Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editori: Prof. Dr. Elvira Brătilă, Prof. Dr. Claudia Mehedinţu
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ............. cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

     Cuprins
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Evaluarea riscului endocarditei bacteriene
    5.2. Principii generale. Factori de risc implicaţi în apariţia infecţiilor postoperatorii
    5.3. Agenţi patogenici frecvent întâlniţi în patologia ginecologică şi obstetrică

    6. Conduită
    6.1. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice şi obstreticale
    6.2. Profilaxia antibiotică recomandată endocarditei bacteriene
    6.3. Antibioticoprofilaxia în practica ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană
    6.3.1. Histerectomia abdominală, vaginală, laparoscopică sau robotică
    6.3.2. Laparotomia exploratorie şi laparoscopia diagnostică
    6.3.3. Histerosalpingografie, cromopertubaţie, sonohisterografie şi histeroscopie
    6.3.4. Inserţia sau extracţia DIU, biopsia endometrială, ablaţia de endometru
    6.3.5. Inducerea avortului/dilataţie cervicală şi evacuare
    6.3.6. Intervenţii uroginecologice
    6.3.7. Chirurgia radicală pentru cancere ginecologice (ovar, endometru, col, vagin, vulvă)
    6.3.8. Chirurgia cancerului mamar (tratament conservator sau mastectomie)
    6.3.9. Proceduri excizionale cervicale (ERAD, biopsie, curetaj de endocol)
    6.3.10. Puncţia ovariană pentru recoltare de ovocite şi embriotransfer

    6.4. Profilaxia cu antibiotice în obstretică în absenţa riscului de endocardită bacteriană
    6.4.1. Operaţia cezariană
    6.4.2. Ruptura prematură şi precoce de membrane
    6.4.3. Operaţia cezariană în caz de corioamniotită
    6.4.4. Controlul instrumentar al cavităţii uterine postpartum (hemoragie în postpartumul imediat sau endometrită)
    6.4.5. Alte proceduri

    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Paciente internate în secţia de Ginecologie
    7.2. Pacientele internate în secţia Obstetrică

    8. Aspecte administrative
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii. Criterii pentru definirea infecţiilor de situs operator
    Anexa 4. Patologii cardiace asociate cu risc important de evenimente adverse cauzate de endocardită bacteriană
    Anexa 5. Rezumat şi concluzii în recomandarea administrării antibioticelor
    Anexa 6. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcţie de intervenţia ginecologică - rezumat
    Anexa 7. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcţie de intervenţia obstetricală - rezumat
    Anexa 8. Dozele recomandate şi intervalul de redozare pentru cele mai comune antibiotice utilizate în obstetrică-ginecologie
    Anexa 9. Consideraţii speciale referitoare la antibioticoprofilaxia în obstetrică şi ginecologie - categorii particulare de paciente, aspecte particulare intraoperatorii
    Anexa 10. Antibioticoprofilaxia recomandată pentru operaţia cezariană la pacientele cu colonizare cu Stafilococ auriu Meticilino-rezistent (MRSA)

     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant
        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

        Scriitor
        Dr. Laura Giurcăneanu

        Membri
        Profesor Dr. Dimitrie Nanu
        Dr. Ilinca Gussi
        Dr. Mircea Preda
        Dr. Doina Mihăilescu

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Bogdan Marinescu
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

     Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonatori
        Profesor Dr. Elvira Brătilă
        Profesor Dr. Claudia Mehedinţu

        Scriitor
        Asist. Univ. Dr. Diana Elena Comandaşu

        Membri
        Dr. Cătălin Bogdan Coroleucă
        Asist. Univ Dr. Ciprian Andrei Coroleucă

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Manuela Russu
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     ABREVIERI
        AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
        ATI Anestezie şi Terapie Intensivă
        DIU Dispozitiv intrauterin
        DSA Defect de sept interatrial
        DSV Defect de sept interventricular
        g Gram
        GTE Grup Tehnic de Elaborare
        GTR Grup Tehnic de Revizie
        °C Grade Celsius
        h Oră
        i.m. Intramuscular
    i.v. Intravenos
        kgc Kilograme corp
        OG Obstetrică-Ginecologie
        ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
        mil Milioane
        mg Miligram
        MRSA Stafilococ auriu Meticilino-rezistent
        SGB Streptococ grup B
        SOGR Societatea de Obstetrică-Ginecologie din România
        UI Unităţi internaţionale
        UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
        Scopul antibioticoprofilaxiei este să prevină apariţia infecţiei, nu să trateze boala. În contrast cu utilizarea în scop terapeutic a antibioticelor, profilaxia trebuie administrată înaintea potenţialei expuneri şi în mod uzual petru o durată scurtă. Scopul antibioticoprofilaxiei este să genereze nivele tisulare optime la momentul contaminării bacteriene. Temporizarea administrării chiar şi cu câteva ore reduce sau elimină beneficiul antibioticoprofilaxiei. În mod ideal, agentul antimicrobian de elecţie ar trebui să aibă o incidenţă scăzută a efectelor adverse, să aibă timp de acţiune îndelungat, să fie ieftin şi să aibă acţiune ţintită asupra microorganismelor patogene potenţiale, care sunt reprezentate în mod uzual de flora endogenă.
        Complicaţiile infecţioase după chirurgia în obstetrică şi ginecologie reprezintă o sursă semnificativă de morbiditate şi potenţială mortalitate. Acestea includ infecţii ale tractului urinar,endometrită sau endomiometrită, infecţia sau dehiscenţa plăgilor, infecţia perineală, celulita sau abcesul pelvic, peritonita şi sepsisul, ceea ce duce la prelungirea spitalizării şi la creşterea costurilor de asistenţă medicală. (1) Au fost făcute multe eforturi pentru a studia efectul antibioticelor profilactice în reducerea morbidităţii cauzate de infecţiile postoperatorii. Au fost investigate o multitudine de tipuri de antibiotice, modalităţi de dozare, şi căi de administrare. Din păcate, au fost efectuate puţine studii comparative, lăsându-i astfel clinicianului incertitudini cu privire la superioritatea unui anumit regim. Prezenţa microorganismelor rezistente la antibiotice incluzând Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Enterococcus vancomicino-rezistent şi bacteriile producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins reprezintă o problemă de management. (2) Atât morbiditatea cât şi mortalitatea sunt crescute în infecţii cauzate de aceste organisme, deoarece acestea pot fi mai virulente şi sunt mai greu de tratat deoarece opţiunile terapeutice sunt limitate. Dezvoltarea rezistenţei la antibiotice rezultă, în principal, din utilizarea inadecvată a acestora. Aderenţa la ghidurile de tratament şi de profilaxie contribuie la reducerea infecţiilor postoperatorii şi a rezistenţei la antibiotice. În plus faţă de profilaxia cu antibiotice, este esenţial să se revizuiască toţi factorii care afectează reducerea riscului infecţios. Pregătirea adecvată a tegumentelor preoperator, inclusiv tăierea părului, spre deosebire de ras, şi eficienţa antisepsiei pacientului şi a personalului medical sunt importante. Câmpurile chirurgicale sterile trebuie să fie asigurate, evaluarea continuă a calităţii tehnicii de sterilizare, ventilaţiei propice a aerului şi postoperator îngrijirea adecvată a plăgilor contribuie la o incidenţă scăzută a infecţiilor postoperatorii. Controlul consecvent al infecţiilor şi supravegherea şi raportarea rezultatelor complicaţiilor infecţioase au capacitatea de a minimiza aceste morbidităţi şi de a identifica grupuri de infecţii cauzate de rezistenţa la antibiotice. (1, 2)
        Intervenţiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecţiei postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau bolii inflamatorii pelvine, cazuri cu risc de întrerupere a sarcinii şi chirurgia radicală asociată cancerelor ginecologice.
        Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate "aseptice" şi prezintă un risc scăzut (< 5%) de infecţie post-operatorie a plăgii. Dintre acestea fac parte intervenţiile limitate la abdomen, spaţiul Retzius, perineu şi vagin. (1, 3)
        Profilaxia antibiotică este recomandată pentru intervenţiile în obstetrică şi ginecologie:
    - Acestea asociază un risc semnificativ de infecţie postoperatorie (factori de risc asociaţi identificaţi preoperator)
    – Implică, de asemenea, o contaminare bacteriană considerabilă
    – Antibioticoprofilaxia aleasă este eficientă asupra majorităţii microorganismelor infectante
    – Antibioticul este disponibil la nivel tisular în momentul contaminării
    – Antibioticoprofilaxia se utilizează în cea mai scurtă cură posibilă eficace
    – Antibioticoprofilaxia nu trebuie să coincidă cu antibioticoterapia în cazul unei posibile infecţii postoperatorii
    – Riscul complicaţiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie minim. (1, 2)

    2. SCOP
        Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioticoprofilaxiei în vederea scăderii numărului de infecţii postoperatorii.
        Prezentul ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie, neonatologie, medicină de familie) care se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia
    – ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
        Acest document reflectă progresele clinice şi ştiinţifice apărute la data eliberării şi este supus la schimbare. Informaţiile nu ar trebui interpretate ca dictând un curs exclusiv de tratament sau procedură care trebuie urmată. Instituţiile locale pot avea amendamente la aceste opinii. Acestea ar trebui să fie bine documentate dacă sunt modificate la nivel local. Niciunul dintre aceste conţinuturi nu poate fi reprodus sub nici o formă fără a fi scris în prealabil cu permisiunea editorului. Femeile au dreptul şi responsabilitatea de a lua decizii în cunoştinţă de cauză cu privire la îngrijirea lor în parteneriat cu furnizorii lor de asistenţă medicală. Pentru a facilita alegerea în cunoştinţă de cauză, femeilor ar trebui să li se furnizeze informaţii şi sprijin care să fie bazate pe dovezi, adecvate din punct de vedere cultural şi adaptate nevoile lor. Trebuie căutate valorile, convingerile şi nevoile individuale ale fiecărei femei şi ale familiei sale, precum şi decizia finală privind îngrijirea. Îngrijirea şi opţiunile de tratament alese de către femeie trebuie respectate.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi redactând versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Reuniuni de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2 - 4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, 30 martie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie în data de 7 august 2007.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pentru "Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.

    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Evaluarea riscului endocarditei bacteriene


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evalueze riscul       │   │
│Standard   │dezvoltării           │B  │
│           │endocarditei          │   │
│           │bacteriene.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │American Heart        │   │
│           │Association nu mai    │   │
│           │recomandă             │   │
│           │administrarea         │   │
│           │profilactică de       │   │
│           │antibiotice doar      │   │
│           │pentru a preveni      │   │
│           │endocardita bacteriană│   │
│Argumentare│pentru pacienţii      │iib│
│           │supuşi unor           │   │
│           │intervenţii la nivelul│   │
│           │tracturilor           │   │
│           │genitourinare sau     │   │
│           │gastrointestinale.    │   │
│           │Această recomandare   │   │
│           │include pacientele    │   │
│           │care sunt tratate prin│   │
│           │histerectomie. (4, 5) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │cunoască faptul că    │   │
│           │riscul de a dezvolta  │   │
│           │endocardita bacteriană│   │
│>Standard  │este direct           │B  │
│           │proporţional cu:      │   │
│           │- Prezenţa            │   │
│           │bacteriemiei          │   │
│           │- Leziunea cardiacă   │   │
│           │existentă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Bacteriemia intra- sau│   │
│           │post-operatorie şi    │   │
│           │prezenţa leziunilor   │   │
│           │cardiace cu risc      │   │
│           │crescut sunt cei mai  │   │
│Argumentare│importanţi factori    │III│
│           │implicaţi în apariţia │   │
│           │endocarditei          │   │
│           │bacteriene după       │   │
│           │intervenţii           │   │
│           │ginecologice. (5, 6,  │   │
│           │7)                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Următoarele situaţii  │   │
│           │trebuie considerate de│   │
│           │medic ca fiind cu risc│   │
│           │crescut de endocardită│   │
│           │bacteriană:           │   │
│           │- Proteze valvulare   │   │
│           │sau valvuloplastie cu │   │
│           │material prostetic    │   │
│           │- Antecedente de      │   │
│           │endocardită bacteriană│   │
│           │- Malformaţii cardiace│   │
│           │congenitale           │   │
│           │- Malformaţii cardiace│   │
│           │congenitale nereparate│   │
│>>Standard │(inclusiv şunturi sau │A  │
│           │derivaţii)            │   │
│           │- Malformaţii cardiace│   │
│           │congenitale reparate  │   │
│           │complet la < 6 luni de│   │
│           │la intervenţie        │   │
│           │- Malformaţii cardiace│   │
│           │congenitale reparate  │   │
│           │cu defecte reziduale  │   │
│           │la/lângă materialul   │   │
│           │prostetic             │   │
│           │- Transplant cardiac  │   │
│           │cu valvulopatie       │   │
│           │- Cardiomiopatia      │   │
│           │hipertrofică.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste leziuni        │   │
│           │cardiace au dovedit   │   │
│           │empiric a avea cea mai│   │
│           │ridicată incidenţă a  │   │
│Argumentare│endocarditei          │Ib │
│           │bacteriene            │   │
│           │postoperator, fiind   │   │
│           │clasfiicate ca şi     │   │
│           │leziuni cu risc       │   │
│           │crescut. (5, 6, 7)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Următoarele situaţii  │   │
│           │trebuie considerate de│   │
│           │medic ca fiind cu risc│   │
│           │intermediar de        │   │
│           │endocardită           │   │
│           │bacteriană:           │   │
│           │- Malformaţiile       │   │
│           │cardiace (exceptând   │   │
│>>Standard │cele menţionate       │A  │
│           │anterior)             │   │
│           │- Afecţiuni cardiace  │   │
│           │dobândite -           │   │
│           │valvulopatie          │   │
│           │reumatismală          │   │
│           │- Prolaps valvă       │   │
│           │mitrală cu            │   │
│           │regurgitaţie.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste leziuni        │   │
│           │cardiace se           │   │
│           │caracterizează        │   │
│           │printr-un risc        │   │
│           │observat semnificativ │   │
│Argumentare│de apariţie a         │Ib │
│           │endocarditei          │   │
│           │bacteriene, însă mult │   │
│           │mai mic comparativ cu │   │
│           │cele din clasa de risc│   │
│           │crescut. (5, 6, 7)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Următoarele situaţii  │   │
│           │trebuie considerate de│   │
│           │medic ca fiind cu risc│   │
│           │scăzut de endocardită │   │
│           │bacteriană:           │   │
│           │- Defect izolat de    │   │
│           │sept interatrial      │   │
│           │- Tratament           │   │
│           │chirurgical al:       │   │
│           │- DSA                 │   │
│           │- DSV                 │   │
│           │- Duct arterial       │   │
│>>>Standard│persistent            │A  │
│           │- Bypass coronarian   │   │
│           │- Sufluri cardiace    │   │
│           │funcţionale           │   │
│           │- Sindromul Kawasaki  │   │
│           │fără disfuncţie       │   │
│           │valvulară             │   │
│           │- Prolaps valvă       │   │
│           │mitrală fără          │   │
│           │regurgitaţie          │   │
│           │- Puseu reumatoid fără│   │
│           │afectare valvulară    │   │
│           │- Pace-maker.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste leziuni        │   │
│           │cardiace se           │   │
│           │caracterizează        │   │
│           │printr-un risc        │   │
│Argumentare│observat scăzut de    │Ib │
│           │apariţie a            │   │
│           │endocarditei          │   │
│           │bacteriene. (4, 5, 6, │   │
│           │7)                    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2. Principii generale. Factori de risc implicaţi în apariţia infecţiilor postoperatorii


