilizării în sarcină;│
│               │precauţie în alaptare.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Creşte riscul         │
│               │infecţios;            │
│Atenţie!       │hiperglicemie,        │
│               │hipokaliemie, edeme,  │
│               │euforie, fenomene     │
│               │psihotice.            │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │CEFAZOLIN             │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Cefalosporină         │
│               │utilizată pentru      │
│               │tratamentul           │
│               │infecţiilor cunoscute │
│               │sau care ar putea fi  │
│Indicaţii      │cauzate de bacterii   │
│               │sensibile la          │
│               │cefazolină. fl 1g sau │
│               │2g cefazolină sodică  │
│               │pulb. sol. inj./      │
│               │perfuzabilă.          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Infecţii cauzate de   │
│               │bacterii sensibile la │
│               │acest medicament: 1-2 │
│               │g/zi, în 2-3 doze;    │
│               │Infecţii cauzate de   │
│Doza pentru    │bacterii mai puţin    │
│adulţi         │sensibile la acest    │
│               │medicament: 3-4 g/zi, │
│               │în 3-4 doze. Este     │
│               │posibilă o creştere a │
│               │dozei până la 6 g/zi  │
│               │în 3-4 doze egale.    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate la │
│               │cefalosporine,        │
│               │hipersensibilitate    │
│               │severă la orice alt   │
│Contraindicaţii│tip de antibiotice    │
│               │beta-lactamine        │
│               │(peniciline,          │
│               │monobactami,          │
│               │carbapeneme).         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Prudenţă la asocierea │
│               │cu aminoglicozide sau │
│               │alte antibiotice,     │
│Interacţiuni   │Probenecid, vitamina  │
│               │K, anticoagulante,    │
│               │Furosemid,            │
│               │contraceptive orale.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B - de      │
│               │obicei sigur          │
│Sarcină şi     │(compatibil), dar     │
│alăptare       │beneficiile trebuie să│
│               │depăşească riscurile, │
│               │compatibil cu         │
│               │alăptarea.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Reacţie alergică la   │
│               │alte antibiotice      │
│               │beta-lactamice în     │
│Atenţie!       │antecedente, tulburări│
│               │ale funcţiei hepatice │
│               │sau renale, hemofilie,│
│               │ulcerul               │
│               │gastrointestinal.     │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │CLINDAMICINA          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Infecţii cauzate de   │
│               │bacterii anaerobe     │
│               │sensibile şi bacterii │
│               │aerobe Gram-pozitiv,  │
│               │în special cele       │
│               │determinate de tulpini│
│               │bactericide de        │
│Indicaţii      │streptococi           │
│               │microaerofili,        │
│               │stafilococi si        │
│               │pneumococi.           │
│               │f 150 mg/ml, f 300 mg/│
│               │2 ml sol. inj.; cp.   │
│               │150 mg, cp. 300 mg,   │
│               │cp. 600 mg.           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │f 900-2.700 mg/zi în  │
│Doza pentru    │2-4 doze              │
│adulţi         │cp 600-1.800 mg/zi în │
│               │2-4 doze              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate la │
│               │clindamicină sau      │
│Contraindicaţii│lincomicină sau la    │
│               │oricare dintre        │
│               │excipienţi.           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Nu trebuie asociat cu │
│               │alte antibiotice      │
│               │macrolide (ex:        │
│               │eritromicina) din     │
│               │cauza antagonismului. │
│               │Efectul               │
│Interacţiuni   │aminoglicozidelor     │
│               │poate fi scazut în    │
│               │cazul administrării   │
│               │concomitente a        │
│               │clindamicinei.        │
│               │Potenţează efectul    │
│               │curarizantelor.       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B - de      │
│               │obicei sigur          │
│               │(compatibil), dar     │
│               │beneficiile trebuie să│
│               │depăşească riscurile; │
│               │clindamicina se       │
│Sarcină şi     │excretă în laptele    │
│alăptare       │matern, se recomandă  │
