Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID din 9 august 2019  privind sarcina ectopică    Twitter Facebook
Cautare document

 GHID din 9 august 2019 privind sarcina ectopică

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editor: Prof. Dr. Dorin Grigoraş
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ........... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Suspiciunea de SE
    5.1.1. Diagnosticul formelor necomplicate de SE
    5.1.2. Diagnosticul formelor complicate de SE

    5.2. Diagnostic paraclinic

    6. Conduită
    6.1. Tratamentul chirurgical al SE
    6.1.1. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate
    6.1.2. Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate
    6.1.2.1. Măsuri imediate în SE complicată
    6.1.2.2. Tehnica chirurgicală

    6.1.3. Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale
    6.1.4. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice
    6.1.5. Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană

    6.2. Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale
    6.3. Expectativa
    6.4. Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh
    6.5. Profilaxia antibiotică

    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical
    7.2. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul SE


    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant
        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Dr. Gabriela Caracostea

        Membri
        Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan
        Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. Bela Szabo
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte


    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonator
        Profesor Dr. Dorin Grigoraş

        Scriitori
        Asist. Univ. Dr. Oana Balint
        Conferenţiar Dr. Laurenţiu Pirtea

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Răzvan Socolov
        Conferenţiar Dr. Răzvan Ciortea


    ABREVIERI
        AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
        BIP Boală inflamatorie pelvină
        DIU Dispozitiv intrauterin
        EEV Ecografie endovaginală
        FIV Fertilizare in vitro
        HCG Human chorionic gonadothropin
        i.m. Intramuscular
        kg Kilogram
        L Litru
        mg Miligram
        ng Nanograme
        p.o. Per oral
        RUA Reproducere umană asistată
        SE Sarcină extrauterină
        TA Tensiune arterială
        TV Tuşeu vaginal
        OG Obstetrică - ginecologie
        OR Odds ratio
        UI Unităţi internaţionale
    1. INTRODUCERE
        Sarcina ectopică (SE) se defineşte ca implantarea şi dezvoltarea unui blastocist în afara cavităţii uterine. Prevalenţa sarcinii ectopice variază între 6 şi 16% din numărul total de sarcini. (1) Este asociată cu incidenţa în creştere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca şi a sarcinilor obţinute după tehnici de reproducere asistată. (1,2,3)
        Conduita actuală are la bază diagnosticul şi tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6,5% din totalul deceselor materne). (2)
        Forme anatomo-clinice:
    - Sarcina tubară - sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porţiunea ampulară (reprezintă 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2)

        Forme rare:
    - Sarcina interstiţială - sarcina este localizată în porţiunea interstiţială a trompei.
    – Sarcina cu localizare la nivelul cicatricii post operaţie cezariană - sarcină cu implantare la nivelul defectului miometrial rezultat în urma unei operaţii cezariene anterioare.
    – Sarcina abdominală:
    – primară - implantarea se realizează de la început pe suprafaţa peritoneală;
    – secundară - implantarea iniţială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar şi reimplantarea pe suprafaţa peritoneală.
    – Sarcina cervicală - implantarea produsului de concepţie în canalul cervical.
    – Sarcina ligamentară - forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele şi se localizează între foiţele ligamentului larg.
    – Sarcina heterotopică - condiţie în care coexistă o SE şi una intrauterină.
    – Sarcina ovariană - SE se implantează în cortexul ovarian. (2)


    2. SCOP
        Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea maternă.
        Prezentul ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de urgenţă, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din reţeaua de asistenţă primară) ce se confruntă cu problematica abordată.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.
        Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pentru "Sarcina Ectopică" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de - al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ........ şi de Colegiul Medicilor prin documentul ........ şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Suspiciunea de SE

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │ridice suspiciunea de │ │
│ │SE în faţa asocierii │ │
│ │unora din următoarele │ │
│ │criterii: │ │
│ │- pacientă de vârsta │ │
│ │reproductivă cu viaţă │ │
│ │sexuală prezentă; │ │
│ │- amenoree; │ │
│ │- durere abdominală şi│ │
│ │/sau sângerare │ │
│ │vaginală secundară │ │
│ │unei perioade de │ │
│ │amenoree; │ │
│ │- test de sarcină │ │
│ │pozitiv (β-hCG seric │ │
│ │sau urinar); │ │
│ │- sarcină nelocalizată│ │
│ │ecografic în cavitatea│ │
│Standard │uterină; │B │
│ │- existenţa │ │
│ │următorilor factori de│ │
│ │risc: │ │
│ │- paciente cu SE în │ │
│ │antecedente; │ │
│ │- chirurgie tubară în │ │
│ │antecedente; │ │
│ │- BIP în antecedente; │ │
│ │- DIU cu test de │ │
│ │sarcină pozitiv; │ │
│ │- sarcina este │ │
│ │obţinută prin tehnici │ │
│ │de reproducere umană │ │
│ │asistată; │ │
│ │- intervenţii │ │
│ │chirurgicale la nivel │ │
│ │cervical sau uterin │ │
│ │(în cazul sarcinii │ │
│ │ectopice cervicale). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Jumătate din femeile │ │
│ │care sunt │ │
│ │diagnosticate cu │ │
│ │sarcină ectopică nu au│ │
│ │factori de risc │ │
│ │cunoscuţi. Femeile cu │ │
│ │un istoric de sarcină │ │
│ │ectopică prezintă un │ │
│ │risc crescut de │ │
│ │recurenţă. O sarcină │ │
│ │ectopică în │ │
│ │antecedente creşte │ │
│ │riscul de recurenţă cu│ │
│ │10%, iar două sau mai │ │
│ │multe sarcini ectopice│ │
│ │cresc riscul cu 25%. │ │
│ │Alţi factori de risc │ │
│ │importanţi sunt │ │
│ │leziunile anterioare │ │
│ │ale trompelor uterine,│ │
│ │secundare ascensiunii │ │
│ │unor infecţii pelvine │ │
│Argumentare│sau în urma chirurgiei│IIb│
│ │tubare. Femeile ce │III│
│ │obţin o sarcină prin │ │
│ │tehnici de reproducere│ │
│ │asistată prezintă de │ │
│ │asemenea un risc │ │
│ │crescut de sarcină │ │
│ │ectopică. │ │
│ │Alţi factori de risc │ │
│ │mai puţin │ │
│ │semnificativi sunt │ │
│ │fumatul şi vârsta │ │
│ │peste 35 ani. │ │
│ │Femeile cu utilizează │ │
│ │un dispozitiv │ │
│ │intrauterin prezintă │ │
│ │un risc mai scăzut de │ │
│ │sarcină ectopică decât│ │
│ │o femeie ce nu │ │
│ │utilizează o metodă │ │
│ │contraceptivă. Totuşi,│ │
│ │53% din sarcinile │ │
│ │obţinute de acestea │ │
│ │sunt ectopice. (1) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │ridice suspiciunea de │ │
│ │SE heterotopică în │ │
│ │faţa asocierii unora │ │
│ │din următoarele │ │
│ │criterii: │ │
│ │- durere abdominală; │ │
│ │- semne de iritaţie │ │
│Standard │peritoneală; │B │
│ │- masa anexială; │ │
│ │- uter mărit de volum;│ │
│ │- sarcină obţinută │ │
│ │după FIV; │ │
│ │- asocierea unei │ │
│ │sarcini intrauterine │ │
│ │cu unul dintre │ │
│ │criteriile enumerate. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Sarcina heterotopică │ │
│ │trebuie suspectată la │ │
│ │toate femeile cu o │ │
│ │sarcină obţinută prin │ │
│ │tehnici de reproducere│ │
│ │asistată şi la toate │ │
│ │femeile ce se prezintă│ │
│Argumentare│cu o sarcină │III│
│ │intrauterină şi cu │ │
│ │dureri abdominale │ │
│ │persistente sau la │ │
│ │femeile ce prezintă │ │
│ │nivele crescute ale │ │
│ │β-hCG-ul după un avort│ │
│ │spontan sau le cerere.│ │
│ │(2) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │ridice suspiciunea de │ │
│ │SE cervicală în faţa │ │
│ │asocierii unora din │ │
│Standard │următoarele criterii: │E │
│ │- sângerare vaginală │ │
│ │abundentă nedureroasă;│ │
│ │- durere în │ │
│ │hipogastru; │ │
│ │- crampe abdominale. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    5.1.1. Diagnosticul formelor necomplicate de SE