┌┬────────────────────────────────────┬┐
││Au fost identificate trei categorii ││
││de variabile ca şi predictori ai    ││
││apariţiei infecţiei de situs        ││
││operator:                           ││
││- Care estimează gradul de          ││
││contaminare microbiană a situsului  ││
││operator                            ││
││- Care evaluează tipul şi durata    ││
││intervenţiei chirurgicale           ││
││- Care deservesc drept markeri ai   ││
││susceptibilităţii pacientei la      ││
││infecţie.                           ││
││Pacientele trebuie evaluate din     ││
││punct de vedere al riscurilor       ││
││infecţioase ca parte a pregătirii   ││
││preoperatorii. Există trei sisteme  ││
││de măsurare utilizate pe scară      ││
││largă, care identifică pacientele cu││
││risc crescut de infecţie            ││
││postoperatorie:                     ││
││- Clasificarea statusului fizic a   ││
││Societăţii Americane de Anestezie >2││
││- Clasificarea plăgilor operatorii -││
││III (contaminată) sau IV (murdară/  ││
││infectată) (vezi Anexa 3)           ││
││- Intervalul de timp specific       ││
││intraperator mai mare de percentila ││
││75 (ex. pentru histerectomie 2 ore) ││
││Fiecăreia dintre aceste sisteme de  ││
││clasificare i se acordă un punct, cu││
││un total maxim de 3 puncte, însă    ││
││acesta are valoare predictivă slabă ││
││pentru anumite tipuri de            ││
││intervenţii, pentru care sunt       ││
││necesare modele de calcul de risc   ││
││specifice. Alternativ, indicele     ││
││standardizat de infecţii compară    ││
││rata de infecţii observată cu       ││
││numărul de infecţii predicţionate,  ││
││ajustând rezultatul la factorii de  ││
││risc dependenţi de pacient şi       ││
││intervenţia chirurgicală.           ││
││Pe măsură ce numărul şi virulenţa   ││
││bacteriilor contaminante creşte     ││
││într-o plagă chirurgicală, creşte şi││
││riscul de infecţie postoperatorie.  ││
││Chirurgia şi utilizarea de materiale││
││străine, cum ar fi suturile sau     ││
││meşele, cresc adiţional riscul de   ││
││infecţie. În acelaşi timp,          ││
││mecanismele sistemice şi locale     ││
││imunitare ale gazdei funcţionează   ││
││pentru a controla inocularea        ││
││bacteriană şi a preveni infecţia.   ││
││Antibioticele difuzate la nivel     ││
││tisular oferă un mijloc farmacologic││
││de apărare care sporeşte imunitatea ││
││naturală a gazdei. (8) Mecanismele  ││
││de rezistenţă bacteriană pot        ││
││contribui la patogeneza infectării  ││
││situsului chirurgical permiţând     ││
││microorganismelor să se dezvolte    ││
││indiferent de administrarea         ││
││profilactică de antibiotice. (9)    ││
││Factorii de risc pentru infecţie    ││
││postoperatorie după histerectomie   ││
││vaginală sau abdominală,            ││
││laparotomie, intervenţii            ││
││uroginecologice sau operaţie        ││
││cezariană includ o durată mai lungă ││
││a intervenţiei chirurgicale, vârsta ││
││tânără, diabetul, obezitatea, boala ││
││vasculară periferică, bolile de     ││
││colagen, anemia, transfuzia, starea ││
││nutriţională precară şi istoricul de││
││infecţii postoperatorii. Adâncimea  ││
││ţesutului subcutanat este un factor ││
││semnificativ de risc pentru infecţie││
││după histerectomia abdominală sau   ││
││alte tipuri de laparotomii. Alţi    ││
││factori de risc pentru infecţie după││
││histerectomie radicală includ       ││
││prezenţa malignităţii, radioterapia ││
││anterioară şi prezenţa drenajului   ││
││pelvin. (11, 12)                    ││
└┴────────────────────────────────────┴┘

5.3. Agenţi patogenici frecvent întâlniţi în patologia ginecologică şi obstetricală


┌┬────────────────────────────────────┬┐
││Pentru cele mai multe infecţii ale  ││
││site-ului chirurgical, sursa de     ││
││agenţi patogeni este endogenă: floră││
││de la nivelul pielii sau vaginului. ││
││Atunci când pielea este incizată,   ││
││ţesuturile sunt expuse riscului de  ││
││contaminare cu flora endogenă.      ││
││Aceste organisme sunt de obicei     ││
││cocci gram-pozitivi aerobi (de      ││
││exemplu, stafilococi), dar pot      ││
││include flora fecală (de exemplu,   ││
││bacterii anaerobe şi aerobi         ││
││gram-negativi) pentru inciziile     ││
││perineale sau abdominale joase.     ││
││(8,9) Atunci când vaginul este      ││
││deschis în timpul intervenţiei      ││
││chirurgicale, site-ul chirurgical   ││
││este expus la o floră polimicrobiană││
││de aerobi şi anaerobi.              ││
││Atunci când vaginul este deschis    ││
││intraoperator, situsul operator este││
││expus florei polimicrobiene aerobe  ││
││şi anaerobe. Aceste intervenţii     ││
││chirurgicale sunt definite ca şi    ││
││curate-contaminate conform          ││
││Sistemului de clasificare a plăgilor││
││operatorii (vezi Anexa 3). (10)     ││
││Vaginul este normal colonizat cu o  ││
││mare varietate de bacterii, inclusiv││
││aerobe gram-pozitive şi             ││
││gram-negative şi anaerobe. Flora    ││
││normală a vaginului include         ││
││stafilococi, streptococi,           ││
││enterococi, lactobacili, difteroizi,││
││E. coli, streptococi anaerobi,      ││
││specii de Bacteroides şi            ││
││Fusobacterium. Postoperator flora   ││
││vaginală diferă de cea preoperatorie││
││- procentul de enterococci, bacili  ││
││gram-negativi, şi Bacteroides creşte││
││postoperator. Modificările          ││
││postoperatorii ale florei vaginale  ││
││pot apărea independent de           ││
││administrarea profilaxiei           ││
││antimicrobiene şi nu sunt predictive││
││per se pentru infecţia              ││
││postoperatorie. Infecţiile          ││
││postoperatorii asociate cu          ││
││histerectomia vaginală sunt frecvent││
││polimicrobiene, cu enterococci,     ││
││bacili gram-negativi aerobi şi      ││
││specii de Bacteroides izolate cel   ││
││mai frecvent. Infecţiile            ││
││postoperatorii după histerectomii   ││
││abdominale şi radicale sunt de      ││
││asemenea polimicrobiene, predominând││
││cocii gram-pozitivi şi bacilii      ││
││gram-negativi enterici, anaerobii   ││
││fiind de asemenea frecvent izolaţi. ││
││(9, 11) Vaginoza bacteriană         ││
││reprezintă o alterare complexă a    ││
││florei vaginale rezultând o creştere││
││a concentraţiei germenilor potenţial││
││patogeni anaerobi. Aceştia sunt     ││
││asociaţi cu o incidenţă crescută a  ││
││celulitei de bont vaginal şi a      ││
││infecţiilor de situs operator.      ││
││Vaginoza bacteriană, o modificare   ││
││complexă de floră vaginală rezultând││
││într-o concentraţie crescută de     ││
││bacterii anaerobe potenţial patogene││
││asociază un risc crescut de celulită││
││posthisterectomie. Aceste           ││
││microorganisme pot fi, de asemenea, ││
││răspândite în incizia abdominală la ││
││momentul intervenţiei chirurgicale. ││
││În plus, microorganismele prezente  ││
││pe piele ca Staphylococcus          ││
││epidermidis şi Staphylococcus aureus││
││pot conduce la infecţie de plagă    ││
││postoperatorie. Procedurile         ││
││chirurgicale ginecologice, cum ar fi││
││laparotomii sau laparoscopii, care  ││
││nu deschid vaginul se complică mai  ││
││frecvent cu infecţii cauzate de     ││
││bacterii care contaminează          ││
││tegumentele. (9, 10) Procedurile    ││
││care interesează endocervixul, cum  ││
││ar fi histerosalpingografia,        ││
││sonohisterografie, inserţia         ││
││dispozitivelor intrauterine, biopsia││
││endometrială, cromopertubaţia,      ││
││dilatarea şi chiuretajul, pot       ││
││însămânţa endometrul şi trompele    ││
││uterine cu microorganisme care      ││
││colonizează vaginul superior şi     ││
││endocervixul. (10) Cu toate acestea,││
││postprocedural infecţia este rară şi││
││tinde să apară numai la acele       ││
││paciente fie cu antecedente de boală││
││inflamatorie pelvină sau cu         ││
││constatări la momentul operaţiei    ││
││sugestive de BIP în antecedente (de ││
││exemplu, hidrosalpinx). Atunci când ││
││se alege un antibiotic pentru       ││
││prevenţia sau tratamentul acestor   ││
││infecţii postprocedurale, fie pentru││
││endometrită, fie pentru boală       ││
││inflamatorie pelvină, natura        ││
││polimicrobiană a acestor infecţii ar││
││trebui luată în considerare. (8, 9, ││
││10)                                 ││
││Microorganismele prezente la nivel  ││
││tegumentar precum Stafilococul      ││
││epidermidis şi aureus pot de        ││
││asemenea cauza infecţii de situs    ││
││operator. Intervenţiile ginecologice││
││de tipul laparotomiilor sau         ││
││laparoscopiilor sunt clasificate    ││
││drept curate atâta timp cât vaginul ││
││nu este deschis, iar infecţiile     ││
││postoperatorii sunt cauzate în      ││
││aceste cazuri de bacterii prezente  ││
││la nivel tegumentar.                ││
││Procedurile ginecologice care includ││
││pasajul prin endocol precum         ││
││histerosalpingografia,              ││
││sonohisterografia, inserţia         ││
││dispozitivului intrauterin sau      ││
││biopsia endometrială reprezintă     ││
││intervenţii curat-contaminate, iar  ││
││riscul de infecţii postprocedurale  ││
││este foarte mic. Circumstanţe       ││
││particulare precum istoricul de     ││
││boală inflamatorie pelvină sau      ││
││anatomie tubară anormală evidenţiata││
││prin histerosalpingografie sau      ││
││cromopertubaţie laparoscopică       ││
││asociază un risc postoperator de    ││
││boală inflamatorie pelvină sau      ││
││endometrită şi necesită profilaxie  ││
││antimicrobiană perioperativă.       ││
││Alegerea antibioticoprofilaxiei şi a││
││tratamentului antimicrobian în      ││
││aceste cazuri trebuie să ţină cont  ││
││de natura polimicrobiană a acestora.││
└┴────────────────────────────────────┴┘

