Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID din 9 august 2019 privind ruptura uterină Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 9 august 2019 privind ruptura uterină

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
Comenteaza legea
──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editor: Prof. Dr. Marius Craina, Conf. Dr. Elena Bernad
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

     CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată
    5.2. Diagnostic pozitiv al RU
    5.2.1. Clinica sindromului de preruptură uterină
    5.2.2. Clinica RU constituite pe uter necicatricial
    5.2.3. Clinica rupturii uterului cicatricial
    5.2.4. Predicţia diagnosticului de RU
    5.2.5. Imagistica în evaluarea RU

    5.3. Diagnosticul diferenţial al RU

    6. Conduită
    6.1. Profilaxia RU
    6.2. Sindromul de preruptură uterină
    6.3. Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC)
    6.4. Ruptura uterină pe uter cicatricial
    6.5. Ruptura uterină pe uter integru

    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
     Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
     Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor


     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant
        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Şef de Lucrări Dr. Daniel Mureşan

        Membri
        Dr. Gabriela Caracostea

        Şef de Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
        Dr. Kovacs Tunde

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
        Profesor Dr. Bela Szabo


     Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte


     Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonatori
        Profesor Dr. Marius Craina
        Conferenţiar Dr. Elena Bernad

        Scriitor
        Asist. Univ. Dr. Mădălin Margan

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Cernea Nicolae
        Conferenţiar Dr. Crîngu Antoniu Ionescu


     ABREVIERI
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        ATI - Anestezie-terapie intensivă
        CTG - Cardiotocogramă
        GTE - Grup Tehnic de Elaborare
        GTR - Grup Tehnic de Revizie
        OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
        ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
        NVOC - Naştere Vaginală după Operaţie Cezariană
        Rh - (Factor) Rhesus
        PTNC - Probă de travaliu după naştere prin operaţie cezariană
        RU - Ruptură uterină
        SA - Săptămâni de amenoree
        SOGR - Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        TA - Tensiune arterială
        UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
        UTS - Unitatea de Transfuzie Sangvină
    1. INTRODUCERE
        Ruptura uterină (RU) este o urgenţă obstetricală majoră, deoarece este ameninţată atât viaţa pacientei, cât şi cea a fătului. Formele majore, din păcate, au un prognostic fetal sumbru. Deşi RU este un eveniment rar în ţările dezvoltate, este încă una dintre principalele probleme de sănătate publică din ţările în curs de dezvoltare care pun în pericol viaţa multor femei. (1)
        Incidenţa: Ruptura uterului gravid indemn este un eveniment rar, estimat să apară în 1/5.700 la 1/20.000 sarcini. (2, 3, 4, 5) Într-un studiu cu privire la ruptura uterină din Olanda, incidenţa rupturii uterului necicatricial şi cicatricial a fost de 0,7 şi 5,1 la 10.000 naşteri, respectiv; RU pe uter indemn au reprezentat 13% din toate rupturile.(5) Un studiu din Statele Unite a raportat RU necicatricial în 4,54 din 100.000 naşteri sau aproximativ 1 la 22.000 naşteri.(6) Incidenţa RU la uterul necicatricial şi cicatricial a crescut în ultimele decenii. (7)
        Ruptura uterului indemn apare mai frecvent în ţările cu resurse limitate, unde accesul prompt la cezariană şi la naşterea vaginală cu manevre instrumentale nu este disponibilă pe scară largă pentru gestionarea unui travaliu dificil.(1, 8, 9,10)
        Analiza sistematică a mortalităţii materne şi a morbidităţii secundare RU a arătat că prevalenţa RU tinde să fie mai scăzută în ţările dezvoltate decât ţările în curs de dezvoltare cu o rată a prevalenţei de 0,006%. RU în ţările dezvoltate apare mai ales secundar la operaţia cezariană anterioară.(1)
        La nivel global, incidenţa RU este de 0,07%, care este mult mai mică decât cea din Africa - 1,3%.(11) Principalele motive pentru apariţia RU în ţările dezvoltate sunt utilizarea de uterotonice şi proba de naştere pe un uter cicatricial. (12, 13, 14) Analiza sistematică a OMS identifică mortalitatea maternă secundară RU în 0,053% din cazuri. (1)
        RU poate fi clasificată în:
        ● completă - interesează toate straturile peretelui uterin
        ● incompletă/dehiscenţă/fereastră uterină - interesează miometrul, peritoneul visceral rămânând întreg.(15)

        RU poate fi primară - atunci când survine pe uter indemn, sau poate fi secundară, urmare a unei incizii miometriale în antecedente, unui traumatism sau unei malformaţii.(15)
        Diagnosticul precoce al dehiscenţei cicatricii uterine sau al RU, urmat de o laparotomie de urgenţă şi de resuscitare neonatală sunt esenţiale pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea asociată. Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente. (16, 17, 18)

    2. SCOP
        Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul RU pentru a îmbunătăţii prognosticul matern şi fetal.
        Prezentul ghid clinic pentru conduita în "Ruptura uterină", se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, medicina de urgenţă, neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confruntă cu problematica abordată.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia
    – ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE 'I REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic "Ruptura uterină" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │identifice şi să noteze│  │
│           │la fiecare pacientă    │  │
│           │însărcinată, factorii  │  │
│           │de risc pentru RU:     │  │
│           │- anomalii sau leziuni │  │
│           │uterine preexistente   │  │
│           │- chirurgie la nivelul │  │
│           │miometrului            │  │
│           │- operaţia cezariană   │  │
│           │- RU în antecedente    │  │
│           │- miomectomie/         │  │
│           │miometrectomie;        │  │
│           │histerotomie fundică   │  │
│           │sau verticală înaltă   │  │
│           │- rezecţie profundă    │  │
│           │cornuală a părţii      │  │
│           │interstiţiale a trompei│  │
│           │uterine                │  │
│           │- metroplastie         │  │
│           │- chirurgie fetală     │  │
│           │- traumatisme uterine  │  │
│           │- avort instrumental   │  │
│           │- curete ascuţite,     │  │
│           │sonde de aspiraţie -   │  │
│           │traumatisme cu obiecte │  │
│           │ascuţite sau boante -  │  │
│           │violuri, accidente     │  │
│           │rutiere, gloanţe,      │  │
│           │cuţite                 │  │
│           │- RU asimptomatică     │  │
│           │într-o sarcină         │  │
│           │anterioară             │  │
│           │- congenitale          │  │
│           │- sarcină într-un corn │  │
│           │uterin nedezvoltat     │  │
│           │- anomalii ale         │  │
│           │ţesutului conjunctiv - │  │
│           │sindrom Marfan sau     │  │
│           │Ehlers-Danlos          │  │
│           │- patologii uterine    │  │
│           │- patologie neoplazică │  │
│           │- adenomioză \         │  │
│           │- nişă uterină sau uter│  │
│           │retrovers fixat        │  │
│           │- leziuni/anomalii sau │  │
│           │manevre suferite în    │  │
│           │cursul sarcinii actuale│  │
│           │- înainte de naştere   │  │
│           │- tumora praevia       │  │
│           │- placenta accreta     │  │
│           │- boala trofoblastică  │  │
│           │gestaţională           │  │
│           │- contracţii uterine   │  │
│           │persistente, intense   │  │
│           │- inducerea si/sau     │  │
│           │augmentarea travaliului│  │
│           │- oxitocina sau        │  │
│Standard   │prostaglandine şi/sau  │C │
│           │utilizarea incorectă a │  │
│           │acestor preparate      │  │
│           │- travaliu hiperton    │  │
│           │- instilaţii           │  │
│           │intraamniotice -       │  │
│           │soluţii saline         │  │
│           │- perforaţia uterină cu│  │
│           │cateterul de presiune  │  │
│           │intrauterină           │  │
│           │- trauma externă -     │  │
│           │obiecte ascuţite sau   │  │
│           │boante                 │  │
│           │- versiunea externă    │  │
│           │- supradistensia       │  │
│           │uterină - hidramnios,  │  │
│           │feţi multipli, feţi    │  │
│           │macrosomi, malformaţii │  │
│           │care induc un exces de │  │
│           │volum fetal localizat  │  │
│           │- în timpul naşterii   │  │
│           │- versiunea internă a  │  │
│           │celui de-al doilea     │  │
│           │geamăn                 │  │
│           │- naşteri instrumentale│  │
│           │prin aplicare de       │  │
│           │forceps sau            │  │
│           │vidextractor           │  │
│           │- travaliu şi naştere  │  │
│           │precipitate            │  │
│           │- extracţie din        │  │
│           │prezentaţie distocică  │  │
│           │- anomalie fetală ce   │  │
│           │destinde segmentul     │  │
│           │inferior               │  │
│           │- presiune uterină     │  │
│           │crescută în timpul     │  │
│           │naşterii               │  │
│           │- extracţie manuală    │  │
│           │dificilă a placentei   │  │
│           │- factori generali     │  │
│           │asociaţi               │  │
│           │- consum de cocaină    │  │
│           │- utilizare cronică de │  │
│           │steroizi               │  │
│           │- alţi posibili factori│  │
│           │de risc                │  │
│           │- vârsta maternă       │  │
│           │înaintată              │  │
│           │- obezitatea           │  │
│           │- vârsta gestaţională >│  │
│           │40 săptămâni           │  │
│           │- intervalul scurt de  │  │
│           │la ultima naştere (mai │  │
│           │puţin de 12 luni)      │  │
│           │- histerorafia întrun  │  │
│           │singur strat           │  │
│           │- mai mult decât o     │  │
│           │cezariană în           │  │
│           │antecedente            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Factorii de risc       │  │
│           │enumeraţi cresc riscul │  │
│           │de aparitie a RU dar   │  │
│           │nici unul nu e         │  │
│           │suficient de fiabili   │  │
│           │pentru a fi utilizat în│  │
│           │predicţia RU. (1-10)   │  │
│           │Cunoaşterea posibilelor│  │
│Argumentare│cauze ale RU şi        │IV│
│           │identificarea prezenţei│  │
│           │factorilor de risc     │  │
│           │enumeraţi, orientează  │  │
│           │medicul în managementul│  │
│           │mai atent al acestor   │  │
│           │cazuri, pentru a scădea│  │
│           │morbiditatea prin RU.  │  │
│           │(11-18)                │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    5.2. Diagnosticul pozitiv al RU

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În stabilirea          │  │
│           │diagnosticului de RU,  │  │
│           │medicul trebuie să ţină│  │
│           │cont de faptul că      │  │
│           │simptomatologia variază│  │
│Standard   │în funcţie de          │C │
│           │circumstanţele         │  │
│           │etiologice, întinderea │  │
│           │leziunii, momentul     │  │
│           │depistării,            │  │
│           │reactivitatea          │  │
│           │parturientei etc.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │RU propriu-zisă este   │  │
│           │precedată de o serie de│  │
│           │simptome, care         │  │
│           │constituie sindromul de│  │
│           │preruptură uterină. În │  │
│           │afara acestor două     │  │
│           │aspecte bine cunoscute,│  │
│           │o dată cu extinderea   │  │
│Argumentare│indicaţiilor operaţiei │IV│
│           │cezariene, a apărut un │  │
│           │cadru nosologic nou,   │  │
│           │tabloul clinic al      │  │
│           │rupturilor uterine     │  │
│           │incomplete, cu unele   │  │
│           │particularităţi, având │  │
│           │o simptomatologie      │  │
│           │ştearsă şi             │  │
│           │neconcludentă. (12)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │cunoască faptul că,    │  │
│Standard   │diagnosticul de RU se  │C │
│           │stabileste cu          │  │
│           │certitudine după       │  │
│           │laparatomie.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Diagnosticul RU se     │  │
│           │stabileste de obicei   │  │
│           │după laparotomie prin  │  │
│           │vizualizarea solutiei  │  │
│           │de continuitate        │  │
│           │uterine, cu sângerare  │  │
│           │activă şi              │  │
│           │hemoperitoneum. (19)   │  │
│           │La pacienele cu uter   │  │
│           │idemn, preoperator,    │  │
│           │este nevoie de         │  │
│           │suspiciune majora de   │  │
│           │RU, dat fiind faptul că│  │
│           │această patologie este │  │
│           │rară şi neaşteptată la │  │
│           │această categorie de   │  │
│Argumentare│pacienti. (20) Un      │IV│
│           │diagnostic provizoriu  │  │
│           │preoperator al rupturii│  │
│           │nu este critic deoarece│  │
│           │terminarea de urgentă a│  │
│           │sarcinii este adesea   │  │
│           │indicată din cauza     │  │
│           │anomaliilor cardiace   │  │
│           │fetale. Postpartum,    │  │
│           │laparotomia este adesea│  │
│           │indicată din cauza     │  │
│           │instabilităţii         │  │
│           │hemodinamice materne   │  │
│           │datorată hemoragiei    │  │
│           │care nu răspunde la    │  │
│           │terapia conservatoare. │  │
│           │(21)                   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    5.2.1. Clinica sindromului de preruptură uterină

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │suspicioneze           │  │
│           │diagnosticul de sindrom│  │
│           │de preruptură uterină  │  │
│           │la o parturientă cu    │  │
│           │uter integru, atunci   │  │
│           │când constată:         │  │
│           │- Triada Bandl-Frommel │  │
│           │- hipertonie uterină ŞI│  │
│           │/SAU                   │  │
│           │- ascensionarea inelul │  │
│           │de retracţie Bandl ŞI/ │  │
│           │SAU                    │  │
│           │- tensiunea            │  │
│           │ligamentelor rotunde,  │  │
│           │care se percep la      │  │
│           │palpare ca două        │  │
│Standard   │cordoane întinse,      │C │
│           │dureroase              │  │
│           │- la care se pot asocia│  │
│           │- durere               │  │
│           │suprasimfizară,        │  │
│           │sensibilitate intensă a│  │
│           │segmentului inferior   │  │
│           │- sângerare uterină    │  │
│           │redusă, provenită din  │  │
│           │extravazări şi leziuni │  │
│           │ale deciduei           │  │
│           │- modificări plastice  │  │
│           │ale prezentaţiei (bose │  │
│           │voluminoase)           │  │
│           │- distensia vezicii    │  │
│           │urinare (+/-glob       │  │
│           │vezical)               │  │
│           │- hematurie            │  │
│           │- suferinţă fetală.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │RU propriu-zisă este   │  │
│           │precedată de o serie de│  │
│           │simptome, care         │  │
│           │constituie sindromul de│  │
│           │preruptură uterină.    │  │
│           │Inelul de contracţie,  │  │
│           │situat la limita dintre│  │
│           │segmentul inferior şi  │  │
│           │corpul uterin, este    │  │
│           │ascensionat, ca urmare │  │
│           │a tracţiunii           │  │
│Argumentare│segmentului inferior.  │IV│
│           │Uterul ia forma unui   │  │
│           │ceas de nisip (de      │  │
│           │clepsidră sau forma    │  │
│           │cifrei 8), datorită    │  │
│           │contracţiei segmentului│  │
│           │superior şi a          │  │
│           │distensiei segmentului │  │
│           │inferior; uterul pare  │  │
│           │format din două        │  │
│           │porţiuni separate prin │  │
│           │inelul de contractură  │  │
│           │Bandl. (12, 22)        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    5.2.2. Clinica RU constituite pe uter necicatricial

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │suspecteze RU          │  │
│           │constituită (completă) │  │
│           │la o parturientă,      │  │
│           │atunci când constată:  │  │
│           │- durere abdominală    │  │
│           │intensă, constantă     │  │
│           │- urmată adesea de     │  │
│           │oprirea bruscă a       │  │
│           │travaliului            │  │
│           │- sângerare pe cale    │  │
│           │vaginală, rareori      │  │
│           │severă                 │  │
│           │- tahicardie maternă   │  │
│           │- hipotensiune - stare │  │
│           │de şoc adesea          │  │
│Standard   │nejustificată de       │C │
│           │intensitatea hemoragiei│  │
│           │vaginale               │  │
│           │- durere iradiată în   │  │
│           │umăr - ca semn de      │  │
│           │iritaţie peritoneală   │  │
│           │- hematurie datorită   │  │
│           │lezării vezicii        │  │
│           │- abdomen dureros la   │  │
│           │palpare, meteorizat    │  │
│           │- uneori poate fi      │  │
│           │palpat în abdomen fătul│  │
│           │expulzat parţial sau   │  │
│           │total                  │  │
│           │- semne de suferinţă   │  │
│           │fetală până la deces   │  │
│           │fetal.                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cadrul sindromului  │  │
│           │de RU completă, se     │  │
│           │descriu trei perioade. │  │
│           │Perioada de debut este │  │
│           │marcată printr-o durere│  │
│           │brutală, adesea        │  │
│           │sincopală, care,       │  │
│           │secundar, tinde să se  │  │
│           │estompeze, în timp ce  │  │
│           │şocul se instalează şi │  │
│           │se agravează progresiv.│  │
│           │Contrastul între       │  │
│           │hiperkinezia anterioară│  │
│           │şi liniştea totală a   │  │
│           │uterului după          │  │
│           │producerea rupturii    │  │
│           │este atât de evident,  │  │
│           │încât, atunci când     │  │
│           │apare, este suficient  │  │
│           │pentru a stabili       │  │
│           │diagnosticul. În RU se │  │
│           │descrie atât cresterea │  │
│           │contractilitătii cât şi│  │
│           │scăderea tonusului     │  │
│           │uterin, fapt care      │  │
│           │îngreunează stabilirea │  │
│           │diagnosticului. (23)   │  │
│           │Unii autori descriu o  │  │
│           │scădere graduală a     │  │
│           │amplitudinii           │  │
│           │contracţiilor          │  │
│           │consecutive - "semnul  │  │
│Argumentare│scări". (24)           │IV│
│           │Perioada de stare,     │  │
│           │tradusă prin hemoragii,│  │
│           │frecvent interne, mai  │  │
│           │rar şi externe;        │  │
│           │dezvoltarea stării de  │  │
│           │şoc hemoragic; abdomen │  │
│           │meteorizat, dureros la │  │
│           │palpare; palparea a    │  │
│           │două tumori, uterul şi │  │
│           │fătul, care poate fi   │  │
│           │parţial sau total      │  │
│           │expulzat               │  │
│           │intraperitoneal;       │  │
│           │bradicardii multiple   │  │
│           │susţinute; absenţa BCF │  │
│           │prin moartea fătului.  │  │
│           │(11,25-27) În perioada │  │
│           │terminală, dacă decesul│  │
│           │matern nu survine rapid│  │
│           │prin şoc hemoragic, se │  │
│           │instalează, după mai   │  │
│           │multe ore, o stare de  │  │
│           │şoc terţiar, tot       │  │
│           │infecţios, datorită    │  │
│           │peritonitei, de obicei │  │
│           │cu sfârşit letal, sau  │  │
│           │se produc hemoragii    │  │
│           │secundare.(12)         │  │
│           │Lezarea vezicii urinare│  │
│           │în cazurile cu RU este │  │
│           │o complicaţie rară dar │  │
│           │posibilă, manifestată  │  │
│           │prin hematurie. (28)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să ia  │  │
│           │în considerare         │  │
│           │diagnosticul de RU şi  │  │
│Standard   │la o gravidă fără      │C │
│           │factori de risc dacă   │  │
│           │prezintă               │  │
│           │simptomatologie        │  │
│           │sugestivă.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │RU pe uter indemn poate│  │
│           │să apară înainte sau   │  │
│           │după debutul           │  │
│           │travaliului, la o      │  │
│           │sarcină la termen sau  │  │
│           │înainte de termen, şi  │  │
│           │cu sau fără modificări │  │
│           │patologice ale BCF.    │  │
│           │Ruptura uterului       │  │
│           │necicatricial implică  │  │
│           │mai multe riscuri, atât│  │
│           │pentru mamă, cât şi    │  │
│           │pentru făt, comparativ │  │
│Argumentare│cu uterul cicatricial. │IV│
│           │Aceasta duce la        │  │
│           │hemoragie              │  │
│           │intraperitoneală mai   │  │
│           │frecvent în comparaţie │  │
│           │cu uter cicatricial.   │  │
│           │(29,30)                │  │
│           │RU poate avea loc      │  │
│           │înainte de debutul     │  │
│           │contracţiile uterine   │  │
│           │regulate şi în absenţa │  │
│           │oricărui stimulări cu  │  │
│           │ocitocină a            │  │
│           │travaliului. (31)      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să ia  │  │
│           │în considerare         │  │
│           │posibilitatea apariţiei│  │
│           │/manifestării RU şi în │  │
│           │perioada postpartum,   │  │
│Standard   │dacă este prezentă     │C │
│           │simptomatologia        │  │
│           │sugestivă, chiar şi la │  │
│           │pacientele la care nu  │  │
│           │se identifică nici un  │  │
│           │factor de risc.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │RU ocultă care s-a     │  │
│           │produs în timpul       │  │
│           │nasterii se poate      │  │
│           │manifesta în           │  │
│           │postpartum, în prezenţa│  │
│           │sau în absenţa unor    │  │
│           │factori de risc. Se    │  │
│           │caracterizează prin    │  │
│           │durere si sângerare    │  │
│           │vaginală persistentă în│  │
│Argumentare│ciuda utilizării       │IV│
│           │uterotonelor. Alterarea│  │
│           │stării generale a      │  │
│           │pacientei, cu scăderea │  │
│           │valorii hemoglobinei cu│  │
│           │sau fără sîngerare     │  │
│           │vaginală trebuie       │  │
│           │investigată în acest   │  │
│           │sens. Dacă este        │  │
│           │interesată vezica      │  │
│           │urinară poate apărea   │  │
│           │hematuria. (16, 32, 33)│  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    5.2.3. Clinica rupturii uterului cicatriceal

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │suspecteze o ruptură a │  │
│           │unui uter cicatriceal  │  │
│           │atunci când constată   │  │
│           │unul dintre următoarele│  │
│           │elemente:              │  │
│           │- durere constantă, de │  │
│           │intensitate variabilă  │  │
│           │localizată             │  │
│           │suprasimfizar, la      │  │
│           │nivelul cicatricii     │  │
│           │operatorii, care poate │  │
│           │fi însoţită de         │  │
│           │anxietate maternă,     │  │
│Standard   │cresterea, oprirea/    │C │
│           │scăderea intensităţii  │  │
│           │contracţiilor uterine  │  │
│           │- posibile sângerări pe│  │
│           │cale vaginală          │  │
│           │- creşterea pulsului   │  │
│           │matern - deteriorare   │  │
│           │gradată a stării       │  │
│           │materne                │  │
│           │- semne de suferinţă   │  │
│           │fetală                 │  │
│           │- ± palparea           │  │
│           │extrauterină a         │  │
│           │prezentaţiei sau a     │  │
│           │fătului.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Rupturile incomplete,  │  │
│           │care apar de obicei pe │  │
│           │un uter cicatricial    │  │
│           │după operaţia          │  │
│           │cezariană, au          │  │
│           │următoarele            │  │
│           │particularităţi:       │  │
│           │(12,23,34-37)          │  │
│           │- simptomatologie      │  │
│           │săracă, neconcludentă; │  │
│           │- dureri de intensitate│  │
│           │variabilă;             │  │
│           │- stare generală       │  │
│           │nealterată;            │  │
│           │- hemoragia poate fi   │  │
│           │minimă, deoarece       │  │
│           │cicatricea se desface  │  │
│           │treptat şi regiunea nu │  │
│           │este bine              │  │
│           │vascularizată;         │  │
│           │- modificări           │  │
│           │nesemnificative ale    │  │
│           │BCF.                   │  │
│           │Într-un studiu realizat│  │
│           │de Bujold şi Gauthier, │  │
│           │durerea abdominală a   │  │
│           │fost primul semn de    │  │
│           │ruptură la doar 5%     │  │
│           │dintre pacienţi şi a   │  │
│Argumentare│apărut la femeile care │IV│
│           │au dezvoltat RU fără   │  │
│           │analgezie epidurală,   │  │
│           │dar nu la femeile care │  │
│           │au primit un bloc      │  │
│           │epidurala. (38) Astfel,│  │
│           │se consideră că,       │  │
│           │durerea abdominală este│  │
│           │un semn nesigur şi     │  │
│           │inconstant de RU. (35) │  │
│           │Totuşi, clinicianul    │  │
│           │trebuie să reţină că   │  │
│           │triada simptomatică    │  │
│           │clasică a RU (durere,  │  │
│           │sângerare, anomalii    │  │
│           │cardiotocografice -    │  │
│           │CTG) este prezentă în  │  │
│           │mai puţin de 10% din   │  │
│           │cazuri. (39)           │  │
│           │În cazul rupturilor    │  │
│           │uterine complicate, cu │  │
│           │leziuni asociate, când │  │
│           │este interesată şi     │  │
│           │vezica, hematuria este │  │
│           │prezentă, iar în breşa │  │
│           │uterină se poate       │  │
│           │produce, în mod        │  │
│           │excepţional, prolapsul │  │
│           │unor anse sau a        │  │
│           │epiplonului. (12,40)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să aibă│  │
│           │în vedere că           │  │
│           │modificările de        │  │
│           │intensitate a durerii  │  │
│Standard   │sub analgezie          │  │
│           │peridurală la o        │  │
│           │pacientă cu uter       │  │
│           │cicatricial în travaliu│  │
│           │pot fi semne de RU.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Analgezia peridurală   │  │
│           │poate masca simptomele │  │
│           │dureroase ale RU. O    │  │
│           │simptomatolgie         │  │
│Argumentare│dureroasă acută apărută│  │
│           │la scurt timp după     │  │
│           │injectarea pe cateter  │  │
│           │poate fi semn de       │  │
│           │ruptură uterină. (41)  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    5.2.4. Predicţia diagnosticului de RU

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul poate utiliza  │  │
│Opţiune    │metode de predicţie    │C │
│           │incluzând factorii de  │  │
│           │risc identificaţi.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Nu au fost descrise    │  │
│           │metode fiabile pentru  │  │
│           │predicţia RU la o      │  │
│           │pacientă cu operaţie   │  │
│           │cezariană în           │  │
│Argumentare│antecedente. Există    │IV│
│           │studii care au utilizat│  │
│           │combinaţii de factori  │  │
│           │de risc, dar nici unul │  │
│           │nu a dat rezultate cu  │  │
│           │aplicare clinică       │  │
│           │practică. (6,7)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate să       │  │
│           │efectueze evaluarea    │  │
│           │ecografică antepartum a│  │
│           │aspectului segmentului │  │
│Opţiune    │inferior al uterului la│A │
│           │pacientele cu cezariană│  │
│           │în antecedente care    │  │
│           │optează pentru naşterea│  │
│           │vaginală.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Evaluarea ecografică a │  │
│           │integrităţii şi        │  │
│           │măsurarea grosimii     │  │
│           │segmentului inferior al│  │
│           │uterului la gravidele  │  │
│           │cu cezariană în        │  │
│           │antecedente poate fi   │  │
│           │considerat un factor   │  │
│           │predictor al riscului  │  │
│           │de RU, care se poate   │  │
│           │efectua la pacientele  │  │
│           │care se califică pentru│  │
│           │proba de naştere       │  │
│           │vaginală după operaţie │  │
│           │cezariană în           │  │
│Argumentare│antecedente. (42)      │Ib│
│           │În practica medicală,  │  │
│           │nu se efectuează de    │  │
│           │rutină aceste          │  │
│           │măsurători deoarece se │  │
│           │consideră că ar fi     │  │
│           │necesar un consens     │  │
│           │legat de modul de      │  │
│           │efectuare al           │  │
│           │măsurătorilor şi mai   │  │
│           │multe cercetări legate │  │
│           │de corelarea cu        │  │
│           │rezultatul naşterii în │  │
│           │vederea includerii     │  │
│           │acestor parametrii în  │  │
│           │standardele            │  │
│           │obstetricale. (42, 43) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate efectua  │  │
│           │ecografie în perioada  │  │
│           │dintre sarcini la o    │  │
│Opţiune    │pacienta cu uter       │C │
│           │cicatricial pentru a   │  │
│           │studia aspectul        │  │
│           │cicatricii.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Nişa apare ecografic ca│  │
│           │o zonă hipoecogenică   │  │
│           │sau nonecogenică       │  │
│           │acoperită de un        │  │
│           │miometru subţire. Nu   │  │
│           │există studii          │  │
│Argumentare│finalizate legate de   │IV│
│           │evoluţia naturală a    │  │
│           │acestor defecte la     │  │
│           │paciente care rămân din│  │
│           │nou însărcinate şi nici│  │
│           │ghiduri legate de      │  │
│           │managementul acestor   │  │
│           │defecte. (1, 44)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    5.2.5. Imagistica în evaluarea RU

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul nu trebuie să │   │
│           │efectueze de rutină   │   │
│Standard   │examinarea ecografică │C  │
│           │intrapartum, la       │   │
│           │pacienta cu diagnostic│   │
│           │clinic de RU.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │RU reprezintă o       │   │
│           │urgenţă obstetricală  │   │
│           │prin urmare, în       │   │
│Argumentare│general, intrapartum, │IV │
│           │nu se mai efectuează  │   │
│           │examinarea ecografică.│   │
│           │(45,46)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La pacienta la care se│   │
│           │suspicionează RU, dacă│   │
│Opţiune    │starea pacientei o    │B  │
│           │permite, medicul poate│   │
│           │să efectueze examinare│   │
│           │ecografică.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi diagnosticul RU  │   │
│           │se bazează pe date    │   │
│           │clinice, examinarea   │   │
│           │ecografică la o       │   │
│           │pacientă cu suspiciune│   │
│           │clinică de RU poate   │   │
│           │aduce informaţii utile│   │
│           │pentru susţinearea    │   │
│           │diagnosticului şi     │   │
│           │orientarea            │   │
│           │managementului        │   │
│           │cazului.              │   │
│           │În general, imagistica│   │
│Argumentare│nu este efectuată     │III│
│           │intrapartum, deoarece │   │
│           │RU este o urgenţă de  │   │
│           │obstetricală. În cazul│   │
│           │în care condiţiile    │   │
│           │fetale şi materne sunt│   │
│           │stabile şi se         │   │
│           │suspectează ruptura,  │   │
│           │evaluarea ecografică  │   │
│           │rapidă poate fi       │   │
│           │utilizată pentru a    │   │
│           │identifica            │   │
│           │hemoperitoneul.       │   │
│           │(47-49)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul suspiciunii  │   │
│           │de RU medicul trebuie │   │
│           │să indice evaluarea   │   │
│           │urgentă a stării      │   │
│           │fetale prin:          │   │
│Standard   │- auscultaţia cordului│B  │
│           │fetal                 │   │
│           │sau                   │   │
│           │- cardiotocografie    │   │
│           │sau                   │   │
│           │- ecografie           │   │
│           │obstetricală.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În aceste cazuri,     │   │
│           │starea fătului se     │   │
│           │alterează rapid, până │   │
│           │la deces fetal.       │   │
│           │Examinările amintite  │   │
│           │pot indica modificări │   │
│           │ale BCF care să       │   │
│Argumentare│recomande terminarea  │III│
│           │de urgenţă a sarcinii │   │
│           │prin operaţie         │   │
│           │cezariană şi          │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │certitudine să fie    │   │
│           │stabilit după         │   │
│           │deschiderea           │   │
│           │abdomenului. (50)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │monitorizeze atent    │   │
│           │contractilitatea      │   │
│Standard   │uterină la pacientele │B  │
│           │la care se identifică │   │
│           │unul din factorii de  │   │
│           │risc de RU.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Întrucât RU poate fi  │   │
│Argumentare│precedată sau însoţită│IIb│
│           │de mai multe tipuri de│   │
│           │modificări ale        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │contractilităţii      │   │
│           │uterine, inclusiv     │   │
│           │hiperstimulare,       │   │
│           │reducerea numărului de│   │
│           │contracţii şi         │   │
│           │creşterea sau         │   │
│           │reducerea tonusului   │   │
│           │uterin bazal,         │   │
│           │monitorizarea         │   │
│           │contractiilor uterine │   │
│           │la pacienta în        │   │
│           │travaliu este utilă.  │   │
│           │Deşi nu s-a raportat  │   │
│           │în mod repetat niciun │   │
│           │model tipic de        │   │
│           │modificări ale        │   │
│           │contractilităţii      │   │
│           │uterine în cazurile cu│   │
│           │RU, se recomandă      │   │
│           │monitorizarea strictă │   │
│           │a contractilităţii    │   │
│           │uterine prin CTG dacă │   │
│           │e posibil şi          │   │
│           │prevenirea            │   │
│           │hiperstimulării. (51) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │ridice suspiciunea de │   │
│           │RU dacă traseul CTG   │   │
│           │prezintă modificări   │   │
│           │sugestive de suferinţă│   │
│Standard   │fetală: un aspect     │B  │
│           │neliniştitor,         │   │
│           │deceleraţiile         │   │
│           │variabile             │   │
│           │semnificative şi      │   │
│           │bradicardie.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un traseu CTG         │   │
│           │patologic poate să    │   │
│           │atragă atenţia asupra │   │
│           │riscului de RU, dar nu│   │
│           │poate fi considerat un│   │
│           │predictor puternic,   │   │
│           │întrucât aspectul CTG │   │
│           │poate fi influenţat de│   │
│           │mai mulţi factori cum │   │
│           │ar fi vârsta          │   │
│Argumentare│gestaţională şi       │IIb│
│           │medicaţia             │   │
│           │administrată. (52)    │   │
│           │Deceleraţiile         │   │
│           │variabile prelungite, │   │
│           │întârziate sau        │   │
│           │recurente sau         │   │
│           │bradicardia fetală    │   │
│           │sunt adesea primele şi│   │
│           │singurele semne ale   │   │
│           │RU. (38,51)           │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    5.3. Diagnosticul diferenţial al RU

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │efectueze diagnosticul │  │
│           │diferenţial al RU cu   │  │
│           │următoarele entităţi   │  │
│           │clinice:               │  │
│           │- dezlipirea prematură │  │
│           │de placentă normal     │  │
│           │inserată               │  │
│           │- placenta praevia,    │  │
│           │vasa praevia           │  │
│           │- atonie uterină       │  │
│Standard   │- inversiune uterină   │C │
│           │- ruptura arterei      │  │
│           │uterine                │  │
│           │- coagulopatie         │  │
│           │- afecţiuni ale        │  │
│           │viscerelor vecine sau  │  │
│           │la distanţă, care pot  │  │
│           │determina tabloul      │  │
│           │clinic al unui şoc sau │  │
│           │pe acela de abdomen    │  │
│           │acut (sarcina          │  │
│           │abdominală, apendicita,│  │
│           │peritonita etc.).      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Diagnosticul           │  │
│           │diferenţial este foarte│  │
│Argumentare│important pentru       │IV│
│           │aplicarea conduitei    │  │
│           │corespunzătoare.       │  │
│           │(12,53,19)             │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    6. CONDUITĂ
    6.1. Profilaxia RU

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să facă│  │
│           │profilaxia RU prin     │  │
│Standard   │identificarea şi       │C │
│           │notarea factorilor de  │  │
│           │risc la toate          │  │
│           │gravidele.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Identificarea          │  │
│           │factorilor de risc     │  │
│           │pentru RU permite      │  │
│Argumentare│luarea de măsuri       │IV│
│           │adecvate pentru a evita│  │
│           │apariţia RU şi a       │  │
│           │complicaţiilor         │  │
│           │consecutive. (1,2)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │realizeze o selecţie   │  │
│Standard   │adecvată a gravidelor  │E │
│           │cu uter cicatricial    │  │
│           │care doresc să nască pe│  │
│           │cale vaginală.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Evaluarea posibilităţii│  │
│           │naşterii pe cale       │  │
│           │vaginală în cazul      │  │
│           │uterului cicatricial   │  │
│Argumentare│scade riscul aparitiei │  │
│           │RU (vezi Capitolul 6.3.│  │
│           │Naşterea vaginală după │  │
│           │operaţie cezariană     │  │
│           │(NVOC)).               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să facă profilaxia RU  │  │
│           │prin evitarea          │  │
│           │utilizarii             │  │
│           │terotonicelor          │  │
│Recomandare│(oxitocin,             │C │
│           │prostaglandine (PGL))  │  │
│           │pentru inducţie şi/sau │  │
│           │pentru augmentarea     │  │
│           │travaliului pe uter    │  │
│           │cicatricial.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Inducţia şi/sau pentru │  │
│           │augmentarea travaliului│  │
│Argumentare│pe uter cicatricial pot│IV│
│           │fi factori determinanti│  │
│           │ai RU. (1,2)           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să facă profilaxia RU  │  │
│Recomandare│prin contraindicarea   │C │
│           │manevrelor obstetricale│  │
│           │pe uter cicatricial.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Aplicarea de manevre   │  │
│           │obstetricale la        │  │
│Argumentare│pacienta cu uter       │IV│
│           │cicatricial aflată în  │  │
│           │travaliu creşte riscul │  │
│           │apariţiei RU. (1,2)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.2. Sindromul de preruptură uterină