│               │întreruperea alăptării│
│               │(Academia Americană de│
│               │Pediatrie clasifică   │
│               │clindamicina ca fiind │
│               │compatibilă cu        │
│               │alăptarea).           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Prudenţă la pacienţii │
│               │cu antecedente de boli│
│               │gastro-intestinale, în│
│               │special colită, la    │
│               │pacienţii cu afecţiuni│
│Atenţie!       │renale sau hepatice,  │
│               │istoric de astm       │
│               │bronşic sau diverse   │
│               │tipuri de alergii, sau│
│               │afectare a transmisiei│
│               │neuromusculare        │
│               │(miastenia gravis).   │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │DEXAMETAZONA          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Glucocorticoid ce     │
│               │ajută maturarea       │
│Indicaţii      │pulmonară fetală, prin│
│               │administrare la       │
│               │gravidă; f 2ml cu 4mg/│
│               │ml.                   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │Maturare pulmonară    │
│adulţi         │fetală: 4 doze a 6 mg │
│               │im la 12 ore interval.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Sângerare vaginală    │
│               │continuă sau          │
│               │abundentă,            │
│Contraindicaţii│hipersensibilitate    │
│               │documentată, infecţii │
│               │bacteriene sau fungice│
│               │sistemice.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Scăderea efectului    │
│               │Acidului barbituric,  │
│Interacţiuni   │Fenitoinei,           │
│               │Rifampicinei. Scade   │
│               │efectul salicilaţilor │
│               │şi vaccinurilor.      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│Sarcină şi     │siguranţă incertă a   │
│alăptare       │utilizăiirii în       │
│               │sarcină; nu sunt date │
│               │despre alăptare.      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Creşte riscul         │
│               │infecţios:            │
│Atenţie!       │hiperglicemie,        │
│               │hipokaliemie, edeme,  │
│               │euforie, fenomene     │
│               │psihotice.            │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │ERITROMICINA          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Infecţii cu germeni   │
│               │sensibili la          │
│               │Eritromicină şi       │
│               │rezistenţi la         │
│               │Penicilină şi alte    │
│               │antibiotice uzuale; de│
│               │asemenea infecţii cu  │
│               │germeni               │
│               │penicilinosensibili la│
│               │persoanele cu alergie │
│               │la Penicilină.        │
│               │Spectru asemănător    │
│Indicaţii      │penicilinei, activă şi│
│               │faţă de unele tulpini │
│               │de stafilococ         │
│               │rezistent la          │
│               │penicilină.           │
│               │Actionează, mai ales, │
│               │asupra germenilor gram│
│               │pozitivi, dar şi      │
│               │asupra unor germeni   │
│               │gram negativi.        │
│               │Cp 200 mg; fl 300 mg  │
│               │Eritromicină bază, sub│
│               │forma de pulb. sol.   │
│               │inj.                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │800 mg - 1 g/8-12 ore │
│Doza pentru    │po; maxim 4 g/zi;     │
│adulţi         │i.v. 300-900 mg la    │
│               │fiecare 6 ore.        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate la │
│               │Eritromicină şi alte  │
│Contraindicaţii│antibiotice           │
│               │macrolidice,          │
│               │disfuncţii hepatice.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Prudenţă la asocierea │
│               │cu Rifampicina,       │
│               │Fenitoina,            │
│               │Carbamazapina,        │
│               │Fenobarbital,         │
│               │antagonişti H1.       │
│               │Eritromicina          │
│               │antagonizează acţiunea│
│               │Clindamicinei,        │
│               │Lincomicinei şi       │
│Interacţiuni   │Cloramfenicolului.    │
│               │Creşte efectu         │
│               │anticoagulantelor     │
│               │orale. Administrarea  │
│               │concomitentă cu       │
│               │ergotamină şi         │
│               │dihidroergotamină se  │
│               │asociază cu toxicitate│
│               │acută: vasospasm şi   │
│               │ischemie la nivelul   │
│               │SNC, a extremităţilor │