6. CONDUITĂ
6.1. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice şi obstetricale


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul nu trebuie să │   │
│           │recomande de rutină   │   │
│           │antibioticoprofilaxia │   │
│Standard   │endocarditei          │A  │
│           │bacteriene pentru     │   │
│           │pacientele supuse     │   │
│           │procedurilor          │   │
│           │genitourinare.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ghidul American Heart │   │
│           │Association publicat  │   │
│           │în 2007 nu a găsit    │   │
│           │nici o dovadă că      │   │
│           │procedurile           │   │
│           │genitourinare pot     │   │
│           │determina endocardită │   │
│           │bacteriană sau faptul │   │
│Argumentare│că administrarea de   │Ib │
│           │antibiotice previne   │   │
│           │endocardita apărută în│   │
│           │urma acestor          │   │
│           │proceduri. (4) Această│   │
│           │recomandare reprezintă│   │
│           │o schimbare de        │   │
│           │atitudine faţă de     │   │
│           │orientarea din 1997.  │   │
│           │(4, 5, 6)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Au fost identificate  │   │
│           │condiţiile care       │   │
│           │prezintă cel mai mare │   │
│Standard   │risc de evenimente    │A  │
│           │adverse cauzate de    │   │
│           │endocardită bacteriană│   │
│           │(vezi Anexa 4).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste patologii      │   │
│           │cardiace au fost      │   │
│           │asociate în studii    │   │
│Argumentare│observaţionale cu cea │Ib │
│           │mai ridicată incidenţă│   │
│           │a endocarditei        │   │
│           │bacteriene            │   │
│           │postoperator. (7)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Antibioticoprofilaxia │   │
│           │poate fi luată în     │   │
│           │considerare individual│   │
│           │pentru pacientele cu: │   │
│           │a. Proteze cardiace   │   │
│           │sau valve prostetice  │   │
│           │b. Endocardita        │   │
│Recomandare│bacteriană în         │B  │
│           │antecedente           │   │
│           │c. Şunturi            │   │
│           │chirurgicale          │   │
│           │pulmonare-sistemice   │   │
│           │construite            │   │
│           │d. Grefe vasculare    │   │
│           │sintetice implantate  │   │
│           │în decurs de 12 luni. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste categorii de   │   │
│           │paciente prezintă un  │   │
│           │risc semnificativ mai │   │
│Argumentare│mai comparativ cu     │IIa│
│           │populaţia generală de │   │
│           │apariţie a            │   │
│           │endocarditei          │   │
│           │bacteriene. (7)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru pacientele cu  │   │
│           │risc crescut de       │   │
│           │endocardită bacteriană│   │
│           │care au un diagnostic │   │
│           │de infecţii ale       │   │
│           │tractului             │   │
│           │gastro-intestinal sau │   │
│           │genitourinar sau      │   │
│           │pentru cele care      │   │
│           │primesc terapie cu    │   │
│Recomandare│antibiotice dintr-un  │B  │
│           │alt motiv (de exemplu,│   │
│           │pentru a preveni      │   │
│           │infectarea plăgilor), │   │
│           │se recomandă alegerea │   │
│           │antibioticului activ  │   │
│           │împotriva             │   │
│           │enterococilor (adică  │   │
│           │Ampicilină,           │   │
│           │Piperacilină sau      │   │
│           │Vancomicină).         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul utilizării   │   │
│           │antibioticoprofilaxiei│   │
│           │cu un alt scop,       │   │
│           │alegerea              │   │
│           │antibioticului activ  │   │
│           │împotriva             │   │
│Argumentare│microorganismelor cel │IIb│
│           │mai frecvent implicate│   │
│           │în apariţia           │   │
│           │endocarditei          │   │
│           │bacteriene este       │   │
│           │rezonabilă ca şi      │   │
│           │cost-eficicienţă. (6) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă pentru   │   │
│           │pacientele cu risc    │   │
│           │crescut de endocardită│   │
│           │bacteriană care au    │   │
│           │infecţii ale tractului│   │
│Recomandare│urinar sau colonizare │B  │
│           │cu enterococi de a    │   │
│           │primi tratament       │   │
│           │antibiotic înainte de │   │
│           │orice manipulare a    │   │
│           │tractului urinar.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Bacteriemia şi riscul │   │
│           │de a dezvolta         │   │
│           │endocardită bacteriană│   │
│Argumentare│la pacientele care nu │IIb│
│           │fac parte din grupul  │   │
│           │cu risc crescut sunt  │   │
│           │scăzute (vezi Anexa   │   │
│           │4). (4, 5, 6, 7)      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2. Profilaxia antibiotică recomandată endocarditei bacteriene


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazurile cu risc    │  │
│           │crescut de endocardită │  │
│           │bacteriană medicul     │  │
│           │trebuie să indice      │  │
│           │administrarea:         │  │
│           │- cu 30-60 minute      │  │
│           │înainte de incizia     │  │
│           │tegumentară:           │  │
│Recomandare│- Ampicillină 2 g      │A │
│           │intramuscular (i.m.)/  │  │
│           │intravenos (i.v.),     │  │
│           │- apoi la 6 ore        │  │
│           │Ampicilină 1 g i.m./   │  │
│           │i.v. SAU Amoxicilină 1g│  │
│           │oral                   │  │
│           │- plus Gentamicină 1,5 │  │
│           │mg/kg i.v./i.m., fără a│  │
│           │depăşi 120 mg          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Adiminstrarea          │  │
│           │parenterală            │  │
│           │preoperatorie          │  │
│Argumentare│realizează o           │Ib│
│           │concentraţie maximă    │  │
│           │tisulară a             │  │
│           │antibioticului. (1, 4, │  │
│           │5, 7)                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazurile cu risc    │  │
│           │intermediar de         │  │
│           │endocardită bacteriană,│  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │indice administrarea:  │  │
│Recomandare│(1,, 4, 5, 7)          │A │
│           │- cu 30-60 minute      │  │
│           │înainte de incizia     │  │
│           │tegumentară:           │  │
│           │- Amoxicilină 2 g oral │  │
│           │SAU Ampicilină 2 g i.v.│  │
│           │sau i.m.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Adiminstrarea          │  │
│           │preoperatorie          │  │
│           │realizează o           │  │
│Argumentare│concentraţie optimă    │Ib│
│           │tisulară a             │  │
│           │antibioticului. (1, 4, │  │
│           │5, 7)                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În situaţiile cu risc  │  │
│           │crescut de endocardită │  │
│           │bacteriană şi alergie  │  │
│           │la beta-lactamine      │  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │indice administrarea:  │  │
│           │- cu 60 minute înainte │  │
│Recomandare│de incizia tegumentară:│A │
│           │- Vancomicină 1 g i.v. │  │
│           │doză unică SAU         │  │
│           │- Piperacilină 3,375 g │  │
│           │i.v. doză unică        │  │
│           │- PLUS Gentamicină 1,5 │  │
│           │mg/Kgc i.v./i.m., fără │  │
│           │a depăşi 120 mg        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Vancomicina necesită un│  │
│           │timp mai lung pentru a │  │
│Argumentare│atinge concentraţia    │Ib│
│           │tisulară optimă. (1 4, │  │
│           │5, 7)                  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3. Antibioticoprofilaxia în practica ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să ia │   │
│           │în considerare tipul  │   │
│           │de procedură          │   │
│           │ginecologică atunci   │   │
│Standard   │când indică profilaxia│B  │
│           │cu antibiotice în     │   │
│           │cazul în care riscul  │   │
│           │endocarditei          │   │
│           │bacteriene este absent│   │
│           │(vezi Anexa 6).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nivelul bacteriemiei  │   │
│           │este diferit în       │   │
│Argumentare│funcţie de intervenţia│III│
│           │ginecologică. (1" 4,  │   │
│           │5)                    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3.1. Histerectomia abdominală, vaginală, laparoscopică sau robotică


┌───────────┬───────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │indice profilaxie      │   │
│           │antibiotică în doză    │   │
│           │unică preoperator la   │   │
│Standard   │toate pacientele       │A  │
│           │planificate pentru     │   │
│           │histerectomie          │   │
│           │abdominală sau         │   │
│           │vaginală.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Datele a 30 studii     │   │
│           │randomizate şi 4       │   │
│           │meta-analize au        │   │
│           │demonstrat utilitatea  │   │
│           │antibioticoprofilaxiei │   │
│           │printr-un număr redus  │   │
│           │al infecţiilor         │   │
│           │postoperatorii în      │   │
│Argumentare│total, al celor de     │Ia │
│           │plagă operatorie, de   │   │
│           │tract urinar,          │   │
│           │pelvi-peritonitelor şi │   │
│           │respectiv o incidenţă  │   │
│           │mai scăzută a febrei   │   │
│           │postoperator la        │   │
│           │pacientele care au     │   │
│           │primit antibiotice.    │   │
│           │(1,12, 13, 14)         │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă           │   │
│           │administrarea          │   │
│           │antibioticoprofilaxiei │   │
│           │pacientelor care suferă│   │
│Recomandare│histerectomie vaginală │B  │
│           │asistată laparoscopic  │   │
│           │şi histerectomie       │   │
│           │subtotală/totală       │   │
│           │laparoscopică.         │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Deşi nu există         │   │
│           │recomandări bazate pe  │   │
│           │studii randomizate,    │   │
│           │studiile observaţionale│   │
│           │au demonstrat o        │   │
│           │incidenţă semnificativ │   │
│Argumentare│mai mică a             │III│
│           │complicaţiilor         │   │
│           │infecţioase            │   │
│           │postoperatorii la      │   │
│           │pacientele supuse      │   │
│           │antibioticoprofilaxiei.│   │
│           │(1, 8, 11, 12, 13, 14) │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Vaginita bacteriană    │   │
│           │reprezintă un factor de│   │
│           │risc pentru infecţia de│   │
│           │plagă operatorie,      │   │
│           │aşadar se recomandă    │   │
│Recomandare│tratamentul preoperator│A  │
│           │cu Metronidazol pentru │   │
│           │cel puţin 4 zile       │   │
│           │concomitent cu         │   │
│           │administrarea unui     │   │
│           │probiotic oral sau     │   │
│           │vaginal.               │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Probabilitatea         │   │
│           │contaminării microbiene│   │
│Argumentare│la deschiderea         │Ib │
│           │vaginului este         │   │
│           │semnificativă. (1,4, 8,│   │
│           │9)                     │   │
└───────────┴───────────────────────┴───┘

6.3.2. Laparotomia exploratorie şi laparoscopia diagnostică


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul nu trebuie să │   │
│           │indice profilaxia cu  │   │
│           │antibiotice la        │   │
│Standard   │pacientele supuse     │B  │
│           │laparoscopiei         │   │
│           │diagnostice sau       │   │
│           │laparotomiei          │   │
│           │exploratorii.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu sunt disponibile   │   │
│           │date care să recomande│   │
│           │profilaxia cu         │   │
│           │antibiotice în        │   │
│Argumentare│chirurgia curată care │IIb│
│           │nu implică deschiderea│   │
│           │vaginului sau         │   │
│           │intestinului. (1, 8,  │   │
│           │9)                    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3.3. Histerosalpingografie, cromopertubatie, sonohisterografie şi histeroscopie


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazul pacientelor   │  │
│           │fără antecedente de    │  │
│           │boală inflamatorie     │  │
│           │pelvină (BIP) sau      │  │
│Standard   │aspecte patologice     │A │
│           │observate              │  │
│           │intraoperator, medicul │  │
│           │trebuie să efectueze   │  │
│           │aceste intervenţii fără│  │
│           │profilaxie antibiotică.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Profilaxia antibiotică │  │
│           │ar trebui să se bazeze │  │
│           │pe riscul individual al│  │
│           │pacientei de BIP, iar  │  │
│Argumentare│utilizarea de rutină a │Ib│
│           │profilaxiei cu         │  │
│           │antibiotice nu aduce   │  │
│           │beneficii. (16, 17, 18,│  │
│           │19, 20)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Profilaxia antibiotică │  │
│           │este recomandată dacă  │  │
│           │pacienta are istoric de│  │
│           │BIP sau intervenţiiile │  │
│           │demonstrează dilatarea │  │
│Recomandare│trompelor uterine.     │A │
│           │(Doxiciclină 100 mg de │  │
│           │două ori pe zi timp de │  │
│           │5 zile pentru a reduce │  │
│           │incidenţa BIP          │  │
│           │post-procedură)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Existenţa BIP implică  │  │
│           │bacteriemie importantă,│  │
│           │iar boala              │  │
│           │post-procedurală deşi  │  │
│           │este rară la populaţia │  │
│Argumentare│generală (1.4-3.4%),   │Ia│
│           │are o incidenţă mult   │  │
│           │crescută la pacientele │  │
│           │cu BIP (11%) şi        │  │
│           │reprezintă o           │  │
│           │complicaţie severă.    │  │
│           │(16, 17, ,18 19, 20)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Nu se recomandă        │  │
│Recomandare│profilaxie antibiotică │A │
│           │pentru procedurile     │  │
│           │histeroscopice uzuale. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Într-o meta-analiză    │  │
│           │incluzând 4 studii     │  │
│           │randomizate controlate │  │
│           │nu a fost evidenţiată  │  │
│           │nicio diferenţă între  │  │
│Argumentare│complicaţiile          │Ia│
│           │post-histeroscopie la  │  │
│           │pacientele care au     │  │
│           │primit                 │  │
│           │antibioticoprofilaxie  │  │
│           │şi cele fără. (18, 19, │  │
│           │20)                    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.4. Inserţia sau extracţia DIU, biopsia endometrială, ablaţia de endometru


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă efectuarea│  │
│           │acestor proceduri fără │  │
│Recomandare│utilizarea profilaxiei │A │
│           │antibiotice. (21- 22,  │  │
│           │23, 24, 25)            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Nu există date         │  │
│           │disponibile cu privire │  │
│           │la complicaţiile       │  │
│           │infecţioase după       │  │
│Argumentare│inserţia/extracţia DIU │Ib│
│           │sau biopsia/ablaţia    │  │
│           │endometrială. Se       │  │
│           │presupune că incidenţa │  │
│           │este neglijabilă. (21, │  │
│           │22, 23, 24)            │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.5. Inducerea avortului/dilataţie cervicală şi evacuare


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul rebuie să     │   │
│           │indice profilaxie     │   │
│           │antibiotică pentru    │   │
│           │pacientele la care se │   │
│Standard   │practică chiuretajul  │A  │
│           │aspirativ pentru avort│   │
│           │spontan sau           │   │
│           │chiuretajul aspirativ │   │
│           │pentru avortul la     │   │
│           │cerere.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │O meta-analiză a      │   │
│           │arătat scăderea cu 41%│   │
│           │a incidenţei          │   │
│           │infecţiilor           │   │
│Argumentare│post-abortum la       │Ia │
│           │pacientele care au    │   │
│           │primit                │   │
│           │antibioticoprofilaxie.│   │
│           │(1, 2, 26)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │Doxiciclină, 200 mg pe│   │
│           │cale orală cu o oră   │   │
│           │înainte de avort. Atât│   │
│Opţiune    │tetraciclinele, cât şi│B  │
│           │nitroimidazolul       │   │
│           │asigură protecţia     │   │
│           │semnificativă şi      │   │
│           │comparabilă împotriva │   │
│           │BIP postabortum.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Doxiciclina           │   │
│           │administrată          │   │
│           │pre-procedural asigură│   │
│           │o doză locală optimă  │   │
│Argumentare│şi are acţiune        │IIb│
│           │bactericidă asupra    │   │
│           │germenilor prezenţi   │   │
│           │uzual în flora        │   │
│           │vaginală. (26)        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3.6. Intervenţii uroginecologice


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul nu trebuie să  │  │
│           │recomande              │  │
│Standard   │antibioticoprofilaxia  │A │
│           │în cazul testării      │  │
│           │urodinamice.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │O meta-analiză Cochrane│  │
│           │a arătat că deşi       │  │
│           │profilaxia antibiotică │  │
│           │reduce riscul de       │  │
│Argumentare│bacteriurie, nu există │Ia│
│           │date care să sugereze  │  │
│           │prevenirea infecţiilor │  │
│           │tractului urinar       │  │
│           │rezultate din testarea │  │
│           │urodinamică (1. 8, 9)  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca femeile│  │
│           │cu rezultate pozitive  │  │
│           │ale testelor urinare   │  │
│Recomandare│(urocultură, sumar de  │A │
│           │urină) să fie tratate  │  │
│           │cu antibiotice înaintea│  │
│           │intervenţiei.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Având în vedere        │  │
│           │prevalenţa bacteriuriei│  │
│           │asimptomatice la femei,│  │
│           │aproximativ 8% dintre  │  │
│           │femei au prezentat     │  │
│Argumentare│bacteriurie în momentul│Ia│
│           │testării urodinamice,  │  │
│           │screening-ul prin      │  │
│           │urocultură sau sumar de│  │
│           │urină este recomandat  │  │
│           │şi infecţiile depistate│  │
│           │tratate. (1, 8)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice                 │  │
│           │antibioticoprofilaxie  │  │
│           │pacientelor care suferă│  │
│           │o colporafie, fie      │  │
│Standard   │anterioară sau         │A │
│           │posterioară, cu sau    │  │
│           │fără histerectomie, şi │  │
│           │respectiv celor la care│  │
│           │se montează slinguri   │  │
│           │vaginale.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Două studii randomizate│  │
│           │controlate au          │  │
│           │demonstrat reducerea   │  │
│           │indicenţei infecţiilor │  │
│           │posteoperatorii la     │  │
│           │paciente cu chiurgie   │  │
│Argumentare│vaginală fără          │Ib│
│           │histerectomie, având în│  │
│           │vedere clasificarea    │  │
│           │plăgii operatorii în   │  │
│           │Clasa Il/              │  │
│           │Curată-contaminată.    │  │
│           │(Vezi Anexa 3) (1, 8)  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.7. Chirurgia radicală pentru cancere ginecologice (ovar, endometru, col, vagin, vulvă)


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│Standard   │indice profilaxie      │A │
│           │antibiotică întotdeauna│  │
│           │în aceste cazuri.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Operaţiile radicale au │  │
│           │în plus faţă de        │  │
│           │histerectomia simplă şi│  │
│           │alţi factori de risc   │  │
│           │pentru dezvoltarea unei│  │
│           │infecţii: durata mai   │  │
│Argumentare│mare a intervenţiei,   │Ia│
│           │pierderi de sânge mai  │  │
│           │importante, neutropenia│  │
│           │preexistentă la        │  │
│           │pacientele care au fost│  │
│           │tratate prin           │  │
│           │chimioterapie. (1, 8,  │  │
│           │9)                     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice administrarea   │  │
│Standard   │unui tratament         │A │
│           │antibiotic tuturor     │  │
│           │pacientelor planificate│  │
│           │pentru histerectomie.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Terapia cu antibiotice │  │
│           │creşte mecanismele     │  │
│           │imune de apărare ale   │  │
│Argumentare│gazdei şi le ajută să  │Ib│
│           │distrugă bacteriile    │  │
│           │inoculate în plagă.    │  │
│           │(1,8 9 11, 12, 14, 15) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice administrarea   │  │
│Standard   │antibioticului cu 30 de│A │
│           │minute înainte de      │  │
│           │incizie.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Momentul maxim de risc │  │
│           │pentru infecţia        │  │
│           │postoperatorie începe  │  │
│           │cu incizia cutanată.   │  │
│Argumentare│Întârzierea iniţierii  │Ib│
│           │profilaxiei antibiotice│  │
│           │reduce semnificativ    │  │
│           │eficacitatea acesteia. │  │
│           │(1, 8, 9, 11, 12, 14,  │  │
│           │15)                    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.8. Chirurgia cancerului mamar (tratament conservator sau mastectomie)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│Standard   │indice profilaxie     │B  │
│           │antibiotică.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu s-a constat o      │   │
│           │reducere semnificativă│   │
│           │a infecţiei           │   │
│           │postoperatorii prin   │   │
│Argumentare│administrarea         │III│
│           │profilactică a        │   │
│           │antibioticelor în     │   │
│           │cazul mastectomiei.   │   │
│           │(1, 8, 9)             │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3.9. Proceduri excizionale cervicale (ERAD, biopsie, curetaj de endocol)


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Mecdicul nu trebuie să │  │
│           │indice profilaxia      │  │
│           │antibiotică pentru     │  │
│Standard   │proceduri excizionale  │A │
│           │la nivelul colului     │  │
│           │uterin. (ERAD, biopsie │  │
│           │cervicală, curetaj de  │  │
│           │endocol)               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │O meta-analiză Cochrane│  │
│           │incluzând trei studii  │  │
│           │randomizate controlate │  │
│           │nu a identificat nicio │  │
│           │diferenţă între ratele │  │
│           │de infecţie            │  │
│Argumentare│postoperatorie la      │Ib│
│           │pacientele cu          │  │
│           │profilaxie antibiotică │  │
│           │şi fără supuse         │  │
│           │intervenţiilor la      │  │
│           │nivelul colului uterin.│  │
│           │(1,2, 8, 9, 37, 43)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.10. Puncţia ovariană pentru recoltare de ovocite şi embriotransfer


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul nu trebuie să │   │
│           │indice profilaxie     │   │
│Standard   │antibiotică de rutină │A  │
│           │pentru recoltarea de  │   │
│           │ovocite.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu există sufieciente │   │
│           │doovezi care să       │   │
│Argumentare│susţină profilaxia    │Ib │
│           │antibiotică pentru    │   │
│           │recoltarea de ovocite.│   │
│           │(1, 2, 40, 43)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │antibioticoprofilaxie │   │
│           │în cazul pacientelor  │   │
│           │cu risc crescut,      │   │
│           │incluzând istoric de  │   │
│Recomandare│endometrioză, BIP,    │B  │
│           │peritonită            │   │
│           │apendiculară sau      │   │
│           │multiple intervenţii  │   │
│           │chirurgicale          │   │
│           │abdominale.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Două studii cu loturi │   │
│           │mici au demonstrat    │   │
│           │incidenţe mai ridicate│   │
│           │de infecţii           │   │
│Argumentare│post-procedurale la   │III│
│           │pacientele            │   │
│           │diagnosticate cu      │   │
│           │ednometrioză. (1,2,   │   │
│           │40, 43)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul nu trebuie să │   │
│Standard   │indice profilaxie     │A  │
│           │antibiotică pentru    │   │
│           │embriotransfer.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │O meta-analiză recentă│   │
│           │nu a identificat      │   │
│           │niciun beneficiu în   │   │
│           │ceea ce priveşte      │   │
│           │infecţiile            │   │
│Argumentare│post-procedurale sau  │Ib │
│           │rata de sarcini pentru│   │
│           │pacientele care au    │   │
│           │primit                │   │
│           │antibioticoprofilaxie.│   │
│           │(1, 2, 8, 40, 43)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.4. Profilaxia cu antibiotice în obstetrică în absenţa riscului de endocardită bacteriană


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să ia în   │ │
│        │considerare tipul de       │ │
│        │procedură obstetricală     │ │
│        │atunci când indică         │ │
│Standard│profilaxia cu antibiotice  │E│
│        │în cazul în care riscul    │ │
│        │endocarditei bacteriene    │ │
│        │este absent (vezi Anexa 7).│ │
│        │(1, 3, 4)                  │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.4.1. Operaţia cezariană


┌───────────┬───────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să     │   │
│Standard   │indice profilaxia      │A  │
│           │antibiotică în toate   │   │
│           │cazurile.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Folosirea              │   │
│           │antibioticelor reduce  │   │
│           │incidenţa infecţiilor  │   │
│           │severe post-cezariană  │   │
│Argumentare│şi are un beneficiu    │Ia │
│           │dovedit în profilaxia  │   │
│           │endometritei           │   │
│           │post-operaţie          │   │
│           │cezariană. (1, 2 42 43,│   │
│           │44, 45)                │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │indice administrarea   │   │
│Standard   │antibioticului cu 30 de│A  │
│           │minute înainte de      │   │
│           │incizia tegumentară.   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Momentul maxim de risc │   │
│           │pentru infecţia        │   │
│           │postoperatorie începe  │   │
│           │cu incizia cutanată.   │   │
│Argumentare│Întârzierea iniţierii  │Ib │
│           │profilaxiei antibiotice│   │
│           │reduce semnificativ    │   │
│           │eficacitatea acesteia. │   │
│           │(1,8, 9, 11, 12, 14,   │   │
│           │15)                    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │indice profilaxia      │   │
│           │antibiotică pentru     │   │
│           │operaţia cezariană cu  │   │
│           │beta-lactamine sau     │   │
│Standard   │cefalosporine,         │A  │
│           │antibioticul de elecţie│   │
│           │fiind o cefalosporină  │   │
│           │de prima generaţie în  │   │
│           │absenţa antecedentelor │   │
│           │alergice.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Profilaxia antibiotică │   │
│           │pentru operaţia        │   │
│           │cezariană trebuie      │   │
│           │efectuată utilizând    │   │
│           │antibiotice eficiente  │   │
│           │pe bacterii Gram       │   │
│           │pozitive, Gram negative│   │
│           │şi anumiţi anaerobi,   │   │
│Argumentare│germeni care           │Ib │
│           │colonizează tegumentul │   │
│           │şi tractul genital     │   │
│           │(Cefazolin, Cefotetan, │   │
│           │Cefuroxim, Ampicilină, │   │
│           │Piperacilină,          │   │
│           │Cefoxitin,             │   │
│           │Ampicilină-Sulbactam). │   │
│           │(1,2, 44, 45)          │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │indice utilizarea      │   │
│Standard   │profilaxiei antibiotice│A  │
│           │în doză unică          │   │
│           │preoperator pentru     │   │
│           │operaţia cezariană.    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Doza unică antibiotică │   │
│           │a dovedit eficacitate  │   │
│           │similară cu            │   │
│           │administrarea multiplă,│   │
│Argumentare│asociind totodată      │Ib │
│           │costuri, toxicitate şi │   │
│           │risc de colonixare cu  │   │
│           │bacterii               │   │
│           │multirezistente reduse.│   │
│           │(1,2, 44, 45)          │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta     │   │
│           │pentru administrarea   │   │
│           │unuia dintre           │   │
│           │următoarele            │   │
│           │antibioticele:         │   │
│           │- Cefazolin 1 g i.v.   │   │
│           │(greutate < 80 kg) sau │   │
│           │2-3 g i.v. (greutate>80│   │
│Opţiune    │kg sau IMC>30) - pentru│A  │
│           │o administrare facilă  │   │
│           │se pot administra 2 g  │   │
│           │i.v. tuturor           │   │
│           │pacientelor            │   │
│           │- Cefuroxim 1-2 g i.v. │   │
│           │- Cefotaxim 1 g i.v.   │   │
│           │- Ampicillină 2 g i.v. │   │
│           │2 44 45)               │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │O meta-analiză a       │   │
│           │demonstrat eficienţe   │   │
│           │comparabile între      │   │
│Argumentare│beta-lactamine şi      │Ib │
│           │cefalosporine în       │   │
│           │profilaxia endometritei│   │
│           │post-operaţie          │   │
│           │cezariană.             │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În cazul alergiei la   │   │
│           │beta-lactamine         │   │
│           │(anafilaxie, agioedem, │   │
│           │urticarie, edem glotic)│   │
│Opţiune    │medicul poate opta     │B  │
│           │pentru administrarea   │   │
│           │de:                    │   │
│           │- Clindamicină 900 mg  │   │
│           │i.v. + Gentamicină 5 mg│   │
│           │/kgc                   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Administrarea de       │   │
│           │Clindamicină în        │   │
│           │combinaţie cu          │   │
│           │aminoglicozid în doză  │   │
│           │unică reprezintă o     │   │
│Argumentare│alternativă cu         │III│
│           │eficienţă similară în  │   │
│           │prevenţia infecţiilor  │   │
│           │plagă şi a endometritei│   │
│           │post-operaţie          │   │
│           │cezariană. (1,2, 44,   │   │
│           │45)                    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În cazul femeilor care │   │
│           │supuse unei operaţii   │   │
│           │cezariene de urgenţă,  │   │
│           │se poate adăuga o doză │   │
│Opţiune    │unică de 1 g de        │B  │
│           │Azitromicină în        │   │
│           │perfuzie timp de 1 oră,│   │
│           │administrată chiar după│   │
│           │clamparea cordonului   │   │
│           │ombilical.             │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Azitromicina este un   │   │
│           │antibiotic cu spectru  │   │
│           │larg, care în cateva   │   │
│           │studii a demonstrat o  │   │
│           │scădere a incidenţei   │   │
│Argumentare│infecţiilor de plagă şi│III│
│           │a endometritei         │   │
│           │post-operaţie cezariană│   │
│           │atunci când este       │   │
│           │administrat            │   │
│           │postincizional. (1, 2, │   │
│           │44, 45)                │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În cazul femeilor obeze│   │
│           │se poate prelungi      │   │
│           │durata                 │   │
│           │antibioticoprofilaxiei,│   │
│Opţiune    │utilizând Cefalexin 500│B  │
│           │mg şi Metronidazol 500 │   │
│           │mg oral administrate la│   │
│           │8 ore timp de 48 de    │   │
│           │ore.                   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Un studiu randomizat   │   │
│           │unicentric a observat o│   │
│           │reducere a incidenţei  │   │
│           │complicaţiilor         │   │
│           │infecţioase de plagă   │   │
│Argumentare│operatorie la          │III│
│           │pacientele obeze care  │   │
│           │au primit teraapie     │   │
│           │antibiotică oral       │   │
│           │postoperator pentru 48 │   │
│           │de ore. (1,2, 44, 45)  │   │
└───────────┴───────────────────────┴───┘