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Pentru managementul    │  │
│           │hipercontractilităţii  │  │
│           │uterine, medicul       │  │
│           │trebuie să:            │  │
│           │- aplice măsuri de     │  │
│           │gestionare a urgenţelor│  │
│           │- oprească perfuzia    │  │
│           │ocitocică dacă era     │  │
│           │montată la momentul    │  │
│           │identificării          │  │
│           │hipercontractilităţii  │  │
│           │- plaseze pacienta în  │  │
│           │decubit lateral stâng  │  │
│           │- se asigure că există │  │
│           │un abord venos         │  │
│Standard   │funcţional             │C │
│           │- administreze solutii │  │
│           │perfuzabile în bolus   │  │
│           │- realizeze            │  │
│           │monitorizarea continuă │  │
│           │electronică a fătului  │  │
│           │şi să evidentieze      │  │
│           │semnele de suferintă   │  │
│           │fetală                 │  │
│           │- administreze oxigen  │  │
│           │pe mască pe durata     │  │
│           │existentei semnelor de │  │
│           │suferintă fetală       │  │
│           │- palpeze uterul pentru│  │
│           │a determina răspunsul  │  │
│           │la managementul        │  │
│           │aplicat.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Hipercontractilitatea  │  │
│           │uterină                │  │
│           │(hiperstimularea) poate│  │
│           │apărea şi spontan în   │  │
│           │travaliu; cu toate     │  │
│           │acestea, este frecvent │  │
│           │asociată cu            │  │
│           │administrarea de       │  │
│           │prostaglandină sau cu  │  │
│           │perfuzie cu ocitocină. │  │
│           │Hipercontractilitatea  │  │
│           │uterină se defineşte   │  │
│           │prin mai mult de cinci │  │
│           │contracţii în 10       │  │
│           │minute, sau contracţii │  │
│           │care durează mai mult  │  │
│           │de 2 minute şi pot sau │  │
│           │nu pot fi asociate cu  │  │
│           │un grad de afectare    │  │
│           │fetală. (3,4)          │  │
│           │Recunoaşterea timpurie │  │
│           │este esenţială deoarece│  │
│           │hiperstimularea uterină│  │
│           │afectează perfuzia     │  │
│           │utero-placentară care  │  │
│           │duce la o scădere a    │  │
│           │oxigenării fetale şi,  │  │
│Argumentare│în cele din urmă, la   │IV│
│           │compromiterea fetală.  │  │
│           │Un nivel bazal al      │  │
│           │contracţiei uterine    │  │
│           │ridicat contribuie, de │  │
│           │asemenea, la reducerea │  │
│           │perfuziei              │  │
│           │utero-placentare. Nivel│  │
│           │bazal susţinut de peste│  │
│           │15 mmHg duce la        │  │
│           │modificări ale ritmului│  │
│           │cardiac fetal. (5)     │  │
│           │Utilizarea prelungită a│  │
│           │terapiei materne cu    │  │
│           │oxigen pe masca facială│  │
│           │poate fi dăunătoare    │  │
│           │pentru copil şi ar     │  │
│           │trebui evitată. Nu     │  │
│           │există dovezi          │  │
│           │ştiinţifice care să    │  │
│           │evalueze beneficiile   │  │
│           │sau riscurile asociate │  │
│           │cu utilizarea pe termen│  │
│           │scurt a terapiei       │  │
│           │materne de oxigen      │  │
│           │facial în cazul unui   │  │
│           │compromis fetal        │  │
│           │suspectat. (6)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă măsurile de       │  │
│           │gestionare a urgenţelor│  │
│           │eşuează, se recomandă  │  │
│           │ca medicul să:         │  │
│           │- administreze tocoliză│  │
│           │- salbutamol sau       │  │
│           │terbutalină - în       │  │
│Recomandare│cazurile în care       │C │
│           │compromisul fetal este │  │
│           │susţinut în pofida     │  │
│           │măsurilor de urgenţă de│  │
│           │mai sus, medicul       │  │
│           │trebuie să ia în       │  │
│           │considerare necesitatea│  │
│           │de a finaliza sarcina  │  │
│           │de urgenţă.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Hiperstimularea        │  │
│           │uterului se poate      │  │
│           │manifesta fie ca       │  │
│           │tahisistolie, fie ca   │  │
│           │hipertomie uterină,    │  │
│           │ambele putând genera   │  │
│           │modificări ale         │  │
│           │cardiotocografiei. În  │  │
│           │funcţie de preparatele │  │
│           │utilizate şi de doză,  │  │
│           │se estimează o         │  │
│           │incidenţă de 1-5% a    │  │
│           │acestei complicaţii. Nu│  │
│           │au fost identificate în│  │
│           │literatură studii care │  │
│           │să evalueze efectele   │  │
│           │tocolizei în cazul     │  │
│           │hiperstimulării uterine│  │
│           │cauzate de inducţia    │  │
│Argumentare│travaliului cu         │IV│
│           │prostaglandine sau     │  │
│           │tratamentul            │  │
│           │hiperstimulării produsă│  │
│           │de ocitocina           │  │
│           │administrată           │  │
│           │intravenos. Un studiu  │  │
│           │retrospectiv de        │  │
│           │calitate scăzută       │  │
│           │(retrospectiv) a arătat│  │
│           │că administrarea unei  │  │
│           │doze unice de 250      │  │
│           │micrograme de          │  │
│           │terbutalină intravenos │  │
│           │sau subcutanat s-a     │  │
│           │soldat cu normalizarea │  │
│           │contracţiilor uterine  │  │
│           │şi a traseului CTG în  │  │
│           │98% din cazuri, în     │  │
│           │medie în 5 minute de la│  │
│           │administrare. (7,8)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.3. Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC)

┌───────────┬───────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │prezinte pacientei     │   │
│           │riscurile şi           │   │
│           │beneficiile unei probe │   │
│Standard   │de travaliu comparativ │C  │
│           │cu o naştere prin      │   │
│           │operaţie cezariană     │   │
│           │repetată; el nu trebuie│   │
│           │să oblige              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │nici o gravidă cu      │   │
│           │cicatrice uterină      │   │
│           │anterioară să se supună│   │
│           │unei probe de travaliu.│   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Riscurile şi           │   │
│           │beneficiile unei probe │   │
│           │de travaliu comparativ │   │
│           │cu o naştere prin      │   │
│           │operaţie cezariană     │   │
│           │repetată trebuie să fie│   │
│Argumentare│discutate în detaliu,  │IV │
│           │iar decizia de a       │   │
│           │încerca o probă de     │   │
│           │travaliu se face de    │   │
│           │către femeia informată │   │
│           │împreună cu medicul    │   │
│           │curant. (9,10)         │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │La pacientele care     │   │
│           │optează pentru NVOC,   │   │
│           │medicul trebuie să     │   │
│           │indice efectuarea unei │   │
│           │probe de travaliu după │   │
│           │naştere prin operaţie  │   │
│Standard   │cezariană (PTNC) numai │C  │
│           │după consilierea       │   │
│           │pacientei, prezentarea │   │
│           │beneficiilor şi        │   │
│           │riscurilor potenţiale  │   │
│           │şi obţinerea acordului │   │
│           │scris al acesteia.     │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Printre beneficiile    │   │
│           │potenţiale ale NVOC    │   │
│           │reuşite se numără:     │   │
│           │(11,12)                │   │
│           │- durată mai scurtă de │   │
│           │spitalizare            │   │
│           │- pierderea unei       │   │
│           │cantităţi mai mici de  │   │
│           │sânge la naştere       │   │
│           │- recuperare mai rapidă│   │
│           │după naştere vaginală  │   │
│           │- frecvenţă mai mică a │   │
│           │complicaţiilor         │   │
│           │infecţioase şi         │   │
│           │tromboembolice         │   │
│           │Printre riscurile      │   │
│           │potenţiale ale NVOC    │   │
│           │eşuate se numără:      │   │
│           │(11,12)                │   │
│           │- complicaţii materne  │   │
│           │majore: RU,            │   │
│           │histerectomie, leziuni │   │
│           │intraoperatorii,       │   │
│           │frecvenţă mai mare a   │   │
│Argumentare│complicaţiilor         │IV │
│           │infecţioase şi a       │   │
│           │hemoragiilor           │   │
│           │- morbiditate          │   │
│           │neo-natală crescută    │   │
│           │demonstrată prin scor  │   │
│           │Apgar < 7 la 5 minute  │   │
│           │şi pH-ul din sângele   │   │
│           │ombilical              │   │
│           │- deşi incidenţă       │   │
│           │mortalităţii perinatale│   │
│           │este mică (< 1%), apare│   │
│           │mai frecvent după o    │   │
│           │NVOC eşuată decât după │   │
│           │o cezariană elective   │   │
│           │- deces matern (0-1% în│   │
│           │ţările dezvoltate, dar │   │
│           │mai mare în ţările în  │   │
│           │curs de dezvoltare).   │   │
│           │Nu există recomandări  │   │
│           │bazate pe evidenţe     │   │
│           │asupra modalităţii     │   │
│           │optime de prezentare a │   │
│           │riscurilor şi          │   │
│           │beneficiilor NVOC către│   │
│           │paciente.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate recomanda│   │
│           │NVOC la femeile cu o   │   │
│           │naştere vaginală       │   │
│Standard   │anterioară, la cele cu │C  │
│           │scor Bishop favorabil  │   │
│           │sau travaliu spontan şi│   │
│           │la cazurile cu naştere │   │
│           │prematură.             │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │O naştere vaginală în  │   │
│           │antecedente, fie       │   │
│           │înainte fie după       │   │
│Argumentare│cezariană este         │IV │
│           │considerată un factor  │   │
│           │care scade riscul de   │   │
│           │RU, dar nu îl anulează.│   │
│           │(13)                   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trabuie să     │   │
│           │selecteze candidatele  │   │
│           │pentru PTNC ţinând cont│   │
│           │de următoarele aspecte:│   │
│           │- candidatele ideale ar│   │
│           │fi cele cu incizie     │   │
│           │transversală joasă la  │   │
│           │cezariana anterioară   │   │
│           │- alte potenţial       │   │
│Standard   │candidate ar fi cele   │C  │
│           │cu:                    │   │
│           │- incizie verticală    │   │
│           │joasă în antecedente   │   │
│           │- 2 incizii uterine    │   │
│           │transversale joase     │   │
│           │- o incizie în         │   │
│           │antecedente, despre    │   │
│           │care pacienta nu poate │   │
│           │acorda detalii.        │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Candidatele ideale     │   │
│           │pentru PTNC sunt       │   │
│           │pacientele care        │   │
│           │prezintă cele mai mari │   │
│           │şanse să nască pe cale │   │
│           │vaginală şi care       │   │
│           │prezintă cele mai      │   │
│           │puţine riscuri pentru  │   │
│           │RU.                    │   │
│           │Studiile evidenţiază   │   │
│           │faptul că, o femeie    │   │
│           │care a suferit doar o  │   │
│           │singură operaţie       │   │
│           │cezariană în           │   │
│           │antecedente printr-o   │   │
│           │histerotomie           │   │
│           │transversală au cel mai│   │
│           │mic risc de RU în      │   │
│           │timpul travaliului la o│   │
│           │naştere consecutivă;   │   │
│           │astfel, PTNC este o    │   │
│           │opţiune rezonabilă     │   │
│           │pentru aceste femei.   │   │
│           │(14,15) În acest       │   │
│           │context, studiile      │   │
│           │sugerează o rată de    │   │
│           │NVOC de 60-80%,(16) cu │   │
│           │o rată de RU estimată  │   │
│           │de 0,4(15) până la     │   │
│           │0,7%. (17)             │   │
│           │Dacă incizia anterioară│   │
│           │nu s-a extins în       │   │
│           │porţiunea contractilă a│   │
│           │uterului, Colegiul     │   │
│           │American de Obstetrici │   │
│           │şi Ginecologi (ACOG)   │   │
│           │sugerează ca medicul să│   │
│           │discute cu pacienta    │   │
│           │detalii legate de RU şi│   │
│           │împreună pot decide în │   │
│           │mod rezonabil să       │   │
│           │recurgă la PTNC. (18)  │   │
│           │Deşi o revizuire a     │   │
│           │literaturii a arătat că│   │
│           │frecvenţa rupturii     │   │
│           │pentru incizii uterine │   │
│           │verticale mici a variat│   │
│           │de la 1,05 la 2,0      │   │
│Argumentare│procente faţă de 0,4 la│IV │
│           │0,7 la sută pentru     │   │
│           │incizii uterine        │   │
│           │transversale mici, (16)│   │
│           │dovezile au fost       │   │
│           │neconcludente datorită │   │
│           │limitărilor studiilor  │   │
│           │şi a inconsecvenţei    │   │
│           │dintre studii.         │   │
│           │ACOG consideră că      │   │
│           │femeile cu două        │   │
│           │cezariene sunt         │   │
│           │candidate la NVOC, cu  │   │
│           │consiliere             │   │
│           │individualizată, care  │   │
│           │contabilizează şi alţi │   │
│           │factori care prezic    │   │
│           │probabilitatea         │   │
│           │succesului. (18)       │   │
│           │Probabilitatea NVOC    │   │
│           │pare a fi similară     │   │
│           │pentru femeile cu una  │   │
│           │respetiv cu două       │   │
│           │cezariene în           │   │
│           │antecedente (65-75%);  │   │
│           │(19-21) totuşi, femeile│   │
│           │cu mai mult de o       │   │
│           │cezariană anterioară   │   │
│           │pot avea o rată uşor   │   │
│           │mai mare de RU. (22)   │   │
│           │Tipul de incizie       │   │
│           │practicat la cezariana │   │
│           │anterioară nu este     │   │
│           │întotdeauna cunoscut şi│   │
│           │nu poate fi întotdeauna│   │
│           │documentat de către    │   │
│           │pacientă. Deoarece     │   │
│           │majoritatea femeilor au│   │
│           │o incizie uterină      │   │
│           │anterioară pentru      │   │
│           │indicaţii obstetricale │   │
│           │comune au avut o       │   │
│           │histerotomie           │   │
│           │transversală mică, se  │   │
│           │consideră că, luarea   │   │
│           │deciziilor cu privire  │   │
│           │la PTNC poate fi adesea│   │
│           │bazată pe această      │   │
│           │ipoteză. (18,23,24)    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │cunoască şi să respecte│   │
│           │criteriile de          │   │
│           │eligibilitate pentru   │   │
│           │gravida candidată      │   │
│           │pentru PTNC:           │   │
│           │- indicaţia din        │   │
│Standard   │antecedente să fie     │E  │
│           │non-recurentă          │   │
│           │- prezentaţie craniană │   │
│           │- făt unic             │   │
│           │- declanşare spontană a│   │
│           │travaliului            │   │
│           │- o singură cezariană  │   │
│           │în antecedente.        │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │solicite pacientei     │   │
│           │documente şi să        │   │
│Standard   │cunoască detalii legate│C  │
│           │de modul de desfăşurare│   │
│           │şi evoluţia cezarianei │   │
│           │anterioare.            │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul obstetrician   │   │
│           │trebuie să solicite    │   │
│           │pacientei care doreste │   │
│           │să nască natural după o│   │
│           │cezariană anterioară   │   │
│           │documente medicale     │   │
│           │legate de cezariană    │   │
│Argumentare│pentru a documenta     │IV │
│           │localizarea            │   │
│           │histerotomiei şi a     │   │
│           │altor detalii legate de│   │
│           │acel episod medical cum│   │
│           │ar fi: indicaţia de    │   │
│           │cezariană, evoluţie,   │   │
│           │complicaţii etc. (25)  │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │cunoască si să         │   │
│           │identifice factorii de │   │
│Standard   │predincţie pentru      │C  │
│           │pacientele la care     │   │
│           │urmează să fie aplicată│   │
│           │PTNC si să informeze   │   │
│           │pacienta în acest sens.│   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Următoarele elemente   │   │
│           │sporesc şansele de     │   │
│           │succes a NVOC: incizia │   │
│           │transversală, nasterea │   │
│           │vaginală în            │   │
│           │antecedente, NVOC      │   │
│           │anterioară, consilierea│   │
│           │corespunzătoare,       │   │
│           │personal şi echipamente│   │
│           │suficiente, rasa albă, │   │
│           │travaliul spontan,     │   │
│           │prezentatie distocică  │   │
│           │în antecedente, lipsa  │   │
│           │indicaţiei anterioare  │   │
│           │de cezariană, cervix   │   │
│           │favorabil, nastere     │   │
│           │prematură.             │   │
│           │Prezenţa următoarelor  │   │
│           │elemente scad şansele  │   │
│           │de succes a NVOC:      │   │
│           │obezitatea maternă,    │   │
│           │talie maternă redusă,  │   │
│Argumentare│macrosomia fetală,     │IV │
│           │vârsta maternă avansată│   │
│           │(> 40 ani), inducerea  │   │
│           │travaliului, indicaţia │   │
│           │recurentă (disproporţia│   │
│           │cefalopelvică, distocia│   │
│           │uterină), cresterea    │   │
│           │plusului ponderal      │   │
│           │dintre sarcini, vârsta │   │
│           │gestaţională >41       │   │
│           │săptămâni, afectiune   │   │
│           │medicală asociată -    │   │
│           │diabet zaharat pre     │   │
│           │gestaţional sau        │   │
│           │gestaţional,           │   │
│           │preeclampsie,          │   │
│           │prezentaţia pelviană,  │   │
│           │sarcina multiplă,      │   │
│           │incizia verticală      │   │
│           │joasă, incizie de tip  │   │
│           │necunoscut, nasteri    │   │
│           │cezariene multiple     │   │
│           │repetate, scolarizare <│   │
│           │12 clase. (10,26)      │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În cazul decesului     │   │
│           │fetal antepartum la o  │   │
│           │pacientă cu naştere    │   │
│           │prin cezariană în      │   │
│Standard   │antecedente, medicul   │B  │
│           │trebuie să ţină cont de│   │
│           │faptul că riscurile    │   │
│           │materne legate de      │   │
│           │naşterea vaginală sunt │   │
│           │crescute.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Un studiu care a inclus│   │
│           │un număr de aproape    │   │
│           │46.000 de femei cu o   │   │
│           │cezariană în           │   │
│           │antecedente, din baza  │   │
│           │de date Network, 209 au│   │
│           │avut deces fetal. (27) │   │
│           │Întrun procent de 76%  │   │
│           │din cazuri a fost      │   │
│Argumentare│aplicată PTNC cu o rată│III│
│           │de succes de 87%. În   │   │
│           │2,4% din cazuri au fost│   │
│           │înregistrate rupturi   │   │
│           │uterine, 4 din 5       │   │
│           │rupturi fiind descrise │   │
│           │în timpul declanşării  │   │
│           │travaliului la 116     │   │
│           │(3,4%) femei cu o      │   │
│           │incizie transversală în│   │
│           │antecedente.           │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │cunoască şi să respecte│   │
│           │contraindicaţiile PTNC:│   │
│           │cazurile documentate   │   │
│           │sau cu suspiciune      │   │
│           │majoră de histerotomie │   │
│           │înaltă în antecedente, │   │
│           │cazurile cu incizie    │   │
│           │clasică sau în T, RU în│   │
│           │antecedente, refuzul   │   │
│Standard   │pacientei, operaţie    │B  │
│           │transfundică,          │   │
│           │contraindicaţii        │   │
│           │contraindicaţii        │   │
│           │absolute pentru        │   │
│           │naşterea vaginală care │   │
│           │se aplică indiferent de│   │
│           │prezenţa sau absenţa   │   │
│           │unei cicatrici (de ex. │   │
│           │placenta praevia),     │   │
│           │dotări                 │   │
│           │necorespunzătoare.     │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Pe baza datelor        │   │
│           │observaţionale         │   │
│           │limitate, femeile care │   │
│           │au prezentat o RU      │   │
│           │anterioară au un risc  │   │
│           │mai mare (5% sau mai   │   │
│           │mare) de RU recurentă  │   │
│           │în timpul travaliului. │   │
│           │Prin urmare, RU în     │   │
│           │antecedente este       │   │
│           │considerată o          │   │
│           │contraindicaţie pentru │   │
│           │NVOC. (1,28,29)        │   │
│           │Cazurile documentate   │   │
│           │sau cu suspiciune      │   │
│           │clinică de incizie     │   │
│           │uterină în antecedente │   │
│           │la nivelul segmentului │   │
│           │superior al uterului - │   │
│           │cezariană efectuată    │   │
│Argumentare│înainte de aproximativ │III│
│           │28 de săptămâni sau în │   │
│           │prezenta patologiei    │   │
│           │segmentului uterin     │   │
│           │inferior (de exemplu,  │   │
│           │leiomiom voluminos) nu │   │
│           │beneficiază de PTNC. De│   │
│           │asemenea, dacă pacienta│   │
│           │afirmă că, la cezariana│   │
│           │anterioară, medicul a  │   │
│           │recomandat să nu       │   │
│           │recurgă la nastere     │   │
│           │vaginală în viitor.    │   │
│           │(30)                   │   │
│           │Prezenţa factorilor    │   │
│           │enumeraţi cresc riscul │   │
│           │insuccesului PTNC fiind│   │
│           │considerate            │   │
│           │contracindicaţii       │   │
│           │absolute de            │   │
│           │majoritatea. (1)       │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu  │   │
│           │inducă travaliul la 39 │   │
│Standard   │de săptămâni de        │B  │
│           │amenoree (SA) având ca │   │
│           │unic scop evitarea PTNC│   │
│           │după 40 SA.            │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă să nu se  │   │
│           │efectueze inducerea    │   │
│           │travaliului la 39 SA   │   │
│           │pentru a evita PTNC    │   │
│           │după 40 SA. Într-un    │   │
│           │studiu amplu cuprinzând│   │
│           │peste 12.600 de femei, │   │
│Argumentare│deşi inducerea la 39 SA│III│
│           │a fost asociată cu o   │   │
│           │rată mai mare a NVOC   │   │
│           │faţă de cazurile la    │   │
│           │care s-a aplicat       │   │
│           │expectativa (74 faţă de│   │
│           │61%), riscul de RU a   │   │
│           │fost mai mare (1,4     │   │
│           │versus 0,5%). (31)     │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să indice│   │
│Opţiune    │utilizarea analgeziei  │B  │
│           │peridurale în NVOC.    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Unele studii apreciază │   │
│           │că, analgezia          │   │
│           │peridurală optimizează │   │
│           │evoluţia travaliului şi│   │
│           │nu maschează simptomele│   │
│           │unei rupturi uterine.  │   │
│           │(32-34) Studiile       │   │
│Argumentare│demonstrează că sub 10%│IIa│
│           │din femeile cu RU      │   │
│           │prezintă durere şi     │   │
│           │sângerare; decelerările│   │
│           │ritmului cardiac fetal │   │
│           │se remarcă a fi semnul │   │
│           │cel mai probabil de RU.│   │
│           │(35)                   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului │   │
│           │să aplice              │   │
│           │antibioticoprofilaxia  │   │
│Recomandare│conform Ghidului       │E  │
│           │Profilaxia cu          │   │
│           │antibiotice în         │   │
│           │obstetrică-ginecologie.│   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu  │   │
│           │indice utilizarea      │   │
│           │prostaglandinelor      │   │
│           │pentru maturarea       │   │
│           │cervicală sau pentru   │   │
│Standard   │inducerea travaliului  │B  │
│           │la pacientele cu uter  │   │
│           │cicatricial post       │   │
│           │operaţie cezariană care│   │
│           │optează şi se califică │   │
│           │pentru tentativa de    │   │
│           │naştere vaginală.      │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea             │   │
│           │prostaglandinelor este │   │
│           │asociată cu o frecvenţă│   │
│           │mai mare a RU, de 2-3  │   │
│           │ori şi a eşecului NVOC │   │
│           │de 1,5 ori mai mare, în│   │
│Argumentare│comparaţie cu travaliul│IIa│
│           │spontan. (33,34)       │   │
│           │O probă de naştere     │   │
│           │negativă la o          │   │
│           │parturientă cu uter    │   │
│           │cicatriceal creşte     │   │
│           │semnificativ riscul de │   │
│           │RU.(11,12,36,37)       │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate utiliza  │   │
│           │ocitocina pentru       │   │
│           │inducerea travaliului  │   │
│           │la cazurile care se    │   │
│           │califică pentru NVOC   │   │
│           │numai cu condiţia ca   │   │
│           │dozele utilizate şi    │   │
│Recomandare│monitorizarea pacientei│A  │
│           │să fie atent           │   │
│           │individualizate, după  │   │
│           │informarea pacientei   │   │
│           │asupra ricurilor, fără │   │
│           │a asocia alte          │   │
│           │medicamente pentru     │   │
│           │inducerea travaliului. │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Ocitocina este         │   │
│           │recomandată pentru     │   │
│           │inducerea şi           │   │
│           │augmentarea travaliului│   │
│           │la pacientele cu uter  │   │
│           │cicatriceal post       │   │
│           │operaţie cezariană, cu │   │
│           │sublinierea că dozele  │   │
│Argumentare│utilizate şi           │Ib │
│           │monitorizarea pacientei│   │
│           │trebuie atent          │   │
│           │individualizate.       │   │
│           │(38-40)                │   │
│           │Utilizarea concomitentă│   │
│           │a medicamentelor       │   │
│           │ocitocice sau a altor  │   │
│           │medicamente            │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │pentru inducerea       │   │
│           │travaliului este       │   │
│           │contraindicată din     │   │
│           │cauza posibilităţii de │   │
│           │a produce efecte       │   │
│           │uterotonice crescute   │   │
│           │(vezi Ghidul clinic    │   │
│           │Inducerea travaliului -│   │
│           │Anexa 3. Medicamente   │   │
│           │menţionate în text şi  │   │
│           │utilizate în cazul     │   │
│           │inducerii travaliului).│   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să indice│   │
│           │utilizarea metodelor   │   │
│           │mecanice (amniotomie   │   │
│Standard   │sau cateter Foley)     │B  │
│           │pentru inducerea       │   │
│           │travaliului la         │   │
│           │pacientele cu uter     │   │
│           │cicatriceal.           │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Inducerea travaliului  │   │
│           │prin metode mecanice   │   │
│           │(amniotomie sau cateter│   │
│           │Foley) este asociată cu│   │
│           │un risc mai mic de RU  │   │
│           │în comparaţie cu       │   │
│           │inducerea travaliului  │   │
│Argumentare│prin utilizarea        │III│
│           │prostaglandinelor. (41)│   │
│           │Utilizarea sondei Foley│   │
│           │pentru inducerea       │   │
│           │travaliului la paciente│   │
│           │cu uter cicatriceal nu │   │
│           │s-a asociat cu o       │   │
│           │creştere a riscului de │   │
│           │RU. (7,38,42-46)       │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │La gravidele aflate în │   │
│           │travaliu pentru NVOC,  │   │
│           │medicul trebuie indice │   │
│           │monitorizarea          │   │
│           │electronică continuă   │   │
│           │fetală prin            │   │
│           │cardiotocogramă        │   │
│           │continuă, începând cu  │   │
│           │debutul contracţiilor  │   │
│           │uterine regulate.      │   │
│           │În plus, toate         │   │
│           │gravidele care optează │   │
│           │pentru NVOC trebuie să │   │
│           │primească:             │   │
│           │- o îngrijire          │   │
│           │personalizată din      │   │
│Standard   │partea cadrelor medii  │B  │
│           │- acces intravenos     │   │
│           │- efectuarea           │   │
│           │hemoleucogramei        │   │
│           │complete şi verificarea│   │
│           │disponibilităţii       │   │
│           │unităţilor de sânge/   │   │
│           │produse de sânge       │   │
│           │izo-grup, izo-Rh în UTS│   │
│           │arondată               │   │
│           │- monitorizare regulată│   │
│           │a simptomelor şi       │   │
│           │semnelor materne       │   │
│           │- evaluare periodică a │   │
│           │progresiunii           │   │
│           │travaliului utilizând  │   │
│           │partograma.            │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Monitorizare continuă a│   │
│           │travaliului permite    │   │
│           │identificarea rapidă a │   │
│           │suferinţei materne sau │   │
│           │fetale, distociile sau │   │
│           │ruptura cicatricei     │   │
│           │uterine.               │   │
│           │Cardiotocografia       │   │
│           │anormală este cea mai  │   │
│Argumentare│frecventă manifestare  │III│
│           │în RU şi este prezentă │   │
│           │în 66-76% din cazuri.  │   │
│           │Cu toate acestea, mai  │   │
│           │mult de jumătate dintre│   │
│           │acestea prezintă o     │   │
│           │combinaţie de          │   │
│           │constatări (cel mai    │   │
│           │adesea CTG anormal şi  │   │
│           │dureri abdominale).    │   │
│           │(32,37)                │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │indice efectuarea unui │   │
│           │control uterin manual  │   │
│Standard   │după delivrenţă la     │B  │
│           │pacientele cu uter     │   │
│           │cicatriceal, imediat   │   │
│           │după ce au născut pe   │   │
│           │cale vaginală.         │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Pentru a exclude       │   │
│           │diagnosticul de RU     │   │
│Argumentare│subclinică se recomandă│IIb│
│           │control uterin manual  │   │
│           │după delivrenţă.       │   │
│           │(12,32)                │   │
└───────────┴───────────────────────┴───┘