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │suspecteze o formă │ │
│ │necomplicată de SE, în │ │
│ │faţa următoarelor │ │
│ │criterii anamnestice │ │
│ │(variabil asociate): │ │
│ │- amenoree de durată │ │
│ │variabilă; │ │
│ │- durere sub formă de │ │
│Standard │colică în una din │E │
│ │fosele iliace; │ │
│ │- metroragie │ │
│ │negricioasă, redusă │ │
│ │cantitativ; │ │
│ │- semne neurovegetative│ │
│ │de sarcină; │ │
│ │- antecedente de SE │ │
│ │tratată conservator, │ │
│ │BIP. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │suspecteze o formă │ │
│ │necomplicată de SE în │ │
│ │faţa următoarelor │ │
│ │criterii clinice/TV │ │
│ │asociate: │ │
│Standard │- discordanţa dintre │E │
│ │mărimea uterului şi │ │
│ │durata amenoreei; │ │
│ │- decelarea unei │ │
│ │formaţiuni separate de │ │
│ │uter, mobilă şi │ │
│ │dureroasă, într-una din│ │
│ │zonele anexiale. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │suspecteze o formă │ │
│ │necomplicată de SE │ │
│ │cervicală în faţa │ │
│ │următoarelor criterii │ │
│ │clinice/TV asociate: │ │
│ │- la examenul cu valve:│ │
│ │orificiul cervical │ │
│Standard │extern deschis cu │E │
│ │posibilitatea │ │
│ │vizualizării de ţesut │ │
│ │ovular; │ │
│ │- la tuşeul vaginal: │ │
│ │cervix de consistenţă │ │
│ │redusă, mărit de volum │ │
│ │disproporţionat │ │
│ │comparativ cu mărimea │ │
│ │uterului. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul suspiciunii │ │
│ │unei SE cervicale se │ │
│ │recomandă medicului │ │
│> │evitarea explorării │ │
│Recomandare│digitale a canalului │E │
│ │cervical, această │ │
│ │manevră putând │ │
│ │determina apariţia unei│ │
│ │hemoragii importante. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │suspecteze o formă │ │
│ │necomplicată de SE │ │
│ │heterotopică în faţa │ │
│ │următoarelor criterii │ │
│ │clinice/TV asociate: │ │
│Standard │- durere abdominal; │E │
│ │- masa anexială │ │
│ │laterouterină; │ │
│ │- uter mărit de volum. │ │
│ │- asocierea unei │ │
│ │sarcini intrauterine cu│ │
│ │unul dintre criteriile │ │
│ │enumerate │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │a avea în vedere │ │
│Recomandare│posibilitatea │C │
│ │complicaţiilor materne │ │
│ │în cazul formelor │ │
│ │necomplicate de SE. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul SE tubare sau │ │
│ │heterotopice │ │
│ │nediagnosticate la │ │
│Argumentare│timp, trompa uterină se│IV│
│ │poate rupe, rezultând o│ │
│ │hemoragie severă cu │ │
│ │risc vital. (1,2) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    5.1.2. Diagnosticul formelor complicate de SE

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │suspecteze o formă │ │
│ │complicată de SE în faţa │ │
│ │următoarelor criterii │ │
│ │anamnestice (asociate sau │ │
│Standard│nu): │E│
│ │- amenoree sau metroragii │ │
│ │capricioase negricioase; │ │
│ │- durere în hipogastru sau │ │
│ │într-una din fosele iliace;│ │
│ │- lipotimie. │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │suspecteze o formă │ │
│ │complicată de SE în faţa │ │
│ │următoarelor criterii │ │
│ │clinice/TV (asociate sau │ │
│ │nu): │ │
│ │Pentru SE tubară sau │ │
│ │heterotopică: │ │
│ │- TA şi pulsul au │ │
│ │caracteristicile unui şoc │ │
│ │hipovolemic; │ │
│ │- abdomenul este sensibil │ │
│ │difuz, mai accentuat în │ │
│ │hipogastru şi într-o fosa │ │
│ │iliacă; │ │
│ │- semn Bloomberg pozitiv; │ │
│ │- apărare musculară în │ │
│ │etajul abdominal inferior; │ │
│Standard│- zona anexială împăstată │E│
│ │difuz şi dureroasă; │ │
│ │- formaţiunea anexială nu │ │
│ │poate fi delimitată cu │ │
│ │exactitate la palpare │ │
│ │- fundul de sac vaginal │ │
│ │posterior Douglas bombează │ │
│ │către vagin şi este foarte │ │
│ │sensibil - "ţipatul │ │
│ │Douglas-ului" │ │
│ │Pentru SE cervicală: │ │
│ │- sângerare vaginală │ │
│ │importantă; │ │
│ │- durere în etajul │ │
│ │abdominal inferior; │ │
│ │- cervix de consistenţă │ │
│ │redusă mărit de volum, │ │
│ │disproporţionat comparativ │ │
│ │cu mărimea uterului. │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘



    5.2. Diagnostic paraclinic

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Ecografia │ │
│ │transvaginală este │ │
│Standard │investigaţia de │B │
│ │elecţie pentru │ │
│ │diagnosticul SE │ │
│ │tubare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Ecografia │ │
│ │transvaginală are o │ │
│ │sensibilitate │ │
│ │raportată de 73,9% şi │ │
│Argumentare│o specificitate de │IIb│
│ │99,9% cu o valoare │ │
│ │predicitivă pozitivă │ │
│ │96,7% şi o valore │ │
│ │predictivă negativă de│ │
│ │99,4%. (3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul pacientelor │ │
│ │cu risc de SE şi a │ │
│ │pacientelor la care │ │
│ │s-a practicat o │ │
│ │tehnică de reproducere│ │
│ │asistată se recomandă │ │
│Recomandare│medicului să indice │B │
│ │monitorizarea acestora│ │
│ │prin ecografie │ │
│ │transvaginală cât mai │ │
│ │curând după │ │
│ │întârzierea menstrei │ │
│ │şi/sau pozitivarea │ │
│ │HCG. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Incidenţa sarcinii │ │
│ │ectopice după FIV │ │
│ │variază între 2,1 şi │ │
│ │8,6% din totalitatea │ │
│ │sarcinilor obţinute. │ │
│Argumentare│Mai mult, în grupul │IIb│
│ │pacientelor cu │ │
│ │infertilitate de cauză│ │
│ │tubară, incidenţa │ │
│ │ajunge până la 11%. │ │
│ │(4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice utilizarea │ │
│ │examenului ecografic │ │
│ │endovaginal pentru │ │
│ │diagnosticarea │ │
│ │semnelor directe şi │ │
│ │indirecte de SE │ │
│ │tubară: │ │
│ │- Sac gestaţional │ │
│Recomandare│extrauterin cu sau │B │
│ │fără embrion ce poate │ │
│ │să prezinte sau nu │ │
│ │activitate cardiacă; │ │
│ │- Masă anexială ce se │ │
│ │deplasează separat de │ │
│ │ovar la presiunea cu │ │
│ │transducerul, frecvent│ │
│ │având aspect în │ │
│ │"cocardă". │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Vizualizarea sacului │ │
│ │gestaţional │ │
│ │intrauterin exclude de│ │
│ │cele mai multe ori │ │
│ │prezenţa unei SE │ │
│ │(excepţie sarcina │ │
│ │heterotopică, sarcina │ │
│ │cornuală). (5,6) │ │
│ │Spectrul markerilor │ │
│ │ecografici în SE este │ │
│ │larg. Nu există un │ │
│ │aspect endometrial sau│ │
│ │o grosime endometrială│ │
│ │specifică pentru a │ │
│ │susţine diagnosticul │IIa│
│Argumentare│de SE. În până la 20% │IIb│
│ │din cazuri în │ │
│ │cavitatea uterină │ │
│ │poate fi observat un │ │
│ │pseudosac gestaţional.│ │
│ │(7-9) │ │
│ │Lichidul liber în │ │
│ │cavitatea peritoneală │ │
│ │este observat │ │
│ │frecvent, putând │ │
│ │semnifica ruptură │ │
│ │tubară sau de cele mai│ │
│ │multe ori se datorează│ │
│ │eliminării de sânge │ │
│ │din trompa uterină │ │
│ │(10,11) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul nu trebuie să │ │
│ │excludă diagnosticul │ │
│Standard │de SE în faţa unui │E │
│ │examen ecografic │ │
│ │neconcludent. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Când examenul │ │
│ │ecografic este │ │
│ │neconcludent pentru │ │
│ │localizarea ectopică a│ │
│ │sarcinii, sarcina se │ │
│> │va clasifica drept │B │
│Recomandare│sarcină cu localizare │ │
│ │neprecizată şi se │ │
│ │recomandă medicului, │ │
│ │utilizarea celorlalte │ │
│ │criterii avute la │ │
│ │dispoziţie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul suspiciunii │ │
│ │unei SE, repetarea │ │
│ │ecografiei │ │
│ │transvaginale şi │ │
│> │determinarea în │III│
│Argumentare│dinamică a β-hCG va │ │
│ │permite un diagnostic │ │
│ │definitiv în │ │
│ │majoritatea cazurilor.│ │
│ │(12,13) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să considere │ │
│ │diagnosticul de SE │ │
│ │heterotopică în cazul │ │
│ │vizualizării │ │
│ │următoarelor elemente │ │
│ │ecografice: │ │
│Recomandare│- evidenţierea sacului│E │
│ │ovular atât în │ │
│ │cavitatea uterină cât │ │
│ │şi în afara acesteia; │ │
│ │- evidenţierea sacului│ │
│ │ovular în cavitatea │ │
│ │uterină şi a │ │
│ │hematocelului în │ │
│ │fundul de sac Douglas.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să considere │ │
│ │diagnosticul de SE │ │
│ │cervicală în cazul │ │
│ │vizualizării │ │
│ │următoarelor elemente │ │
│ │ecografice şi Doppler:│ │
│ │- cavitate uterină │ │
│ │goală; │ │
│ │- col sub formă de │ │
│Recomandare│"butoiaş"; │B │
│ │- sac gestaţional │ │
│ │localizat sub nivelul │ │
│ │orificiului cervical │ │
│ │intern; │ │
│ │- absenţa "sliding │ │
│ │sign"; │ │
│ │- flux vascular în │ │
│ │jurul sacului │ │
│ │gestaţional la │ │
│ │ecografia Doppler. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │"Sliding sign" permite│ │
│ │diferenţierea de un │ │
│ │avort în curs. La │ │
│ │presiunea cu │ │
│ │transducerul în cazul │ │
│Argumentare│unui avort, sacul │III│
│ │gestaţional se va │ │
│ │deplasa în canalul │ │
│ │cervical, o SE │ │
│ │cervicală va rămân │ │
│ │fixă. (14) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să considere │ │
│ │diagnosticul de │ │
│ │sarcină cu implantare │ │
│ │în cicatricea post │ │
│ │operaţie cezariană în │ │
│ │cazul vizualizării │ │
│ │următoarelor elemente │ │
│ │ecografice şi Doppler:│ │
│ │- cavitate uterină │ │
│Recomandare│goală; │E │
│ │- sac gestaţional sau │ │
│ │masă trofoblastică │ │
│ │localizate anterior la│ │
│ │nivelul orificiului │ │
│ │cervical intern, │ │
│ │implantate în │ │
│ │cicatricea operaţiei │ │
│ │cezariene anterioare; │ │
│ │- canal endocervical │ │
│ │gol. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│> │sa indice determinări │B │
│Recomandare│seriate la 48 ore ale │ │
│ │β-hCG. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │β-hCG în cazul │ │
│ │sarcinilor normale, se│ │
│ │dublează la aproape 48│ │
│> │ore, spre deosebire de│IIa│
│Argumentare│sarcinile nonviabile │ │
│ │sau SE, în care β-hCG │ │
│ │se dublează mai lent. │ │
│ │(15,16) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice ca │ │
│> │determinările seriate │B │
│Recomandare│de β-hCG să fie │ │
│ │realizate la acelaşi │ │
│ │laborator. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se are în vedere │ │
│ │variabilitatea │ │
│> │determinărilor între │ │
│Argumentare│diferite laboratoare │IIa│
│ │şi posibilitatea unor │ │
│ │rezultate fals │ │
│ │pozitive. (17-19) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă se utilizează │ │
│ │conceptul de zona │ │
│ │discriminatorie a │ │
│ │β-hCG, valoarea │ │
│ │utilizată trebuie să │ │
│Recomandare│fie suficient de mare │B │
│ │(până la 3.500 UI/L) │ │
│ │pentru a se evita un │ │
│ │diagnostic eronat şi │ │
│ │întreruperea unei │ │
│ │posibile sarcini │ │
│ │intrauterine. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele cu │ │
│ │sarcină multiplă, │ │
│ │nivele β-hCG sunt mai │ │
│ │mari decât cele ale │ │
│Argumentare│unei sarcini unice, │IIa│
│ │putând depăşi valoarea│ │
│ │de 2.000 UI/L înainte │ │
│ │de vizualizarea │ │
│ │ecografică a │ │
│ │sarcinilor. (20,21) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În absenţa sacului │ │
│ │ovular din cavitatea │ │
│ │uterină şi a unei │ │
│ │valori a β-hCG sub │ │
│ │zona discriminatorie, │ │
│ │se recomandă medicului│ │
│> │a avea în vedere │C │
│Recomandare│următoarele │ │
│ │posibilităţi: │ │
│ │- sarcina precoce │ │
│ │intrauterină viabilă; │ │
│ │- SE; │ │
│ │- sarcina intrauterină│ │
│ │neviabilă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În absenţa sacului │ │
│ │ovular din cavitatea │ │
│ │uterină o singura │ │
│Argumentare│valoare a β-hCG sub │IV │
│ │zona discriminatorie │ │
│ │nu poate exclude SE. │ │
│ │(22) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │ca, în cazurile în │ │
│ │care nu poate fi │ │
│ │determinat nivelul de │ │
│Recomandare│β-hCG, ci doar │E │
│ │existenţa sa, să se │ │
│ │utilizeze celelalte │ │
│ │criterii avute la │ │
│ │dispoziţie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Determinarea valorii │ │
│ │progesteronemiei │ │
│Recomandare│serice nu este │B │
│ │predictivă pentru │ │
│ │diagnosticul SE. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Valoarea │ │
│ │progesteronului seric │ │
│Argumentare│este un bun predictor │IIa│
│ │al viabilităţii │ │
│ │sarcinii şi nu al │ │
│ │localizării sale. (23)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicului nu trebuie │ │
│ │să efectueze │ │
│Standard │chiuretajul uterin │B │
│ │pentru diagnosticul SE│ │
│ │tubare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Efectuarea │ │
│ │chiuretajului uterin, │ │
│ │ca metodă de │ │
│Argumentare│diagnostic a SE │III│
│ │tubare, nu tranşează │ │
│ │diagnosticul, şi este │ │
│ │grevată de │ │
│ │complicaţii. (22,24) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În stabilirea │ │
│Opţiune │diagnosticului de SE │E │
│ │tubară, medicul poate │ │
│ │practica culdocenteza.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Laparoscopia poate fi │ │
│ │utilizată de medic ca │ │
│ │şi metodă de │ │
│ │diagnostic al SE │ │
│Opţiune │tubară când examinarea│E │
│ │ecografică │ │
│ │transvaginală şi │ │
│ │determinările β-hCG au│ │
│ │fost neconcludente. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6. CONDUITĂ
    6.1. Tratamentul chirurgical al SE