│               │şi a altor ţesuturi.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B - de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│Sarcină şi     │beneficiile trebuie să│
│alăptare       │depăşească riscurile, │
│               │compatibil cu         │
│               │alăptarea.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Prudenţă la hepatici, │
│               │hipoacuzie trecătoare,│
│               │tromboflebită locală, │
│               │insuficienţa renală.  │
│               │Tulburări digestive - │
│               │greaţă, vărsături,    │
│Atenţie!       │dureri abdominale,    │
│               │diaree; reacţii       │
│               │cutanate alergice;    │
│               │creşterea             │
│               │transaminazelor,      │
│               │alungirea intervalului│
│               │QT, extrasistole      │
│               │ventriculare.         │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │HEXOPRENALINA         │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Indicaţii      │Iminenţa de avort şi  │
│               │de naştere prernatură.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │10 mg Hexoprenalină în│
│               │bolus i.v. lent urmat │
│               │de pev. (6 fiole      │
│               │Hexoprenalină în 500  │
│               │ml ser fiziologic - 10│
│Doza pentru    │pic/min şi se creşte  │
│adulţi         │ritmul cu 5 pic. la   │
│               │fiecare 10 minute)    │
│               │până când             │
│               │simptomatologia       │
│               │încetează sau alura   │
│               │ventriculară maternă  │
│               │ajunge la 120 bpm.    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hexoprenalina nu se   │
│               │administrează în caz  │
│               │de: hiperfuncţie      │
│               │tiroidiană, boli      │
│               │cardiace, mai ales    │
│               │inflamatorii ale      │
│               │miocardului,          │
│               │disfuncţii cardiace cu│
│Contraindicaţii│frecvenţă cardiacă    │
│               │mare şi anumite       │
│               │valvulopatii; boli    │
│               │severe hepatice şi    │
│               │renale, glaucom,      │
│               │hemoragii uterine     │
│               │severe (decolare      │
│               │prematură de          │
│               │placentă), infecţii   │
│               │uterine.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hexoprenalina poate   │
│               │interacţiona cu unele │
│               │medicamente. Unele    │
│               │preparate             │
│               │antihipertensive ca   │
│               │beta-blocantele reduc │
│Interacţiuni   │sau anulează efectul. │
│               │Acţiunea              │
│               │medicamentelor        │
│               │antidiabetice este    │
│               │redusă. Hexoprenalinum│
│               │nu se folosete        │
│               │împreună cu alcaloizi │
│               │ergotaminici.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B -         │
│Sarcină şi     │Medicamentul nu se va │
│alăptare       │folosi în timpul      │
│               │perioadei de alăptare.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Se recomandă          │
│               │monitorizarea         │
│               │frecvenţei cardiace,  │
│               │tensiunii arteriale a │
│               │mamei şi alura        │
│               │ventriculară a fătului│
│               │în timpul folosirii   │
│               │Hexoprenalinei. La    │
│               │pacientele care       │
│               │prezintă o creştere   │
│               │marcată a frecvenţei  │
│               │cardiace (mai mult de │
│               │130/minut) şi în      │
│               │cazuri cu o scădere   │
│               │importantă a tensiunii│
│               │arteriale, dozarea    │
│               │trebuie redusă, iar în│
│               │cazurile care prezintă│
│               │acuze majore, ca      │
│               │dispnee, angină       │
│               │pectorală, senzaţie de│
│               │presiune toracică sau │
│               │semne de insuficienţă │
│               │cardiacă, trebuie     │
│               │imediat întrerupt. La │
│               │gravide cu diabet     │
│               │zaharat se recomandă  │
│               │controlul             │
│               │metabolismului        │
│Atenţie!       │glucidic, deoarece    │
│               │Hexoprenalina poate   │
│               │produce creşteri      │
│               │individuale variabile │
│               │ale glicemiei. În     │
│               │timpul tratamentului  │
│               │cu Hexoprenalină      │
│               │diureza este redusă şi│
│               │trebuie avută în      │
│               │vedere posibilitatea  │
│               │formarii de edeme. A  │
│               │se preveni orice aport│
│               │excesiv de lichid,    │
│               │doza medie zilnică nu │
│               │trebuie să depaşeasca │
│               │1500 ml. A se reduce  │
│               │aportul de sare. Se   │
│               │impune oprirea        │
│               │folosirii de          │
│               │Hexoprenalină înainte │
│               │de începerea          │
│               │anesteziei cu Halotan.│
│               │În cazuri ce prezintă │
│               │o ruptură a           │
│               │membranelor fetale şi │
│               │o dilatare a colului  │
│               │uterin mai mult de 2 -│
│               │3 cm, şansele pentru  │
│               │folosirea cu succes a │
│               │tratamentului         │
│               │tocolitic sunt mici.  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │INDOMETACIN           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Este un inhibitor     │
│               │puternic al sintezei  │
│               │prostaglandinelor,    │
│               │principalii mediatori │
│               │ai inflamaţiei.       │
│               │Acţiunea acestuia se  │
│               │explică prin scăderea │
│Indicaţii      │concentraţiei de      │
│               │prostaglandine la     │
│               │nivel periferic.      │
│               │Se administrează în   │
│               │iminenţa de avort şi  │
│               │de naştere prematură  │
│               │şi mai ales în        │
│               │hidramnios, unde este │
│               │de elecţie.           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │100 mg iniţial, apoi  │
│Doze           │50 mg la 6 ore, maxim │
│               │8 doze.               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Alergie la            │
│               │Indometacin.          │
│               │Rectită şi hemoragie  │
│Contraindicaţii│rectală recentă.      │
│               │lnsuficienţă renală   │
│               │sau hepatică gravă.   │
│               │Sarcină peste 32 de   │
│               │săptămâni de amenoree.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Anticoagulante: poate │
│               │accentua efectul      │
│               │anticoagulantelor     │
│               │orale şi pe cel al    │
│               │heparinei (creşterea  │
│               │riscului hemoragic    │
│               │prin inhibarea        │
│               │funcţiei plachetare). │
│               │Când asocierea cu     │
│               │antivitaminele K este │
│               │necesară, trebuie     │
│               │urmărit indicele de   │
│               │protrombină.          │
│Interacţiuni   │Sulfamide             │
│               │hipoglicemiante: poate│
│               │antrena o creştere a  │
│               │efectului             │
│               │hipoglicemiant al     │
│               │sulfamidelor          │
│               │(deplasarea legării   │
│               │lor de proteinele     │
│               │plasmatice).          │
│               │Diuretice: poate      │
│               │diminua activitatea   │
│               │diureticelor (efectul │
│               │antidiuretic şi       │
│               │antihipertensiv).     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină şi     │Categoria C -         │
│alăptare       │Contraindicat în      │
│               │sarcină şi alăptare.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │S-au constatat reacţii│
│               │adverse: oligoamnios, │
│               │moarte in utero sau   │
│               │închiderea prematură a│
│Atenţie!       │canalului arterial, de│
│               │aceea nu se           │
│               │administreaza pe o    │
│               │durată mai lungă de 72│
│               │de ore sau după 32 de │
│               │săptămâni de amenoree.│
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │SULFAT DE MAGNEZIU    │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Criza eclamptică;     │
│               │Preeclampsie severă;  │
│               │Edem cerebral;        │
│               │Tulburări de irigaţie │
│Indicaţii      │cerebrală;            │
│               │Iminenţă de avort şi  │
│               │de naştere prematură; │
│               │Decolare de placentă  │
│               │normal inserată.      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Se administrează 2-4 g│
│               │i.v. în bolus sau     │
│               │perfuzie rapidă, 0,5-1│
│               │g/minut în 20 de      │
│               │minute; apoi perfuzie │
│               │lentă 1-2 g/oră timp  │
│               │de 48-72 de ore.      │
│               │Protocol Pritchard:   │
│               │Doza iniţială de      │
│               │încărcare: 4g (20 ml  │
│               │solutie 20%) i.v.     │
│               │lent, în timp de 4    │