    6.4. Ruptura uterină pe uter cicatricial

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice urgent, în     │   │
│           │cazul sindromului de  │   │
│           │ruptură a uterului    │   │
│           │cicatricial:          │   │
│           │- abordul a două linii│   │
│           │venoase               │   │
│           │- reechilibrare       │   │
│Standard   │volemică              │B  │
│           │- administrare de     │   │
│           │oxigen                │   │
│           │- mobilizarea         │   │
│           │personalului ATI,     │   │
│           │neonatologie şi al    │   │
│           │sălii de operaţie     │   │
│           │- efectuarea operaţiei│   │
│           │cezariene de urgenţă. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cu cât intervalul de  │   │
│           │la producerea rupturii│   │
│           │uterine până la       │   │
│           │diagnostic şi         │   │
│           │tratamentul definitiv │   │
│           │chirurgical e mai     │   │
│           │scurt, cu atât        │   │
│           │rezultatele sunt mai  │   │
│Argumentare│bune. (33)            │IIb│
│           │Intervalul optim de   │   │
│           │intervenţie după      │   │
│           │diagnosticul RU este  │   │
│           │de 10-37 de minute,   │   │
│           │după această perioadă │   │
│           │complicaţiile fetale  │   │
│           │sunt mult mai         │   │
│           │frecvente. (33,34)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să practice abordul   │   │
│Recomandare│chirurgical printr-o  │B  │
│           │incizie abdominală    │   │
│           │mediană               │   │
│           │pubo-subombilicală.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Incizia pe linie      │   │
│           │mediană asigură un    │   │
│           │abord rapid, pentru   │   │
│Argumentare│realizarea rapidă a   │IIb│
│           │hemostazei şi permite │   │
│           │o explorare abdominală│   │
│           │mai bună. (32)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să exploreze complet  │   │
│           │uterul şi organele    │   │
│Recomandare│intraperitoneale      │B  │
│           │învecinate, precum şi │   │
│           │ligamentele largi şi  │   │
│           │spaţiul               │   │
│           │retroperitoneal.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Bilanţul lezional     │   │
│           │complet este necesar  │   │
│           │pentru a nu omite     │   │
│           │propagarea unor       │   │
│Argumentare│soluţii de            │IIb│
│           │continuitate sau a    │   │
│           │unor hematoame la     │   │
│           │organele învecinate.  │   │
│           │(32,33)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice             │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │antibiotice intra şi  │   │
│Recomandare│postoperator (vezi    │E  │
│           │Ghidul Profilaxia cu  │   │
│           │antibiotice în        │   │
│           │obstetrică şi         │   │
│           │ginecologie).         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cu ocazia intervenţiei│   │
│           │medicul poate opta    │   │
│           │pentru practicarea în │   │
│           │continuarea operaţiei │   │
│           │cezariene a           │   │
│           │următoarelor proceduri│   │
│           │chirurgicale:         │   │
│           │- refacerea defectului│   │
│           │structural            │   │
│Standard   │- histerectomie de    │C  │
│           │necesitate            │   │
│           │Sunt obligatorii      │   │
│           │următoarele proceduri:│   │
│           │- drenajul            │   │
│           │eventualelor hematoame│   │
│           │subperitoneale        │   │
│           │- repararea           │   │
│           │eventualelor leziuni  │   │
│           │ale viscerelor din    │   │
│           │jur.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Refacerea defectului  │   │
│           │structural reprezintă │   │
│           │o opţiune a medicului │   │
│           │dacă ruptura uterină  │   │
│           │este liniară şi       │   │
│           │limitată la cicatricea│   │
│           │uterină: (12, 36)     │   │
│           │- ruptura este        │   │
│           │liniară, transversă şi│   │
│           │limitată la nivelul   │   │
│           │segmentului inferior  │   │
│           │- hemoragia este uşor │   │
│           │controlabilă          │   │
│           │- starea generală     │   │
│           │maternă este bună     │   │
│           │- există dorinţa unor │   │
│           │sarcini ulterioare    │   │
│           │- nu există semne     │   │
│           │clinice sau de        │   │
│           │laborator a unei      │   │
│           │coagulopatii          │   │
│           │Histerectomia de      │   │
│Argumentare│necesitate se         │IV │
│           │justifică atunci când:│   │
│           │- ruptura este        │   │
│           │anfractuoasă şi       │   │
│           │interesează arterele  │   │
│           │uterine               │   │
│           │- există:             │   │
│           │- atonie uterină      │   │
│           │- hemoragie masivă    │   │
│           │(alterarea statusului │   │
│           │hemodinamic matern)   │   │
│           │- aderenţă anormală a │   │
│           │placentei             │   │
│           │Hematoamele           │   │
│           │subperitoneale trebuie│   │
│           │drenate pentru a nu se│   │
│           │propaga sau           │   │
│           │suprainfecta.         │   │
│           │Repararea leziunilor  │   │
│           │viscerelor din jur    │   │
│           │trebuie efectuată dacă│   │
│           │leziunea s-a propagat │   │
│           │la acestea.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice transferul     │   │
│           │pacientei la o        │   │
│           │maternitate de de     │   │
│           │nivel superior dacă nu│   │
│Standard   │are condiţii de       │E  │
│           │efectuare a unei      │   │
│           │operaţii cezariene şi │   │
│           │a procedurilor        │   │
│           │chirurgicale de       │   │
│           │urgenţă (vezi Cap. 8).│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.5. Ruptura uterină pe uter integru

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│Standard   │indice efectuarea de   │A │
│           │urgenţă a protocolului │  │
│           │de la Subcapitolul 6.4 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │considere frecvenţa    │  │
│           │crescută a             │  │
│           │histerectomiilor de    │  │
│           │hemostază în aceste    │  │
│           │condiţii. Prognosticul │  │
│           │matern şi fetal în     │  │
│           │ruptura uterină        │  │
│           │completă este în       │  │
│           │relaţie cu integritatea│  │
│           │preexistentă a         │  │
│Argumentare│peretelui uterin.      │Ia│
│           │(2,3,6,8)              │  │
│           │- Uter integru:        │  │
│           │- mortalitate maternă  │  │
│           │13,5%                  │  │
│           │- mortalitate fetală   │  │
│           │76%;                   │  │
│           │- Uter cicatricial:    │  │
│           │- mortalitate maternă  │  │
│           │0%                     │  │
│           │- mortalitate fetală   │  │
│           │32%                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să indice transferul   │  │
│           │pacientei la o         │  │
│           │maternitate de nivel   │  │
│           │superior/de nivel III ,│  │
│Recomandare│dacă nu are condiţii de│E │
│           │efectuare a unei       │  │
│           │operaţii cezariene şi a│  │
│           │procedurilor           │  │
│           │chirurgicale de urgenţă│  │
│           │(vezi Cap. 8).         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice monitorizarea în│  │
│           │dinamică a următorilor │  │
│           │parametrii clinici     │  │
│           │materni în cazul unei  │  │
│           │rupturi uterine,       │  │
│           │începând cu momentul   │  │
│           │diagnosticului:        │  │
│Standard   │- starea generală a    │E │
│           │pacientei              │  │
│           │- parametrii           │  │
│           │hemodinamici - TA şi   │  │
│           │pulsul                 │  │
│           │- sângerarea           │  │
│           │exteriorizată pe cale  │  │
│           │vaginală               │  │
│           │- diureza.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice monitorizarea în│  │
│           │dinamică a următorilor │  │
│           │parametri paraclinici  │  │
│Standard   │materni în cazul unei  │E │
│           │rupturi uterine:       │  │
│           │- hemoleucograma       │  │
│           │- coagulograma         │  │
│           │- funcţia renală.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Permite urmărirea      │  │
│Argumentare│răsunetului hemoragiei │  │
│           │asupra pacientei.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să evalueze starea     │  │
│           │maternă în situaţia    │  │
│Recomandare│unei rupturi uterine,  │E │
│           │atât între momentul    │  │
│           │diagnosticului şi      │  │
│           │intervenţiei, cât şi   │  │
│           │după intervenţie.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│Standard   │indice monitorizarea   │C │
│           │atentă în lăuzie a     │  │
│           │pacientei.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Lehuza prezintă un risc│  │
│           │crescut de: (1)        │  │
│Argumentare│- anemie               │IV│
│           │- infecţii puerperale  │  │
│           │- tromboflebite.       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    7.1. Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să indice pacientelor  │  │
│           │cu RU, care au născut  │  │
│           │prin operaţie          │  │
│Recomandare│cezariană, un interval │C │
│           │de contracepţie de cel │  │
│           │puţin 18-24 de luni    │  │
│           │până la o viitoare     │  │
│           │sarcină dorită.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Un interval de între   │  │
│           │naşteri mai mic de     │  │
│Argumentare│18-24 de luni, ar      │IV│
│           │trebui considerat un   │  │
│           │factor de risc pentru  │  │
│           │RU. (12)               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate să       │  │
│           │indice, cu acordul     │  │
│           │prealabil al pacientei,│  │
│Optiune    │contracepţia definitivă│E │
│           │prin ligatură tubară   │  │
│           │bilaterală în caz de RU│  │
│           │pe uter cicatriceal.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Sutura uterului în caz │  │
│           │de RU, fără ligaturarea│  │
│           │trompelor uterine lasă │  │
│           │un uter care este mai  │  │
│           │predispus la RU        │  │
│           │repetată, în timp ce   │  │
│           │sutura uterină, cu     │  │
│           │ligatură bilaterală a  │  │
│           │trompelor sau          │  │
│Argumentare│histerectomia (sub)    │  │
│           │totală, predispune     │  │
│           │pacientele la probleme │  │
│           │psihosociale, cum ar fi│  │
│           │dizarmonia în familie. │  │
│           │Ligatura trompelor va  │  │
│           │fi efectuată de către  │  │
│           │medic numai cu acordul │  │
│           │scris al pacientei,    │  │
│           │după informare. (3)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să efectueze operaţie  │  │
│Recomandare│cezariană electivă la  │C │
│           │cazurile cu istoric de │  │
│           │RU, la 37-38 săptămâni │  │
│           │de gestaţie.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Rata de recurenţă a RU │  │
│           │se înregistrează între │  │
│           │4,8 şi 19%, cu cele mai│  │
│           │mari rate de recurenţă │  │
│           │observate la femeile cu│  │
│           │antecedente de ruptură │  │
│           │a segmentului uterin   │  │
│           │superior (cicatrice    │  │
│           │clasică). Toate        │  │
│           │studiile recomandă     │  │
│           │naşterea prin cezariană│  │
│           │planificată. Naşterea  │  │
│           │între 37 şi 38         │  │
│           │săptămâni este         │  │
│           │recomandată pacientelor│  │
│Argumentare│cu rupturi ale         │IV│
│           │segmentului uterin     │  │
│           │inferior. Unii autori  │  │
│           │sugerează că la toate  │  │
│           │pacientele cu istoric  │  │
│           │de RU la nivelul       │  │
│           │segmentului uterin     │  │
│           │superior să se         │  │
│           │efectueze cezariana la │  │
│           │35 de săptămâni, în    │  │
│           │timp ce alţii recomandă│  │
│           │internarea în spital cu│  │
│           │o săptămână înainte de │  │
│           │vârsta la care a       │  │
│           │debutat travaliul la   │  │
│           │sarcina precedentă.    │  │
│           │(4,5)                  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │fiecare unitate       │   │
│           │medicală în care se   │   │
│Recomandare│efectuează tratamentul│E  │
│           │RU să redacteze       │   │
│           │protocoale proprii    │   │
│           │bazate pe prezentele  │   │
│           │standarde.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │NVOC trebuie tentată  │   │
│           │doar în maternităţiile│   │
│           │cu posibilităti de a  │   │
│           │asigura intervenţiile │   │
│Standard   │chirurgicale de       │C  │
│           │urgenţă, cu linie de  │   │
│           │gardă continuă atât   │   │
│           │obstetrician cât si   │   │
│           │ATI şi reanimare      │   │
│           │neo-natală.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Unităţile în care     │   │
│           │femeile încearcă NVOC │   │
│           │trebuie să aibă       │   │
│           │resursele necesare    │   │
│           │pentru a efectua      │   │
│           │operaţie cezariană de │   │
│           │urgenţă, având în     │   │
│           │vedere riscul crescut │   │
│           │de RU în aceste       │   │
│           │cazuri. Aceste resurse│   │
│           │includ următoarele:   │   │
│           │(1)                   │   │
│           │- Medici capabili să  │   │
│           │monitorizeze travaliul│   │
│           │şi să efectueze o     │   │
│           │operaţie de cezariană │   │
│Argumentare│de urgenţă            │IV │
│           │- Medici specialisti  │   │
│           │anestezie capabili să │   │
│           │furnizeze anestezie   │   │
│           │pentru cezariana de   │   │
│           │urgenţă               │   │
│           │- Personalul de       │   │
│           │îngrijire medicală    │   │
│           │pentru asistenţă      │   │
│           │medicală în caz de    │   │
│           │cezariană de urgenţă  │   │
│           │- Personalul          │   │
│           │specializat           │   │
│           │neonatologie - medic  │   │
│           │si asistente care să  │   │
│           │asigure reanimarea    │   │
│           │neonatală la nevoie.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă medicul decide   │   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │iterativă electiva sau│   │
│           │dacă gravida nu       │   │
│           │acceptă sau nu este   │   │
│Recomandare│eligibilă pentru NVOC,│C  │
│           │se recomandă ca       │   │
│           │medicul să efectueze  │   │
│           │cezariana înainte de  │   │
│           │declanşarea           │   │
│           │travaliului.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile existente nu │   │
│           │indică nici un        │   │
│           │beneficiu matern sau  │   │
│           │fetal al efectuării   │   │
│           │operaţiei cezariene   │   │
│           │după debutul          │   │
│           │travaliului. (2)      │   │
│           │Efectuarea operaţiei  │   │
│Argumentare│cezariene planificate │IV │
│           │la 39 SA permite      │   │
│           │organizarea mai       │   │
│           │eficientă a resurselor│   │
│           │şi permite pacientei  │   │
│           │sa evite stresul      │   │
│           │nejustificat al unei  │   │
│           │operaţii cu moment    │   │
│           │nedeterminat. (3)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice asistarea      │   │
│           │naşterii pe cale      │   │
│           │vaginală a unei       │   │
│           │parturiente cu factori│   │
│           │de risc pentru RU     │   │
│Standard   │(inclusiv NVOC) numai │B  │
│           │în unităţi            │   │
│           │obstetricale care pot │   │
│           │efectua de urgenţă o  │   │
│           │operaţie, dotate cu   │   │
│           │serviciu permanent de │   │
│           │ATI şi reanimare      │   │
│           │neonatală.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Apariţia unei rupturi │   │
│           │uterine necesită      │   │
│           │intervenţie           │   │
│Argumentare│chirurgicală de       │III│
│           │urgenţă şi deseori şi │   │
│           │reanimare neo-natală. │   │
│           │(4-6)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul apariţiei    │   │
│           │unui sindrom de       │   │
│           │preruptură uterină sau│   │
│           │a unei rupturi uterine│   │
│           │într-o unitate        │   │
│           │obstetricală fără     │   │
│           │posibilităţi de       │   │
│           │intervenţie           │   │
│           │chirurgicală imediată,│   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice transferul     │   │
│           │pacientei la o        │   │
│           │maternitate de nivelul│   │
│           │II sau III dacă nu are│   │
│           │condiţii de efectuare │   │
│           │a unei operaţii       │   │
│           │cezariene de urgenţă. │   │
│           │- montarea a două     │   │
│           │linii venoase şi      │   │
│           │administrarea de      │   │
│Standard   │soluţii cristaloide   │E  │
│           │pentru a menţine      │   │
│           │echilibrul hemodinamic│   │
│           │al pacientei până la  │   │
│           │destinaţie            │   │
│           │- administrarea de    │   │
│           │oxigen pe mască       │   │
│           │pacientei             │   │
│           │- anunţarea prealabilă│   │
│           │telefonică a unităţii │   │
│           │primitoare, pentru a  │   │
│           │pregăti şi organiza   │   │
│           │activităţile          │   │
│           │obstetricale şi       │   │
│           │chirurgicale necesare │   │
│           │- transportul de      │   │
│           │urgenţă al pacientei  │   │
│           │cu Serviciul de       │   │
│           │Ambulanţă în cea mai  │   │
│           │apropiată unitate de  │   │
│           │gradul II sau III.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Apariţia unei rupturi │   │
│           │uterine într-o unitate│   │
│Argumentare│nedotată corespunzător│   │
│           │agravează prognosticul│   │
│           │matern şi fetal.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│Recomandare│să discute fiecare caz│E  │
│           │de RU cu tot          │   │
│           │personalul secţiei.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Analiza fiecărui caz  │   │
│Argumentare│poate îmbunătăţii     │   │
│           │activitatea ulterioară│   │
│           │a secţiei.            │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    9. BIBLIOGRAFIE
     Introducere
    1. Hofmeyr GJ, Say L, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG. 2005;112(9):1221-8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2005.00725.x.
    2. Dow M, Wax JR, Pinette MG, Blackstone J, Cartin A . Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44. doi: 10.1055/s-0029-1223287.
    3. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):269.e1. doi: 10.1016/j.ajog.2008.09.874.
    4. Miller DA, Goodwin TM, Gherman RB, Paul RH. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstet Gynecol. 1997;89(5 Pt 1):671-3.
    5. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG. 2009;116(8):1069 -78.
    6. Gibbins KJ, Weber T, Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Maternal and fetal morbidity associated with uterine rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):382.e1-6.
    7. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsen L, Daltveit AK, Vangen S. Uterine rupture: trends over 40 years. BJOG. 2016;123(5):780-7.
    8. Hofmeyr GJ. Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85 Suppl 1:S62-72.
    9. Ekpo EE. Uterine rupture as seen in the University of Calabar Teaching Hospital, Nigeria: a five-year review. J Obstet Gynaecol. 2000;20(2):154-6.
    10. Batra K, Gaikwad HS, Gutgutia I, Prateek S, Bajaj B. Determinants of rupture of the unscarred uterus and the related feto-maternal outcome: current scenario in a low-income country. Trop Doct. 2016;46(2):69-73.
    11. Guise J-M, McDonagh MS, Osterweil P, Nygren P, Chan BK, Helfand M. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ. 2004;329(7456):19. doi: 10.1136/bmj.329.7456.19.
    12. Raida Muhammed A-W, Entessar Abdel A-J. Intrapartum Uterine Rupture. Mosul: University of Mosul; 2010.
    13. Sahin HG, Kolusari A, Yildizhan R, Kurdoglu M, Adali E, Kamaci M. Uterine rupture: a twelve-year clinical analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(7):503-506. doi: 1080/14767050802042225.
    14. Rouzi AA, Hawaswi AA, Aboalazm M, Hassanain F, Sindi O. Uterine rupture incidence, risk factors, and outcome. Saudi Med J. 2003;24(1):37-39.
    15. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
    16. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun. 184(7):1576-81.
    17. Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun. 184(7):1478-84.
    18. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov. 187(5):1199-202.

     Evaluare şi diagnostic
    1. Mark B Landon, Heather Frey. Uterine rupture: After previous cesarean delivery. UpTo Date. https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery. Ultima vizualizare: April 7, 2019.
    2. Fox NS, Gerber RS, Mourad M, Saltzman DH, Klauser CK, Gupta S, Rebarber A. Pregnancy outcomes in patients with prior uterine rupture or dehiscence. Obstet Gynecol. 2014;123(4):785-9.
    3. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351(25):2581-9.
    4. Rossi AC, Prefumo F. Pregnancy outcomes of induced labor in women with previous cesarean section: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(2):273-80.
    5. Vachon-Marceau C, Demers S, Goyet M, Gauthier R, Roberge S, Chaillet N, Laroche J, Bujold E. Labor Dystocia and the Risk of Uterine Rupture in Women with Prior Cesarean. Am J Perinatol. 2016;33(6):577-83.
    6. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: New insights. Evidence Report/Technology Assessment No.191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2010. http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/evidence-based- reports/vbacup-evidence-report.pdf (Ulima accesare 16 Aprilie 2019).
    7. Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery. Semin Perinatol. 2010;34(4):267-71.
    8. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):5-10.
    9. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):165.e1-165.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.017.
    10. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(5):453-60.
    11. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
    12. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, Bucureşti, pp. 960-982, 2006.
    13. Murray ML, Pepin M, Peterson S, Byers PH. Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2014 Dec;16(12):874-80. doi: 10.1038/gim.2014.53.
    14. Pushpa Bishnoi, Daya Sirohiwal, Smiti Nanda, Savita Singhal. Prerupture Sonographic Diagnosis and Management of Rudimentary Horn Pregnancy: A Rare Presentation. Journal of Gynecologic SurgeryVol. 29, No. 3, Case Reports, Published Online:18 Jun 2013, https://doi.org/10.1089/gyn.2012.0066
    15. Nguyen KT, Lozada MJ, Gorrindo P, Peralta FM. Massive Hemorrhage From Suspected Iatrogenic Uterine Rupture. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):1494-1497. doi: 10.1097/AOG.0000000000002971
    16. Mertihan Kurdoglu, Ali Kolusari, Recep Yildizhan, Ertan Adali, and Hanim Guler Sahin. Delayed diagnosis of an atypical rupture of an unscarred uterus due to assisted fundal pressure: a case report. Cases J. 2009; 2: 7966. Published online 2009 Jun 3. doi: 10.1186/1757-1626-2-7966
    17. Palmer JM, Indermaur MD, Tebes CC, Spellacy WN. Placenta increta and cocaine abuse in a grand multipara leading to a second trimester rupture of an unscarred uterus: a case report. South Med J. 2008;101(8):834-5.
    18. Noh JJ, Park CH, Jo MH, Kwon JY. Rupture of an unscarred uterus in a woman with long-term steroid treatment for systemic lupus erythematosus. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 2):472-5.
    19. Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(5):327-34.
    20. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):269.e1-4.
    21. James F Smith, Joseph R Wax, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Uterine rupture: Unscarred uterus. Up To Date. Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Jan 30, 2019. https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-uterus
    22. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31 Naşterea după operaţie cezariană, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
    23. Craver Pryor E, Mertz HL, Beaver BW, Koontz G, Martinez-Borges A, Smith JG, Merrill D. Intrapartum predictors of uterine rupture. Am J Perinatol. 2007;24(5):317-21.
    24. Matsuo K, Scanlon JT, Atlas RO, Kopelman JN. Staircase sign: a newly described uterine contraction pattern seen in rupture of unscarred gravid uterus. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):100-4.
    25. Abha Singh, Chandrashekhar Shrivastava. Uterine Rupture: Still a Harsh Reality! J Obstet Gynaecol India. 2015 May; 65(3): 158-61.
    26. Lotte Posthumus, Marielle Eveline Donke. Uterine rupture in a primigravid patient, an uncommon but severe obstetrical event: a case report. J Med Case Rep. 2017 Dec 6;11(1):339. doi: 10.1186/s13256-017-1507-9.
    27. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(1): 17-26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7
    28. Idris Usman Takai, Abdulkadir Abubakar. Combined uterine and urinary bladder rupture: an unusual complication of obstructed labor in a primigravida. Int J Womens Health. 2016; 8: 295-298. Published online 2016 Jul 21. doi: 10.2147/IJWH.S104354
    29. Dow M, Wax JR, Pinerre MG, Blackstone J, Cartin A. Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44.
    30. Kathpalia SK, Vasudev Shalini, Sinha Pooja, Sandhu Namrita. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida: Unusual cause of postpartum collapse. Med J Armed Forces India. 2016 Dec; 72(Suppl 1): S135- S137. Published online 2015 Dec 31. doi: 10.1016/j.mjafi.2015.10.008
    31. Mourad WS, Bersano DJ, Greenspan PB, Harper DM. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida with preterm prelabour rupture of membranes. BMJ Case Rep. 2015 Jun 8;2015. pii: bcr2014207321. doi: 10.1136/bcr-2014-207321.
    32. Mavromatidis George, Karavas George, Margioula-Siarkou Chrysoula, Petousis Stamatios, Kalogiannidis Ioannis, Mamopoulos Apostolos, Rousso David. Spontaneous Postpartum Rupture of an Intact Uterus: A Case Report. J Clin Med Res. 2015 Jan; 7(1): 56-5.
    33. Haakman O, Ambrose D, Katopodis C, Altman AD. Spontaneous Rupture of an Unscarred Uterus Diagnosed Postpartum: A Case Report. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Nov;37(11):1021-4.
    34. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG: an Internaţional Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005; 112: 1221-8.
    35. Langhe R, Shah UF, Alfathil A, Gannon M. Silent uterine rupture in scarred uterus. BMJ Case Rep. 2017 Mar 24;2017. pii: bcr-2016-218189. doi: 10.1136/bcr-2016-218189.
    36. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wσhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean Delivery?: A Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12. doi: 10.1371/journal.pone.0146347.
    37. Scott JR. Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery: evidence and experience. BJOG. 2014 Jan;121(2):157-62. doi: 10.1111/1471-0528.12449.
    38. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov. 187(5):1199-202.
    39. Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Signs, symptoms and complications of complete and parţial uterine ruptures during pregnancy and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;179:130-4.
    40. Woo J Y, Tate L, S. Roth, Eke A C. Silent Spontaneous Uterine Rupture at 36 Weeks of Gestation. Case Rep Obstet Gynecol. 2015; 2015: 596826. Published online 2015 Aug 19. doi: 10.1155/2015/596826.
    41. Markou GA, Muray JM, Poncelet C. Risk factors and symptoms associated with maternal and neonatal complications in women with uterine rupture. A 16 years multicentric experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;217:126-30. Epub 2017 Sep 6.
    42. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013;42(2):132-9.
    43. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 2):520-2.
    44. Vikhareva Osser O, Valentin L. Clinical importance of appearance of cesarean hysterotomy scar at transvaginal ultrasonography in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2011;117(3):525-32.
    45. Oba T, Hasegawa J, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. Reference values of focused assessment with sonography for obstetrics (FASO) in low-risk population. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(21):3449- 53.
    46. Tauchi M, Hasegawa J, Oba T, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. A case of uterine rupture diagnosed based on routine focused assessment with sonography for obstetrics. J Med Ultrason (2001). 2016 Jan;43(1):129-31.
    47. Worku Taye Getahun, Abayneh Aklilu Solomon, Fisseha Yetewale Kassie, Habtamu Kebebe Kasaye, Habtamu Temesgen Denekew. Uterine rupture among mothers admitted for obstetrics care and associated factors in referral hospitals of Amhara regional state, institution-based cross-sectional study, Northern Ethiopia, 2013- 2017. PLOS ONE. Published: December 4, 2018. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208470.
    48. Sutton Claire, Standen Prue, Acton Jade, Griffin Christopher. Spontaneous Uterine Rupture in a Preterm Pregnancy following Myomectomy. Case Rep Obstet Gynecol. 2016; 2016: 6195621. Published online 2016 Jan 26. doi: 10.1155/2016/6195621.
    49. Del Vecchio Vittoria, Chincoli Annarosa, Caradonna Francesco, Vimercati Antonella. US-color Doppler early diagnosis of uterine rupture with protrusion of umbilical cord. J Prenat Med. 2016;10(1-2):1-3. doi: 10.11138/jpm/2016.10.1.001.
    50. Vinu Choudhary, Surendra Bisu. A case series of uterine rupture: a continuing cause of maternal and fetal morbidity! Internaţional Surgery Journal Choudhary V et al. Int Surg J. 2017 Jul;4(7):2247-50.
    51. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(1): 17-26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.
    52. Ayres-de-Campos D, Catherine Y. Spong, Edwin Chandraharan, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Internaţional Journal of Gynecology and Obstetrics. 131(2015) 13-24.
    53. Mazzone Michaell F, Woolever Jonathan. Uterine rupture in a patient with an unscarred uterus: a case study. Wisconsin Medical Journal. 2006, 105 (2):64-6.

     Conduită
    1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
    2. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, Bucureşti, pp. 960-982, 2006.
    3. Naţional Institute for Clinical Excellence (NICE). Induction of Labour. Naţional Collaborating Centre for Women's and Children's Health. London: RCOG Press; 2008. Available from URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12012/41255/41255.pdf .
    4. Debrah Lewis Soo Downe for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation. Internaţional Journal of Obstetrics and Gynecology. First published: 30 September 2015 https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.06.019.
    5. Maternity and Newborn Clinical Network (MNCN). Management of uterine hyperstimulation (tachysystole). Clinical practice guideline. Clinical networks in Victoria; 2010. Available from URL: http://www.health.vic.gov.au/clinicalnetworks/maternity.htm.
    6. Naţional Institute of Clinical Excellence (NICE). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE Clinical guideline 55, London: RCOG Press; 2007. Available from URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36280/36280.pdf.Naţional Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance. Induction of Labour. London 2008. ISBN: 9781904752486.
    7. South Australian Perinatal Practice Guideline Tocolysis for Uterine Hypercontractility. Department for Health and Ageing, Government of South Australia. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4/Tocolysis+for+Uter ine+Hypercontractility_PPG_v3_1_03052018.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE- f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4-mEdsouL - ultima accesare 15 aprilie 2019.
    8. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 7th ed. 2012.
    9. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31. Naşterea după operaţie cezariană, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, 2017, pp. 609-621.
    10. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pp. 1-11.
    11. Sergent F, Resch B. Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation? EMC - Gynecologie Obstetrique 2;2005, pp. 125-36.
    12. Loic Sentilhesa, Christophe Vayssierebc, Gael Beucherd, Catherine Deneux-Tharauxe, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013;170(1):25-32.
    13. Naţional Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. Naţional Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol 2010; 115:1279.
    14. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar;(191):1-397.
    15. Sabol B, Denman MA, Guise JM. Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 2015; 58:309-19.
    16. Gimovsky ML, Bayer-Zwirello LA, Plevyak M. Fetal heart rate monitoring casebook. Amnioinfusion with uterine dehiscence and fetal distress. J Perinatol 1997; 17:83-6.
    17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2019.
    18. Metz TD, Allshouse AA, Faucett AM, Grobman WA. Validation of a vaginal birth after cesarean delivery prediction model in women with two prior cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2015; 125:948-52.
    19. Bretelle F, Cravello L, Shojai R, et al. Vaginal birth following two previous cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94:23-6.
    20. Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1223-8.
    21. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta- analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010; 117:5-19.
    22. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581-9.
    23. Smith D, Stringer E, Vladutiu CJ, et al. Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:80.e1-80.e5. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.056.
    24. Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/choosing-the-route-of-delivery-after-cesarean-birth. Ultima vizualizare 22 Aprilie 2019.
    25. Aaron B Caughey, Carl V Smith, et al. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. https://emedicine.medscape.com/article/272187-overview. Ultima vizualizare: 22 Aprilie 2019.
    26. Ramirez MM, Gilbert S, Landon MB,et al. Mode of delivery in women with antepartum fetal death and prior cesarean delivery. Am J Perinatol. 2010 Nov;27(10):825-30. doi: 10.1055/s-0030-1254548.
    27. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", - Vital statistics - an overwiew, Dapiens Publishing 2006:70-80.
    28. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an Internaţional Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005;112: 1221-8.
    29. Blanc J, Resseguier N, Goffinet F, et al. Association between gestaţional age and severe maternal morbidity and mortality of preterm cesarean delivery: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 2019;220(4):399.e1-399.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.005.
    30. Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2015; 212(3):358.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.026.
    31. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(1):17-26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.
    32. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wσhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean Delivery?: A Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12. doi: 10.1371/journal.pone.0146347.
    33. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ, Fetal heart rate changes associated with uterine rupture, Obstet Gynecol. 2004;103(3):506-12.
    34. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2002 Oct;100(4):749-53.
    35. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD003249.
    36. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians. Naţional Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.
    37. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour.SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (9):840-57.
    38. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8.
    39. Martel M-J, McKinnon CJ. Clinical Practice Obstetrics Committee. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines, No.155, 2005, J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:164-74.
    40. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of uterine rupture. Obstet Gynecol 2009;113:520-2.
    41. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18-23.
    42. Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostol and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG 2008;115:1443-50.
    43. Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction: a Systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:418-29.
    44. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(4):CD001233.
    45. Saad AF, Villareal J, Eid J, Spencer N, Ellis V, Hankins G, Saade GR. A randomized controlled trial of Dilapan -S vs Foley balloon for preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 275.e1-9.

     Urmărire şi monitorizare
    1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
    2. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):1003-6. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181d992fb.
    3. Justus Ndulue Eze, Okechukwu Bonaventure Anozie, Osaheni Lucky Lawani, Emmanuel Okechukwu Ndukwe, Uzoma Maryrose Agwu, Johnson Akuma Obuna. Evaluation of obstetricians' surgical decision making in the management of uterine rupture. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 179. doi: 10.1186/s12884-017-1367-8.
    4. Sheth SS.Results of treatment of rupture of the uterus by suturing.J Obstet Gynaecol Br Commonw.1968;75(1):55-8.
    5. Lim AC, et al.Pregnancy after uterine rupture: a report of 5 cases and a review of the literature.Obstet Gynecol Surv.2005;60(9):613-7.

     Aspecte administrative
    1. Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Trial of labor after cesarean delivery: Intrapartum management. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/trial-of-labor-after-cesarean-delivery-intrapartum- management?search=vaginal-birth-after-cesarean-delivery-vbac-beyond-the- basics&topicRef=4479&source=see_link. Ultima vizualizare: 7 Aprilie 2019.
    2. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9.
    3. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb;27(2):164-88.
    4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians,Naţional Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.
    5. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
    6. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Vital statistics - an overwiew, Dapiens Publishing 2006; 17-35, 35-45, 45-58.

    10. ANEXE
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    ANEXA 1

        Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

        Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘


        Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘


        Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘


                                      -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID din 9 august 2019

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016