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Tratamentul chirurgical│ │
│ │al SE este indicat în │ │
│ │prezenţa a cel puţin │ │
│ │una dintre următoarele:│ │
│ │- instabilitate │ │
│Standard │hemodinamică │A │
│ │- tabloul clinic al │ │
│ │unei SE rupte (durere │ │
│ │pelvină) │ │
│ │- semnele unei │ │
│ │hemoragii │ │
│ │intraperitonale. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Acestea reprezentând │ │
│ │cele mai frecvent │ │
│Argumentare│întâlnite semne din │Ib│
│ │tabloul unei SE. │ │
│ │(28,29) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    6.1.1. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Se recomandă medicului,│ │
│ │să aleagă modalitatea │ │
│Recomandare│abordului chirurgical │C │
│ │(laparoscopie sau │ │
│ │laparotomie) în funcţie│ │
│ │de experienţa sa. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Abordul laparoscopic │ │
│Argumentare│este preferabil unui │IV│
│ │abord prin laparatomie.│ │
│ │(2) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Se recomandă medicilor │ │
│ │să practice abordul │ │
│ │laparoscopic în locul │ │
│ │laparotomiei, la │ │
│Recomandare│pacientele hemodinamic │A │
│ │stabile, ca tratament │ │
│ │chirurgical de elecţie │ │
│ │al SE tubare │ │
│ │necomplicate. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Tehnica laparoscopică a│ │
│ │fost asociată cu │ │
│ │reducerea timpului │ │
│ │intervenţiei │ │
│ │chirurgicale, reducerea│ │
│Argumentare│cantităţii de sânge │Ia│
│ │pierdut intraoperator, │ │
│ │consum de analgezice │ │
│ │mai redus, durată de │ │
│ │spitalizare mai mică. │ │
│ │(3,22,24-28) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.1.2. Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │La pacientele │ │
│ │instabile hemodinamic,│ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │practice cea mai │ │
│Standard │rapidă metodă │B │
│ │terapeutică a SE │ │
│ │tubare, în cele mai │ │
│ │multe cazuri aceasta │ │
│ │fiind laparatomia: │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Scopul alegerii │ │
│ │metodei terapeutice │ │
│Argumentare│este acela de a │IIb│
│ │realiza hemostaza cât │ │
│ │mai rapid. (3) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    6.1.2.1. Măsuri imediate în SE complicată

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │asigure reanimarea │ │
│ │eventuală şi │ │
│ │transportul pacientei │ │
│ │la o unitate abilitată │ │
│ │în managementul SE prin│ │
│ │următoarele măsuri: │ │
│ │- asigurarea unei linii│ │
│ │de perfuzie endovenoasă│ │
│ │care să permită │ │
│ │administrarea │ │
│ │medicaţiei şi │ │
│Standard │echilibrarea volemică a│E │
│ │pacientei │ │
│ │- monitorizarea │ │
│ │pacientei în condiţii │ │
│ │de securitate până la │ │
│ │eventuala sa rezolvare │ │
│ │chirurgicală │ │
│ │- poziţionarea │ │
│ │pacientei în decubit │ │
│ │dorsal │ │
│ │- transferarea │ │
│ │pacientei într-o │ │
│ │clinică/secţie de │ │
│ │ginecologie │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul nu trebuie să │ │
│ │indice tratamentul │ │
│ │medical al SE tubare │ │
│Standard │sau heterotopice, în │C │
│ │cazul pacientelor cu │ │
│ │semne ale şocului │ │
│ │hipovolemic. (9) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Scopul alegerii metodei│ │
│ │terapeutice este acela │ │
│ │de a stopa continuarea │ │
│ │hemoragiei. (9, 10) │ │
│Argumentare│Abordul laparoscopic, │IV│
│ │în condiţiile unui │ │
│ │hemoperitoneu trebuie │ │
│ │efectuat de medicii │ │
│ │operatori cu experienţă│ │
│ │în acest domeniu. (10) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.1.2.2. Tehnica chirurgicală

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicului îi este │ │
│ │recomandat să aleagă │ │
│ │în tratamentul │ │
│Recomandare│chirurgical al SE │A │
│ │tubare între a efectua│ │
│ │o salpingectomie sau o│ │
│ │sapingotomie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tipul intervenţiei │ │
│ │chirurgicale trebuie │ │
│ │să vizeze starea │ │
│Argumentare│pacientei, dorinţa de │Ib │
│ │păstrare a │ │
│ │fertilităţii şi gradul│ │
│ │de afectare al │ │
│ │trompei. (29) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să efectueze │ │
│ │salpingectomia în │ │
│ │prezenţa unei leziuni │ │
│ │tubare extinse şi/sau │ │
│ │în prezenţa unei │ │
│Recomandare│sângerări │B │
│ │semnificative. De │ │
│ │asemenea se recomandă │ │
│ │să se efectueze │ │
│ │salpingectomia la │ │
│ │pacientele în care │ │
│ │salpingotomia a eşuat.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Rata de recurenţă a │ │
│ │unei SE tubare este │ │
│ │mai mare în cazul │ │
│ │pacientelor cu o │ │
│ │salpingotomie în │ │
│ │antecedente faţă de o │ │
│ │salpingectomie, de │ │
│Argumentare│asemenea în prezenţa │IIb│
│ │unei trompe │ │
│ │contralaterale │ │
│ │sănătoase │ │
│ │salpingotomia nu │ │
│ │îmbunătăţeşte ratele │ │
│ │de obţinere a unei │ │
│ │sarcini intrauterine. │ │
│ │(29) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să efectueze │ │
│ │salpingotomia la │ │
│ │pacientele ce prezintă│ │
│ │factori de risc │ │
│ │asociaţi cu o │ │
│Recomandare│fertilitate scăzută │C │
│ │(antecedente de SE, │ │
│ │trompă contralaterală │ │
│ │patologică, │ │
│ │antecedente de │ │
│ │chirurgie abdominală, │ │
│ │antecedente de boală │ │
│ │inflamatorie pelvină).│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele ce │ │
│ │prezintă factori de │ │
│ │risc asociaţi cu │ │
│ │infertilitatea │ │
│ │studiile arată o rată │ │
│Argumentare│de obţinere a unei │IV │
│ │sarcini intrauterine │ │
│ │ulterioare de 75% după│ │
│ │o salpingotomie faţă │ │
│ │de 50% după o │ │
│ │salpingectomie. (30) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul practicării │ │
│ │salpingotomiei, │ │
│Standard │medicul trebuie să │B │
│ │informeze pacienta │ │
│ │depre riscul de │ │
│ │recidivă al SE tubare.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Persistenţa ţesutului │ │
│ │trofoblastic după │ │
│ │salpingotomie trebuie │ │
│ │monitorizată prin │ │
│ │urmărirea ulterioară │ │
│Argumentare│şi dozarea în dinamică│III│
│ │a valorilor β-hCG, │ │
│ │putând fi luată în │ │
│ │calcul posibilitatea │ │
│ │necesităţii unui │ │
│ │tratament ulterior. │ │
│ │(31,32) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.1.3. Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │La paciente stabile │ │
│ │hemodinamic medicul │ │
│Opţiune │poate efectua │B │
│ │evacuarea sarcinii ca │ │
│ │metodă de tratament. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tratamentul clasic al │ │
│ │sarcinii cervicale a │ │
│ │fost reprezentat de │ │
│ │chiuretajul uterin │ │
│ │asociat unor metode │ │
│ │menite să reducă │ │
│ │sângerarea. Cu toate │ │
│ │acestea, rata │ │
│Argumentare│hemoragiilor │III│
│ │importante ce necesită│ │
│ │histerectomie sunt │ │
│ │crescute astfel că │ │
│ │această metodă │ │
│ │terapeutică trebuie │ │
│ │limitată la pacientele│ │
│ │la care celelalte │ │
│ │metode terapeutice nu │ │
│ │sunt disponibile. (2) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Preoperator, medicul │ │
│ │poate practica │ │
│>Opţiune │ligatura arterelor │E │
│ │cervicale sau │ │
│ │embolizarea arterelor │ │
│ │uterine. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Postoperator se │ │
│ │recomandă medicului │ │
│> │plasarea │ │
│Recomandare│intracervicală a unui │E │
│ │cateter cu balonaş ca │ │
│ │şi metoda de │ │
│ │tamponament local. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │practice histerectomia│ │
│>>Standard │de necesitate dacă nu │E │
│ │poate fi realizată │ │
│ │hemostaza prin │ │
│ │tamponament local. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate alege ca│ │
│ │metodă de tratament │ │
│ │histerectomia în │ │
│ │următoarele situaţii: │ │
│Opţiune │- paciente instabile │E │
│ │hemodinamic │ │
│ │- paciente care şi-au │ │
│ │încheiat planificarea │ │
│ │familială. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.4. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Tratamentul chirurgical│ │
│ │se recomandă │ │
│ │pacientelor instabile │ │
│Recomandare│hemodinamic, dar poate │C │
│ │fi o alternativă │ │
│ │terapeutică şi la │ │
│ │pacientele stabile. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Tratamentul chirurgical│ │
│ │este luat în │ │
│ │considerare în cazul │ │
│Argumentare│pacientelor cu sarcină │IV│
│ │intrauterină viabilă, │ │
│ │care îşi doresc │ │
│ │continuarea sarcinii. │ │
│ │(33) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Dacă nu se constată │ │
│ │ruptura tubară, medicul│ │
│ │poate injecta prin │ │
│ │ghidaj ecografic local │ │
│>Opţiune │în sacul ovular soluţie│E │
│ │de clorură de potasiu, │ │
│ │evitându-se astfel │ │
│ │intervenţia │ │
│ │chirurgicală. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │La pacientele │ │
│ │hemodinamic instabile │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│Standard │practice cea mai rapidă│C │
│ │metodă terapeutică, în │ │
│ │cele mai multe cazuri │ │
│ │aceasta fiind │ │
│ │laparotomia. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Scopul alegerii metodei│ │
│Argumentare│terapeutice este acela │IV│
│ │de a realiza hemostaza │ │
│ │cât mai rapid. (3) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.1.5. Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Nu există dovezi │ │
│ │suficiente pentru a │ │
│ │recomanda o modalitate │ │
│ │terapeutică specifică │ │
│ │pentru tratamentul │ │
│ │sarcinii cu implantare │ │
│Recomandare│în cicatricea post │E│
│ │operaţie cezariană, cu │ │
│ │toate acestea │ │
│ │tratamentul chirurgical │ │
│ │pare să aibă o eficienţă│ │
│ │superioară faţă de │ │
│ │tratamentul medical. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Opţiunile chirurgicale │ │
│ │includ evacuarea │ │
│ │sarcinii prin chiuretaj │ │
│Opţiune │uterin sau excizia │E│
│ │sarcinii prin │ │
│ │laparatomie sau │ │
│ │laparoscopie. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Preoperator, medicul │ │
│Opţiune │poate practica │E│
│ │embolizarea arterelor │ │
│ │uterine. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘



    6.2. Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să ofere alternativa │ │
│Recomandare│tratamentului medical │E │
│ │tuturor pacientelor │ │
│ │eligibile. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu se recomandă │ │
│Recomandare│iniţierea │B │
│ │tratamentului de la │ │
│ │primul consult. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este necesară, în │ │
│ │primul rând, │ │
│Argumentare│excluderea cu │IIb│
│ │certitudine a unei │ │
│ │sarcini intrauterine. │ │
│ │(35) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul oferirii │ │
│ │tratamentului medical │ │
│ │al SE tubare si │ │
│ │cervicale, se │ │
│Recomandare│recomandă medicului ca│E │
│ │acesta să fie iniţiat │ │
│ │în spital şi efectuat │ │
│ │doar în condiţii de │ │
│ │monitorizare a │ │
│ │cazului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul SE tubare │ │
│ │medicul poate trata │ │
│Opţiune │medical pacientele în │A │
│ │ambulator, atunci când│ │
│ │este posibil. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Conduita medicală şi │ │
│ │urmărirea pacientei în│ │
│Argumentare│condiţii de ambulator │Ib │
│ │se asociază cu o │ │
│ │reducere a costurilor │ │
│ │de tratament. (5,24) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul administrării│ │
│ │tratamentului medical,│ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │obţină consimţământul │ │
│ │informat (în scris) al│ │
│ │pacientelor după │ │
│ │informarea lor despre:│ │
│ │- efectele adverse │ │
│ │caracteristice │ │
│ │Metotrexatului, │ │
│Standard │consecutive │E │
│ │tratamentului; │ │
│ │- efectul teratogen al│ │
│ │Metotrexatului; │ │
│ │- posibilitatea │ │
│ │apariţiei durerii │ │
│ │abdominale, sângerării│ │
│ │vaginale sau │ │
│ │spotting-ului; │ │
│ │- posibilitatea unui │ │
│ │tratament chirurgical │ │
│ │ulterior. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pacienta trebuie │ │
│ │instruită de către │ │
│ │medicul curant să se │ │
│ │prezinte de urgenţă la│ │
│ │spital în următoarele │ │
│ │situaţii: │ │
│ │- dureri abdominale │ │
│Standard │instalată brusc │E │
│ │- accentuarea unei │ │
│ │dureri abdominale │ │
│ │preexistente │ │
│ │- sângerare vaginală │ │
│ │abundentă │ │
│ │- lipotimie sau │ │
│ │tahicardie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tratamentul medical │ │
│ │trebuie indicat/ │ │
│ │utilizat de către │ │
│ │medic în formele │ │
│ │necomplicate de SE │ │
│ │tubare şi cervicale │ │
│ │când sunt îndeplinite │ │
│ │concomitent │ │
│ │următoarele criterii: │ │
│ │- pacienta hemodinamic│ │
│ │stabilă │ │
│ │- pacienta compliantă │ │
│ │la monitorizarea │ │
│Standard │postterapeutică │B │
│ │- pacienta doreşte │ │
│ │păstrarea fertilităţii│ │
│ │- pacienta fără │ │
│ │contraindicaţii la │ │
│ │administrarea de │ │
│ │Metotrexat │ │
│ │- β-hCG seric >1.500 │ │
│ │mUI/mL însă nu mai │ │
│ │mare de 5.000 mUI/mL │ │
│ │- dimensiunea masei │ │
│ │anexiale < 3,5 cm │ │
│ │- fără activitate │ │
│ │cardiacă embrionară │ │
│ │ectopică la EEV. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Prezenţa activităţii │ │
│ │cardiace embrionare │ │
│ │este asociată cu o │ │
│ │şansă de succes │ │
│ │scăzută a │ │
│ │tratamentului medical.│ │
│ │(6,24) Studiile arată │ │
│Argumentare│o rată de eşec de │IIa│
│ │peste 14,3% la o │ │
│ │valoare iniţială a │ │
│ │β-hCG > 5.000 mUI/ml │ │
│ │faţă de 3,7% la o │ │
│ │valoare iniţială a │ │
│ │β-hCG < 5.000 mUI/ml. │ │
│ │(31) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │respecte │ │
│ │contraindicaţiile │ │
│ │administrării │ │
│ │Metotrexatului: │ │
│ │- Contraindicaţie │ │
│ │absolută: │ │
│ │- sarcina │ │
│ │heterotopică, dacă │ │
│ │pacienta doreşte │ │
│ │continuarea sarcinii │ │
│ │intrauterine │ │
│ │- instabilitate │ │
│Standard │hemodinamică │E │
│ │- SE ruptă │ │
│ │- Contraindicaţii │ │
│ │relative: │ │
│ │- β-hCG seric peste │ │
│ │5.000 ui/l │ │
│ │- masă anexială ≥ 3,5 │ │
│ │cm │ │
│ │- prezenţa activităţii│ │
│ │cardiace embrionare │ │
│ │- Contraindicaţii │ │
│ │specifice │ │
│ │administrării │ │
│ │Metotrexatului (vezi │ │
│ │Anexa 3). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tratamentul medical │ │
│ │trebuie folosit doar │ │
│ │la paciente compliante│ │
│ │/definite prin │ │
│ │respectarea │ │
│ │următoarelor criterii:│ │
│ │- abstinenţă alcool; │ │
│ │- se contraindică │ │
│ │vitaminele cu Acid │ │
│ │Folinic până la │ │
│Standard │resorbţia SE tubare şi│B │
│ │cervicale; │ │
│ │- se contraindică │ │
│ │antiinflamatoarele │ │
│ │nesteroidiene; │ │
│ │- hidratare │ │
│ │suficientă; │ │
│ │- se impune utilizarea│ │
│ │unei metodă de │ │
│ │contracepţie eficientă│ │
│ │cel puţin 3 luni │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │după administrarea de │ │
│ │Metotrexat. │ │
│Argumentare│Contracepţia eficientă│IIa│
│ │trebuie urmată din │ │
│ │cauza posibilului risc│ │
│ │teratogen. (6,24) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │obţină consimţământul │ │
│ │informat al │ │
│ │pacientelor care │ │
│ │îndeplinesc parţial │ │
│ │criteriile de │ │
│ │eligibilitate asupra: │ │
│ │- riscului vital pe │ │
│ │care şi-l asumă; │ │
│ │- posibilităţii unui │ │
│Standard │tratament chirurgical │E │
│ │ulterior şi/sau a unui│ │
│ │tratament medical │ │
│ │ambulatoriu; │ │
│ │- necesităţii │ │
│ │monitorizării lor │ │
│ │stricte în scopul │ │
│ │depistării semnelor de│ │
│ │alarmă; │ │
│ │- efectelor adverse │ │
│ │consecutive │ │
│ │tratamentului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este recomandat ca │ │
│ │medicul să aleagă │ │
│Recomandare│protocolul de │B │
│ │Metotrexat ghidat după│ │
│ │nivelele iniţiale ale │ │
│ │β-hCG seric. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este importantă │ │
│ │informarea pacientei │ │
│Argumentare│despre riscurile şi │IIa│
│ │beneficiile fiecărui │ │
│ │protocol medical. (31)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate opta │ │
│ │pentru administrarea │ │
│ │tratamentului cu │ │
│Opţiune │Metotrexat: │C │
│ │- cu doză unică │ │
│ │- cu două doze │ │
│ │- cu doze multiple │ │
│ │(vezi Anexa 3). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Protocolul cu doză │ │
│ │unică poate fi │ │
│ │recomandat pacientelor│ │
│ │cu nivele iniţiale ale│ │
│ │β-hCG relativ scăzute │ │
│ │sau în platou. │ │
│ │Protocolul cu două │ │
│Argumentare│doze poate fi │IV │
│ │recomandat pacientelor│ │
│ │cu nivele iniţiale │ │
│ │β-hCG mai mari ca │ │
│ │alternativ la │ │
│ │protocolul cu doze │ │
│ │multiple în vederea │ │
│ │reducerii efectelor │ │
│ │adverse. (32) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │indice regimul cu doze│ │
│ │multiple când: │ │
│ │- sarcină este │ │
│Opţiune │cornuală │E │
│ │- sarcină este │ │
│ │cervicală │ │
│ │- activitatea cordului│ │
│ │fetal este prezentă │ │
│ │- β-hCG > 3.500 UI/L │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul unei sarcini │ │
│ │extrauterine medicul │ │
│Opţiune │poate administra local│E │
│ │intraovular Metotrexat│ │
│ │sau soluţie de clorura│ │
│ │de potasiu. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.3. Expectativa

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Conduita expectativă │ │
│ │(vezi capitolul │ │
│ │Urmărire şi │ │
│ │monitorizare) │ │
│ │determinată de o │ │
│ │incertitudine │ │
│ │diagnostică, poate fi │ │
│ │opţiunea medicului │ │
│ │atunci când sunt │ │
│ │îndeplinite │ │
│ │concomitent │ │
│Opţiune │următoarele criterii: │B │
│ │- paciente clinic │ │
│ │stabile │ │
│ │- simptome minime sau │ │
│ │asimptomatice │ │
│ │- sarcină cu │ │
│ │localizare necunoscută│ │
│ │sau semne ecografice │ │
│ │indirecte de SE tubară│ │
│ │- cu un nivel │ │
│ │descrescător de β-hCG │ │
│ │seric, iniţial < 1.500│ │
│ │UI/L. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Conduita expectativă │ │
│ │trebuie aleasă în │ │
│ │cazuri în care implică│ │
│ │riscuri reduse pentru │ │
│Argumentare│pacientă. Rata de │III│
│ │succes creşte atunci │ │
│ │când nivelul iniţial │ │
│ │al β-hCG seric este < │ │
│ │1.500 UI/L. (35) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.4. Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │La toate pacientele Rh │ │
│ │negative, fără │ │
│ │izoimunizare, cu SE │ │
│ │confirmată medicul trebuie │ │
│Standard│să recomande administrarea │E│
│ │de imunoglobulină anti-D │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic privind│ │
│ │Conduita în sarcina cu │ │
│ │incompatibilitate în sistem│ │
│ │Rh). │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.5. Profilaxia antibiotică

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │să efectueze profilaxia │ │
│ │antibiotică în cazul │ │
│ │tratamentului │ │
│ │chirurgical al SE, la │ │
│ │pacientele cu risc │ │
│Recomandare│intermediar sau crescut │E│
│ │de endocardită │ │
│ │infecţioasă (vezi Ghidul│ │
│ │Clinic privind │ │
│ │Profilaxia antibiotică │ │
│ │în obstetrică şi │ │
│ │ginecologie). │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘



    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Evoluţia pacientelor │ │
│ │cu SE tratate medical │ │
│ │sau expectativ trebuie│ │
│ │monitorizată de către │ │
│ │medicul curant, │ │
│Standard │săptămânal: │B │
│ │- prin dozarea β-hCG │ │
│ │(până ce nivelul β-hCG│ │
│ │seric < 20 UI/L) │ │
│ │şi │ │
│ │- ecografie │ │
│ │transvaginală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │S-au raportat cazuri │ │
│Argumentare│de ruptură tubară la │III│
│ │niveluri scăzute de │ │
│ │β-hCG. (24) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    7.1. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │monitorizeze apariţia │ │
│ │semnelor de alarmă │ │
│ │după administrarea │ │
│ │tratamentului medical:│ │
│ │- creşterea β-hCG │ │
│ │seric în următoarele 3│ │
│ │zile de la │ │
│ │administrare │ │
│ │- pelvialgiile │ │
│ │moderat-uşoare, de │ │
│ │scurtă durată │ │
│ │- pelvialgiile severe │ │
│ │indiferent de │ │
│ │modificările │ │
│ │concentraţiei β-hCG │ │
│ │(pot fi rezultatul │ │
│Standard │unui avort tubar sau │E │
│ │al formării unui │ │
│ │hematom cu distensia │ │
│ │tubei) │ │
│ │- sângerarea vaginala │ │
│ │in cazul SE cervicale │ │
│ │- instabilitatea │ │
│ │hemodinamică │ │
│ │- concentraţia β-hCG │ │
│ │nu scade cu mai mult │ │
│ │de 15% între ziua a │ │
│ │4-a şi ziua a 7-a de │ │
│ │la administrare │ │
│ │- creşterea sau │ │
│ │menţinerea în platou a│ │
│ │concentraţiei β-hCG │ │
│ │după prima săptămâna │ │
│ │de tratament. (36) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │monitorizeze │ │
│Standard │îndeaproape pacientele│B │
│ │cu durere pelvină, │ │
│ │hemodinamic stabile. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu se poate exclude │ │
│ │posibilitatea rupturii│ │
│Argumentare│tubare, pe baza │IIa│
│ │scăderii concentraţiei│ │
│ │β-hCG după terapia │ │
│ │medicamentoasă. (24) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice reinternarea│ │
│ │pentru monitorizare şi│ │
│ │evaluare ecografică │ │
│> │endovaginală după │E │
│Recomandare│terapia cu Metotrexat,│ │
│ │a pacientelor tratate │ │
│ │în ambulatoriu, cu │ │
│ │durere pelvină │ │
│ │persistentă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │monitorizeze după │ │
│ │tratamentul medical cu│ │
│ │Metotrexatum, apariţia│ │
│ │efectelor secundare: │ │
│ │(22,25) │ │
│ │- stomatită │ │
│ │- greţuri, vărsături │ │
│Standard │- fotosensibilitate │E │
│ │- creşterea │ │
│ │transaminazelor │ │
│ │- gastrită, enterită, │ │
│ │dermatită │ │
│ │- pneumopatie │ │
│ │- neutropenie │ │
│ │- alopecie │ │
│ │- stare febrilă. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    7.2. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În cazul conduitei │ │
│ │expectative medicul │ │
│ │trebuie sa │ │
│ │monitorizeze pacienta │ │
│ │prin: │ │
│Standard │- determinare in │B │
│ │dinamică a β-hCG de 2 │ │
│ │ori pe săptămână │ │
│ │- ecografie │ │
│ │transvaginală │ │
│ │săptămânală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Acest protocol de │ │
│ │monitorizare va urmări│ │
│ │reducerea nivelului │ │
│ │β-hCG cu cel puţin 50%│ │
│Argumentare│ca şi reducerea în │III│
│ │dimensiuni a │ │
│ │formaţiunii anexiale │ │
│ │în următoarele 7 zile.│ │
│ │(24) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul conduitei │ │
│ │expectative medicul va│ │
│ │indica determinarea │ │
│Standard │β-hCG seric în │C │
│ │dinamică până ce │ │
│ │nivelul β-hCG < 20 UI/│ │
│ │L. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se descriu cazuri de │ │
│Argumentare│ruptură tubară la │IV │
│ │nivele scăzute ale │ │
│ │β-hCG. (26) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul conduitei │ │
│ │expectative, │ │
│ │determinată de o │ │
│ │incertitudine │ │
│ │diagnostic, medicul │ │
│ │trebuie să intervină │ │
│ │dacă: │ │
│ │- apare │ │
│Standard │simptomatologia SE │B │
│ │tubară │ │
│ │- dacă nivelul β-hCG │ │
│ │seric se ridică │ │
│ │deasupra zonei │ │
│ │discriminatorii │ │
│ │- dacă nivelul β-hCG │ │
│ │seric se menţine la │ │
│ │aceeaşi valoare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Apariţia │ │
│ │simptomatologiei SE │ │
│ │sau menţinerea valorii│ │
│ │β-hCG peste nivelul │ │
│Argumentare│zonei discriminatorii │III│
│ │susţin diagnosticul de│ │
│ │SE şi impun o │ │
│ │atitudine activă. │ │
│ │(27,28) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Fiecare unitate medicală│ │
│ │care efectuează │ │
│Standard │tratamentul SE îşi va │E│
│ │redacta protocoale │ │
│ │proprii bazate pe │ │
│ │prezentele standarde. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Unităţile medicale │ │
│ │trebuie să aibă la │ │
│ │dispoziţie protocoale de│ │
│ │tratament şi │ │
│Standard │monitorizare după │E│
│ │tratament, pentru │ │
│ │utilizarea │ │
│ │Metotrexatului în │ │
│ │tratamentul SE tubare si│ │
│ │cervicale. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │SE trebuie considerată │ │
│Standard │ca fiind o urgenţă │E│
│ │medico-chirurgicală. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Se recomandă ca împreună│ │
│ │cu medicul şef de │ │
│Recomandare│secţie, medicul curant │E│
│ │să elaboreze un plan de │ │
│ │conduită. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicii trebuie să alegă│ │
│Standard │planul de conduită │E│
│ │ţinând cont şi de │ │
│ │opţiunea pacientei. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │consilieze pacienta │ │
│ │referitor la │ │
│ │monitorizarea │ │
│Standard │tratamentului, │E│
│ │prognostic, riscuri, │ │
│ │beneficii la fiecare din│ │
│ │posibilităţile │ │
│ │terapeutice. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │consemneze opţiunea │ │
│ │pacientei, în │ │
│Standard │documentele medicale │E│
│ │(foaia de observaţie, │ │
│ │registru de │ │
│ │consultaţii), sub │ │
│ │semnătura acesteia. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Consimţământul informat │ │
│Standard │trebuie obţinut de │E│
│ │medic, înainte adoptării│ │
│ │tratamentului. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.
    2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.
    3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.

    Diagnostic, conduită şi urmărire, Anexa 3
    1. ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;
    2. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016 Dec;123(13):e15-55.
    3. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: Positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;
    4. Chang HJ, Suh CS. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Jun;22(3):202-7.
    5. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1983.
    6. Wallach EE, Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril. 1996;
    7. Marks WM, Filly RA, Callen PW, Laing FC. The decidual cast of ectopic pregnancy: a confusing ultrasonographic appearance. Radiology. 1979;
    8. Frates MC, Laing FC. Sonographic evaluation of ectopic pregnancy: An update. American Journal of Roentgenology. 1995.
    9. Benson CB, Doubilet PM, Peters HE, Frates MC. Intrauterine fluid with ectopic pregnancy a reappraisal. J Ultrasound Med. 2013;
    10. Fleischer AC, Pennell RG, McKee MS, Worrell JA, Keefe B, Herbert CM, et al. Ectopic pregnancy: features at transvaginal sonography. Radiology. 1990;
    11. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology. 1991;
    12. Morse CB, Sammel MD, Shaunik A, Allen-Taylor L, Oberfoell NL, Takacs P, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: Exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012;
    13. Barnhart KT. Early pregnancy failure: Beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril. 2012;
    14. Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Dec 1;8(6):373-80.
    15. Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;
    16. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981;58:156-61. Obstetrics and Gynecology. 2003.
    17. Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet. 2000;
    18. Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol. 1998;
    19. Olsen TG, Hubert PR, Nycum LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol. 2001;
    20. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Obstetrical and Gynecological Survey. 2014.
    21. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum hCG in early pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2013.
    22. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Cal State J Med. 2005;
    23. Verhaegen J, Gallos ID, Van Mello NM, Abdel-Aziz M, Takwoingi Y, Harb H, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: Meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2012;
    24. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertility and Sterility. 1997.
    25. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2000;
    26. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, Pouly JL, Germain E, Coste J. Ruptured tubal ectopic pregnancy: Risk factors and reproductive outcome: Results of a population-based study in France. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1999.
    27. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;
    28. Shalev E, Yarom I, Bustan M, Weiner E, Ben-Shlomo I. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: Experience with 840 cases. Fertil Steril. 1998;
    29. Mol F, Van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): An open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;
    30. Becker S, Solomayer E, Hornung R, Kurek R, Banys M, Aydeniz B, et al. Optimal treatment for patients with ectopic pregnancies and a history of fertility-reducing factors. Arch Gynecol Obstet. 2011;
    31. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;
    32. Pregnancy TE. Tubal Ectopic Pregnancy ACOG PRACTICE BULLET IN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Replace Pract Bull Number. 2018;
    33. Rulin MC. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstetrics and Gynecology. 1995.
    34. Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, Hammers LW, Scoutt LM, Ramos IM, et al. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology. 1992;
    35. Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, Hoo W, Jauniaux E, Jurkovic D. Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;
    36. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N, Woelfer B, Jurkovic D. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Oct 1;14(4):231-6.

    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul SE

    ANEXA 1

        Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

        Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘


    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘


    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa │studiu clinic controlat, fără │
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘


    ANEXA 3

        Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul SE

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Metotrexat │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- Doză unică - cel mai│
│ │frecvent folosit: │
│ │Metotrexat, 50 mg/m^2 │
│ │i.m.; repetarea dozei,│
│ │dacă în ziua 7 \'df-hCG │
│ │nu a scăzut cu peste │
│ │15% faţă de ziua 4 │
│ │(24) │
│ │- Două doze: │
│ │Metotrexat, 50 mg/m^2 │
│ │i.m. în zilele 1 şi 4:│
│ │repetarea dozei dacă │
│ │în ziua 7 \'df-hCG nu a │
│ │scăzut cu 15% faţă de │
│ │ziua 4 şi repetarea │
│ │dozei în ziua 11 dacă │
│Doza (regim) │\'df-hCG nu a scăzut cu │
│pentru SE │peste 15% faţă de ziua│
│ │7(32) │
│ │- Doze multiple: │
│ │Metotrexat, 1 mg/kg │
│ │i.m., o dată la 2 zile│
│ │(zilele 1,3,5,7) + │
│ │Calcii folinas/acidum │
│ │folinicum 6,0 mg i.m. │
│ │sau 7,5 mg p.o. o dată│
│ │la 2 zile (30 ore după│
│ │injecţia de │
│ │Metotrexat) - zilele │
│ │2,4,6,8; continuă până│
│ │\'df-hCG scade ≥ 15% în │
│ │48 de ore SAU se │
│ │administrează în total│
│ │4 doze de Metotrexat │
│ │(5) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Alăptare, │
│ │imunodeficienţa, boala│
│ │pulmonară activă, │
│ │ulcer gastric, │
│Contraindicaţii│afectare hepatică │
│ │renală sau │
│ │hematologică │
│ │semnificativă, │
│ │hipersensibilitate la │
│ │metotrexat. (24) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- Riscul toxicităţii │
│ │methotrexatului creste│
│ │odată cu administrarea│
│ │concomitenta de │
│ │salicilaţi, fenitoină,│
│ │probenecid şi │
│Interacţiuni │sulfonamide. │
│ │- Methotrexatul scade │
│ │nivelul seric şi │
│ │efectul terapeutic al │
│ │digoxinei în cazul │
│ │administrării │
│ │simultane. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină │Categoria D │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- \'df-hCG în zilele 4 şi│
│ │7, apoi săptămânal │
│ │până la o concentraţie│
│ │de 10- 15 ui/l │
│ │- Hemoleucogramă, grup│
│Monitorizare - │sangvin şi Rh, │
│Doză unică │trombocite şi enzime │
│ │hepatice, funcţie │
│ │renală - înaintea │
│ │debutului │
│ │tratamentului │
│ │- Examinarea │
│ │ecografică săptămânală│
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- \'df-hCG în zilele 4 şi│
│ │7, apoi săptămânal │
│ │până la o concentraţie│
│ │de 10- 15 ui/l │
│ │- Hemoleucogramă, grup│
│ │sangvin şi Rh, │
│- Două doze │trombocite, enzime │
│ │hepatice, funcţie │
│ │renală - înaintea │
│ │debutului │
│ │tratamentului │
│ │- Examinarea │
│ │ecografică săptămânală│
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- \'df-hCG în zilele 4 şi│
│ │7, apoi săptămânal │
│ │până la o concentraţie│
│ │de 10- 15 ui/l │
│ │- Hemoleucogramă, grup│
│ │sangvin si Rh, │
│- Doză multiplă│trombocite, enzime │
│ │hepatice, funcţie │
│ │renală - înaintea │
│ │debutului │
│ │tratamentului │
│ │- Examinarea │
│ │ecografică săptămânală│
└───────────────┴──────────────────────┘


    -----

Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016