│               │minute, urmată de:    │
│               │câte 5g (10 ml soluţie│
│               │50%) injectabil       │
│               │intramuscular profund,│
│               │în fiecare fesă.      │
│               │În cazul în care      │
│               │convulsiile persistă, │
│               │după 15 min. de la    │
│               │administrarea dozei de│
│               │încărcare, se         │
│               │administrează din nou │
│               │o doză de 2 g în      │
│               │decurs de 2 min.      │
│               │Doza de întreţinere: 5│
│               │g (10 ml soluţie 50%) │
│               │i.m. la interval de 4 │
│               │ore, alternativ.      │
│               │Protocol Sibai:       │
│               │Doza de încărcare: 6 g│
│               │i.v. (60 ml soluţie   │
│Doza pentru    │20%) în decurs de 20  │
│adulţi         │minute. Doza de       │
│               │întreţinere: 2-3 g/oră│
│               │i.v.                  │
│               │În cazul reapariţiei  │
│               │convulsiilor se       │
│               │administrează 2-4 g   │
│               │bolus i.v. în decurs  │
│               │de 5 min.             │
│               │Timp de 24 ore de la  │
│               │ultima criză          │
│               │convulsivă:           │
│               │Pev. cu Sulfat de     │
│               │Magneziu 20% în ritmul│
│               │1-2g/oră, timp de 24  │
│               │ore de la ultima criză│
│               │convulsivă sau        │
│               │Câte 5g injectabil    │
│               │intramuscular profund,│
│               │în fiecare fesă urmată│
│               │de o doză de          │
│               │întreţinere de 5g     │
│               │intramuscular, la 4   │
│               │ore.                  │
│               │Recurenţe ale         │
│               │convulsiilor în timp  │
│               │ce pacienta se află   │
│               │sub tratament cu      │
│               │Sulfat de Magneziu: se│
│               │recomandă             │
│               │administrarea unui nou│
│               │bolus de Sulfat de    │
│               │Magneziu 20%, 2 g/    │
│               │15-20 minute i.v.     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Reacţii alergice      │
│               │anterioare;           │
│Contraindicaţii│Boala Addison;        │
│               │Hepatita;             │
│               │Miastenia gravis.     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrat împreuna  │
│               │cu Nifedipinum        │
│               │accentuează blocada   │
│               │neuromusculară.       │
│Interacţiuni   │Potenţează efectele   │
│               │hipnoticelor şi       │
│               │sedativelor.          │
│               │Accentueaza efectul   │
│               │toxic al Ritodrinum.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria A -         │
│Sarcină şi     │Traversează cu        │
│alăptare       │uşurinţă bariera      │
│               │fetoplacentară.       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Prudenţă în cazul     │
│               │disfuncţiilor renale. │
│               │Condiţii de           │
│               │administrare: reflex  │
│               │patelar prezent,      │
│               │respiraţii > 12/min,  │
│               │diureză > 100 ml/4    │
│               │ore.                  │
│               │Reacţii adverse:      │
│               │transpiraţie, roşeaţă,│
│Atenţie!       │căldură, scăderea TA, │
│               │greţuri, vărsături,   │
│               │cefalee, tulburări    │
│               │vizuale, palpitaţii,  │
│               │slăbiciune musculară. │
│               │Toxicitatea Mg: 8-10  │
│               │mEq/I: dispariţia     │
│               │reflexelor            │
│               │osteotendinoase;      │
│               │10-15mEq/I: paralizie │
│               │respiratorie, 20-25   │
│               │mEq/I: stop cardiac.  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │MALEAT DE ERGOMETRINĂ │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Alcaloid care produce │
│Indicaţii      │contracţia tetanică a │
│               │uterului; fiole de 1ml│
│               │/0,2mg.               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- 0,2 ml i.v. = doza  │
│               │administrată pentru   │
│               │dirijarea Perioadei a │
│               │III-a;                │
│               │- 0,2 ml i.m.= doza   │
│               │administrată în primul│
│               │minut în postpartum;  │
│               │În hipotonia uterină: │
│               │0,2 ml i.v. lent      │
│               │(efectul apare în 10  │
│Doza pentru    │secunde), repetabilă  │
│adulţi         │la 30 min, sau 0,2 ml │
│               │diluat în 500 ml ser  │
│               │fiziologic şi         │
│               │administrat în debitul│
│               │necesar efectului     │
│               │uterotonic, sau 0,2 ml│
│               │i.m. (efectul apare în│
│               │7 min)                │
│               │0,2 ml intracervical  │
│               │în caz de atonie      │
│               │uterină şi colaps     │
│               │circulator.           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Nu se administrează în│
│               │HTAIS, hipertensiune  │
│               │preexistentă sarcinii,│
│Contraindicaţii│eclampsie, angină     │
│               │pectorală, boli       │
│               │vasculare obliterante │
│               │periferice.           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni   │Nu se asociază cu     │
│               │vasoconstrictoarele.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria X -         │
│Sarcină şi     │contraindicat în      │
│alăptare       │sarcină şi travaliu   │
│               │până la degajarea     │
│               │umărului.             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Efecte secundare:     │
│               │dozele mari pot       │
│               │provoca greaţă, vomă, │
│               │dureri pelviene,      │
│               │hipertensiune         │
│               │arterială trecătoare; │
│               │injectarea            │
│               │intravenoasă rapidă   │
│               │(în mai puţin de 1    │
│Atenţie!       │minut) poate fi cauză │
│               │de hipertensiune      │
│               │arterială bruscă      │
│               │(chiar de accidente   │
│               │cerebro-vasculare),   │
│               │parestezii, ameţeli,  │
│               │cefalee, tinitus,     │
│               │palpitaţii, dureri    │
│               │precordiale, dispnee, │
│               │sudoraţie, rareori    │
│               │erupţii cutanate.     │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────────┐
│Denumirea      │MISOPROSTOL               │
│medicamentului │                          │
├───────────────┼──────────────────────────┤
│               │Hemoragii severe în       │
│               │postpartum; determină     │
│Indicaţii      │contracţia tetanică a     │
│               │uterului la doze mari;    │
│               │tablete de 200 mcg.       │
├───────────────┼──────────────────────────┤
│               │- Hemoragii severe în     │
│               │postpartum = doze de 200  │
│               │mcg p.o. şi 400 mcg       │
│Doza pentru    │sublingual, sau 800-1.000 │
│adulţi         │mcg intrarectal, pentru a │
│               │obţine efect rapid.       │
│               │- 400-600 micrograme p.o. │
│               │în primul minut în        │
│               │postpartum.               │
├───────────────┼──────────────────────────┤
│               │Sarcina, paciente cu      │
│Contraindicaţii│intoleranţă la            │
│               │prostaglandine.           │
├───────────────┼──────────────────────────┤
│               │Poate creşte efectul      │
│               │Oxitocinei (trebuie       │
│               │aşteptat 6-12 ore după    │
│               │administrarea             │
│Interacţiuni   │Misoprostolului pentru a  │
│               │se administra Oxitocină), │
│               │fără interacţiuni cu      │
│               │antiinflamatoarele        │
│               │nesteroidiene.            │
├───────────────┼──────────────────────────┤
│Sarcină şi     │Categoria X -             │
│alăptare       │contraindicat în sarcină. │
├───────────────┼──────────────────────────┤
│               │Determină contracţia      │
│               │tetanică a uterului la    │
│               │doze mari; efecte         │
│Atenţie!       │secundare: greţuri,       │
│               │vărsături, cefalee,       │
│               │bronhospasm, diaree,      │
│               │hipertermie şi            │
│               │hipertensiune,bradicardie.│
└───────────────┴──────────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │NIFEDIPINĂ            │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- Dihidropiridina,    │
│               │blocant al canalelor  │
│               │de calciu,            │
│               │vasodilatator         │
│               │arteriolar puternic,  │
│               │indicat ca tocolitic  │
│               │şi în tratamentul     │
│               │hipertensiunii induse │
│               │de sarcină, reduce    │
│Indicaţii      │volumul şi masa VS,   │
│               │creşte FE (fracţia de │
│               │ejecţie), întarzie    │
│               │necesitatea înlocuirii│
│               │valvei Ao, în RAo     │
│               │severe cu funcţie     │
│               │normala a VS;         │
│               │- cps 10mg, cp 10mg;  │
│               │Nifedipinum retard cp │
│               │20 mg; cp 30mg.       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- Terapia             │
│               │vasodilatatoare:      │
│               │iniţial cps 10 mg x 3/│
│               │zi sau cp 30 mg/zi sau│
│               │cp 20 mg x 2/zi apoi  │
│               │necesită ajustarea    │
│               │dozelor la scăderea   │
│               │TA. Doza maximă 120 - │
│               │180mg/zi.             │
│               │- Doza în tocoliză: 20│
│               │mg Nifedipinum per os;│
│Doza pentru    │dacă persistă         │
│adulţi         │contracţiile sau      │
│               │modificările de col   │
│               │progresează medicul   │
│               │trebuie să mai        │
│               │administreze o doză de│
│               │20 mg la 30 de minute,│
│               │urmată de câte 20 mg  │
│               │la 3-8 ore timp de    │
│               │48-72 de ore, maxim   │
│               │160 mg/zi. După 72 de │
│               │ore se trece la doza  │
│               │de întreţinere de     │
│               │30-60 mg pe zi.       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate    │
│               │documentată la        │
│Contraindicaţii│Nifedipină, şoc       │
│               │cardiogenic, infarct  │
│               │miocardic acut.       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Betablocante, opioide;│
│               │alcoolul şi blocanţii │
│               │H2 (Cimetidină,       │
│               │Ranitidină) le cresc  │
│               │biodisponibilitatea şi│
│               │efectul; efect aditiv │
│Interacţiuni   │cu alte anti-HTA;     │
│               │poate creşte digoxin- │
│               │emia şi scadea        │
│               │quinidin-emia;        │
│               │Fenobarbitalul,       │
│               │Fenitoina şi          │
│               │Rifampicina îi scad   │
│               │efectul.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│Sarcină şi     │siguranţă incertă a   │
│alăptare       │utilizării în sarcină;│
│               │compatibil cu         │
│               │alăptarea.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Cp de 10 mg poate     │
│               │determina hipotensiune│
│               │severă maternă, cu    │
│               │posibila suferinţa    │
│               │fetală; poate favoriza│
│Atenţie!       │apariţia edemelor     │
│               │membrelor inferioare, │
│               │alterarea funcţiei    │
│               │hepatice sau renale;  │
│               │rar hepatita alergică.│
│               │De evitat în sarcinile│
│               │cu RCIU severă.       │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │OXITOCINĂ             │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Produce contracţii    │
│               │ritmice ale uterului  │
│               │gravid, cu efect      │
│               │progresiv pe măsura   │
│               │creşterii vârstei     │
│               │gestaţionale şi a     │
│               │apariţiei de receptori│
│               │ocitocici la nivelul  │
│               │uterului. În doze mici│
│Indicaţii      │determină crşterea    │
│               │frecvenţei şi         │
│               │intensităţii          │
│               │contracţiilor uterine;│
│               │în doze mari determină│
│               │contractura tetanică a│
│               │uterului; vasopresor  │
│               │şi antidiuretic.      │
│               │f de 2 ml/2 UI sau 1  │
│               │ml/5 UI.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- Iniţial p.e.v. 1-2  │
│               │mUl/min, se creşte cu │
│               │1-2 mUl/min la fiecare│
│               │30 min până la        │
│               │contractilitate       │
│               │uterină adecvată sau  │
│               │maxim 20 mUI/min (10  │
│               │UI la 1.000 ml soluţie│
│               │cristaloidă);         │
│               │administrare în       │
│               │travaliu doar în      │
│               │p.e.v.!               │
│               │- 2 UI i.v. = doza    │
│               │administrată pentru   │
│               │dirijarea Perioadei a │
│               │III-a;                │
│               │- 2 UI i.v. = doza    │
│               │administrată          │
│               │profilactic pacientei │
│               │cu antecedente de     │
│               │hemoragie în          │
│               │delivrenţă sau cu     │
│               │factori de risc pentru│
│               │hemoragie în          │
│Doze           │postpartum sau        │
│               │hemoragie în          │
│               │postpartum dacă se    │
│               │efectuează control    │
│               │uterin.               │
│               │- 2 UI i.v.= doza     │
│               │administrată în       │
│               │postpartumul imediat; │
│               │- 10 UI (5 f de 2 U.I.│
│               │sau 2f de 5 U.I.) în  │
│               │p.e.v. 1000 ml Glucoză│
│               │5% în ritm de 10-15   │
│               │pic/min timp de 4 ore │
│               │dacă există un risc   │
│               │major de hemoragie în │
│               │postpartum;           │
│               │- 10 UI în p.e.v      │
│               │.500ml ser fiziologic │
│               │în ritm de 10-20 pic/ │
│               │min timp de 4 ore dacă│
│               │există atonie uterină;│
│               │- 10 UI i.m. = doza în│
│               │postpartum în caz de  │
│               │atonie ontrai şi      │
│               │colaps circulator.    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate    │
│               │documentată, HTAIS    │
│               │severă, hiperdinamică │
│               │ontrai, prezentaţii   │
│               │distocice, travalii în│
│Contraindicaţii│care naşterea pe cale │
│               │vaginală trebuie      │
│               │evitată (neoplasm     │
│               │cervical, prolabare de│
│               │cordon, placenta      │
│               │praevia totală, vase  │
│               │praevia).             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Creşte efectul        │
│Interacţiuni   │hipertensiv al        │
│               │simpatomimeticelor.   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria X –         │
│Sarcină şi     │ontraindicate în      │
│alăptare       │sarcină; precauţie în │
│               │alăptare.             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Risc de hipotensiune, │
│               │aritmii, stop cardiac │
│Atenţie!       │la injectare în bolus;│
│               │intoxicaţie cu apă la │
│               │aparat oral hidric;   │
│               │monitorizare fetală.  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │VANCOMICINĂ           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul           │
│               │infecţiilor severe    │
│               │cauzate de bacterii   │
│               │care sunt rezistente  │
│               │la alte antibiotice.  │
│               │Este utilizat la      │
│               │pacienţii care nu au  │
│               │răspuns la tratamentul│
│Indicaţii      │cu, sau au avut       │
│               │reacţii adverse la    │
│               │alte antibiotice.     │
│               │Clasa antibiotice     │
│               │glicopeptidice.       │
│               │fl 500 mg, 1g         │
│               │clorhidrat de         │
│               │vancomicină, pulb.    │
│               │sol. perfuzabilă.     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │2.000 mg/zi în 2 sau 4│
│adulţi         │doze.                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate la │
│               │clorhidrat de         │
│Contraindicaţii│vancomicină sau la    │
│               │oricare dintre        │
│               │celelalte componente  │
│               │ale produsului.       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Gentamicină,          │
│               │Amfotericină B,       │
│               │Streptomicină,        │
│               │Neomicină, Kanamicină,│
│               │Amikacină,            │
│               │Tobramicină,          │
│Interacţiuni   │Bacitracină,          │
│               │Polimixină B,         │
│               │Colistină, Viomicină, │
│               │Cisplatină,           │
│               │medicamente           │
│               │anestezice, relaxante │
│               │musculare.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria BM - trebuie│
│               │utilizată în timpul   │
│               │sarcinii numai dacă   │
│Sarcină şi     │este absolut necesar. │
│alăptare       │Compatibilă.          │
│               │Vancomicina trece în  │
│               │laptele matern. Date  │
│               │limitate la om -      │
│               │probabil compatibil.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Vancomicina se        │
│               │administrează lent (pe│
│               │parcursul a cel puţin │
│               │60 de minute). În     │
│               │timpul sau la scurt   │
│               │timp după perfuzia    │
│               │rapidă pot să apară   │
│               │tensiune arterială    │
│Atenţie!       │scăzută, dificultăţi  │
│               │la respiraţie, erupţie│
│               │tegumentară trecătoare│
│               │însoţită de prurit,   │
│               │eritem cutanat la     │
│               │nivelul părţii        │
│               │superioare a corpului,│
│               │durere şi spasm       │
│               │muscular la nivelul   │
│               │toracelui şi spatelui.│
└───────────────┴──────────────────────┘

------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind sarcina multiplă

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind sarcina multiplă