Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind placenta praevia

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind placenta praevia

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019
──────────
        Editor: Prof. Dr. Crîngu Ionescu
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ..........cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

     CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluarea riscului şi diagnostic
    5.1. Diagnosticul clinic de placentă praevia
    5.2. Diagnosticul pozitiv al placentei praevia
    5.2.1. Ecografia obstetricală transvaginală
    5.2.2. Ecografia obstetricală transabdominală
    5.2.3. Imagistica prin rezonanţă magnetică

    5.3. Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
    5.4. Examenul clinic obstetrical
    5.4.1. Investigarea maternă
    5.4.2. Investigarea fetală
    5.4.3. Evaluarea statusului materno-fetal

    5.5. Diagnosticul diferenţial al placentei praevia

    6. Conduită
    6.1. Asistenţa prenatală
    6.1.1. Consilierea
    6.1.2. Asistenţa în ambulator în trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă praevia
    6.1.3. Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia
    6.1.3.1. Măsuri nespecifice
    6.1.3.2. Corticoterapia
    6.1.3.3. Corecţia anemiei
    6.1.3.4. Profilaxia izoimunizării Rh
    6.1.3.5. Tocoliza
    6.1.3.6. Cerclajul colului uterin
    6.1.3.7. Profilaxia bolii tromboembolice
    6.1.3.8. Administrarea sulfatului de magneziu
    6.1.3.9. Conduita în cazul pacientelor stabile după episodul de sângerare
    6.1.3.10. Ruptura prematură a membranelor

    6.2. Naşterea la pacienta cu placenta praevia
    6.2.1. Consiliere înainte de naştere
    6.2.2. Momentul naşterii şi alegerea căii de naştere
    6.2.3. Operaţia cezariană
    6.2.4. Naşterea pe cale vaginală
    6.2.5. Măsuri medicale postpartum

    6.3. Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Monitorizarea ecografică a placentei praevia
    7.2. Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia
    7.3. Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei praevia
    7.4. Monitorizarea fetală

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
     Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
     Anexa 2. Grade de recomandare şi niveluri ale dovezilor
     Anexa 3. Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderenţă anormală
     Anexa 4. Algoritmul alegerii căii de naştere în cazul placentei praevia

     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant
        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Dr. Gabriela Caracostea

        Membri
        Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan
        Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
        Prep. Dr. Kovacs Tunde

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. BelaSzabo
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

     Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonator
        Profesor Dr. Crîngu Ionescu

        Scriitori
        Profesor Dr. Crîngu Ionescu
        Şef Lucrări Dr. Irina Pacu

        Membri
        Şef Lucrări Dr. Mihai Dimitriu
        Dr. George Roşu

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Lucian Puşcaşiu
        Profesor Dr. Claudia Mehedinţu

     ABREVIERI
        AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        ATI Anestezie-terapie intensivă
        BCF Bătăile cordului fetal
        CI Interval de încredere
        CTG Cardiotocografie
        ETA Ecografie transabdominală
        ETV Ecografie transvaginală
        GTE Grup Tehnic de Elaborare
        GTR Grup Tehnic de Revizie
        HAP Hemoragia antepartum
        IRM Imagistică prin rezonanţă magnetică
        mm Milimetru
        OCI Orificiul cervical intern
        OG Obstetrică - Ginecologie
        ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
        OR Odds Radio
        PA Placenta accreta
        PAA Placentă cu aderenţă şi invazie anormală Rh Rhesus (factor)
        SOGR Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        TA Tensiune arterială
        UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
     PLACENTA PRAEVIA
        Principalele cauze de sângerare vaginală în trimestrul III sunt: placenta praevia, abruptio placentae, vasa praevia. Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sângerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de săptămâni, până la naşterea fătului. Placenta praevia constă în inserţia în totalitate sau parţială a placentei la nivelul segmentului uterin inferior. Ea se clasifică în funcţie de rezultatele examenului ecografic transabdominal asociat cu elementele clinice relevante în: (1)
    - Gradul I - PRAEVIA LATERALĂ - marginea inferioară a placentei se găseşte la nivelul segmentului uterin inferior;
    – Gradul II - PRAEVIA MARGINALĂ - marginea inferioară a placentei ajunge până la nivelul orificiului cervical intern;
    – Gradul III - PRAEVIA PARŢIALĂ - placenta acoperă parţial orificiul cervical intern;
    – Gradul IV - PRAEVIA COMPLETĂ - placenta acoperă complet orificiul cervical intern. (1)

        Gradele I şi II sunt definite ca placenta praevia minoră, iar gradele III şi IV sunt definite ca placenta praevia majoră. (1)
        Termenul de placenta praevia trebuie utilizat când placenta acoperă direct orificiul cervical intern (parţial sau total).(1) Pentru sarcinile cu vârsta gestaţională peste 16 săptămâni, termenul de placentă jos inserată trebuie utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanţă mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală sau transvaginală. (1)
        Incidenţa placentei praevia este de 1 la 250 de naşteri. (2,3)
        Placenta cu aderenţă şi invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderenţă anormală - accreta, increta, percreta - şi reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală, până în miometru/ seroasă a vilozităţilor coriale. Pentru uşurinţa descrierii în acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA)/ placenta cu aderenţă anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderenţă şi invazie anormală. Cazurile de placenta accreta sunt divizate în totală, parţială sau focală, în funcţie de proporţia de ţesut placentar implicat şi de profunzimea invaziei, existând diferite grade de invazie placentară chiar şi la nivelul aceleaşi mase placentare. (1)

    2. SCOP
        Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie, dar şi creşterea nivelului de satisfacţie în rândul gravidelor, precum şi de a descrie modalităţile de diagnostic şi tratament ale placentei praevia care reprezintă una dintre cauzele majore de HAP.
        Prezentul ghid clinic pentru placenta praevia se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, anestezie şi terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica placentei praevia.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia
    – ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrică şi Ginecologie privind placenta praevia. Există un număr mic de studii prospective, studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia. Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective, studiu de caz şi revizuiri sistematice. Cuvintele cheie utilizate au fost: placenta praevia, hemoragie antepartum.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu
        punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic "Placenta praevia" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
        Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante, review-uri sistematice şi meta analize: Baza de date Cochrane, EMBASE, Trip, MEDLINE şi PubMed. Selecţia articolelor a fost restricţionată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior până în prezent (decembrie 2008 - noiembrie 2018). Bazele de date au fost analizate utilizând termenii relevanţi din MeSH (Medical Subject Headings), printre aceşti termeni putând enumera: "placenta praevia" "low lying placenta" "placenta accreta" "placenta increta" "placenta percreta" "abnormally adherent placenta" "abnormaly invasive placenta" "vasa praevia".
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ..........şi de Colegiul Medicilor prin documentul ..........şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic;
    – Conduită terapeutică;
    – Urmărire şi monitorizare;
    – Aspecte administrative.

    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Diagnosticul clinic de placentă praevia


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Diagnosticul clinic de │  │
│           │placenta praevia nu se │  │
│           │poate stabili cu       │  │
│           │certitudine. Medicul   │  │
│           │trebuie să ridice      │  │
│           │suspiciunea clinică de │  │
│           │placentă praevia dacă: │  │
│           │- pacienta se prezintă │  │
│           │pentru sângerare       │  │
│           │vaginală spontană după │  │
│Standard   │24 de săptămâni de     │B │
│           │amenoree;              │  │
│           │- absenţa contracţiilor│  │
│           │uterine dureroase;     │  │
│           │- activitate cardică   │  │
│           │fetală prezentă şi     │  │
│           │mişcări active fetale  │  │
│           │prezente;              │  │
│           │- tonus uterin normal; │  │
│           │- prezentaţie          │  │
│           │distocică. (1)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să informeze pacienta  │  │
│           │asupra faptului că,    │  │
│           │uneori pot fi asociate │  │
│           │următoarele condiţii:  │  │
│Recomandare│ruptura prematură de   │E │
│           │membrane, restricţia de│  │
│           │creştere intrauterină, │  │
│           │antecedente de placenta│  │
│           │praevia sau placenta   │  │
│           │accreta (PA).          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca        │  │
│           │diagnosticul pozitiv   │  │
│           │definitiv să fie       │  │
│           │stabilit numai după    │  │
│           │efectuarea examenului  │  │
│Recomandare│ecografic. Suspiciunea │E │
│           │de placentă praevia    │  │
│           │creşte odată cu        │  │
│           │asocierea mai multor   │  │
│           │criterii din cele      │  │
│           │menţionate anterior.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta     │  │
│           │asupra faptului că     │  │
│           │naşterea prin operaţie │  │
│           │cezariană este asociată│  │
│Standard   │cu un risc crescut de  │A │
│           │placenta praevia la    │  │
│           │sarcinile următoare.   │  │
│           │Riscul creşte cu       │  │
│           │numărul de intervenţii │  │
│           │cezariene din          │  │
│           │antecedente.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Un review sistematic şi│  │
│           │o metaanaliză a 22 de  │  │
│           │studii, care au inclus │  │
│           │2 milioane de naşteri, │  │
│           │au indicat o creştere a│  │
│           │incidenţei placentei   │  │
│           │praevia de la 10 la    │  │
│           │1.000 de naşteri în    │  │
│           │cazul pacientelor cu o │  │
│           │singură intervenţie    │  │
│           │cezariană în           │  │
│           │antecedente la 28 la   │  │
│           │1.000 de naşteri la    │  │
│Argumentare│pacientele cu trei sau │ia│
│           │mai multe naşteri prin │  │
│           │operaţie cezariană în  │  │
│           │antecedente1.O         │  │
│           │metaanaliză din 2014 a │  │
│           │confirmat aceste       │  │
│           │rezultate şi a raportat│  │
│           │un risc relativ (odds  │  │
│           │ratio - OR) de 1,47    │  │
│           │(95% CI 1,44-1,51)     │  │
│           │pentru placenta praevia│  │
│           │după o naştere prin    │  │
│           │operaţie cezariană în  │  │
│           │antecedente. (1)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta     │  │
│           │asupra faptului că     │  │
│Standard   │tehnicile de           │A │
│           │reproducere umană      │  │
│           │asistată şi tabagismul │  │
│           │matern cresc riscul de │  │
│           │placenta praevia.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Tehnicile de           │  │
│           │reproducere asistată   │  │
│           │sunt asociate cu un    │  │
│           │risc mai crescut de    │  │
│           │placenta praevia,      │  │
│           │independent de         │  │
│           │incidenţa crescută a   │  │
│           │sarcinilor multiple ce │  │
│           │rezultă în urma acestor│  │
│           │tehnici. (1) O         │  │
│           │metaanaliză din 2016   │  │
│           │care a studiat         │  │
│Argumentare│incidenţa placentei    │ia│
│           │praevia în cazul       │  │
│           │sarcinilor monofetale  │  │
│           │obţinute prin tehnici  │  │
│           │de reproducere umană   │  │
│           │asistată a raportat un │  │
│           │raport de risc (risk   │  │
│           │ratio) de 3,71 (95% CI │  │
│           │2,67) pentru placenta  │  │
│           │praevia, rezultat      │  │
│           │confirmat şi de o      │  │
│           │metaanaliză din 2017.  │  │
│           │(1)                    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.2. Diagnosticul pozitiv al placentei praevia


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │recomande screening-ul │  │
│           │de rutină pentru       │  │
│           │placenta praevia între │  │
│           │20 şi 22 de săptămâni, │  │
│           │odată cu efectuarea    │  │
│Standard   │ecografiei morfologice │B │
│           │fetale, când se poate  │  │
│           │stabili localizarea,   │  │
│           │gradul, ecogenitatea   │  │
│           │placentară, precum şi  │  │
│           │inserţia cordonului.   │  │
│           │(2,3,4)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Termenul de "placenta  │  │
│           │praevia" trebuie       │  │
│Standard   │folosit când placenta  │A │
│           │se află în raport      │  │
│           │direct cu orificiul    │  │
│           │cervical intern.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru sarcinile cu    │  │
│           │vârstă de gestaţie mai │  │
│           │mare de 16 săptămâni   │  │
│           │este recomandat să se  │  │
│           │folosească termenul de │  │
│           │"placentă jos inserată"│  │
│           │pentru cazurile în care│  │
│Argumentare│marginea inferioară a  │Ia│
│           │placentei se află la o │  │
│           │distanţă mai mică de 20│  │
│           │mm faţă de orificiul   │  │
│           │cervical intern pe     │  │
│           │ecografia              │  │
│           │transabdominală şi/sau │  │
│           │pe cea transvaginală.  │  │
│           │(1)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │stabilească            │  │
│           │diagnosticul pozitiv   │  │
│           │prin următoarele metode│  │
│Standard   │de investigaţie        │A │
│           │paraclinică: ecografie │  │
│           │transvaginală (ETV) şi │  │
│           │ecografie              │  │
│           │transabdominală (ETA). │  │
│           │(1,4)                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Imagistica prin        │  │
│           │rezonanţă magnetică    │  │
│           │(IRM) poate stabili cu │  │
│           │acurateţe diagnosticul │  │
│           │de placenta praevia în │  │
│           │acele unităţi medicale │  │
│Opţiune    │care deţin aparatura   │E │
│           │necesară. Este         │  │
│           │superioară ETA, dar    │  │
│           │rareori aduce          │  │
│           │informaţii superioare  │  │
│           │faţă de ETV, pentru    │  │
│           │localizarea placentei. │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.2.1. Ecografia obstetricală transvaginală


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Ecografia             │   │
│           │transvaginală este    │   │
│Standard   │gold standard pentru  │A  │
│           │diagnosticul placentei│   │
│           │praevia.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Incidenţa acurateţei  │   │
│           │diagnosticului prin   │   │
│           │ETV este ridicată     │   │
│           │adică: sensibilitate  │   │
│Argumentare│87,5%, specificitate  │Ib │
│           │98%, valoare          │   │
│           │predictivă pozitivă   │   │
│           │94,3%, valoare        │   │
│           │predictivă negativă   │   │
│           │97,6%. (1)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│           │asupra faptului că ETV│   │
│Standard   │este sigură şi nu     │C  │
│           │comportă riscuri chiar│   │
│           │şi în cazul prezenţei │   │
│           │sângerării vaginale.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ecografia             │   │
│           │transvaginală         │   │
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │acurateţea            │   │
│           │indentificării        │   │
│           │inserţiei placentare, │   │
│           │în particular în cazul│   │
│           │placentelor cu        │   │
│Argumentare│inserţie posterioară  │IV │
│           │sau dacă ecografia    │   │
│           │transabdominală nu    │   │
│           │este clară, spre      │   │
│           │exemplu, în cazul     │   │
│           │obezităţii materne sau│   │
│           │a prezenţei unor      │   │
│           │mioame uterine de mari│   │
│           │dimensiuni. (1)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este recomandat să se │   │
│           │menţioneze în         │   │
│           │buletinul ecografic   │   │
│           │distanţa de la nivelul│   │
│           │marginii placentare   │   │
│           │până la nivelul       │   │
│Recomandare│orificiului cervical  │B  │
│           │intern (OCI) folosind │   │
│           │mm ca unităţi de      │   │
│           │măsură sau în cazul în│   │
│           │care placenta acoperă │   │
│           │OCI valoarea în mm cu │   │
│           │care acoperă OCI.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă marginea         │   │
│Argumentare│placentei ajunge chiar│IIa│
│           │la marginea OCI atunci│   │
│           │se notează cu 0 mm.(4)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se începe        │   │
│           │transabdominal        │   │
│           │examinarea ecografică │   │
│Opţiune    │în cazul suspiciunii  │B  │
│           │de placenta praevia,  │   │
│           │medicul poate să se   │   │
│           │continue examinarea cu│   │
│           │ETV.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Comparând ecografia   │   │
│           │ETV şi ETA într-un    │   │
│           │studiu randomizat,    │   │
│Argumentare│Sherman et al.        │IIa│
│           │evidenţiază           │   │
│           │superioritatea ETV.   │   │
│           │(4)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă la ecografia de  │   │
│           │morfologie fetală din │   │
│           │trimestrul al II-lea  │   │
│           │se identifică o       │   │
│           │placentă jos inserată │   │
│           │(marginea inferioară a│   │
│           │placentei la mai puţin│   │
│           │de 20 mm de orificiul │   │
│           │cervical intern) sau o│   │
│Standard   │placentă praevia (care│C  │
│           │acoperă orificiul     │   │
│           │cervical intern), i se│   │
│           │recomandă medicului o │   │
│           │reevaluare ecografică │   │
│           │transvaginală la 32 de│   │
│           │săptămâni pentru      │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │placentă jos insertă  │   │
│           │persistentă şi/sau    │   │
│           │placenta praevia.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Momentul pentru       │   │
│           │examenul ecografic de │   │
│           │confirmare din        │   │
│           │trimestrul al III-lea │   │
│           │de sarcină a variat   │   │
│           │între 32 şi 36 de     │   │
│           │săptămâni de gestaţie,│   │
│           │în funcţie de gradul  │   │
│Argumentare│în care placenta      │IV │
│           │acoperă orificiul     │   │
│           │cervical intern. De   │   │
│           │asemenea, stabilirea  │   │
│           │acestui moment s- a   │   │
│           │realizat şi în funcţie│   │
│           │de riscul estimat de  │   │
│           │sângerare vaginală    │   │
│           │prenatală. (1)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │placenta acoperă OCI  │   │
│           │la 18-23 săptămâni de │   │
│           │gestaţie, medicul     │   │
│Standard   │trebuie să efectueze o│B  │
│           │reevaluare ecografică │   │
│           │ulterioară în         │   │
│           │trimestrul III de     │   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă OCI este acoperit│   │
│           │cu mai mult de 15 mm  │   │
│           │suprafaţă placentară, │   │
│Argumentare│atunci probabilitatea │IIb│
│           │ca la termen să avem o│   │
│           │placentă praevia este │   │
│           │foarte mare. (3,4)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │cu o placentă jos     │   │
│           │inserată persistentă  │   │
│           │sau o placenta praevia│   │
│           │la 32 de săptămâni,   │   │
│Standard   │care rămân            │C  │
│           │asimptomatice, se     │   │
│           │recomandă o reevaluare│   │
│           │ecografică            │   │
│           │transvaginală la 36 de│   │
│           │săptămâni             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a discuta în   │   │
│Argumentare│mod argumentat despre │IV │
│           │modul de naştere. (1) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă la 26 de         │   │
│           │săptămâni marginea    │   │
│           │placentei se află la  │   │
│           │cel puţin 20 de mm    │   │
│           │distanţă de OCI,      │   │
│Recomandare│medicului îi este     │B  │
│           │recomandat să repete  │   │
│           │ecografiile la        │   │
│           │intervale regulate de │   │
│           │timp pentru că poziţia│   │
│           │placentei se poate    │   │
│           │schimba.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În trimestrul III,    │   │
│           │dacă placenta acoperă │   │
│           │cu cel puţin 20 mm sau│   │
│           │mai mult de 20 de mm  │   │
│           │din supratafaţa sa    │   │
│Argumentare│OCI, atunci           │IIb│
│           │probabilitatea ca     │   │
│           │naşterea să se        │   │
│           │finalizeze prin       │   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │este foarte mare. (1) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului i se        │   │
│           │recomandă să efectueze│   │
│Recomandare│o examinare ecografică│E  │
│           │obstetricală          │   │
│           │preoperatorie.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Toate gravidele care  │   │
│           │la 20-23 de săptămâni │   │
│           │prezintă placenta care│   │
│Standard   │acoperă parţial sau   │E  │
│           │total OCI vor trebui  │   │
│           │monitorizate          │   │
│           │ecografic.            │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2.2. Ecografia obstetricală transabdominală


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Dacă nu există        │   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │realizării unei ETV,  │   │
│           │medicul va efectua o  │   │
│Standard   │ETA cu ajutorul căreia│E  │
│           │se poate aprecia      │   │
│           │raportul între        │   │
│           │marginea placentei şi │   │
│           │OCI.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului îi este     │   │
│           │recomandat să aibă în │   │
│           │vedere faptul că      │   │
│           │ecografia             │   │
│           │transvaginală pentru  │   │
│Recomandare│diagnosticul de       │E  │
│           │placenta praevia sau  │   │
│           │placentă jos inserată │   │
│           │este superioară       │   │
│           │ecografiei            │   │
│           │transabdominale sau   │   │
│           │transperineale.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea ecografică │   │
│           │transabdominală a     │   │
│           │placentei trebuie să o│   │
│Standard   │cuprindă pe aceasta în│B  │
│           │secţiune sagitală,    │   │
│           │parasagitală şi       │   │
│           │transversă.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul de       │   │
│           │placentă praevia      │   │
│Recomandare│suspectat la 20-23    │C  │
│           │săptămâni prin ETA se │   │
│           │recomandă a fi        │   │
│           │confirmat prin ETV.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│           │asupra faptului că,   │   │
│           │gravidele care au o   │   │
│Standard   │operaţie cezariană în │C  │
│           │antecedente au un risc│   │
│           │crescut de apariţie a │   │
│           │placentei praevia şi a│   │
│           │PA.                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă placenta este    │   │
│           │localizată la nivelul │   │
│           │peretelui anterior şi │   │
│Argumentare│acoperă OCI la 20 de  │IV │
│           │săptămâni, urmărirea  │   │
│           │ecografică a gravidei │   │
│           │este esenţială pentru │   │
│           │a identifica o PA. (1)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul gravidelor   │   │
│           │asimptomatice la care │   │
│           │placenta nu acoperă   │   │
│           │OCI la 20 de săptămâni│   │
│           │şi marginea inferioară│   │
│           │este la cel puţin 20  │   │
│Recomandare│mm distanţă de OCI    │C  │
│           │(chiar dacă este      │   │
│           │inserată pe peretele  │   │
│           │anterior), îi este    │   │
│           │recomandat medicului  │   │
│           │să reevalueze         │   │
│           │ecografic placenta la │   │
│           │36 de săptămâni.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul gravidelor   │   │
│           │asimptomatice la care │   │
│           │placenta acoperă OCI  │   │
│           │la 20 de săptămâni sau│   │
│           │se ridică suspiciunea │   │
│           │unei PA, îi este      │   │
│           │recomandat medicului  │   │
│Recomandare│să reevalueze placenta│B  │
│           │la 32 de săptămâni    │   │
│           │pentru a clarifica    │   │
│           │diagnosticul de PA şi │   │
│           │a putea planifica     │   │
│           │corect următoarea     │   │
│           │examinare ecografică  │   │
│           │şi atitudinea         │   │
│           │terapeutică.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dintre gravidele care │   │
│           │la 32 de săptămâni    │   │
│           │prezintă o placentă   │   │
│Argumentare│care acoperă OCI, 90% │III│
│           │vor avea o placenta   │   │
│           │praevia şi la termen. │   │
│           │(1)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │I se recomandă        │   │
│Recomandare│medicului să se       │E  │
│           │identifice inserţia   │   │
│           │cordonului ombilical. │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2.3. Imagistica prin rezonanţă magnetică


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Rolul imagisticii prin  │ │
│           │rezonanţă magnetică     │ │
│           │(IRM) în stabilirea     │ │
│           │diagnosticului de       │ │
│Opţiune    │placentă praevia şi PA  │E│
│           │este încă discutabil. Ea│ │
│           │reprezintă o metodă     │ │
│           │adjuvantă pentru        │ │
│           │diagnostic.             │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Clinicienii trebuie sa  │ │
│           │aibă în vedere faptul că│ │
│           │valoarea diagnostică a  │ │
│           │IRM-ului şi a ecografiei│ │
│           │în diagnosticul         │ │
│Opţiune    │anomaliilor de invazie  │C│
│           │plecentară este similară│ │
│           │dacă examinarea         │ │
│           │ecografică este         │ │
│           │realizată de experţi.   │ │
│           │(1)                     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă efectuarea │ │
│           │IRM în unităţile        │ │
│           │spitaliceşti care dispun│ │
│           │de aparatură şi numai în│ │
│Recomandare│cazurile în care        │E│
│           │diagnosticul ecografic  │ │
│           │este neconcludent sau   │ │
│           │imaginile ecografice    │ │
│           │prin ETV sau ETA sunt   │ │
│           │nesatisfăcătoare.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă IRM în     │ │
│           │cazul suspiciunii unei  │ │
│           │PA posterioare.         │ │
│           │Criteriile de diagnostic│ │
│           │prin IRM a PA sunt:     │ │
│           │- bombarea placentei;   │ │
│Recomandare│- semnal de intensitate │E│
│           │variabilă în interiorul │ │
│           │placentei determinat de │ │
│           │reţeaua vasculară;      │ │
│           │- benzi intraplacentare │ │
│           │de culoare închisă      │ │
│           │determinate de semnal   │ │
│           │T2.                     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

5.3. Diagnosticul pozitiv de placenta accreta


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│Standard   │asupra factoriilor de │B  │
│           │risc majori pentru    │   │
│           │placenta cu aderenţă  │   │
│           │anormală.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceştia sunt          │   │
│           │reprezentaţi de       │   │
│           │antecedentele de      │   │
│           │placenta accreta la o │   │
│           │sarcină anterioară,   │   │
│Argumentare│naştere prin operaţie │III│
│           │cezariană sau alte    │   │
│           │intervenţii la nivelul│   │
│           │uterului în           │   │
│           │antecedente, incluzând│   │
│           │şi curetajul uterin   │   │
│           │biopsic. (1)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Îi este recomandat    │   │
│           │medicului să trimită  │   │
│           │pacientele care       │   │
│           │prezintă oricare      │   │
│           │dintre                │   │
│           │caracteristicile      │   │
│Recomandare│ecografice sugestive  │B  │
│           │pentru placentă cu    │   │
│           │aderenţă anormală     │   │
│           │către o clinică cu    │   │
│           │specialişti cu        │   │
│           │expertiză în          │   │
│           │imagistică.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea ecografică │   │
│           │are o acurateţe       │   │
│           │crescută când este    │   │
│Argumentare│realizată de un       │III│
│           │imagist cu experienţă │   │
│           │în diagnosticul       │   │
│           │placentei cu aderenţă │   │
│           │anormală. (1)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele cu         │   │
│           │antecedente de naşteri│   │
│           │prin operaţie         │   │
│           │cezariană, care la    │   │
│           │ecografia de          │   │
│           │morfologie fetală din │   │
│           │trimestrul a II-lea   │   │
│Standard   │prezintă o placentă cu│E  │
│           │inserţie anterioară   │   │
│           │sau o placentă        │   │
│           │praevia, trebuie      │   │
│           │examinate specific    │   │
│           │pentru spectrul de    │   │
│           │patologie al placentei│   │
│           │cu aderenţă anormală. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea IRM trebuie│   │
│           │folosită complementar │   │
│           │examinării ecografice │   │
│           │pentru a evalua       │   │
│           │profunzimea invaziei  │   │
│           │şi extensia laterală a│   │
│Recomandare│invaziei miometriale, │E  │
│           │în special în cazul   │   │
│           │placentei cu inserţie │   │
│           │posterioară şi/sau la │   │
│           │pacientele la care    │   │
│           │examinarea ecografică │   │
│           │sugerează invazie     │   │
│           │parametrială.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă să se    │   │
│           │indice examinarea     │   │
│           │ecografică Doppler    │   │
│           │color la TOATE        │   │
│           │pacientele cu placenta│   │
│           │praevia pentru        │   │
│           │confirmarea sau       │   │
│           │excluderea            │   │
│Recomandare│diagnosticului de PA, │B  │
│           │mai ales în           │   │
│           │următoarele situaţii: │   │
│           │- uter cicatricial cu │   │
│           │una sau mai multe     │   │
│           │cezariene în          │   │
│           │antecedente;          │   │
│           │- placenta praevia cu │   │
│           │localizare anterioară.│   │
│           │(1)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se vor folosi pentru  │   │
│           │descrierea            │   │
│           │diagnosticului de PA  │   │
│           │definiţiile stabilite │   │
│           │de Grupul European de │   │
│           │Lucru pentru Placentă │   │
│           │cu Invazie Anormală   │   │
│           │(European Working     │   │
│           │Group on Abnormally   │   │
│           │Invasive Placenta).   │   │
│           │Aceste definiţii      │   │
│           │standardizate pentru  │   │
│           │criteriile de         │   │
│           │diagnostic imagistic  │   │
│           │al PA, sunt utile atât│   │
│           │pentru a facilita     │   │
│           │diagnosticul, cât şi  │   │
│           │pentru posibilitatea  │   │
│           │de a putea compara    │   │
│           │studiile clinice      │   │
│           │viitoare.             │   │
│           │În funcţie de         │   │
│           │modalitatea de        │   │
│           │diagnostic ecografic  │   │
│           │(2D, 2D color Doppler,│   │
│           │3D) avem următoarele  │   │
│           │definiţii pentru      │   │
│           │criteriile de         │   │
│           │diagnostic ale PA:    │   │
│           │(1,3,4)               │   │
│           │1. Ecografie 2D       │   │
│           │- pierderea "zonei    │   │
│           │clare" =dispariţia sau│   │
│           │neregularitatea zonei │   │
│           │hipoecogene de sub    │   │
│           │patul placentar (Zona │   │
│           │Clară);               │   │
│           │- lacune placentare   │   │
│           │anormale=prezenţa a   │   │
│           │numeroase lacune      │   │
│           │inclusiv a unora care │   │
│           │sunt largi şi         │   │
│           │neregulate (Finberg   │   │
│           │grad 3) care conţin un│   │
│           │flux sanguin turbulent│   │
│           │vizibil şi în scara   │   │
│           │gri;                  │   │
│           │- întreruperea        │   │
│           │peretelui vezical=    │   │
│           │pierderea sau         │   │
│           │întreruperea ecoului  │   │
│           │hiperecogen sau liniei│   │
│           │hiperecogene dintre   │   │
│           │seroasa uterină şi    │   │
│           │lumenul vezicii       │   │
│           │urinare;              │   │
│           │- subţierea           │   │
│           │miometrului= subţierea│   │
│           │miometrului care se   │   │
│           │învecinează cu        │   │
│           │placenta la mai puţin │   │
│           │de 1mm grosime sau    │   │
│           │lipsa individualizării│   │
│           │miometrului;          │   │
│           │- bombarea placentei= │   │
│           │devierea seroasei     │   │
│           │uterine faţă de planul│   │
│           │normal al acesteia,   │   │
│           │datorită bombării     │   │
│           │anormale realizate de │   │
│           │ţesutul placentar faţă│   │
│           │de vezica urinară;    │   │
│           │- masa focală         │   │
│           │exofitică=ţesut       │   │
│           │placentar care        │   │
│           │străpunge seroasa     │   │
│           │uterină şi ajunge să  │   │
│           │proemine în interiorul│   │
│           │vezicii urinare.      │   │
│           │2. Ecografie 2D Color │   │
│           │Doppler               │   │
│           │- hipervascularizaţie │   │
│           │uterovezicală=semnal  │   │
│           │color Doppler intens  │   │
│Standard   │identificat între     │A  │
│           │miometru şi peretele  │   │
│           │posterior al vezicii  │   │
│           │urinare, expresia unor│   │
│           │vase numeroase        │   │
│           │sinuoase;             │   │
│           │- vase penetrante=vase│   │
│           │care provin din       │   │
│           │placentă şi trec de   │   │
│           │miometru şi seroasă şi│   │
│           │pătrund în vezica     │   │
│           │urinară, cu un traseu │   │
│           │perpendicular pe      │   │
│           │miometru;             │   │
│           │- lacune placentare=  │   │
│           │vase din miometru şi  │   │
│           │care formează lacune  │   │
│           │sanguine cu un flux   │   │
│           │sanguin crescut.      │   │
│           │3. Ecografie 3D power │   │
│           │Doppler               │   │
│           │- hipervascularizaţie │   │
│           │intraplacentară=vase  │   │
│           │sanguine placentare   │   │
│           │numeroase, neregulate │   │
│           │care formează o reţea │   │
│           │complexă, sinuoasă, de│   │
│           │calibru diferit;      │   │
│           │- bombarea placentară;│   │
│           │- masă exofitică      │   │
│           │placentară;           │   │
│           │- hipervascularizaţie │   │
│           │uterovezicală;        │   │
│           │- vase penetrante.    │   │
│           │Criteriile pentru     │   │
│           │diagnosticul ecografic│   │
│           │al PA sunt            │   │
│           │următoarele:          │   │
│           │1. Ecografia 2D:      │   │
│           │- absenţa zonei       │   │
│           │hipoecogene           │   │
│           │retroplacentare;      │   │
│           │- zonă hipoecogenă    │   │
│           │retroplacentară cu    │   │
│           │contur neregulat;     │   │
│           │- întreruperea        │   │
│           │interfaţei            │   │
│           │hiperecogene dintre   │   │
│           │seroasă şi vezica     │   │
│           │urinară;              │   │
│           │- prezenţa unor       │   │
│           │formaţiuni exofitice  │   │
│           │hiperecogene focale   │   │
│           │care invadează vezica │   │
│           │urinară;              │   │
│           │- lacune placentare.  │   │
│           │2. Ecografia Doppler  │   │
│           │color:                │   │
│           │- imagini lacunare    │   │
│           │palcentare difuze sau │   │
│           │focale;               │   │
│           │- lacuri vasculare    │   │
│           │care prezintă un flux │   │
│           │vascular turbulent, cu│   │
│           │o viteză sistolică    │   │
│           │peste 15cm/sec;       │   │
│           │- hipervascularizaţia │   │
│           │la nivelul limitei    │   │
│           │seroasă-vezica        │   │
│           │urinară;              │   │
│           │- dilataţii vasculare │   │
│           │sinuaoase la nivelul  │   │
│           │zonei subplacentare.  │   │
│           │3. Ecografia Power    │   │
│           │Doppler color:        │   │
│           │- vase sanguine       │   │
│           │numeroase care        │   │
│           │traversează interfaţa │   │
│           │seroasă-vezica        │   │
│           │urinară;              │   │
│           │- hipervascularizaţie;│   │
│           │- multiple vase       │   │
│           │ramificate, cu        │   │
│           │dispoziţie            │   │
│           │dezordonată.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dintre toate aceste   │   │
│           │criterii este de      │   │
│           │reţinut că prezenţa   │   │
│           │unei                  │   │
│           │hipervascularizaţii   │   │
│           │anormale între        │   │
│           │miometru şi peretele  │   │
│Recomandare│vezical şi a lacunelor│C  │
│           │sanguine la Doppler-ul│   │
│           │color, au cea mai bună│   │
│           │sensibilitate şi      │   │
│           │specificitate, în timp│   │
│           │ce prezenţa vaselor   │   │
│           │penetrante are cea mai│   │
│           │bună specificitate    │   │
│           │pentru predicţia PA.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este recomandat ca un │   │
│           │buletin ecografic în  │   │
│           │cazul unei PA să      │   │
│           │cuprindă semnele      │   │
│           │ecografice descrise   │   │
│           │prin ecografie 2D şi  │   │
│Recomandare│2D Doppler color. În  │C  │
│           │prezent nu este       │   │
│           │recomandat ca         │   │
│           │buletinul ecografic   │   │
│           │standard pentru PA să │   │
│           │cuprindă şi semnale 3D│   │
│           │power Doppler.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ca recomandare de     │   │
│           │buletin ecografic     │   │
│           │pentru descrierea     │   │
│           │placentei cu aderenţă │   │
│           │anormală (vezi Anexa  │   │
│Argumentare│3) - Raport ecografic │IV │
│           │recomandat de experţii│   │
│           │grupului de lucru     │   │
│           │internaţional privind │   │
│           │AIP - Alfirevic et al │   │
│           │(2015).               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.4. Examenul clinic obstetrical
5.4.1. Investigarea maternă


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Pacientele cu placenta │  │
│           │praevia asimptomatice  │  │
│           │sau placentă jos       │  │
│           │inserată pesistentă în │  │
│           │trimestrul al III-lea  │  │
│           │de sarcină trebuie     │  │
│           │informate asupra       │  │
│Standard   │riscului de naştere    │A │
│           │prematură şi de        │  │
│           │sângerare obstetricală,│  │
│           │îngrijirile prenatale  │  │
│           │ale acestora trebuind  │  │
│           │să fie adaptate        │  │
│           │nevoilor individuale   │  │
│           │ale fiecărei paciente. │  │
│           │(1)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pacientele cu placenta │  │
│           │praevia asimptomatice, │  │
│           │la care acest          │  │
│           │diagnostic se confirmă │  │
│           │la examinarea          │  │
│           │ecografică de la 32 de │  │
│           │săptămâni de gestaţie  │  │
│           │şi care sunt îngrijite │  │
│Standard   │la domiciliu, trebuie  │A │
│           │să îşi asigure măsurile│  │
│           │de urgenţă necesare, să│  │
│           │aibă o persoană care să│  │
│           │poată să le ajute în   │  │
│           │caz de urgenţă şi să   │  │
│           │aibă acces facil la    │  │
│           │spital în cazul unei   │  │
│           │situaţii de urgenţă.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Majoritatea pacientelor│  │
│           │cu placenta praevia    │  │
│           │asimptomatice (fără    │  │
│           │sângerare sau          │  │
│           │contracţii) pot fi     │  │
│Argumentare│dispensarizate în      │Ib│
│           │ambulator, cu aceleaşi │  │
│           │rezultate ca în cazul  │  │
│           │pacientelor internate, │  │
│           │dar cu costuri mai     │  │
│           │mici. (1)              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul prezenţei unei│  │
│           │sângerări în trimestrul│  │
│           │II (15-24 săptămâni) de│  │
│           │sarcină sau în         │  │
│           │trimestrul III, dacă în│  │
│Standard   │urma efectuării ETA se │B │
│           │suspectează o placentă │  │
│           │jos inserată sau       │  │
│           │praevia, acest         │  │
│           │diagnostic trebuie să  │  │
│           │fie confirmat prin ETV.│  │
│           │(1)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La gravidele cu        │  │
│           │placenta praevia       │  │
│           │simptomatice, cu       │  │
│           │sângerări recurente,   │  │
│           │îngrijirea antenatală, │  │
│           │incluzând şi           │  │
│           │spitalizarea, trebuie  │  │
│           │adaptată nevoilor      │  │
│           │individuale ale        │  │
│           │pacientei şi           │  │
│           │circumstanţelor        │  │
│           │sociale, spre exemplu  │  │
│           │distanţa dintre        │  │
│           │domiciliu şi spital,   │  │
│Standard   │disponibilitatea       │E │
│           │mijloacelor de         │  │
│           │transport,             │  │
│           │caracteristicile       │  │
│           │episoadelor anterioare │  │
│           │de sângerare vaginală, │  │
│           │rezultatele            │  │
│           │examinărilor           │  │
│           │hematologice de        │  │
│           │laborator şi statusul  │  │
│           │privind acceptarea     │  │
│           │transfuziilor sangvine │  │
│           │sau a transfuziilor de │  │
│           │produse derivate din   │  │
│           │sânge.                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La gravidele cu        │  │
│           │placenta praevia       │  │
│           │simptomatice, cu       │  │
│           │sângerări recurente, la│  │
│           │care s-a decis         │  │
│           │internarea, trebuie    │  │
│           │evaluaţi factori de    │  │
│           │risc pentru            │  │
│Standard   │trombembolism venos în │C │
│           │sarcină. În urma       │  │
│           │acestei evaluări       │  │
│           │trebuie pus în balanţă │  │
│           │riscul de a dezvolta   │  │
│           │trombembolism venos cu │  │
│           │riscul de sângerare din│  │
│           │placenta praevia sau   │  │
│           │din placenta jos       │  │
│           │inserată.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În urma acestei        │  │
│           │evaluări trebuie pus în│  │
│           │balanţă riscul de a    │  │
│           │dezvolta trombembolism │  │
│Argumentare│venos cu riscul de     │IV│
│           │sângerare din placenta │  │
│           │praevia sau din        │  │
│           │placenta jos inserată. │  │
│           │(1)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Trebuie explicat clar  │  │
│           │pacientelor cu placenta│  │
│           │praevia dispensarizate │  │
│           │ambulator în trimestrul│  │
│           │al III-lea de sarcină  │  │
│           │importanţa prezentării │  │
│Standard   │de urgenţă la spital în│E │
│           │cazul în care acestea  │  │
│           │prezintă orice fel de  │  │
│           │sângerare vaginală,    │  │
│           │inclusiv spotting,     │  │
│           │contracţii uterine     │  │
│           │dureroase sau dureri   │  │
│           │abdominale.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca        │  │
│           │examinarea clinică prin│  │
│Recomandare│tact vaginal sau prin  │E │
│           │tact rectal să nu se   │  │
│           │efectueze.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul unităţilor    │  │
│           │medicale care NU dispun│  │
│           │de un ecograf          │  │
│           │corespunzător, sau al  │  │
│           │hemoragiilor abundente │  │
│           │ce nu permit asigurarea│  │
│           │deplasării rapide a    │  │
│           │gravidei spre o astfel │  │
│Recomandare│de facilitate, medicul │E │
│           │trebuie să stabilească │  │
│           │diagnosticul de        │  │
│           │placentă praevia şi    │  │
│           │cantitatea sângerării  │  │
│           │antepartum pe baza     │  │
│           │examenului clinic      │  │
│           │obstetrical, în special│  │
│           │pe baza examenului cu  │  │
│           │valve.                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul suspiciunii de│  │
│           │placenta praevia se    │  │
│           │recomandă ca examenul  │  │
│           │vaginal să se realizeze│  │
│           │concomitent cu:        │  │
│           │determinarea grupului  │  │
│           │sanguin şi a Rh-ului   │  │
│           │gravidei, pregătirea   │  │
│Recomandare│mijloacelor de         │E │
│           │reanimare, de          │  │
│           │transfuzie, a sălii de │  │
│           │operaţie, pentru o     │  │
│           │eventuală intervenţie  │  │
│           │chirurgicală şi a      │  │
│           │personalului necesar   │  │
│           │operaţiei cezariene de │  │
│           │urgenţă.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Trebuie să se efectueze│  │
│Standard   │cu prudenţă examenul cu│B │
│           │valvele sau cu         │  │
│           │speculul.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Trebuie să se evite    │  │
│Standard   │examinarea digitală    │A │
│           │intracervicală.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul prezenţei unei│  │
│           │sângerări în trimestrul│  │
│           │III de sarcină este    │  │
│Standard   │indicată ETA şi/sau ETV│B │
│           │pentru confirmarea     │  │
│           │diagnosticului de      │  │
│           │placenta praevia.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Palparea abdominală    │  │
│           │poate evidenţia:       │  │
│           │- uter "de lemn" în    │  │
│           │trimestrul III sugestiv│  │
│           │pentru abruptio        │  │
│Standard   │placentae;             │A │
│           │- uter relaxat, moale, │  │
│           │sugestiv pentru        │  │
│           │placenta praevia;      │  │
│           │- uter asociat cu      │  │
│           │prezenţa de contracţii │  │
│           │uterine.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Examenul cu valvele    │  │
│           │poate evidenţia        │  │
│           │prezenţa sau absenţa   │  │
│           │dilataţiei colului, sau│  │
│Standard   │poate identifica o     │B │
│           │potenţială cauză de    │  │
│           │sângerare, totodată    │  │
│           │putând aprecia şi      │  │
│           │cantitatea de sânge.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Tactul vaginal se poate│  │
│           │practica numai după    │  │
│           │efectuarea unei ETA    │  │
│           │care să excludă        │  │
│Recomandare│diagnosticul de        │E │
│           │placentă praevia       │  │
│           │centrală; el poate pune│  │
│           │în evidenţă dilataţia  │  │
│           │canalului cervical.    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.4.2. Investigarea fetală


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Cardiotocografia fetală │ │
│           │(CTG) trebuie efectuată │ │
│           │în cazul gravidelor în  │ │
│           │trimestrul III care     │ │
│           │prezintă sângerari      │ │
│           │vaginale şi diagnosticul│ │
│Standard   │de placenta praevia.    │B│
│           │Scopul este acela că    │ │
│           │aprecierea stării       │ │
│           │fătului poate contribui │ │
│           │la stabilirea momentului│ │
│           │şi modalităţii de       │ │
│           │naştere dacă este cazul.│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În trimestrul II, dacă  │ │
│           │nu este posibilă        │ │
│           │evidenţierea activităţii│ │
│Recomandare│cardiace fetale prin    │C│
│           │cardiotocografie externă│ │
│           │se recomandă efectuarea │ │
│           │ETA.                    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul în care        │ │
│           │pierderea sangvină pe   │ │
│           │cale vaginală este      │ │
│           │foarte importantă, ea   │ │
│           │poate fi însoţită de    │ │
│Recomandare│hipoxie fetală şi de    │C│
│           │tulburări ale ritmului  │ │
│           │cardiac care trebuie să │ │
│           │fie puse în evidenţă fie│ │
│           │prin ecografie, fie prin│ │
│           │examinare               │ │
│           │cardiotocografică.      │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

5.4.3. Evaluarea statusului materno-fetal


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Evaluarea statusului       │ │
│        │materno-fetal se realizează│ │
│        │prin:                      │ │
│        │- evaluarea statusului     │ │
│        │matern prin examen clinic, │ │
│Standard│ecografie obstetricală,    │A│
│        │investigaţii de laborator  │ │
│        │- evaluarea statusului     │ │
│        │fetal prin: auscultaţia    │ │
│        │BCF, ecografie obstetricală│ │
│        │(ETA/ETV).                 │ │
│        │- Cardiotocografie.        │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │În cazul maternităţilor în │ │
│        │care nu poate fi asigurată │ │
│        │evaluarea paraclinică      │ │
│Standard│maternofetală, trebuie să  │B│
│        │se aprecieze statusul      │ │
│        │matern şi fetal pe baza    │ │
│        │criteriilor clinice.       │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Trebuie determinaţi        │ │
│        │următorii parametrii       │ │
│Standard│biologici: grup sanguin şi │A│
│        │Rh, hemogramă,             │ │
│        │coagulogramă.              │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

5.5. Diagnosticul diferenţial al placentei praevia


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul va efectua         │ │
│        │diagnosticul diferenţial al│ │
│        │placentei previa cu        │ │
│        │următoarele entităţi:      │ │
│        │- decolarea prematură de   │ │
│        │placentă normal inserată;  │ │
│        │- vasele praevia; - ruptura│ │
│        │uterină;                   │ │
│        │- patologie cervicală:     │ │
│Standard│polipi, cervicite,         │B│
│        │neoplasm;                  │ │
│        │- leziuni traumatice ale   │ │
│        │colului uterin;            │ │
│        │- ruptura prematură de     │ │
│        │membrane;                  │ │
│        │- travaliu prematur;       │ │
│        │- leziuni traumatice ale   │ │
│        │peretelui vaginal;         │ │
│        │- sângerare vaginală de    │ │
│        │etiologie non-obstetricală.│ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

    6. CONDUITĂ
    6.1. Asistenţa prenatală
    6.1.1. Consilierea


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Din trimestrul II de   │  │
│           │sarcină medicul trebuie│  │
│           │să informeze pacienta  │  │
│           │în legătură cu         │  │
│           │diagnosticul de        │  │
│           │placenta praevia şi să │  │
│           │o consilieze privind:  │  │
│           │- reducerea activităţii│  │
│           │fizice                 │  │
│           │- evitarea contactului │  │
│Standard   │sexual                 │B │
│           │- posibilitatea        │  │
│           │deplasării rapide la   │  │
│           │spital                 │  │
│           │- semnalarea către     │  │
│           │medic în cel mai scurt │  │
│           │timp a apariţiei       │  │
│           │contracţiilor uterin   │  │
│           │(inclusiv dureri surde │  │
│           │suprasimfizare) sau    │  │
│           │sângerării vaginale.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Trebuie să se discute  │  │
│           │cu toate gravidele cu  │  │
│           │placenta praevia şi cu │  │
│           │partenerii lor despre  │  │
│           │modalitatea de naştere.│  │
│           │De asemenea,           │  │
│           │indicaţiile pentru     │  │
│           │transfuzii sangvine sau│  │
│           │de produse derivate din│  │
│Standard   │sânge şi indicaţiile de│B │
│           │histerectomie trebuie  │  │
│           │să le fie prezentate,  │  │
│           │iar refuzul            │  │
│           │transfuziilor sangvine,│  │
│           │a produselor derivate  │  │
│           │din sânge sau a        │  │
│           │celorlate variante     │  │
│           │terapeutice trebuie    │  │
│           │clar documentat.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta     │  │
│           │asupra faptului că     │  │
│           │placenta praevia şi    │  │
│           │placenta jos inserată  │  │
│           │cu inserţie anterioară │  │
│           │comportă un risc       │  │
│           │crescut de sângerare   │  │
│Standard   │obstetricală şi        │C │
│           │histerectomie de       │  │
│           │necesitate cu scop     │  │
│           │hemostatic. Naşterea   │  │
│           │trebuie să se realizeze│  │
│           │într-o maternitate care│  │
│           │poate oferi acces la   │  │
│           │îngrijiri de terapie   │  │
│           │intensivă.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Naşterea trebuie să se │  │
│           │realizeze într-o       │  │
│Argumentare│maternitate care poate │IV│
│           │oferi acces la         │  │
│           │îngrijiri de terapie   │  │
│           │intensivă.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Prevenţia şi           │  │
│           │tratamentul anemiei în │  │
│           │perioada antenatală la │  │
│           │pacientele cu placenta │  │
│           │praevia sau placentă   │  │
│Standard   │jos inserată trebuie să│C │
│           │realizeze de o manieră │  │
│           │similară cu cea a      │  │
│           │pacientelor care nu    │  │
│           │prezintă această       │  │
│           │patologie.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu o     │  │
│           │placentă jos inserată  │  │
│           │asimptomatică în       │  │
│           │trimestrul al III-lea  │  │
│           │de sarcină, modul de   │  │
│           │naştere trebuie        │  │
│           │discutat pe baza       │  │
│           │statusul clinic, a     │  │
│           │preferinţelor pacientei│  │
│Standard   │şi susţinut de         │C │
│           │aspectele identificate │  │
│           │la examinarea          │  │
│           │ecografică, incuzând şi│  │
│           │distanţa dintre        │  │
│           │marginea inferioară a  │  │
│           │placentei şi poziţia   │  │
│           │craniului fetal        │  │
│           │evaluată prin ecografie│  │
│           │transvaginală.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Gravidele cu placenta  │  │
│Standard   │praevia centrală vor   │C │
│           │naşte prin operaţie    │  │
│           │cezariană.             │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.2. Asistenţa în ambulator în trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă praevia


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Posibilitatea ca      │   │
│           │gravida să fie        │   │
│           │urmărită în condiţii  │   │
│           │de ambulator în       │   │
│           │trimestrul III        │   │
│           │presupune domiciliul  │   │
│           │în proximitatea unui  │   │
│           │spital, prezenţa      │   │
│           │constantă a unei      │   │
│           │persoane care să o    │   │
│           │acompanieze şi        │   │
│           │consimţământul        │   │
│           │informat al pacientei.│   │
│           │În cazul pacientei    │   │
│           │asimptomatice         │   │
│Standard   │obiectivele principale│C  │
│           │în trimestrul III     │   │
│           │sunt:                 │   │
│           │- stabilirea          │   │
│           │diagnosticului cert de│   │
│           │placenta praevia sau  │   │
│           │dacă localizarea s-a  │   │
│           │ameliorat;            │   │
│           │- stabilirea gradului │   │
│           │de aderenţă a         │   │
│           │placentei (PA);       │   │
│           │- reducerea riscului  │   │
│           │de sângerare;         │   │
│           │- determinarea        │   │
│           │momentului optim      │   │
│           │pentru efectuarea     │   │
│           │operaţiei cezarienei. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │următoarea schemă de  │   │
│           │monitorizare a        │   │
│           │localizării           │   │
│           │placentare:           │   │
│           │- dacă la 32 săptămâni│   │
│           │marginea inferioară   │   │
│           │este la mai mult de 2 │   │
│           │cm de orificiul       │   │
│           │cervical intern,      │   │
│           │localizarea placentară│   │
│           │se consideră a fi     │   │
│           │normală şi nu se mai  │   │
│           │indică reevaluare în  │   │
│           │acest sens până în    │   │
│           │săptămâna 36;         │   │
│           │- examenul Doppler    │   │
│           │color este util în    │   │
│           │confirmarea           │   │
│           │localizării marginii  │   │
│           │inferioare placentare │   │
│           │şi excluderea vaselor │   │
│           │praevia;              │   │
│           │- dacă în săptămâna 36│   │
│           │orificiul cervical    │   │
│           │intern este acoperit  │   │
│Recomandare│de placentă, se       │C  │
│           │programează operaţia  │   │
│           │cezariană;            │   │
│           │- dacă în săptămâna 36│   │
│           │marginea inferioară a │   │
│           │placentei se află la o│   │
│           │distanţă sub 2 cm faţă│   │
│           │de orificiul cervical │   │
│           │intern se discută cu  │   │
│           │pacienta riscurile şi │   │
│           │beneficiile           │   │
│           │travaliului. Riscul   │   │
│           │sângerării creşte cu  │   │
│           │cât scade distanţa    │   │
│           │între orificiul       │   │
│           │cervical intern şi    │   │
│           │marginea inferioară   │   │
│           │placentară;           │   │
│           │- la orice examinare  │   │
│           │ecografică trebuie    │   │
│           │exclusă posibilitatea │   │
│           │existenţei PA; în     │   │
│           │aceste cazuri         │   │
│           │atitudinea antepartum │   │
│           │este similară cu cea  │   │
│           │din placenta praevia, │   │
│           │dar riscurile naşterii│   │
│           │sunt diferite.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│           │asupra faptului că nu │   │
│           │se poate realiza o    │   │
│           │estimare a riscului de│   │
│Standard   │sângerare spontană, a │B  │
│           │momentului când va    │   │
│           │putea apare sângerarea│   │
│           │sau a volumului şi    │   │
│           │frecvenţei            │   │
│           │sângerărilor.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Măsurile care trebuie │   │
│           │luate în acest sens   │   │
│           │includ:               │   │
│           │- evitarea tactului   │   │
│           │vaginal               │   │
│Argumentare│- evitarea după 20 de │III│
│           │săptămâni de gestaţie │   │
│           │a contactului sexual, │   │
│           │exerciţiilor sau      │   │
│           │efortului fizic, stat │   │
│           │prelungit în picioare.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru administrarea  │   │
│           │corticoterapiei în    │   │
│           │perioada prenatală la │   │
│           │pacientele cu placentă│   │
│           │praevia şi vârstă     │   │
│Standard   │gestaţională mai mică │A  │
│           │de 34-35 săptămâni    │   │
│           │trebuie consultat     │   │
│           │Ghidul clinic         │   │
│           │"Naşterea înainte de  │   │
│           │termen".              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Momentul naşterii     │   │
│           │trebuie adaptat în    │   │
│           │funcţie de            │   │
│           │simptomatologia       │   │
│           │antenatală, iar pentru│   │
│Standard   │pacientele cu placenta│B  │
│           │praevia asimptomatice,│   │
│           │naşterea ar trebui să │   │
│           │aibă loc între 36     │   │
│           │săptămâni şi 0 zile şi│   │
│           │37 săptămâni şi 0     │   │
│           │zile.                 │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.3. Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia
6.1.3.1. Măsuri nespecifice


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Sângerarea în placenta  │ │
│           │praevia este urgenţă    │ │
│           │obstetricală şi         │ │
│           │presupune internare în  │ │
│           │secţia de               │ │
│           │obstetrică-ginecologie. │ │
│Standard   │Obiectivele principale  │A│
│           │la internare sunt:      │ │
│           │- asigurarea            │ │
│           │stabilităţii            │ │
│           │hemodinamice materne    │ │
│           │- stabilirea necesităţii│ │
│           │operaţiei cezariene de  │ │
│           │urgenţă.                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca medicul │ │
│           │să informeze pacienta   │ │
│           │asupra faptului că      │ │
│           │evaluarea cantităţii de │ │
│           │sânge pierdut este      │ │
│           │dificilă, are acurateţe │ │
│           │redusă şi include:      │ │
│           │- evaluare vizuală în   │ │
│           │timpul examinării locale│ │
│Recomandare│cu specul vaginal       │E│
│           │- aprecierea            │ │
│           │materialelor sanitare şi│ │
│           │obiectelor personale    │ │
│           │îmbibate cu sânge       │ │
│           │- analize de laborator, │ │
│           │inclusiv evaluare pentru│ │
│           │coagulopatie (nivel de  │ │
│           │fibrinogen, APTT, timp  │ │
│           │de protrombină).        │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │La pacientele cu        │ │
│           │particularităţi de crază│ │
│           │sangvină (trombofilie,  │ │
│Standard   │boli de colagen) este   │C│
│           │utilă colaborarea cu    │ │
│           │medicul hematolog, având│ │
│           │în vedere riscul înalt  │ │
│           │trombembolic.           │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Stabilizarea pacientei  │ │
│           │folosind soluţii        │ │
│           │cristaloide (Soluţie    │ │
│           │Ringer, Ser fiziologic) │ │
│           │şi/sau transfuzie de    │ │
│Standard   │sânge, dacă tahicardia  │B│
│           │şi hipotensiunea nu se  │ │
│           │corectează rapid după   │ │
│           │administrarea acestora  │ │
│           │sau valorile            │ │
│           │hemoglobinei sunt < 8g/ │ │
│           │dl.                     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.1.3.2. Corticoterapia


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Trebuie administraţi   │  │
│           │corticosteroizii       │  │
│           │gravidelor simptomatice│  │
│Standard   │cu placenta praevia    │A │
│           │conform Ghidului clinic│  │
│           │"Naşterea înainte de   │  │
│           │termen".               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Comparativ cu placebo  │  │
│           │sau fără tratament     │  │
│           │antenatal cu           │  │
│           │corticosteroizi        │  │
│           │(betametazonă,         │  │
│           │dexametazonă sau       │  │
│           │hidrocortizon),        │  │
│           │corticoterapia         │  │
│           │antenatală este        │  │
│           │asociată cu o reducere │  │
│           │a incidenţei           │  │
│           │morbidităţilor         │  │
│           │neonatale cele mai     │  │
│           │importante asociate    │  │
│Argumentare│prematurităţii         │Ia│
│           │(sindromul de detresă  │  │
│           │respiratorie - risc    │  │
│           │relativ mediu 0,66, 95%│  │
│           │CI 0,56-0,77; hemoragia│  │
│           │intraventriculară -    │  │
│           │risc relativ mediu     │  │
│           │0,66, 95% CI 0,40-0,76;│  │
│           │enterocolită           │  │
│           │necrotizantă - risc    │  │
│           │relativ 0,50, 95% CI   │  │
│           │0,32-0,78), cât şi cu o│  │
│           │reducere a mortalităţii│  │
│           │perinatale (risc       │  │
│           │relativ 0,72, 95% CI   │  │
│           │0,58-0,89). (1)        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.3.3. Corecţia anemiei


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se vor administra     │   │
│           │preparate de fier oral│   │
│Standard   │sau parenteral în     │B  │
│           │cursul spitalizării şi│   │
│           │la externare pentru   │   │
│           │gravidele cu anemie.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Transfuzia trebuie    │   │
│Argumentare│administrată în cazul │IIb│
│           │în care hematocritul  │   │
│           │rămâne sub 30%.       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.3.4. Profilaxia izoimunizării Rh


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se vor administra 300 │   │
│           │micrograme            │   │
│Standard   │imunoglobulină antiD  │A  │
│           │tuturor pacientelor Rh│   │
│           │negative cu placentă  │   │
│           │praevia şi sângerare. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu este necesară      │   │
│           │imunoprofilaxia dacă  │   │
│Standard   │naşterea va avea loc  │B  │
│           │în mai puţin de 3     │   │
│           │săptămâni de la       │   │
│           │episodul de sângerare.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Teoretic, sângerări de│   │
│           │la nivelul interfeţei │   │
│           │placentare            │   │
│Argumentare│maternofetale pot duce│IIa│
│           │la microtransfuzii    │   │
│           │feto-materne şi       │   │
│           │apariţia              │   │
│           │izoimunizării.        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.3.5. Tocoliza


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Tocoliza NU va fi     │   │
│           │folosită pentru a     │   │
│           │temporiza naşterea în │   │
│Standard   │cazul gravidelor cu   │A  │
│           │sângerare majoră,     │   │
│           │instabile hemodinamic │   │
│           │sau cu suferinţă      │   │
│           │fetală.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este relativ          │   │
│Opţiune    │contraindicată în     │E  │
│           │sângerarea medie din  │   │
│           │placenta praevia.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Trebuie indicată      │   │
│           │tocoliza în           │   │
│           │următoarele situaţii  │   │
│           │în condiţii de        │   │
│           │membrane intacte:     │   │
│           │- între 24 şi 36      │   │
│           │săptămâni de amenoree;│   │
│           │- sângerare vaginală  │   │
│           │absentă sau minimă;   │   │
│Standard   │- pacientă stabilă    │B  │
│           │hemodinamic;          │   │
│           │- absenţa             │   │
│           │corioamniotitei;      │   │
│           │- contracţii uterine  │   │
│           │dureroase;            │   │
│           │- dacă nu există      │   │
│           │contraindicaţii       │   │
│           │materne sau fetale    │   │
│           │pentru tocoliză.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru pacientele care│   │
│           │se prezintă cu        │   │
│           │placentă praevia sau  │   │
│           │jos inserată          │   │
│           │simptomatice trebuie  │   │
│           │realizată tocoliza    │   │
│           │pentru 48 de ore, dacă│   │
│Standard   │nu există sângerare   │A  │
│           │vaginală majoră,      │   │
│           │instabilitate         │   │
│           │hemodinamică maternă  │   │
│           │sau suferinţă fetală, │   │
│           │pentru a facilita     │   │
│           │administrarea         │   │
│           │cortiocoterpiei       │   │
│           │antenatale.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un review sistematic  │   │
│           │care a încercat să    │   │
│           │determine dacă        │   │
│           │tocoliza prelungită   │   │
│           │(48 de ore sau mai    │   │
│           │mult), la pacientele  │   │
│           │înainte de termen, cu │   │
│           │placentă praevia      │   │
│           │simptomatice,         │   │
│           │îmbunătăţeşte statusul│   │
│           │perinatal al          │   │
│           │nou-nascutului a      │   │
│           │identificat 2 studii  │   │
│           │retrospective (număr  │   │
│           │total de pacienţi=217)│   │
│           │şi un studiu          │   │
│           │randomizat prospectiv │   │
│Argumentare│(număr de pacienţi=   │Ib │
│           │60). Rezultatele      │   │
│           │studiului randomizat  │   │
│           │au arătat ca sarcina  │   │
│           │poate fi prelungită   │   │
│           │pentru mai mult de 7  │   │
│           │zile cu terapie       │   │
│           │tocolitică continuă   │   │
│           │(risc relativ 3,10,   │   │
│           │95% CI 1,38-6,96).    │   │
│           │Când datele au fost   │   │
│           │coroborate cu         │   │
│           │analizele din studiile│   │
│           │retrospective,        │   │
│           │rezultatele nu au     │   │
│           │atins nivelul de      │   │
│           │semnificaţie          │   │
│           │statistică. (1)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tocoliza trebuie      │   │
│           │indicată în cazul     │   │
│           │rupturii premature de │   │
│           │membrane înainte de 34│   │
│           │săptămâni de sarcină  │   │
│           │în următoarele        │   │
│           │condiţii:             │   │
│Standard   │- pacientă stabilă    │B  │
│           │hemodinamic;          │   │
│           │- lipsa               │   │
│           │corioamniotitei;      │   │
│           │- dacă nu există      │   │
│           │contraindicaţii       │   │
│           │materne şi fetale     │   │
│           │pentru tocoliză.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Chiar dacă până în    │   │
│           │prezent au fost       │   │
│           │folosite              │   │
│           │beta-mimetice, rămâne │   │
│Opţiune    │de stabilit care este │B  │
│           │medicamentul cel mai  │   │
│           │indicat, având în     │   │
│           │vedere efectele       │   │
│           │adverse ale beta-     │   │
│           │mimeticelor.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu există date        │   │
│           │ştiinţifice care să   │   │
│           │argumenteze eficienţa │   │
│           │tocolizei profilactice│   │
│           │la gravida cu placenta│   │
│           │praevia. Etiologia    │   │
│Argumentare│sângerării din        │IIb│
│           │placenta praevia se   │   │
│           │poate datora atât     │   │
│           │dezvoltării           │   │
│           │segmentului, dar poate│   │
│           │fi iniţiată şi de     │   │
│           │contractilitatea      │   │
│           │uterină. (5)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă naşterea se      │   │
│           │indică din motive     │   │
│Standard   │materne sau fetale,   │B  │
│           │tocoliza nu este      │   │
│           │indicată pentru       │   │
│           │prelungirea sarcinii. │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.3.6. Cerclajul colului uterin


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Nu se indică efectuarea│  │
│           │cerclajului colului    │  │
│           │uterin în timpul       │  │
│Standard   │sângerării din placenta│A │
│           │praevia în scopul      │  │
│           │opririi sângerării şi  │  │
│           │prelungirii sarcinii.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta     │  │
│           │asupra faptului că     │  │
│           │existenţa placentei    │  │
│           │praevia asimptomatice  │  │
│Standard   │nu reprezintă o        │C │
│           │contraindicaţie pentru │  │
│           │efectuarea cerclajului │  │
│           │de col uterin în       │  │
│           │condiţiile existenţei  │  │
│           │incontinenţei          │  │
│           │cervico-istmice.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Cerclajul a fost       │  │
│           │folosit în aceste      │  │
│           │cazuri pornind de la   │  │
│           │teoria că ar împiedica │  │
│           │destinderea prematură a│  │
│Argumentare│istmului care ar duce  │IV│
│           │la clivaj în patul de  │  │
│           │inserţie placentară.   │  │
│           │Această abordare nu    │  │
│           │este demonstrată a avea│  │
│           │un fundament ştiinţific│  │
│           │până în prezent. (5)   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.3.7. Profilaxia bolii tromboembolice


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Trebuie indicată        │ │
│           │realizarea profilaxiei  │ │
│           │trombembolice în        │ │
│           │următoarele situaţii:   │ │
│           │- gravide cu risc       │ │
│           │trombembolic înalt (vezi│ │
│Standard   │ghidul "Boala           │B│
│           │trombembolică în sarcină│ │
│           │şi lehuzie");           │ │
│           │- gravide cu tulburări  │ │
│           │de crază sangvină       │ │
│           │preexistentă;           │ │
│           │- gravide cu imobilizare│ │
│           │prelungită în pat.      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă încurajarea│ │
│           │mobilizării gravidei ori│ │
│           │de câte ori este        │ │
│           │posibil, pentru         │ │
│           │reducerea riscului      │ │
│           │trombembolic. Se        │ │
│           │recomandă folosirea     │ │
│           │contenţiei elastice a   │ │
│           │membrelor inferioare.   │ │
│           │Este preferată heparina │ │
│           │nefracţionată în locul  │ │
│Recomandare│acţiunii heparinei cu   │E│
│           │greutate moleculară     │ │
│           │mică.                   │ │
│           │Profilaxia trombembolică│ │
│           │trebuie atent discutată │ │
│           │în cazul pacientelor cu │ │
│           │risc înalt de sângerare,│ │
│           │iar decizia trebuie     │ │
│           │luată individual pentru │ │
│           │fiecare caz în parte,   │ │
│           │limitând indicaţiile    │ │
│           │pentru cazurile cu risc │ │
│           │trombembolic înalt.     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.1.3.8. Administrarea sulfatului de magneziu


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă            │ │
│           │admninistrarea          │ │
│           │sulfatului de magneziu  │ │
│           │la pacientele           │ │
│           │simptomatice cu placenta│ │
│Recomandare│praevia între           │B│
│           │săptămânile 24-32 de    │ │
│           │amenoree, dacă naşterea │ │
│           │va avea loc la mai mult │ │
│           │de 24 de ore de la      │ │
│           │administrare.           │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Cezariana de urgenţă în │ │
│           │scop matern sau fetal nu│ │
│Standard   │trebuie întârziată în   │A│
│           │scopul administrării    │ │
│           │sulfatului de magneziu. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.1.3.9. Conduita în cazul pacientelor stabile după episodul de sângerare


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacientele  │   │
│           │sub 34 de săptămâni de│   │
│           │sarcină, stabile      │   │
│Standard   │hemodinamic şi cu     │B  │
│           │evaluare fetală fără  │   │
│           │risc, asupra faptului │   │
│           │că sunt candidate     │   │
│           │pentru conduita       │   │
│           │expectativă.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Scopul este de a      │   │
│           │prelungi durata       │   │
│           │sarcinii pentru o     │   │
│           │creştere şi o maturare│   │
│Argumentare│fetală                │IIb│
│           │corespunzătoare, dar  │   │
│           │fără a supune mama la │   │
│           │un risc crescut pentru│   │
│           │sângerare recurentă.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă sângerarea se    │   │
│           │opreşte după primul   │   │
│           │sau al doilea episod  │   │
│           │şi îndeplineşte       │   │
│           │următoarele criterii, │   │
│           │gravida poate fi      │   │
│           │externată: (18)       │   │
│           │- să se poată întoarce│   │
│           │la spital în maxim 20 │   │
│           │de minute             │   │
│           │- să fie compliantă şi│   │
│Standard   │să înţeleagă          │C  │
│           │recomandările medicale│   │
│           │- să înţeleagă        │   │
│           │riscurile             │   │
│           │supravegherii         │   │
│           │ambulatorii           │   │
│           │- să fie capabilă să  │   │
│           │respecte recomandarea │   │
│           │privind lipsa         │   │
│           │efortului fizic şi    │   │
│           │repausul la pat la    │   │
│           │domiciliu.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă apare cel de al  │   │
│           │treilea episod de     │   │
│           │sângerare în          │   │
│Recomandare│trimestrul III de     │B  │
│           │sarcină, se recomandă │   │
│           │spitalizarea pacientei│   │
│           │până la naştere.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datele ştiinţifice    │   │
│           │indică faptul că      │   │
│           │riscul realizării a   │   │
│Argumentare│unei cezariene de     │IIb│
│           │urgenţă creşte cu     │   │
│           │creşterea numărului de│   │
│           │episoade de sângerare │   │
│           │antepartum. (6)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Naşterea în intervalul│   │
│           │de gestaţie 34        │   │
│           │săptămâni şi 0 zile - │   │
│           │36 săptămâni şi 6 zile│   │
│           │trebuie luată în      │   │
│           │considerare la        │   │
│Standard   │pacientele cu placenta│B  │
│           │praevia sau placentă  │   │
│           │jos inserată şi       │   │
│           │antecedente de        │   │
│           │sângerare vaginală sau│   │
│           │alţi factori de risc  │   │
│           │asociaţi pentru       │   │
│           │naşterea prematură.   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.3.10. Ruptura prematură a membranelor


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│Standard   │asupra faptului că    │B  │
│           │hemoragia antepartum  │   │
│           │creşte riscul rupturii│   │
│           │premature de membrane.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În acest caz, fiecare │   │
│           │condiţie (placenta    │   │
│Argumentare│praevia şi ruptura    │IIb│
│           │prematură de membrane)│   │
│           │se va analiza şi      │   │
│           │manageria independent.│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2. Naşterea la pacienta cu placenta praevia
6.2.1. Consiliere înainte de naştere


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Toate gravidele cu    │   │
│           │placenta praevia vor  │   │
│           │fi informate privind  │   │
│           │riscurile intervenţiei│   │
│           │şi diferitele variante│   │
│           │terapeutice şi aceste │   │
│           │aspecte vor fi notate │   │
│           │în mod deosebit în    │   │
│Standard   │consimţământul semnat │C  │
│           │de pacientă. Vor fi   │   │
│           │incluse şi aspectele  │   │
│           │legate de incizia     │   │
│           │operatorie şi ce      │   │
│           │variante conservatoare│   │
│           │există ca alternative │   │
│           │la histerectomia de   │   │
│           │hemostază.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul de       │   │
│           │placenta praevia şi,  │   │
│           │în special, accreta,  │   │
│           │increta şi percreta,  │   │
│           │implică un risc       │   │
│Argumentare│hemoragic crescut cu  │IV │
│           │posibilitatea         │   │
│           │transfuziei sangvine  │   │
│           │sau a histerectomiei  │   │
│           │de necesitate în scop │   │
│           │hemostatic. (7)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Orice pacientă care   │   │
│           │îşi dă consimţământul │   │
│           │pentru naşterea prin  │   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │trebuie să înţeleagă  │   │
│           │riscurile asociate cu │   │
│           │această intervenţie şi│   │
│           │riscurile specifice   │   │
│           │ale acestei operaţii  │   │
│Standard   │în cazul placentei cu │B  │
│           │aderenţă anormală în  │   │
│           │termeni de sângerare  │   │
│           │obstetricală masivă,  │   │
│           │riscul de leziuni ale │   │
│           │tractului urinar      │   │
│           │inferior, necesitatea │   │
│           │de transfuzii sangvine│   │
│           │şi riscul de          │   │
│           │histerectomie.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│Standard   │asupra factorilor de  │B  │
│           │risc majori pentru    │   │
│           │placenta cu aderenţă  │   │
│           │anormală.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Factorii de risc      │   │
│           │majori pentru placenta│   │
│           │cu aderenţă anormală  │   │
│           │(placenta accreta     │   │
│           │spectrum) sunt        │   │
│           │reprezentaţi de:      │   │
│           │istoricul de placentă │   │
│Argumentare│accreta la sarcinile  │IIb│
│           │anterioare,           │   │
│           │antecedentele de      │   │
│           │naştere prin operaţie │   │
│           │cezariană sau de      │   │
│           │intervenţii la nivelul│   │
│           │uterului, inclusiv    │   │
│           │curetajul uterin      │   │
│           │biopsic. (3)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│           │asupra creşterii      │   │
│           │riscului de placentă  │   │
│Standard   │cu aderenţă anormală  │B  │
│           │cu numărul de naşteri │   │
│           │prin operaţie         │   │
│           │cezariană din         │   │
│           │antecedente.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele care       │   │
│           │solicită naşterea prin│   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │pentru motive non-    │   │
│           │medicale trebuie      │   │
│Standard   │informate asupra      │A  │
│           │riscului de placentă  │   │
│           │cu aderenţă anormală  │   │
│           │şi al celorlalte      │   │
│           │riscuri în cazul      │   │
│           │sarcinilor viitoare.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Gravidele cu placenta │   │
│           │accreta/placenta cu   │   │
│           │aderenţă anormală     │   │
│           │trebuie informate     │   │
│           │asupra faptului că    │   │
│           │intervenţia cezariană │   │
│           │se poate realiza în   │   │
│           │siguranţă sub         │   │
│           │anestezie regională,  │   │
│Standard   │dar în anumite        │C  │
│           │situaţii este necesar │   │
│           │ca aceasta să fie     │   │
│           │convertită la         │   │
│           │anestezie generală,   │   │
│           │iar consimţământul    │   │
│           │trebuie să fie acordat│   │
│           │de pacientă şi pentru │   │
│           │această situaţie      │   │
│           │înaintea intervenţiei │   │
│           │chirurgicale.         │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2.2. Momentul naşterii şi alegerea căii de naştere


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Momentul naşterii     │   │
│           │depinde de statusul   │   │
│           │pacientei.            │   │
│           │Naşterea în cazul     │   │
│           │pacientelor stabile cu│   │
│           │placenta praevia (fără│   │
│           │sângerare sau cu      │   │
│           │sângerare minoră) se  │   │
│           │va realiza la 37-38   │   │
│           │săptămâni de amenoree.│   │
│           │În cazul placentelor  │   │
│Standard   │cu aderenţă anormală  │B  │
│           │(accreta, increta)    │   │
│           │operaţia cezariană se │   │
│           │va realiza la 36-37   │   │
│           │săptămâni de amenoree │   │
│           │cu administrare de    │   │
│           │corticosteroizi cu 48 │   │
│           │de ore înainte, fără  │   │
│           │necesitatea           │   │
│           │documentării          │   │
│           │maturitării pulmonare │   │
│           │fetale prin           │   │
│           │amniocenteză.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datele colectate din  │   │
│           │trei studii           │   │
│           │retrospective         │   │
│           │monoinstituţionale de │   │
│           │tip cohortă care au   │   │
│           │inclus gravide cu     │   │
│           │antecedente de        │   │
│           │operaţii cerzariene,  │   │
│           │la care s-a confirmat │   │
│           │la o sarcină          │   │
│Argumentare│ulterioară            │iia│
│           │diagnosticul de       │   │
│           │placenta accreta, au  │   │
│           │arătat că, în absenţa │   │
│           │factorilor de risc    │   │
│           │pentru naşterea       │   │
│           │prematură, este sigură│   │
│           │naşterea prin operaţie│   │
│           │cezariană programată  │   │
│           │la 36 de săptămâni de │   │
│           │gestaţie. (1)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Naşterea în intervalul│   │
│           │de gestaţie 34        │   │
│           │săptămâni şi 0 zile - │   │
│           │36 săptămâni şi 6 zile│   │
│           │trebuie luată în      │   │
│           │considerare la        │   │
│Standard   │pacientele cu placenta│B  │
│           │praevia sau placentă  │   │
│           │jos inserată cu       │   │
│           │antecedente de        │   │
│           │sângerare vaginală sau│   │
│           │alţi factori de risc  │   │
│           │pentru naşterea       │   │
│           │prematură.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de sângerare,  │   │
│           │travaliu sau sângerare│   │
│           │şi travaliu care să   │   │
│           │necesite intervenţie  │   │
│           │cezariană de urgenţă  │   │
│           │creşte cu creşterea   │   │
│           │vârstei de gestaţie,  │   │
│           │pe când riscul de     │   │
│           │morbiditate asociat cu│   │
│Argumentare│prematuritatea        │iib│
│           │descreşte. Riscul unei│   │
│           │sângerări asociate cu │   │
│           │placenta praevia este │   │
│           │de 4,7% la 35         │   │
│           │săptămâni de gestaţie,│   │
│           │de 15% la 36 de       │   │
│           │săptămâni, de 30% la  │   │
│           │37 săptămâni şi de 59%│   │
│           │la 38 de săptămâni de │   │
│           │gestaţie. (1)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În alegerea căii de   │   │
│           │naştere trebuie să se │   │
│           │ia în considerare     │   │
│           │următoarele elemente: │   │
│           │amploarea hemoragiei, │   │
│Recomandare│raportul între        │E  │
│           │marginea inferioară a │   │
│           │placentei şi OCI,     │   │
│           │dilataţia orificiului │   │
│           │intern şi starea      │   │
│           │fatului.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană de │   │
│           │urgenţă se va realiza │   │
│           │dacă:                 │   │
│           │- apare sângerare     │   │
│Standard   │vaginală cu semne de  │B  │
│           │suferinţă fetală acută│   │
│           │- hemoragie importantă│   │
│           │care pune în pericol  │   │
│           │viaţa mamei.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Modalitatea de naştere│   │
│           │trebuie aleasă în     │   │
│           │funcţie de datele     │   │
│           │clinice coroborate cu │   │
│           │cele ecografice. Dacă │   │
│           │marginea inferioară   │   │
│           │placentară este la mai│   │
│Standard   │puţin de 2 cm faţă de │B  │
│           │orificiul cervical    │   │
│           │intern în al treilea  │   │
│           │trimestru, se va      │   │
│           │indica operaţia       │   │
│           │cezariană, mai ales   │   │
│           │dacă grosimea         │   │
│           │placentară este       │   │
│           │crescută (peste 2 cm).│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele la care    │   │
│           │marginea inferioară a │   │
│           │placentei se află la o│   │
│           │distanţă mai mică de  │   │
│           │20 mm de orificiul    │   │
│           │cervical intern în cel│   │
│           │de-al treilea         │   │
│           │trimestru de sarcină  │   │
│Argumentare│au un risc mai crescut│iib│
│           │de a naşte prin       │   │
│           │operaţie cezariană,   │   │
│           │mai ales când grosimea│   │
│           │marginii placentare   │   │
│           │este crescută (mai    │   │
│           │mare de 10 mm) şi/sau │   │
│           │conţine un ecou cu    │   │
│           │aspect spongios sau un│   │
│           │sinus marginal. (1)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să informeze  │   │
│           │pacienta asupra       │   │
│           │faptului că, în cazul │   │
│           │în care marginea      │   │
│           │placentară inferioară │   │
│Recomandare│este la mai mult de 2 │B  │
│           │cm faţă de orificiul  │   │
│           │cervical intern există│   │
│           │posibilitatea naşterii│   │
│           │pe cale vaginală, în  │   │
│           │lipsa altor           │   │
│           │contraindicaţii în    │   │
│           │acest sens.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cele mai multe studii │   │
│           │arată că examenul     │   │
│           │ecografic care        │   │
│           │stabileşte situaţia   │   │
│           │polului inferior      │   │
│           │placentar şi grosimea │   │
│           │placentară este       │   │
│           │esenţial în stabilirea│   │
│           │căii de naştere.      │   │
│           │Cu cât placenta este  │   │
│           │mai subţire (cu o     │   │
│Argumentare│grosime de 1 cm) cu   │IIb│
│           │atât naşterea vaginală│   │
│           │poate fi luată în     │   │
│           │considerare. Chiar în │   │
│           │cazul placentelor jos │   │
│           │inserate cu marginea  │   │
│           │inferioară la peste 2 │   │
│           │cm de orificiul       │   │
│           │cervical intern, rata │   │
│           │operaţiei cezariene   │   │
│           │ajunge la 40-90%.     │   │
│           │(8,9)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În prezenţa unui      │   │
│           │diagnostic confirmat  │   │
│           │de vasa praevia în    │   │
│           │trimestrul al treilea │   │
│           │de sarcină, naşterea  │   │
│Standard   │prin operaţie         │A  │
│           │cezariană programată  │   │
│           │ar trebui să se       │   │
│           │realizeze în mod ideal│   │
│           │înainte de debutul    │   │
│           │travaliului.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Din aceste            │   │
│           │considerente,         │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │corticosteriozi pentru│   │
│           │maturarea pulmonară se│   │
│           │recomandă a fi făcută │   │
│           │începând cu 32 de     │   │
│Standard   │săptămâni de gestaţie,│B  │
│           │datorită riscului     │   │
│           │crescut de naştere    │   │
│           │prematură.            │   │
│           │Algoritmul alegerii   │   │
│           │căii de naştere este  │   │
│           │prezentat schematic în│   │
│           │Anexa 4.              │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2.3. Operaţia cezariană


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Operaţia cezariană va │   │
│           │fi decisă de către    │   │
│           │medic şi poate fi:    │   │
│Standard   │- electivă;           │B  │
│           │- de urgenţă - în     │   │
│           │condiţiile suferinţei │   │
│           │fetale acute sau      │   │
│           │riscului matern.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │O cerinţă minimă      │   │
│           │pentru o operaţie     │   │
│           │cezariană programată  │   │
│           │pentru diagnosticul de│   │
│Recomandare│placenta praevia este │C  │
│           │aceea ca intervenţia  │   │
│           │să fie realizată de un│   │
│           │operator cu           │   │
│           │experienţă.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Complicaţiile materne │   │
│           │ale unei intervenţii  │   │
│           │cezariene cresc atunci│   │
│           │când operatorul       │   │
│           │principal este un     │   │
│           │medic în pregătire    │   │
│           │comparativ cu situaţia│   │
│           │în care operatorul    │   │
│           │principal este unul cu│   │
│           │experienţă. Placenta  │   │
│Argumentare│praevia este frecvent │IV │
│           │asociată cu           │   │
│           │complicaţii           │   │
│           │suplimentare, inclusiv│   │
│           │cu prezentaţii        │   │
│           │non-cefalice          │   │
│           │(transverse sau       │   │
│           │pelviene) care        │   │
│           │necesită manevre      │   │
│           │intraoperatorii       │   │
│           │complexe pentru       │   │
│           │extracţia fătului. (1)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană    │   │
│           │programată pentru     │   │
│           │anomalii de aderenţă  │   │
│           │placentară trebuie    │   │
│           │manageriată de o      │   │
│           │echipă                │   │
│           │multidisciplinară,    │   │
│           │care trebuie să       │   │
│Standard   │includă un medic      │C  │
│           │primar anestezist,    │   │
│           │obstetricieni şi      │   │
│           │ginecologi cu         │   │
│           │experienţă în astfel  │   │
│           │de cazuri şi alti     │   │
│           │medici din            │   │
│           │specialităţi          │   │
│           │chirurgicale, în      │   │
│           │funcţie de situaţie.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ghidurile Colegiului  │   │
│           │American de Obstetrică│   │
│           │şi Ginecologie        │   │
│           │evidenţiază faptul că,│   │
│           │pentru a creşte       │   │
│           │siguranţa pacientului,│   │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală trebuie  │   │
│           │realizată de o echipă │   │
│           │de obstetricieni cu   │   │
│           │experienţă care       │   │
│Argumentare│trebuie să includă un │IV │
│           │obstetrician cu       │   │
│           │experienţă            │   │
│           │chirugicală, dar şi   │   │
│           │chirurgi din alte     │   │
│           │specialităţi (urologi,│   │
│           │chirurgi generalişti, │   │
│           │ginecologi cu         │   │
│           │specializare în       │   │
│           │chirurgia oncologică  │   │
│           │ginecologică), în     │   │
│           │cazul în care situaţia│   │
│           │o cere. (1)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei operaţii│   │
│           │cezariene programate  │   │
│           │pentru diagnosticul de│   │
│           │placenta praevia sau  │   │
│           │placenta jos inserată,│   │
│           │un obstetrician cu    │   │
│           │experienţă (de obicei │   │
│Recomandare│medic primar) şi un   │B  │
│           │medic anestezist cu   │   │
│           │experienţă (de obicei │   │
│           │medic primar) ar      │   │
│           │trebui să fie prezenţi│   │
│           │în sala de operaţii   │   │
│           │unde are loc          │   │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală. (1)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │operaţia cezariană se │   │
│           │realizează de urgenţă,│   │
│           │medicul obstetrician  │   │
│Recomandare│cu experienţă şi      │E  │
│           │medicul anestezist cu │   │
│           │experientă trebuie    │   │
│           │solicitaţi de urgenţă │   │
│           │pentru a fi prezenţi  │   │
│           │în sala de operaţii.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană în │   │
│           │placenta praevia se va│   │
│           │realiza într-o unitate│   │
│           │spitalicească care    │   │
│           │trebuie să            │   │
│           │îndeplinească         │   │
│           │următoarele condiţii: │   │
│           │- să existe un medic  │   │
│           │obstetrician în       │   │
│           │permanenţă            │   │
│           │- să existe medic     │   │
│           │anestezist în         │   │
│Recomandare│permanenţă            │E  │
│           │- să existe preparate │   │
│           │de sânge disponibile  │   │
│           │- să existe echipă    │   │
│           │multidisciplinara în  │   │
│           │vederea consultului   │   │
│           │preoperator           │   │
│           │- discuţie şi         │   │
│           │consimţământ informat │   │
│           │al pacientului,       │   │
│           │preoperator           │   │
│           │- disponibilitatea    │   │
│           │secţiei de terapie    │   │
│           │intensivă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este recomandat ca    │   │
│           │medicul, în momentul  │   │
│           │obţinerii             │   │
│           │consimţământului      │   │
│           │informat al pacientei,│   │
│           │să prezinte           │   │
│           │următoarele riscuri   │   │
│           │specifice operaţiei   │   │
│           │cezariene asociate cu │   │
│           │placenta praevia şi   │   │
│           │care diferă faţă de   │   │
│           │riscurile unei        │   │
│           │operaţii cezariene    │   │
│Recomandare│fără această asociere.│C  │
│           │Aceste riscuri sunt:  │   │
│           │riscuri majore şi     │   │
│           │riscuri frecvente.    │   │
│           │Riscurile majore sunt:│   │
│           │histerectomia de      │   │
│           │urgenţă, boala        │   │
│           │trombembolică,        │   │
│           │laparatomia în        │   │
│           │perioada imediat      │   │
│           │postoperatorie,       │   │
│           │leziuni vezicale şi   │   │
│           │ureterale, placenta   │   │
│           │praevia la o sarcină  │   │
│           │ulterioară.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de hemoragie   │   │
│           │masivă, împreună cu   │   │
│           │existenţa             │   │
│           │posibilităţii de      │   │
│           │transfuzii sangvine, a│   │
│           │fost estimat de a fi  │   │
│Argumentare│de 12 ori mai mare în │IV │
│           │cazul operaţiilor     │   │
│           │cezariene pentru      │   │
│           │placenta praevia      │   │
│           │comparativ cu cel     │   │
│           │asociat operaţiilor   │   │
│           │cezariene pentru alte │   │
│           │indicaţii. (1)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este obligatorie      │   │
│           │disponbilitatea       │   │
│           │preparatelor de sânge │   │
│           │compatibile pentru    │   │
│           │perioada              │   │
│           │postoperatorie, în mod│   │
│Standard   │deosebit în cazul PA. │A  │
│           │Nu sunt date care să  │   │
│           │recomande folosirea   │   │
│           │obligatorie a         │   │
│           │transfuziei autologe  │   │
│           │în sângerarea din     │   │
│           │placenta praevia.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă o pacientă cu    │   │
│           │placentă praevia      │   │
│           │accreta refuză        │   │
│           │preoperator transfuzia│   │
│           │sangvină, se          │   │
│           │recomandă, în măsura  │   │
│           │posibilităţilor,      │   │
│Recomandare│transferul într-o     │B  │
│           │unitate în care să fie│   │
│           │disponibilă radiologia│   │
│           │intervenţională, în   │   │
│           │vederea embolizării   │   │
│           │vasculare ca tratament│   │
│           │al hemoragiei         │   │
│           │abundente postpartum. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta    │   │
│           │asupra faptului că    │   │
│           │anestezia regională   │   │
│           │este considerată      │   │
│           │sigură şi este        │   │
│           │asociată cu un risc   │   │
│Recomandare│mai scăzut de         │A  │
│           │sângerare comparativ  │   │
│           │cu anestezia generală │   │
│           │în cazul operaţiei    │   │
│           │cezariene indicată la │   │
│           │pacientele cu placentă│   │
│           │praevia sau placentă  │   │
│           │jos inserată. (1)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele la care    │   │
│           │placenta praevia are o│   │
│           │inserţie anterioară şi│   │
│           │pacientele cu o       │   │
│           │placentă jos inserată │   │
│           │trebuie informate     │   │
│           │asupra posibilităţii  │   │
│Recomandare│de convertire a       │A  │
│           │anesteziei regionale  │   │
│           │la anestezie generală │   │
│           │dacă situaţia o cere  │   │
│           │şi trebuie să îşi dea │   │
│           │acordul anterior      │   │
│           │intervenţiei          │   │
│           │chirurgicale. (1)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │instabile hemodinamic │   │
│Standard   │operaţia cezariană    │B  │
│           │trebuie efectuată sub │   │
│           │anestezie generală.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │practicarea operaţiei │   │
│           │cezariene sub         │   │
│Recomandare│anestezie regională în│B  │
│           │cazul pacientelor     │   │
│           │stabile hemodinamic,  │   │
│           │în absenţa urgenţei   │   │
│           │obstetricale.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un studiu recent de   │   │
│           │tip caz-control a     │   │
│           │identificat anestezia │   │
│           │generală ca fiind unul│   │
│Argumentare│dintre principalii    │IIa│
│           │factorii de risc      │   │
│           │pentru hemoragie      │   │
│           │maternă la gravidele  │   │
│           │cu placenta praevia.  │   │
│           │(1)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Trebuie realizată     │   │
│           │incizie verticală la  │   │
│           │nivel tegumentar şi/  │   │
│           │sau la nivel uterin în│   │
│           │cazul în care fătul   │   │
│           │este într-o           │   │
│Standard   │prezentaţie transversă│B  │
│           │pentru a evita        │   │
│           │placenta, în special  │   │
│           │dacă vârsta de        │   │
│           │gestaţie este sub 28  │   │
│           │de săptămâni de       │   │
│           │gestaţie.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei placente│   │
│           │praevia cu inserţie   │   │
│           │anterioară, incizia   │   │
│           │transplacentară este  │   │
│           │frecvent asociată cu o│   │
│           │hemoragie maternă mai │   │
│           │importantă. Un studiu │   │
│           │retrospectiv de tip   │   │
│           │cohortă a concluzionat│   │
│           │că evitarea unei      │   │
│           │incizii               │   │
│           │transplacentare, în   │   │
│           │cazul unei placente   │   │
│           │praevia cu inserţie   │   │
│           │anterioară, după 24 de│   │
│Argumentare│săptămâni de gestaţie,│IIb│
│           │reduce necesarul de   │   │
│           │transfuzii materne    │   │
│           │intra- şi             │   │
│           │post-operator. O      │   │
│           │incizie în forma      │   │
│           │literei "J" la nivel  │   │
│           │uterin, la pacientele │   │
│           │cu placenta praevia, a│   │
│           │fost evaluată printru │   │
│           │studiu retrospectiv de│   │
│           │mici dimensiuni şi a  │   │
│           │fost demonstrată ca   │   │
│           │scăzând pierderea     │   │
│           │intraoperatorie de    │   │
│           │sânge şi ca facilitând│   │
│           │extracţia fătului. (1)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evite traversarea     │   │
│           │patului placentar când│   │
│           │pătrunde în uter.     │   │
│           │Localizarea ecografică│   │
│           │precisă preoperatorie │   │
│Standard   │este esenţială. Dacă  │C  │
│           │traversarea placentei │   │
│           │este inevitabilă,     │   │
│           │extracţia copilului şi│   │
│           │clamparea cordonului  │   │
│           │ombilical trebuie să  │   │
│           │fie cât mai rapidă.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul traversării  │   │
│           │placentei, hemoragia  │   │
│           │care apare rapid de la│   │
│Argumentare│nivelul vaselor fetale│IV │
│           │duce la anemia acută  │   │
│           │severă a              │   │
│           │nou-născutului. (3)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă măsurile         │   │
│           │farmacologice eşuează │   │
│           │să controleze         │   │
│           │hemoragia, se         │   │
│           │recomandă iniţierea   │   │
│Standard   │cât mai rapidă a      │B  │
│           │tamponadei            │   │
│           │intrauterine şi/sau a │   │
│           │tehnicilor            │   │
│           │chirurgicale de       │   │
│           │hemostază.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tamponada intrauterină│   │
│           │cu balon, diferitele  │   │
│           │tipuri de suturi      │   │
│           │compresive şi         │   │
│           │tehnicile de ocluzie  │   │
│           │ale arterelor uterine │   │
│           │au fost din ce în ce  │   │
│           │mai utilizate în      │   │
│           │ultimii ani la        │   │
│           │pacientele cu placenta│   │
│           │praevia cu scopul de a│   │
│           │controla, de a reduce │   │
│           │sau de a stopa        │   │
│           │hemoragia             │   │
│           │intraoperatorie sau   │   │
│           │din perioada          │   │
│           │postoperatorie/       │   │
│           │postpartum. Serii de  │   │
│           │cazuri în care s-au   │   │
│           │folosit catetere cu   │   │
│           │balon hidrostatic     │   │
│           │intrauterin, incluzând│   │
│           │aici balonul Bakri,   │   │
│           │balonul BT-Cath, sau  │   │
│           │sonda                 │   │
│           │Sengstaken-Blakemore, │   │
│Argumentare│la pacientele cu      │III│
│           │placenta praevia au   │   │
│           │raportat un succes în │   │
│           │controlarea hemoragiei│   │
│           │în postpartum, cu     │   │
│           │procente variind între│   │
│           │75% şi 88%. (1)       │   │
│           │Suturile compresive   │   │
│           │uterine şi suturile   │   │
│           │endouterine sunt      │   │
│           │tehnici bine cunoscute│   │
│           │pentru controlul      │   │
│           │hemoragiei datorate   │   │
│           │hipotoniei uterine în │   │
│           │postpartum. Cea mai   │   │
│           │cunoscută tehnică de  │   │
│           │sutură a fost descrisă│   │
│           │de B-Lynch în 1997. O │   │
│           │tehnică combinată     │   │
│           │între sutura B-Lynch  │   │
│           │şi utilizarea balonul │   │
│           │hemostatic intrauterin│   │
│           │a fost folosită cu    │   │
│           │succes pentru         │   │
│           │prevenirea sângerării │   │
│           │în postpartum, la     │   │
│           │pacientele cu placenta│   │
│           │praevia. (1)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul placentei    │   │
│           │praevia accreta,      │   │
│           │deschiderea uterului  │   │
│           │trebuie să se         │   │
│Standard   │realizeze la distanţă │C  │
│           │de placentă, iar      │   │
│           │extragerea fătului să │   │
│           │se facă pe cât posibil│   │
│           │fără a antrena        │   │
│           │extracţia placentei.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Recurgerea cât mai    │   │
│           │precoce la            │   │
│           │histerectomia de      │   │
│           │hemostază este        │   │
│Standard   │recomandată dacă      │B  │
│           │celelate mijloace de  │   │
│           │hemostază (medicală   │   │
│           │sau chirurgicală) s-au│   │
│           │dovedit ineficiente.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Histerectomia de      │   │
│           │necesitate în timpul  │   │
│           │intervenţiei cezariene│   │
│Standard   │se recomandă să se    │C  │
│           │realizeze cu placenta │   │
│           │lăsată in situ, fără a│   │
│           │se încerca extracţia  │   │
│           │acesteia. (1)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Când extensia         │   │
│           │placentei accreta este│   │
│           │limitată, atât în     │   │
│           │profunzime, cât şi în │   │
│           │suprafaţă, şi întregul│   │
│           │pat de inserţie       │   │
│           │placentară este       │   │
│           │accesibil şi          │   │
│Recomandare│vizualizabil (exemplu │E  │
│           │- complet anterior,   │   │
│           │fundic sau posterior  │   │
│           │fără invazie pelvină  │   │
│           │profundă),            │   │
│           │intervenţiile de      │   │
│           │conservare a uterului │   │
│           │pot fi fezabile,      │   │
│           │inclusiv rezecţia     │   │
│           │miometrială parţială. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tehnicile chirurgicale│   │
│           │de conservare a       │   │
│           │uterului trebuie      │   │
│           │încercate doar de     │   │
│           │chirurgi care lucrează│   │
│           │în echipe cu          │   │
│Recomandare│experienţă în         │C  │
│           │managementul unor     │   │
│           │astfel de cazuri şi   │   │
│           │după o consiliere a   │   │
│           │pacientei în privinţa │   │
│           │riscurilor şi după    │   │
│           │obţinerea unui        │   │
│           │consimţământ informat.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Colegiul American de  │   │
│           │Obstetrică şi         │   │
│           │Ginecologie recomandă │   │
│           │histerectomie după    │   │
│           │intervenţie cezariană │   │
│           │programată, înainte de│   │
│           │termen, cu placenta   │   │
│           │lasată in situ, pentru│   │
│           │cazurile de placentă  │   │
│           │cu aderenţă anormală  │   │
│           │(placenta accreta     │   │
│           │spectrum), această    │   │
│           │intervenţie fiind     │   │
│Argumentare│asociată cu o         │IV │
│           │morbiditate de cauză  │   │
│           │hemoragică ridicată.  │   │
│           │În cazul unei         │   │
│           │suspiciuni înalte de  │   │
│           │placentă accreta la   │   │
│           │momentul operaţiei    │   │
│           │cezariene, majoritatea│   │
│           │membrilor Societăţii  │   │
│           │Americane de Medicină │   │
│           │Materno-Fetală şi     │   │
│           │bordul de experţi al  │   │
│           │FIGO au practicat     │   │
│           │histerectomie. (1)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La momentul actual nu │   │
│           │există suficiente date│   │
│           │pentru a recomanda    │   │
│Opţiune    │utilizarea de stenturi│E  │
│           │ureterice în cazurile │   │
│           │cu placentă cu        │   │
│           │aderenţă anormală.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să informeze  │   │
│           │pacienta asupra       │   │
│           │faptului că           │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │conservator al        │   │
│           │placentei praevia     │   │
│Recomandare│accreta, atunci când  │E  │
│           │gravida sângerează,   │   │
│           │este foarte puţin     │   │
│           │probabil să fie       │   │
│           │încununat de succes,  │   │
│           │astfel putând fi      │   │
│           │afectat negativ       │   │
│           │prognosticul matern.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Există date           │   │
│           │insuficiente care să  │   │
│           │susţină intervenţiile │   │
│           │de conservare a       │   │
│           │uterului în cazul     │   │
│           │placentei percreta,   │   │
│           │iar pacientele trebuie│   │
│Standard   │informate asupra      │C  │
│           │riscului crescut de   │   │
│           │complicaţii peripartum│   │
│           │şi secundare, inclusiv│   │
│           │despre necesitatea, în│   │
│           │unele cazuri, de      │   │
│           │histerectomie per     │   │
│           │secundam.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Următoarele 4 abordări│   │
│           │au fost descrise:     │   │
│           │1. Histerectomie per  │   │
│           │primam, după extracţia│   │
│           │fătului, fără         │   │
│           │încercarea de detaşare│   │
│           │a placentei din patul │   │
│           │de inserţie.          │   │
│           │2. Extracţia fătului  │   │
│           │evitând placenta, cu  │   │
│           │sutura tranşei de     │   │
│           │histerotomie, lăsând  │   │
│           │placenta in situ.     │   │
│           │3. Extracţia fătului, │   │
│           │evitând placenta,     │   │
│           │urmată de excizia     │   │
│           │parţială a peretelui  │   │
│Argumentare│uterin,la nivelul     │IV │
│           │patului de inserţie   │   │
│           │placentară şi sutura  │   │
│           │uterului.             │   │
│           │4. Extracţia fătului, │   │
│           │evitând placenta,     │   │
│           │lăsând-o in situ,     │   │
│           │intervenţe urmată la  │   │
│           │3-7 zile de           │   │
│           │histerectomie per     │   │
│           │secundam, după        │   │
│           │intervenţia primară.  │   │
│           │(1)                   │   │
│           │Nu există studii      │   │
│           │observaţionale bine   │   │
│           │controlate şi ca      │   │
│           │atare, nu există      │   │
│           │recomandări ferme care│   │
│           │să fie făcute. (1)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Histerectomia electivă│   │
│           │peripartum poate să nu│   │
│           │fie o opţiune dacă    │   │
│           │pacientele îşi doresc │   │
│Recomandare│conservarea uterului  │C  │
│           │sau dacă echipa       │   │
│           │chirurgicală consideră│   │
│           │inadecvată o astfel de│   │
│           │intervenţie într-un   │   │
│           │anumit context dat.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Când placenta este    │   │
│           │lăsată in situ,       │   │
│           │medicului îi este     │   │
│           │recomandat să         │   │
│           │gândească o conduită  │   │
│           │terapeutică ce include│   │
│           │examinări clinice     │   │
│Recomandare│repetate, reevaluări  │C  │
│           │ecografice şi acces la│   │
│           │îngrijiri de urgenţă  │   │
│           │în cazul în care      │   │
│           │pacienta dezvoltă     │   │
│           │complicaţii ca        │   │
│           │infecţie sau          │   │
│           │sângerare.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacienta trebuie      │   │
│           │informată asupra      │   │
│           │riscului de sângerare │   │
│           │vaginală cronică,     │   │
│           │sepsis, şoc septic,   │   │
│           │peritonită, necroză   │   │
│Argumentare│uterină, fistulă,     │IV │
│           │leziuni ale organelor │   │
│           │vecine, edem pulmonar │   │
│           │acut, insuficienţă    │   │
│           │renală acută, tromboză│   │
│           │venoasă profundă sau  │   │
│           │trombembolism         │   │
│           │pulmonar. (1)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Terapia adjuvantă cu  │   │
│Standard   │metotrexat nu trebuie │C  │
│           │utilizetă în cazul    │   │
│           │conduitei expectative.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceasta nu şi-a       │   │
│           │dovedit eficienţa şi  │   │
│Argumentare│prezintă efecte       │4  │
│           │secundare             │   │
│           │semnificative. (1)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │realizarea unor studii│   │
│           │randomizate mai mari  │   │
│           │pentru a determina    │   │
│           │siguranţa şi          │   │
│           │eficacitatea          │   │
│Recomandare│radiologiei           │E  │
│           │intervenţionale,      │   │
│           │înainte ca această    │   │
│           │tehnică să fie        │   │
│           │recomandată de rutină │   │
│           │în managementul       │   │
│           │placentei cu aderenţă │   │
│           │anormală.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei placente│   │
│           │cu aderenţă anormală  │   │
│           │(placenta accreta     │   │
│           │spectrum),            │   │
│           │diagnosticată după    │   │
│Standard   │extracţia fătului, se │E  │
│           │recomandă ca placentă │   │
│           │să fie lăsată in situ │   │
│           │şi să se practice     │   │
│           │histerectomie de      │   │
│           │urgenţă.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care, la  │   │
│           │momentul unei         │   │
│           │intervenţii cezariene,│   │
│           │la o pacientă cu      │   │
│           │antecedente de naşteri│   │
│           │prin operaţie         │   │
│           │cezariană, în care    │   │
│           │atât pacienta cât şi  │   │
│           │fătul sunt stabili, se│   │
│           │constată la           │   │
│           │deschiderea cavităţii │   │
│           │abdominale o placentă │   │
│           │percreta, intervenţia │   │
│           │cezariană trebuie     │   │
│           │temporizată până la   │   │
│Recomandare│momentul când o echipă│E  │
│           │cu experienţă este    │   │
│           │prezintă în sala de   │   │
│           │operaţie şi până când │   │
│           │resursele necesare au │   │
│           │fost mobilizate şi    │   │
│           │produse de sânge sunt │   │
│           │disponibile. Aceasta  │   │
│           │poate însemna chiar şi│   │
│           │închiderea abdomenului│   │
│           │matern şi transfer de │   │
│           │urgenţă într-o unitate│   │
│           │care dispune de toate │   │
│           │resursele necesare    │   │
│           │pentru o astfel de    │   │
│           │intervenţie (resurse  │   │
│           │umane şi materiale).  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2.4. Naşterea pe cale vaginală


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Naşterea pe cale vaginală  │ │
│        │poate fi luată în          │ │
│        │considerare dacă:          │ │
│        │- polul inferior placentar │ │
│Opţional│este la peste 2 cm de      │E│
│        │orificiul cervical intern; │ │
│        │- status hemodinamic matern│ │
│        │stabil; - lipsa semnelor de│ │
│        │suferinţă fetală.          │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Daca polul inferior        │ │
│        │placentar este la peste 2  │ │
│        │cm faţă de orificiul       │ │
│        │cervical intern, decizia   │ │
│        │privind naşterea vaginală  │ │
│Standard│trebuie să ţină cont şi de │E│
│        │grosimea placentară,       │ │
│        │angajarea craniului fetal, │ │
│        │posibilitatea ca acesta să │ │
│        │comprime placenta şi să    │ │
│        │împiedice sângerarea.      │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Se recomandă ca pacientele │ │
│        │cu placenta praevia la care│ │
│        │se ia în calcul naşterea pe│ │
│        │cale vaginală să fie       │ │
│Standard│sfătuite să se prezinte la │E│
│        │spital cât mai repede      │ │
│        │posibil de la debutul      │ │
│        │contracţiilor              │ │
│        │sistematizate.             │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Se recomandă ca în sala de │ │
│        │naştere să se păstreze un  │ │
│        │abord venos continuu,      │ │
│        │monitorizare fetală        │ │
│Standard│continuă, să se aibă la    │E│
│        │dispoziţie preparate de    │ │
│        │sânge şi să se asigure     │ │
│        │posibilitatea efectuării   │ │
│        │operaţiei cezariene de     │ │
│        │urgenţă.                   │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.2.5. Măsuri medicale postpartum


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul sângerării   │   │
│           │postpartum se pot     │   │
│           │administra agenţi     │   │
│Recomandare│uterotonici, dacă     │E  │
│           │sângerarea se         │   │
│           │datorează atoniei     │   │
│           │uterine.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului i se        │   │
│           │recomandă iniţierea   │   │
│           │antibioterapiei       │   │
│           │profilactică în caz   │   │
│Recomandare│de:                   │B  │
│           │- operaţie cezariană; │   │
│           │- anemie maternă      │   │
│           │severă;               │   │
│           │- extracţie manuală a │   │
│           │placentei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Morbiditatea          │   │
│Argumentare│infecţioasă maternă   │IIa│
│           │creşte semnificativ în│   │
│           │aceste situaţii. (1)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3. Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│Standard│Trebuie să fie asigurat un │E│
│        │abord venos multiplu.      │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│Standard│Medicul să solicite sânge  │E│
│        │izogrup/izoRh.             │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Trebuie să fie indicată    │ │
│        │naşterea în următoarele    │ │
│        │situaţii: traseu           │ │
│Standard│cardiotocografic anormal,  │E│
│        │hemoragie maternă severă,  │ │
│        │hemoragie survenită dupa 34│ │
│        │de săptămâni de gestaţie.  │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│Standard│naşterea prin operaţie     │E│
│        │cezariană.                 │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │În faţa unei posibile PA,  │ │
│Standard│medicul trebuie să         │E│
│        │anticipeze conduita        │ │
│        │chirurgicală de urmat.     │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│Standard│monitorizeze statusul      │A│
│        │matern şi fetal.           │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │În cazul maternităţilor    │ │
│        │fără linie de gardă ATI, în│ │
│        │condiţiile diagnosticării  │ │
│        │clinice sau ecografice de  │ │
│        │placentă praevia, medicul  │ │
│        │trebuie:                   │ │
│        │- să determine statusul    │ │
│Standard│hemodinamic matern;        │A│
│        │- să asigure stabilitatea  │ │
│        │hemodinamică maternă;      │ │
│        │- să aprecieze statusul    │ │
│        │fetal;                     │ │
│        │- să asigure transferul de │ │
│        │urgenţă al pacientei în cea│ │
│        │mai apropiată unitate de   │ │
│        │nivel superior.            │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

7.1. Monitorizarea ecografică a placentei praevia


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În faţa diagnosticului│   │
│           │de placentă praevia   │   │
│           │precizat după 24      │   │
│           │săptămâni de sarcină, │   │
│           │se recomandă ca       │   │
│           │medicul să indice     │   │
│           │urmărirea acesteia    │   │
│           │prin examinări        │   │
│           │ecografice seriate    │   │
│           │după cum urmează:     │   │
│           │- la pacientele cu    │   │
│           │placenta praevia      │   │
│           │marginală,            │   │
│           │asimptomatică -       │   │
│           │examinarea trebuie    │   │
│           │repetată lunar;       │   │
│Recomandare│- la pacientele cu    │B  │
│           │placenta praevia      │   │
│           │centrală şi parţial   │   │
│           │centrală,             │   │
│           │asimptomatică -       │   │
│           │examinarea ecografică │   │
│           │trebuie repetată la   │   │
│           │intervale de 2        │   │
│           │săptămâni;            │   │
│           │- pacientele cu       │   │
│           │placentă praevia şi   │   │
│           │sângerare vaginală -  │   │
│           │vor fi monitorizate   │   │
│           │ecografic la intervale│   │
│           │individualizate, în   │   │
│           │funcţie de importanţa │   │
│           │hemoragiei.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea ecografică │   │
│           │seriată este utilă    │   │
│           │pentru a clarifica    │   │
│           │diagnosticul şi a     │   │
│           │putea stabili conduita│   │
│Argumentare│în trimestrul al      │IIa│
│           │III-lea de sarcină şi │   │
│           │la naştere precum şi  │   │
│           │pentru a modifica     │   │
│           │atitudinea terapeutică│   │
│           │în funcţie de         │   │
│           │importanţa hemoragiei.│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.2. Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │monitorizeze statusul      │ │
│        │hemodinamic matern prin    │ │
│        │determinarea:              │ │
│Standard│- zilnică - a TA, pulsului │B│
│        │- săptămânală - a          │ │
│        │investigaţiilor de         │ │
│        │laborator (hemograma,      │ │
│        │coagulograma).             │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

7.3. Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei praevia


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│Standard   │indice monitorizarea TA │B│
│           │şi a frecvenţei cardiace│ │
│           │materne.                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│Standard   │indice monitorizarea    │C│
│           │debitului urinar.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să indice evaluarea     │ │
│           │periodică a următorilor │ │
│           │parametri biologici prin│ │
│           │efectuarea următoarelor │ │
│           │investigaţii de         │ │
│Recomandare│laborator:              │A│
│           │- hemogramă,            │ │
│           │coagulogramă;           │ │
│           │- ionogramă serică,     │ │
│           │creatinină, acid uric,  │ │
│           │clearance-ul            │ │
│           │creatininei.            │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul OG şi medicul   │ │
│           │ATI trebuie să indice   │ │
│           │ca, la pacienta aflată  │ │
│           │în postpartum-ul        │ │
│           │imediat, să fie urmărite│ │
│           │următoarele aspecte:    │ │
│Standard   │- status-ul hemodinamic │A│
│           │matern;                 │ │
│           │- corectarea            │ │
│           │tulburărilor de         │ │
│           │coagulare;              │ │
│           │- retracţia uterină;    │ │
│           │- sângerarea vaginală.  │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

7.4. Monitorizarea fetală


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │În cazul conduitei         │ │
│        │conservatoare, la gravidele│ │
│        │cu placenta praevia,       │ │
│        │medicul trebuie să indice  │ │
│Standard│monitorizarea              │A│
│        │cardiotocografică fetală,  │ │
│        │concomitent cu cea maternă │ │
│        │în absenţa sângerării      │ │
│        │vaginale.                  │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │considere placenta      │ │
│Standard   │praevia ca o sarcina cu │A│
│           │risc şi ca o urgenţă    │ │
│           │obstetricală.           │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Este recomandat ca      │ │
│           │fiecare unitate medicală│ │
│           │în care se efectuează   │ │
│Recomandare│tratamentul pacientelor │E│
│           │cu placentă praevia să  │ │
│           │îşi redacteze protocoale│ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul din ambulator   │ │
│           │sau din unităţile fără  │ │
│           │linie de gardă ATI      │ │
│           │trebuie să indice       │ │
│           │supravegherea           │ │
│Standard   │pacientelor cu          │B│
│           │diagnostic de placenta  │ │
│           │praevia pe toată durata │ │
│           │sarcinii şi a           │ │
│           │travaliului într-o      │ │
│           │unitate de nivel        │ │
│           │superior.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul maternităţilor │ │
│           │fără linie de gardă ATI,│ │
│           │în cazul suspiciunii    │ │
│           │clinice sau             │ │
│           │diagnosticului ecografic│ │
│           │de placentă praevia cu  │ │
│Recomandare│sângerare, se recomandă │E│
│           │ca medicul să indice    │ │
│           │transferul de urgenă al │ │
│           │pacientei în cea mai    │ │
│           │apropiată unitate       │ │
│           │obsetricală de nivel    │ │
│           │superior.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │consilieze pacienta     │ │
│Standard   │referitor la            │C│
│           │prognosticul fetal şi   │ │
│           │decizia alegerii căii de│ │
│           │naştere.                │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    9. BIBLIOGRAFIE
    1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Placenta praevia, Placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management, Green Top Guidelines no. 27a and 27b, London: RCOG Press 2018, September 2018.
    2. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa. Obstet Gynecol 1985;65:176-182.
    3. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, Hershkowitz R, Katz M, Mazor M. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001;10:414-417
    4. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Mediaris AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet Gynecol 1992;256-60.
    5. South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup at:cywhs.perinatalprotocol@helath.sa.gov.au. Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy. South Australian Perinatal Guideliness, 2013
    6. Lam CM, Wong SF, Chow KM, HO LC. Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a worst outcome than those who do not bleed before delivery. J Obstet Gynecol 2000:117:24
    7. Goodnough LT, Daniels K, Wong AE, et al. How we treat:transfusion medicine support of obstetric services. Transfusion 2011;51:2540
    8. Bhide A, Prefumo F, Moore J, et al. Placental edge to internal os distancein the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia.BJOG 2003;110:860
    9. Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, et al. Placenta praevia:distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2009;201:266 e1

    10. ANEXE
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
        Anexa 2. Grade de recomandare şi niveluri ale dovezilor
        Anexa 3. Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderenţă anormală
        Anexa 4. Algoritmul alegerii căii de naştere în cazul placentei praevia

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

    Grade de recomandare şi niveluri ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

    ANEXA 3

    Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderenţă anormală
        Date Demografice şi Factori de Risc
        Data: ......../......./....... Vârsta gestaţională:.......... săptămâni .......... zile
        Paritate: .......... Modalitatea de concepţie: Spontan [ ] FIV [ ]
        Numărul de operaţii cezariene antecedente: .......... Numărul de operaţii cezariene clasice: ..........
        Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru întrerupere de sarcină): ...............
        A fost suspectată/diagnosticată în primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii post operaţie cezariană? Da [ ] Nu [ ] Nu se ştie [ ]
        Intervenţii chirugicale la nivel uterin în antecedente (ex. miomectomie, ablaţie endometrială) Da [ ] Nu [ ] Nu se ştie [ ]
        Istoric de placentă cu aderenţă anormală Da [ ] Nu [ ] Nu se ştie [ ]
        Placentă praevia la ecografie Da [ ] Nu [ ] Nu se ştie [ ]
        Dacă răspunsul este da:
        Placenta praevia cu inserţie anterioară < 2cm de orificiul [ ] intern acoperă orificiul intern [ ]
        Placenta praevia cu inserţie posterioară < 2cm de orificiul [ ] intern acoperă orificiul intern [ ]
        Semne Ecografice


┌─────────────────────────┬────────────┐
│Lungime col (fără zona de│            │
│tunelizare sau ţesut     │mm          │
│placentar)               │            │
├─────────────────────────┼──┬──┬──────┤
│Ecografie bidimensională │DA│NU│INCERT│
│- parametrii şi definiţii│  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Pierderea "zonei clare"  │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Subţierea miometrului    │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Lacune placentare        │  │  │      │
│anormale                 │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Întreruperea peretelui   │  │  │      │
│vezical                  │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Bombarea placentei       │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Masă focală exofitică    │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Ecografie Doppler color -│DA│NU│INCERT│
│parametrii şi definiţii  │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Hipervascularizaţie      │  │  │      │
│uterovezicală            │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Hipervascularizaţie      │  │  │      │
│subplacentară            │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Vase penetrante          │  │  │      │
│("bridging vessels")     │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Lacune placentare cu flux│  │  │      │
│crescut                  │  │  │      │
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Afectare parametrială    │DA│NU│INCERT│
├─────────────────────────┼──┼──┼──────┤
│Suspiciunea invaziei în  │  │  │      │
│parametre                │  │  │      │
└─────────────────────────┴──┴──┴──────┘

        Semnificaţia Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
        Probabilitate de placentă cu aderenţă anormală semnificativă clinic
        Înaltă [ ] Intermediară [ ] Joasă [ ]
        Extensia aderenţei anormale a placentei Focală [ ] Difuză [ ]

    ANEXA 4

    Algoritmul alegerii căii de naştere în cazul placentei praevia
(a se vedea imaginea asociată)
        * După discuţie prealabilă cu cuplul şi în lipsa contraindicaţiilor
        Grobman, W. (2012). Placental disorders. In Berghella, V. (Ed.), Obstetric Evidence Based Guidelines. Second Edition (pp. 229 - figure 25.1). London, UK: Informa Healthcare

                                     ------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind placenta praevia

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind placenta praevia