6.4.2. Ruptura prematură şi precoce de membrane


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice profilaxie cu   │  │
│           │antibiotice în cazul în│  │
│           │care apar oricare din  │  │
│           │următoarele condiţii:  │  │
│           │- Culturi din vagin    │  │
│           │pozitive pentru SGB    │  │
│           │- Bacteriurie cu SGB în│  │
│Standard   │cursul sarcinii        │A │
│           │- Antecedente de       │  │
│           │nou-născuţi cu sepsis  │  │
│           │datorat SGB            │  │
│           │- Vârsta gestaţională  │  │
│           │sub 34 0/7 săptămâni de│  │
│           │amenoree               │  │
│           │- Interval > 12 ore de │  │
│           │la ruperea membranelor │  │
│           │- Febră > 38°C.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Factorii de risc pentru│  │
│           │infecţie materno-fetală│  │
│           │menţionaţi asociază o  │  │
│           │morbiditate neonatală  │  │
│Argumentare│şi o rată de           │Ib│
│           │complicaţii infecţioase│  │
│           │materne crescute în    │  │
│           │absenţa                │  │
│           │antibioticoterapiei.   │  │
│           │(1, 2, 39, 41)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul rupturii      │  │
│           │membranelor amniotice  │  │
│           │în condiţiile          │  │
│           │menţionate anterior se │  │
│           │recomandă medicului să │  │
│           │indice profilaxia      │  │
│           │corioamniotitei cu:    │  │
│           │- Ampicilină 2 g i.v.  │  │
│Recomandare│la 6 ore plus          │A │
│           │Eritromicină 250 mg    │  │
│           │i.v. la 6 ore, timp de │  │
│           │48h apoi               │  │
│           │- Amoxicilină 500 mg   │  │
│           │p.o. la 8 ore plus     │  │
│           │Eritomicină 500 mg p.o.│  │
│           │la 8 ore, timp de 5    │  │
│           │zile.                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Utilizarea unei cure de│  │
│           │7 zile de              │  │
│           │antibioticoterapie (2  │  │
│           │zile intravenoasă,     │  │
│           │urmat de 5 zile orală) │  │
│           │a fost dovedit că      │  │
│Argumentare│prelungeşte durata     │Ib│
│           │gestaţiei şi scade     │  │
│           │incidenţa              │  │
│           │complicaţiilor         │  │
│           │infecţioase materne şi │  │
│           │morbiditatea neonatală.│  │
│           │(1,2, 39, 41)          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate          │  │
│           │administra, asociat    │  │
│Opţiune    │antibioticoterapiei,   │C │
│           │probiotice vaginale cu │  │
│           │Lactobacillus.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Anumite studii arată că│  │
│           │asocierea probioticelor│  │
│           │vaginale ce conţin     │  │
│           │Lactobacillus casei    │  │
│           │Rhamnosus cu           │  │
│Argumentare│antibioticoterapia în  │IV│
│           │ruptura precoce şi     │  │
│           │prematură de membrane  │  │
│           │determină scăderea     │  │
│           │ratei complicaţiilor   │  │
│           │materne şi neonatale.  │  │
│           │(47)                   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.4.3. Operaţia cezariană în caz de corioamniotită


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Când operaţia         │   │
│           │cezariană se practică │   │
│           │după instalarea       │   │
│Standard   │corioamniotitei,      │A  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratament      │   │
│           │antibiotic            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul infecţiilor    │   │
│           │severe şi al          │   │
│           │endometritei          │   │
│Argumentare│post-cezariană este   │Ib │
│           │mult mai ridicat în   │   │
│           │această situaţie.     │   │
│           │(1,2, 39, 44, 45)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│           │pentru următoarele    │   │
│           │asocieri de           │   │
│           │antibiotice:          │   │
│           │- Ampicillină 2 g i.v.│   │
│           │la 6 h+ Gentamicină   │   │
│           │1.5 mg/Kgc i.v. la 8 h│   │
│           │sau                   │   │
│Opţiune    │- Cefazolin 2g i.v. la│B  │
│           │8 h + Gentamicină 1.5 │   │
│           │mg/Kgc i.v. la 8 h -  │   │
│           │în caz de alergie     │   │
│           │uşoară la Peniciline  │   │
│           │- Clindamicină 900 mg │   │
│           │i.v. la 8 ore - în caz│   │
│           │de alergie severă la  │   │
│           │Peniciline            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │SGB poate fi rezistent│   │
│Argumentare│la monoterapia cu     │III│
│           │Peniciline. (1, 2, 39,│   │
│           │44, 45)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Postoperator medicul  │   │
│           │poate indica          │   │
│           │suplimentarea         │   │
│           │asocierii precedente  │   │
│Opţiune    │de antibiotice cu:    │B  │
│           │- Clindamicină 900 mg │   │
│           │i.v./8h SAU           │   │
│           │- Metronidazol 500 mg │   │
│           │i.v./12h              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul naşterii prin│   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │riscul de endometrită │   │
│           │este mai mare         │   │
│Argumentare│comparativ cu naşterea│III│
│           │vaginală, de aceea    │   │
│           │antibioticoterapia    │   │
│           │poate fi continuată   │   │
│           │postpartum. (1, 2, 39,│   │
│           │44, 45)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Atunci când operaţia  │   │
│           │cezariană se practică │   │
│           │dupa apariţia         │   │
│           │corioamniotitei şi    │   │
│           │gravida are alergie la│   │
│Standard   │beta-lactamine medicul│B  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │înlocuirea            │   │
│           │betalactaminelor cu   │   │
│           │Clindamicină sau      │   │
│           │Metronidazol.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea            │   │
│           │antibioticelor active │   │
│Argumentare│pe flora vaginală este│III│
│           │optimă în caz de      │   │
│           │corioamniotită. (1,2, │   │
│           │39, 44, 45)           │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.4.4. Controlul instrumentar al cavităţii uterine postpartum (hemoragie în postpartumul imediat sau endometrită)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul poate să      │   │
│Recomandare│recomande profilaxie  │B  │
│           │antibiotică cu        │   │
│           │Ampicillină 2g i.v.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Controlul instrumentar│   │
│           │al cavităţii uterine  │   │
│Argumentare│postpartum reprezintă │III│
│           │o procedură cu risc   │   │
│           │infecţios. (1, 2, 28, │   │
│           │29)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.4.5. Alte proceduri


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să nu indice          │   │
│           │profilaxie antibiotică│   │
│Standard   │de rutină în cazul    │B  │
│           │efectuării:           │   │
│           │- Cerclajului colului │   │
│           │uterin                │   │
│           │- Amniocentezei.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu s-au raportat      │   │
│           │evidenţe certe ale    │   │
│Argumentare│beneficiului          │III│
│           │antibioticoprofilaxiei│   │
│           │în aceste cazuri. (1, │   │
│           │2, 34, 35)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să nu indice          │   │
│           │profilaxie antibiotică│   │
│Recomandare│de rutină îi cazul    │C  │
│           │efectuării manevrelor │   │
│           │obstetricale          │   │
│           │(aplicaţie de forceps,│   │
│           │vacum extracţie).     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu s-au raportat      │   │
│           │evidenţe certe ale    │   │
│Agumentare │beneficiului          │IV │
│           │antibioticoprofilaxiei│   │
│           │în aceste cazuri. (1, │   │
│           │2, 32, 33)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │profilaxia antibiotică│   │
│Recomandare│după repararea        │B  │
│           │laceraţiilor perineale│   │
│           │de gradul III şi IV.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un studiu a           │   │
│           │concluzionat că       │   │
│           │administrarea unei    │   │
│           │doze de antibiotic a  │   │
│Argumentare│redus incidenţa       │III│
│           │complicaţiilor        │   │
│           │infecţioase de plagă  │   │
│           │perineală. (1,2, 32,  │   │
│           │33)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
7.1. Paciente internate în secţia de Ginecologie


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Post-operator, medicul│   │
│           │curant trebuie să     │   │
│Standard   │urmărească semnele    │E  │
│           │clinice ale unei      │   │
│           │posibile infecţii.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │ca tratamentul        │   │
│           │infecţiei parietale   │   │
│           │postoperatorii să fie │   │
│           │efectuat prin:        │   │
│>          │- recoltarea de produs│   │
│Recomandare│biologic pentru       │E  │
│           │culturi din plagă cu  │   │
│           │antibiogramă          │   │
│           │- deschiderea plăgii  │   │
│           │- toaleta plăgii      │   │
│           │- debridarea          │   │
│           │marginilor plăgii.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │culturile din plagă   │   │
│           │evidenţiază prezenţa  │   │
│>>Standard │germenilor, medicul   │E  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │tratament antibiotic  │   │
│           │conform antibiogramei.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │în cazul unui aspect  │   │
│           │clinic sugestiv pentru│   │
│           │infecţia parietală,   │   │
│           │medicul poate indica  │   │
│>>Opţiune  │tratament antibiotic  │E  │
│           │cu spectru larg (după │   │
│           │recoltarea produsului │   │
│           │biologic), înaintea   │   │
│           │rezultatului          │   │
│           │antibiogramei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ulterior, medicul     │   │
│           │trebuie să modifice   │   │
│>>>Standard│tratamentul indicat   │E  │
│           │iniţial în funcţie de │   │
│           │rezultatul            │   │
│           │antibiogramei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru pacientele     │   │
│           │histerectomizate,     │   │
│Standard   │medicul curant trebuie│E  │
│           │să urmărească semnele │   │
│           │apariţiei celulitei   │   │
│           │pelvine.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care apar │   │
│           │semnele celulitei     │   │
│           │pelvine, medicului i  │   │
│           │se recomandă să       │   │
│           │procedeze astfel:     │   │
│           │- examinare cu atenţie│   │
│           │a bontului vaginal    │   │
│           │(examen cu valve,     │   │
│           │tuşeu vaginal)        │   │
│>          │- deschiderea tranşei │   │
│Recomandare│vaginale              │B  │
│           │- recoltarea de produs│   │
│           │biologic (pentru      │   │
│           │culturi cu            │   │
│           │antibiograma pe mediu │   │
│           │aerob şi anaerob) de  │   │
│           │la nivelul tranşei    │   │
│           │vaginale              │   │
│           │- tratament antibiotic│   │
│           │conform antibiogramei │   │
│           │- drenaj transvaginal.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Celulita pelvină      │   │
│           │reprezintă o          │   │
│           │complicaţie           │   │
│Argumentare│infecţioasă gravă, iar│III│
│           │instituirea rapidă a  │   │
│           │tratamentului este    │   │
│           │imperioasă (1,3, 8, 9,│   │
│           │15)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unui aspect  │   │
│           │sugestiv pentru       │   │
│           │celulita pelvină,     │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratament      │   │
│>>Standard │antibiotic cu spectru │B  │
│           │larg (după recoltarea │   │
│           │produsului biologic), │   │
│           │înaintea obţinerii    │   │
│           │rezultatului          │   │
│           │antibiogramei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Instituirea rapidă a  │   │
│           │antibioticoterapiei în│   │
│           │caz de celulită       │   │
│           │pelvină se asociază cu│   │
│Argumentare│un prognostic superior│III│
│           │managementului        │   │
│           │expectativ în vederea │   │
│           │rezultatelor          │   │
│           │microbiologice. (1, 3,│   │
│           │8, 9, 15)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │modifice tratamentul  │   │
│>>Standard │iniţial în funcţie de │E  │
│           │rezultatul            │   │
│           │antibiogramei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratament      │   │
│>>Standard │antibiotic i. v. până │B  │
│           │la 24-48 ore de       │   │
│           │afebrilitate.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Continuarea terapiei  │   │
│           │antibiotice i.v. până │   │
│           │la 48 de ore de       │   │
│Argumentare│afebrilitate asigură  │III│
│           │un control mai bun al │   │
│           │infecţiei comparativ  │   │
│           │cu terapia orală.     │   │
│           │(1,3, 8, 9, 15)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să nu considere febra │   │
│           │apărută în primele 24 │   │
│           │ore postoperator ca   │   │
│           │fiind un semn de      │   │
│Recomandare│alarmă pentru apariţia│E  │
│           │infecţiei             │   │
│           │postoperatorii. Poate │   │
│           │fi febra de resorbţie │   │
│           │a produşilor de       │   │
│           │degradare a fibrinei. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │administrarea         │   │
│           │concomitentă a unui   │   │
│           │probiotic sau         │   │
│           │prebiotic oral sau    │   │
│           │vaginal la toate      │   │
│           │pacientele care       │   │
│           │primesc               │   │
│           │antibioticoterapie sau│   │
│Recomandare│antibioticoprofilaxie │E  │
│           │pe o perioada cel     │   │
│           │puţin egală cu durata │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic. Disbiozele│   │
│           │intestinale şi        │   │
│           │vaginale apar frecvent│   │
│           │după utilizarea       │   │
│           │antitioterapiei cu    │   │
│           │spectru larg sau pe o │   │
│           │perioadă prelungită.  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.2. Pacientele internate în secţia Obstetrică


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │urmărească posibilele │B  │
│           │semne ale endometritei│   │
│           │post-partum.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Endometrita           │   │
│           │post-partum reprezintă│   │
│           │o complicaţie severă  │   │
│Argumentare│cu prognostic rezervat│III│
│           │dacă nu este          │   │
│           │recunoscută prompt.   │   │
│           │(1,2, 8, 9, 10)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care se   │   │
│           │constată modificarea  │   │
│           │aspectului normal al  │   │
│           │lohiilor, medicul     │   │
│>Standard  │curant trebuie să     │B  │
│           │indice recoltarea de  │   │
│           │lohii pentru culturi  │   │
│           │pe mediu aerob şi     │   │
│           │anaerob şi            │   │
│           │antibiogramă.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Suspiciunea clinică de│   │
│           │corioamniotită trebuie│   │
│Argumentare│documentată prin      │III│
│           │rezultate             │   │
│           │microbiologice. (1, 2,│   │
│           │8, 28)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul              │   │
│           │lohioculturilor       │   │
│Standard   │pozitive, medicul     │E  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │tratament antibiotic. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │tratament antibiotic  │   │
│           │cu spectru larg (după │   │
│>>>Opţiune │recoltarea produsului │E  │
│           │biologic), înaintea   │   │
│           │obţinerii rezultatului│   │
│           │antibiogramei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │modifice tratamentul  │   │
│>>>Standard│ulterior în funcţie de│E  │
│           │rezultatul            │   │
│           │antibiogramei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│           │pentru un antibiotic  │   │
│           │cu spectru larg:      │   │
│           │- Gentamicină 1,5 mg/ │   │
│           │Kgc i.v. la 8 ore +   │   │
│           │Metronidazol 500 mg   │   │
│           │i.v./12h              │   │
│           │- Gentamicină 1,5 mg/ │   │
│           │Kgc i.v. la 8 ore +   │   │
│           │Clindamicină 900 mg   │   │
│>>>Opţiune │i.v./8h               │B  │
│           │- Cefalosporine       │   │
│           │(Cefazolin /          │   │
│           │Cefuroximum/ Cefotaxim│   │
│           │2 g i.v.)             │   │
│           │- Piperacilină 3 g    │   │
│           │i.v. la 6 ore +       │   │
│           │Tazobactam 0,375 g    │   │
│           │i.v./6h               │   │
│           │- Ampicillină 2g i.v. │   │
│           │+ Sulbactam 1 g i.v./ │   │
│           │6h                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Antibioticoterapia cu │   │
│           │spectru larg, activă  │   │
│           │pe germenii care      │   │
│           │colonizează vaginul   │   │
│Argumentare│s-a dovedit a avea    │III│
│           │eficienţa maximă în   │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │endometritei          │   │
│           │post-partum. (12, 8,  │   │
│           │28, 29, 46)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │manifestările clinice │   │
│           │care nu dispar în     │   │
│           │48-72h de la începerea│   │
│Recomandare│tratamentului, se     │E  │
│           │recomandă medicului să│   │
│           │reconsidere atât      │   │
│           │etiologia cât şi      │   │
│           │terapia.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │medicul constată      │   │
│           │apariţia febrei > 38  │   │
│           │°C neînsoţită de      │   │
│           │modificarea lohiilor, │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │suspecteze o altă     │   │
│Standard   │cauză a acesteia, cum │E  │
│           │ar fi:                │   │
│           │- infecţie urinară    │   │
│           │- pneumonie           │   │
│           │- infecţia plăgii     │   │
│           │- mastită             │   │
│           │- angorjare mamară    │   │
│           │etc.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul obstetrician  │   │
│           │trebuie să informeze  │   │
│           │medicul neonatolog    │   │
│Standard   │despre suspiciunea de │E  │
│           │infecţie postpartum şi│   │
│           │despre tratamentul    │   │
│           │antibiotic recomandat │   │
│           │lăuzei.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice continuarea    │   │
│Standard   │tratamentului         │B  │
│           │antibiotic i.v. până  │   │
│           │la 24-48 ore de       │   │
│           │afebrilitate.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Continuarea terapiei  │   │
│           │antibiotice i.v. până │   │
│           │la 48 de ore de       │   │
│Argumentare│afebrilitate asigură  │III│
│           │un control mai bun al │   │
│           │infecţiei comparativ  │   │
│           │cu terapia orală. (12,│   │
│           │8, 37)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │administrarea         │   │
│           │concomitentă a unui   │   │
│           │probiotic vaginal sau │   │
│           │prebiotic oral la     │   │
│           │toate pacientele care │   │
│           │primesc               │   │
│           │antibioticoterapie sau│   │
│           │antibioticoprofilaxie │   │
│           │pe o perioada cel     │   │
│           │puţin egală cu durata │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic. Disbioza  │   │
│Recomandare│vaginală apare        │E  │
│           │frecvent după         │   │
│           │utilizarea            │   │
│           │antibioticoterapiei cu│   │
│           │spectru larg sau pe o │   │
│           │perioada prelungită.  │   │
│           │De aceea,             │   │
│           │administrarea         │   │
│           │probioticelor ar      │   │
│           │trebui continuată şi  │   │
│           │după finalizarea      │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic pentru o   │   │
│           │perioadă de câteva    │   │
│           │zile.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │terapia antibiotică să│   │
│           │se utilizeze pe o     │   │
│           │perioadă minimă       │   │
│           │eficientă dovedită,   │   │
│           │pentru a evita        │   │
│Recomandare│complicaţiile         │B  │
│           │importante ale        │   │
│           │antibioticoterapiei   │   │
│           │prelungite, precum    │   │
│           │colita                │   │
│           │pseudomembranoasă cu  │   │
│           │Clostridium difficile.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea            │   │
│           │antibioticoprofilaxiei│   │
│           │se poate asocia cu    │   │
│           │efecte adverse, iar   │   │
│           │prelungirea duratei de│   │
│           │administrare creşte   │   │
│           │riscul. Cea mai severă│   │
│           │formă este            │   │
│Argumentare│reprezentată de colita│III│
│           │pseudomembranoasă cu  │   │
│           │Clostridium difficile,│   │
│           │care a fost raportată │   │
│           │inclusiv după         │   │
│           │administrarea unei    │   │
│           │doze unice de         │   │
│           │cefalosporine. (1, 2, │   │
│           │8, 37)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă evitarea │   │
│           │utilizării excesive a │   │
│           │antibioticelor pentru │   │
│Recomandare│a limita apariţia     │B  │
│           │rezistenţei la        │   │
│           │antibiotice şi a      │   │
│           │accidentelor alergice.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Inducerea rezistenţei │   │
│           │la antibiotice poate  │   │
│           │fi un alt efect al    │   │
│           │utilizării excesive de│   │
│           │antibiotice, iar      │   │
│           │administrearea        │   │
│           │prelungită a acestora │   │
│Argumentare│creşte riscul. De     │III│
│           │asemenea, reacţiile   │   │
│           │alergice cu severitate│   │
│           │diferită de la erupţii│   │
│           │cutanate minore la    │   │
│           │anafilaxie pot apărea │   │
│           │mai frecvent la       │   │
│           │expunere îndelungată. │   │
│           │(1,2, 8)              │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală care   │ │
│           │efectuează profilaxia cu│ │
│Recomandare│antibiotice în OG să    │E│
│           │redacteze protocoale    │ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca medicul │ │
│           │curant de specialitate  │ │
│           │OG să colaboreze cu     │ │
│Recomandare│medicul ATI şi          │E│
│           │neonatolog în stabilirea│ │
│           │deciziilor terapeutice  │ │
│           │optime.                 │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul curant trebuie  │ │
│           │să informeze şeful de   │ │
│>Standard  │secţie în cazul         │E│
│           │modificării             │ │
│           │tratamentului.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Toate infecţiile        │ │
│           │nosocomiale trebuie     │ │
│           │înregistrate pe         │ │
│           │formulare standard      │ │
│           │(existente în spitale)  │ │
│           │de către medicul de     │ │
│Standard   │specialitate            │E│
│           │obstetrică-ginecologie  │ │
│           │şi comunicate lunar     │ │
│           │către Autoritatea de    │ │
│           │Sănătate Publică de     │ │
│           │către personalul        │ │
│           │desemnat.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Cazurile de             │ │
│           │corioamniotită trebuie  │ │
│           │prezentate atât şefului │ │
│Standard   │de secţie, medicului    │E│
│           │ATI, cât şi             │ │
│           │neonatologului care     │ │
│           │preia nou-născutul.     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazurile de          │ │
│           │endometrită post-partum,│ │
│           │practicarea controlului │ │
│Standard   │instrumental uterin     │E│
│           │trebuie făcută cu       │ │
│           │aprobarea şefului de    │ │
│           │secţie.                 │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    9. BIBLIOGRAFIE
    1. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures, ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN-GYNECOLOGISTS, NUMBER 104, MAY 2009
    2. No. 247-Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures, SOGC REAFFIRMED GUIDELINES, No. 247, September 2017
    3. Talbot TR, Kaiser AB. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 3533-47. (Level III)
    4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.
    5. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.
    6. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.
    7. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiel 2006; 48:e1.
    8. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: 250- 78; quiz 279-80. (Level III)
    9. Hemsell DL. Gynecologic postoperative infections. In: Pastorek JG 2nd, editor. Obstetric and gynecologic infectious disease. New York (NY): Raven Press; 1994. p. 141-9. (Level III)
    10. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the Naţional Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38: 1706-15. (Level III)
    11. Peipert JF, Weitzen S, Cruickshank C, Story E, Ethridge D, Lapane K. Risk factors for febrile morbidity after hysterectomy. Obstet Gynecol 2004;103:86-91. (Level II-2)
    12. DiLuigi AJ, Peipert JF, Weitzen S, Jamshidi RM. Prophylactic antibiotic administration prior to hysterectomy: a quality improvement iniţiative. J Reprod Med 2004; 49:949-54. (Level II-2)
    13. Duff P, Park RC. Antibiotic prophylaxis in vaginal hysterectomy: a review. Obstet Gynecol 1980;55(suppl):193S- 202S. (Meta-analysis)
    14. Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg 1994;179:593- 600. (Meta-analysis)
    15. Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA, Kupelnick B, Klickstein A, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy a meta analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet and Gyn. 1993;169:1119-1124.
    16. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:1181-7. (Level III)
    17. Goldstein SR. Sonohysterography. In: Timor-Tritsch IE, Goldstein SR, editors. Ultrasound in gynecology. 2nd ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill Livingstone; 2007. p. 197-211. (Level III)
    18. Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Valle RF, Guedj H, editors. Hysteroscopy: visual perspectives of uterine anatomy, physiology and pathology. 3rd ed. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 469-84. (Level III)
    19. Agostini A, Cravello L, Shojai R, Ronda I, Roger V, Blanc B. Postoperative infection and surgical hysteroscopy. Fertil Steril 2002 Apr;77(4):766-8. tomy: a metaanalysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119-24. (Meta-analysis) 12.
    20. McCausland VM, Fields GA, McCausland AM, Townsend DE. Tuboovarian abscesses after operative hysteroscopy. J Reprod Med 1993;38:198-200. (Level II-3)
    21. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998;351:1005-8. (Level I)
    22. Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994;50:319-27. (Level I)
    23. Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, Konje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7:43-54. (Level I)
    24. Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, Grimes DA, Mati JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:412-9. (Level I)
    25. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001327. DOI: 10.1002/14651858.CD001327. (Metaanalysis)
    26. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-90. (Meta-analysis)
    27. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, et al. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004455.
    28. Chongsomchai C, Lumbiaganon P, Laopaiboon M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004904.
    29. World Health Organisation (WHO). WHO guidelines for the management of postpartum hemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf. Accessed on May 23, 2010.
    30. Turrentine MA, Banks TA. Effect of changing gloves before placental extraction on incidence of postcesarean endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 1996;4:16e9.
    31. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, et al. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1250e4.
    32. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, et al. Antibiotic prophylaxis for fourth degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD005125.
    33. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1268e73.
    34. Shiffman RL. Continuous low-dose antibiotics and cerclage for recurrent second-trimester pregnancy loss. J Reprod Med 2000;45:323e6.
    35. Terkildsen MF, Parilla BV, Kumar P, et al. Factors associated with success of emergent second-trimester cerclage. Obstet Gynecol 2003;101:565e9.
    36. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev 2008;9635e83.
    37. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97e134.
    38. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281e6.
    39. Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup; American Academy of Orthopaedic Surgeons; American Association of Critical Care Nurses; American Association of Nurse Anesthetists; American College of Surgeons; American College of Osteopathic Surgeons; American Geriatrics Society; American Society of Anesthesiologists; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society of Health-System Pharmacists; American Society of PeriAnesthesia Nurses; Ascension Health; Association of periOperative Registered Nurses; Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology; Infectious Diseases Society of America; Medical Letter; Premier; Society for Healthcare Epidemiology of America; Society of Thoracic Surgeons; Surgical Infection Society. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the Naţional Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706e15.
    40. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1994;18:422e7.
    41. Gibbs RS. Clinical risk factors for puerperal infection. Obstet Gynecol 1980;55(Suppl 5):18Se184S.
    42. Henderson E, Love EJ. Incidence of hospital-acquired infections associated with caesarean section. J Hosp Infect 1995;29:245e55.
    43. Lee TB, Baker OG. Forum: surveillance of surgical site infections. Asepsis 1994;167e211.
    44. Opoein HK, Valbo A, Grinde-Andersen Q, et al. Post-cesarean surgical site infections according to CDC standards: rates and risk factors. A prospective cohort study. Act Obstet Gynecol Scand 2007;86:1097e102.
    45. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000933
    46. French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD001067.
    47. Kavak S., Kavak E et al. The efficacy of ampicilin and Lactobacillus casei Rhamnosus in the active management of preterm premature rupture of membranes remote from term. Drug Design, Development and Therapy 2014:8 1169-1173.

    10. ANEXE
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Anexa 3. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii. Criterii pentru definirea infecţiilor de situs operator
        Anexa 4. Patologii cardiace asociate cu risc important de evenimente adverse cauzate de endocardită bacteriană
        Anexa 5. Rezumat şi concluzii în recomandarea administrării antibioticelor
        Anexa 6. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcţie de intervenţia ginecologică - rezumat
        Anexa 7. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcţie de intervenţia obstetricală - rezumat
        Anexa 8. Dozele recomandate şi intervalul de redozare pentru cele mai comune antibiotice utilizate în obstetrică-ginecologie
        Anexa 9. Consideraţii speciale referitoare la antibioticoprofilaxia în obstetrică şi ginecologie - categorii particulare de paciente, aspecte particulare intraoperatorii
        Anexa 10. Antibioticoprofilaxia recomandată pentru operaţia cezariană la pacientele cu colonizare cu Stafilococ auriu Meticilino-rezistent (MRSA)

    ANEXA 1

                         Lista participanţilor la Reuniunea de
                      Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

                      Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi la sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi lla, llb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│la   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate.                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput.                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│lIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │randomizare, bine conceput.     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│llb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare.                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute.    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu.                        │
└─────┴────────────────────────────────┘

    ANEXA 3

                   Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii.
                Criterii pentru definirea infecţiilor de situs operator
        Tabel 1. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii


┌──────────────────┬───────────────────┐
│Clasa             │Descriere          │
├──────────────────┼───────────────────┤
│                  │Plagă              │
│                  │postoperatorie     │
│                  │neinfectată, fără  │
│                  │semne de           │
│                  │inflamaţie, în     │
│                  │cazul căreia       │
│                  │tracturile         │
│                  │respirator,        │
│                  │digestiv, urinar şi│
│                  │genital nu au fost │
│                  │deschise. Plăgile  │
│I / Curată        │curate sunt        │
│                  │suturate per primam│
│                  │şi adiţional pot fi│
│                  │drenate. Plăgile   │
│                  │operative          │
│                  │incizionale care   │
│                  │urmează unei traume│
│                  │non-penetrante     │
│                  │trebuie incluse în │
│                  │acestă categorie   │
│                  │dacă îndeplinesc   │
│                  │criteriile.        │
├──────────────────┼───────────────────┤
│                  │Plagă              │
│                  │postoperatorie în  │
│                  │cazul căreia       │
│                  │tracturile         │
│                  │respirator,        │
│                  │digestiv, urinar şi│
│                  │genital au fost    │
│                  │deschise controlat,│
│                  │fără contaminare   │
│                  │neuzuală.          │
│II /              │Intervenţiile în   │
│Curată-contaminată│care sunt deschise │
│                  │tractul biliar,    │
│                  │apendicul, vaginul │
│                  │sau orofaringele   │
│                  │sunt incluse în    │
│                  │această categorie, │
│                  │atâta timp cât nu  │
│                  │au existat         │
│                  │dificultăţi tehnice│
│                  │majore sau semne de│
│                  │infecţie.          │
├──────────────────┼───────────────────┤
│                  │Plăgi proaspete    │
│                  │deschise           │
│                  │accidental.        │
│                  │Intervenţii cu     │
│                  │defecte majore în  │
│                  │asepsie şi         │
│                  │antisepsie,        │
│                  │deschiderea        │
│                  │importană a        │
│III / Contaminată │tractului          │
│                  │gastro-intestinal  │
│                  │sau incizii în caz │
│                  │de inflamaţie      │
│                  │acută,             │
│                  │nonpurulentă,      │
│                  │inclusiv ţesut     │
│                  │necrotic în absenţa│
│                  │secreţiilor        │
│                  │purulente (ex.     │
│                  │gangrena uscată).  │
├──────────────────┼───────────────────┤
│                  │Situs operator cu  │
│                  │plăgi traumatice   │
│                  │vechi incluzând    │
│                  │ţesut devitalizat  │
│                  │reţinut, infecţie  │
│                  │clinică sau        │
│IV /              │perforaţie         │
│Murdară-infectată │viscerală.         │
│                  │Definiţia presupune│
│                  │că agentul cauzator│
│                  │al infecţiei de    │
│                  │plagă exista în    │
│                  │câmpul operator    │
│                  │înaintea           │
│                  │intervenţiei.      │
└──────────────────┴───────────────────┘

Tabel 2. Criterii pentru definirea infecţiilor de situs operator


┌─────────────┬────────────────────────┐
│             │Apar în decurs de 30 de │
│             │zile postoperator şi    │
│             │implică doar tegumentul │
│             │sau ţesutul subcutanat  │
│             │de la nivelul inciziei, │
│             │iar pacienta prezintă   │
│             │cel puţin una dintre    │
│             │următoarele             │
│             │caracteristici:         │
│             │- secreţie purulentă de │
│             │la nivelul inciziei     │
│             │superficiale            │
│             │- microorganisme izolate│
│             │din cultură obţinută    │
│             │aseptic din fluidele sau│
│             │ţesuturile de la nivelul│
│             │inciziei superificiale  │
│Superificiale│- cel puţin unul dintre │
│incizionale  │urmatoarele semne sau   │
│             │simptome de infecţie:   │
│             │durere sau              │
│             │sensibilitate, edem     │
│             │localizat, roşeată sau  │
│             │căldură locală, iar     │
│             │incizia superficială    │
│             │este deschisă în mode   │
│             │deliberat de chirurg şi │
│             │prezintă culturi        │
│             │pozitive sau nerealizate│
│             │(o cultura negativă nu  │
│             │îndeplineşte criterile) │
│             │- diagnosticarea        │
│             │infecţiei superificiale │
│             │de situs operator ce    │
│             │către chirurg / medic   │
│             │curant                  │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Apar în decurs de 30 de │
│             │zile postoperator dacă  │
│             │nu sunt utilizate       │
│             │implanturi permanente   │
│             │sau în decurs de 1 an   │
│             │dacă un implant este    │
│             │plasat iar infecţia pare│
│             │să fie legată de        │
│             │procedură, implică      │
│             │ţesuturile profunde (ex.│
│             │fascii sau straturi     │
│             │musculare), iar pacienta│
│             │prezintă cel puţin una  │
│             │dintre următoarele      │
│             │caracteristici:         │
│             │- secreţie purulentă de │
│             │la nivelul inciziei     │
│             │profunde, dar nu de la  │
│             │nivelul organului /     │
│             │spaţiului corespunzător │
│             │situsului operator      │
│             │- dehiscenţa spontană   │
│             │sau deschiderea         │
│             │deliberată de către     │
│Profunde     │chirurg a unei incizii  │
│incizionale  │profunde, iar cultura de│
│             │la acest nivel este     │
│             │pozitivă sau nerealizată│
│             │şi pacienta prezintă cel│
│             │puţin unul dintre       │
│             │următoare semne sau     │
│             │simptome: febră (≥38°C) │
│             │sau durere /            │
│             │sensibilitate localizată│
│             │(o cultură negativă nu  │
│             │îndeplineşte criterile) │
│             │- un abces sau altă     │
│             │dovadă de infecţie      │
│             │implicând incizia       │
│             │profundă identificate la│
│             │examinarea directă în   │
│             │timpul reintervenţiei   │
│             │chirurgicale sau la     │
│             │examinarea              │
│             │histopatologică sau     │
│             │radiologică             │
│             │- diagnosticarea        │
│             │infecţiei profunde de   │
│             │situs operator ce către │
│             │chirurg / medic curant. │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Implică orice parte a   │
│             │corpului care este      │
│             │deschisă sau manipulată │
│             │în timpul intervenţiei  │
│             │chirurgicale, excluzând │
│             │incizia tegumentară,    │
│             │fascia şi straturile    │
│             │musculare. Localizările │
│             │specifice sunt asociate │
│             │organului / spaţiului   │
│             │pentru a identifica cu  │
│             │acurateţe sursa         │
│             │infecţiei (ex.          │
│             │endocardită,            │
│             │endometrită,            │
│             │mediastinită, celulită  │
│             │de bont vaginal,        │
│             │oesteomielită).         │
│             │Infecţiile de organ /   │
│             │spaţiu trebuie să       │
│             │îndeplinească           │
│             │următoarele criterii:   │
│             │apar în decurs de 30 de │
│             │zile postoperator dacă  │
│             │nu sunt utilizate       │
│             │implanturi permanente   │
│             │sau în decurs de 1 an   │
│             │dacă un implant este    │
│             │plasat iar infecţia pare│
│             │să fie legată de        │
│             │procedură; infecţia     │
│             │implică orice parte a   │
│             │corpului excluzând      │
│De organ /   │incizia tegumentară,    │
│spaţiu       │fascia sau planurile    │
│             │musculare care este     │
│             │deschisă sau manipulată │
│             │în timpul intervenţiei  │
│             │chirurgicale, iar       │
│             │pacienta prezintă cel   │
│             │puţin una dintre        │
│             │următoarele             │
│             │caracteristici:         │
│             │- secreţie purulentă de │
│             │la nivelul unui drenaj  │
│             │plasat transcutanat la  │
│             │nivelul organului /     │
│             │spaţiului respectiv     │
│             │- microorganisme izolate│
│             │din cultură obţinută    │
│             │aseptic din fluidele sau│
│             │ţesuturile de la nivelul│
│             │organului / spaţiului   │
│             │- un abces sau altă     │
│             │dovadă de infecţie      │
│             │implicând organul /     │
│             │spaţiul identificate la │
│             │examinarea directă în   │
│             │timpul reintervenţiei   │
│             │chirurgicale sau la     │
│             │examinarea              │
│             │histopatologică sau     │
│             │radiologică             │
│             │- diagnosticarea        │
│             │infecţiei de organ /    │
│             │spaţiu de situs operator│
│             │ce către chirurg / medic│
│             │curant                  │
└─────────────┴────────────────────────┘

    ANEXA 4

                    Patologii cardiace asociate cu risc important de
                  evenimente adverse cauzate de endocardita bacteriană


┌──────────────────────────────────────┐
│Proteze valvulare sau valvuloplastie  │
│cu material prostetic                 │
├──────────────────────────────────────┤
│Antecedente de endocardită bacteriană │
├──────────────────────────────────────┤
│Malformaţii cardiace congenitale      │
│- Malformaţii cardiace congenitale    │
│cianogene nereparate (inclusiv şunturi│
│sau derivaţii)                        │
│- Malformaţii cardiace congenitale    │
│reparate complet la < 6 luni de la    │
│intervenţie                           │
│- Malformaţii cardiace congenitale    │
│reparate cu defecte reziduale la/lângă│
│materialul prostetic                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Transplant cardiac cu valvulopatie    │
├──────────────────────────────────────┤
│Cardiomiopatia hipertrofică           │
└──────────────────────────────────────┘

    ANEXA 5

           Rezumat şi concluzii în recomandarea administrării antibioticelor
    1. Ginecologie


┌───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────┐
│Nivelul A              │Nivelul B             │Nivelul C         │
├───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│                       │La pacientele fără    │                  │
│                       │antecedente de        │                  │
│                       │infecţie pelvină, HSG │                  │
│                       │poate fi efectuată    │Profilaxia cu     │
│Pacientele care suferă │fără                  │antibiotice nu    │
│o histerectomie trebuie│antibioticoprofilaxie.│este recomandată  │
│să primească o singură │Dacă HSG demonstrează │la pacientele     │
│doză de profilaxie     │trompe uterine        │supuse            │
│antimicrobiană         │dilatate, trebuie     │laparotomiei      │
│preoperator.           │administrată          │exploratorii.     │
│                       │profilaxie antibiotică│                  │
│                       │pentru a reduce       │                  │
│                       │incidenţa BIP         │                  │
│                       │post-HSG.             │                  │
├───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│                       │                      │Pentru procedurile│
│                       │                      │transcervicale,   │
│                       │                      │cum ar fi HSG,    │
│                       │                      │cromopertubaţia şi│
│BIP apare relativ puţin│                      │histeroscopia,    │
│frecvent cu sau fără   │Profilaxia de rutină  │profilaxia poate  │
│utilizarea             │cu antibiotice nu este│fi luată în       │
│antibioticoprofilaxiei,│recomandată pentru    │considerare la    │
│astfel încât profilaxia│populaţia generală de │acele paciente cu │
│nu este indicată la    │paciente supuse       │antecedente de BIP│
│momentul inserţiei DIU.│histeroscopiei.       │sau modificări de │
│                       │                      │BIP la nivelul    │
│                       │                      │trompelor         │
│                       │                      │observate la      │
│                       │                      │momentul          │
│                       │                      │procedurii.       │
├───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│                       │Profilaxia cu         │Pacientele cu     │
│                       │cefalosporină este    │antecedente de    │
│Profilaxia cu          │acceptabilă în cazul  │reacţie de        │
│antibiotice este       │pacientelor cu        │hipersensibilitate│
│indicată pentru        │antecedente de alergie│imediată la       │
│chiuretajul aspirativ  │la penicilină dacă nu │penicilină nu     │
│în cazul avortului     │este mediată de       │trebuie să        │
│electiv.               │imunoglobulină E      │primească         │
│                       │(hipersensibilitate   │antibiotice de tip│
│                       │imediată).            │cefalosporină.    │
├───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│                       │                      │Pretestarea pentru│
│                       │                      │bacteriurie sau   │
│                       │                      │infecţia tractului│
│                       │                      │urinar prin       │
│                       │Pacientele            │urocultură, sumar │
│Profilaxia cu          │diagnosticate cu      │de urină sau      │
│antibiotice nu este    │vaginoză bacteriană   │ambele, este      │
│recomandată pacientelor│preoperatorie         │recomandată la    │
│supuse laparoscopiei   │beneficiază de        │femeile supuse    │
│diagnostice.           │antibioticoprofilaxie │testării          │
│                       │înainte de            │urodinamice. Cele │
│                       │histerectomie.        │cu rezultate      │
│                       │                      │pozitive ale      │
│                       │                      │testelor ar trebui│
│                       │                      │tratate cu        │
│                       │                      │antibiotice.      │
└───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────┘

2. Obstetrică


┌──────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nivelul A     │Nivelul B     │Nivelul C    │
├──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│              │Antibiotice   │             │
│Toate femeile │profilactice  │             │
│care sunt     │pot fi luate  │             │
│supuse        │în considerare│La pacientele│
│operaţiei     │pentru        │cu obezitate │
│cezariene     │reducerea     │morbidă (IMC>│
│elective sau  │morbidităţii  │35), dublarea│
│de urgenţă ar │infecţioase   │dozei de     │
│trebui să     │asociată cu   │antibiotic se│
│primească     │repararea     │poate lua în │
│profilaxie    │laceraţiilor  │considerare. │
│antibiotică.  │perineale de  │             │
│              │gradul III şi │             │
│              │IV.           │             │
├──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│Alegerea      │              │             │
│antibioticului│Dovezile      │Antibioticele│
│pentru        │disponibile nu│nu trebuie   │
│operaţia      │încurajează   │administrate │
│cezariană ar  │utilizarea    │exclusiv     │
│trebui fie o  │antibioticelor│pentru       │
│doză unică de │profilactice  │profilaxia   │
│cefalosporină │pentru        │endocarditei │
│de prima      │reducerea     │bacteriene la│
│generaţie.    │morbiditatăţii│pacientele   │
│Dacă pacientul│infecţioase   │care suferă o│
│are o alergie │după naşterea │intervenţie  │
│la Penicilină,│vaginală      │obstetricală │
│Clindamicina  │operativă.    │de niciun    │
│poate fi      │              │fel.         │
│utilizată.    │              │             │
├──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│              │              │Dacă o       │
│              │              │procedură    │
│Momentul optim│              │abdominală   │
│de            │              │deschisă este│
│administrare a│Dovezile      │lungă (> 3   │
│antibioticelor│disponibile nu│ore) sau     │
│profilactice  │încurajează   │pierderea    │
│pentru        │utilizarea    │estimată de  │
│operaţia      │antibioticelor│sânge este   │
│cezariană este│profilactice  │mai mare de  │
│cu 30-60 de   │pentru        │1.500 ml,    │
│minute înainte│reducerea     │poate fi     │
│de incizia    │morbidităţii  │considerată  │
│tegumentară.  │infecţioase   │administrarea│
│Nu sunt       │după cerclajul│unei doze    │
│recomandate   │electiv sau de│suplimentare │
│doze          │urgenţă.      │de antibiotic│
│suplimentare. │              │la 3 până la │
│              │              │4 ore după   │
│              │              │doza         │
│              │              │iniţială.    │
└──────────────┴──────────────┴─────────────┘

    ANEXA 6

                     Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate
                    în funcţie de intervenţia ginecologică - rezumat


┌─────────────────────┬────────────────────┬───────────┬────────┐
│                     │                    │Doza (doză │        │
│                     │                    │unică cu 1 │Nivel de│
│Intervenţia          │Antibioticul        │oră        │evidenţă│
│                     │                    │înaintea   │        │
│                     │                    │procedurii)│        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│                     │Cefazolin           │           │        │
│                     │Alternative         │           │        │
│Histerectomie        │acceptate           │2g i.v.SAU │        │
│(inclusiv            │- Cefotetan,        │3g         │        │
│supracervicală)      │Cefoxitin,          │i.v.pentru │        │
│- Vaginală           │Cefuroxim,          │greutate > │A       │
│- Abdominală         │Ampicilină-Sulbactam│120 kg 900 │        │
│- Laparoscopică      │În caz de alergie la│mg iv 5 mg/│        │
│- Robotică           │Penicilină          │kg iv      │        │
│                     │Clindamicină PLUS   │           │        │
│                     │Gentamicină SAU     │           │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Laparotomie (fără    │                    │2g i.v. SAU│        │
│deschiderea unui     │Se poate lua în     │3g i.v.    │        │
│organ cavitar - vagin│considerare         │pentru     │B       │
│sau intestin)        │Cefazolin           │greutate > │        │
│                     │                    │120 kg     │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Laparoscopie (fără   │                    │           │        │
│deschiderea unui     │Nu se recomandă     │           │B       │
│organ cavitar - vagin│                    │           │        │
│sau intestin)        │                    │           │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Histerosalpingografie│                    │           │        │
│Cromopertubaţie      │Nu se recomandă     │           │A       │
│Histerosonografie    │                    │           │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Histeroscopie        │                    │           │        │
│- Diagnostică        │Nu se recomandă     │           │A       │
│- Operatorie         │                    │           │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Inserţie DIU         │Nu se recomandă     │           │A       │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Biopsie de endometru │Nu se recomandă     │           │A       │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Inducerea avortului  │                    │           │        │
│- Dilataţie şi       │                    │           │        │
│curetaj aspirativ    │Doxiciclină         │200 mg oral│B       │
│- Dilataţie şi       │                    │           │        │
│evacuare             │                    │           │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Urodinamică          │Nu se recomandă     │           │A       │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│                     │                    │2g i.v. SAU│        │
│                     │                    │3g i.v.    │        │
│Colporafie           │Cefazolin           │pentru     │A       │
│                     │                    │greutate > │        │
│                     │                    │120 kg     │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│                     │                    │2g i.v. SAU│        │
│Inserţie sling       │                    │3g i.v.    │        │
│vaginal              │Cefazolin           │pentru     │A       │
│                     │                    │greutate > │        │
│                     │                    │120 kg     │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Cistoscopie          │Nu se recomandă     │           │A       │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Proceduri excizionale│                    │           │        │
│cervicale (ERAD,     │Nu se recomandă     │           │A       │
│biopsie, curetaj de  │                    │           │        │
│endocol)             │                    │           │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Puncţie pentru       │                    │           │        │
│recoltare de ovocite │Nu se recomandă     │           │A       │
│Embriotransfer       │                    │           │        │
├─────────────────────┼────────────────────┼───────────┼────────┤
│Dilataţie şi curetaj │                    │           │        │
│pentru indicaţii     │Nu se recomandă     │           │A       │
│non-gestaţionale     │                    │           │        │
└─────────────────────┴────────────────────┴───────────┴────────┘

    ANEXA 7

                     Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate
                    în funcţie de intervenţia obstetricală - rezumat


┌────────────┬────────────┬───────────┬────────┐
│Intervenţia │Antibioticul│Doza       │Nivel de│
│            │            │           │evidenţă│
├────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│Operaţie    │            │           │        │
│cezariană de│            │           │        │
│urgenţă sau │            │1-2 g i.v. │        │
│electivă, în│            │cu 15-60   │        │
│absenţa     │Cefazolin   │min înainte│        │
│rupturii    │Clindamicină│de incizia │Ia      │
│membranelor │PLUS        │tegumentară│        │
│sau         │Gentamicină │900 mg iv  │        │
│travalului  │            │5 mg/kgc iv│        │
│În caz de   │            │           │        │
│alergie la  │            │           │        │
│penicilină  │            │           │        │
├────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│Naştere     │Nu se       │           │        │
│vaginală    │recomandă   │           │IIb     │
│operativă   │            │           │        │
├────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│Extracţia   │Nu se       │           │        │
│manuală a   │recomandă   │           │III     │
│placentei   │            │           │        │
├────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│Sutura      │            │           │        │
│laceraţiilor│Cefotetan   │           │        │
│perineale de│Cefoxitin   │1g iv 1g iv│IIb     │
│gradul III  │            │           │        │
│şi IV       │            │           │        │
├────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│Cerclaj     │Nu se       │           │IIb     │
│            │recomandă   │           │        │
└────────────┴────────────┴───────────┴────────┘

    ANEXA 8

                Dozele recomandate şi intervalul de redozare pentru cele
               mai comune antibiotice utilizate în obstetrică-ginecologie


┌───────────────────────┬───────────┬───────────────────┬──────────────┐
│                       │           │Timp de            │Interval      │
│                       │Doza       │înjumătăţire pentru│recomandat de │
│Antibiotic             │recomandată│adulţi cu funcţie  │redozare (după│
│                       │           │renală normală     │doza iniţială │
│                       │           │                   │preoperatorie)│
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Ampicilină             │2 g        │1-1,9 ore          │2 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│                       │3 g (2 g   │                   │              │
│Ampicilină-Sulbactam   │Ampicilină/│0,8-1,3 ore        │2 ore         │
│                       │1 g        │                   │              │
│                       │Sulbactam) │                   │              │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Aztreonam              │2 g        │1,3-2,4 ore        │4 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│                       │1-2 g, 3 g │                   │              │
│Cefazolin              │pentru     │1,2-2,2 ore        │4 ore         │
│                       │greutate > │                   │              │
│                       │120 kg     │                   │              │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Cefuroxim              │1,5 g      │1-2 ore            │4 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Cefotaxim              │1 g        │0,9-1,7 ore        │3 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Cefoxitin              │2 g        │0,7-1,1 ore        │2 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Cefotetan              │2 g        │2,8-4,6 ore        │6 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Ceftriaxonă            │2 g        │5,4-10,9 ore       │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Ciprofloxacină         │400 mg     │3-7 ore            │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Clindamicină           │900 mg     │2-4 ore            │6 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Ertapenem              │1 g        │3-5 ore            │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Fluconazol             │400 mg     │30 ore             │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│                       │5 mg/kg    │                   │Nu este       │
│Gentamicină            │(doză      │2-3 ore            │recomandat    │
│                       │unică)     │                   │              │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Levofloxacină          │500 mg     │6-8 ore            │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Metronidazol           │500 mg     │6-8 ore            │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Moxifloxacină          │400 mg     │8-15 ore           │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Piperacilină-Tazobactam│3,375 g    │0,7-1,2 ore        │2 ore         │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Vancomicină            │15 mg/kg   │4-8 ore            │Nu este       │
│                       │           │                   │recomandat    │
├───────────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────────┤
│Antibotice orale pentru│           │                   │              │
│intervenţii            │           │0,8-3 ore          │Nu este       │
│colo-rectale           │1 g        │6-8 ore            │recomandat    │
│(endometrioză profundă,│1 g        │2-3 ore (3%        │Nu este       │
│oncologie)             │1 g        │absorbţie          │recomandat    │
│Eritromicină           │           │gastro-intestinală)│Nu este       │
│Metronidazol           │           │                   │recomandat    │
│Neomicină              │           │                   │              │
└───────────────────────┴───────────┴───────────────────┴──────────────┘

    ANEXA 9

      Consideraţii speciale referitoare la antibioticoprofilaxia în obstetrică şi
                         ginecologie - categorii particulare de
                      paciente, aspecte particulare intraoperatorii
    1. Dacă durata unei laparotomii în obstetrică-ginecologie se prelungeşte peste 3 ore sau pierderea estimată de sânge este apreciabilă (peste 1.500 ml), o doză adiţională de antibiotic este recomandat a fi administrată la 3-4 ore distanţă de doza iniţială. De obicei redozarea este recomandată dacă intervenţia depăşeşte de 2 ori timpul de înjumătăţire al agentului antimicrobian.
    2. Pentru pacientele cu obezitate morbidă (IMC > 35 kg/m2 sau greutate mai mare de 100 kg) dublarea dozei de antibiotic trebuie considerată. Obezitatea se asociază cu o incidenţă crescută a infecţiilor de plagă postoperatorie.
    3. Antibioticele nu ar trebui administrate doar pentru profilaxia endocarditei bacteriene în cazul niciunei intervenţii în obstetrică-ginecologie.
    4. Pentru pacientele alergice la penicilină (deşi alergia încrucişată la cefalosporine în cazul acestora este de doar 0,17-8,4%) ar trebui oferită antibioticoprofilaxie cu Clindamicină 600 mg i.v. sau Eritromicină 500 mg i.v.
    5. Nu există evidenţe care să susţină faptul că intervenţiile genito-urinare cauzează endocardită bacteriană sau că profilaxia antibiotică previne apariţia acesteia. În cazul pacientelor cu risc maxim de endocardită bacteriană (1.6) cu o infecţie gastro-intestinală sau genito-urinară dovedită sau care suferă o intervenţie chirurgicală genito-urinară, este recomandată utilizarea unui antibiotic activ pe enterococi (Ampicilină, Piperacilină, Vancomicină). De asemenea, aceste categorii de paciente, chiar în absenţa unei infecţii sau colonizări urinare enterococice dovedite, trebuie să primească profilaxie antibiotică în cazul oricărei intervenţii la nivelul tractului urinar.
    6. Pentru profilaxia infecţiei cu Stafilococul auriu Meticilino-rezistent la paciente cunoscute cu colonizare utilizarea Vancomicinei trebuie raţionalizată. Eficienţa acesteia în doză unică preoperator este inferioară Cefazolinului, care ar trebui utilizat de primă intenţie.
    7. Pentru categoriile de paciente imunocompromise (sub corticoterapie cronică sau tratament imunosupresor, infecţie HIV, neutropenie, malnutriţie) este recomandată antibioticoprofilaxia pentru orice tip de intervenţie ginecologică. Regimurile de antibiotice sunt aceleaşi ca în cazul pacientelor imunocompetente, însă trebuiesc individualizate pentru fiecare intervenţie şi factori de risc asociaţi (colonizare cunoscută, plagă contaminată, infecţii oportuniste asociate). Pentru această categorie de paciente cu factori de risc crescut de infecţie postoperatorie utilizarea regimurilor antibiotice terapeutice în detrimentul celor profilactice poate fi considerată.
    8. Momentul optim de administrare a antibioticoprofilaxiei în intervenţiile chirurgicale din obstetrică-ginecologie este înaintea inducerii anesteziei, cu aproximativ 30 de minute înaintea inciziei tegumentare, mai mare în cazul Vancomicinei şi florochinolonelor (60 minute).
    9. Antibioticoprofilaxia nu previne infecţia cauzată de expunere la agentul microbian în perioada postoperatorie.
    10. Măsurile nefarmacologice pre şi postoperatorii de profilaxie a infecţiilor postoperatorii sunt cea mai importantă metodă de reducere a incidenţei acestora în cazuri cu risc scăzut.

    ANEXA 10

             Antibioticoprofilaxia recomandată pentru operaţia cezariană la
        pacientele cu colonizare cu Stafilococ auriu Meticilino-rezistent (MRSA)


┌───────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│Epidemiologie  │Screening            │Decolonizare       │
├───────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│Epidemiologia  │                     │Deşi protocoalele  │
│infecţiilor cu │                     │de decolonizare    │
│MRSA s-a       │                     │intranazală şi     │
│modificat în   │                     │tegumentară au fost│
│ultimii 10 ani │                     │studiate pentru    │
│de la infecţii │                     │prevenţia          │
│nosocomiale la │                     │infecţiilor        │
│pacienţi       │                     │recurente la       │
│imunocompromişi│                     │purtătoarele MRSA, │
│sau cu         │                     │eficienţa generală,│
│comorbidităţi  │În ciuda acestor rate│doza şi durata     │
│la infecţii cu │de colonizare, nu    │optimă rămân       │
│tulpini mai    │există date          │incerte. Pregătirea│
│virulente, ceea│suficiente care să   │preoperatorie cu   │
│ce consituie o │recomande screeningul│soluţii pe bază de │
│problemă de    │universal preoperator│clorhexidină-alcool│
│sănătate       │pentru MRSA, în      │are efecte         │
│publică ce nu  │special pentru că    │superioare în      │
│se mai         │majoritatea          │reducerea ratei de │
│limitează la   │pacientelor          │infecţii de plagă  │
│secţiile de    │colonizate nu        │comparativ cu      │
│terapie        │dezvoltă infecţii.   │soluţia de iod     │
│intensivă sau  │Screeningul de rutină│povidonă. Un review│
│instituţiile   │pentru colonizare    │Cochrane nu a      │
│medicale în    │MRSA nu este         │identificat niciun │
│general.       │recomandat la        │beneficiu pentru   │
│MRSA se        │gravide. Totuşi, la  │administrarea de   │
│asociază cu    │pacientele cu        │antibiotice orale  │
│infecţii       │colonizare MRSA      │în eradicarea      │
│postpartum     │documentată, poate fi│colonizării cu     │
│grave, mai ales│luată în considerare │MRSA.              │
│după naşterea  │adăugarea unei doze  │Potenţialele       │
│prin operaţie  │unice de Vancomicină │beneficii ale      │
│cezariană,     │la regimul de        │decolonizării      │
│studii         │antibioticoprofilaxie│preoperatorii la   │
│epidemiologice │utilizat preoperator.│purtătoarele de    │
│regăsing rate  │                     │MRSA par a fi      │
│de colonizare  │                     │limitate la        │
│de până la 10% │                     │gravidele          │
│la nivel       │                     │programate pentru  │
│recto-vaginal  │                     │operaţie cezariană │
│şi respectiv 2%│                     │electivă cu        │
│nazal la femei │                     │colonizare dovedită│
│gravide la     │                     │(definită ca       │
│termen         │                     │istoric de infecţie│
│asimptomatice. │                     │cu MRSA sau cultură│
│               │                     │pozitivă).         │
└───────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

-----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie