Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID din 9 august 2019  privind hemoragiile în postpartum    Twitter Facebook
Cautare document

 GHID din 9 august 2019 privind hemoragiile în postpartum

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editor: Prof. Dr. Daniel Mureşan
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

     CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    6. Conduită
    6.1. Conduita profilactică
    6.1.1. Dirijarea activă a perioadei a III-a a naşterii
    6.1.1.1. Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice
    6.1.1.2. Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP

    6.1.2. Conduita profilactică în postpartumul imediat
    6.1.2.1. Conduita obstreticală
    6.1.2.1.1. Examinarea placento-membranară
    6.1.2.1.2. Masajul uterin



    6.2. Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP
    6.3. Conduita curativă
    6.3.1. Conduita precoce în HPP
    6.3.1.1. Controlul uterin

    6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale HPP
    6.3.2.1. Conduita în retenţia de placentă încarcerată
    6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterină
    6.3.2.3. Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane
    6.3.2.4. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi materne
    6.3.2.5. Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câştigate

    6.3.3. Conduita chirurgicală a HPP
    6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie


    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie postpartum

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul HPP
    Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP


     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant
        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan

        Membri
        Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
        Dr. Gabriela Caracostea
        Dr. Tunde Kovacs

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
        Profesor Dr. Bela Szabo


     Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte


     Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonator
        Profesor Dr. Daniel Mureşan

        Scriitori
        Profesor Dr. Daniel Mureşan
        Şef Lucrări Dr. Ioana Cristina Rotar

        Membri
        Conferenţiar Dr. Dan Ona
        Şef Lucrări Dr. Caracostea Gabriela
        Dr. Mihaly Orsolya - medic ATI

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Liana Pleş
        Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache


     ABREVIERI
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
        AV - Alură ventriculară
        ATI - Anestezie şi Terapie Intensivă
        bpm - Bătăi pe minut
        cm - Centimetri
        EKG - Electrocardiogramă
        f - Fiolă
        FIGO - Federaţia Internaţională de Obstetrică-Ginecologie
        g - Grame
        G - Gauge lenght
        GTE - Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)
        GTR - Grup Tehnic de Revizie (a ghidurilor clinice)
        HPP - Hemoragiile postpartum
        HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină
        i.m. - Intramuscular
        INR - Internaţional normalized ratio
    i.v. - Intravenos
        KUI - Kilounităţi internaţionale
        MER - Masă eritrocitară
        ml - Mililitru
        ml/kg - Mililitru/kilogram
        μg - Micrograme
        mmc - Milimetri cubi
        mmHg - Milimetri coloană de mercur
        mUI - Miliunităţi internaţionale
        OG - Obstetrică-Ginecologie
        OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
        ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
        p.e.v. - Perfuzie endovenoasă
        pic/min - Picături pe minut
        p.o. - Per oral
        PPC - Plasmă proaspată congelată
        Rh - Factorul Rhesus
        TA - Tensiune arterială
        U.I. - Unităţi internaţionale
        VIIa - Factorul VII activat
        UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
        Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naştere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive. (1)
        Epidemiologie:
        Hemoragiile în postpartum (HPP) afectează între 5-15% dintre parturiente. (2,3) HPP pot produce decesul mamei prin şoc hipovolemic şi prin tulburări de coagulare.
        Definiţie:
    - Sângerare în perioada a III-a şi a IV-a care depăşeşte 500 ml la o naştere pe cale naturală; (3,4)
    – Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depăşeşte 1.000 ml.

        Comentarii:
    - Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.
    – HPP se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în faţa unei hemoragii abundente. (3,5)
    – HPP se poate defini ca o sângerare care necesită corecţie prin transfuzie. Există variaţii în funcţie de atitudinea medicului şi a pacientei faţă de transfuzii.
    – Definiţia rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în perioada a III-a şi IV care ameninţă stabilitatea hemodinamică a femeii. (4,6)

        Etiologie: (7,8)
        ● Perioada a III-a
        > Retenţie de placentă
    - Decolată
    – Parţial decolată
    – Aderentă

        > Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
        > Coagulopatii congenitale sau dobândite

        ● Perioada a IV-a
    - Resturi placentare
    – Hipotonie uterină
    – Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
    – Coagulopatii congenitale sau dobândite


        Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în postpartum poate determina la un moment dat şi tulburări de coagulare).
        Factori de risc:
        Există anumiţi factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în postpartum. Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge. (4,5)
        În funcţie de mecanismul HPP factorii de risc cei mai frecvenţi sunt: (3)
        ● Hipotonia uterină:
    - Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie, malformaţii fetale (atrezie esofagiană, hidrocefalie, tumori fetale);
    – Scăderea rezervelor funcţionale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate;
    – Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane;
    – Anomalii funcţionale şi anatomice ale uterului: fibroame, malformaţii uterine;
    – Anestezii de conducere (anestezicele volatile scad tonusul uterin, dar nu sunt considerate factor de risc pentru atonia uterină); (9)
    – Hipotonia uterină la sarcinile anterioare;
    – Mare multiparitate;
    – Placenta praevia;
    – După travaliu declanşat sau dirijat cu doze mari de oxitocină.

        ● Retenţie de fragmente placentare:
    - Placenta cu aderenţă anormală: accreta, increta, percreta
    – Retenţie de lobi placentari aberanţi;
    – Chirurgie anterioară pe uter.

        ● Leziuni traumatice ale tractului genital:
    - Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naştere precipitată sau manevre obstetricale;
    – Ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn;
    – Inversiunea uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate.

        ● Tulburări ale coagulării.


        Există însă numeroase cazuri în care HPP apare în lipsa oricărui factor de risc. (10)

    2. SCOP
        Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HPP, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduită clinică adecvată.
        Prezentul ghid clinic pentru conduita în HPP, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, medicină de urgenţă, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice;
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente;
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale;
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii;
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrică şi Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pentru "Hemoragiile în postpartum" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să: │ │
│ │- precizeze │ │
│ │diagnosticul de │ │
│Standard │hemoragie în │B │
│ │postpartum şi să │ │
│ │- evalueze importanţa/│ │
│ │severitatea acesteia. │ │
│ │(1) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │cunoască faptul că o │ │
│ │gravidă prezintă un │ │
│Standard │volum de sânge total │B │
│ │de 75 ml/kg faţă de 60│ │
│ │ml/kg la o femeie în │ │
│ │afara sarcinii. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Hemoragia din │ │
│ │postpartum se │ │
│ │manifestă clinic prin │ │
│ │sângerare pe cale │ │
│ │genitală abundentă, │ │
│ │rapidă şi prin semnele│ │
│ │şocului hipovolemic, │ │
│ │manifestările acestuia│ │
│ │fiind în corelaţie cu │ │
│ │cantitatea de sânge │ │
│ │pierdut, astfel: (1,2)│ │
│ │- pierdere de │ │
│ │500-1.000 ml de sânge │ │
│ │(10-15% din masa │ │
│ │circulantă): şocul e │ │
│ │compensat: │ │
│ │- nu apar modificări │ │
│ │ale tensiunii │ │
│ │arteriale │ │
│ │- posibil palpitaţii, │ │
│ │tahicardie │ │
│ │- pierdere de │ │
│ │1.000-1.500 ml de │ │
│ │sânge (15-25% din masa│ │
│ │circulantă): şoc uşor:│ │
│ │- apare o scădere │ │
│ │uşoară a TA, cu maxima│ │
│ │de 80-100 mmHg │ │
│ │- pacientă cu: │ │
│ │- astenie │ │
│ │- transpiraţii │ │
│ │- tahicardie │ │
│ │- pierdere de │ │
│Argumentare│1.500-2.000 ml sânge │IIb│
│ │(25-35% din masa │ │
│ │circulantă): şoc │ │
│ │moderat: │ │
│ │- scăderea accentuată │ │
│ │a TA, cu maxima de │ │
│ │70-80 mmHg, tahicardie│ │
│ │AV > 120/min, puls │ │
│ │slab, timp de │ │
│ │reumplere capilară > 2│ │
│ │secunde │ │
│ │- pacientă: │ │
│ │- agitată │ │
│ │- confuză │ │
│ │- palidă │ │
│ │- polipneică │ │
│ │- oligurică │ │
│ │- pierdere de │ │
│ │2.000-3.000 ml (35-45%│ │
│ │din masa circulantă): │ │
│ │şoc sever: │ │
│ │- scăderea severă a │ │
│ │TA, cu maxima de 50-70│ │
│ │mmHg │ │
│ │- tahicardie AV > 120/│ │
│ │min, slab filiform │ │
│ │- timp de reumplere │ │
│ │capilară nedetectabil │ │
│ │- neurologic: confuz, │ │
│ │comatos │ │
│ │- pacienta este: │ │
│ │- în colaps │ │
│ │- dispneică │ │
│ │- anurică. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │evalueze fiecare │ │
│Standard │gravidă sau │B │
│ │parturientă pentru │ │
│ │existenţa factorilor │ │
│ │de risc pentru HPP. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă medicul │ │
│ │identifică factori de │ │
│ │risc pentru HPP, el │ │
│ │trebuie să decidă │ │
│ │măsuri suplimentare de│ │
│ │evaluare: │ │
│ │- identificarea │ │
│ │oricărei anomalii a │ │
│ │naşterii şi a oricărei│ │
│ │patologii asociate │ │
│ │care ar putea │ │
│Argumentare│influenţa evoluţia │IIb│
│ │travaliului şi a │ │
│ │delivrenţei │ │
│ │- efectuarea unui │ │
│ │bilanţ biologic │ │
│ │hematologic: │ │
│ │- hemoglobină, │ │
│ │hematocrit, │ │
│ │trombocite, │ │
│ │coagulogramă, │ │
│ │fibrinogen │ │
│ │- grup de sânge şi │ │
│ │factor Rh. (3,4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă este disponibilă,│ │
│>Opţiune │medicul poate solicita│B │
│ │efectuarea unei │ │
│ │trombelastograme. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Trombelastograma │ │
│Argumentare│evaluează cel mai │IIb│
│ │fidel şi cel mai rapid│ │
│ │coagulopatiile. (6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazurile de rupturi│ │
│ │extinse sau profunde │ │
│ │de părţi moi materne, │ │
│ │se recomandă medicului│ │
│ │obstetrician să │ │
│ │solicite medicului │ │
│ │ATI, să aleagă un tip │ │
│ │de analgezie/anestezie│ │
│ │cu acţiune rapidă, cel│ │
│> │mai adecvat stării │E │
│Recomandare│pacientei. Dacă se │ │
│ │poate şi mai ales dacă│ │
│ │pacienta este la risc │ │
│ │de a prezenta o HPP │ │
│ │este indicat ca │ │
│ │pacienta să nu consume│ │
│ │alimente solide în │ │
│ │faza de dilatare │ │
│ │(riscurile anesteziei │ │
│ │pe stomac plin). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru a facilita │ │
│ │medicului OG inspecţia│ │
│ │amănunţită a părţilor │ │
│> │moi materne şi │ │
│Argumentare│rezolvarea de către │ │
│ │acesta a eventualelor │ │
│ │soluţii de │ │
│ │continuitate. (5,6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă în postpartumul │ │
│ │imediat apare o │ │
│ │sângerare abundentă, │ │
│ │medicul trebuie ca │ │
│ │simultan cu │ │
│ │tratamentul de │ │
│ │reechilibrare să │ │
│ │încerce descoperirea │ │
│ │etiologiei hemoragiei │ │
│ │prin evaluarea │ │
│ │pacientei, pe masa │ │
│ │ginecologică: │ │
│ │- determinarea │ │
│ │imediată a cauzei │ │
│ │sângerării prin: │ │
│ │- verificarea │ │
│ │prezenţei globului de │ │
│ │siguranţă │ │
│ │- verificarea │ │
│ │integrităţii părţilor │ │
│ │moi │ │
│ │- verificarea │ │
│Standard │vacuităţii uterine │B │
│ │- verificarea │ │
│ │vacuităţii vezicii │ │
│ │urinare prin montarea │ │
│ │şi menţinerea unei │ │
│ │sonde urinare │ │
│ │- suplimentarea │ │
│ │investigaţiilor │ │
│ │necesare, prin │ │
│ │recoltarea unei probe │ │
│ │de sânge (vezi mai │ │
│ │sus) │ │
│ │- determinarea │ │
│ │grupului, Rh şi │ │
│ │anunţarea punctului de│ │
│ │transfuzii │ │
│ │- refacerea minuţioasă│ │
│ │a anamnezei şi │ │
│ │recomandarea │ │
│ │coagulogramei în │ │
│ │scopul căutării unei │ │
│ │deficienţe de │ │
│ │coagulare a pacientei │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Diagnosticul etiologic│ │
│ │al HGP3-4 permite un │ │
│Argumentare│tratament adaptat şi │IIb│
│ │eficient al acesteia. │ │
│ │(1,2,3,4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │diagnosticheze │ │
│ │placenta parţial │ │
│ │decolată şi │ │
│ │încarcerată în │ │
│ │perioada a III-a pe │ │
│ │baza criteriilor: │ │
│ │- neefectuarea │ │
│ │delivrenţei după 30 │ │
│>Standard │minute de la expulzie │E │
│ │- apariţia unei │ │
│ │hemoragii importante │ │
│ │în primele 30 minute │ │
│ │după expulzie │ │
│ │- uter ascensionat, │ │
│ │relaxat │ │
│ │- absenţa semnelor de │ │
│ │decolare placentară │ │
│ │(retenţie de │ │
│ │placentă). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │diagnosticheze │ │
│ │existenţa unei │ │
│ │placente accreta când │ │
│ │la tentativa de a │ │
│>Standard │efectua extracţia │E │
│ │manuală de placentă nu│ │
│ │se poate identifica │ │
│ │planul de clivaj între│ │
│ │aceasta şi peretele │ │
│ │uterin. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │diagnosticheze │ │
│ │hipotonia uterină în │ │
│ │postpartumul imediat │ │
│ │pe baza existenţei: │ │
│>Standard │- unui uter moale, │E │
│ │neretractat │ │
│ │şi │ │
│ │- sângerării continue │ │
│ │sau în valuri cu sânge│ │
│ │roşu, fluid, │ │
│ │coagulabil │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │diagnosticheze │ │
│ │retenţia de fragmente │ │
│ │placentare în │ │
│ │postpartumul imediat │ │
│ │pe baza criteriilor: │ │
│ │- placenta prezintă │ │
│>Standard │lipsuri │E │
│ │şi │ │
│ │- sângerare activă (cu│ │
│ │sânge roşu fluid) - │ │
│ │uterul prezintă faze │ │
│ │alternative de │ │
│ │contracţie şi de │ │
│ │relaxare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze inspecţia │ │
│ │canalului de naştere │ │
│ │pe masa ginecologică, │ │
│ │sub o iluminare bună, │ │
│ │utilizând valve de │ │
│>Standard │dimensiuni adecvate, │B │
│ │pentru evidenţierea │ │
│ │optimă a fundurilor de│ │
│ │sac vaginale şi a │ │
│ │colului uterin pe │ │
│ │întreaga sa │ │
│ │circumferinţă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Lipsa unei examinări │ │
│ │în condiţiile │ │
│> │prezentate poate duce │IIb│
│Argumentare│la nedescoperirea unor│ │
│ │leziuni de părţi moi. │ │
│ │(2,3,5) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │suspecteze o tulburare│ │
│ │de coagulare în │ │
│>Standard │absenţa cauzelor de │E │
│ │sângerare menţionate │ │
│ │anterior, dacă │ │
│ │sângerarea continuă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │diagnosticheze HPP, │ │
│ │prin tulburări de │ │
│ │coagulare pe baza: │ │
│ │- anamnezei │ │
│ │- a antecedentelor │ │
│ │pacientei şi a │ │
│ │- explorării │ │
│>>Standard │echilibrului │E │
│ │fluidocoagulant: │ │
│ │- explorări │ │
│ │paraclinice modificate│ │
│ │(hemoleucogramă, │ │
│ │coagulogramă, │ │
│ │trombelastogramă) │ │
│ │- aprecierea tendinţei│ │
│ │de coagulare a │ │
│ │sângelui pierdut. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6. CONDUITĂ
    6.1. Conduita profilactică

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Medicul le va recomanda │ │
│ │pacientelor cu factori │ │
│ │de risc pentru HPP să │ │
│ │nască într-o unitate cu │ │
│ │experienţă şi cu acces │ │
│Recomandare│la o bancă de sânge. │E│
│ │Anemia antenatală │ │
│ │trebuie investigată şi │ │
│ │tratată corespunzător, │ │
│ │deoarece astfel se │ │
│ │reduce morbiditatea │ │
│ │asociată cu HPP. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    6.1.1. Dirijarea activă a perioadei a III-a a naşterii

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Se recomandă ca medicul│ │
│ │să indice la toate │ │
│Recomandare│naşterile dirijarea │A │
│ │activă a perioadei a │ │
│ │III-a. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Pe baza studiilor │ │
│ │efectuate, FIGO arată │ │
│ │că dirijarea activă a │ │
│ │perioadei a III-a a │ │
│ │naşterii duce la │ │
│ │scăderea frecvenţei │ │
│Argumentare│HPP, la scăderea │Ia│
│ │cantităţii de sânge │ │
│ │pierdut în această │ │
│ │perioadă şi la scăderea│ │
│ │necesităţii de │ │
│ │transfuzii. │ │
│ │(1,3,4,5,6,7) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    6.1.1.1. Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În situaţia când se │ │
│ │dirijează activ │ │
│ │perioada a III-a, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │recomande unul din │ │
│>Standard │protocoalele de │A │
│ │administrare a │ │
│ │medicamentelor │ │
│ │uterotonice, cu │ │
│ │eficienţă clinică în │ │
│ │prevenirea HPP. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Atitudinea activă în │ │
│ │perioada a III-a este │ │
│ │superioară atitudinii │ │
│> │pasive în ceea ce │Ia│
│Argumentare│priveşte cantitatea de │ │
│ │sânge pierdut şi │ │
│ │celelalte complicaţii │ │
│ │ale delivrenţei. (8,9) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice administrarea, │ │
│ │în momentul degajării │ │
│ │umărului anterior la │ │
│ │primipare sau la │ │
│ │degajarea capului la │ │
│ │multipare sau imediat │ │
│ │dupa naşterea fătului │ │
│>Standard │şi înainte de clamparea│A │
│ │cordonului ombilical │ │
│ │de: │ │
│ │- oxitocină i.v, (vezi │ │
│ │Anexa 3). │ │
│ │În cazul lipsei │ │
│ │oxitocinei, se poate │ │
│ │administra: │ │
│ │- metilergometrină i.v.│ │
│ │(vezi Anexa 3) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Administrarea │ │
│ │uterotonicelor │ │
│ │determină contracţia │ │
│ │bruscă a uterului cu │ │
│ │accelerarea decolării │ │
│ │placentei. (2,10) În │ │
│> │cazul în care se decide│ │
│Argumentare│administrarea de │Ia│
│ │metilergometrină pe │ │
│ │cale intravenoasă se │ │
│ │indică precauţie maximă│ │
│ │datorită riscului de a │ │
│ │dezvolta un puseu │ │
│ │hipertensiv, accident │ │
│ │vascular cerebral. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │indice niciodată │ │
│ │administrarea de │ │
│ │metilergometrină la │ │
│ │parturiente şi lehuze │ │
│ │cu una dintre │ │
│ │următoarele afecţiuni: │ │
│>Standard │- hipertensiune indusă │A │
│ │de sarcină │ │
│ │- eclampsie │ │
│ │- hipertensiune │ │
│ │preexistentă sarcinii │ │
│ │- angina pectorală │ │
│ │- boli vasculare │ │
│ │obliterante periferice │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Există riscul │ │
│ │accidentelor vasculare │ │
│ │hipertensive induse de │ │
│ │metilergometrină la │ │
│ │pacientele cu │ │
│Argumentare│hipertensiune indusă de│Ia│
│ │sarcină, eclampsie sau │ │
│ │boli cardiace sau │ │
│ │hipertensiune │ │
│ │preexistentă sarcinii. │ │
│ │(11,12) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.1.1.2. Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice urmărirea │ │
│ │cantităţii de sânge │ │
│ │pierdut (sângele se │ │
│ │colectează în │ │
│ │recipiente ce permit │ │
│Standard │estimarea pierderilor, │C │
│ │precum tăviţa renală), │ │
│ │a TA şi a pulsului, │ │
│ │statusul neurologic, │ │
│ │culoarea tegumentelor, │ │
│ │precum şi a semnelor de│ │
│ │decolare a placentei la│ │
│ │intervale de 15 minute.│ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Depistarea unei │ │
│ │afectări hemodinamice a│ │
│ │parturientei sau │ │
│ │lehuzei permite │ │
│ │instituirea precoce a │ │
│ │măsurilor terapeutice │ │
│ │(1) deoarece: │ │
│ │- modificările │ │
│ │valorilor TA pot fi │ │
│Argumentare│uneori tardive │IV│
│ │- apariţia unei │ │
│ │tahicardii > 100 bpm │ │
│ │constituie un semn de │ │
│ │alarmă sângerarea │ │
│ │persistentă moderată în│ │
│ │postpartumul imediat │ │
│ │poate fi la fel de │ │
│ │periculoasă ca şi o │ │
│ │sângerare abundentă │ │
│ │bruscă. │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    6.1.2. Conduita profilactică în postpartumul imediat
    6.1.2.1. Conduita obstetricală

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│Standard│efectueze următoarele │E│
│ │manopere obstetricale după │ │
│ │delivrenţă. │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

    6.1.2.1.1. Examinarea placento-membranară

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze verificarea │ │
│> │integrităţii placentei şi a│E│
│Standard│membranelor pentru │ │
│ │orientarea asupra conduitei│ │
│ │ulterioare. │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.1.2.1.2. Masajul uterului

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Se recomandă ca medicul│ │
│ │să indice masajul │ │
│ │uterului, până acesta │ │
│> │se contractă şi se │A │
│Recomandare│formează globul de │ │
│ │siguranţă, apoi în │ │
│ │timpul primelor 2 ore │ │
│ │post-partum. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Masajul continuu al │ │
│> │uterului determină │ │
│Argumentare│menţinerea contractată │Ia│
│ │a acestuia şi scade │ │
│ │riscul de HPP. (2,13) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘





    6.2. Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice la pacientele cu│ │
│ │factori de risc │ │
│ │prezenţi pentru o HPP, │ │
│ │următoarele măsuri │ │
│ │profilactice: │ │
│ │- abordarea unei linii │ │
│ │venoase la toate │ │
│ │gravidele de la o │ │
│ │dilataţie a orificiului│ │
│Standard │uterin > 5 cm, prin │A │
│ │branulă cu debit mare │ │
│ │(16-18 G) │ │
│ │- efectuarea unui │ │
│ │bilanţ biologic (vezi │ │
│ │cap. Evaluare) │ │
│ │- pregătirea unei │ │
│ │metode de anestezie/ │ │
│ │analgezie, în caz de │ │
│ │anticipare a │ │
│ │manoperelor │ │
│ │chirurgicale. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Existenţa acestor │ │
│ │măsuri profilactice │ │
│Argumentare│permite o intervenţie │Ia│
│ │mai rapidă şi mai │ │
│ │eficientă în caz de │ │
│ │HPP. (7,14) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.3. Conduita curativă
    6.3.1. Conduita precoce în HPP

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Dacă în postpartum apare o │ │
│ │sângerare abundentă, │ │
│ │medicul trebuie să indice │ │
│ │iniţierea imediată a │ │
│ │procedurilor de tratament. │ │
│ │- abordul de linii │ │
│ │intravenoase cu debit mare │ │
│ │(dacă acest lucru nu a fost│ │
│ │deja efectuat) │ │
│ │- recoltarea unei probe de │ │
│ │sânge (vezi cap. Evaluare) │ │
│ │- administrarea de soluţii │ │
│Standard│cristaloide pe liniile │E│
│ │venoase: ser fiziologic, │ │
│ │soluţie Ringer, soluţii │ │
│ │macromoleculare, în ritm │ │
│ │rapid, pentru a menţine │ │
│ │stabilă tensiunea arterială│ │
│ │a pacientei │ │
│ │- se anunţă punctul de │ │
│ │transfuzii │ │
│ │- administrare de oxigen pe│ │
│ │mască │ │
│ │- monitorizarea semnelor │ │
│ │vitale (vezi cap. │ │
│ │Monitorizare). │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să indice │ │
│ │administrarea de soluţii │ │
│ │perfuzabile care să │ │
│ │înlocuiască cantitatea de │ │
│ │sânge pierdut, în funcţie │ │
│ │de gravitatea şocului şi a │ │
│ │tulburărilor de coagulare: │ │
│ │- în toate hemoragiile │ │
│ │postpartum se indică │ │
│ │administrarea de Acid │ │
│ │Tranexamic 1g în 10 minute,│ │
│ │urmat de 1g la 30 de minute│ │
│ │(GHID OMS 2017); (13) │ │
│ │- decizia de iniţiere a │ │
│ │transfuziei cu MER, PPC, │ │
│ │crioprecipitat sau masa │ │
│ │trombocitară este │ │
│ │justificată de gravitatea │ │
│ │cazului, rezultatul │ │
│ │investigaţiilor şi de │ │
│Standard│ritmul de pierdere; │E│
│ │- administrarea doar a │ │
│ │soluţiilor cristaloide/ │ │
│ │coloide poate duce la │ │
│ │dezvoltarea unei │ │
│ │coagulopatii diluţionale; │ │
│ │- în caz de necesitate de │ │
│ │administrare a 4 UI de MER │ │
│ │într-o ora se activează │ │
│ │protocolul de transfuzie │ │
│ │masivă, ce presupune │ │
│ │administrarea de PPC, masă │ │
│ │trombocitară, │ │
│ │crioprecipitat în raport │ │
│ │1:1; │ │
│ │- administrarea de soluţii │ │
│ │cristaloide sau coloide se │ │
│ │va face în funcţie de │ │
│ │cantitatea de sânge pierdut│ │
│ │astfel: │ │
│ │- cristaloide 3:1; │ │
│ │- coloide 1:1. │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

    6.3.1.1. Controlul uterin

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice şi/sau să │ │
│ │efectueze control │ │
│>Standard │uterin (manual sau │E │
│ │intrumental) în caz de│ │
│ │suspiciune a unor │ │
│ │lipsuri placentare sau│ │
│ │membranare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice efectuarea │ │
│ │controlului uterin în │ │
│>> │condiţii de │B │
│Recomandare│analgosedare de scurtă│ │
│ │durată şi administrând│ │
│ │o doză profilactică de│ │
│ │antibiotic. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Existenţa unei │ │
│ │analgosedări permite: │ │
│ │(15,16) - prevenirea │ │
│>> │şocului dureros; - │IIb│
│Argumentare│relaxarea orificiului │ │
│ │uterin; - efectuarea │ │
│ │manevrei în condiţii │ │
│ │mai bune tehnice. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale HPP
    6.3.2.1. Conduita în retenţia de placentă încarcerată

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să indice │ │
│ │în cazul placentei │ │
│ │încarcerate cu hemoragie în│ │
│ │perioada a III-a naşterii: │ │
│ │- expresia placentară prin │ │
│Standard│apăsarea fundului uterin │E│
│ │dacă există semnele clinice│ │
│ │ale decolării placentei │ │
│ │- extracţia manuală de │ │
│ │placentă │ │
│ │- control uterin. │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterină

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice tratamentul │ │
│ │hipotoniei prin: │ │
│ │- management │ │
│Standard │obstetrical: masajul │B │
│ │uterin (vezi │ │
│ │6.1.2.1.2.) asociat cu│ │
│ │- management medical: │ │
│ │administrarea de │ │
│ │substanţe uterotone. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Realizarea contracţiei│ │
│ │uterine realizează │ │
│Argumentare│hemostaza şi oprirea │IIb│
│ │HGP3-4 prin hipotonie.│ │
│ │(1,4,11) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice administrarea, │ │
│ │în caz de hipotonie, │ │
│ │de oxitocină în │ │
│ │perfuzie endovenoasă │ │
│ │continuă. În caz de │ │
│>Standard │hemoragie prin │A │
│ │hipotonie uterină, │ │
│ │dacă este disponibil, │ │
│ │se indică │ │
│ │administrarea de primă│ │
│ │intenţie de │ │
│ │carbetocină iv. (vezi │ │
│ │Anexa 3). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Administrarea in │ │
│ │perfuzie permite │ │
│ │menţinerea unui nivel │ │
│> │seric permanent │Ia │
│Argumentare│ridicat şi eficient, │ │
│ │concomitent cu un │ │
│ │aport volemic. │ │
│ │(3,4,6,8) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Orice parturientă │ │
│ │aflată în travaliu │ │
│ │trebuie să aibă un │ │
│ │abord venos de mare │ │
│ │calibru. În cazul în │ │
│>Standard │care pacienta este │B │
│ │şocată şi nu are abord│ │
│ │venos periferic │ │
│ │funcţional echipa de │ │
│ │anestezie va realiza │ │
│ │un abord venos │ │
│ │central. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În colaps circulator │ │
│> │nu poate fi abordat │III│
│Argumentare│sistemul venos │ │
│ │periferic. (3,4,6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicului îi este │ │
│ │recomandată │ │
│ │administrarea de │ │
│Recomandare│metilergometrină dacă │B │
│ │utilizarea oxitocinei │ │
│ │singure nu este │ │
│ │eficientă (vezi Anexa │ │
│ │3). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Administrarea asociată│ │
│ │de metilergometrină şi│ │
│ │oxitocină sau │ │
│ │carbetocină este mai │ │
│Argumentare│eficientă în │IIb│
│ │combatarea HPP (2,9,7)│ │
│ │decât administrarea │ │
│ │lor separată. │ │
│ │(3,4,8,5) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │indice în caz de │ │
│Opţiune │atonie administrarea │A │
│ │de metilergometrină │ │
│ │intracervical. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Evită efectele │ │
│ │secundare sistemice şi│ │
│Argumentare│poate fi utilizată şi │Ia │
│ │în caz de colaps │ │
│ │vascular. (2,3,4,6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │indice administrarea │ │
│Optiune │de misoprostol │A │
│ │sublingual sau │ │
│ │intrarectal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se poate utiliza în │ │
│ │caz de HPP severe prin│ │
│ │hipotonie uterină, │ │
│ │pentru că în doze mari│ │
│Argumentare│determină contracţia │Ia │
│ │tetanică a uterului şi│ │
│ │permite obţinerea unui│ │
│ │efect rapid (vezi │ │
│ │Anexa 3).(9,11,12) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.3.2.3. Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să indice │ │
│ │tratamentul retenţiei de │ │
│ │fragmente placentare sau │ │
│ │membrane prin: │ │
│ │- Conduită obstetricală: │ │
│ │evacuarea uterului prin: │ │
│ │- controlul cavităţii │ │
│Standard│uterine │E│
│ │- manual │ │
│ │sau │ │
│ │- instrumental cu o │ │
│ │chiuretă boantă (Bumm) + │ │
│ │- masaj uterin şi │ │
│ │- Conduită medicală: │ │
│ │administrarea de │ │
│ │uterotonice. │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│Standard│efectueze controlul uterin │E│
│ │manual în analgosedare dacă│ │
│ │există medic ATI. │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│ │Manoperele instrumentale │ │
│Opţiune │intrauterine se pot efectua│E│
│ │sub control ecografic. │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.3.2.4. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi materne

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│Standard │efectueze sutura │C │
│ │tuturor leziunilor │ │
│ │identificate. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nedepistarea şi │ │
│ │nerezolvarea unor │ │
│> │soluţii de │ │
│Argumentare│continuitate poate │IV │
│ │determina sângerări │ │
│ │persistente │ │
│ │postpartum. (2,13) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă leziunile │ │
│ │părţilor moi sunt │ │
│ │extinse sau sunt │ │
│ │propagate la fundurile│ │
│> │de sac vaginale se │B │
│Recomandare│recomandă medicului să│ │
│ │indice efectuarea │ │
│ │intervenţiei în blocul│ │
│ │operator, cu pacienta │ │
│ │anesteziată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Leziunile complexe │ │
│ │necesită condiţii de │ │
│Argumentare│expunere şi anestezie │IIb│
│ │corecte pentru a putea│ │
│ │fi rezolvate. (3,11,6)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │încerce să efectueze │ │
│ │sutura leziunilor │ │
│Standard │vaginale începând de │E │
│ │la unghiul superior al│ │
│ │leziunilor şi │ │
│ │continuând distal. │ │
│ │(2,3,17) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă nu poate aborda │ │
│ │unghiul superior al │ │
│ │leziunilor, se │ │
│ │recomandă medicului să│ │
│ │înceapă sutura din cel│ │
│> │mai sus accesibil │ │
│Recomandare│punct, urmând ca │E │
│ │primele fire puse să │ │
│ │servească ca fire │ │
│ │tractoare, care să │ │
│ │faciliteze apoi │ │
│ │abordarea unghiului │ │
│ │superior. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │trateze hematoamele │ │
│Standard │vaginale prin evacuare│B │
│ │şi realizarea │ │
│ │hemostazei │ │
│ │chirurgicale. (13,17) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După efectuarea │ │
│ │manevrelor de │ │
│Opţiune │hemostază, medicul │ │
│ │poate opta pentru │ │
│ │meşaj intravaginal │ │
│ │strâns. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă se suspectează │ │
│ │existenţa unei rupturi│ │
│ │uterine, medicul │ │
│ │trebuie să indice │ │
│Standard │demersurile medicale │C │
│ │şi administrative │ │
│ │pentru efectuarea unei│ │
│ │laparotomii de │ │
│ │urgenţă. (vezi Ghidul │ │
│ │"Ruptura uterină") │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Lipsa intervenţiei │ │
│ │adaptate situaţiei │ │
│ │obstetricale determină│ │
│Argumentare│pierderea de timp │IV │
│ │preţios şi pune în │ │
│ │pericol viaţa │ │
│ │pacientei. (13,17) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.3.2.5. Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câştigate

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice efectuarea în │ │
│ │succesiune rapidă a │ │
│ │măsurilor de tratament │ │
│ │ale: │ │
│Standard │- hipotoniei │E│
│ │- retenţiei de fragmente│ │
│ │placentare │ │
│ │- leziunilor de părţi │ │
│ │moi urmate de: │ │
│ │- tratamentul specific │ │
│ │al coagulopatiei. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │OG şi ATI să │ │
│ │diagnosticheze cât mai │ │
│Recomandare│rapid şi complet tipul │E│
│ │coagulopatiei şi gradul │ │
│ │anemiei pentru a putea │ │
│ │iniţia un tratament │ │
│ │adecvat. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Concomitent cu măsurile │ │
│ │de hemostază şi │ │
│ │reechilibrare volemică, │ │
│ │medicul OG şi ATI │ │
│ │trebuie să indice │ │
│ │tratamenul specific al │ │
│ │coagulopatiei în funcţie│ │
│ │de modificările │ │
│ │hemoleucogramei, │ │
│ │coagulogramei şi │ │
│ │trombelastogramei prin │ │
│ │administrare de: │ │
│ │- Factori de coagulare │ │
│ │în funcţie de deficitul │ │
│ │specific (dacă este │ │
│Recomandare│posibil) │E│
│ │şi/sau │ │
│ │- Plasmă proaspată │ │
│ │congelată 15 ml/kg la │ │
│ │INR > 1,5 │ │
│ │şi/sau │ │
│ │- Masă eritrocitară │ │
│ │şi/sau │ │
│ │- Crioprecipitat la │ │
│ │fibrinogen < 100 mg/dl │ │
│ │şi/sau │ │
│ │- Masă trombocitară la │ │
│ │valorile trombocitelor <│ │
│ │50.000/mmc │ │
│ │şi/sau │ │
│ │- Acid tranexamic. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul poate să indice │ │
│ │folosirea de factor VII │ │
│Opţiune │activat, complex │E│
│ │protrombină (vezi Anexa │ │
│ │3) sau anticoagulante. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    6.3.2.6. Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul poate să │ │
│ │indice în situaţia │ │
│ │hemoragiilor │ │
│ │rezistente la │ │
│ │tratamentul specific, │ │
│ │efectuarea embolizării│ │
│Opţiune │angiografice a │B │
│ │arterelor uterine, │ │
│ │dacă pacienta poate fi│ │
│ │stabilizată până la │ │
│ │efectuarea metodei şi │ │
│ │dacă există │ │
│ │posibilitatea tehnică │ │
│ │a efectuării acesteia.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Embolizarea │ │
│ │angiografică a │ │
│ │arterelor uterine │ │
│ │permite realizarea │ │
│Argumentare│hemostazei şi │III│
│ │conservarea uterului, │ │
│ │dar necesită condiţii │ │
│ │de dotare tehnică şi │ │
│ │de personal complexe. │ │
│ │(17,18) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate lua în │ │
│ │considerare montarea │ │
│ │unui balon intrauterin│ │
│Opţiune │pentru realizarea │C │
│ │hemostazei la │ │
│ │pacientele la care │ │
│ │cauza hemoragiei este │ │
│ │atonia uterină. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tamponada uterină │ │
│ │poate fi utilizata ca │ │
│ │un test de apreciere a│ │
│ │oportunităţii │ │
│ │efectuării unei │ │
│Argumentare│interventii │IV │
│ │chirurgicale de │ │
│ │hemostaza, în cazul în│ │
│ │care hemoragia nu │ │
│ │sistează prin montarea│ │
│ │unui balon │ │
│ │intrauterin. (19) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.3.3. Conduita chirurgicală a HPP

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Dacă hemoragia nu se │ │
│ │opreşte în ciuda │ │
│ │efectuării corecte a │ │
│ │tuturor intervenţiilor │ │
│ │expuse anterior, iar │ │
│Standard │pacienta prezintă │A │
│ │afectare hemodinamică, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │iniţieze alte metode │ │
│ │chirurgicale de │ │
│ │hemostază. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Hemoragia din │ │
│ │postpartum care nu │ │
│ │răspunde la tratament │ │
│Argumentare│medical rămâne una din │Ib│
│ │cauzele majore ale │ │
│ │mortalităţii materne. │ │
│ │(3,17) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În prezenţa unei │ │
│ │hemoragii severe din │ │
│ │postpartum, medicul │ │
│ │trebuie să indice o │ │
│ │atitudine şi o tehnică │ │
│ │chirurgicală care │ │
│ │depinde de: │ │
│Standard │- posibilităţile │E │
│ │tehnice ale unităţii │ │
│ │medicale; │ │
│ │- experienţa │ │
│ │chirurgicală a │ │
│ │obstetricianului; │ │
│ │- situaţia clinică │ │
│ │particulară. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze intervenţiile│ │
│Standard │chirurgicale de │E │
│ │corectare a sângerării │ │
│ │de cauză uterină, prin │ │
│ │laparotomie. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În aceste situaţii se │ │
│ │recomandă medicului să │ │
│ │efectueze, în funcţie │ │
│ │de condiţiile clinice │ │
│ │şi în funcţie de │ │
│ │experienţă, una sau mai│ │
│ │multe din următoarele │ │
│ │manopere chirurgicale │ │
│ │de hemostază: │ │
│Recomandare│- ligatura vaselor │E │
│ │uterine şi │ │
│ │utero-ovariene │ │
│ │- ligatura arterelor │ │
│ │iliace interne │ │
│ │- histerectomia de │ │
│ │hemostază │ │
│ │- suturi hemostatice │ │
│ │compresive uterine de │ │
│ │tip turnichet, B-Linch.│ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │ca decizia de │ │
│ │reintervenţie în scop │ │
│ │hemostatic să fie │ │
│Recomandare│individualizată şi │B │
│ │decisă după anunţarea │ │
│ │şefului de secţie si │ │
│ │după consult cu │ │
│ │medicul ATI. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă hemoragia │ │
│ │continuă sau reapare, │ │
│ │după intervenţiile │ │
│ │chirurgicale efectuate│ │
│ │în scop hemostatic, │ │
│ │decizia de │ │
│ │reintervenţie în scop │ │
│ │hemostatic reprezintă │ │
│ │un act de maturitate │ │
│Argumentare│profesională şi va fi │III│
│ │adoptată în urma unui │ │
│ │consult │ │
│ │interdisciplinar (în │ │
│ │echipă mixtă, cu un │ │
│ │chirurg generalist) │ │
│ │într-o unitate │ │
│ │medicală cu │ │
│ │posibilităţi adecvate │ │
│ │de terapie intensivă. │ │
│ │(8,13,15) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │efectueze în hemoragia│ │
│Opţiune │posthisterectomie │B │
│ │hemostaza de tip meşaj│ │
│ │Miculicz al │ │
│ │pelvisului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Poate exista o │ │
│ │sângerare abundentă │ │
│ │posthisterectomie prin│ │
│ │anomalii de coagulare │ │
│ │asociate cu sângerări │ │
│ │din vase mici care se │ │
│Argumentare│retractă în spaţiul │iib│
│ │retroperitoneal şi │ │
│ │cărora nu li se poate │ │
│ │efectua izolare şi │ │
│ │hemostază chirurgicală│ │
│ │(ligatură sau │ │
│ │coagulare). (18) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate utiliza │ │
│ │pelicule hemostatice │ │
│Opţiune │locale înainte sau │E │
│ │asociat cu efectuarea │ │
│ │hemostazei de tip │ │
│ │Miculicz a pelvisului.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate indica │ │
│ │asociat metodelor │ │
│ │chirurgicale │ │
│Opţiune │administrarea de │E │
│ │factor VIIa recombinat│ │
│ │activat i.v. sau │ │
│ │complex protrombinic. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Administrarea de │ │
│ │factor VIIa recombinat│ │
│ │activat i.v. sau │ │
│Argumentare│complex protrombinic, │ │
│ │are o bună eficienţă │ │
│ │în stoparea HPP │ │
│ │posthisterectomie. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘




    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice: │ │
│ │- Monitorizarea │ │
│ │semnelor vitale: TA, │ │
│Standard │puls, respiraţii, semne│E │
│ │de conştienţă, diureză,│ │
│ │culoarea tegumentelor, │ │
│ │timp de reumplere │ │
│ │capilară. (2) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul poate să indice│ │
│ │urmărirea stării │ │
│ │pacientei şi prin: │ │
│ │- montarea unui │ │
│ │pulsoximetru pentru a │ │
│ │analiza în permanenţă │ │
│ │saturaţia în oxigen a │ │
│ │lehuzei │ │
│ │- internarea pe secţie │ │
│ │de terapie intensivă │ │
│ │dacă hemoragia a fost │ │
│ │bine controlată │ │
│ │- asigurarea de căi │ │
│Opţiune │periferice largi │E │
│ │- utilizarea unui │ │
│ │monitor mutifuncţional │ │
│ │de terapie intensivă: │ │
│ │EKG, TA invazivă, │ │
│ │presiune venoasă │ │
│ │centrală │ │
│ │- montarea unei sonde │ │
│ │urinare pentru │ │
│ │monitorizarea diurezei │ │
│ │- documentarea tuturor │ │
│ │manoperelor, analizelor│ │
│ │si tratamentelor │ │
│ │efectuate. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Evaluarea complexă, │ │
│ │permanentă a pacientei │ │
│Argumentare│cu HPP permite │ │
│ │ameliorarea atitudinii │ │
│ │terapeutice. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Pentru a urmări │ │
│ │dinamica evoluţiei unei│ │
│ │anomalii de coagulare, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│Standard │indice efectuarea │E │
│ │rapidă a testelor de │ │
│ │coagulare (vezi cap. │ │
│ │Evaluare şi │ │
│ │diagnostic). │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │După delivrenţă medicul│ │
│ │trebuie să indice │ │
│Standard │supravegherea lehuzei │C │
│ │în sala de naştere în │ │
│ │primele 2 ore │ │
│ │post-partum. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Riscul apariţiei HPP │ │
│ │este prezent în această│ │
│Argumentare│perioadă şi necesită o │IV│
│ │urmărire atentă a │ │
│ │lehuzei. (1,2) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă ca │ │
│ │fiecare unitate │ │
│ │medicală care │ │
│ │efectuează │ │
│ │managementul unei HPP │ │
│ │să redacteze │ │
│ │protocoale proprii │ │
│ │bazate pe prezentele │ │
│Standard │standarde. │B │
│ │Tot personalul de la │ │
│ │sala de naştere: │ │
│ │medici, moase şi │ │
│ │infirmiere trebuie să │ │
│ │fie instruiţi în │ │
│ │tratamentul HPP. │ │
│ │Instruirea trebuie sa │ │
│ │fie multiprofesională:│ │
│ │obstetrică şi ATI. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Toate cazurile de │ │
│ │hemoragie severa │ │
│Recomandare│trebuie ulterior │C │
│ │discutate si │ │
│ │analizate. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicii din unităţile │ │
│ │de nivel I care │ │
│ │identifică gravide cu │ │
│Standard │factori de risc pentru│E │
│ │HPP, trebuie să le │ │
│ │trimită înaintea │ │
│ │travaliului în unităţi│ │
│ │de nivel II sau III. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul dintr-o │ │
│ │unitate medicală care │ │
│ │are o pacientă cu HPP,│ │
│ │care nu răspunde la │ │
│ │tratamentul specific, │ │
│ │trebuie să indice │ │
│ │transferul pacientei │ │
│Standard │cu ambulanţa într-o │E │
│ │unitate de nivel III, │ │
│ │cu anunţarea │ │
│ │prealabilă telefonică │ │
│ │a acesteia şi cu │ │
│ │continuarea │ │
│ │manoperelor de │ │
│ │reanimare pe parcursul│ │
│ │transferului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul hemoragiilor │ │
│ │rezistente la │ │
│ │tratamentul specific │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │indice, efectuarea │ │
│ │rapidă a următoarelor │ │
│ │proceduri │ │
│ │administrative: │ │
│ │- formarea unei echipe│ │
│ │medicale │ │
│ │interdisciplinare în │ │
│Standard │care trebuie inclus │E │
│ │medicul ATI, eventual │ │
│ │chirurgul şi medicul │ │
│ │de laborator - │ │
│ │anunţarea medicului │ │
│ │şef de secţie │ │
│ │- comandarea precoce a│ │
│ │produselor de sânge de│ │
│ │la Centrul de │ │
│ │Transfuzii datorită │ │
│ │existenţei unui │ │
│ │interval de timp până │ │
│ │la primirea acestora. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │scadă mortalitatea şi │ │
│ │morbiditatea corelată │ │
│ │cu HPP, prin: │ │
│ │- profilaxie │ │
│Standard │- diagnostic precoce │B │
│ │- intervenţie │ │
│ │terapeutică rapidă, │ │
│ │adecvată, │ │
│ │sincronizată, │ │
│ │etapizată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Deoarece HPP e │ │
│Argumentare│responsabilă de 25-30%│IIb│
│ │din mortalitatea │ │
│ │maternă. (1,2) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    9. BIBLIOGRAFIE
     Introducere
    1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58
    2. SOGC, November 2003, nr. 136. "Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage", pag 1-3
    3. Sentilhes L, Vayssiere C, Deneux-Tharaux C, Aya A, Bayoumeu F, Bonnet M et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016;198:12-21.
    4. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828
    5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13
    6. Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M, Ford J et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in High Resource Countries: A Review and Recommendations From the Internaţional Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. Obstetrical & Gynecological Survey. 2010;65(4):211-212.
    7. Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gulmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.
    8. Sentilhes L, Goffinet F, Vayssie`re C. Post-partum hemorrhage: guidelines for clinical practice - method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933-5.
    9. Goffinet F, Sentilhes L, Vayssie` re C. Guidelines for clinical practice: postpartum haemorrhage. Introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931-2.
    10. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of post-partum haemorrhage. Green Top Guideline 52 December 2016.

     Evaluare şi diagnostic
    1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98
    2. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828
    3. SOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Iniţiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100-1102
    4. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13
    5. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.
    6. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.
    7. World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO; 2012, http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ 9789241548502/en/.

     Conduită
    1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326
    2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13
    3. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828
    4. ACOG Practice Bulletin "Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists - Postpartum Hemorrhage" 183, no.76, oct.2017
    5. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.
    6. Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: management of massive transfusion. Obstetrical & Gynecological Survey. 2018;73(7):418-422.
    7. Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gulmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.
    8. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.
    9. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract
    10. Mousa HA, BlumJ, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartumhaemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003249
    11. Fournet-Fayard A, Lebreton A, Ruivard M, et al. Antenatal management for patients with increased risk of post-partum hemorrhage (excluding abnormal placentation). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951-65.
    12. Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Clinical and pharmacological procedures for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966-97.
    13. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf
    14. Dolley P, Beucher G, Dreyfus M. Iniţial obstetrical management of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998-1008.
    15. Parant O, Guerby P, Bayoumeu F. Specificites obstetricales et anesthesiquesde la prise en charge d'une hemorragie dupost-partum (HPP) associee α la cesarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1104-22. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.004
    16. Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en charge anesthesique d'unehemorragie du post- partum severe ouresistant au traitement medical. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1030- 62. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.001
    17. Haumonte J, Sentilhes L, Mace P, Cravello L, Boubli L, d'Ercole C. Prise en charge chirurgicale d'une hemorragie du post-partum. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2014;43(10):1083-1103.
    18. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356-61.
    19. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009 May;116(6):748-57. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02113.x.

     Urmărire şi monitorizare
    1. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061
    2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13

     Aspecte administrative
    1. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828
    2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326.

    10. ANEXE
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul HPP
        Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP

    ANEXA 1

        Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

        Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘


        Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘


        Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa │un studiu clinic controlat, fără│
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘



    ANEXA 3

        Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul HPP

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Oxitocină │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Produce contracţii │
│ │ritmice ale uterului │
│ │gravid, cu efect │
│ │progresiv pe măsura │
│ │creşterii vârstei │
│ │gestaţionale şi a │
│ │apariţiei de receptori│
│ │ocitocici la nivelul │
│ │uterului. În doze mici│
│Indicaţii │determină creşterea │
│ │frecvenţei şi │
│ │intensităţii │
│ │contracţiilor uterine,│
│ │în doze mari determină│
│ │contractura tetanică a│
│ │uterului; vasopresor │
│ │şi antidiuretic. │
│ │f de 2 ml/2 UI sau 1 │
│ │ml/ 5 UI │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Iniţial p.e.v. 1-2 mUI│
│ │/min, se creşte cu 1-2│
│ │mUI/min la fiecare 30 │
│ │min până la │
│ │contractilitate │
│ │uterină adecvată sau │
│ │maxim 20 mUI/min (10 │
│ │UI la 1.000 ml soluţie│
│ │cristaloidă); │
│ │administrare în │
│ │travaliu doar în │
│ │p.e.v.! │
│ │2 UI i.v. = doza │
│ │administrată pentru │
│ │dirijarea perioadei │
│ │III │
│ │2 UI i.v. = doza │
│ │administrată │
│ │profilactic pacientei │
│ │cu antecedente de │
│ │hemoragie în │
│ │delivrenţă sau cu │
│ │factori de risc pentru│
│Doze │hemoragie în │
│ │postpartum sau HPP, │
│ │dacă se efectuează │
│ │control uterin │
│ │2 UI i.v. = doza │
│ │administrată în │
│ │postpartumul imediat │
│ │10 UI (5 f de 2 U.I. │
│ │sau 2 f de 5 U.I.) în │
│ │p.e.v. 1.000 ml │
│ │glucoza 5% în ritm de │
│ │10-15 pic/min timp de │
│ │4 ore dacă există un │
│ │risc major de │
│ │hemoragie în │
│ │postpartum │
│ │10 UI în p.e.v. 500 ml│
│ │ser fiziologic în ritm│
│ │de 10-20 pic/min timp │
│ │de 4 ore dacă există │
│ │atonie uterină │
│ │10 UI i.m. = doza în │
│ │postpartum în caz de │
│ │atonie uterină şi │
│ │colaps circulator │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Hipersensibilitate │
│ │documentată, HTAIS │
│ │severă, hiperdinamică │
│ │uterină, prezentaţii │
│ │distocice, travalii în│
│Contraindicaţii│care naşterea pe cale │
│ │vaginală trebuie │
│ │evitată (neoplasm │
│ │cervical, prolabare de│
│ │cordon, placenta │
│ │praevia totală, vase │
│ │praevia). │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Creşte efectul │
│Interacţiuni │hipertensiv al │
│ │simpatomimeticelor. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria X - │
│Sarcină şi │contraindicat în │
│alăptare │sarcină; precauţie în │
│ │alăptare │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Risc de hipotensiune, │
│ │aritmii, stop cardiac │
│Atenţie! │la injectare bolus; │
│ │intoxicaţie cu apă la │
│ │aport oral hidric; │
│ │monitorizare fetală. │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Metilergometrină │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Alcaloid care produce │
│Indicaţii │contracţia tetanică a │
│ │uterului; fiole de 1 │
│ │ml/ 0,2 mg. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │0,2 ml i.v. = doza │
│ │administrată pentru │
│ │dirijarea perioadei │
│ │III │
│ │0,2 ml i.m. = doza │
│ │administrată în primul│
│ │minut în postpartum │
│ │În hipotonia uterină: │
│ │0,2 ml i.v. lent │
│ │(efectul apare în 10 │
│Doza pentru │secunde), repetabilă │
│adulţi │la 30 min, sau 0,2 ml │
│ │diluat în 500 ml ser │
│ │fiziologic şi │
│ │administrat în debitul│
│ │necesar efectului │
│ │uterotonic, sau 0,2 ml│
│ │i.m. (efectul apare în│
│ │7 min) │
│ │0,2 ml intracervical │
│ │în caz de atonie │
│ │uterină şi colaps │
│ │circulator │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Vezi 6.1.1.1. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni │Nu se asociază cu │
│ │vasoconstrictoarele. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria X - │
│Sarcină şi │contraindicat în │
│alăptare │sarcină şi travaliu │
│ │până la degajarea │
│ │umărului │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Efecte secundare: │
│ │dozele mari pot │
│ │provoca greaţă, vomă, │
│ │dureri pelviene, │
│ │hipertensiune │
│ │arterială trecătoare; │
│ │injectarea │
│ │intravenoasa rapidă │
│ │(în mai puţin de 1 │
│Atenţie! │minut) poate fi cauză │
│ │de hipertensiune │
│ │arterială bruscă │
│ │(chiar de accidente │
│ │cerebro- vasculare), │
│ │parestezii, ameţeli, │
│ │cefalee, tinitus, │
│ │palpitaţii, dureri │
│ │precordiale, dispnee, │
│ │sudoraţie; rareori │
│ │erupţii cutanate. │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Misoprostol │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │HPP severe; determina │
│Indicaţii │contracţia tetanica a │
│ │uterului la doze mari;│
│ │tablete de 200 μg. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │În HPP severe = doze │
│ │de 200 μg p.o. şi 400 │
│ │μg sublingual, sau │
│Doza pentru │800-1.000 μg │
│adulţi │intrarectal, pentru a │
│ │obţine efect rapid. │
│ │400-600 μg p.o. în │
│ │primul minut în │
│ │postpartum │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Sarcina, paciente cu │
│Contraindicaţii│intoleranţă la │
│ │prostaglandine. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Poate creşte efectul │
│ │oxitocinei (trebuie │
│ │aşteptat 6-12 ore după│
│ │administrarea │
│Interacţiuni │misoprostolului pentru│
│ │a se administra │
│ │oxitocină), fără │
│ │interacţiuni cu │
│ │antiinflamatoriile │
│ │nesteroidiene. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină şi │Categoria X - │
│alăptare │contraindicat în │
│ │sarcină │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Determină contracţia │
│ │tetanică a uterului la│
│ │doze mari; efecte │
│ │secundare: greţuri, │
│Atenţie! │vărsături, cefalee, │
│ │bronhospasm, diaree, │
│ │hipertermie şi │
│ │hipertensiune, │
│ │bradicardie. │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Acid tranexamic │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Hemoragii de diferite │
│Indicaţii │cauze inclusiv │
│ │menometroragii; fiole │
│ │a 0,5 g/ 5ml │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru │Administrare iv lentă │
│adulţi │2-4 g/zi în 2-4 prize │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Insuficienţă renală │
│ │gravă │
│Contraindicaţii│Manifestări │
│ │tromboembolice │
│ │Stări fibrinolitice │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │In vitro, etamsilatul │
│ │diminuă acţiunea │
│ │acidului tranexamic. │
│ │Nu se amestecă cu │
│ │preparate ce conţin │
│ │urokinază. │
│ │De asemenea, a se │
│ │evita administrarea │
│Interacţiuni │parenterală │
│ │concomitentă cu │
│ │vasopresoare, │
│ │benzilpeniciline, │
│ │tetracicline sau cu │
│ │dipiridamol sau │
│ │diazepam, deoarece pot│
│ │să apară modificări de│
│ │culoare sau │
│ │precipitate. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Trece bariera │
│Sarcină şi │placentară fără a avea│
│alăptare │efect teratogen la │
│ │animale, la om nu │
│ │există date. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Reacţiile adverse apar│
│ │în mod excepţional: │
│Atenţie! │vertij, vărsături, │
│ │lipotimii, posibil │
│ │erupţii cutanate de │
│ │tip alergic. │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Factor de coagulare │
│medicamentului │VIIa recombinant │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │sângerărilor serioase.│
│ │Prevenirea │
│ │sângerărilor excesive │
│ │legate de │
│ │intervenţiile │
│ │chirurgicale. │
│Indicaţii │Acţionează prin │
│ │activarea sistemului │
│ │de coagulare la locul │
│ │sângerări determinate │
│ │de dezvoltarea │
│ │inhibitorilor │
│ │împotriva factorilor │
│ │de coagulare VIII sau │
│ │IX. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │După reconstituire │
│ │medicamentul trebuie │
│ │injectat intravenos pe│
│ │o durată de 2-5 minute│
│Doza pentru │(injecţie bolus). │
│adulţi │Doze: 3-6 KUI (60-120 │
│ │μg) per kg corp pe o │
│ │singură doză. Doza │
│ │iniţială este în mod │
│ │obişnuit de 4,5 KUI │
│ │(90 μg) pe kg corp. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Nu trebuie administrat│
│Contraindicaţii│în perfuzie sau │
│ │amestecat cu soluţii │
│ │perfuzabile. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria C - │
│ │siguranţă incertă a │
│ │utilizării în sarcină │
│ │Trebuie evitată │
│Interacţiuni │asocierea cu produse │
│ │protrombinice; │
│ │experienţă limitată │
│ │referitor la asocierea│
│ │cu antifibrinolitice. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Prudenţă în perioada │
│Sarcină şi │de alăptare (nu se │
│alăptare │cunoaşte dacă trece în│
│ │laptele matern). │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Rareori se observă │
│ │efecte secundare │
│ │serioase. În rare │
│ │ocazii pot apărea │
│ │reacţii ca urticaria, │
│ │prurit, febră, greaţă,│
│ │cefalee, disconfort │
│ │general sau modificări│
│ │ale tensiunii │
│ │arteriale. Au fost │
│ │raportate efecte │
│Atenţie! │adverse majore, │
│ │posibil legate de │
│ │tratamentul cu Factor │
│ │de coagulare VIIa │
│ │recombinant în şapte │
│ │cazuri (insuficienţa │
│ │renală, ataxie, │
│ │tulburări │
│ │cerebro-vasculare, │
│ │angina pectorală, │
│ │aritmie atrială şi şoc│
│ │circulator). │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Complex de protrombină│
│medicamentului │umană │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │sângerărilor serioase.│
│ │Prevenirea │
│ │sângerărilor excesive │
│ │legate de │
│ │intervenţiile │
│ │chirurgicale. │
│ │Acţionează prin │
│Indicaţii │activarea sistemului │
│ │de coagulare la locul │
│ │sângerării determinate│
│ │de dezvoltarea │
│ │inhibitorilor │
│ │împotriva factorilor │
│ │de coagulare II, VII, │
│ │IX şi X, respectiv │
│ │proteina C şi S. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │După reconstituire, │
│ │soluţia este stabilă │
│ │până la 8 ore. Cu │
│ │toate acestea se │
│ │recomandă injectarea │
│ │imediată (iniţial 1 ml│
│ │pe minut, ulterior nu │
│ │mai rapid de 2-3 ml/ │
│Doza pentru │minut). │
│adulţi │Doze: depinde de │
│ │valoarea INR iniţială │
│ │- INR 2-2,5 - 0,9-1,3 │
│ │ml/kg │
│ │- INR 2,5-3 - 1,3-1,6 │
│ │ml/kg │
│ │- INR 3-3,5 - 1,6-1,9 │
│ │ml/kg │
│ │- INR > 3,5 - >1,9 ml/│
│ │kg │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Nu trebuie administrat│
│Contraindicaţii│în perfuzie sau │
│ │amestecat cu soluţii │
│ │perfuzabile. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Blochează efectele │
│ │medicamentelor │
│ │antagoniste ale │
│ │vitaminei K. Nu sunt │
│ │cunoscute alte │
│Interacţiuni │interacţiuni. │
│ │Conţine 75-125 mg de │
│ │sodiu şi se recomandă │
│ │prudenţă la pacientele│
│ │ce urmează o dietă cu │
│ │restricţie de sodiu. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Poate fi administrat │
│Sarcină şi │în sarcină şi alăptare│
│alăptare │dacă este neapărat │
│ │necesar. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Dacă apar reacţii │
│ │alergice, │
│ │administrarea trebuie │
│ │oprită imediat. │
│ │Când se administrează │
│ │complexul de │
│ │protrombină umană, │
│ │creşte riscul de │
│ │tromboză sau coagulare│
│ │intravasculară │
│ │diseminată. Prudenţă │
│ │la pacienţii cu boală │
│ │coronariană sau │
│ │hepatică. Fiind un │
│ │preparat derivat din │
│Atenţie! │plasmă există un risc │
│ │de transmitere a │
│ │virusurilor │
│ │neîncapsulate: virusul│
│ │hepatitei A şi │
│ │parvovirusul sau alte │
│ │virusuri necunoscute. │
│ │Reacţii adverse: │
│ │- Alergie şi febră │
│ │(rar) │
│ │- Durere de cap │
│ │- Risc de formare a │
│ │cheagurilor de sânge │
│ │- Creşterea temporară │
│ │a transaminazelor │
│ │- Trombocitopenie. │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Carbetocină │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Indicaţii │Atonie uterină, │
│ │hemoragie postpartum │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru │Doză unică de 100 μg │
│adulţi │i.v. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Hipersensibilitate │
│ │dovedită, afecţiuni │
│Contraindicaţii│cardiovasculare │
│ │severe, inducerea │
│ │travaliului │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Creşte efectul │
│Interacţiuni │hipertensiv al │
│ │simpatomimeticelor │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină şi │Categoria X - │
│alăptare │contraindicat în │
│ │sarcină │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Atenţie! │Risc de hipotensiune, │
│ │aritmii │
└───────────────┴──────────────────────┘


    ANEXA 4

        Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP

┌─────────────┬────────────────────────┐
│ │Valve late, pense │
│Materiale de │port-tampon, port-ace │
│acces/ │lungi, │
│expunere │Tampoane de vată şi │
│ │tifon de diferite │
│ │dimensiuni │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Fire cu ace curbe de │
│ │35-40 mm şi ace drepte │
│ │Fire de sutură: acid │
│Material de │poliglicocolic nr 1, │
│sutură │acid poliglicocolic │
│ │rapid │
│ │Agenţi hemostatici │
│ │(bureţi hemostatici) │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Material de │ │
│tamponament │Meşe lungi tip Mickulicz│
│utero-vaginal│ │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Diagrame cu: │
│ │- protocoalele de │
│Diagrame │tratament │
│ │- ligatură de uterină şi│
│ │hipogastrică │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │- ser fiziologic, │
│Substanţe │glucoză 5%, Gelofusine, │
│perfuzabile │plasmă │
│ │- truse de perfuzie cu │
│ │branule cu debit mare │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │- oxitocină │
│ │- carbetocină │
│Medicamente │- metilergometrină │
│ │- calcii gluconas │
│ │- petidină │
│ │- misoprostol │
└─────────────┴────────────────────────┘

                                          ----

Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice