Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind endometrioza

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind endometrioza

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editor: Prof. Dr. Elvira Brătilă
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ............. cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei

    4. Structură
    5. Istoric natural al endometriozei. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Istoricul natural al endometriozei
    5.1.1. Evoluţia endometriozei

    5.2. Diagnosticarea şi evaluarea clinică a endometriozei
    5.2.1. Durerea asociată cu endometrioza
    5.2.2. Examinarea clinică şi semne sugestive pentru endometrioză

    5.3. Investigaţii complementare
    5.3.1. Investigaţii de primă linie
    5.3.2. Investigaţii de linia a doua şi evaluarea bolii endometriozice
    5.3.3. Investigaţii de linia a treia şi evaluarea bolii endometriozice
    5.3.3.1. Examinarea endometriozei cu localizare recto-sigmoidiană

    6. Conduită
    6.1. Laparoscopia
    6.1.1. Laparoscopia diagnostică în endometrioză
    6.1.2. Fertiloscopia
    6.1.3. Rezumatul strategiei de diagnostic
    6.1.4. Informarea pacientei

    6.2. Tratamentul hormonal pentru simptomatologia dureroasă în endometrioză
    6.2.1. Contracepţia cu estroprogestative
    6.2.2. Progestative
    6.2.3. Agoniştii de GnRh (GnRHa)

    6.3. Tratamentul hormonal înainte de tratamentul chirurgical al endometriozei
    6.4. Tratamentul hormonal după tratamentul chirurgical al endometriozei
    6.4.1. Contracepţia prin estroprogestative (COC)
    6.4.2. Progestativele
    6.4.3. Agonişti de GnRH (GnRHa)

    6.5. Locul "tratamentelor noi" în conduita terapeutică pentru endometrioză
    6.6. Tratamentul hormonal al endometriozei dureroase la adolescente
    6.7. Analgezice şi alternative terapeutice non farmacologice
    6.7.1. Terapii medicamentoase analgezice
    6.7.2. Opţiuni terapeutice non-medicamentoase

    6.8. Tratamentul chirurgical al endometriozei
    6.8.1. Endometrioză pelvină minimă- uşoară
    6.8.2. Endometriomul ovarian
    6.8.3. Endometrioza profundă infiltrativă a vezicii urinare
    6.8.4. Endometrioza profund infiltrativă ureterală
    6.8.5. Endometrioza profund infiltrativă la nivelul colonului şi rectului
    6.8.6. Indicaţia unei histerectomii conservative sau a unei anexectomii bilaterale
    6.8.7. Endometrioza extra-pelvină: parietală, diafragmatică, toracică
    6.8.8. Endometrioza rădăcinilor nervoase şi a nervului sciatic
    6.8.9. Tehnici de conservare a nervilor în chirurgia profundă a endometriozei

    6.9. Strategii pentru managementul infertilităţii în contextul endometriozei
    6.9.1. Principiile managementului FIV în endometrioză
    6.9.2. Strategia FIV şi cazuri speciale
    6.9.2.1. Endometrioza superficială
    6.9.2.2. Endometriomul
    6.9.2.3. Endometrioza profundă
    6.9.2.4. Adenomioză
    6.9.2.5. Indicaţia de conservare a fertilităţii în caz de endometrioză

    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Chestionar privind calitatea vieţii la pacientele cu endometrioză
    Anexa 4. Investigaţii de primă linie în endometrioză
    Anexa 5. Examinări de linia a doua şi a treia în evaluarea extensiei endometriozei
    Anexa 6. Strategia de diagnostic pentru simptomele durerii pelvine cronice (dismenoree, dispareunie, durere non-menstruală)
    Anexa 7. Sisteme de clasificare a endometriozei
    Anexa 7.1. Clasificarea revizuită a endometriozei conform Societăţii Americane a Medicinei Reproductive (SAMP/ASRM)
    Anexa 7.2. Clasificarea Enzian
    Anexa 7.3. EFI (endometriosis fertility index/index de fertilitate în endometrioză)

    Anexa 8. Scala analog-vizuală

    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
        Coordonator
        Profesor Dr. Elvira Brătilă

        Scriitori
        Profesor Dr. Elvira Brătilă
        Dr. Bogdan Cătălin Coroleucă

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Claudia Mehedinţu
        Profesor Dr. Horace Roman

    ABREVIERI
        AINS Antiinflamatoare non-steroidiene
        ANMDM Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale
        AMH Hormon anti-mullerian
        Colo-CT Computer Tomograf Colon
        DMO Densitate osoasă minerală
        EE Etinilestradiol
        EER Ecografia endorectală
        EEnR Ecoendoscopie rectală
        EEV/ETV Ecografie endovaginală/transvaginală
        COC Contraceptive orale combinate (estroprogestive)
        FIGO Federaţia Internaţională de Obstetrică şi Ginecologie
        FIV Fertilizare in vitro
        GnRHa Agonişti de GnRH
        ICSI Injecţie de spermă intracitoplasmatică
        IRM Imagistica prin Rezonanţă Magnetică
        LNG Levonorgestrel
        μg Microgram
        mg Miligram
        SAV Scală analog vizuală
        SERM Modulator selectiv de receptori de estrogen
        DIU Dispozitiv intrauterin
        SOGR Societatea de Obstetrică şi Ginecologie Română
        SPRM Modulator selectiv de receptori de progesteron
        TAB Terapie add-back
        THM Tratament hormonal menopauză
        TNF-α Factorul de necroză tumorală-α
        UI Unităţi Internaţionale
        VPN Valoare predictivă negativă
        VPP Valoare predictivă pozitivă
    1. INTRODUCERE
        Definiţia endometriozei este histologică. Este definită prin prezenţa glandelor endometriale sau a stromei în afara uterului.
        Din cauza acestei definiţii histologice, prevalenţa endometriozei este dificil de estimat în populaţia generală. Prevalenţa endometriozei la femeile cu durere cronică pelvină variază de la 2 la 74% în funcţie de studii, însă aceste studii rămân heterogene. Prevalenţa endometriozei la femeile cu durere pelvină acută este raportată a fi mai mare de 33%. O incidenţă anuală de aproximativ 0,1% a fost raportată la femeile cu vârste cuprinse între 15 şi 49 de ani.
        Întrucât endometrioza are o lungă perioadă de evoluţie sub forma unor leziuni fără repercusiuni clinice, depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a endometriozei profunde.
        Definiţii:
    - Endometrioza superficială: endometrioza limitată la peritoneu.
    – Endometrioza profundă: endometrioza care infiltrează spaţiul retroperitoneal sau viscerele (rect, vagin, uter, vezică, ureter, intestin subţire etc.). Endometrioza profundă este definită ca o invazie peritoneală mai mare de 5 mm.
    – Endometrioză ovariană: chistul endometriozic al ovarului.

    2. SCOP
        Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul şi tratamentul endometriozei pentru scăderea morbidităţii, a dismenoreei, a durerilor pelvine cronice şi pentru a îmbunătăţi rata de sarcini.
        Prezentul ghid clinic pentru endometrioză se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medici obstetrică-ginecologie, medici chirurgie generală, medici radiologi, medici anatomie-patologică, medici specializaţi în reproducere umană asistată, ginecologi medicali, medici specializaţi în terapia durerii şi asistenţi medicali din domeniul sănătăţii primare, inclusiv medicii generalişti, medicină de familie, radiologie, gastroenterologie, urologie) ce se confruntă cu problematica endometriozei.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
        Obiectivul acestui ghid este de a a propune recomandări recente către comunitatea medicală (oraş, spital) care permite informarea şi gestionarea optimă a pacienţilor în România.
        Timp de 10 ani, practica clinică s-a schimbat, mediatizarea endometriozei devine foarte importantă, iar pacienţii au devenit interlocutori foarte prezenţi datorită numeroaselor asociaţii relevante. A fost important să se ia în considerare aceste schimbări, să se stabilească ceea ce este justificat de medicamente bazate pe dovezi şi să se facă distincţia între ceea ce se bazează pe temeri sau convingeri.
        Scopul original şi ideal al acestor recomandări, care nu avea să includă opinia experţilor, s-a dovedit a fi imposibil. Aceasta ar fi condus la lipsa de răspuns multor întrebări, lucru care ar fi fost dificil pentru recomandările care au devenit de referinţă în practica clinică. Cu toate acestea, aceste avize sau recomandări ale experţilor bazate pe niveluri scăzute de probe trebuie utilizate cu discreţie, rolul medicului rămâne să adapteze regulile la problema reprezentată de fiecare pacient, să nu facă obligatorie returnarea fiecărui pacient într-un cadru ale cărui limite sunt cunoscute din cauza absenţei unor informaţii foarte solide.
        Aceste recomandări privesc diagnosticarea şi gestionarea endometriozei peritoneale, ovariene şi profunde. Tratamentul adenomiozelor nu a fost abordat. Multe întrebări au rămas fără răspuns. În special, niciun studiu nu compară pe termen lung beneficiile tratamentului medical şi tratamentului chirurgical. Aceste limitări subliniază cât de important este rolul practicantului, atunci când se stabileşte conduita terapeutică la un pacient, este esenţial şi de neînlocuit în tratamentul semnelor funcţionale ale endometriozei.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum şi elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) şi de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR şi GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ........... şi de Colegiul Medicilor prin documentul ............. şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pe tema "Endometrioza" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Istoricul natural al endometriozei. Evaluare şi diagnostic
    – Conduita
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.

    5. ISTORIC NATURAL AL ENDOMETRIOZEI. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Istoricul natural al endometriozei
    5.1.1. Evoluţia endometriozei


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să ia │   │
│           │în considerare        │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │endometrioză atunci   │   │
│           │când are repercusiuni │   │
│Standard   │funcţionale (durere,  │E  │
│           │infertilitate) sau    │   │
│           │când determină o      │   │
│           │afectare a            │   │
│           │funcţionării unui     │   │
│           │organ.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Endometrioza are      │   │
│           │consecinţe sistemice  │   │
│           │patologice şi poate fi│   │
│           │observată la femeile  │   │
│           │fără durere şi        │   │
│           │fertile. Evoluţia     │   │
│           │endometriozei este    │   │
│Argumentare│posibilă în forme     │   │
│           │cronice şi dureroase. │   │
│           │În cadrul mai multor  │   │
│           │studii a fost         │   │
│           │raportată o durată    │   │
│           │medie de stabilire a  │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │endometrioză între 4  │   │
│           │şi 10 ani.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În absenţa            │   │
│           │simptomelor, medicul  │   │
│           │trebuie să nu         │   │
│           │efectueze screening   │   │
│           │sistematic la         │   │
│           │populaţiile cu risc   │   │
│           │crescut, indiferent   │   │
│Standard   │dacă acestea sunt     │B  │
│           │legate de factori     │   │
│           │genetici (endometrioză│   │
│           │asociată) sau de      │   │
│           │factori de risc       │   │
│           │menstruali (creşterea │   │
│           │volumului menstrual,  │   │
│           │cicluri scurte,       │   │
│           │menarha precoce).     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Endometrioza este o   │   │
│           │boală multifactorială │   │
│           │rezultată din acţiunea│   │
│           │combinată a factorilor│   │
│           │genetici şi de mediu  │   │
│           │şi a factorilor       │   │
│           │menstruali. Anumiţi   │   │
│           │factori menstruali    │   │
│           │(menarha precoce,     │   │
│           │volum menstrual       │   │
│           │ridicat, cicluri      │   │
│           │scurte) sunt asociaţi │   │
│           │cu prezenţa           │   │
│           │endometriozei.        │   │
│           │Riscul de a dezvolta  │   │
│           │endometrioză pentru   │   │
│Argumentare│rudele de gradul întâi│IIa│
│           │este de cinci ori mai │   │
│           │mare decât în         │   │
│           │populaţia generală. Cu│   │
│           │toate acestea, nu     │   │
│           │există date care să   │   │
│           │ofere consultanţă în  │   │
│           │prevenirea primară a  │   │
│           │bolii. Datele din     │   │
│           │literatură privind    │   │
│           │prevenirea primară a  │   │
│           │endometriozei sunt    │   │
│           │legate de             │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │contraceptive orale   │   │
│           │combinate (COC) şi    │   │
│           │activitate fizică.    │   │
│           │(1,2)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│           │indice o strategie de │   │
│Standard   │screening pentru      │B  │
│           │cancerul ovarian la   │   │
│           │pacientele cu         │   │
│           │endometrioză.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Legătura de           │   │
│           │cauzalitate dintre    │   │
│Argumentare│endometrioză şi       │IIb│
│           │cancerul ovarian nu   │   │
│           │este demonstrată.     │   │
│           │(3,4,5,6)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│Standard   │efectueze screening-ul│E  │
│           │pentru endometrioză în│   │
│           │populaţia generală.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Apariţia simptomelor  │   │
│           │dureroase nu este     │   │
│           │obligatorie în cazul  │   │
│           │endometriozei.        │   │
│           │Prevalenţa            │   │
│           │endometriozei         │   │
│           │asimptomatice nu este │   │
│           │cunoscută în populaţia│   │
│           │generală. Nu există   │   │
│           │date care să motiveze │   │
│           │sau să organizeze     │   │
│Argumentare│screening-ul pentru   │   │
│           │endometrioză în       │   │
│           │populaţia generală.   │   │
│           │Durerea asociată cu   │   │
│           │endometrioza poate fi │   │
│           │explicată prin        │   │
│           │nocicepţie,           │   │
│           │hiperalgezie şi       │   │
│           │sensibilizare         │   │
│           │centrală, care pot fi │   │
│           │prezente şi asociate  │   │
│           │în grade diferite la  │   │
│           │aceeaşi pacientă.     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2. Diagnosticarea şi evaluarea clinică a endometriozei
5.2.1. Durerea asociată cu endometrioza


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul în care      │   │
│           │pacienta este         │   │
│           │consultată pentru     │   │
│           │durere pelvină cronică│   │
│           │sau suspiciune de     │   │
│           │endometrioză, medicul │   │
│Standard   │trebuie să evalueze   │B  │
│           │durerea (intensitatea,│   │
│           │repercusiunea) şi să  │   │
│           │caute simptomele      │   │
│           │sugestive şi          │   │
│           │localizate ale        │   │
│           │endometriozei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Manifestarea          │   │
│           │simptomelor dureroase │   │
│           │variază de la o femeie│   │
│           │la alta. Reţineţi că  │   │
│           │simptomele dureroase, │   │
│           │cum ar fi dismenoreea │   │
│           │intensă sau           │   │
│           │dispareunia profundă, │   │
│           │sunt frecvente în     │   │
│           │populaţia generală şi │   │
│           │nu sunt în mod        │   │
│           │sistematic legate de  │   │
│Argumentare│endometrioză.         │IIb│
│           │Principalele simptome │   │
│           │ale endometriozei sunt│   │
│           │descrise în următorul │   │
│           │paragraf.             │   │
│           │Raportarea de către   │   │
│           │pacientă a mai multe  │   │
│           │simptome sugestive    │   │
│           │pentru endometrioză   │   │
│           │este asociată cu o    │   │
│           │probabilitate mai mare│   │
│           │de a stabili un       │   │
│           │diagnostic corect.    │   │
│           │(8,9,10,11)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Atunci când se        │   │
│           │evaluează intensitatea│   │
│           │durerii sau se        │   │
│           │evaluează eficacitatea│   │
│           │analgezică a unui     │   │
│Standard   │tratament, medicul    │A  │
│           │trebuie să utilizeze  │   │
│           │scala analog vizuală  │   │
│           │pentru măsurarea      │   │
│           │intensităţii durerii  │   │
│           │(vezi Anexa 8).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Principalele simptome │   │
│           │sugestive şi          │   │
│           │localizate ale        │   │
│           │endometriozei sunt:   │   │
│           │(12,13,14, 15, 16, 17,│   │
│           │18, 19, 20, 21, 22,   │   │
│           │23, 24, 25, 26, 27,   │   │
│           │28)                   │   │
│           │- dismenoree intensă  │   │
│           │(evaluată cu          │   │
│           │intensitate 8 sau mai │   │
│           │mare, absenteism      │   │
│           │frecvent sau          │   │
│Argumentare│rezistenţă la         │Ia │
│           │analgezice de nivelul │   │
│           │1)                    │   │
│           │- dureri              │   │
│           │pelvi-abdominale      │   │
│           │- dispareunia profundă│   │
│           │- durerea la defecaţie│   │
│           │cu recrudescenţă      │   │
│           │catamenială           │   │
│           │- dischezie           │   │
│           │- semne funcţionale   │   │
│           │urinare cu            │   │
│           │recrudescenţă         │   │
│           │catamenială           │   │
│           │- infertilitatea.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cadrul             │   │
│           │managementului        │   │
│Standard   │endometriozei         │C  │
│           │simptomatice, se      │   │
│           │recomandă evaluarea   │   │
│           │calităţii vieţii.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Endometrioza          │   │
│           │simptomatică este     │   │
│           │asociată cu afectarea │   │
│           │calităţii vieţii      │   │
│           │(NP3). Două           │   │
│           │chestionare specifice │   │
│           │calităţii vieţii      │   │
│           │dedicate pacienţilor  │   │
│           │ce suferă de          │   │
│Argumentare│endometrioză sunt     │IV │
│           │disponibile şi        │   │
│           │validate în limba     │   │
│           │română: Endometriosis │   │
│           │Health Profile-30     │   │
│           │(EHP-30) şi           │   │
│           │chestionarul privind  │   │
│           │calitatea vieţii SF-36│   │
│           │(vezi Anexa 3).       │   │
│           │(29,30)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să caute      │   │
│           │simptomele sugestive  │   │
│Recomandare│în funcţie de         │B  │
│           │localizarea anatomică │   │
│           │la pacientele cu      │   │
│           │endometrioză          │   │
│           │dureroasă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sindromul de durere   │   │
│           │cronică la pacientele │   │
│           │cu endometrioză poate │   │
│Argumentare│fi responsabil pentru │III│
│           │un impact semnificativ│   │
│           │fizic, psihologic şi  │   │
│           │social. (31, 32, 33,  │   │
│           │34, 35, 36)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul prezenţei    │   │
│           │durerilor la          │   │
│           │pacientele cu         │   │
│           │endometrioză, medicul │   │
│           │trebuie să evalueze şi│   │
│Standard   │să gestioneze         │C  │
│           │simptomele dureroase  │   │
│           │în conformitate cu    │   │
│           │recomandările uzuale  │   │
│           │pentru toate durerile │   │
│           │cronice.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Endometrioza poate fi │   │
│           │asociată cu o         │   │
│           │modificare a          │   │
│           │pragurilor de durere  │   │
│           │cu disconfort         │   │
│Argumentare│anatomoclinic (fenomen│IV │
│           │de sensibilizare) care│   │
│           │accentuează durerea şi│   │
│           │afectează dorinţa de a│   │
│           │obţine o sarcină.     │   │
│           │(37,38,39)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de dismenoree  │   │
│           │izolată, fără nici un │   │
│           │alt simptom dureros   │   │
│           │sau dorinţa de a      │   │
│           │obţine o sarcină,     │   │
│Standard   │căutarea unei         │E  │
│           │endometrioze nu este  │   │
│           │recomandată în cazul  │   │
│           │eficacităţii          │   │
│           │contracepţiei         │   │
│           │hormonale asupra      │   │
│           │dismenoreei.          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2.2. Examinarea clinică şi semne sugestive pentru endometrioză


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În prezenţa simptomelor│  │
│           │sugestive pentru       │  │
│           │endometrioză, medicul  │  │
│           │trebuie să efectueze,  │  │
│Standard   │dacă este posibil,     │C │
│           │examinarea ginecologică│  │
│           │ghidată, inclusiv      │  │
│           │examinarea fundului de │  │
│           │sac vaginal posterior. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Vizualizarea leziunilor│  │
│           │albastre la examinarea │  │
│           │cu speculul vaginal,   │  │
│           │palparea nodulilor în  │  │
│           │ligamentele            │  │
│           │uterosacrale sau în    │  │
│           │fundul de sac Douglas, │  │
│           │durere în ligamentele  │  │
│           │uterosacrale           │  │
│           │tensionate, uterul     │  │
│           │retrovers sau zonele   │  │
│           │anexiale cu mobilitate │  │
│           │scăzută la tuşeul      │  │
│Argumentare│vaginal sunt asociate  │IV│
│           │cu existenţa           │  │
│           │endometriozei.         │  │
│           │Examinarea             │  │
│           │rectovaginală permite  │  │
│           │evaluarea septului     │  │
│           │rectovaginal. În       │  │
│           │anumite cazuri permite │  │
│           │detectarea nodulilor de│  │
│           │endometrioză şi        │  │
│           │evaluarea formaţiunilor│  │
│           │de la nivel            │  │
│           │rectosigmoidian.       │  │
│           │(40,41,42,43,44,45,46) │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.3. Investigaţii complementare
5.3.1. Investigaţii de primă linie


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Investigaţiile de     │   │
│           │primă linie pentru    │   │
│           │endometrioză sunt     │   │
│           │examenul clinic       │   │
│           │(ginecologic dacă este│   │
│           │posibil) şi ecografia │   │
│           │transvaginală (ETV)   │   │
│           │(vezi Anexa 4).       │   │
│           │ETV este o tehnică cu │   │
│           │sensibilitate şi      │   │
│           │specificitate mare    │   │
│           │pentru confirmarea sau│   │
│           │infirmarea            │   │
│Standard   │diagnosticului de     │   │
│Argumentare│endometriom, în       │E  │
│           │prezenţa unui aspect  │   │
│           │tipic. Diagnosticul   │   │
│           │endometriomului poate │   │
│           │fi realizat de un     │   │
│           │ecografist            │   │
│           │nespecializat în      │   │
│           │endometrioză.         │   │
│           │Diagnosticul          │   │
│           │endometriomului       │   │
│           │trebuie făcut cu      │   │
│           │precauţie după        │   │
│           │menopauză, pentru a   │   │
│           │exclude o tumoare     │   │
│           │malignă.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei         │   │
│           │formaţiuni ovariene   │   │
│           │nedeterminate (aspect │   │
│           │atipic                │   │
│           │endometriomului) pe   │   │
│           │ecografia             │   │
│Standard   │transvaginală, se     │B  │
│           │recomandă imagistică  │   │
│           │prin rezonanţă        │   │
│           │magnetică (IRM) pelvin│   │
│           │şi / sau reevaluare   │   │
│           │ecografică de către un│   │
│           │expert.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ecografia pelvină şi  │   │
│           │IRM pelvin au o       │   │
│           │performanţă similară  │   │
│           │pentru diagnosticarea │   │
│           │endometriozei ovariene│   │
│Argumentare│tipice.               │IIa│
│           │Evaluarea de către un │   │
│           │ecografist cu         │   │
│           │experienţă este       │   │
│           │considerată o evaluare│   │
│           │de linia a doua.      │   │
│           │(40,47,48)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La pacientele cu      │   │
│           │endometriom, incidenţa│   │
│           │leziunilor de         │   │
│           │endometrioză profundă │   │
│           │asociată este         │   │
│Recomandare│ridicată. În această  │B  │
│           │situaţie, se recomandă│   │
│           │identificarea şi      │   │
│           │evaluarea leziunilor  │   │
│           │de endometrioză       │   │
│           │profundă.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │A fost observat faptul│   │
│           │că pacientele cu      │   │
│           │endometriom prezintă  │   │
│           │frecvent şi alte      │   │
│           │leziuni de            │   │
│           │endometrioză profundă │   │
│           │la nivel intestinal   │   │
│           │sau pelvic. În cazul  │   │
│           │în care o pacientă    │   │
│           │este diagnosticată cu │   │
│           │chist ovarian         │   │
│           │endometriozic la      │   │
│           │ecografie             │   │
│Argumentare│transvaginală,        │III│
│           │examenul clinic şi    │   │
│           │paraclinic trebuie să │   │
│           │excludă şi alte       │   │
│           │localizări de         │   │
│           │endometrioză profundă.│   │
│           │Examenul clinic       │   │
│           │include examinarea    │   │
│           │regiunii rectovaginale│   │
│           │şi în cazul în care   │   │
│           │este necesar,         │   │
│           │investigaţii          │   │
│           │imagistice de tip IRM.│   │
│           │(49)                  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3.2. Investigaţii de linia a doua şi evaluarea bolii endometriozice


┌───────────┬─────────────────────────┬───┐
│           │La pacientele cu durere  │   │
│           │pelvină cronică, medicul │   │
│           │trebuie să evalueze      │   │
│           │leziunile de endometrioză│   │
│           │profundă în cazul        │   │
│Standard   │existenţei unei dureri în│B  │
│           │timpul defecării,        │   │
│           │dismenoree, simptome     │   │
│           │catameniale ale tractului│   │
│           │urinar, dispareunie      │   │
│           │profundă severă sau      │   │
│           │infertilitate asociată.  │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa unei leziuni    │   │
│           │profunde de endometrioză │   │
│           │descrisă cu ajutorul     │   │
│           │ecografiei, asociată cu  │   │
│           │semne sugestive (durere  │   │
│           │pelvină cronică,         │   │
│           │dismenoree, dispareunie, │   │
│           │simptome catameniale ale │   │
│Argumentare│tractului urinar sau     │IIb│
│           │infertilitate sugerează  │   │
│           │diagnosticul de          │   │
│           │endometrioză profundă).  │   │
│           │Absenţa unei leziuni     │   │
│           │vizibile cu ajutorul     │   │
│           │ultrasunetelor nu elimină│   │
│           │diagnosticul de          │   │
│           │endometrioză profundă.   │   │
│           │(50,51,52,53,54,55,56,57)│   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Investigaţiile de linia a│   │
│           │doua pentru endometrioză │   │
│           │sunt examinări orientate │   │
│           │la nivel pelvin şi       │   │
│           │trebuie efectuate de     │   │
│Standard   │către un examinator cu   │E  │
│           │experienţă: ecografie    │   │
│           │transvaginală efectuată  │   │
│           │de către un examinator cu│   │
│           │experienţă şi IRM pelvin │   │
│           │(vezi Anexa 5).          │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Performanţa ecografiei   │   │
│           │pelvine în diagnosticul  │   │
│           │de endometrioză profundă │   │
│           │creşte odată cu          │   │
│           │experienţa operatorului. │   │
│           │ETV realizată de un      │   │
│           │examinator cu experienţă │   │
│           │în endometrioză este mai │   │
│Argumentare│sensibilă decât IRM      │   │
│           │pentru diagnosticul de   │   │
│           │endometrioză a rectului  │   │
│           │şi a joncţiunii          │   │
│           │rectosigmoidiene.        │   │
│           │Ecografia, precum şi     │   │
│           │examenul IRM, permit     │   │
│           │detectarea leziunilor    │   │
│           │vezicale şi a            │   │
│           │ureterohidronofrozei.    │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Investigaţiile de linia a│   │
│           │doua sunt recomandate    │   │
│           │pentru evaluarea         │   │
│           │extensiei leziunilor de  │   │
│           │endometrioză, oferind    │   │
│Standard   │îngrijire specializată,  │C  │
│           │sau dacă există o        │   │
│           │discrepanţă între        │   │
│           │simptomele sugestive sau │   │
│           │localizate ale           │   │
│           │endometriozei şi teste   │   │
│           │negative de primă linie. │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Datorită dependenţei de  │   │
│           │operator şi faptului că  │   │
│           │în mai multe instituţii  │   │
│           │europene clinicienii nu  │   │
│           │au experienţă în         │   │
│           │efectuarea ETV pentru    │   │
│           │diagnosticul             │   │
│           │endometriozei rectale, nu│   │
│           │se poate recomanda ETV   │   │
│           │pentru diagnosticul      │   │
│           │endometriozei rectale,   │   │
│           │dacă nu este efectuată de│   │
│           │clinicieni cu experienţă │   │
│           │în ETV. (50,51,57)       │   │
│           │Examenul clinic, ETV,    │   │
│           │ecoendoscopia rectală    │   │
│           │(EEnR) şi IRM au         │   │
│           │diagnosticat corect      │   │
│           │endometrioza ligamentului│   │
│           │uterosacrat în,          │   │
│           │respectiv, 61/83 (73,5%),│   │
│           │65/83 (78,3%), 40/83     │   │
│           │(48,2%) şi 70/83 (84,3%) │   │
│Argumentare│femei.                   │IV │
│           │Examenul clinic, ETV,    │   │
│           │EEnR şi IRM au           │   │
│           │diagnosticat corect      │   │
│           │endometrioza colonului   │   │
│           │rectosigmoid în 29 / 63  │   │
│           │(46%), 59/63 (93,7%), 56/│   │
│           │63 (88,9%) şi 55/63      │   │
│           │(87,3%) femei.           │   │
│           │Examenul clinic, ETV,    │   │
│           │EEnR şi IRM au           │   │
│           │diagnosticat corect      │   │
│           │endometrioza vaginală,   │   │
│           │respectiv 15/30 (50%), 14│   │
│           │/30 (46,7%), 2/30 (6,7%) │   │
│           │şi 24/30 (80%) femei.    │   │
│           │Examenul clinic, ETV,    │   │
│           │EEnR şi IRM au           │   │
│           │diagnosticat corect cu   │   │
│           │endometrioză septul      │   │
│           │rectovaginal în 2 / 11   │   │
│           │(18,2%), 1/11 (9%), 2/11 │   │
│           │(18,2%) şi 6/11 (54,5%)  │   │
│           │femei.                   │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Ecografia pelviană şi IRM│   │
│           │furnizează informaţii    │   │
│           │diferite şi              │   │
│           │complementare. Efectuarea│   │
│           │acestor două investigaţii│   │
│Standard   │trebuie discutată în     │E  │
│           │funcţie de tipul de      │   │
│           │endometrioză suspectată, │   │
│           │de strategia de tratament│   │
│           │propusă şi de            │   │
│           │informaţiile care trebuie│   │
│           │furnizate pacientului.   │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Ecografia transvaginală  │   │
│           │are rolul de a ghida     │   │
│           │alegerea tipului de      │   │
│Argumentare│investigaţie paraclinică │   │
│           │complementară ulterioară,│   │
│           │în funcţie de localizarea│   │
│           │anatomică afectată.      │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │În cazul endometriozei   │   │
│           │pelvine profunde,        │   │
│           │examenul IRM pelvin,     │   │
│           │interpretat de un        │   │
│           │radiolog cu experienţă şi│   │
│           │/ sau ecografia pelvină  │   │
│           │de a doua linie efectuată│   │
│Standard   │de un examinator cu      │B  │
│           │experienţă, sunt         │   │
│           │recomandate pentru a     │   │
│           │confirma diagnosticul şi │   │
│           │a prezice necesitatea    │   │
│           │unor posibile intervenţii│   │
│           │chirurgicale în sfera    │   │
│           │urologică sau digestivă. │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Examenul IRM pelvin este │   │
│           │mai sensibil şi mai puţin│   │
│           │specific decât ETV pentru│   │
│           │diagnosticul leziunilor  │   │
│           │de la nivelul            │   │
│           │ligamentelor             │   │
│           │uterosacrate, vaginului  │   │
│           │şi septulului            │   │
│           │rectovaginal. IRM permite│   │
│           │detectarea localizărilor │   │
│           │specifice, cum ar fi     │   │
│Argumentare│afectarea parametrelor şi│III│
│           │localizările digestive   │   │
│           │extrapelvine.            │   │
│           │Abordarea                │   │
│           │multidisciplinară oferă  │   │
│           │rezultate superioare în  │   │
│           │ceea ce priveşte rezecţia│   │
│           │completă a leziunilor    │   │
│           │endometriozice şi        │   │
│           │ameliorarea calităţii    │   │
│           │vieţii la pacientele cu  │   │
│           │endometrioză profundă.   │   │
│           │(58,59,60.61,62,63)      │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Dacă examenul IRM pelvin │   │
│           │este în discordanţă cu   │   │
│           │examenul clinic sau      │   │
│Opţiune    │ecografic, poate fi      │E  │
│           │propusă o a doua         │   │
│           │interpretare IRM de către│   │
│           │un radiolog cu           │   │
│           │experienţă.              │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Examenul IRM şi ecografia│   │
│           │(transvaginală,          │   │
│           │transrectală, abdominală)│   │
│           │trebuie luate în         │   │
│           │considerare în funcţie de│   │
│           │circumstanţele           │   │
│           │individuale pentru a     │   │
│           │evalua extensia          │   │
│Argumentare│endometriozei care poate │   │
│           │fi multifocală. În cazul │   │
│           │în care există           │   │
│           │discordanţă între        │   │
│           │examenul clinic,         │   │
│           │ecografic şi IRM,        │   │
│           │pacienta va fi îndrumată │   │
│           │către un centru terţiar  │   │
│           │pentru reevaluare.       │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │În ceea ce priveşte      │   │
│           │criteriile de calitate   │   │
│           │pentru IRM pelvin,       │   │
│           │recomandările din        │   │
│           │organizaţiile de profil  │   │
│           │se bazează pe secvenţe   │   │
│           │multiplanare din T2 şi T1│   │
│Standard   │cu şi fără saturaţia     │B  │
│           │grăsimilor pentru a face │   │
│           │diagnosticul de          │   │
│           │endometrioză pelvină.    │   │
│           │Utilizarea acestor       │   │
│           │secvenţe este, prin      │   │
│           │urmare, necesară pentru  │   │
│           │diagnosticarea           │   │
│           │endometriozei.           │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Secvenţele IRM T2 fără   │   │
│           │tehnica de supresie a    │   │
│           │grăsimii sunt cele mai   │   │
│           │bune secvenţe pentru     │   │
│           │detectarea endometriozei │   │
│           │pelvine. Cele mai multe  │   │
│           │studii IRM sunt efectuate│   │
│           │folosind cel puţin două  │   │
│           │planuri ortogonale T2W.  │   │
│           │Secvenţele axiale IRM    │   │
│           │2D-T2W de la nivel renal │   │
│           │până la osul pubian      │   │
│           │permit o vizualizare     │   │
│           │sistematică a rinichilor │   │
│           │şi analiza cavităţii     │   │
│           │abdominale (cec,         │   │
│           │apendice, intestin mic,  │   │
│           │intestin gros).          │   │
│           │Două secvenţe IRM 2D-T2W │   │
│           │(sagitale, axiale,       │   │
│           │oblice) sunt recomandate │   │
│Argumentare│în evaluarea             │IIb│
│           │endometriozei profunde.  │   │
│           │Mai multe studii au      │   │
│           │subliniat faptul că      │   │
│           │secvenţa IRM T1W este    │   │
│           │standardul de aur pentru │   │
│           │diagnosticarea           │   │
│           │chisturilor              │   │
│           │endometriozice. Datele   │   │
│           │preliminare sugerează că │   │
│           │secvenţa T1 fără tehnica │   │
│           │de supresie a grăsimilor │   │
│           │este de valoare în       │   │
│           │diagnosticul             │   │
│           │endometriozei. Secvenţele│   │
│           │IRM T1W fără şi cu       │   │
│           │supresie de grăsime sunt │   │
│           │recomandate în evaluarea │   │
│           │endometriozei de la nivel│   │
│           │anexial. (64, 65,66, 67, │   │
│           │68, 69, 70, 71, 72, 73,  │   │
│           │74, 75, 76, 77, 78)      │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Pentru IRM, injectarea de│   │
│           │gadoliniu este o opţiune,│   │
│Opţiune    │în special pentru a      │C  │
│           │caracteriza o formaţiune │   │
│           │tumorală anexială        │   │
│           │complexă.                │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Sunt puţine date         │   │
│           │disponibile cu privire la│   │
│           │valoarea gadoliniului în │   │
│           │evaluarea endometriozei. │   │
│           │O distincţie clară       │   │
│           │trebuie să se facă       │   │
│           │referitor la indicaţia   │   │
│           │pentru efectuarea        │   │
│           │examenului IRM           │   │
│           │(diagnostic/stadializarea│   │
│           │endometriozei/           │   │
│           │caracterizarea unei      │   │
│           │formaţiuni tumorale      │   │
│           │anexiale cu              │   │
│           │caracteristici           │   │
│Argumentare│ultrasonografice         │IV │
│           │nedeterminate).          │   │
│           │Opacificarea vaginului   │   │
│           │sau a rectului este utilă│   │
│           │în absenţa preparării    │   │
│           │digestive în prealabil.  │   │
│           │Nu este esenţială în     │   │
│           │cazul preparării         │   │
│           │digestive anterioare,    │   │
│           │care ar fi uzuală.       │   │
│           │Se recomandă realizarea  │   │
│           │unei achiziţii a vezicii │   │
│           │urinare în semirepleţie, │   │
│           │pentru a nu afecta       │   │
│           │interpretarea. (64, 79,  │   │
│           │80, 81)                  │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Raportul examinărilor    │   │
│           │(IRM sau ecografic)      │   │
│           │trebuie să descrie       │   │
│Standard   │dimensiunea leziunilor,  │B  │
│           │precum şi localizarea    │   │
│           │anatomică a leziunilor   │   │
│           │endometriozice vizibile  │   │
│           │la examinare.            │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Raportul examenului IRM  │   │
│           │sau buletinul ecografic  │   │
│           │trebuie să conţină o     │   │
│Argumentare│descriere adecvată a     │IIa│
│           │dimensiunii, localizării │   │
│           │şi numărului leziunilor  │   │
│           │endometriozice. (64, 75, │   │
│           │82, 83)                  │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Laparoscopia diagnostică │   │
│           │poate fi indicată în     │   │
│           │cazurile de suspiciune   │   │
│Opţiune    │clinică de endometrioză, │C  │
│           │în momentul în care      │   │
│           │examinarea preoperatorie │   │
│           │a fost negativă.         │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Indicaţia de laparoscopie│   │
│           │diagnostică cu scopul    │   │
│           │confirmării              │   │
│           │diagnosticului de        │   │
│Argumentare│endometrioză trebuie să  │IV │
│           │facă parte dintr-o       │   │
│           │strategie de management  │   │
│           │pentru durere şi         │   │
│           │infertilitate. (84, 85)  │   │
└───────────┴─────────────────────────┴───┘

    5.3.3. Investigaţii de linia a treia şi evaluarea bolii endometriozice
        Aceste investigaţii suplimentare linia a treia sunt solicitate de către medicul specialist în anumite situaţii specifice.
    5.3.3.1. Examinarea endometriozei cu localizare recto-sigmoidiană


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Înainte de efectuarea  │  │
│           │unei intervenţii       │  │
│           │chirurgicale de exereză│  │
│           │/de rezecţie/          │  │
│           │excizională pentru     │  │
│           │endometrioză profundă  │  │
│           │cu suspiciune de       │  │
│Standard   │afectare               │E │
│           │gastrointestinală,     │  │
│           │leziunea trebuie       │  │
│           │confirmată preoperator │  │
│           │pentru a furniza       │  │
│           │pacienţilor informaţii │  │
│           │şi pentru a organiza,  │  │
│           │după caz, asistenţă    │  │
│           │multidisciplinară.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru diagnosticarea  │  │
│           │implicării muscularei  │  │
│           │rectosigmoidine şi     │  │
│           │pentru evaluarea       │  │
│           │distanţei până la anus,│  │
│           │ecografia endorectală  │  │
│           │(EER) are o performanţă│  │
│           │mai bună decât IRM-ul  │  │
│           │pelvin.                │  │
│           │Pentru diagnosticul    │  │
│           │implicării             │  │
│           │endometriozice a       │  │
│           │muscularei             │  │
│Argumentare│rectosigmoide,         │  │
│           │performanţa de         │  │
│           │diagnosticare a EER    │  │
│           │pare a fi cel puţin    │  │
│           │echivalentă cu cea a   │  │
│           │IRM.                   │  │
│           │Pentru diagnosticul    │  │
│           │endometriozei pelvine  │  │
│           │digestive a            │  │
│           │rectosigmoidului şi a  │  │
│           │segmentului ileocecal, │  │
│           │colonoscopia virtuală  │  │
│           │(colo-CT) este o       │  │
│           │tehnică performantă.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru diagnosticarea  │  │
│           │implicării muscularei  │  │
│           │rectosigmoidine şi     │  │
│           │pentru evaluarea       │  │
│           │distanţei până la anus,│  │
│           │EEnR are o performanţă │  │
│           │mai bună decât IRM-ul  │  │
│           │pelvin. Pentru         │  │
│Opţiune    │diagnosticul implicării│E │
│           │endometriozice a       │  │
│           │muscularei             │  │
│           │rectosigmoidiene,      │  │
│           │performanţa de         │  │
│           │diagnosticare a EER    │  │
│           │pare a fi cel puţin    │  │
│           │echivalentă cu cea a   │  │
│           │IRM.                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În tratamentul         │  │
│           │endometriozei profunde │  │
│           │cu implicare digestivă,│  │
│           │examinările            │  │
│           │preoperatorii ar trebui│  │
│           │să furnizeze informaţii│  │
│           │privind numărul de     │  │
│Argumentare│leziuni endometriozice │  │
│           │digestive, înălţimea   │  │
│           │leziunilor în raport cu│  │
│           │anusul, gradul de      │  │
│           │infiltrare şi, în      │  │
│           │final, gradul de       │  │
│           │stenoză a intestinului │  │
│           │infiltrat de leziunea  │  │
│           │endometriozică.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru a confirma      │  │
│           │implicarea             │  │
│           │gastrointestinală şi   │  │
│           │pentru a specifica     │  │
│           │caracteristicile sale  │  │
│           │(multi- sau unifocale, │  │
│           │diametrul leziunii,    │  │
│           │profunzimea            │  │
│           │infiltrării, înălţimea,│  │
│           │circumferinţa,         │  │
│           │caracterul stenozant), │  │
│           │medicul indică         │  │
│           │efectuarea unui examen │  │
│Standard   │ţintit care, în funcţie│E │
│           │de expertiză,          │  │
│           │dispunerea şi          │  │
│           │localizarea leziunilor │  │
│           │poate consta în: ETV   │  │
│           │efectuată de către un  │  │
│           │examinator cu          │  │
│           │experienţă, IRM pelvin │  │
│           │efectuat de către un   │  │
│           │examinator cu          │  │
│           │experienţă,            │  │
│           │eco-endoscopie rectală │  │
│           │sau colonoscopie       │  │
│           │virtuală.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În ceea ce priveşte    │  │
│           │diagnosticul implicării│  │
│           │rectosigmoide          │  │
│           │musculare,             │  │
│           │eco-endoscopia rectală │  │
│           │este mai eficientă     │  │
│           │decât IRM pelvin, la   │  │
│           │fel ca şi evaluarea    │  │
│           │distanţei marginale    │  │
│           │anale. Endoscopia      │  │
│           │ecografică rectală este│  │
│           │un test puternic pentru│  │
│           │diagnosticarea         │  │
│           │endometriozei          │  │
│           │rectosigmoide, cu o    │  │
│           │sensibilitate între 87 │  │
│           │şi 100% şi o           │  │
│Argumentare│specificitate între 85 │  │
│           │şi 100%. Colo-scanerul │  │
│           │(colo-CT) este o       │  │
│           │tehnică puternică      │  │
│           │pentru diagnosticarea  │  │
│           │endometriozei pelvine  │  │
│           │digestive de la nivel  │  │
│           │rectosigmoidian şi     │  │
│           │ileocecal. Având în    │  │
│           │vedere caracterul său  │  │
│           │iradiant şi lipsa      │  │
│           │relevanţei pentru alte │  │
│           │locaţii ale            │  │
│           │endometriozei pelvine, │  │
│           │colo-CT poate fi       │  │
│           │utilizat în a treia    │  │
│           │linie pentru a căuta   │  │
│           │leziuni ale tractului  │  │
│           │digestiv.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Atunci când examinările│  │
│           │imagistice de a doua   │  │
│           │linie (ETV, IRM pelvin)│  │
│           │sunt neconcludente în  │  │
│           │ceea ce priveşte gradul│  │
│           │de invazie al leziunii │  │
│           │de endometrioză        │  │
│           │profundă a colonului,  │  │
│           │investigaţiile         │  │
│Standard   │complementare          │C │
│           │recomandate de linia a │  │
│           │treia sunt             │  │
│           │eco-endoscopia rectală │  │
│           │pentru localizările    │  │
│           │rectale şi sigmoidiene │  │
│           │şi colonoscopie        │  │
│           │virtuală pentru        │  │
│           │localizările colonice  │  │
│           │situate în amonte.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Examenul CT cu         │  │
│           │opacifiere colonică a  │  │
│           │fost evaluat printr-un │  │
│           │studiu prospectiv      │  │
│           │efectuat pe un lot de  │  │
│           │98 de pacienţi, dintre │  │
│           │care 40 au avut        │  │
│           │endometrioză digestivă │  │
│           │şi 36 au avut implicare│  │
│           │digestivă superficială.│  │
│           │Sensibilitatea colo-CT │  │
│           │a fost de 99%,         │  │
│           │specificitatea de 100%,│  │
│           │valoarea predictivă    │  │
│           │pozitivă (VPP) de 100% │  │
│           │şi valoarea predictivă │  │
│           │negativă (VPN) de 96%. │  │
│           │Alte studii au evaluat │  │
│           │colo-CT cuplat cu o    │  │
│           │achiziţie tardivă (la 5│  │
│           │minute) a              │  │
│           │uro-scanerului pentru a│  │
│           │diagnostica atacurile  │  │
│           │digestive şi ureterale.│  │
│           │Un studiu prospectiv   │  │
│           │efectuat pe 103        │  │
│           │pacienţi a arătat că   │  │
│           │sensibilitatea şi      │  │
│           │specificitatea acestei │  │
│           │tehnici au fost 95% şi │  │
│           │97% pentru tulburările │  │
│           │gastrointestinale      │  │
│           │(prevalenţa 67/103, 22 │  │
│           │cu o suprafaţă de      │  │
│           │atins) şi 97% şi 99%   │  │
│           │pentru încălcări       │  │
│           │ureteral (prevalenţă 34│  │
│           │/206 uretere).         │  │
│           │Într-o altă serie de 64│  │
│           │de pacienţi studiaţi   │  │
│           │retrospectiv,          │  │
│           │sensibilitatea şi      │  │
│           │specificitatea acestei │  │
│           │tehnici (colo-CT cuplat│  │
│Argumentare│la un uro-scanner) a   │IV│
│           │fost de 100% şi 98%    │  │
│           │pentru tulburările     │  │
│           │gastrointestinale      │  │
│           │(prevalenţa 19/64) şi  │  │
│           │72% şi 100% pentru     │  │
│           │tulburările ureterale  │  │
│           │(prevalenţa 18/64).    │  │
│           │Valoarea de diagnostic │  │
│           │a CT cu opacifierea    │  │
│           │colonică a fost        │  │
│           │comparată cu cea a IRM │  │
│           │cu opacifierea digestiv│  │
│           │pe o serie             │  │
│           │retrospectivă a 260    │  │
│           │pacienţi cu            │  │
│           │endometrioză profund   │  │
│           │infiltrativă           │  │
│           │rectosigmoidiană. Nu   │  │
│           │s-a constatat o        │  │
│           │diferenţă semnificativă│  │
│           │în performanţă între   │  │
│           │cele două tehnici, cu  │  │
│           │performanţe diagnostice│  │
│           │de 98% pentru CT şi 97%│  │
│           │pentru IRM cu          │  │
│           │opacifiere. O serie de │  │
│           │85 de pacienţi cu      │  │
│           │diagnostic             │  │
│           │histopatologic de      │  │
│           │endometrioză a         │  │
│           │tractului digestiv a   │  │
│           │comparat IRM şi        │  │
│           │colo-CT. Studiul a     │  │
│           │arătat o performanţă de│  │
│           │diagnostic mai bună a  │  │
│           │colo-CT în comparaţie  │  │
│           │cu alte studii care au │  │
│           │demonstrat nicio       │  │
│           │diferenţă în comparaţie│  │
│           │cu IRM pentru          │  │
│           │diagnosticul leziunilor│  │
│           │multifocale sau        │  │
│           │multicentrice.         │  │
│           │(86,87,88)             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să nu  │  │
│           │recomande colonoscopia │  │
│Standard   │dacă există suspiciuni │C │
│           │de endometrioză        │  │
│           │rectosigmoidă.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Studiul realizat de    │  │
│           │Milone et al. publicat │  │
│           │în 2015 este un studiu │  │
│           │prospectiv             │  │
│           │nonrandomizat,         │  │
│           │cuprinzând 172 de      │  │
│           │pacienţi, cu vârsta    │  │
│           │cuprinsă între 21 şi 42│  │
│           │de ani, cu un          │  │
│           │diagnostic clinic şi   │  │
│           │radiologic de          │  │
│           │endometrioză profundă. │  │
│           │Obiectivul principal a │  │
│           │fost evaluarea         │  │
│           │performanţei           │  │
│           │diagnostice a          │  │
│           │colonoscopiei pentru   │  │
│           │predicţia endometriozei│  │
│           │profund infiltrative   │  │
│           │folosind laparoscopia  │  │
│           │şi diagnosticul        │  │
│           │histopatologic ca      │  │
│           │referinţe. Toţi        │  │
│           │pacienţii au beneficiat│  │
│           │de colonoscopie. În    │  │
│           │timpul colonoscopiilor,│  │
│           │nu s-a efectuat nicio  │  │
│           │biopsie, iar           │  │
│           │diagnosticul de        │  │
│           │endometrioză s-a bazat │  │
│           │exclusiv pe criterii   │  │
│           │clinice (îngroşarea    │  │
│           │concentrică a peretelui│  │
│           │cu sau fără noduli de  │  │
│           │suprafaţă şi leziuni   │  │
│           │poliploide cu sau fără │  │
│           │noduli de suprafaţă).  │  │
│           │Colonoscopiile au fost │  │
│Argumentare│apoi urmate de o       │IV│
│           │laparoscopie cu biopsii│  │
│           │sau rezecţii           │  │
│           │intestinale în timpul  │  │
│           │descoperirii           │  │
│           │endometriozei          │  │
│           │digestive.             │  │
│           │Diagnosticul final al  │  │
│           │endometriozei a fost   │  │
│           │efectuat prin studiul  │  │
│           │anatomopatologic al    │  │
│           │părţilor de rezecţie.  │  │
│           │Au fost găsite 76 de   │  │
│           │endometrioză           │  │
│           │gastrointestinală      │  │
│           │(43,6%) prin           │  │
│           │laparoscopie.          │  │
│           │Colonoscopia şi        │  │
│           │laparoscopia au fost   │  │
│           │concordante în 59,1%   │  │
│           │din cazuri .           │  │
│           │Colonoscopia a sugerat │  │
│           │şapte invazii, sau 4%  │  │
│           │din cazuri (două       │  │
│           │leziuni poliploide,    │  │
│           │cinci îngroşări de     │  │
│           │pereţi). Colonoscopia a│  │
│           │permis diagnosticarea  │  │
│           │endometriozei în 100%  │  │
│           │din cazuri, dacă a fost│  │
│           │mucoasă, în 37,5% din  │  │
│           │cazurile în care a fost│  │
│           │submucoasă, iar în 2,6%│  │
│           │în cazul în care a fost│  │
│           │seroasă. În acest      │  │
│           │studiu, sensibilitatea │  │
│           │colonoscopiei a fost de│  │
│           │7%, specificitatea de  │  │
│           │98%, VPN-ul de 58% şi  │  │
│           │VPP de 85%. (89,90,91) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Colonoscopia poate fi  │  │
│Opţiune    │utilă în eliminarea    │C │
│           │unui diagnostic        │  │
│           │diferenţial.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Colonoscopia permite   │  │
│           │efectuarea unei biopsii│  │
│           │şi stabilirea          │  │
│           │diagnosticului de      │  │
│           │endometrioză în 29,6 % │  │
│           │din cazuri.            │  │
│Argumentare│Colonoscopia este utilă│IV│
│           │pentru diagnosticul    │  │
│           │diferenţial al         │  │
│           │leziunilor de la       │  │
│           │nivelul tractului      │  │
│           │digestive.             │  │
│           │(90,91,92,93,94,95)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.3.3.2. Examinarea endometriozei urinare


┌───────────┬───────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │evalueze dilataţia     │   │
│Standard   │uretero-pielocaliceală │B  │
│           │în cazul suspiciunii de│   │
│           │endometrioză profund   │   │
│           │infiltrativă.          │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Dilataţia sistemului   │   │
│           │pielocaliceal este     │   │
│           │prezentă în 50-60% din │   │
│           │cazurile cu            │   │
│           │endometrioză urinară.  │   │
│           │Dilataţia sistemului   │   │
│           │pielocaliceal este     │   │
│Argumentare│prezentă la 5% din     │IIb│
│           │cazurile cu            │   │
│           │endometrioză profund   │   │
│           │infiltrativă           │   │
│           │posterioară şi până la │   │
│           │11% atunci când        │   │
│           │leziunile sunt > 3 cm. │   │
│           │(96,97,98,99,100)      │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În cazul prezenţei unei│   │
│           │dilataţii cu           │   │
│           │uretero-pielocaliceale,│   │
│Standard   │se impune avizul unui  │E  │
│           │medic specializat      │   │
│           │pentru evaluarea       │   │
│           │repercursiunilor       │   │
│           │renale.                │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Endometrioza poate     │   │
│           │infiltra peritoneul,   │   │
│           │ligamentele            │   │
│           │uterosacrate,          │   │
│           │adventicea ureterală şi│   │
│           │ţesutul conjunctiv     │   │
│           │înconjurător. În acest │   │
│           │fel poate determina    │   │
│           │comprimarea extrinsecă │   │
│Argumentare│a peretelui ureteral   │   │
│           │datorită răspunsului   │   │
│           │inflamator şi fibrozei.│   │
│           │Endometrioza ureterală │   │
│           │intrinsecă, ce implică │   │
│           │invazia musculară a    │   │
│           │ureterului, este mai   │   │
│           │puţin frecventă şi     │   │
│           │reprezintă 20% din     │   │
│           │implicarea ureterală.  │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de durere  │   │
│           │pelvină cronică        │   │
│           │asociată cu simptome   │   │
│           │ale tractului urinar   │   │
│           │inferior şi suspiciunea│   │
│           │de endometrioză,       │   │
│Standard   │examenul IRM sau       │C  │
│           │ecografic este util    │   │
│           │pentru explorarea      │   │
│           │implicării vezicale sau│   │
│           │ureterale a            │   │
│           │endometriozei şi este  │   │
│           │recomandat de primă    │   │
│           │intenţie.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Ecografia renală sau   │   │
│           │IRM cu secţiuni înalte │   │
│           │la nivelul lojelor     │   │
│           │renale detectează în   │   │
│           │mod fezabil dilataţia  │   │
│           │sistemului             │   │
│           │pielocaliceal. Dintre  │   │
│           │toţi pacienţii cu      │   │
│           │afectare urinară       │   │
│           │endometriozică,        │   │
│           │distribuţia vezicii    │   │
│           │urinare, a ureterului  │   │
│           │şi a afectării renale a│   │
│           │fost de 40: 5: 1.      │   │
│           │Endometrioza profund   │   │
│           │infiltrativă de la     │   │
│           │nivelul vezicii urinare│   │
│           │este definită prin     │   │
│           │prezenţa glandelor     │   │
│Argumentare│endometriale şi a      │IV │
│           │stromei în muşchiul    │   │
│           │detrusor, baza şi domul│   │
│           │vezicii urinare fiind  │   │
│           │cele mai frecvent      │   │
│           │afectate.              │   │
│           │Nici un studiu nu a    │   │
│           │comparat performanţa   │   │
│           │cistoscopiei cu        │   │
│           │investigaţiile         │   │
│           │imagistice în cazul    │   │
│           │endometriozei          │   │
│           │anterioare. Cistoscopia│   │
│           │permite diagnosticarea │   │
│           │vizuală a leziunilor   │   │
│           │endometriale prin      │   │
│           │descoperirea leziunilor│   │
│           │tipice de tip nodular  │   │
│           │roşu sau albastru în   │   │
│           │jumătate din cazuri.   │   │
│           │(101,102)              │   │
└───────────┴───────────────────────┴───┘

    6. Conduită
    6.1. Laparoscopia
    6.1.1. Laparoscopia diagnostică în endometrioză


┌───────────┬───────────────────────────────┬───┐
│           │Laparoscopia este standardul de│   │
│Standard   │aur pentru tratamentul         │B  │
│           │chirurgical al pacientelor cu  │   │
│           │endometrioză.                  │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │În momentul în care se decide  │   │
│           │tratamentul chirurgical,       │   │
│           │abordarea laparoscopică este   │   │
│           │asociată cu o rată redusă de   │   │
│Argumentare│complicaţii postoperator,      │IIa│
│           │durere postoperatorie, durată  │   │
│           │de spitalizare şi cost         │   │
│           │comparativ cu laparotomia.     │   │
│           │(1,2,3,4,5,6)                  │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Atunci când endometrioza este  │   │
│           │obiectivată imagistic pe baza  │   │
│           │unor elemente caracteristice şi│   │
│Standard   │specifice (chisturi şi/sau     │B  │
│           │leziuni profunde) nu se        │   │
│           │recomandă efectuarea unei      │   │
│           │laparoscopii în scopul         │   │
│           │confirmării diagnosticului.    │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │IRM şi ecografia pelvină nu    │   │
│           │permit un diagnostic           │   │
│           │satisfăcător al leziunilor     │   │
│           │superficiale de endometrioză.  │   │
│           │Când elementele imagistice     │   │
│           │demonstrează endometrioză      │   │
│Argumentare│asupra caracteristicilor       │IIb│
│           │specifice şi specifice         │   │
│           │(chisturi şi/sau leziuni       │   │
│           │profunde), efectuarea unei     │   │
│           │laparoscopii numai pentru a    │   │
│           │confirma că diagnosticul nu    │   │
│           │este recomandat. (7,8,9)       │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Pentru a confirma diagnosticul │   │
│           │de endometrioză, medicul       │   │
│           │trebuie să efectueze biopsii   │   │
│           │direcţionate (cu examen        │   │
│Standard   │histopatologic) pentru leziuni │B  │
│           │tipice sau atipice în timpul   │   │
│           │laparoscopiei diagnostice.     │   │
│           │Biopsiile peritoneale din ţesut│   │
│           │sănătos nu sunt recomandate.   │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Majoritatea studiilor care au  │   │
│           │evaluat diagnosticul de        │   │
│           │laparoscopie pentru suspiciunea│IIa│
│           │de endometrioză au fost        │   │
│           │efectuate la paciente cu       │   │
│           │infertilitate sau durere.      │   │
│           ├───────────────────────────────┼───┤
│           │Laparoscopia diagnostică poate │   │
│           │fi utilă la pacientele cu      │   │
│           │simptome sau infertilitate care│   │
│           │prezintă simptomatologie       │   │
│           │sugestivă pentru endometrioză  │   │
│           │la care investigaţiile         │   │
│           │preoperatorii nu au reuşit să  │   │
│           │obiectiveze leziunile          │   │
│           │endometriozice. Performanţa    │   │
│           │diagnostică a laparoscopiei în │   │
│           │caz de endometrioză suspectată │   │
│           │la pacientele simptomatice sau │   │
│           │infertile este între 62 şi 86%.│   │
│Argumentare│Simpla vizualizare a leziunilor│   │
│           │în timpul laparoscopiei nu este│   │
│           │suficientă pentru a confirma   │   │
│           │diagnosticul de endometrioză.  │IIb│
│           │În cazul unor leziuni          │   │
│           │macroscopice suspecte de       │   │
│           │endometrioză în timpul         │   │
│           │laparoscopiei, confirmarea     │   │
│           │histologică variază între 52 şi│   │
│           │75%. Laparoscopia poate        │   │
│           │determina suprastadializarea   │   │
│           │leziunilor. Leziunile          │   │
│           │superficiale, mici şi atipice  │   │
│           │măresc riscul de fals pozitiv. │   │
│           │Se recomandă să se efectueze   │   │
│           │biopsii în cazul unor leziuni  │   │
│           │tipice sau atipice în timpul   │   │
│           │unei laparoscopii diagnostice  │   │
│           │pentru a confirma diagnosticul │   │
│           │de endometrioză.               │   │
│           │(7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17)│   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │În timpul unei laparoscopii    │   │
│           │efectuate pentru endometrioză, │   │
│           │este medicul trebuie să includă│   │
│           │în raport descrierea exhaustivă│   │
│           │şi precisă a cavităţii         │   │
│           │abdomino-pelvine, inclusiv a   │   │
│Standard   │aderenţelor şi a diferitelor   │E  │
│           │tipuri de leziuni, cu          │   │
│           │descrierea lor macroscopică,   │   │
│           │mărimea şi localizarea         │   │
│           │acestora, în scopul corelării  │   │
│           │simptomatologiei cu leziunile  │   │
│           │observate şi ghidarea conduitei│   │
│           │terapeutice ulterioare.        │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Anumite leziuni endometriozice │   │
│           │au un aspect caracteristic     │   │
│           │macroscopic, motiv pentru care │   │
│           │vorbim de leziuni "tipice".    │   │
│           │Acestea sunt leziuni           │   │
│           │pigmentate, sub formă de mici  │   │
│           │granule milimetrice sau mici   │   │
│           │placarde de culoare albastră,  │   │
│           │maro sau neagră.               │   │
│           │Aceste leziuni sunt adesea     │   │
│           │asociate cu aderenţe fibroase  │   │
│           │mici, mai mult sau mai puţin   │   │
│           │retractile. Acest aspect a fost│   │
│           │recunoscut de mult timp ca     │   │
│           │fiind specific pentru          │   │
│           │endometrioză. În plus,         │   │
│Argumentare│existenţa aşa-numitelor leziuni│   │
│           │"atipice" a fost recunoscută   │   │
│           │ulterior. Aceste leziuni       │   │
│           │nepigmentate sunt de fapt mai  │   │
│           │frecvente decât leziunile      │   │
│           │descrie anterior, însă aspectul│   │
│           │lor este heterogen şi mult mai │   │
│           │puţin caracteristic. Aceste    │   │
│           │leziuni apar macroscopic ca    │   │
│           │leziuni papulare, veziculare   │   │
│           │sau polipoide, de consistenţă  │   │
│           │moale, de culoare deschisă,    │   │
│           │mov, roşu sau de burgund. Ele  │   │
│           │pot fi, de asemenea, sub formă │   │
│           │de leziuni inflamatorii,       │   │
│           │peteşiale, înconjurate de o    │   │
│           │vascularizare foarte intensă   │   │
│           │vizibilă.                      │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea clasificărilor      │   │
│           │pentru descrierea leziunilor   │   │
│           │trebuie utilizate cu scopul de │   │
│           │a descrie amploarea leziunilor │   │
│           │endometriozice şi pentru a     │   │
│Standard   │facilita schimburile de        │E  │
│           │experienţă interprofesionale.  │   │
│           │Clasificările utilizate pentru │   │
│           │descrierea leziunilor          │   │
│           │endometriozice sunt rASRM,     │   │
│           │Enzian şi EFI (vezi Anexele    │   │
│           │7.1., 7.2. şi 7.3.).           │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Clasificarea Societăţii        │   │
│           │Americane de Medicină          │   │
│           │Reproductivă (ASRM) este cea   │   │
│           │mai cunoscută şi cea mai       │   │
│           │răspândită. Cele patru stadii  │   │
│           │sunt uşor de înţeles de către  │   │
│           │pacienţi. Se pare că este puţin│   │
│           │reproductibilă şi slab corelată│   │
│           │cu simptomele şi fertilitatea. │   │
│           │Se descriu numai leziunile şi  │   │
│           │aderenţele pelvi-peritoneale şi│   │
│           │ovariene.                      │   │
│           │Cu toate acestea, partea       │   │
│           │retroperitoneală a             │   │
│           │endometriozei profunde nu este │   │
│           │luată în considerare. Leziunile│   │
│           │endometriozice intestinale, ale│   │
│           │tractului urinar, vaginului şi │   │
│Argumentare│localizarea extrapelvină nu    │   │
│           │sunt incluse în clasificare.   │   │
│           │Clasificarea Enzian revizuită  │   │
│           │ia în considerare în plus faţă │   │
│           │de clasificarea rASRM leziunile│   │
│           │de endometrioză profundă. Se   │   │
│           │iau în considerare elementele  │   │
│           │retroperitoneale anterior      │   │
│           │(vagin şi septul rectovaginal),│   │
│           │lateral (ligamente             │   │
│           │uterosacrale, parametre şi     │   │
│           │uretere) şi posterior (colon,  │   │
│           │rect şi sigmoid).              │   │
│           │Cu toate acestea, nu există    │   │
│           │date care să coreleze          │   │
│           │clasificarea Enzian cu simptome│   │
│           │şi fertilitate. În acest scop, │   │
│           │scorul EFI (Endometriosis      │   │
│           │Fertility Index) poate fi      │   │
│           │utilizat.                      │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Când laparoscopia diagnostică  │   │
│           │nu dezvăluie leziuni           │   │
│           │macroscopice vizibile, cu      │   │
│Standard   │condiţia că aceasta a realizat │E  │
│           │o explorare satisfăcătoare a   │   │
│           │regiunii abdomino-pelvine, ea  │   │
│           │elimină diagnosticul de        │   │
│           │endometrioză.                  │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │O laparoscopie negativă pare a │   │
│           │fi suficient de precisă pentru │   │
│           │a exclude diagnosticul de      │   │
│           │endometrioză şi a ajuta medicul│   │
│           │în decizia sa terapeutică. Cu  │   │
│           │toate acestea, aceasta implică │   │
│           │faptul că laparoscopia de      │   │
│           │diagnostic a fost efectuată în │   │
│           │mod satisfăcător şi a fost     │   │
│           │precedată de examinări         │   │
│           │preoperatorii adecvate.        │   │
│           │Explorarea detaliată           │   │
│           │laparoscopică abdominală şi    │   │
│Argumentare│pelvină este similară cu       │   │
│           │recomandările emise pentru     │   │
│           │chirurgia oncologică (FIGO).   │   │
│           │Datorită leziunilor multifocale│   │
│           │ale endometriozei,             │   │
│           │cartografierea trebuie să      │   │
│           │includă examinarea vizuală a   │   │
│           │firidelor parietocolice,       │   │
│           │cupolei diafragmatice, ficat,  │   │
│           │epiplon, tract digestiv, fundul│   │
│           │de sac anterior, ligamente     │   │
│           │uterosacrate, fundul de sac    │   │
│           │Douglas, uter, trompe uterine, │   │
│           │ovare, fosa ovariană, parametre│   │
│           │şi uretere.                    │   │
└───────────┴───────────────────────────────┴───┘

6.1.2. Fertiloscopia


┌───────────┬─────────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să nu    │  │
│Standard   │indice fertiloscopia     │C │
│           │pentru diagnosticarea    │  │
│           │endometriozei.           │  │
├───────────┼─────────────────────────┼──┤
│           │Există puţine studii care│  │
│           │au evaluat performanţa de│  │
│           │diagnostic a             │  │
│           │fertiloscopiei pentru    │  │
│           │endometrioză. Nu s-au    │  │
│           │găsit studii randomizate │  │
│           │care să compare          │  │
│           │laparoscopia cu          │  │
│           │fertiloscopia            │  │
│           │endoscopică. Majoritatea │  │
│           │studiilor au evaluat     │  │
│           │fertiloscopia pentru     │  │
│           │infertilitate de cauză   │  │
│           │idiopatică. În această   │  │
│           │situaţie, fertiloscopia  │  │
│           │este fezabilă, cu o rată │  │
│Argumentare│de succes mai mare de 90%│IV│
│           │şi o rată de complicaţii │  │
│           │între 0,9% şi 3%. Uterul │  │
│           │retrovers este asociat cu│  │
│           │un risc crescut de eşec  │  │
│           │al procedurii.           │  │
│           │Sensibilitatea           │  │
│           │fertiloscopiei pentru    │  │
│           │diagnosticul de          │  │
│           │endometrioză este mai    │  │
│           │mică decât cea a         │  │
│           │laparoscopiei.           │  │
│           │Endometrioza este        │  │
│           │subestimată prin         │  │
│           │fertiloscopie comparativ │  │
│           │cu laparoscopia.         │  │
│           │(18,19,20,21,22,23,24,25)│  │
└───────────┴─────────────────────────┴──┘

    6.1.3. Rezumatul strategiei de diagnostic
     Rezumatul Strategiei de Diagnostic - vezi Anexa 6.

    6.1.4. Informarea pacientei


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Elaborarea unui        │  │
│           │prospect informativ/   │  │
│           │broşuri informative    │  │
│           │care să conţină noţiuni│  │
│           │esenţiale pentru       │  │
│           │paciente şi soţii lor, │  │
│           │validate de            │  │
│Standard   │profesioniştii din     │E │
│           │domeniul sănătăţii,    │  │
│           │este încurajată, astfel│  │
│           │încât acestea să fie   │  │
│           │furnizate şi explicate │  │
│           │în termeni adecvaţi    │  │
│           │pentru pacient în      │  │
│           │timpul consultării.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Diversitatea surselor  │  │
│           │de informare poate fi  │  │
│           │potrivită pentru unii  │  │
│           │pacienţi cu            │  │
│           │endometrioză, dar poate│  │
│           │provoca şi anxietate.  │  │
│           │Calitatea informaţiilor│  │
│           │disponibile pe internet│  │
│           │este foarte variabilă  │  │
│           │şi adesea de relevanţă │  │
│           │ştiinţifică            │  │
│           │insuficientă.          │  │
│           │Contactul cu alte femei│  │
│           │cu endometrioză, prin  │  │
│           │asociaţiile pacienţilor│  │
│           │sau prin iniţiative în │  │
│           │cadrul serviciilor de  │  │
│           │îngrijire, este util   │  │
│           │pentru completarea     │  │
│           │informaţiilor şi       │  │
│           │combaterea izolării.   │  │
│           │Confruntate cu         │  │
│           │sentimentul lipsei de  │  │
│           │informaţii transmise de│  │
│           │profesia medicală şi   │  │
│           │confruntate cu         │  │
│           │informaţii de diferite │  │
│           │calităţi oferite de    │  │
│           │noile moduri de        │  │
│           │comunicare (bloguri,   │  │
│           │forumuri etc.),        │  │
│           │profesioniştii din     │  │
│           │domeniul sănătăţii sunt│  │
│           │încurajaţi să          │  │
│           │diversifice            │  │
│           │informaţiile furnizate │  │
│Argumentare│şi să investească noile│  │
│           │sisteme informatice    │  │
│           │pentru a aduce         │  │
│           │pacientelor informaţii │  │
│           │din medicina bazată pe │  │
│           │dovezi.                │  │
│           │Posibilul impact al    │  │
│           │endometriozei asupra   │  │
│           │calităţii vieţii, a    │  │
│           │fertilităţii şi a      │  │
│           │relaţiilor este parte a│  │
│           │informaţiilor furnizate│  │
│           │de către personalul    │  │
│           │medical (nivel moderat │  │
│           │de dovezi). Cu toate   │  │
│           │acestea, aceste        │  │
│           │informaţii trebuie     │  │
│           │furnizate cu           │  │
│           │sensibilitate, adaptând│  │
│           │modul în care acestea  │  │
│           │sunt exprimate, în     │  │
│           │funcţie de cultura şi  │  │
│           │alegerile de viaţă ale │  │
│           │fiecărui pacient.      │  │
│           │Profesioniştii din     │  │
│           │domeniul sănătăţii sunt│  │
│           │încurajaţi să-şi educe │  │
│           │pacienţii pe toate     │  │
│           │căile de a-şi          │  │
│           │îmbunătăţi calitatea   │  │
│           │vieţii, nu doar        │  │
│           │tratamentele           │  │
│           │chirurgicale şi        │  │
│           │medicamentoase, în     │  │
│           │special adaptarea      │  │
│           │stilului de viaţă şi   │  │
│           │terapiile complementare│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La alegerea            │  │
│           │tratamentului, medicul │  │
│           │trebuie să informeze   │  │
│           │pacienta cu privire la │  │
│           │alternativele          │  │
│           │terapeutice,           │  │
│           │beneficiile şi         │  │
│           │riscurile fiecărui     │  │
│           │tratament, riscul      │  │
│           │reapariţiei şi luarea  │  │
│           │în considerare a       │  │
│           │aşteptărilor şi        │  │
│Standard   │preferinţelor          │C │
│           │pacientului.           │  │
│           │Înainte de operaţie,   │  │
│           │vor fi furnizate       │  │
│           │informaţii suplimentare│  │
│           │privind progresul,     │  │
│           │scopul, dezavantajele  │  │
│           │şi beneficiile         │  │
│           │aşteptate, posibilele  │  │
│           │complicaţii,           │  │
│           │cicatricile,           │  │
│           │consecinţele acesteia, │  │
│           │precum şi evoluţia     │  │
│           │convalescenţei.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pacientele îşi exprimă │  │
│           │dorinţa de a avea cât  │  │
│           │mai multe informaţii   │  │
│           │despre intervenţia     │  │
│           │chirurgicală, despre   │  │
│           │consecinţele acesteia  │  │
│           │înainte de a avea loc, │  │
│           │în special în ceea ce  │  │
│           │priveşte durerile      │  │
│           │postoperatorii (tipul  │  │
│           │şi nivelul durerilor)  │  │
│           │şi timpul de recuperare│  │
│           │după intervenţie       │  │
│           │chirurgicală. De       │  │
│           │asemenea, pacienţii au │  │
│           │exprimat dorinţa de a  │  │
│           │fi mai bine informaţi  │  │
│           │despre laparoscopie,   │  │
│           │posibile complicaţii,  │  │
│           │anestezie, durata      │  │
│           │intervenţiei           │  │
│           │chirurgicale,          │  │
│Argumentare│gestionarea plăgilor şi│IV│
│           │cicatricile (locaţie,  │  │
│           │număr şi mărime).      │  │
│           │La întoarcerea acasă,  │  │
│           │zonele de interes ale  │  │
│           │pacienţilor sunt în    │  │
│           │principal durata       │  │
│           │întreruperii muncii şi │  │
│           │timpul de recuperare:  │  │
│           │starea lor de sănătate │  │
│           │(durerile simţite,     │  │
│           │starea lor de          │  │
│           │oboseală), plagă şi    │  │
│           │cicatricile (aspectul, │  │
│           │infecţiile,            │  │
│           │sângerările)şi         │  │
│           │activităţile zilnice   │  │
│           │(muncă sau şcoală,     │  │
│           │sexualitate, activitate│  │
│           │fizică, asistenţă la   │  │
│           │domiciliu şi îngrijire │  │
│           │a copiilor, conducere  │  │
│           │auto). (26,27,28,29)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul endometriozei,│  │
│           │medicul specialist     │  │
│Standard   │trebuie să furnizeze   │E │
│           │informaţii susţinute de│  │
│           │datele ştiinţifice cu  │  │
│           │privire la fertilitate.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Evaluarea pacientelor  │  │
│           │cu endometrioză        │  │
│           │presupune evaluarea    │  │
│           │dimensiunilor          │  │
│           │simptomatologiei       │  │
│           │durerii şi a           │  │
│           │contextului asociat cu │  │
│           │definirea obiectivelor │  │
│           │pacientului în termeni │  │
│           │de fertilitate şi      │  │
│           │durere. Aceste aspecte │  │
│           │trebuie să conducă la o│  │
│           │adaptare a             │  │
│           │tratamentelor şi       │  │
│           │alegerea momentului    │  │
│           │oportun în care sunt   │  │
│Argumentare│propuse. Această       │  │
│           │necesitate a unei      │  │
│           │strategii cuprinzătoare│  │
│           │de gestionare medicală,│  │
│           │chirurgicală şi        │  │
│           │complementară ar trebui│  │
│           │propusă prin utilizarea│  │
│           │centrelor de experţi.  │  │
│           │Discuţia cu pacientele │  │
│           │despre decizia de a    │  │
│           │obţine sau de a amâna  │  │
│           │sarcina precum şi      │  │
│           │impactul potenţial     │  │
│           │asupra fertilităţii    │  │
│           │este deosebit de       │  │
│           │relevantă în contextul │  │
│           │endometriozei.         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2. Tratamentul hormonal pentru simptomatologia dureroasă în endometrioză


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Tratamentele hormonale de  │ │
│        │primă linie recomandate    │ │
│        │pentru tratamentul         │ │
│        │endometriozei dureroase    │ │
│Standard│sunt reprezentate de       │B│
│        │terapia contraceptivă      │ │
│        │estrogen / progesteron şi  │ │
│        │levonorgestrel (LNG) 52 mg │ │
│        │UI (vezi Subcapitolele     │ │
│        │6.2.1,6.2.2, 6.2.3).       │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Se recomandă să se ia în   │ │
│        │considerare                │ │
│        │contraindicaţiile, efectele│ │
│        │adverse potenţiale,        │ │
│Standard│tratamentele anterioare şi │E│
│        │opinia pacientului cu      │ │
│        │scopul de a ghida alegerea │ │
│        │tratamentului (vezi        │ │
│        │Subcapitolele 6.2.1, 6.2.2,│ │
│        │6.2.3).                    │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Tratamentele hormonale     │ │
│        │recomandate pentru         │ │
│        │simptomatologia dureroasă  │ │
│        │în endometrioză sunt       │ │
│        │contraceptivele            │ │
│        │microprogestative cu       │ │
│Opţiune │desogestrel,               │C│
│        │levonorgestrel, agonişti de│ │
│        │GnRH (GnRHa) în combinaţie │ │
│        │cu terapia add-back (TAB)  │ │
│        │şi dienogest (vezi         │ │
│        │Subcapitolele 6.2.1, 6.2.2,│ │
│        │6.2.3).                    │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La o pacientă cu           │ │
│        │endometrioză asimptomatică,│ │
│        │nu există indicaţie pentru │ │
│        │a prescrie terapia         │ │
│Opţiune │hormonală cu excepţia      │C│
│        │cazului în care aceasta    │ │
│        │este administrată pentru   │ │
│        │contracepţie (vezi         │ │
│        │Subcapitolele 6.2.1,6.2.2, │ │
│        │6.2.3).                    │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.2.1. Contracepţia cu estroprogestative


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │La pacienţii cu       │   │
│           │endometrioză          │   │
│           │dureroasă,            │   │
│           │contracepţia ciclică  │   │
│           │cu estrogen/          │   │
│           │progesteron reduce    │   │
│           │dismenoreea,          │   │
│           │dispareunia şi durerea│   │
│           │pelvină cronică. Doza │   │
│           │de EE estrogen        │   │
│Standard   │(echivalenţi estrogen)│B  │
│           │(20 faţă de 35μg) nu  │   │
│           │influenţează          │   │
│           │eficacitatea asupra   │   │
│           │durerii. Datorită     │   │
│           │riscului              │   │
│           │tromboembolic, se     │   │
│           │recomandă respectarea │   │
│           │regulilor de bună     │   │
│           │practică privind      │   │
│           │utilizarea COC.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │COC ciclică cu        │   │
│           │estrogen/progesteron  │   │
│           │reduce dismenoreea    │   │
│           │(scăderea SAV cu 3    │   │
│           │până la 9 puncte din  │   │
│           │10), dispareunia şi   │   │
│           │durerea pelvină       │   │
│           │cronică.              │   │
│           │Inelul vaginal (inelul│   │
│           │contraceptiv) s-a     │   │
│           │dovedit a fi eficient │   │
│           │pentru dismenoree,    │   │
│           │durere non-ciclică şi │IIa│
│Argumentare│dispareunia cu noduli │IIb│
│           │rectovaginali.        │   │
│           │Literatura este       │   │
│           │insuficientă pentru a │   │
│           │specifica beneficiul  │   │
│           │administrării continue│   │
│           │(versus ciclică) a COC│   │
│           │la pacientele fără    │   │
│           │infertilitate dar cu  │   │
│           │endometrioză dureroasă│   │
│           │în afara contextului  │   │
│           │chirurgical şi al     │   │
│           │dismenoreei severe.   │   │
│           │(1,2,3,4,5,6,7)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2.2. Progestative


┌───────────┬────────────────────────────┬───┐
│           │Dispozitivul intrauterin    │   │
│           │(DIU) cu levonorgestrel     │   │
│           │(LNG) şi contracepţia de    │   │
│Standard   │desogestrel au demonstrat o │B  │
│           │eficacitate semnificativă în│   │
│           │reducerea durerii în        │   │
│           │endometrioză.               │   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │Sistemul intrauterin cu 52  │   │
│           │mg LNG permite reducerea    │   │
│           │scorului durerii (reducerea │   │
│           │SAV cu aproximativ 6 puncte │   │
│           │din 10) la pacienţii cu     │   │
│           │endometrioză neoperată. Nu  │   │
│           │există date disponibile în  │   │
│           │ceea ce priveşte DIU de 13,5│   │
│           │mg cu LNG.                  │IIb│
│Argumentare│Contracepţia cu desogestrel │III│
│           │s-a dovedit a fi eficientă  │   │
│           │în ceea ce priveşte         │   │
│           │satisfacţia pacientului şi  │   │
│           │scorurile durerii (scăderea │   │
│           │SAV la 6 luni cu cel puţin 2│   │
│           │din 10 puncte) la pacienţii │   │
│           │cu afectarea septului       │   │
│           │recto-vaginal.              │   │
│           │(1,8,9,10,11,12)            │   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul cu Dienogest    │   │
│Standard   │ameliorează semnificativ    │B  │
│           │durerea pelvină şi          │   │
│           │dismenoreea.                │   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │Dienogest este bine evaluat │   │
│           │la în endometrioză.         │   │
│           │Eficacitatea sa asupra      │   │
│           │durerii a fost demonstrată  │   │
│           │în comparaţie cu placebo, cu│   │
│           │persistenţa reducerii       │   │
│Argumentare│scorurilor durerii pelvine  │IIa│
│           │la 12 luni după întreruperea│IIb│
│           │tratamentului. Nu există    │   │
│           │nicio diferenţă în          │   │
│           │eficacitatea scorurilor de  │   │
│           │durere şi a calităţii vieţii│   │
│           │între dienogest şi GnRHa.   │   │
│           │(13,14,15,16,17,18,19,20,21)│   │
└───────────┴────────────────────────────┴───┘

6.2.3. Agoniştii de GnRH (GnRHa)


┌───────────┬───────────────────────────────┬───┐
│           │Atunci când se prescrie GnRHa  │   │
│           │pentru endometrioză, se        │   │
│           │recomandă prescrierea unei TAB.│   │
│           │Tratamentul suplimentar trebuie│   │
│Standard   │să includă estrogenul pentru a │B  │
│           │preveni densitatea minerală    │   │
│           │osoasă mai scăzută şi pentru a │   │
│           │îmbunătăţi calitatea vieţii    │   │
│           │pacienţilor.                   │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │GnRHa poate reduce dismenoreea │   │
│           │şi durerea la pacienţii cu     │   │
│           │endometrioză dureroasă, cu o   │   │
│           │reducere a SAV totală de 3 până│   │
│           │la 6 puncte la 10 luni.        │   │
│           │În timpul tratamentului cu     │   │
│           │GnRHa, TAB a unui              │   │
│           │macroprogestiv şi estrogen     │   │
│           │reduce scăderea densităţii     │   │
│Argumentare│minerale osoase (DMO) la 12    │IIa│
│           │luni şi este superioară unui   │   │
│           │singur macroprogestativ.       │   │
│           │Terapia suplimentară cu        │   │
│           │estrogen îmbunătăţeşte         │   │
│           │calitatea vieţii pacienţilor   │   │
│           │trataţi cu GnRHa. Nu există    │   │
│           │suficiente date ştiinţifice    │   │
│           │pentru a recomanda un anumit   │   │
│           │tip de TAB.                    │   │
│           │(22,23,24,25,26,27,28,29,30,31)│   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │TAB trebuie prescrisă înainte  │   │
│Standard   │de a treia lună pentru a limita│E  │
│           │efectele secundare.            │   │
├───────────┼───────────────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea TAB nu reduce       │   │
│           │eficacitatea agoniştilor GnRHa │   │
│           │pentru tratamentul durerii     │   │
│Argumentare│asociate endometriozei. Nici un│   │
│           │studiu nu a evaluat beneficiul │   │
│           │tratamentului cu GnRHa după 12 │   │
│           │luni.                          │   │
└───────────┴───────────────────────────────┴───┘

6.3. Tratamentul hormonal înainte de tratamentul chirurgical al endometriozei


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Înainte de intervenţia  │ │
│           │chirurgicală, nu există │ │
│           │dovezi care să recomande│ │
│           │tratamentul hormonal    │ │
│           │preoperator în mod      │ │
│           │obişnuit, singurul scop │ │
│           │fiind prevenirea        │ │
│Standard   │riscului de complicaţii │E│
│           │chirurgicale,           │ │
│           │facilitarea             │ │
│           │intervenţiilor          │ │
│           │chirurgicale sau        │ │
│           │reducerea riscului de   │ │
│           │reapariţie a            │ │
│           │endometriozei.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În ceea ce priveşte     │ │
│           │endometrioamele, s-au   │ │
│           │evaluat doar COC        │ │
│Argumentare│administrate ciclic.    │ │
│           │Acest tratament reduce  │ │
│           │volumul endometrioamelor│ │
│           │cu aproximativ 50% la 6 │ │
│           │luni.                   │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.4. Tratamentul hormonal după tratamentul chirurgical al endometriozei


┌───────────┬──────────────────────────┬───┐
│           │Postoperator, pacientele  │   │
│           │care au beneficiat de o   │   │
│           │intervenţie chirurgicală  │   │
│           │cu scopul îndepărtării    │   │
│           │endometriozei, se         │   │
│Standard   │recomandă contraceptive   │B  │
│           │orale combinate sau DIU pe│   │
│           │bază de LNG 52 mg -       │   │
│           │terapie de primă linie în │   │
│           │absenţa dorinţei obţinerii│   │
│           │unei sarcini.             │   │
├───────────┼──────────────────────────┼───┤
│           │În absenţa unei dorinţe de│   │
│           │sarcină, se recomandă     │   │
│           │prescrierea unei terapii  │   │
│           │hormonale postoperatorii  │   │
│Argumentare│pentru a reduce riscul de │IIa│
│           │recurenţă dureroasă a     │   │
│           │endometriozei şi pentru a │   │
│           │îmbunătăţi calitatea      │   │
│           │vieţii pacienţilor.       │   │
│           │(1,2,3,5,6,7,8,9,10,11,12)│   │
└───────────┴──────────────────────────┴───┘

6.4.1. Contracepţia prin estroprogestative (COC)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Pentru a preveni      │   │
│           │riscul de reapariţie a│   │
│           │endometrioamelor      │   │
│           │operate, în absenţa   │   │
│Standard   │contraindicaţiilor şi │B  │
│           │a dorinţelor de       │   │
│           │sarcină, se recomandă │   │
│           │prescrierea unui COC  │   │
│           │postoperator.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │COC ciclic reduce     │   │
│           │riscul de recurenţă a │   │
│           │dismenoreei după      │   │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală cu 40%   │   │
│           │până la 69%. Există o │   │
│           │disparitate a         │   │
│           │efectelor protectoare │   │
│           │pe termen lung atunci │   │
│           │când tratamentul este │   │
│           │întrerupt. Efectul    │   │
│           │asupra durerii pelvine│   │
│           │non-ciclice şi        │   │
│           │dispareuniei este     │   │
│           │inconsecvent.         │   │
│           │COC reduce riscul de  │   │
│           │reapariţie pe termen  │IIa│
│Argumentare│lung a                │IIb│
│           │endometrioamelor      │   │
│           │operate atâta timp cât│   │
│           │terapia este          │   │
│           │continuată. Beneficiul│   │
│           │nu se găseşte pe      │   │
│           │termen lung atunci    │   │
│           │când COC este         │   │
│           │întrerupt după 6 luni │   │
│           │de tratament. Rata de │   │
│           │recurenţă a           │   │
│           │endometrioamelor pe   │   │
│           │termen lung este mai  │   │
│           │scăzută atunci când   │   │
│           │perioada de           │   │
│           │administrare a COC    │   │
│           │este mai lungă.       │   │
│           │(32,33,34)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │continuarea COC atâta │   │
│           │timp cât toleranţa    │   │
│Standard   │tratamentului este    │C  │
│           │bună şi nu există nici│   │
│           │o dorinţă pentru      │   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Schemele de COC       │   │
│           │continue şi ciclice   │   │
│           │sunt asociate cu o    │   │
│           │rată similară de      │   │
│           │satisfacţie a         │   │
│           │pacienţilor, cu o rată│   │
│           │de întrerupere aproape│   │
│Argumentare│de trei ori mai       │IV │
│           │frecventă a           │   │
│           │tratamentului şi cu   │   │
│           │mai multe evenimente  │   │
│           │adverse in cazul      │   │
│           │pacienţilor cu schemă │   │
│           │continuă.             │   │
│           │(34,35,36,37,38,39)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Atunci când se        │   │
│           │prescrie un COC       │   │
│           │postoperator, se      │   │
│Standard   │recomandă ca          │B  │
│           │administrarea continuă│   │
│           │să fie preferată în   │   │
│           │cazul în care pacienta│   │
│           │prezintă dismenoree.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrare COC      │   │
│           │continuu reduce       │   │
│           │dismenoreea prin      │   │
│           │amenoreea indusă, dar │   │
│Argumentare│nu pare a fi mai      │IIa│
│           │eficace decât modelul │IIb│
│           │ciclic gestionarea    │   │
│           │durerii non-ciclice şi│   │
│           │a dispareuniei.       │   │
│           │(40,41)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.4.2. Progestativele


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Dispozitivul           │  │
│           │intrauterin cu LNG de  │  │
│           │52 mg reduce riscul de │  │
│Standard   │recurenţă dureroasă şi │C │
│           │îmbunătăţeşte calitatea│  │
│           │vieţii pacienţilor în  │  │
│           │postoperator cu efect  │  │
│           │similar cu GnRHa.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Progestativele         │  │
│           │administrate           │  │
│           │postoperator sunt      │  │
│Argumentare│asociate cu scăderea   │IV│
│           │riscului de recurenţă  │  │
│           │şi ameliorează         │  │
│           │calitatea vieţii.      │  │
│           │(42,43,44,45,46)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Contracepţia cu        │  │
│           │desogestrel prevede o  │  │
│Standard   │reducere a durerii cu 3│C │
│           │puncte, măsurată de SAV│  │
│           │total la 6 luni        │  │
│           │postoperator.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Administrarea de       │  │
│           │desogestrel            │  │
│Argumentare│postoperator permite   │IV│
│           │reducerea durerii      │  │
│           │postoperator. (47)     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.4.3. Agonişti de GnRH (GnRHa)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Atunci când se        │   │
│           │prescrie GnRHa într-un│   │
│           │context de            │   │
│           │endometrioză, se      │   │
│           │recomandă prescrierea │   │
│           │unei TAB. Tratamentul │   │
│Standard   │suplimentar trebuie să│B  │
│           │includă estrogenul    │   │
│           │pentru a preveni      │   │
│           │scăderea densităţii   │   │
│           │minerale osoase şi    │   │
│           │pentru a îmbunătăţi   │   │
│           │calitatea vieţii      │   │
│           │pacienţilor.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │GnRHa poate reduce    │   │
│           │dismenoreea şi durerea│   │
│           │la pacienţii cu       │   │
│           │endometrioză          │   │
│           │dureroasă, cu o       │   │
│           │reducere a SAV totală │   │
│           │de 3 până la 6 puncte │   │
│           │la 10 luni.           │   │
│           │În timpul             │   │
│           │tratamentului cu      │   │
│           │GnRHa, terapia de     │   │
│           │combinaţie adiţională/│   │
│           │add-back a unui       │   │
│           │macroprogestiv şi     │   │
│           │estrogen reduce       │   │
│           │scăderea DMO la 12    │   │
│           │luni şi este          │   │
│           │superioară unui singur│   │
│           │macroprogestativ.     │   │
│           │Terapia suplimentară  │   │
│Argumentare│cu estrogen           │III│
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │calitatea vieţii      │   │
│           │pacienţilor trataţi cu│   │
│           │GnRHa. Nu există      │   │
│           │suficiente date       │   │
│           │ştiinţifice pentru a  │   │
│           │recomanda un anumit   │   │
│           │tip de TAB.           │   │
│           │Utilizarea terapiei   │   │
│           │add-back nu reduce    │   │
│           │eficacitatea          │   │
│           │agoniştilor GnRHa     │   │
│           │pentru tratamentul    │   │
│           │durerii asociate cu   │   │
│           │endometrioza. Nici un │   │
│           │studiu nu a evaluat   │   │
│           │beneficiul            │   │
│           │tratamentului cu GnRHa│   │
│           │după 12 luni. (^48,^  │   │
│           │49,^50)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.5. Locul "tratamentelor noi" în conduita terapeutică pentru endometrioză


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă să nu se  │  │
│           │prescrie modulatori    │  │
│           │selectivi pentru       │  │
│Standard   │receptorii de estrogen │C │
│           │(SERM) postoperator la │  │
│           │pacientele cu          │  │
│           │endometrioză.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Datele din literatură  │  │
│           │sunt insuficiente      │  │
│           │pentru a furniza dovezi│  │
│           │de interes în practica │  │
│           │clinică a              │  │
│           │antiaromatazelor, SERM │  │
│           │şi modulatori selectivi│  │
│           │pentru receptorii de   │  │
│           │progesteron (SPRM)     │  │
│           │pentru managementul    │  │
│           │endometriozei          │  │
│Argumentare│dureroase.             │IV│
│           │Raloxifenul (SERM)     │  │
│           │pentru 6 luni după     │  │
│           │operaţia de rezecţie   │  │
│           │endometriozică este    │  │
│           │asociat cu o           │  │
│           │recrudescenţă a        │  │
│           │simptomatologiei       │  │
│           │dureroase mai rapidă şi│  │
│           │mai frecventă în       │  │
│           │comparaţie cu placebo. │  │
│           │(51,52)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În absenţa unor date   │  │
│           │suficiente,            │  │
│           │antiaromatazele,       │  │
│           │SERM-urile, SPRM-urile │  │
│Standard   │şi medicamentele       │C │
│           │anti-TNF-a nu sunt     │  │
│           │recomandate pentru     │  │
│           │tratamentul            │  │
│           │endometriozei          │  │
│           │dureroase.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Utilizarea Infliximab  │  │
│           │(anti TNF-a) ca        │  │
│           │tratament preoperator  │  │
│           │nu aduce niciun        │  │
│           │beneficiu în ceea ce   │  │
│           │priveşte reducerea     │  │
│           │simptomelor dureroase  │  │
│           │sau reducerea volumului│  │
│           │leziunilor la pacienţii│  │
│           │cu nodul al septului   │  │
│           │rectovaginal.          │  │
│Argumentare│Postoperator,          │IV│
│           │Goserelin, utilizat ca │  │
│           │monoterapie timp de 6  │  │
│           │luni, este asociat cu o│  │
│           │rată de recurenţă la 2 │  │
│           │ani mai mare decât     │  │
│           │combinaţia             │  │
│           │Goserelin-Anastrazol.  │  │
│           │Aceste recomandări pot │  │
│           │fi modificate pe baza  │  │
│           │rezultatelor studiilor │  │
│           │actuale. (53,54)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.6. Tratamentul hormonal al endometriozei dureroase la adolescente


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă          │   │
│           │prescrierea           │   │
│           │contracepţiei estrogen│   │
│           │/progestin sau        │   │
│Standard   │microprogestative de  │E  │
│           │primă intenţie la     │   │
│           │adolescenţi cu        │   │
│           │endometrioză          │   │
│           │dureroasă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În absenţa            │   │
│           │contraindicaţiilor,   │   │
│           │având în vedere       │   │
│           │eficienţa lor asupra  │   │
│Argumentare│dismenoreei şi durerii│   │
│           │asociate cu           │   │
│           │endometrioza la       │   │
│           │adulţi, precum şi buna│   │
│           │lor toleranţă.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul eşecului     │   │
│           │strategiei de primă   │   │
│           │linie, se recomandă să│   │
│Opţiune    │consultaţi un expert  │E  │
│           │pentru a adopta cea   │   │
│           │mai bună strategie de │   │
│           │diagnostic şi         │   │
│           │terapeutică.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Abordarea             │   │
│           │multidisciplinară este│   │
│           │asociată cu           │   │
│Argumentare│îmbunătăţirea         │   │
│           │calităţii vieţii la   │   │
│           │pacientele adolescente│   │
│           │cu endometrioză.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datorită riscului de  │   │
│           │demineralizare osoasă,│   │
│           │nu se recomandă       │   │
│Standard   │prescrierea de        │B  │
│           │agonişti GnRH ca      │   │
│           │terapie de prima linie│   │
│           │pentru adolescenţi.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Locul terapiei cu GnRH│   │
│           │se impune în cazul    │   │
│           │care terapie de primă │   │
│Argumentare│linie nu este         │IIa│
│           │eficientă şi după     │   │
│           │evaluarea de către un │   │
│           │expert. (55,56,57)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La adolescenţi,       │   │
│           │agoniştii GnRH nu     │   │
│           │trebuie prescrişi     │   │
│           │înainte de vârsta de  │   │
│           │18 ani conform ANM.   │   │
│           │Perioada de           │   │
│           │prescripţie nu trebuie│   │
│           │să depăşească 12 luni.│   │
│Standard   │Agoniştii GnRH trebuie│B  │
│           │să fie asociaţi cu o  │   │
│           │terapie suplimentară  │   │
│           │care cuprinde cel     │   │
│           │puţin un estrogen     │   │
│           │pentru a preveni      │   │
│           │scăderea densităţii   │   │
│           │minerale osoase şi    │   │
│           │pentru a îmbunătăţi   │   │
│           │calitatea vieţii.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datorită riscului de  │   │
│           │demineralizare osoasă,│   │
│           │nu se recomandă       │   │
│Argumentare│prescrierea de        │IIa│
│           │agonişti GnRH ca      │   │
│           │terapie de prima linie│   │
│           │pentru adolescenţi.   │   │
│           │(31,58)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    6.7. Analgezice şi alternative terapeutice non farmacologice
        Aceste terapii se aplică tuturor pacientelor cu endometrioză dureroasă, după o evaluare globală a durerii şi a repercusiunilor acesteia.
    6.7.1. Terapii medicamentoase analgezice


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Nu se recomandă       │   │
│           │prescrierea           │   │
│           │medicamentelor        │   │
│           │antiinflamatorii      │   │
│Standard   │nesteroidiene (AINS)  │B  │
│           │pe termen lung        │   │
│           │datorită efectelor    │   │
│           │adverse gastrice şi   │   │
│           │renale semnificative. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu există date care să│   │
│           │evalueze eficacitatea │   │
│           │paracetamolului sau a │   │
│Argumentare│opioizilor de rangul 2│III│
│           │şi 3 în endometrioza  │   │
│           │dureroasă.            │   │
│           │(1,2,3,4,5,6,7)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se suspectează   │   │
│Standard   │originea neuropată a  │C  │
│           │durerii, se recomandă │   │
│           │un tratament specific.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Gabapentina şi        │   │
│           │Amitriptilina prezintă│   │
│           │interes în tratamentul│   │
│           │durerii pelvine       │   │
│           │cronice, dar nu au    │   │
│           │fost evaluate în mod  │   │
│           │specific în cazul     │   │
│           │endometriozei         │   │
│           │dureroase.            │   │
│Argumentare│Reapariţia durerii    │IV │
│           │asociate cu           │   │
│           │endometrioza face     │   │
│           │necesară examinarea   │   │
│           │acestor dureri ca un  │   │
│           │sindrom de durere     │   │
│           │cronică, susţinut de  │   │
│           │mecanisme             │   │
│           │fiziopatologice       │   │
│           │inflamatorii şi       │   │
│           │neuropatice. (8,9)    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.7.2. Opţiuni terapeutice non-medicamentoase


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Nu există date          │ │
│           │suficiente pentru a     │ │
│Standard   │recomanda diete sau     │E│
│           │suplimente cu vitamine  │ │
│           │pentru endometrioza     │ │
│           │dureroasă.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pentru evaluarea        │ │
│           │tratamentelor fizice,   │ │
│           │metoda “dublu orb” în   │ │
│           │studii este dificil de  │ │
│Argumentare│obţinut. Noţiunea de    │ │
│           │placebo, atunci când    │ │
│           │este posibilă, este de  │ │
│           │asemenea complexă, iar  │ │
│           │valabilitatea acesteia  │ │
│           │este limitată.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Managementul            │ │
│           │non-medicamentos care a │ │
│           │demonstrat o            │ │
│Standard   │îmbunătăţire a calităţii│E│
│           │vieţii poate fi propus  │ │
│           │în plus faţă de         │ │
│           │managementul medical al │ │
│           │endometriozei.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Utilizarea terapiilor   │ │
│           │alternative este        │ │
│           │frecventă la pacienţii  │ │
│           │cu durere pelvină       │ │
│           │cronică. Unele terapii  │ │
│           │au fost evaluate doar în│ │
│           │caz de dismenoree sau de│ │
│           │durere pelvină cronică. │ │
│           │Nu există date          │ │
│           │disponibile privind     │ │
│           │eficacitatea diferitelor│ │
│           │diete. Plantele         │ │
│           │medicinale şi           │ │
│           │aromaterapia nu au fost │ │
│           │studiate în cazul       │ │
│           │endometriozei dureroase.│ │
│           │Suplimentarea cu        │ │
│           │antioxidanţi şi vitamine│ │
│           │rămâne slab evaluată.   │ │
│           │Acupunctura, osteopatia │ │
│Argumentare│şi yoga au arătat o     │ │
│           │îmbunătăţire a calităţii│ │
│           │vieţii la pacienţii cu  │ │
│           │durere asociată cu      │ │
│           │endometrioză.           │ │
│           │Neurostimularea         │ │
│           │transcutanată a         │ │
│           │manifestat interes      │ │
│           │pentru dismenoreea      │ │
│           │primară. Nu a fost      │ │
│           │evaluată în mod specific│ │
│           │în endometrioză.        │ │
│           │Relaxarea Jacobson      │ │
│           │(contracţia             │ │
│           │musculară-relaxare) a   │ │
│           │fost evaluată la        │ │
│           │pacientele chinezoaice  │ │
│           │cu endometrioză, cu     │ │
│           │beneficii pentru        │ │
│           │anxietate şi calitatea  │ │
│           │vieţii.                 │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În caz de durere        │ │
│           │cronică, se recomandă o │ │
│           │evaluare                │ │
│Standard   │interdisciplinară       │E│
│           │(ginecologi, chirurgie  │ │
│           │generală, algologi,     │ │
│           │sexologi, psihologi şi  │ │
│           │asistenţi sociali).     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Managementul durerii    │ │
│           │cronice orientat pe     │ │
│           │pacient pare a fi       │ │
│           │benefic. Abordarea      │ │
│           │globală şi              │ │
│           │multidisciplinară pare  │ │
│           │utilă în îngrijirea     │ │
│           │pacienţilor care suferă │ │
│Argumentare│de endometrioză. O      │ │
│           │evaluare a intensităţii,│ │
│           │a tipologiei, a         │ │
│           │repercusiunilor         │ │
│           │comportamentale, în ceea│ │
│           │ce priveşte durerea este│ │
│           │angajamentul unei       │ │
│           │atitudini terapeutice   │ │
│           │adaptate cu o eficienţă │ │
│           │crescută.               │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    6.8. Tratamentul chirurgical al endometriozei
        Noţiuni pentru tratamentul chirurgical al endometriozei:
    1. Tehnici chirurgicale de ablaţie - se recomandă în cazul leziunilor de endometrioză superficială;
    2. Tehnici chirurgicale de excizie - se recomandă în cazul leziunilor de endometrioză profundă (infiltrare peritoneală mai mare de 5 mm).


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Abordarea             │   │
│           │laparoscopică este    │   │
│Standard   │recomandată pentru    │B  │
│           │tratamentul           │   │
│           │chirurgical al        │   │
│           │endometriozei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Alegerea între        │   │
│           │tratamentul medical şi│   │
│           │chirurgical este      │   │
│           │ghidată de aşteptările│   │
│           │femeii, de dorinţa    │   │
│           │unei viitoare sarcini,│   │
│           │de eficacitatea şi    │   │
│Argumentare│efectele adverse ale  │IIa│
│           │tratamentelor, de     │   │
│           │intensitatea şi       │   │
│           │caracteristicele      │   │
│           │durerii, de           │   │
│           │severitatea şi        │   │
│           │localizarea leziunilor│   │
│           │endometriozice.       │   │
│           │(1,2,3,4,5,6)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de eşec al     │   │
│           │tratamentului iniţial,│   │
│           │recidivă sau implicare│   │
│Standard   │multiplă a organelor  │E  │
│           │cu endometrioză, se   │   │
│           │recomandă consult     │   │
│           │medico-chirurgical şi │   │
│           │multidisciplinar.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Abordarea             │   │
│           │multidisciplinară este│   │
│           │asociată cu           │   │
│Argumentare│îmbunătăţirea         │   │
│           │calităţii vieţii la   │   │
│           │pacientele            │   │
│           │diagnosticate cu      │   │
│           │endometrioză.         │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.8.1. Endometrioză pelvină minimă - uşoară


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă tratarea │   │
│           │completă a leziunilor │   │
│Standard   │endometriozice pelvine│B  │
│           │când sunt descoperite │   │
│           │în timpul unei        │   │
│           │laparoscopii.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Chirurgia pentru      │   │
│           │endometrioza pelvină  │   │
│           │minimă - uşoară reduce│   │
│           │durerea pe termen     │   │
│           │scurt şi mediu.       │   │
│           │Tehnicile de ablaţie  │   │
│           │au o eficienţă        │   │
│           │comparabilă pentru    │   │
│           │ameliorarea durerii.  │   │
│           │La pacientele cu      │   │
│           │endometrioză pelvină  │   │
│           │minimă - uşoară       │   │
│           │(stadiul I şi II ASRM)│   │
│           │^2 şi infertilitate,  │   │
│           │tratamentul leziunilor│   │
│           │prin excizie asociat  │   │
│Argumentare│cu adezioliză permite │IIb│
│           │o creştere a ratei de │   │
│           │sarcini spontane.     │   │
│           │Utilizarea barierelor │   │
│           │anti-aderenţe permite │   │
│           │o reducere a          │   │
│           │scorurilor de aderenţă│   │
│           │postoperatorie; pe de │   │
│           │altă parte, beneficiul│   │
│           │clinic în ceea ce     │   │
│           │priveşte reducerea    │   │
│           │riscului de durere sau│   │
│           │infertilitate nu a    │   │
│           │fost încă demonstrat  │   │
│           │de studiile clinice cu│   │
│           │un nivel bun de       │   │
│           │evidenţă.             │   │
│           │(7,8,9,10,11,12,13)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.8.2. Endometriomul ovarian


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Chistectomia ovariană │   │
│           │laparoscopică este    │   │
│           │tehnica recomandată   │   │
│Standard   │pentru managementul   │A  │
│           │chirurgical al        │   │
│           │endometriomelor cu    │   │
│           │diametru peste 4 cm.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Când se decide        │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │chirurgical, abordarea│   │
│           │laparoscopică este    │   │
│           │asociată cu o reducere│   │
│           │a complicaţiilor      │   │
│Argumentare│postoperatorii, a     │Ib │
│           │durerii               │   │
│           │postoperatorii, a     │   │
│           │duratei de spitalizare│   │
│           │şi a costului,        │   │
│           │comparativ cu         │   │
│           │laparotomia.          │   │
│           │(14,15,16,17,18,19,20)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │O evaluare a rezervei │   │
│           │ovariene (analiză AMH)│   │
│Standard   │poate fi utilă înainte│B  │
│           │de intervenţia        │   │
│           │chirurgicală.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul           │   │
│           │chirurgical al        │   │
│           │endometrioamelor      │   │
│           │ovariene poate reduce │   │
│           │rezerva ovariană prin │   │
│           │excizia sau           │   │
│           │distrugerea           │   │
│           │parenchimului ovarian │   │
│Argumentare│din jurul chistului,  │IIb│
│           │cu posibile efecte    │   │
│           │negative asupra       │   │
│           │fertilităţii          │   │
│           │postoperatorii. Acest │   │
│           │risc este crescut în  │   │
│           │cazul endometrioamelor│   │
│           │mari, recurente sau   │   │
│           │bilaterale. (21,22,23)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În absenţa unui plan  │   │
│           │de clivaj, este       │   │
│           │preferabil să se      │   │
│Standard   │renunţe la            │E  │
│           │chistectomie dacă     │   │
│           │pacienta doreşte să-şi│   │
│           │păstreze ovarul.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Metaplazia celulelor  │   │
│           │musculare netede din  │   │
│           │ovar poate fi derivată│   │
│           │din celulele stromale │   │
│           │endometriale sau din  │   │
│           │stratul ovarian.      │   │
│           │Celulele musculare pot│   │
│           │fi active din punct de│   │
│Argumentare│vedere funcţional şi  │   │
│           │implicate în generarea│   │
│           │sindromului dureros.  │   │
│           │În cazul în care      │   │
│           │acestea prezintă      │   │
│           │metaplazie musculară  │   │
│           │netedă, identificarea │   │
│           │planului de clivaj    │   │
│           │poate fi dificilă.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cercetarea şi         │   │
│           │tratamentul altor     │   │
│           │localizări pelvine de │   │
│           │endometrioză se       │   │
│           │recomandă atunci când │   │
│           │este descoperit sau în│   │
│           │momentul intervenţiei │   │
│           │chirurgicale pentru   │   │
│           │endometriom.          │   │
│           │Pentru reducerea      │   │
│           │riscului de recurenţă │   │
│           │în momentul în care se│   │
│           │efectuează cura       │   │
│Standard   │chirurgicală a        │C  │
│           │endometriomului, se   │   │
│           │recomandă excizia     │   │
│           │tuturor leziunilor de │   │
│           │endometrioză. În cazul│   │
│           │în care expertiza     │   │
│           │echipei operatorii nu │   │
│           │permite acest lucru se│   │
│           │recomandă documentarea│   │
│           │amănunţită a          │   │
│           │leziunilor            │   │
│           │endometriozice        │   │
│           │restante în protocolul│   │
│           │operator şi în biletul│   │
│           │de externare.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Endometriomul ovarian │   │
│           │este foarte rar       │   │
│           │izolat. Riscul de     │   │
│           │recurenţă creşte odată│   │
│           │cu intervenţia        │   │
│           │chirurgicală          │   │
│           │incompletă.           │   │
│           │Endometrioza ovariană │   │
│           │este prezentă la 17 - │   │
│           │40% dintre pacienţii  │   │
│           │cu endometrioză.      │   │
│           │Endometrioza ovariană │   │
│           │este foarte rar       │   │
│           │izolată, fiind        │   │
│           │întâlnită în          │   │
│           │aproximativ 50% din   │   │
│           │cazurile asociate cu  │   │
│           │endometrioză pelvină  │   │
│           │profund infiltrativă. │   │
│Argumentare│Endometrioza ovariană │IV │
│           │se întâlneşte la 45%  │   │
│           │din pacienţii cu      │   │
│           │durere pelvină. Este  │   │
│           │mai puţin responsabil │   │
│           │de durere în          │   │
│           │comparaţie cu alte    │   │
│           │localizări pelvine    │   │
│           │profunde. Potrivit mai│   │
│           │multor societăţi şi în│   │
│           │opinia experţilor,    │   │
│           │orice tratament       │   │
│           │chirurgical al        │   │
│           │endometriomului în    │   │
│           │scopuri analgezice ar │   │
│           │trebui asociat        │   │
│           │sistematic cu         │   │
│           │identificarea şi      │   │
│           │tratamentul altor     │   │
│           │localizări pelvine.   │   │
│           │(24,25,26,27,28,29,30)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu este recomandată   │   │
│           │atitudinea expectativă│   │
│           │sau puncţia simplă    │   │
│Standard   │ghidată ecografic ca  │C  │
│           │tratament de primă    │   │
│           │intenţie la pacientele│   │
│           │care prezintă durere. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datorită riscului de  │   │
│           │persistenţă sau       │   │
│Argumentare│recidivă rapidă a     │IV │
│           │durerii sau a         │   │
│           │endometriomului.      │   │
│           │(31,32,33)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Scleroterapia cu      │   │
│           │etanol poate fi       │   │
│Standard   │propusă la pacienţii  │E  │
│           │cu endometrioame      │   │
│           │recurente.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datorită unei rate    │   │
│           │reduse de recurenţă a │   │
│           │chistului în          │   │
│           │comparaţie cu puncţia │   │
│           │simplă scleroterapia  │   │
│           │cu etanol poate fi    │   │
│           │utilizată la          │   │
│           │pacientele cu         │   │
│           │endometrioame         │   │
│           │recurente.            │   │
│           │Scleroterapia cu      │   │
│           │etanol prezintă o rată│   │
│           │de recurenţă mai mică │   │
│           │decât cea de puncţie  │   │
│Argumentare│simplă şi rămâne mai  │   │
│           │mică de 15%. Se       │   │
│           │utilizează, în        │   │
│           │principal, în         │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │chisturilor           │   │
│           │endometriozice        │   │
│           │recurente mai mici de │   │
│           │7 cm sau înainte de   │   │
│           │efectuarea FIV. Nu    │   │
│           │există studii clinice │   │
│           │randomizate în        │   │
│           │literatură care să le │   │
│           │compare cu            │   │
│           │cistectomia.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tehnica ablativă prin │   │
│Standard   │coagularea bipolară a │B  │
│           │endometriomelor nu    │   │
│           │este recomandată.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datorită rezultatelor │   │
│           │mai slabe în ceea ce  │   │
│           │priveşte rata de      │   │
│Argumentare│obţinere a unei       │III│
│           │sarcini postoperator  │   │
│           │şi de recurenţă a     │   │
│           │endometrioamelor.     │   │
│           │(34,35,36,37)         │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.8.3. Endometrioză profundă infiltrativă a vezicii urinare


┌───────────┬───────────────────────────────┬──┐
│           │Tratamentul chirurgical al     │  │
│           │endometriozei vezicii urinare  │  │
│Standard   │prin cistectomie parţială poate│C │
│           │fi propus la pacientele        │  │
│           │simptomatice.                  │  │
├───────────┼───────────────────────────────┼──┤
│           │Managementul chirurgical al    │  │
│           │leziunilor endometriozice      │  │
│           │vezicale prin cistectomie      │  │
│           │parţială este eficient pe      │  │
│           │termen lung în reducerea       │  │
│           │simptomelor durerii şi a       │  │
│           │riscului de recurenţă cu o rată│  │
│Argumentare│scăzută a complicaţiilor       │IV│
│           │severe.                        │  │
│           │Eficacitatea tratamentului     │  │
│           │medical ca alternativă sau în  │  │
│           │combinaţie cu chirurgia vezicii│  │
│           │urinare nu a fost studiată în  │  │
│           │mod specific.                  │  │
│           │(38,33,40,41,42,43,44,45,46,47)│  │
├───────────┼───────────────────────────────┼──┤
│           │Nu se recomandă rezecţia unui  │  │
│Standard   │nodul endometriozic al vezicii │C │
│           │urinare numai pe cale          │  │
│           │transuretrală.                 │  │
├───────────┼───────────────────────────────┼──┤
│           │Această tehnică oferă abord    │  │
│           │doar la partea intravezicală a │  │
│           │leziunii şi nu la infiltrarea  │  │
│Argumentare│adiacentă a miometrului sau a  │IV│
│           │ligamentelor rotunde şi se     │  │
│           │expune astfel la o rată mai    │  │
│           │mare de recidivă.              │  │
│           │(48,49,50,51,52)               │  │
└───────────┴───────────────────────────────┴──┘

6.8.4. Endometrioză profund infiltrativă ureterală


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │În cazurile de          │ │
│           │endometrioză ureterală  │ │
│           │ce necesită tehnici     │ │
│           │radicale (anastomoză,   │ │
│           │reimplantare), în       │ │
│           │funcţie de experienţa   │ │
│           │medicului ginecolog, se │ │
│           │recomandă formarea unei │ │
│           │echipe chirurgicale     │ │
│           │multidisciplinare       │ │
│           │(ginecologică şi        │ │
│Standard   │urologică). Având în    │E│
│           │vedere riscul de stenoză│ │
│           │a anastomozei           │ │
│           │uretero-ureterale sau a │ │
│           │locului de reimplantare │ │
│           │ureterovezical şi riscul│ │
│           │de atrofie renală       │ │
│           │progresivă              │ │
│           │pauci-simptomatică, este│ │
│           │justificată             │ │
│           │supravegherea imagistică│ │
│           │postoperatorie.         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Managementul chirurgical│ │
│           │al leziunilor           │ │
│           │endometriozice ureterale│ │
│           │prin conservare         │ │
│           │(ureteroliză) sau       │ │
│           │radicală (rezecţia      │ │
│           │ureterală cu anastomoză │ │
│           │uretero-ureterală       │ │
│Argumentare│termino-terminală sau   │ │
│           │rezecţie ureterală şi   │ │
│           │reimplantarea la nivel  │ │
│           │vezical) este eficientă │ │
│           │în reducerea simptomelor│ │
│           │durerii, dilatării      │ │
│           │tractului urinar şi a   │ │
│           │risculului de recurenţă │ │
│           │cu o rată scăzută de    │ │
│           │complicaţii severe.     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.8.5. Endometrioza profund infiltrativă la nivelul colonului şi rectului


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Chirurgia pentru      │   │
│           │endometrioza          │   │
│Standard   │colorectală poate fi  │C  │
│           │propusă la pacienţii  │   │
│           │simptomatici.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datele din literatura │   │
│           │de specialitate nu    │   │
│           │permit compararea     │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │chirurgical cu terapia│   │
│           │hormonală administrată│   │
│           │preoperator,          │   │
│           │postoperator sau în   │   │
│           │locul tratamentului   │   │
│Argumentare│chirurgical. Tehnicile│IV │
│           │de shaving rectal, de │   │
│           │rezecţie anterioară   │   │
│           │discoidală şi rezecţie│   │
│           │segmentară sunt cele  │   │
│           │trei tehnici utilizate│   │
│           │pentru excizia        │   │
│           │chirurgicală a        │   │
│           │endometriozei         │   │
│           │colorectale.          │   │
│           │(53,54,55,56,57,58)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Chirurgia pentru      │   │
│           │endometrioză          │   │
│           │colorectală supune    │   │
│           │pacientele unor       │   │
│Standard   │complicaţii           │B  │
│           │postoperatorii grave, │   │
│           │de care pacientele    │   │
│           │trebuie atent         │   │
│           │informate preoperator.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru pacientele cu  │   │
│           │endometrioză profund  │   │
│           │infiltrativă          │   │
│           │colorectală, abordarea│   │
│           │laparoscopică este la │   │
│           │fel de eficace ca     │   │
│           │laparotomia pentru    │   │
│           │ameliorarea durerii de│   │
│           │defecare              │   │
│           │postoperatorie şi a   │   │
│           │calităţii vieţii.     │   │
│           │Abordarea             │   │
│           │laparoscopică         │   │
│           │(comparativ cu        │   │
│           │laparotomie) permite o│   │
│           │reducere a consumului │   │
│           │de opiacee, a         │   │
│Argumentare│pierderii de sânge, a │IIa│
│           │complicaţiilor        │   │
│           │postoperatorii grave, │   │
│           │precum şi rezultate   │   │
│           │îmbunătăţite în ceea  │   │
│           │ce priveşte           │   │
│           │fertilitatea          │   │
│           │postoperatorie        │   │
│           │spontană.             │   │
│           │Chirurgia pentru      │   │
│           │endometrioza          │   │
│           │colorectală scade     │   │
│           │intensitatea          │   │
│           │simptomatologiei      │   │
│           │ginecologice,         │   │
│           │digestive, generale şi│   │
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │calitatea vieţii.     │   │
│           │(59,60,61,62)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul intervenţiei │   │
│           │chirurgicale pentru   │   │
│           │endometrioză a        │   │
│           │rectului inferior,    │   │
│           │pentru a reduce       │   │
│           │complicaţiile legate  │   │
│           │de apariţie a unei    │   │
│           │fistule, trebuie să se│   │
│           │discute efectuarea    │   │
│           │unui bypass digestiv  │   │
│           │temporar (ileostomie  │   │
│           │sau colostomie), iar  │   │
│Standard   │pacienta trebuie      │E  │
│           │informată şi educată  │   │
│           │preoperator. Datorită │   │
│           │lipsei de date cu un  │   │
│           │nivel bun de referinţă│   │
│           │în ceea ce priveşte   │   │
│           │leziunile colorectale │   │
│           │situate la nivel      │   │
│           │înalt, nu se poate    │   │
│           │face o recomandare mai│   │
│           │bună pentru           │   │
│           │administrarea de stomă│   │
│           │de rutină.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul intervenţiei │   │
│           │chirurgicale de       │   │
│           │endometrioză a        │   │
│           │rectului inferior (mai│   │
│           │puţin de 5 cm de linia│   │
│           │pectineală) prin      │   │
│           │rezecţie discoidală   │   │
│Argumentare│sau segmentară, în    │   │
│           │special în cazul în   │   │
│           │care se asociază cu   │   │
│           │colpectomie, riscul de│   │
│           │fistulă rectovaginală │   │
│           │creşte în raport cu   │   │
│           │localizările          │   │
│           │superioare.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de        │   │
│           │intervenţie           │   │
│           │chirurgicală pentru   │   │
│Standard   │endometrioză          │E  │
│           │digestivă, se         │   │
│           │recomandă abordare    │   │
│           │multidisciplinară.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Abordarea             │   │
│           │multidisciplinară este│   │
│           │asociată cu           │   │
│Argumentare│îmbunătăţirea         │   │
│           │calităţii vieţii la   │   │
│           │pacientele cu         │   │
│           │endometrioză.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de        │   │
│           │endometrioză profundă │   │
│           │cu afectare           │   │
│           │colorectală,          │   │
│           │efectuarea unei       │   │
│           │intervenţii           │   │
│Standard   │chirurgicale          │C  │
│           │incomplete care lasă  │   │
│           │leziunea digestivă pe │   │
│           │loc creşte rata de    │   │
│           │recurenţă a durerii   │   │
│           │postoperatorii şi     │   │
│           │scade rata sarcinilor │   │
│           │postoperatorii.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În momentul în care se│   │
│           │decide tratamentul    │   │
│           │chirurgical, se       │   │
│Argumentare│recomandă rezecţia    │IV │
│           │leziunilor pelvine ale│   │
│           │endometriozei cât mai │   │
│           │complet posibil.      │   │
│           │(63,64,65,66)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu se recomandă       │   │
│           │utilizarea barierelor │   │
│           │anti-aderenţă în jurul│   │
│Standard   │anastomozei           │B  │
│           │gastrointestinale după│   │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală pentru   │   │
│           │endometrioza profundă.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aplicarea barierelor  │   │
│           │anti-aderenţă în      │   │
│           │timpul intervenţiilor │   │
│           │chirurgicale          │   │
│           │abdominale şi pelvine │   │
│           │cu anastomoză         │   │
│           │gastrointestinală     │   │
│Argumentare│favorizează apariţia  │IIb│
│           │complicaţiilor        │   │
│           │postoperatorii grave  │   │
│           │în studii randomizate │   │
│           │care nu includ în mod │   │
│           │specific pacienţii    │   │
│           │care suferă de        │   │
│           │endometrioză          │   │
│           │colorectală. (67,68)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.8.6. Indicaţia unei histerectomii conservative sau a unei anexectomii bilaterale


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │La femeile care nu     │  │
│           │doresc să obţină o     │  │
│           │sarcină, poate fi      │  │
│           │propusă histerectomie  │  │
│           │cu rezecţie a          │  │
│Standard   │leziunilor             │E │
│           │endometriozice, cu sau │  │
│           │fără anexectomie       │  │
│           │bilaterală, pentru a   │  │
│           │reduce riscul de       │  │
│           │reapariţie.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Histerectomia, cu sau  │  │
│           │fără anexectomie       │  │
│           │bilaterală, asociată cu│  │
│           │rezecţia leziunilor    │  │
│           │endometriozice, ar     │  │
│Argumentare│putea reduce rata de   │  │
│           │recurenţă şi de        │  │
│           │reintervenţie          │  │
│           │comparativ cu rezecţia │  │
│           │exclusiv a leziunilor  │  │
│           │endometriozice.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Conservarea ovarelor   │  │
│           │trebuie discutată cu   │  │
│Standard   │pacienta în caz de     │C │
│           │histerectomie pentru   │  │
│           │endometrioză profundă. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Având în vedere        │  │
│           │multiplele efecte      │  │
│Argumentare│adverse ale menopauzei │IV│
│           │timpurii asupra        │  │
│           │speranţei şi calităţii │  │
│           │vieţii. (69,70,71,72)  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Terapia hormonală      │  │
│           │menopauzală (THM) poate│  │
│Standard   │fi oferită femeilor    │C │
│           │aflate în postmenopauză│  │
│           │cu endometrioză.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Utilizarea THM nu pare │  │
│           │să crească simptomele  │  │
│Argumentare│endometriozei după     │IV│
│           │sterilizare            │  │
│           │chirurgicală. (74)     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.8.7. Endometrioză extra-pelvină: parietală, diafragmatică, toracică


┌───────────┬─────────────────────────┬──┐
│           │Tratamentul chirurgical  │  │
│           │poate fi oferit la       │  │
│Standard   │pacientele simptomatice  │C │
│           │cu endometrioză          │  │
│           │parietală, toracică sau  │  │
│           │diafragmatică.           │  │
├───────────┼─────────────────────────┼──┤
│           │Tratamentul chirurgical  │  │
│           │poate fi oferit datorită │  │
│Argumentare│efectului favorabil      │IV│
│           │asupra durerii.          │  │
│           │(74,75,76,77,78,79,80,81)│  │
├───────────┼─────────────────────────┼──┤
│           │Având în vedere          │  │
│           │prevalenţa implicării    │  │
│           │pelvine asociate         │  │
│Standard   │(50-80%), se recomandă   │C │
│           │consultul cu un ginecolog│  │
│           │în cazul endometriozei   │  │
│           │toracice.                │  │
├───────────┼─────────────────────────┼──┤
│           │Leziunile endometriozei  │  │
│           │parietale sunt cel mai   │  │
│           │adesea secundare         │  │
│           │intervenţiei chirurgicale│  │
│           │la nivelul uterului      │  │
│           │(cezariene,              │  │
│           │histerectomii,           │  │
│           │miomectomii) sau pot     │  │
│           │apărea de novo (în       │  │
│Argumentare│ombilic, canalul         │IV│
│           │inghinal).               │  │
│           │Datele din literatura de │  │
│           │specialitate nu permit   │  │
│           │compararea tratamentului │  │
│           │chirurgical cu terapia   │  │
│           │hormonală administrate   │  │
│           │înainte, după sau în     │  │
│           │locul tratamentului      │  │
│           │chirurgical.             │  │
│           │(82,83,84,85)            │  │
└───────────┴─────────────────────────┴──┘

6.8.8. Endometrioza rădăcinilor nervoase şi a nervului sciatic


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Unele serii de cazuri   │ │
│           │raportate de centrele de│ │
│           │experţi arată o         │ │
│Standard   │eficacitate a           │E│
│           │intervenţiei            │ │
│           │chirurgicale asupra     │ │
│           │durerii.                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Endometrioza profundă   │ │
│           │poate să comprime sau să│ │
│           │infiltreze rădăcinile   │ │
│           │sacrate sau trunchiul   │ │
│           │nervului sciatic,       │ │
│           │rezultând în simptome   │ │
│           │somatice (pe traiectul  │ │
│           │nervilor sciatic sau    │ │
│           │pudendal) sau simptome  │ │
│           │vegetative (vezicale,   │ │
│Argumentare│colorectale sau         │ │
│           │vaginale) cu caracter   │ │
│           │ciclic.                 │ │
│           │Datele din literatura de│ │
│           │specialitate nu permit  │ │
│           │compararea tratamentului│ │
│           │chirurgical cu terapia  │ │
│           │hormonală administrate  │ │
│           │înainte, după sau în    │ │
│           │locul tratamentului     │ │
│           │chirurgical.            │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.8.9. Tehnici de conservare a nervilor în chirurgia profundă a endometriozei


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │În timpul intervenţiilor│ │
│           │chirurgicale pelvine    │ │
│           │pentru endometrioză, se │ │
│Standard   │recomandă păstrarea     │E│
│           │nervilor pelvini        │ │
│           │vegetativi ori de câte  │ │
│           │ori este posibil.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În absenţa invaziei sau │ │
│           │afectării rădăcinilor   │ │
│           │nervoase prin           │ │
│           │endometrioză, tehnicile │ │
│           │de conservare a nervilor│ │
│           │pelvini vegetativi      │ │
│Argumentare│îmbunătăţesc funcţia de │ │
│           │micţiune postoperatorie.│ │
│           │În funcţie de topografia│ │
│           │implicării              │ │
│           │endometriozice şi       │ │
│           │extensia acesteia,      │ │
│           │conservarea nu este     │ │
│           │întotdeauna fezabilă.   │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.9. Strategii pentru managementul infertilităţii în contextul endometriozei
Managementul infertilităţii în contextul endometriozei trebuie să fie global, luând în considerare nu numai durerea care poate fi asociată cu infertilitatea, ci şi evaluarea pre-terapeutică a cuplului infertil (explorarea rezervei ovariene, starea trompelor uterine şi spermograma) şi fenotipul leziunilor endometriozice. Managementul optim este efectuat în echipe multidisciplinare, inclusiv medici radiologi specializaţi în imagistică pelvină, chirurgi ginecologi, medic ginecolog, medic urolog şi chirurgi digestivi, medici specializaţi în domeniul de reproducere umană asistată, practicieni în durere şi psihologi.


┌───────────┬────────────────────────┬──┐
│           │Nu se recomandă         │  │
│           │prescrierea terapiei    │  │
│           │hormonale               │  │
│           │antigonadotropice la o  │  │
│Standard   │pacientă cu endometrioză│A │
│           │şi infertilitate pentru │  │
│           │a creşte şansele de     │  │
│           │sarcină cu excepţia FIV,│  │
│           │inclusiv postoperator.  │  │
├───────────┼────────────────────────┼──┤
│           │În cazul infertilităţii │  │
│           │în contextul            │  │
│           │endometriozei,          │  │
│Argumentare│prescrierea unui        │Ib│
│           │tratament hormonal      │  │
│           │anti-gonadotropic nu    │  │
│           │face posibilă creşterea │  │
│           │ratei sarcinii. (1,2)   │  │
├───────────┼────────────────────────┼──┤
│           │Pentru managementul     │  │
│           │non-FIV al endometriozei│  │
│           │minime - uşoare         │  │
│           │(stadiile I şi II ASRM) │  │
│           │dovedită după           │  │
│Standard   │laparoscopie, utilizarea│C │
│           │stimulării ovariene, cu │  │
│           │sau fără inseminare     │  │
│           │intrauterină,           │  │
│           │postoperator, poate fi  │  │
│           │considerate.            │  │
├───────────┼────────────────────────┼──┤
│           │Datele din literatura de│  │
│           │specialitate nu sunt    │  │
│           │suficiente pentru a     │  │
│           │concluziona indicaţia   │  │
│           │tratamentelor non-FIV   │  │
│Argumentare│PMA (stimulare ovariană,│IV│
│           │cu sau fără inseminare  │  │
│           │intrauterină) în cazul  │  │
│           │endometriozei pelvine   │  │
│           │profunde sau            │  │
│           │endometriomului.        │  │
│           │(3,4,5,6,7,8,9,10,11,12)│  │
├───────────┼────────────────────────┼──┤
│           │În urma intervenţiei    │  │
│           │chirurgicale la o       │  │
│           │pacientă cu             │  │
│           │infertilitate, se       │  │
│           │recomandă utilizarea    │  │
│Standard   │indicelui de fertilitate│C │
│           │endometriozic (EFI)     │  │
│           │pentru a ghida conduita │  │
│           │terapeutică cu scopul de│  │
│           │a obţine o sarcină (vezi│  │
│           │Anexa 7.3).             │  │
└───────────┴────────────────────────┴──┘

6.9.1. Principiile managementului FIV în endometrioză


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Endometrioza nu este o│   │
│           │indicaţie pentru      │   │
│           │favorizarea ICSI      │   │
│           │(injectare            │   │
│Standard   │intracitoplasmatică a │E  │
│           │spermei) faţă de      │   │
│           │clasicul FIV          │   │
│           │(fecundare in vitro)  │   │
│           │de primă linie.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de             │   │
│           │infertilitate având ca│   │
│           │şi cauză endometrioza,│   │
│           │rata de obţinere a    │   │
│           │unei sarcini prin FIV │   │
│           │nu pare afectată de   │   │
│           │endometrioză sau de   │   │
│           │severitatea acesteia. │   │
│           │În caz de             │   │
│           │endometrioză, numărul │   │
│           │de ovocite recoltate  │   │
│           │pare a fi mai scăzut, │   │
│           │mai ales în           │   │
│           │endometrioza severă.  │   │
│           │Studiile realizate    │   │
│           │asupra stimulării     │   │
│Argumentare│ovulaţiei pentru FIV  │   │
│           │nu arată agravarea    │   │
│           │simptomelor           │   │
│           │endometriozei, nu     │   │
│           │accelerează evoluţia  │   │
│           │acesteia, nici nu     │   │
│           │creşte riscul de      │   │
│           │recidivă.             │   │
│           │Specialiştii în       │   │
│           │medicină reproductivă │   │
│           │care se ocupă cu      │   │
│           │managementul FIV      │   │
│           │afirmă ca modul în    │   │
│           │care are loc          │   │
│           │fecundarea (FIV sau   │   │
│           │ICSI) nu schimbă rata │   │
│           │cumulativă a sarcinii.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datele din literatura │   │
│           │de specialitate nu    │   │
│           │recomandă alegerea    │   │
│Standard   │unui protocol de      │C  │
│           │agonist sau a unui    │   │
│           │protocol antagonist la│   │
│           │pacienţii cu          │   │
│           │endometrioză.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În ceea ce priveşte   │   │
│           │modalităţile tehnice  │   │
│           │de management a FIV,  │   │
│           │nu există diferenţe în│   │
│Argumentare│rata de sarcini între │IV │
│           │un protocol agonist şi│   │
│           │un protocol antagonist│   │
│           │la pacienţii cu       │   │
│           │endometrioză.         │   │
│           │(13,14,15)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În contextul          │   │
│           │endometriozei, în     │   │
│           │cadrul protocolului   │   │
│           │FIV, se recomandă     │   │
│           │punerea în aplicare a │   │
│Standard   │unui pre-tratament    │B  │
│           │înainte de stimulare  │   │
│           │cu agonişti ai GnRH   │   │
│           │sau contracepţie      │   │
│           │estrogen /            │   │
│           │progesteron.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Revizuirea datelor din│   │
│           │literatură a          │   │
│           │evidenţiat o          │   │
│           │îmbunătăţire a        │   │
│           │şanselor de sarcină în│   │
│           │cazul blocării        │   │
│Argumentare│ovariene, înainte de  │III│
│           │stimularea pentru FIV,│   │
│           │de către un agonist de│   │
│           │GnRH sau de           │   │
│           │contracepţie estrogen │   │
│           │/ progesteron.        │   │
│           │(16,17,18,19,20,21,22)│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.9.2. Strategia FIV şi cazuri speciale
6.9.2.1. Endometrioza superficială


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Într-un context de     │  │
│           │endometrioză şi        │  │
│           │infertilitate, nu se   │  │
│           │recomandă efectuarea   │  │
│           │unui tratament         │  │
│Standard   │chirurgical al         │C │
│           │endometriozei          │  │
│           │superficiale cu        │  │
│           │singurul scop de a     │  │
│           │creşte şansele de      │  │
│           │sarcină în FIV.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În prezent nu există   │  │
│           │dovezi privind efectul │  │
│           │pozitiv sau negativ al │  │
│           │intervenţiei           │  │
│           │chirurgicale pentru    │  │
│Argumentare│excizia leziunilor     │IV│
│           │superficiale de        │  │
│           │endometrioză           │  │
│           │peritoneală asupra     │  │
│           │rezultatelor FIV.      │  │
│           │(23,24,25)             │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.9.2.2. Endometriomul


┌───────────┬────────────────────────────┬───┐
│           │Nu este recomandat          │   │
│           │tratamentul chirurgical al  │   │
│Standard   │endometrioamelor în scopul  │B  │
│           │unic de a îmbunătăţi        │   │
│           │rezultatele FIV.            │   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │Există mai multe sinteze ale│   │
│           │literaturii de specialitate │   │
│           │(tip review) care           │   │
│           │demonstrează că intervenţia │   │
│           │chirurgicală a              │   │
│           │endometriomului prin        │   │
│           │chistectomie înainte de     │   │
│           │administrarea FIV nu        │   │
│           │îmbunătăţeşte ratele de     │   │
│           │sarcină.                    │   │
│           │Endometriomul (mai mic de 4 │   │
│           │centimetri) nu are impact   │   │
│Argumentare│asupra calităţii embrionului│IIb│
│           │şi asupra rezultatelor      │   │
│           │finale ale FIV în ceea ce   │   │
│           │priveşte sarcina şi ratele  │   │
│           │natalităţii, în ciuda unei  │   │
│           │posibile scăderi a numărului│   │
│           │de ovocite recuperate şi în │   │
│           │ciuda dozei potenţial mai   │   │
│           │mare de gonadotropine. Nu   │   │
│           │există date în literatură   │   │
│           │pentru endometrioame mai    │   │
│           │mari de 6 cm.               │   │
│           │(26,27,28,29,30,31,32,33,34)│   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │Nu este recomandat să se    │   │
│           │efectueze aspiraţie         │   │
│           │transvaginală sistematică   │   │
│Standard   │sub control ultrasonografic │C  │
│           │al endometrioamelor înainte │   │
│           │de FIV pentru creşterea     │   │
│           │ratelor sarcinii.           │   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │Sinteza literaturii de      │   │
│           │specialitate (tip review) nu│   │
│           │a constatat nicio           │   │
│Argumentare│îmbunătăţire a rezultatelor │IV │
│           │FIV după puncţie şi drenare │   │
│           │ghidată ecografic înaintea  │   │
│           │de stimulării ovariene.     │   │
│           │(35,36)                     │   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │În cazul endometriomului    │   │
│           │care poate interfera cu     │   │
│           │recoltarea ovocitelor,      │   │
│Standard   │acesta poate fi evacuat     │C  │
│           │vaginal, eco-ghidat cu sau  │   │
│           │fără distrugere locală      │   │
│           │(alcoolizare).              │   │
├───────────┼────────────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care pacienta   │   │
│           │are în antecedente          │   │
│           │intervenţii chirurgicale    │   │
│           │pentru endometriom,         │   │
│           │rezultatele managementului  │   │
│           │FIV (rata sarcinii şi rata  │   │
│           │natalităţii) nu sunt        │   │
│Argumentare│modificate; cu toate        │IV │
│           │acestea, există o tendinţă  │   │
│           │spre scăderea rezervelor    │   │
│           │ovariene cu scăderea        │   │
│           │numărului de ovocite        │   │
│           │recoltate şi a unor doze mai│   │
│           │mari de gonadotropine.      │   │
│           │(37,38,39,40)               │   │
└───────────┴────────────────────────────┴───┘

6.9.2.3. Endometrioza profundă


┌───────────┬─────────────────────────┬───┐
│           │Utilizarea FIV poate fi  │   │
│           │propusă pentru creşterea │   │
│           │ratei de obţinerea a unei│   │
│Standard   │sarcinii şi ratei        │B  │
│           │natalităţii într-un      │   │
│           │context de infertilitate │   │
│           │şi endometrioză profundă.│   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Ratele de sarcină        │   │
│           │obţinute (spontan şi după│   │
│           │consultul specialiştilor │   │
│           │în medicină reproductivă)│   │
│           │după intervenţia         │   │
│           │chirurgicală pentru      │   │
│           │leziuni profunde ale     │   │
│           │endometriozei fără       │   │
│           │implicare colorectală    │   │
│           │variază de la 40 la 85%. │   │
│           │După intervenţia         │   │
│           │chirurgicală pentru      │   │
│           │leziunile endometriozei  │   │
│           │colorectale, ratele de   │   │
│           │sarcină sunt de 47 până  │   │
│           │la 59%, conform          │   │
│           │studiilor, prin urmare,  │   │
│           │comparabile cu           │   │
│           │rezultatele obţinute în  │   │
│Argumentare│cazurile de endometrioză │IIb│
│           │profundă fără implicare  │   │
│           │colorectală.             │   │
│           │Ratele de sarcini        │   │
│           │spontane obţinute după o │   │
│           │intervenţie chirurgicală │   │
│           │pentru leziuni           │   │
│           │endometriozice           │   │
│           │colorectale, variază, în │   │
│           │funcţie de publicaţii şi │   │
│           │în funcţie de durata     │   │
│           │urmăririi, între 27 şi   │   │
│           │41%. Ratele sarcinilor   │   │
│           │obţinute prin FIV după   │   │
│           │intervenţie chirurgicală │   │
│           │pentru endometrioza      │   │
│           │profundă nu sunt diferite│   │
│           │de ratele de sarcină     │   │
│           │obţinută prin FIV în alte│   │
│           │situaţii decât aceasta.  │   │
│           │(41,42,43,44,45,46,47,48)│   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Nu se recomandă          │   │
│           │efectuarea unui tratament│   │
│           │chirurgical al           │   │
│Standard   │endometriozei profund    │C  │
│           │infiltrative înainte de a│   │
│           │efectua FIV, cu unicul   │   │
│           │scop de a îmbunătăţi     │   │
│           │rezultatele FIV.         │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Studiile care au comparat│   │
│           │şansele obţinerii unei   │   │
│           │sarcini prin FIV,        │   │
│           │precedată sau nu de o    │   │
│           │intervenţie chirurgicală,│   │
│           │nu au elaborat o         │   │
│           │concluzie care să        │   │
│           │demonstreze eficacitatea │   │
│           │intervenţiei chirurgicale│   │
│           │în tratamentul           │   │
│           │endometriozei profunde   │   │
│           │înaintea FIV, cu excepţia│   │
│           │simptomatologiei         │   │
│           │dureroase.               │   │
│           │Lipsa beneficiilor clare │   │
│Argumentare│ale intervenţiilor       │iV │
│           │chirurgicale în ceea ce  │   │
│           │priveşte şansele de      │   │
│           │sarcină ar trebui        │   │
│           │cântărită împotriva      │   │
│           │riscului de complicaţii  │   │
│           │postoperatorii imediate  │   │
│           │ale intervenţiei         │   │
│           │chirurgicale, precum şi  │   │
│           │riscul de afectare a     │   │
│           │rezervelor ovariene în   │   │
│           │cazul unei posibile      │   │
│           │intervenţii chirurgicale │   │
│           │a endometriomelor        │   │
│           │asociate cu leziuni      │   │
│           │endometriozice profunde. │   │
│           │(49,50,51,52,53,54,55)   │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │În cazul eşecului uneia  │   │
│           │sau mai multor încercări │   │
│           │de FIV în contextul      │   │
│           │endometriozei profunde,  │   │
│Standard   │se recomandă consultarea │E  │
│           │medico-chirurgicală      │   │
│           │multidisciplinară pentru │   │
│           │a discuta o intervenţie  │   │
│           │chirurgicala pentru      │   │
│           │endometrioză.            │   │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│           │Indicaţia de tratament   │   │
│           │chirurgical, în caz de   │   │
│           │eşec al mai multor       │   │
│           │tentative de FIV, a fost │   │
│           │puţin studiată în        │   │
│           │literatură. Abordarea    │   │
│Argumentare│multidisciplinară este   │   │
│           │asociată cu posibilitatea│   │
│           │creşterii şanselor de    │   │
│           │sarcină după intervenţia │   │
│           │chirurgicală la          │   │
│           │pacientele cu            │   │
│           │endometrioză profund     │   │
│           │infiltrativă.            │   │
└───────────┴─────────────────────────┴───┘

6.9.2.4. Adenomioză


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Utilizarea agoniştilor  │ │
│           │GnRH pare să            │ │
│Standard   │îmbunătăţească          │E│
│           │rezultatele FIV în cazul│ │
│           │adenomiozelor.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Deşi diagnosticul de    │ │
│           │adenomioză rămâne greu  │ │
│           │de definit, adenomioza  │ │
│           │pare să aibă un efect   │ │
│           │negativ asupra ratelor  │ │
│           │sarcinii prin FIV.      │ │
│           │Ponderea adenomiozelor  │ │
│           │în ceea ce priveşte rata│ │
│Argumentare│sarcinilor este dificil │ │
│           │de evaluat la pacienţii │ │
│           │cu endometrioză         │ │
│           │asociată. Ratele de     │ │
│           │pierdere a sarcinii ar  │ │
│           │fi mai mari în cazul    │ │
│           │existenţei adenomiozei  │ │
│           │în timpul sarcinii      │ │
│           │obţinute prin FIV.      │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.9.2.5. Indicaţia de conservare a fertilităţii în caz de endometrioză


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Posibilităţile de       │ │
│           │conservare a            │ │
│           │fertilităţii ar trebui  │ │
│Standard   │discutate cu pacientul  │E│
│           │în cazul intervenţiei   │ │
│           │chirurgicale pentru     │ │
│           │endometriom ovarian.    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Până în prezent, nu a   │ │
│           │fost publicat niciun    │ │
│           │studiu de cohortă în    │ │
│           │contextul specific al   │ │
│           │prezervării fertilităţii│ │
│           │în endometrioză, ceea ce│ │
│           │face dificilă elaborarea│ │
│           │unei recomandări. Se    │ │
│           │pare că există o        │ │
│Argumentare│modificare a rezervei   │ │
│           │foliculare asociată cu  │ │
│           │boala endometriozică    │ │
│           │ovariană şi că          │ │
│           │intervenţia             │ │
│           │chirurgicală, mai ales  │ │
│           │atunci când este        │ │
│           │bilaterală sau          │ │
│           │iterativă, este de      │ │
│           │natură să agraveze      │ │
│           │această stare.          │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

7. Urmărire şi monitorizare


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │urmărească pacientele │   │
│Standard   │tratate pentru        │B  │
│           │endometrioză pe termen│   │
│           │lung.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Urmărirea             │   │
│           │postoperatorie se va  │   │
│           │face în conformitate  │   │
│Argumentare│cu dorinţa pacientei  │IIa│
│           │de a obţine sau nu o  │   │
│           │sarcină şi pentru     │   │
│           │monitorizarea clinică │   │
│           │şi ecografică.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze la fiecare  │   │
│>Standard  │control un examen     │B  │
│           │ginecologic şi un     │   │
│           │examen clinic.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examenul ginecologic  │   │
│Argumentare│are în vedere         │III│
│           │depistarea precoce a  │   │
│           │recidivelor.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Evaluarea             │   │
│           │preoperatorie cu      │   │
│>Standard  │ajutorul              │B  │
│           │chestionarului privind│   │
│           │calitatea vieţii.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Evaluarea pacientei cu│   │
│           │ajutorul              │   │
│           │chestionarului privind│   │
│           │calitatea vieţii      │   │
│           │preoperator are rolul │   │
│           │de a obţine o imagine │   │
│           │de ansamblu asupra    │   │
│Argumentare│tabloului clinic al   │IIb│
│           │pacientei. Evaluarea  │   │
│           │postoperatorie la 6   │   │
│           │luni are rolul de a   │   │
│           │pune în evidenţă      │   │
│           │ameliorarea calităţii │   │
│           │vieţii după           │   │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice investigaţii   │   │
│           │clinice şi paraclinice│   │
│>Standard  │suplimentare în caz de│B  │
│           │suspiciune de recidivă│   │
│           │(IRM, eco-endoscopie, │   │
│           │colo-CT)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Investigaţiile        │   │
│           │imagistice vor fi     │   │
│           │indicate în funcţie de│   │
│Argumentare│localizarea anatomică │III│
│           │suspectată la examenul│   │
│           │clinic şi ecografia   │   │
│           │transvaginală.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Testele imagistice şi │   │
│           │de laborator vor fi   │   │
│Opţiune    │recomandate pe baza   │B  │
│           │simptomatologiei şi   │   │
│           │rezultatelor          │   │
│           │examenului clinic.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │utilizarea aceleiaşi  │   │
│           │metode imagistice de  │   │
│           │urmărire ca cea       │   │
│           │utilizată iniţial.    │   │
│Argumentare│Se recomandă          │III│
│           │utilizarea IRM în     │   │
│           │cazurile cu suspiciune│   │
│           │de recidivă pentru    │   │
│           │care se indică        │   │
│           │tratament curativ.    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală în care│ │
│           │se efectuează           │ │
│Recomandare│tratamentul             │E│
│           │endometriozei, să îşi   │ │
│           │redacteze protocoale    │ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pentru tratamentul      │ │
│           │endometriozei profund   │ │
│           │infiltrative medicul    │ │
│           │trebuie să colaboreze   │ │
│Standard   │interdisciplinar cu     │E│
│           │specialistul de         │ │
│           │chirurgie generală,     │ │
│           │urologie, şi            │ │
│           │anatomopatolog.         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul poate îndruma   │ │
│           │pre sau post-tratament  │ │
│           │către consiliere        │ │
│Opţiune    │psihologică pacientele  │E│
│           │diagnosticate cu        │ │
│           │endometrioză, în cadrul │ │
│           │spitalului sau extern.  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul ginecolog/      │ │
│           │medicul de chirurgie    │ │
│           │generală trebuie să     │ │
│           │trateze chirurgical     │ │
│Standard   │pacientele diagnosticate│E│
│           │cu endometrioză profund │ │
│           │infiltrativă într-o     │ │
│           │manieră                 │ │
│           │multidisciplinară.      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul în care în     │ │
│           │spitalul în care s-a    │ │
│           │practicat tratamentul   │ │
│           │chirurgical nu există   │ │
│           │posibilitatea efectuării│ │
│Standard   │FIV postoperator,       │E│
│           │medicul trebuie să      │ │
│           │îndrume pacienta cu     │ │
│           │endometrioză către un   │ │
│           │alt spital cu dotarea   │ │
│           │necesară, cu care       │ │
│           │spitalul are contract.  │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    9. BIBLIOGRAFIE
    5. Istoricul natural al endometriozei. Evaluare şi diagnostic.
    5.1. Istoricul natural al endometriozei
    5.1.1. Evoluţia endometriozei
    1. Vercellini P, Eskenazi B, Consonni D, Somigliana E, Parazzini F, Abbiati A and Fedele L. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2011; 17:159-170.
    2. Vitonis AF, Hankinson SE, Hornstein MD and Missmer SA. Adult physical activity and endometriosis risk. Epidemiology 2010; 21:16-23.
    3. Melin A, Sparθn P, Persson I and Bergovist A. Endometriosis and the risk of cancer with special emphasis on ovarian cancer. Hum Reprod 2006; 21:1237-1242.
    4. Munksgaard PS and Blaakaer J. The association between endometriosis and gynecological cancers and breast cancer: a review of epidemiological data. Gynecol Oncol 2011; 123:157-163.
    5. Sayasneh A, Tsivos D and Crawford R. Endometriosis and ovarian cancer: a systematic review. ISRN Obstet Gynecol 2011; 2011:140310.
    6. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E and Vercellini P. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol 2006; 101:331-341.
    7.

    5.2. Diagnostic şi evaluare clinică
    5.2.1. Durerea asociată cu endometrioza
    8. Bellelis P, Dias JA, Jr., Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC and Abrăo MS. Epidemiological and clinical aspects of pelvic endometriosis-a case series. Rev Assoc Med Bras 2010; 56:467-471.
    9. Lemaire GS. More than just menstrual cramps: symptoms and uncertainty among women with endometriosis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004; 33:71-79.
    10. Luscombe GM, Markham R, Judio M, Grigoriu A and Fraser IS. Abdominal bloating: an under-recognized endometriosis symptom. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:1159-1171.
    11. Davis GD, Thillet E and Lindemann J. Clinical characteristics of adolescent endometriosis. J Adolesc Health 1993; 14:362-368
    12. Bourdel, N., Alves, J., Pickering, G., Ramilo, I., Roman, H. and Canis, M. (2014). Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale?. Human Reproduction Update, 21(1), pp.136-152.
    13. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Human reproduction update. 2005 Nov-Dec;11(6):595-606. PubMed PMID: 16172113.
    14. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Breart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertility and sterility. 2002 Oct;78(4):719-26. PubMed PMID: 12372446.
    15. Arruda MS, Petta CA, Abrao MS, Benetti-Pinto CL. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Human reproduction. 2003 Apr;18(4):756-9. PubMed PMID: 12660267.
    16. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Breart G. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Human reproduction. 2003 Apr;18(4):760-6. PubMed PMID: 12660268.
    17. De Graaff AA, D'Hooghe TM, Dunselman GA, Dirksen CD, Hummelshoj L, Consortium WE, et al. The significant effect of endometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an internaţional cross-sectional survey. Human reproduction. 2013 Oct;28(10):2677-85. PubMed PMID: 23847114.
    18. De Graaff AA, Van Lankveld J, Smits LJ, Van Beek JJ, Dunselman GA. Dyspareunia and depressive symptoms are associated with impaired sexual functioning in women with endometriosis, whereas sexual functioning in their male partners is not affected. Human reproduction. 2016 Nov;31(11):2577-86. PubMed PMID: 27619771.
    19. Vercellini P, Somigliana E, Buggio L, Barbara G, Frattaruolo MP, Fedele L. "I can't get no satisfaction": deep dyspareunia and sexual functioning in women with rectovaginal endometriosis. Fertility and sterility. 2012 Dec;98(6):1503-11 e1. PubMed PMID: 22910685.
    20. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Kennedy SH, Jenkinson C, Zondervan KT, World Endometriosis Research Foundation Women's Health Symptom Survey C. Developing symptom-based predictive models of endometriosis as a clinical screening tool: results from a multicenter study. Fertility and sterility. 2012 Sep;98(3):692-701 e5. PubMed PMID: 22657249. Pubmed Central PMCID: 3679490.
    21. Fedele L, Bianchi S, Carmignani L, Berlanda N, Fontana E, Frontino G. Evaluation of a new questionnaire for the presurgical diagnosis of bladder endometriosis. Human reproduction. 2007 Oct;22(10):2698-701. PubMed PMID: 17704501.
    22. Gabriel B, Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Wattiez A. Prevalence and management of urinary tract endometriosis: a clinical case series. Urology. 2011 Dec;78(6):1269-74. PubMed PMID: 21962747.
    23. Panel P, Huchon C, Estrade-Huchon S, Le Tohic A, Fritel X, Fauconnier A. Bladder symptoms and urodynamic observations of patients with endometriosis confirmed by laparoscopy. Internaţional urogynecology journal. 2016 Mar;27(3):445-51. PubMed PMID: 26415858.
    24. Warren JW, Meyer WA, Greenberg P, Horne L, Diggs C, Tracy JK. Using the Internaţional Continence Society's definition of painful bladder syndrome. Urology. 2006 Jun;67(6):1138-42; discussion 42-3. PubMed PMID: 16765165. Pubmed Central PMCID: 1618824.
    25. Tirlapur SA, Kuhrt K, Chaliha C, Ball E, Meads C, Khan KS. The 'evil twin syndrome' in chronic pelvic pain: a systematic review of prevalence studies of bladder pain syndrome and endometriosis. Internaţional journal of surgery. 2013;11(3):233-7. PubMed PMID: 23419614.
    26. Hsu AL, Sinaii N, Segars J, Nieman LK, Stratton P. Relating pelvic pain location to surgical findings of endometriosis. Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 1):223-30. PubMed PMID: 21775836. Pubmed Central PMCID: PMC3155822.
    27. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Hum Reprod. 2007 Jan;22(1):266-71. PubMed PMID: 16936305.
    28. Yosef A, Allaire C, Williams C, Ahmed AG, Al-Hussaini T, Abdellah MS, et al. Multifactorial contributors to the severity of chronic pelvic pain in women. Am J Obstet Gynecol. 2016 Dec;215(6):760 e1- e14. PubMed PMID: 27443813.
    29. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d'Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT and World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women's Health consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011; 96:366-373.
    30. https://eesei.eu/ro/chestionar-endometrioza
    31. Bellelis P, Dias JA, Jr., Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC and Abrăo MS. Epidemiological and clinical aspects of pelvic endometriosis-a case series. Rev Assoc Med Bras 2010; 56:467-471.
    32. Davis GD, Thillet E and Lindemann J. Clinical characteristics of adolescent endometriosis. J Adolesc Health 1993; 14:362-368.
    33. Luscombe GM, Markham R, Judio M, Grigoriu A and Fraser IS. Abdominal bloating: an under-recognized endometriosis symptom. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:1159-1171.
    34. Forman RG, Robinson JN, Mehta Z and Barlow DH. Patient history as a simple predictor of pelvic pathology in subfertile women. Hum Reprod 1993; 8:53-55.
    35. Seracchioli R, Mabrouk M, Guerrini M, Manuzzi L, Savelli L, Frascα C and Venturoli S. Dyschezia and posterior deep infiltrating endometriosis: analysis of 360 cases. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15:695- 699.
    36. Thomassin I, Bazot M, Detchev R, Barranger E, Cortez A and Darai E. Symptoms before and after surgical removal of colorectal endometriosis that are assessed by magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1264-1271.
    37. Stratton P, Khachikyan I, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015 Mar;125(3):719-28. PubMed PMID: 25730237. Pubmed Central PMCID: PMC4347996.
    38. Hoffman D. Central and peripheral pain generators in women with chronic pelvic pain: patient centered assessment and treatment. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):146-66. PubMed PMID: 26088216.
    39. Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. [Clinical interview and clinical examination of patients with chronic pelvic and perineal pain]. Progres en urologie: journal de l'Association francaise d'urologie et de la Societe francaise d'urologie. 2010 Nov;20(12):897-904. PubMed PMID: 21056363. Interrogatoire et examen clinique d'un patient ayant des douleurs pelviperineales chroniques.

    5.2.2. Evaluarea clinică şi semne sugestive pentru endometrioză
    40. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I and Darai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2009; 92:1825-1833.
    41. Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H and Dousset B. Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9:115-119.
    42. Condous G, Van Calster B, Van Huffel S and Lam A. What is the value of preoperative bimanual pelvic examination in women undergoing laparoscopic total hysterectomy? J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:334-338.
    43. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S and Vercellini P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2001; 76:929-935.
    44. Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H, Thomas A, Singer CF and Keckstein J. Transvaginal sonography vs. clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:480-487.
    45. Koninckx PR, Meuleman C, Oosterlynck D and Cornillie FJ. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA-125 concentration. Fertil Steril 1996; 65:280-287.
    46. Ripps BA and Martin DC. Correlation of focal pelvic tenderness with implant dimension and stage of endometriosis. J Reprod Med 1992; 37:620-624.

    5.3. Investigaţii complementare
    5.3.1. Investigaţii de primă linie
    47. Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, Savelli L, Paladini D, Lissoni AA, Czekierdowski A, Fischerova D, Zhang J, Mestdagh G et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:730-740.
    48. Moore J, Copley S, Morris J, Lindsell D, Golding S and Kennedy S. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:630-634
    49. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999; 72:310-315.

    5.3.2. Investigaţii de linia a doua şi evaluarea bolii endometriozice
    50. Abrao MS, Goncalves MO, Dias JA, Jr., Podgaec S, Chamie LP and Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod 2007; 22:3092-3097.
    51. Bazot M, Bornier C, Dubernard G, Roseau G, Cortez A and Darai E. Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 2007; 22:1457-1463.
    52. Bergamini V, Ghezzi F, Scarperi S, Raffaelli R, Cromi A and Franchi M. Preoperative assessment of intestinal endometriosis: A comparison of transvaginal sonography with water-contrast in the rectum, transrectal sonography, and barium enema. Abdom imaging 2010; 35:732-736.
    53. Chapron C, Vieira M, Chopin N, Balleyguier C, Barakat H, Dumontier I, Roseau G, Fauconnier A, Foulot H and Dousset B. Accuracy of rectal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with deeply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:175-179.
    54. Ribeiro HS, Ribeiro PA, Rossini L, Rodrigues FC, Donadio N and Aoki T. Double-contrast barium enema and transrectal endoscopic ultrasonography in the diagnosis of intestinal deeply infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15:315-320.
    55. Savelli L, Manuzzi L, Coe M, Mabrouk M, Di Donato N, Venturoli S and Seracchioli R. Comparison of transvaginal sonography and double-contrast barium enema for diagnosing deep infiltrating endometriosis of the posterior compartment. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:466-471.
    56. Savelli L, Manuzzi L, Pollastri P, Mabrouk M, Seracchioli R and Venturoli S. Diagnostic accuracy and potenţial limitations of transvaginal sonography for bladder endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:595-600.
    57. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I and Darai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2009; 92:1825-1833.
    58. Darai E, Dubernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier R and Ballester M. Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg 2010; 251:1018-1023.45
    59. Darai E, Lesieur B, Dubernard G, Rouzier R, Bazot M and Ballester M. Fertility after colorectal resection for endometriosis: results of a prospective study comparing laparoscopy with open surgery. Fertil Steril 2011; 95:1903-1908.
    60. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A and Koninckx P. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG 2011; 118:285-291.
    61. Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, Jardon K, Rabischong B, Botchorishvili R, Pouly J, Mage G and Canis M. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG 2011; 118:292-298.
    62. Meuleman C, D'Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Tomassetti C and D'Hooghe T. Why we need internaţional agreement on terms and definitions to assess clinical outcome after endometriosis surgery. Hum Reprod 2011a; 26:1598-1599; comment on Donnez and Squifflet, 2010; author reply 1599-1600.
    63. Meuleman C, Tomassetti C, D'Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, Vergote I and D'Hooghe T. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update 2011b; 17:311-326.
    64. Bazot, M., Bharwani, N., Huchon, C., Kinkel, K., Cunha, T., Guerra, A., Manganaro, L., Bu±esch, L., Kido, A., Togashi, K., Thomassin-Naggara, I. and Rockall, A. (2016). European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis. European Radiology, 27(7), pp.2765-2775.
    65. Hottat N, Larrousse C, Anaf V et al (2009) Endometriosis: contribution of 3.0-T pelvic MR imaging in preoperative assessment- iniţial results. Radiology 253(1):126-134
    66. Manganaro L, Fierro F, Tomei A et al (2012) Feasibility of 3.0T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis. Eur J Radiol 81(6): 1381-1387
    67. Saba L, Guerriero S, Sulcis R et al (2012) MRI and "tenderness guided" transvaginal ultrasonography in the diagnosis of rectosigmoid endometriosis. J Magn Reson Imaging 35(2):352-360
    68. Di Paola V, Manfredi R, Castelli F, Negrelli R, Mehrabi S, Pozzi Mucelli R (2015) Detection and localization of deep endometriosis by means of MRI and correlation with the ENZIAN score. Eur J Radiol 84(4):568-574
    69. Roy C, Balzan C, Thoma V, Sauer B, Wattiez A, Leroy J (2009) Efficiency of MR imaging to orientate surgical treatment of posterior deep pelvic endometriosis. Abdom Imaging 34(2):251-259
    70. Fiaschetti V, Crusco S, Meschini A et al (2012) Deeply infiltrating endometriosis: evaluation of retro-cervical space on MRI after vaginal opacification. Eur J Radiol 81(11):3638-3645
    71. Bazot M, Darai E, Hourani R et al (2004) Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 232(2):379-389
    72. Bazot M, Stivalet A, Darai E, Coudray C, Thomassin-Naggara I, Poncelet E (2013) Comparison of 3D and 2D FSE T2-weighted MRI in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: preliminary results. Clin Radiol 68(1):47-54
    73. KrugerK, Behrendt K,Niedobitek-Kreuter G,Koltermann K, Ebert AD (2013) Location dependent value of pelvic MRI in the preoperative diagnosis of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 169(1):93-98
    74. Scardapane A, Lorusso F, Scioscia M, Ferrante A, Stabile Ianora AA, Angelelli G (2014) Standard high- resolution pelvic MRI vs. Lowresolution pelvic MRI in the evaluation of deep infiltrating endometriosis. Eur Radiol 24(10):2590-2596
    75. Togashi K, Nishimura K, Kimura I et al (1991) Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology 180(1):73-78
    76. Cornfeld DM, Israel G, McCarthy SM, Weinreb JC (2008) Pelvic imaging using a T1W fat-suppressed three- dimensional dual echo Dixon technique at 3T. J Magn Reson Imaging 28(1):121-127
    77. Ha HK, Lim YT, Kim HS, Suh TS, Song HH, Kim SJ (1994) Diagnosis of pelvic endometriosis: fat- suppressed T1-weighted vs convenţional MR images. AJR Am J Roentgenol 163(1):127-131
    78. Tanaka YO, Itai Y, Anno I, Matsumoto K, Ebihara R, Nishida M (1996) MR staging of pelvic endometriosis: role of fat-suppression T1-weighted images. Radiat Med 14(3):111-116
    79. Bazot M, Gasner A, Lafont C, Ballester M, Darai E (2011) Deep pelvic endometriosis: limited additional diagnostic value of postcontrast in comparison with convenţional MR images. Eur J Radiol. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.12.006
    80. Onbas O, Kantarci M, Alper F et al (2007) Nodular endometriosis: dynamic MR imaging. Abdom Imaging 32(4):451-456
    81. Scardapane A, Bettocchi S, Lorusso F et al (2011) Diagnosis of colorectal endometriosis: contribution of contrast enhanced MRcolonography. Eur Radiol. doi:10.1007/s00330-011-2079-5
    82. Bazot M, Jarboui L, BallesterM, Touboul C, Thomassin-Naggara I, Darai E (2012) The value of MRI in assessing parametrial involvement in endometriosis. Hum Reprod 27(8):2352-2358
    83. Bazot M, Darai E, Hourani R et al (2004) Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 232(2):379-389
    84. Golfier F, Sabra M. [Surgical management of endometriosis]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). avr 2007;36(2):162-72.
    85. Naţional Institute for health and Care Excellence. Endometriosis:diagnosis and management. Nice. 17 fevr 2017; Clinical guideline.

    5.3.3. Investigaţii de linia a treia şi evaluarea bolii endometriozice
    5.3.3.1. Examinarea endometriozei cu localizare recto-sigmoidiană
    86. Biscaldi E, Ferrero S, Remorgida V, Rollandi GA. MDCT enteroclysis urography with split-bolus technique provides information on ureteral involvement in patients with suspected bowel endometriosis. AJR Am J Roentgenol. 2011 May;196(5):W635-40.
    87. Iosca S, Lumia D, Bracchi E, Duka E, De Bon M, Lekaj M, et al. Multislice computed tomography with colon water distension (MSCT-c) in the study of intestinal and ureteral endometriosis. Clin Imaging. 2013 Dec;37(6):1061-8.
    88. Belghiti J, Thomassin-Naggara I, Zacharopoulou C, Zilberman S, Jarboui L, Bazot M, et al. Contribution of Computed Tomography Enema and Magnetic Resonance Imaging to Diagnose Multifocal and Multicentric Bowel Lesions in Patients With Colorectal Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Aug;22(5):776- 84.
    89. Milone M, Mollo A, Musella M, Maietta P, Sosa Fernandez LM, Shatalova O et al. Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis. World journal of gastroenterology 2015;21:4997-5001.
    90. Kaufman LC, Smyrk TC, Levy MJ, Enders FT, Oxentenko AS. Symptomatic intestinal endometriosis requiring surgical resection: clinical presentation and preoperative diagnosis. The American journal of gastroenterology 2011;106:1325-32.
    91. Kim KJ, Jung SS, Yang SK, Yoon SM, Yang DH, Ye BD et al. Colonoscopic findings and histologic diagnostic yield of colorectal endometriosis. Journal of clinical gastroenterology 2011;45:536-41.
    92. Milone M, Mollo A, Musella M, Maietta P, Sosa Fernandez LM, Shatalova O et al. Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis. World journal of gastroenterology 2015;21:4997-5001.
    93. Milone M, Mollo A, Musella M, Maietta P, Sosa Fernandez LM, Shatalova O et al. Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis. World journal of gastroenterology 2015;21:4997-5001.
    94. Kaufman LC, Smyrk TC, Levy MJ, Enders FT, Oxentenko AS. Symptomatic intestinal endometriosis requiring surgical resection: clinical presentation and preoperative diagnosis. The American journal of gastroenterology 2011;106:1325-32.
    95. Kim KJ, Jung SS, Yang SK, Yoon SM, Yang DH, Ye BD et al. Colonoscopic findings and histologic diagnostic yield of colorectal endometriosis. Journal of clinical gastroenterology 2011;45:536-41.

    5.3.3.2. Examinarea endometriozei urinare
    96. Gabriel B, Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Wattiez A. Prevalence and Management of Urinary Tract Endometriosis: A Clinical Case Series. URL. Elsevier Inc; 2011 Dec 1;78(6):1269-74.
    97. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, Nirgianakis K, Kuhn A, Mueller MD. Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertility and Sterility. 2015 Jan;103(1):147-52.
    98. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003 Jan 1;18(1):157-61.
    99. Roman H, French coloRectal Infiltrating ENDometriosis Study group FG. A naţional snapshot of the surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum and colon in France in 2015: A multicenter series of 1135 cases. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. Elsevier Masson SAS; 2017 Feb 9;:1-7.
    100. Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP. Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis. Nat Rev Urol. 2017 Jun;14(6):359-7
    101. Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP. Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis. Nat Rev Urol. 2017 Jun;14(6):359-72.
    102. Leone Roberti Maggiore U, Ferrero S, Candiani M, Somigliana E, Vigan≥ P, Vercellini P. Bladder Endometriosis: A Systematic Review of Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, Impact on Fertility, and Risk of Malignant Transformation. European Urology. 2017 May;71(5):790-807.

    6. Conduită
    6.1. Laparoscopia
    6.1.1. Laparoscopia diagnostică în endometrioză
    1. Medeiros LR, Fachel JMG, Garry R, Stein AT, Furness S. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumours. Cochrane Database Syst Rev. 20 juill 2005;(3):CD004751.
    2. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Melis GB. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gynecol. fθvr 1996;174(2):654-8.
    3. Ferrero S, Anserini P, Abbamonte LH, Ragni N, Camerini G, Remorgida V. Fertility after bowel resection for endometriosis. Fertil Steril. juill 2009;92(1):41-6.
    4. Golfier F, Sabra M. [Surgical management of endometriosis]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). avr 2007;36(2):162-72.
    5. Yuen PM, Yu KM, Yip SK, Lau WC, Rogers MS, Chang A. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J Obstet Gynecol. juill 1997;177(1):109-14.
    6. Morgante G, Ditto A, la Marca A, Trotta V, De Leo V. Surgical treatment of ovarian dermoid cysts. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. oct 1998;81(1):47-50.
    7. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, Berliere M, Casanas-Roux F, Donnez J. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertility and sterility 1990;53:984-8.
    8. Marchino GL, Gennarelli G, Enria R, Bongioanni F, Lipari G, Massobrio M. Diagnosis of pelvic endometriosis with use of macroscopic versus histologic findings. Fertility and sterility 2005;84:12-5.
    9. Stratton P, Winkel CA, Sinaii N, Merino MJ, Zimmer C, Nieman LK. Location, color, size, depth, and volume may predict endometriosis in lesions resected at surgery. Fertility and sterility 2002;78:743-9.
    10. Stratton P, Winkel C, Premkumar A, Chow C, Wilson J, Hearns-Stokes R et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis. Fertility and sterility 2003;79:1078-85.
    11. Walter AJ, Hentz JG, Magtibay PM, Cornella JL, Magrina JF. Endometriosis: correlation between histologic and visual findings at laparoscopy. American journal of obstetrics and gynecology 2001;184:1407-11; discussion 11-3.
    12. Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Human reproduction (Oxford, England) 1996;11:387-91.
    13. Mettler L, Schollmeyer T, Lehmann-Willenbrock E, Schuppler U, Schmutzler A, Shukla D et al. Accuracy of laparoscopic diagnosis of endometriosis. Jsls 2003;7:15-8.
    14. Fernando S, Soh PQ, Cooper M, Evans S, Reid G, Tsaltas J et al. Reliability of visual diagnosis of endometriosis. Journal of minimally invasive gynecology 2013;20:783-9.
    15. Jansen RP, Russell P. Nonpigmented endometriosis: clinical, laparoscopic, and pathologic definition. American journal of obstetrics and gynecology 1986;155:1154-9.
    16. Stegmann BJ, Funk MJ, Sinaii N, Hartmann KE, Segars J, Nieman LK et al. A logistic model for the prediction of endometriosis. Fertility and sterility 2009;91:51-5.
    17. Almeida Filho DP, Oliveira LJ, Amaral VF. Accuracy of laparoscopy for assessing patients with endometriosis. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina 2008;126:305-8.

    6.1.2. Fertiloscopia
    18. Watrelot A, Nisolle M, Chelli H, Hocke C, Rongieres C, Racinet C. Is laparoscopy still the gold standard in infertility assessment? A comparison of fertiloscopy versus laparoscopy in infertility. Results of an internaţional multicentre prospective trial: the 'FLY' (Fertiloscopy-LaparoscopY) study. Human reproduction (Oxford, England) 2003;18:834-9.
    19. Brosens I, Gordts S, Campo R. Transvaginal hydrolaparoscopy but not standard laparoscopy reveals subtle endometriotic adhesions of the ovary. Fertility and sterility 2001;75:1009-12.
    20. Casa A, Sesti F, Marziali M, Piccione E. Transvaginal hydrolaparoscopy vs. convenţional laparoscopy for evaluating unexplained primary infertility in women. The Journal of reproductive medicine 2002;47:617-20.
    21. Darai E, Dessolle L, Lecuru F, Soriano D. Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women: a prospective comparative blind study. Human reproduction (Oxford, England) 2000;15:2379-82.
    22. Dechaud H, Ali Ahmed SA, Aligier N, Vergnes C, Hedon B. Does transvaginal hydrolaparoscopy render standard diagnostic laparoscopy obsolete for unexplained infertility investigation? European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2001;94:97-102.
    23. Nawroth F, Foth D, Schmidt T, Romer T. Results of a prospective comparative study of transvaginal hydrolaparoscopy and chromolaparoscopy in the diagnostics of infertility. Gynecologic and obstetric investigation 2001;52:184-8.
    24. Abergel A, Rubod C, Merlot B, Petit E, Leroy M, Dewailly D et al. [Transvaginal hydrolaparoscopy for infertility investigation: a retrospective study, about 262 patients]. Gynecologie, obstetrique & fertilite 2014;42:97-103.
    25. Zhang YX, Liu XQ, Du LR, Li GZ, Lu LH, Tian HY et al. Clinical analysis of transvaginal hydrolaparoscopy in infertile patients. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2014;182:208-10.

    6.1.3. Rezumatul strategiei de diagnostic - vezi Anexa 6
    6.1.4. Informarea pacientei
    26. Cox H, Henderson L, Andersen N, Cagliarini G, Ski C. Focus group study of endometriosis: struggle, loss and the medical merry-go-round. Int J Nurs Pract. 2003 Feb;9(1):2-9.
    27. Cox H, Henderson L, Wood R, Cagliarini G. Learning to take charge: women's experiences of living with endometriosis. Complement Ther Nurs Midwifery. 2003 May;9(2):62-8.
    28. Cox H, Ski CF, Wood R, Sheahan M. Endometriosis, an unknown entity: the consumer's perspective. Internaţional Journal of Consumer Studies. 2003;27(3):200-9.
    29. Denny E. Women's experience of endometriosis. J Adv Nurs. 2004 Jun;46(6):641-8.
    30. Markovic M, Manderson L, Warren N. Endurance and contest: women's narratives of endometriosis. Health (London). 2008 Jul;12(3):349-67.
    31. Denny E. I never know from one day to another how I will feel: pain and uncertainty in women with endometriosis. Qual Health Res. 2009 Jul;19(7):985-95.
    32. Culley L. Endometriosis: improving the wellbeing of couples. Summary report and recommendations. http://wwwdmuacuk/documents/research-documents/health-and-life-sciences/reproduction- research/endopart/endopart-study-summary-report-and-recommendationspdf. 2013
    33. Cox H, Ski CF, Wood R, Sheahan M. Endometriosis, an unknown entity: the consumer's perspective. Internaţional Journal of Consumer Studies. 2003;27(3):200-9.
    34. Jones G, Jenkinson C, Kennedy S. The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004 Jun;25(2):123-33.
    35. Strzempko Butt F, Chesla C. Relaţional patterns of couples living with chronic pelvic pain from endometriosis. Qual Health Res. 2007 May;17(5):571-85.

    6.2. Tratamentul hormonal pentru simptomatologia dureroasă în endometrioză
    1. Leone Roberti Maggiore U, Remorgida V, Scala C, Tafi E, Venturini PL, Ferrero S. Desogestrel-only contraceptive pill versus sequential contraceptive vaginal ring in the treatment of rectovaginal endometriosis infiltrating the rectum: a prospective open-label comparative study. Acta Obstet Gynecol Scand l2014;93: 239-47.
    2. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Crosignani PG. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril l1993;60: 75-9.
    3. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev l2007: CD001019.
    4. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril l2008;90: 1583-8.
    5. Taniguchi F, Enatsu A, Ota I, Toda T, Arata K, Harada T. Effects of low dose oral contraceptive pill containing drospirenone/ethinylestradiol in patients with endometrioma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol l2015;191: 116-20.
    6. Mabrouk M, Solfrini S, Frasca C, Del Forno S, Montanari G, Ferrini G, Paradisi R, Seracchioli R. A new oral contraceptive regimen for endometriosis management: preliminary experience with 24/4-day drospirenone/ethinylestradiol 3 mg/20 mcg. Gynecol Endocrinol l2012;28: 451-4.
    7. Morotti M, Remorgida V, Venturini PL, Ferrero S. Progestogen-only contraceptive pill compared with combined oral contraceptive in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis in patients with migraine without aura. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol l2014;179: 63-8.
    8. Ferreira RA, Vieira CS, Rosa ESJC, Rosa-e-Silva AC, Nogueira AA, Ferriani RA. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cardiovascular risk markers in patients with endometriosis: a comparative study with the GnRH analogue. Contraception l2010;81: 117-22.
    9. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril l2001;75: 485-8.
    10. Broome M, Clayton J, Fotherby K. Enlarged follicles in women using oral contraceptives. Contraception l1995;52: 13-6.
    11. Bahamondes L, Hidalgo M, Petta CA, Diaz J, Espejo-Arce X, Monteiro-Dantas C. Enlarged ovarian follicles in users of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and contraceptive implant. J Reprod Med l2003;48: 637-40.
    12. Inki P, Hurskainen R, Palo P, Ekholm E, Grenman S, Kivela A, Kujansuu E, Teperi J, Yliskoski M, Paavonen J. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol l2002;20: 381-5.
    13. Andres M de P, Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015 Sep;292(3):523-9.
    14. Ferrero S, Remorgida V, Venturini PL, Bizzarri N. Endometriosis: the effects of dienogest. BMJ Clin Evid. 2015 Jun 9;2015.
    15. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Aug;151(2):193-8.
    16. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, et al. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet. 2012 Jan 1;285(1):167-73.
    17. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Schumacher U, Ahlers C, Seitz C. Safety and tolerability of dienogest in endometriosis: pooled analysis from the European clinical study program. Int J Womens Health. 2015 Apr 15;7:393-401.
    18. Momoeda M, Harada T, Terakawa N, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Long-term use of dienogest for the treatment of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Dec;35(6):1069-76.
    19. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod Oxf Engl. 2010 Mar;25(3):633-41.
    20. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial of dienogest versus leuprolide acetate in endometriosis. Int J Gynecol Obstet. 2012 Jun 1;117(3):228-33.
    21. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis--a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):675-81.
    22. Fedele L, Bianchi S, Bocciolone L, Di Nola G, Franchi D. Buserelin acetate in the treatment of pelvic pain associated with minimal and mild endometriosis: a controlled study. Fertil Steril l1993;59: 516-21.
    23. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, Heinrichs LR, Buttram VL, Jr., Orwoll ES. Prospective randomized double-blind trial of 3 versus 6 months of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic pain. Fertil Steril l1995;63: 955-62.
    24. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev l2010: CD008475.
    25. Bergovist A, Bergh T, Hogstrom L, Mattsson S, Nordenskjold F, Rasmussen C. Effects of triptorelin versus placebo on the symptoms of endometriosis. Fertil Steril l1998;69: 702-8.
    26. Miller JD. Quantification of endometriosis-associated pain and quality of life during the stimulatory phase of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol l2000;182: 1483-8.
    27. Agarwal SK, Hamrang C, Henzl MR, Judd HL. Nafarelin vs. leuprolide acetate depot for endometriosis. Changes in bone mineral density and vasomotor symptoms. Nafarelin Study Group. J Reprod Med l1997;42: 413-23.
    28. Lemay A, Maheux R, Huot C, Blanchet J, Faure N. Efficacy of intranasal or subcutaneous luteinizing hormone-releasing hormone agonist inhibition of ovarian function in the treatment of endometriosis. Am J Obstet Gynecol l1988;158: 233-6.
    29. Gallagher JS, Feldman HA, Stokes NA, Laufer MR, Hornstein MD, Gordon CM, et al. The Effects of GnRHa plus Add-back Therapy on Quality of Life for Adolescents with Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016 Feb 26;
    30. DiVasta AD, Feldman HA, Sadler Gallagher J, Stokes NA, Laufer MR, Hornstein MD, et al. Hormonal Add- back Therapy for Females Treated With Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist for Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2015 Sep;126(3):617-27.
    31. Divasta AD, Laufer MR, Gordon CM. Bone density in adolescents treated with a GnRH agonist and add- back therapy for endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007 Oct;20(5):293-7.

    6.3. Tratamentul hormonal înainte de tratamentul chirurgical al endometriozei
    6.4. Tratamentul hormonal după tratamentul chirurgical al endometriozei
    6.4.1. Contracepţia prin estroprogestative (COC)
    32. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, Manuzzi L, Montanari G, Keramyda A, Venturoli S. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial. Fertil Steril l2010;93: 52-6.
    33. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, Manuzzi L, Savelli L, Venturoli S. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Fertil Steril l2010;94: 464-71.
    34. Vlahos N, Vlachos A, Triantafyllidou O, Vitoratos N, Creatsas G. Continuous versus cyclic use of oral contraceptives after surgery for symptomatic endometriosis: a prospective cohort study. Fertil Steril l2013;100: 1337-42.
    35. Wu L, Wu Q, Liu L. Oral contraceptive pills for endometriosis after conservative surgery: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Endocrinol l2013;29: 883-90.
    36. Sesti F, Capozzolo T, Pietropolli A, Marziali M, Bollea MR, Piccione E. Recurrence rate of endometrioma after laparoscopic cystectomy: a comparative randomized trial between post-operative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol l2009;147: 72-7.
    37. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, Vicenzi C, Frasca C, Elmakky A, Venturoli S. Post-operative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom-recurrence after conservative surgery for endometriosis. Hum Reprod l2009;24: 2729-35.
    38. Sesti F, Pietropolli A, Capozzolo T, Broccoli P, Pierangeli S, Bollea MR, Piccione E. Hormonal suppression treatment or dietary therapy versus placebo in the control of painful symptoms after conservative surgery for endometriosis stage III-IV. A randomized comparative trial. Fertil Steril l2007;88: 1541-7.
    39. Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, Bianchi S, Abbiati A, Fedele L. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril l2010;93: 2150-61.
    40. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril l2003;80: 560-3.
    41. Muzii L, Marana R, Caruana P, Catalano GF, Margutti F, Panici PB. Postoperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomized trial. Am J Obstet Gynecol l2000;183: 588-92.

    6.4.2. Progestativele
    42. Morelli M, Sacchinelli A, Venturella R, Mocciaro R, Zullo F. Postoperative administration of dienogest plus estradiol valerate versus levonorgestrel-releasing intrauterine device for prevention of pain relapse and disease recurrence in endometriosis patients. J Obstet Gynaecol Res l2013;39: 985-90.
    43. Abou-Setta AM, Houston B, Al-Inany HG, Farquhar C. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG- IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev l2013: CD005072.
    44. Lan S, Ling L, Jianhong Z, Xijing J, Lihui W. Analysis of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis. J Int Med Res l2013;41: 548-58.
    45. Bayoglu Tekin Y, Dilbaz B, Altinbas SK, Dilbaz S. Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis: levonorgestrel-releasing intrauterine system versus gonadotropin-releasing hormone analogue. Fertil Steril l2011;95: 492-6.
    46. Tanmahasamut P, Rattanachaiyanont M, Angsuwathana S, Techatraisak K, Indhavivadhana S, Leerasiri P. Postoperative levonorgestrel-releasing intrauterine system for pelvic endometriosis-related pain: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol l2012;119: 519-26.
    47. Razzi S, Luisi S, Ferretti C, Calonaci F, Gabbanini M, Mazzini M, Petraglia F. Use of a progestogen only preparation containing desogestrel in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol l2007;135: 188-90.

    6.4.3. Aginişti de GnRH (GnRHa)
    48. Loverro G, Carriero C, Rossi AC, Putignano G, Nicolardi V, Selvaggi L. A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage III-IV endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol l2006;136: 194-8.
    49. Gong L, Zhang S, Han Y, Long Q, Zou S, Cao Y. Initiation of GnRH agonist treatment on 3-5 days postoperatively in endometriosis patients: a randomized controlled trial. J Clin Pharmacol l2015;55: 848-53.
    50. Jee BC, Lee JY, Suh CS, Kim SH, Choi YM, Moon SY. Impact of GnRH agonist treatment on recurrence of ovarian endometriomas after conservative laparoscopic surgery. Fertil Steril l2009;91: 40-5

    6.5. Locul tratamentelor "noi" în conduita terapeutică pentru endometrioză
    51. Soares SR, Mart\'f8nez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Pellicer A. Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):529-55.
    52. Stratton P, Sinaii N, Segars J, Koziol D, Wesley R, Zimmer C, et al. Return of chronic pelvic pain from endometriosis after raloxifene treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):88- 96.
    53. Lu D, Song H, Shi G. Anti-TNF-a treatment for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD008088.
    54. Koninckx PR, Craessaerts M, Timmerman D, Cornillie F, Kennedy S. Anti-TNF-alpha treatment for deep endometriosis-associated pain: a randomized placebo-controlled trial. Hum Reprod Oxf Engl. 2008 Sep;23(9):2017-23.

    6.6. Tratamentul hormonal al endometriozei dureroase la adolescente
    55. Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS, SOGC. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC. 2010 Jul;32(7 Suppl 2):S1-
    56. Gallagher JS, Feldman HA, Stokes NA, Laufer MR, Hornstein MD, Gordon CM, et al. The Effects of GnRHa plus Add-back Therapy on Quality of Life for Adolescents with Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016 Feb 26;
    57. DiVasta AD, Feldman HA, Sadler Gallagher J, Stokes NA, Laufer MR, Hornstein MD, et al. Hormonal Add- back Therapy for Females Treated With Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist for Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2015 Sep;126(3):617-27.
    58. DiVasta AD, Laufer MR. The use of gonadotropin releasing hormone analogues in adolescent and young patients with endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013 Aug;25(4):287-92.

    6.7. Analgezice şi alternative terapeutice non farmacologice
    6.7.1. Terapii medicamentoase analgezice
    1. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2015
    2. Daniels S, Gitton X, Zhou W, Stricker K, Barton S. Efficacy and tolerability of lumiracoxib 200 mg once daily for treatment of primary dysmenorrhea: results from two randomized controlled trials. J Womens Health 2002. 2008 Apr;17(3):423-37.
    3. Kauppila A, Ronnberg L. Naproxen sodium in dysmenorrhea secondary to endometriosis. Obstet Gynecol. 1985 Mar;65(3):379-83.
    4. Allen C, Hopewell S, Prentice A, Gregory D. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2009
    5. Cobellis L, Razzi S, De Simone S, Sartini A, Fava A, Danero S, et al. The treatment with a COX-2 specific inhibitor is effective in the management of pain related to endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Sep 10;116(1):100-2.
    6. Duong M, Salvo F, Pariente A, Abouelfath A, Lassalle R, Droz C, et al. Usage patterns of "over-the-counter" vs. prescription-strength nonsteroidal anti-inflammatory drugs in France. Br J Clin Pharmacol. 2014 May;77(5):887-95.
    7. Johnson NP, Hummelshoj L, Consortium for the WESM, Abrao MS, Adamson GD, Allaire C, et al. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013 Jun 1;28(6):1552-68.
    8. Kremer M, Salvat E, Muller A, Yalcin I, Barrot M. Antidepressants and gabapentinoids in neuropathic pain: Mechanistic insights. Neuroscience. 2016 Dec 3;338:183-206.
    9. Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kress HG, Frickey N, Ellend A, Gleiss A, et al. Chronic pelvic pain treated with gabapentin and amitriptyline: a randomized controlled pilot study. Wien Klin Wochenschr. 2005 Nov;117(21-22):761-8.

    6.7.2. Opţiuni terapeutice non-medicamentoase

    6.8. Tratamentul chirurgical al endometriozei
    1. Chapron C, Dubuisson JB, Morice P, Chavet X, Foulot H, Aubriot FX. [Celiosurgery in gynecology. Indications, benefits and risks]. Ann Chir. 1994;48(7):618-24.
    2. Chapron C, Querleu D, Mage G, Madelenat P, Dubuisson JB, Audebert A, et al. [Complications of gynecologic laparoscopy. Multicentric study of 7,604 laparoscopies]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1992;21(2):207-13.
    3. Wright J, Lotfallah H, Jones K, Lovell D. A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertil Steril. 2005;83(6):1830-6.
    4. Healey M, Ang WC, Cheng C. Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double- blinded trial comparing excision and ablation. Fertil Steril. 2010;94(7):2536-40.
    5. Healey M, Cheng C, Kaur H. To excise or ablate endometriosis? A prospective randomized double-blinded trial after 5-year follow-up. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(6):999-1004.
    6. Bourdel N, Chauvet P, Roman H, Pereira B, Somcutian O, Dechelotte PJ, et al. Comparison between resection, bipolar coagulation and Plasmajet(R): A preliminary animal study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;211:127-33.
    6.8.1. Endometrioză pelvină minimă-uşoară
    7. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Koninckx PR, Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):CD001300.
    8. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril. 1994;62(4):696-700.
    9. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril. 2004;82(4):878-84.
    10. Jarrell J, Mohindra R, Ross S, Taenzer P, Brant R. Laparoscopy and reported pain among patients with endometriosis. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27(5):477-85.
    11. Tutunaru D, Vladareanu R, Dumitrascu M, Alexandru B. Placebo effect of diagnostic laparoscopy alone in mild endometriosis. Gynaecology and Obstetrics. 2006;2:144.
    12. Kennedy S, Bergovist A, Chapron C, D'Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698-704.
    13. Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, Khan KS, Johnson NP. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD001896.

    6.8.2. Endometriomul ovarian
    14. Borghese B, Marzouk P, Santulli P, de Ziegler D, Chapron C. [Surgical treatments of presumed benign ovarian tumors]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). dθc 2013;42(8):786-93.
    15. Medeiros LR, Fachel JMG, Garry R, Stein AT, Furness S. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumours. Cochrane Database Syst Rev. 20 juill 2005;(3):CD004751.
    16. Duffy JMN, Arambage K, Correa FJS, Olive D, Farquhar C, Garry R, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 3 avr 2014;(4):CD011031.
    17. Ahmad G, O'Flynn H, Duffy JMN, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 15 fθvr 2012;(2):CD006583.
    18. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337(4):217-22.
    19. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod. 1999;14(5):1332-4.
    20. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol. 1994;171(6):1488-504; discussion 504-5.
    21. Nowroozi K, Chase JS, Check JH, Wu CH. The importance of laparoscopic coagulation of mild endometriosis in infertile women. Int J Fertil. 1987;32(6):442-4.
    22. Jin X, Ruiz Beguerie J. Laparoscopic surgery for subfertility related to endometriosis: a meta-analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014;53(3):303-8.
    23. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-12.
    24. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril. ao√t 1999;72(2):310-5.
    25. Abbas S, Ihle P, Kţster I, Schubert I. Prevalence and incidence of diagnosed endometriosis and risk of endometriosis in patients with endometriosis-related symptoms: findings from a statutory health insurance- based cohort in Germany. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. janv 2012;160(1):79-83.
    26. Somigliana E, Infantino M, Candiani M, Vignali M, Chiodini A, Busacca M, et al. Association rate between deep peritoneal endometriosis and other forms of the disease: pathogenetic implications. Hum Reprod Oxf Engl. janv 2004;19(1):168-71.
    27. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 16 avr 2008;(2):CD004992.
    28. Ferrero S, Alessandri F, Racca A, Leone Roberti Maggiore U. Treatment of pain associated with deep endometriosis: alternatives and evidence. Fertil Steril. oct 2015;104(4):771-92.
    29. Roman H. [Guidelines for the management of painful endometriosis]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). avr 2007;36(2):141-50.
    30. Jacobson TZ, Duffy JMN, Barlow DH, Koninckx PR, Garry R. WITHDRAWN: Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 18 ao√t 2014;(8):CD001300.
    31. Zanetta G, Lissoni A, Dalla Valle C, Trio D, Pittelli M, Rangoni G. Ultrasound-guided aspiration of endometriomas: possible applications and limitations. Fertil Steril. oct 1995;64(4):709-13.
    32. Gonγalves FC, Andres MP, Passman LJ, Gonγalves MOC, Podgaec S. A systematic review of ultrasonography-guided transvaginal aspiration of recurrent ovarian endometrioma. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. juill 2016;134(1):3-7.
    33. Guo Y, Lu N, Zhang Y, Su Y, Wang Y, Zhang Y, et al. Comparative study on the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer between long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist combined with transvaginal ultrasound-guided cyst aspiration and long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist alone. Contemp Clin Trials. nov 2012;33(6):1206-10.
    34. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril. dθc 1998;70(6):1176 80.
    35. Var T, Batioglu S, Tonguc E, Kahyaoglu I. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume: a prospective randomized study. Fertil Steril. juin 2011;95(7):2247 50.
    36. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril. dθc 2004;82(6):1633 7.
    37. Nishida M, Watanabe K, Sato N, Ichikawa Y. Malignant transformation of ovarian endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2000;50 Suppl 1:18 25.

    6.8.3. Endometrioza profund infiltrativă a vezicii urinare
    38. Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Seidman D, Nezhat C. Laparoscopic Management of Genitourinary Endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994 Aug;1(4, Part 2):S25.
    39. Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Nov;78(10):887-90.
    40. Seracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, Manuzzi L, Concetti S, Venturoli S. Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis (UTE): surgical outcome and long-term follow-up. Fertility and Sterility. 2010 Aug;94(3):856-61.
    41. Chapron C, Bourret A, Chopin N, Dousset B, Leconte M, Amsellem-Ouazana D, et al. Surgery for bladder endometriosis: long-term results and concomitant management of associated posterior deep lesions. Hum Reprod. 2010 Mar 16;25(4):884-9.
    42. Soriano D, Bouaziz J, Elizur S, Zolti M, Orvieto R, Seidman D, et al. Reproductive Outcome Is Favorable After Laparoscopic Resection of Bladder Endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. Elsevier; 2016 Jul;23(5):781-6.
    43. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bergamini V, Berlanda N, Carmignani L. Long-term follow-up after conservative surgery for bladder endometriosis. Fertility and Sterility. 2005 Jun;83(6):1729-33.
    44. Antonelli A, Simeone C, Zani D, Sacconi T, Minini G, Canossi E, et al. Clinical Aspects and Surgical Treatment of Urinary Tract Endometriosis: Our Experience with 31 Cases. European Urology. 2006 Jun;49(6):1093-8.
    45. Perez MPU, Bazan AA, Dorrego JMA, Hernandez A, de Francisco MG, Hernandez MM, et al. Urinary Tract Endometriosis: Clinical, Diagnostic, and Therapeutic Aspects. URL. Elsevier Inc. Elsevier Inc; 2009 Jan 1;73(1):47-51.
    46. Chopin N, Vieira M, Borghese B, Foulot H, Dousset B, Coste J, et al. Operative management of deeply infiltrating endometriosis: results on pelvic pain symptoms according to a surgical classification. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2005 Mar;12(2):106-12.
    47. Fleisch MC, Xafis D, De Bruyne F, Hucke J, Bender HG, Dall P. Radical resection of invasive endometriosis with bowel or bladder involvement--long-term results. European Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005 Dec 1;123(2):224-9.
    48. Antonelli A, Simeone C, Zani D, Sacconi T, Minini G, Canossi E, et al. Clinical Aspects and Surgical Treatment of Urinary Tract Endometriosis: Our Experience with 31 Cases. European Urology. 2006 Jun;49(6):1093-8.
    49. Perez MPU, Bazan AA, Dorrego JMA, Hernandez A, de Francisco MG, Hernandez MM, et al. Urinary Tract Endometriosis: Clinical, Diagnostic, and Therapeutic Aspects. URL. Elsevier Inc. Elsevier Inc; 2009 Jan 1;73(1):47-51.
    50. Fuentes Păstor J, Ballestero Diego R, Correas Gomez MA, Torres Diez E, Fernandez Florez A, Ballesteros Olmos G, et al. Bladder endometriosis and endocervicosis: presentation of 2 cases with endoscopic management and review of literature. Case Rep Urol. Hindawi Publishing Corporation; 2014;2014(4):296908-4.
    51. Kumar S, Tiwari P, Sharma P, Goel A, Singh J, Vijay M, et al. Urinary tract endometriosis: Review of 19 cases. Urol Ann. 2012;4(1):6-8.
    52. Donnez J, Spada F, Squifflet J, Nisolle M. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis. Fertility and Sterility. 2000 Dec;74(6):1175-81.

    6.8.4. Endometrioza profund infiltrativă ureterală
    6.8.5. Endometrioza profund infiltrativă la nivelul colonului şi rectului
    53. Touboul C, Ballester M, Dubernard G, Zilberman S, Thomin A, Dara∩ E. Long-term symptoms, quality of life, and fertility after colorectal resection for endometriosis: extended analysis of a randomized controlled trial comparing laparoscopically assisted to open surgery. Surg Endosc. juill 2015;29(7):1879-87.
    54. Roman H, FRIENDS group (French coloRectal Infiltrating ENDometriosis Study group). A naţional snapshot of the surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum and colon in France in 2015: A multicenter series of 1135 cases. J Gynecol Obstet Hum Reprod. fθvr 2017;46(2):159-65.
    55. Mohr C, Nezhat FR, Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat CR. Fertility considerations in laparoscopic treatment of infiltrative bowel endometriosis. JSLS. mars 2005;9(1):16-24.
    56. Abrao MS, Petraglia F, Falcone T, Keckstein J, Osuga Y, Chapron C. Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: critical factors to consider before management. Hum Reprod Update. juin 2015;21(3):329-39.
    57. Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ, Huet E, Savoye G, Marpeau L, et al. Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril. mai 2013;99(6):1695-704.
    58. Roman H, Milles M, Vassilieff M, Resch B, Tuech J-J, Huet E, et al. Long-term funcţional outcomes following colorectal resection versus shaving for rectal endometriosis. Am J Obstet Gynecol. dθc 2016;215(6):762.e1- 762.e9.
    59. Darai E, Dubernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier R, Ballester M. Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg. juin 2010;251(6):1018-23.
    60. Darai E, Lesieur B, Dubernard G, Rouzier R, Bazot M, Ballester M. Fertility after colorectal resection for endometriosis: results of a prospective study comparing laparoscopy with open surgery. Fertil Steril. mai 2011;95(6):1903-8.
    61. Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A, Van Cleynenbreugel B, Laenen A, Penninckx F, et al. Clinical outcome after radical excision of moderate-severe endometriosis with or without bowel resection and reanastomosis: a prospective cohort study. Ann Surg. mars 2014;259(3):522-31.
    62. Roman H, Abo C, Huet E, Bridoux V, Auber M, Oden S, et al. Full-Thickness Disc Excision in Deep Endometriotic Nodules of the Rectum: A Prospective Cohort. Dis Colon Rectum. oct 2015;58(10):957-66.
    63. Carmona F, Martinez-Zamora A, Gonzalez X, Gines A, Bunesch L, Balasch J. Does the learning curve of conservative laparoscopic surgery in women with rectovaginal endometriosis impair the recurrence rate? Fertil Steril. sept 2009;92(3):868-75.
    64. Stepniewska A, Pomini P, Bruni F, Mereu L, Ruffo G, Ceccaroni M, et al. Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile women. Hum Reprod Oxf Engl. juill 2009;24(7):1619-25.
    65. Roman H, Moatassim-Drissa S, Marty N, Milles M, Vallee A, Desnyder E, et al. Rectal shaving for deep endometriosis infiltrating the rectum: a 5-year continuous retrospective series. Fertil Steril. nov 2016;106(6):1438-1445.e2.
    66. Nirgianakis K, McKinnon B, Imboden S, Knabben L, Gloor B, Mueller MD. Laparoscopic management of bowel endometriosis: resection margins as a predictor of recurrence. Acta Obstet Gynecol Scand. dθc 2014;93(12):1262-7.
    67. Berdah SV, Mariette C, Denet C, Panis Y, Laurent C, Cotte E, et al. A multicentre, randomised, controlled trial to assess the safety, ease of use, and reliability of hyaluronic acid/carboxymethylcellulose powder adhesion barrier versus no barrier in colorectal laparoscopic surgery. Trials. 27 oct 2014;15:413.
    68. Tang C-L, Jayne DG, Seow-Choen F, Ng Y-Y, Eu K-W, Mustapha N. A randomized controlled trial of 0.5% ferric hyaluronate gel (Intergel) in the prevention of adhesions following abdominal surgery. Ann Surg. avr 2006;243(4):449-55.

    6.8.6. Indicaţia unei histerectomii conservatice sau a unei anexectomii bilaterale
    69. Nathorst-Boos J, von Schoultz B. Psychological reactions and sexual life after hysterectomy with and without oophorectomy. Gynecol Obstet Invest. 1992;34(2):97-101.
    70. Al Kadri H, Hassan S, Al-Fozan HM, Hajeer A. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause. Cochrane Database Syst Rev. 21 janv 2009;(1):CD005997.
    71. Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, Ramon O, Rodriguez-Escudero FJ. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertil Steril. fθvr 2002;77(2):303-8.
    72. Parker WH, Feskanich D, Broder MS, Chang E, Shoupe D, Farquhar CM, et al. Long-term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the nurses' health study. Obstet Gynecol. avr 2013;121(4):709-16.
    73. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SAA, Black H, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Iniţiative randomized controlled trial. JAMA. 14 avr 2004;291(14):1701-12.

    6.8.7. Endometrioza extra-pelvină: parietală, diafragmatică, toracică
    74. Emre, A., et al., Laparoscopic trocar port site endometriosis: a case report and brief literature review. Int Surg, 2012. 97(2): p. 135-9.
    75. Bektas, H., et al., Abdominal wall endometrioma; a 10-year experience and brief review of the literature. J Surg Res, 2010. 164(1): p. e77-81.
    76. Ding, Y. and J. Zhu, A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai, China. Int J Gynaecol Obstet, 2013. 121(1): p. 41-4.
    77. Rivlin, M.E., et al., Leuprolide acetate in the management of cesarean scar endometriosis. Obstet Gynecol, 1995. 85(5 Pt 2): p. 838-9.
    78. Suwatanapongched, T., et al., Thoracic endometriosis with catamenial haemoptysis and pneumothorax: computed tomography findings and long-term follow-up after danazol treatment. Singapore Med J, 2015. 56(7): p. e120-3.
    79. Yu, Z., et al., Catamenial hemoptysis and pulmonary endometriosis: a case report. Mt Sinai J Med, 2002. 69(4): p. 261-3.
    80. Duyos, I., et al., Management of thoracic endometriosis: single institution experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014. 178: p. 56-9.
    81. Redwine, D.B., Diaphragmatic endometriosis: diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertil Steril, 2002. 77(2): p. 288-96.
    82. L'Huillier J, P. and J. Salat-Baroux, [A patient with pulmonary endometriosis]. Rev Pneumol Clin, 2002. 58(4 Pt 1): p. 233-6.
    83. Ziedalski, T.M., V. Sankaranarayanan, and R.K. Chitkara, Thoracic endometriosis: a case report and literature review. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004. 127(5): p. 1513-4.
    84. Nezhat, C., D.S. Seidman, and F. Nezhat, Laparoscopic surgical management of diaphragmatic endometriosis. Fertil Steril, 1998. 69(6): p. 1048-55.
    85. Nezhat, C., et al., Multidisciplinary treatment for thoracic and abdominopelvic endometriosis. JSLS, 2014. 18(3).

    6.8.8. Endometrioza rădăcinilor nervoase şi a nervului sciatic
    6.8.9. Tehnici de conservare a nervilor în chirurgia profundă a endometriozei

    6.9. Strategii pentru managementul infertilităţii în contextul endometriozei
    1. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P.Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007 18;(3):CD000155
    2. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003678.
    3. Akande VA, Hunt LP, Cahill DJ, Jenkins JM. Differences in time to natural conception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis Hum Reprod. 2004;19:96-10
    4. Prescott J, Farland LV, Tobias DK, Gaskins AJ, Spiegelman D, Chavarro JE, et al. A prospective cohort study of endometriosis and subsequent risk of infertility. Hum Reprod. 2016 Jul;31(7):1475-82
    5. Kitajima M, DefrΦre S, Dolmans MM, Colette S, Squifflet J, Van Langendonckt A, Donnez J. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis. Fertil Steril 2011;96:685-91.
    6. Oxidative stress status in normal ovarian cortex surrounding ovarian endometriosis. Matsuzaki S, Schubert B. Fertil Steril. 2010 May 1;93(7):2431-2.
    7. Sanchez AM, Somigliana E, Vercellini P, Pagliardini L, Candiani M, Vigano P. Endometriosis as a detrimental condition for granulosa cell steroidogenesis and development: From molecular alterations to clinical impact. J Steroid Biochem Mol Biol 2016;155:35-46
    8. Donnez J, Thomas K. Incidence of the luteinized unruptured follicle syndrome in fertile women and in women with endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1982;14:187-90.
    9. Moon CE, Bertero MC, Curry TE, London SN, Muse KN, Sharpe KL, et al. The presence of luteinized unruptured follicle syndrome and altered folliculogenesis in rats with surgically induced endometriosis. Am J Obstet Gynecol1993;169:676-82
    10. Koninckx PR, Brosens IA. Clinical significance of the luteinized unruptured follicle syndrome as a cause of infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1982;13:355-68.
    11. Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P, Abbiati A, Ragni G, Fedele L. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod 2009;24:2183 6
    12. Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. A randomized, controlled trial of clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril. 1990;54:1083-8
    6.9.1. Principiile managementului FIV în endometrioză
    13. Pabuccu R, Onalan G, Kaya C. GnRH agonist and antagonist protocols for stage I-II endometriosis and endometrioma in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril. oct 2007;88(4):832-9.
    14. Ruggiero M, Araujo Viana G, Di Berardino OM, Simi G, Papini F, Genazzani AR, et al. Comparison between GnRH agonist and antagonist protocols for severe endometriosis in assisted reproductive cycles. J Endometr. 2012;4(1):42-7.
    15. Rodriguez-Purata J, Coroleu B, Tur R, Carrasco B, Rodriguez I, Barri PN. Endometriosis and IVF: are agonists really better? Analysis of 1180 cycles with the propensity score matching. Gynecol Endocrinol Off J Int Soc Gynecol Endocrinol. sept 2013;29(9):859-62.
    16. Rickes D, Nickel I, Kropf S, Kleinstein J. Increased pregnancy rates after ultralong postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis. Fertil Steril. oct 2002;78(4):757-62.
    17. Surrey ES, Silverberg KM, Surrey MW, Schoolcraft WB. Effect of prolonged gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer in patients with endometriosis. Fertil Steril. oct 2002;78(4):699-704.
    18. Ma C, Qiao J, Liu P, Chen G. Ovarian suppression treatment prior to in-vitro fertilization and embryo transfer in Chinese women with stage III or IV endometriosis. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. fθvr 2008;100(2):167-70.
    19. Surrey ES. Endometriosis and assisted reproductive technologies: maximizing outcomes. Semin Reprod Med. mars 2013;31(2):154-63.
    20. Tamura H, Takasaki A, Nakamura Y, Numa F, Sugino N. A pilot study to search possible mechanisms of ultralong gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in IVF-ET patients with endometriosis. J Ovarian Res. 21 oct 2014;7(1):100.
    21. Decleer W, Osmanagaoglu K, Verschueren K, Comhaire F, Devroey P. RCT to evaluate the influence of adjuvant medical treatment of peritoneal endometriosis on the outcome of IVF. Hum Reprod Oxf Engl. sept 2016;31(9):2017-23.
    22. de Ziegler D, Gayet V, Aubriot FX, Fauque P, Streuli I, Wolf JP, et al. Use of oral contraceptives in women with endometriosis before assisted reproduction treatment improves outcomes. Fertil Steril. dθc 2010;94(7):2796-9.

    6.9.2. Strategii FIV şi cazuri speciale
    6.9.2.1. Endometrioza superficială
    23. Polat M, Yarali, Boynukalin K, Yarali H. In vitro fertilization for endometriosis-associated infertility. Womens Health Lond Engl. ao√t 2015;11(5):633-41.
    24. Littman E, Giudice L, Lathi R, Berker B, Milki A, Nezhat C. Role of laparoscopic treatment of endometriosis in patients with failed in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. dθc 2005;84(6):1574-8.
    25. Shahine LK, Burney RO, Behr B, Milki AA, Westphal LM, Lathi RB. Embryo quality before and after surgical treatment of endometriosis in infertile patients. J Assist Reprod Genet. mars 2009;26(2-3):69-73.

    6.9.2.2. Endometriomul
    26. Polat M, Yarali, Boynukalin K, Yarali H. In vitro fertilization for endometriosis-associated infertility. Womens Health Lond Engl. ao√t 2015;11(5):633-41.
    27. Surrey ES. Endometriosis-Related Infertility: The Role of the Assisted Reproductive Technologies. BioMed Res Int. 2015;2015:482959.
    28. Soriano D, Adler I, Bouaziz J, Zolti M, Eisenberg VH, Goldenberg M, et al. Fertility outcome of laparoscopic treatment in patients with severe endometriosis and repeated in vitro fertilization failures. Fertil Steril. oct 2016;106(5):1264-9.
    29. Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, Heineman MJ. Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology. Cochrane Data-base Syst Rev. 2010;(11):CD008571.
    30. Keyhan S, Hughes C, Price T, Muasher S. An Update on Surgical versus Expectant Management of Ovarian Endometriomas in Infertile Women. BioMed Res Int. 2015;2015:204792.
    31. Legendre G, Catala L, MoriniΦre C, Lacoeuille C, Boussion F, Sentilhes L, et al. Relationship between ovarian cysts and infertility: what surgery and when? Fertil Steril. mars 2014;101(3):608-14.
    32. Ruiz-Flores FJ, Garcia-Velasco JA. Is there a benefit for surgery in endometrioma-associated infertility? Curr Opin Obstet Gynecol. juin 2012;24(3):136-40.
    33. Gelbaya TA, Gordts S, D'Hooghe TM, Gergolet M, Nardo LG. Management of endometrioma prior to IVF: compliance with ESHRE guidelines. Reprod Bi-omed Online. sept 2010;21(3):325-30.
    34. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. juill 2009;92(1):75-87.
    35. Hamdan M, Dunselman G, Li TC, Cheong Y. The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2015 Dec;21(6):809-25.
    36. Guo Y, Lu N, Zhang Y, Su Y, Wang Y, Zhang Y, et al. Comparative study on the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer between long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist combined with transvaginal ultrasound-guided cyst aspiration and long-acting gonadotropin-releasing hormone ag- onist alone. Contemp Clin Trials. nov 2012;33(6):1206-10.
    37. Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P, Abbiati A, Ragni G, Fedele L. Endometriotic ovarian cysts nega-tively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod Oxf Engl. sept 2009;24(9):2183-6.
    38. Kitajima M, DefrΦre S, Dolmans M-M, Colette S, Squifflet J, Van Langendonckt A, et al. Endometrio-mas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis. Fertil Steril. sept 2011;96(3):685-91.
    39. Kitajima M, Dolmans M-M, Donnez O, Masuzaki H, Soares M, Donnez J. Enhanced follicular recruitment and atresia in cortex derived from ovaries with endo-metriomas. Fertil Steril. avr 2014;101(4):1031-7.
    40. Ferrero S, Scala C, Racca A, Calanni L, Remorgida V, Venturini PL, et al. Second surgery for recurrent unilateral endometriomas and impact on ovarian re-serve: a case-control study. Fertil Steril. mai 2015;103(5):1236-43.

    6.9.2.3. Endometrioza profundă
    41. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002 Jun;77(6):1148-55.
    42. Opeien HK, Fedorcsak P, Omland AK, et al. In vitro fertilization is a successful treatment in endometriosis- associated infertility. Fertil Steril 2012;97:912-8.
    43. Polat M, Boynukalin FK, Yarali I, Esinler I, Yarali H. Endometriosis is not associated with inferior pregnancy rates in in vitro fertilization: an analysis of 616 patients. Gynecol Obstet Invest. 2014;78(1):59-64.
    44. Kawwass JF, Crawford S, Session DR, Kissin DM, Jamieson DJ; Naţional ART Surveillance System Group. Endometriosis and assisted reproductive technology: United States trends and outcomes 2000-2011.Fertil Steril. 2015 Jun;103(6):1537-43.
    45. Mathieu d'Argent E, Coutant C, Ballester M, et al. Results of first in vitro fertilization cycle in women with colorectal endometriosis compared with those with tubal or male factor infertility. Fertil Steril 2010;94:2441- 3.
    46. Ballester M, d'Argent EM, Morcel K, Belaisch-Allart J, Nisolle M, Darai E. Cumulative pregnancy rate after ICSI-IVF in patients with colorectal endome-triosis: re-sults of a multicentre study. Hum Reprod Oxf Engl 2012;27:1043-9.
    47. Mounsambote L, Cohen J, Bendifallah S, d'Argent EM, Selleret L, Chabbert-Buffet N, Ballester M, Antoine JM, Dara∩ E. Deep infiltrative endometriosis without digestive involvement, what is the impact of surgery on in vitro fer-tilization outcomes? A retrospective study. Gynecol Ob-stet Fertil Senol. 2017 Jan;45(1):15-21.
    48. Darai E, Cohen J, Ballester M. Colorectal endometriosis and fertility. Eur J Obstet Gynecol 2016; June 9.
    49. Cohen J, Thomin A, Mathieu D'Argent E, et al. Fertility before and after surgery for deep infiltrating endometrio-sis with and without bowel involvement: a literature re-view. Minerva Ginecol 2014;66:575-87.
    50. Vercellini P, Barbara G, Buggio L, Frattaruolo MP, Somigliana E, Fedele L. Effect of patient selection on es- timate of reproductive success after surgery for rectovag-inal endometriosis: literature review. Reprod Biomed Online 2012;24:389-95.
    51. Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients oper- ated on by the shaving technique for deep recto-vaginal endometriotic nodules. Hum Reprod Oxf Engl 2010;25:1949-58.
    52. Rossi AC, Prefumo F. The effects of surgery for endome-triosis on pregnancy outcomes following in vitro fertiliza-tion and embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2016 Sep;294(3):647-55.
    53. Uccella S, Cromi A, Agosti M, Casarin J, Pinelli C, Marconi N, Bertoli F, Podesta'-Alluvion C, Ghezzi F. Fer- tility rates, course of pregnancy and perinatal outcomes after laparoscopic ureterolysis for deep endometriosis: A long-term follow-up study. J Obstet Gynaecol. 2016 Aug;36(6):800-805.
    54. Ballester M, Roman H, Mathieu E, Touleimat S, Belghiti J, Dara∩ E. Prior colorectal surgery for endometriosis-associated infertility improves ICSI-IVF outcomes: results from two expert centres. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Feb;209:95-99.
    55. Boujenah J, Hugues JN, Sifer C, Cedrin-Durnerin I, Bricou A, Poncelet C. Second live birth after undergoing assisted reproductive technology in women operated on for endometriosis. Fertil Steril. 2016 Jan;105(1):129-33

    6.9.2.4. Adenomioză
    6.9.2.5. Indicaţia de conservare a fertilităţii în caz de endometrioză

    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Chestionar privind calitatea vieţii la pacientele cu endometrioză
    Anexa 4. Investigaţii de primă linie în endometrioză
    Anexa 5. Examinări de linia a doua şi a treia în evaluarea extensiei endometriozei
    Anexa 6. Strategia de diagnostic pentru simptomele durerii pelvine cronice (dismenoree, dispareunie, durere non-menstruală)
    Anexa 7. Sisteme de clasificare a endometriozei
    Anexa 7.1. Clasificarea revizuită a endometriozei conform Societăţii Americane a Medicinei Reproductive (SAMP/ASRM)
    Anexa 7.2. Clasificarea Enzian
    Anexa 7.3. EFI (endometriosis fertility index/index de fertilitate în endometrioză)

    Anexa 8. Scala analog-vizuală

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

    Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

    ANEXA 3

    Chestionar privind calitatea vieţii la pacientele cu endometrioză
        Nume: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
        Prenume: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
        Data naşterii: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
        Adresă completă actuală (cu majuscule)
        ......................................................
        COD POŞTAL ............ ORAŞ .........................

        Adresă e-mail: .......................................
        Număr de telefon: ......[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
        Posibilă mutare de la adresa actuală planificată în lunile următoare: DA (1) NU (2) ... [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi adresa .........................
        ..........................................................................................

        Numele medicului curant: .................................................................
        Data completării: ................. [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
        Preferinţa asupra modului de contactare la 1 an
        [ ] Prin e mail (formular pdf fără imprimare) la adresa ...........@.............
        [ ] Prin curier poştal

    Întrebarea 1: Istoric
        Mediu de viaţă zonă urbană (1) zonă rurală (2) ...................... [ ]
        Locuinţa situată în apropiere de: zonă industrială (1) altele (2) ...................... [ ]
        În acest caz (2), vă rugăm să specificaţi ..................................................
        Activitate profesională Da (1), casnică (2), studentă (3), şomaj (4) ...................... [ ]
        În acest caz (1), vă rugăm să precizaţi sectorul în care vă desfăşuraţi activitatea ...........
        Vârsta la care au apărut ciclurile menstruale regulate ............................
        Greutatea actuală ...................... [ ][ ][ ] kg
        Înălţimea .............................. [ ][ ][ ] cm

    OBICEIURI TOXICE
        ● Tabagism
        DA (1) NU(2) ........................... [ ]

        ● Aţi fost expusă unui mediu toxic
        DA (1) NU(2) ........................... [ ]

        În cazul în care răspunsul este DA vă rugăm să precizaţi compusul toxic
        .......................................................................

    ISTORICUL BOLII
        Diagnosticul în momentul spitalizării: ................................
        Tratament medicamentos urmat în momentul intervenţiei chirurgicale?
        DA (1) NU(2) ....................... [ ]

        În cazul în care răspunsul este DA:


┌──────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Analogi (Decapeptil,      │Analogi + Terapie Add back│                          │
│Enantone) [ ] Durata:     │(Livial, Estreva) [ ]     │Danazol [ ] Durata:       │
│..........................│Durata:                   │..........................│
│                          │..........................│                          │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Progesteron [ ] (Androcur,│Sterilet [ ] Durata:      │Sterilet MIRENA [ ]       │
│Luteran, Lutenyl) Durata: │..........................│Durata:                   │
│..........................│                          │..........................│
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│                          │Contraceptive orale       │Modulatori de receptori   │
│Implant [ ] Durata:       │combinate [ ] Durata:     │progesteronici (SPRM)     │
│..........................│..........................│(Esmya etc.) [ ] Durata:  │
│                          │                          │..........................│
└──────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────┘

        A fost efectuat un tratament de stimulare a ovulaţiei în ultimele 6 luni?
        DA(1) NU(2) ....................... [ ]

        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi:
        Ce tratament aţi primit ? ................................................
        Precizaţi pe durata câtor cicluri menstruale aţi primit tratament ........

    ANTECEDENTE
        ● Tratamente medicamentoase/alte probleme de sănătate
        DA(1) NU(2) ....................... [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi ................
        ..........................................................................

        ● Antecedente heredocolaterale/familiale
        Antecedente familiale de endometrioză? DA(1) NU(2) ....................... [ ]
        Antecedente familiale de cancer mamar ? DA(1) NU(2) ...................... [ ]
        Antecedente familiale de cancer de ovar ? DA(1) NU(2) .................... [ ]
        Antecedente familiale de cancer uterin? DA(1) NU(2) ...................... [ ]


┌────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│            │Mama              │Bunica maternală  │Bunica paternală  │Soră 1 . . . 2    │(Geamăn)          │
├────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│            │                  │                  │                  │1.                │                  │
│Vârstă      │..................│..................│..................│..................│..................│
│            │                  │                  │                  │2.                │                  │
│            │                  │                  │                  │..................│                  │
├────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│            │                  │                  │                  │1.                │                  │
│Endometrioză│..................│..................│..................│..................│..................│
│            │                  │                  │                  │2.                │                  │
│            │                  │                  │                  │..................│                  │
├────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│            │                  │                  │                  │1.                │                  │
│Cancer      │..................│..................│..................│..................│..................│
│ovarian     │                  │                  │                  │2.                │                  │
│            │                  │                  │                  │..................│                  │
├────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│            │                  │                  │                  │1.                │                  │
│Cancer mamar│..................│..................│..................│..................│..................│
│            │                  │                  │                  │2.                │                  │
│            │                  │                  │                  │..................│                  │
├────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│            │                  │                  │                  │1.                │                  │
│Cancer      │..................│..................│..................│..................│..................│
│uterin      │                  │                  │                  │2.                │                  │
│            │                  │                  │                  │..................│                  │
└────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

        ● Antecedente chirurgicale
        DA(1) NU(2) ...................... [ ]

        ● Antecedente chirurgicale abdominale
        DA(1) NU(2) ...................... [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi numărul total al intervenţiilor ........ [ ]
        Precizaţi:
        Excizia colecistului .......................... [ ]
        Excizia unei porţiuni de intestin ............. [ ]
        Excizia unei porţiuni de colon ................ [ ]
        Excizia splinei ............................... [ ]
        Excizia unui rinichi .......................... [ ]
        Aderenţe ...................................... [ ]
        Drenajul unui abces ........................... [ ]
        Peritonită .................................... [ ]
        Apendicectomie ................................ [ ]
        Altele ........................................ [ ]

        ° Antecedente chirurgicale ginecologice
        Aţi avut intervenţii chirurgicale în sfera ginecologică?
        DA(1) NU(2) ................................ [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi
        Numărul laparotomiile (incizie la nivelul peretelui abdominal) ................... [ ][ ]
        Numărul laparoscopiilor .......................................................... [ ][ ]
        Lună, an ................................

        Indicaţia intervenţiei chirurgicale ginecologice
        Dureri pelvine [ ]
        Infecţii ginecologice [ ]
        Laparoscopie pentru infertilitate [ ]
        Formaţiune pelvină [ ]
        Altele [ ]

        Antecedente chirurgicale ginecologice (bifaţi căsuţele corespunzătoare intervenţiilor chirurgicale efectuate)


┌───────────────────────────────────┬──┐
│1. Excizia unui chist la nivelul   │[ │
│ovarului drept                     │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│2. Excizia unui chist la nivelul   │[ │
│ovarului stâng                     │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│3. Excizia completă a ovarului     │[ │
│drept                              │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│4. Excizia completă a ovarului     │[ │
│stâng                              │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│5. Excizia trompei drepte          │[ │
│                                   │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│6. Excizia trompei stângi          │[ │
│                                   │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│7. Excizia uterului                │[ │
│                                   │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│8. Excizia aderenţelor             │[ │
│                                   │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│9. Excizia unuia sau a mai multor  │[ │
│fibroame                           │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│10. Conizaţie/ERAD/LLETZ           │[ │
│                                   │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│11. Sterilizare chirurgicală/      │[ │
│ligatura trompelor                 │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│12. Repermeabilizare tubară        │[ │
│                                   │] │
├───────────────────────────────────┼──┤
│13. Endometrioză pelvină           │[ │
│                                   │] │
└───────────────────────────────────┴──┘

        Numărul intervenţiilor chirurgicale a căror indicaţie principala a avut legătură cu leziunile endometriozice
        ........................................... [ ][ ]

        ● Antecedente fiziologice
        Aveţi probleme psihice ? DA(1) NU(2) ................... [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA
        Anxietate [ ]
        Depresie [ ]
        Tulburări de somn [ ]
        Crize de panică [ ]

        ● Antecedente obstetricale
        Aţi fost gravidă ? DA(1) NU(2) ................... [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA
        De câte ori aţi rămas gravidă spontan ................. [ ]
        Numărul de naşteri pe cale vaginală ................... [ ]
        Numărul de naşteri prin operaţie cezariană ............ [ ]
        Numărul de nou născuţi în viaţă ....................... [ ]
        Numărul de avorturi spontane .......................... [ ]
        Numărul de avorturi la cerere ......................... [ ]
        Numărul de sarcini extrauterine ....................... [ ]
        Numărul de avorturi terapeutice ....................... [ ]

        ● Antecedente de infertilitate
        Aţi primit îngrijiri medicale pentru infertilitate ? DA(1) NU(2) ................. [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi:
        Pe ce perioadă de timp (completaţi răspunsul în luni) ................. [ ][ ][ ]

        Din acest motiv aţi efectuat următoarele proceduri:
        Proceduri de Reproducere Umană Asistată ............ Număr .................. [ ]

        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi .......................
        FIV ...................... Număr ................. [ ]
        ICSI (Injectare intracitoplasmatică a spermatozoizilor) ............ Număr ....... [ ]
        Inseminare intrauterină ............. Număr ................. [ ]
        Cicluri de stimulare ovariană ....... Număr ................. [ ]
        Stimulare ovariană cu: Clomido [ ] Menopur, GonalF, Puregon [ ]

        Doriţi în prezent o sarcină DA(1) NU(2) ................... [ ]

        ● Antecedente ginecologice
        Aţi folosit o metodă de contracepţie înaintea intervenţiei chirurgicale pentru endometrioză .............
        DA(1) NU(2) ................... [ ]


┌───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Spermicide         │DA(1)             │NU(2)             │[ ]               │Durata (luni)     │[ ] [ ] [ ]       │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Pilule             │DA(1)             │NU(2)             │[ ]               │Durata (luni)     │[ ] [ ] [ ]       │
│contraceptive      │                  │                  │                  │                  │                  │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Sterilet           │DA(1)             │NU(2)             │[ ]               │Durata (luni)     │[ ] [ ] [ ]       │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Prezervativ        │DA(1)             │NU(2)             │[ ]               │Durata (luni)     │[ ] [ ] [ ]       │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Implant            │DA(1)             │NU(2)             │[ ]               │Durata (luni)     │[ ] [ ] [ ]       │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Altele             │..................│..................│..................│..................│..................│
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│.................. │..................│..................│..................│..................│..................│
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│.................. │..................│..................│..................│..................│..................│
└───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    Întrebarea 2: Durere în timpul menstruaţiei - dismenoree Înaintea unei intervenţii chirurgicale şi Înaintea unui tratament hormonal
        NA înseamnă că nu se aplică în cazul de faţă
        Data la care diagnosticul de endometrioză a fost invocat pentru prima dată ................
        ................ [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ]

        Aveţi dureri în timpul menstruaţiei DA(1) NU(2) NA(3) ......................... [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să completaţi chestionarul în continuare
        În cazul în care răspunsul este NU, vă rugăm să treceţi la întrebarea nr. 3
        Durerea în timpul menstruaţiei a apărut:
        Odată cu prima menstruaţie [ ]
        Ulterior [ ], precizaţi vârsta ............. [ ][ ]

        Intensitatea durerii: Există vreo schimbare recentă în intensitatea durerii?
        Mai puţin intensă [ ]
        Aceeaşi intensitate [ ]
        Mai intensă [ ]

        De cât timp aveţi aceste dureri? ............. [ ][ ] luni .......... [ ][ ] ani
        Câte zile durează, în medie, aceste dureri? .............. [ ][ ] zile
        Momentul în care are loc debutul durerii:
        ● Cu 1 zi sau 2 înainte de menstruaţie [ ]
        ● Prima zi a menstruaţiei [ ]
        ● Ziua 2 sau 3 a menstruaţiei [ ]
        ● Cu 1 zi sau 2 după încetarea menstruaţiei [ ]

        Aceste dureri se aseamănă cu:
        Contracţie uterină (spasm) [ ]
        Arsură [ ]
        Lovitură de cuţit [ ]

        Localizarea durerilor:


┌───────────┬─────────────────────────────┬─┐
│În mijlocul│.............................│[│
│abdomenului│                             │]│
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Abdomen    │                             │[│
│inferior   │.............................│]│
│dreapta    │                             │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Abdomen    │                             │[│
│inferior   │.............................│]│
│stânga     │                             │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Întreg     │.............................│[│
│abdomenul  │                             │]│
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Faţa       │                             │ │
│anterioară │.............................│[│
│a coapsei/ │                             │]│
│coapselor  │                             │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Regiunea   │                             │[│
│lombo      │.............................│]│
│sacrată    │                             │ │
└───────────┴─────────────────────────────┴─┘

        Vă rugăm să indicaţi pe desenul de mai jos localizarea durerilor.
(a se vedea imaginea asociată)
        Numărul de medici care v au consultat pentru aceste dureri ................... [ ][ ]
        Vârsta la care aţi fost consultată prima dată pentru aceste dureri ........... [ ][ ]
        Durerea a apărut ca rezultat al unuia sau mai multor dintre următoarele evenimente?
        Naştere pe cale vaginală [ ]
        Naştere prin operaţie cezariană [ ]
        IVG [ ]
        NU [ ]
        Avort [ ]
        Montarea unui sterilet [ ]
        Stres [ ]
        Nu ştiu [ ]
        Altele [ ] vă rugăm să precizaţi ...........................................
        ............................................................................

        Durerile sunt agravate de prezenţa unuia sau mai multor dintre următorii factori:
        Muncă fizică [ ]
        Stat în picioare [ ]
        Mers [ ]
        NU [ ]
        Stres [ ]
        Nu ştiu [ ]
        Altele [ ] vă rugăm să precizaţi ...........................................
        ............................................................................

        Durerea din timpul menstruaţiei este acompaniată de unul sau mai multe dintre următoarele simptome:
        Durere în timpul defecaţiei [ ]
        Greaţă [ ]
        Sânge în scaun [ ]
        Constipaţie [ ]
        Diaree [ ]
        Balonare [ ]
        Modificare a apetitului [ ]
        Oboseală [ ]
        Dureri de cap [ ]
        NU [ ]

        Aveţi simptomatologie dureroasă în timpul urinării atunci când sunteţi la menstruaţie (arsură, sângerare, urinare dureroasă)?
        DA(1) NU(2) ................................... [ ]
        Vă rugăm să precizaţi ......................................................................................................

        Utilizaţi de regulă un tratament împotriva durerii ? DA(1) NU(2) ................................... [ ]
        Numele tratamentului ...................................................................................
        De cât timp ................ [ ][ ]luni ............ [ ][ ] ani
        Posologie: ................. comprimate/zi

        ● Evaluaţi durerea din timpul menstruaţiei
        Estimaţi intensitatea durerilor din timpul menstruaţiei pe o scală de la 0 la 10. Vă rugăm să trasaţi o linie verticală la nivelul scorului care corespunde durerilor cele mai intense.
(a se vedea imaginea asociată)

        Bifaţi un singur răspuns din următoarele 4:
    1. Nu am de obicei dureri în timpul menstruaţiei ........................................ [ ]
    2. Simt o jenă uşoară însă îmi continui activităţile cotidiene .......................... [ ]
    3. Sunt obligată să mă odihnesc câteva ore pe zi în timpul menstruaţiei ................. [ ]
    4. Sunt obligată să mă odihnesc toată ziua în timpul menstruaţiei ....................... [ ]

    Întrebarea 3: Durere în timpul contactului sexual - dispareunie Înaintea unei intervenţii chirurgicale şi Înaintea unui tratament hormonal
        NA înseamnă că nu se aplică în cazul de faţă
        Aveţi contact sexual în prezent ? DA(1) NU(2) ........................... [ ]
        Aveţi dureri în timpul contactului sexual ? DA(1) NU(2) ................. [ ]
        În cazul în care răspunsul este NU, vă rugăm să treceţi la întrebarea nr 4
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi

        De cât timp aveţi dureri în timpul contactului sexual?
        [ ][ ] zile [ ][ ] luni [ ][ ] ani

        Aceste dureri apar în momentul în care:
        La început, în momentul penetrării [ ]
        pe tot parcursul raportului sexual [ ]
        În timpul penetrării profunde [ ]

        Intensitatea durerilor este modificată odată cu modificarea poziţiei în timpul raportului sexual
        DA(1) NU(2) ................. [ ]

        Aceste dureri apar ca un rezultat a:
        Primului raport sexual [ ]
        naştere pe cale vaginală [ ]
        naştere prin operaţie cezariană [ ]
        Avort [ ]
        montarea unui sterilet [ ]
        stres [ ]
        nu ştiu [ ]
        NU [ ]
        Altele [ ] Vă rugăm să precizaţi .............................

        Durerile persistă după finalul contactului sexual DA(1) NU(2) ................. [ ]
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi durata:
        [ ][ ] minute [ ][ ] ore [ ][ ] zile

        Durerile vă afectează viaţa sexuală ................. [ ]
        Nu vă influenţează viaţa sexuală (1)
        Vă limitaţi în mod voluntar numărul rapoartelor sexuale din cauza acestor dureri (2)
        Vă întrerupeţi raportul sexual din cauza acestor dureri (3)
        Nu acceptaţi mereu din cauza acestor dureri (4)
        Nu mai aveţi raport sexual din cauza acestor dureri (5)
        Aveţi dureri moderate, însă nu sunteţi obligată să opriţi contactul sexual (6)

        ● Evaluaţi durerea din timpul contactului sexual
        Estimaţi intensitatea durerilor din timpul menstruaţiei pe o scală de la 0 la 10. Vă rugăm să trasaţi o linie verticală la nivelul scorului care corespunde durerilor cele mai intense.
(a se vedea imaginea asociată)
        Utilizaţi medicamente pentru a uşura durerea? DA(1) NU(2) ................. [ ]
(a se vedea imaginea asociată)

    Întrebarea 4: Durere în afara menstruaţiei SAU orice durere abdomino-pelvină care o atribuiţi endometriozei.
        Înaintea unei intervenţii chirurgicale şi Înaintea unui tratament hormonal
        Aveţi durerile descrise mai sus ? DA(1) NU(2) ................. [ ]
        În cazul în care răspunsul este NU, vă rugăm să treceţi peste această întrebare
        În cazul în care răspunsul este DA, vă rugăm să precizaţi:
        Numărul de zile pe lună (în medie) ................. [ ][ ]

        Aceste dureri survin la mijlocul ciclului (1) fără o ordine cronologică precisă (2) ................. [ ]
        Durerile sunt agravate de prezenţa unuia sau mai multor dintre următorii factori:
        Muncă fizică [ ]
        Stat în picioare [ ]
        Mers [ ]
        NU [ ]
        Stres [ ]
        Nu ştiu [ ]
        Altele [ ] vă rugăm să precizaţi .................................................

        Utilizaţi de regulă un tratament împotriva durerii ? DA(1) NU(2) ............. [ ]
        Numele tratamentului ............................................................
        De cât timp .............. [ ][ ] luni ................. [ ][ ] ani
        Posologie: ............... comprimate/zi

        Localizarea durerilor:


┌───────────┬─────────────────────────────┬─┐
│În mijlocul│.............................│[│
│abdomenului│                             │]│
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Abdomen    │                             │[│
│inferior   │.............................│]│
│dreapta    │                             │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Abdomen    │                             │[│
│inferior   │.............................│]│
│stânga     │                             │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Întreg     │.............................│[│
│abdomenul  │                             │]│
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Faţa       │                             │ │
│anterioară │.............................│[│
│a coapsei/ │                             │]│
│coapselor  │                             │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─┤
│Regiunea   │                             │[│
│lombo      │.............................│]│
│sacrată    │                             │ │
└───────────┴─────────────────────────────┴─┘

        Vă rugăm să indicaţi pe desenul de mai jos localizarea durerilor. (a se vedea imaginea asociată)

        ● Evaluaţi durerea din afara menstruaţiei
        Estimaţi intensitatea durerilor din timpul menstruaţiei pe o scală de la 0 la 10. Vă rugăm să trasaţi o linie verticală la nivelul scorului care corespunde durerilor cele mai intense.
(a se vedea imaginea asociată)

        Bifaţi un singur răspuns din următoarele 4:
    1. Nu am de obicei dureri în afara menstruaţiei [ ]
    2. Simt ocazional dureri pelvine între menstruaţii [ ]
    3. Simt dureri pelvine între menstruaţii mai mult de 12 zile pe ciclu [ ]
    4. Simt dureri continuu care mă obligă în mod regulat să iau medicamente antialgice [ ]

    ANEXA 4

    Investigaţii de primă linie în endometrioză
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 5

    Examinări de linia a doua şi a treia în evaluarea extensiei endometriozei
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 6

    Strategia de diagnostic pentru simptomele durerii pelvine cronice
    (dismenoree, dispareunie, durere non-menstruală)
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 7

    Sisteme de clasificare a endometriozei
        Stadializarea are la bază obţinerea unui scor dependent de mai multe variabile precum: localizare, numărul leziunilor, adâncime, existenţa aderenţelor, gradul afectării fundului de sac posterior. S-a dorit obţinerea unei stadializări cuprinzătoare, de aceea întâlnim o multitudine de propuneri de sisteme de clasificare. Cele mai folosite sisteme de clasificare sunt: clasificarea rASRM (revizuită a Societăţii Americane a Medicinei Reproductive), scorul EFI (index de fertilitate în endometrioză) şi scorul ENZIAN pentru endometrioza profund infiltrativă.
    ANEXA 7.1.

    Clasificarea revizuită a endometriozei conform Societăţii Americane a Medicinei Reproductive (SAMR / rASRM)
        Cele 4 stadii sunt, în concordanţă cu Societatea Americană a Medicinei Reproductive (American Society for Reproductive Medicine):
    - I (minimă);
    – II (uşoară);
    – III (moderată);
    – IV (severă).

        În 1996, Societatea Americană a Medicinei Reproductive a revizuit sistemul de clasificare pe baza unor noi informaţii descoperite în timpul intervenţiilor chirurgicale, adăugând şi criterii morfologice. Valorile sunt atribuite în funcţie de localizarea leziunilor, folosind puncte care corespund mărimii acestora. La final, toate punctele vor fi adunate, iar rezultatele vor corespunde unui stadiu.
        Astfel, în funcţie de localizarea, extensia şi profunzimea implanturilor, prezenţa şi severitatea aderenţelor, prezenţa endometrioamelor, stadiile sunt:
    - stadiu I (endometrioză minimă) 1-5;
    – stadiul II (endometrioză uşoară) 6-15;
    – stadiul III (endometrioză moderată) 16-40;
    – stadiul IV (endometrioză severă) > 41.

        Stadiile I şi II au o localizare superficială şi aderenţe minime, iar stadiile III şi IV prezintă endometrioame şi aderenţe mult mai extinse.

    Tabel 1. Clasificarea revizuită a endometriozei conform Societăţii Americane a Medicinei Reproductive (rASRM)


┌──────────┬────────────┬───────┬───┬────────┐
│Localizare│Endometrioză│< 1cm  │1-3│> 3 cm  │
│          │            │       │cm │        │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Superficială│1      │2  │4       │
│Peritoneu ├────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Infiltrativă│2      │4  │6       │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Drept -     │1      │2  │4       │
│          │superficială│       │   │        │
│          ├────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Drept-      │4      │16 │20      │
│          │infiltrativă│       │   │        │
│Ovar      ├────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Stâng-      │1      │2  │4       │
│          │superficială│       │   │        │
│          ├────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Stâng-      │4      │16 │20      │
│          │Infiltrativă│       │   │        │
├──────────┴────────────┼───────┴───┼────────┤
│Obliterarea fundului de│parţială   │completă│
│sac Douglas            ├───────────┼────────┤
│                       │4          │40      │
├───────────────────────┼───────┬───┼────────┤
│                       │Cuprind│1/3│        │
│Aderenţe               │< 1/3  │- 2│> 2/3   │
│                       │       │/3 │        │
├───────────────────────┼───────┼───┼────────┤
│Ovare                  │       │   │        │
├──────────┬────────────┼───────┼───┼────────┤
│Drept     │Velamentoase│1      │2  │4       │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Dense       │4      │8  │16      │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│Stâng     │Velamentoase│1      │2  │4       │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Dense       │4      │8  │16      │
├──────────┴────────────┼───────┼───┼────────┤
│Trompe uterine         │       │   │        │
├──────────┬────────────┼───────┼───┼────────┤
│Dreaptă   │Velamentoase│1      │2  │4       │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Dense       │4*     │8  │16      │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│Stângă    │Velamentoase│1      │2  │4       │
├──────────┼────────────┼───────┼───┼────────┤
│          │Dense       │4*     │8  │16      │
└──────────┴────────────┴───────┴───┴────────┘

        * Dacă extremitatea fimbriată a trompei uterine este inclusă complet în aderenţe, se va schimba valoarea cu 16
        Această clasificare nu poate oferi date prospective referitoare la progresia bolii, recidivă sau managementul infertilităţii. Un alt dezavantaj reprezintă faptul că leziunile endometriozice situate profund retroperioneal nu sunt cuantificate. De asemenea, nu există o corelaţie între extensia leziunilor şi durere.

    ANEXA 7.2.

    Clasificarea Enzian
        Clasificarea Enzian, deşi nu este acceptat uniform la nivel internaţional, aduce criterii în plus faţă de clasificarea revizuită conform Societăţii Americane a Medicinei Reproductive, luând în calcul şi localizările retroperitoneale ale endometriozei. Clasificarea Enzian împarte structurile retroperitoneale în compartimente:
    - compartimentul A - septul rectovaginal şi vaginul;
    – compartimentul B - ligamentul sacrouterin al peretelui pelvin (BB - bilateral);
    – compartimentul C - rectul şi colonul sigmoid.

        Severitatea este cuantificată în acelaşi mod pentru toate compartimentele:
    - gradul 1 - invazie < 1cm;
    – gradul 2 - invazie 1-3 cm;
    – gradul 3 - invazie > 3 cm.

        Invazia profundă a endometriozei ce trece de micul bazin, precum şi invazia organelor adiacente este abordată separat:
    - FA - adenomioză;
    – FB - invazia vezicii urinare;
    – FU - invazie intrinsecă a ureterului;
    – FI - invazie intestinală cranială de joncţiunea recto-sigmoidiană;
    – FO - alte localizări (perete abdominal).

    ANEXA 7.3.

    EFI (endometriosis fertility index/ index de fertilitate în endometrioză)
        Clasificările discutate mai sus, în conformitate cu ghidurile Societăţii Americane a Medicinei Reproductive prezintă anumite limitări în aprecierea eficientă a ratei de obţinere şi păstrare a unei sarcini după intervenţia chirurgicală în tratamentul endometriozei. Nu există un protocol terapeutic care să confirme o primă linie terapeutică în această boală din punctul de vedere al managementului infertilităţii, deşi se preferă tehnicile de medicină reproductivă asistată (în special la pacientele cu complicaţii post-operatorii care îngreunează considerabil obţinerea unei sarcini în mod natural).
        Indexul de fertilitate în endometrioză (EFI) este un scor folosit din anul 2010 în special pentru femeile care îşi doresc păstrarea fertilităţii după aplicarea metodelor de tratament pentru endometrioză. Scorul EFI se bazează pe antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientei (vârsta, durata infertilităţii, istoricul sarcinilor precedente) şi pe factori chirurgicali (scorul funcţionalităţii cea mai scăzute -least function score, scor AFS, scor AFS total). Astfel, EFI poate fi considerat primul scor care oferă un rezultat clinic după diagnosticarea şi tratarea chirurgicală a endometriozei.


┌──────────────────────────────────────────────┐
│Scorul funcţionalităţii cea mai scăzută (Least│
│function- LF) la finalul intervenţiei         │
├────┬────────────┬───────┬───────┬───────┬────┤
│Scor│Descriere   │       │Stânga │Dreapta│    │
├────┴────────────┼───────┼───────┼───────┤    │
│                 │Trompă │       │       │    │
│                 │uterină│       │       │    │
├────┬────────────┼───────┴───────┴───────┤    │
│4 = │Normal      │                       │    │
├────┼────────────┼───────┬───────┬───────┤    │
│3 = │Disfuncţie  │Fimbrii│       │       │    │
│    │uşoară      │       │       │       │    │
├────┼────────────┼───────┴───────┴───────┤    │
│2 = │Disfuncţie  │                       │    │
│    │moderată    │                       │    │
├────┼────────────┤                       │    │
│1 = │Disfuncţie  │                       │    │
│    │severă      │                       │    │
├────┼────────────┤                       │    │
│0 = │Nefuncţional│                       │    │
│    │sau absent  │                       │    │
├────┴────────────┼───────┬───────┬───────┤    │
│                 │Ovar   │       │       │    │
│                 ├───────┴───────┴───────┤    │
│                 │                       │    │
├─────────────────┼───┬───┬───────┬───────┤    │
│                 │   │   │       │       │    │
│Pentru a calcula │   │   │       │       │    │
│scorul LF adunaţi│   │   │       │       │    │
│scorul cel mai   ├───┴───┼───┬───┼───────┼────┤
│mic pentru partea│       │   │   │       │    │
│stângă cu scorul │Cel mai│   │   │       │    │
│cel mai mic      │mic    │   │+  │       │=   │
│pentru partea    │scor   │   │   │       │    │
│dreaptă. Dacă un │       │   │   │       │    │
│ovar este absent ├───┬───┼───┴───┼───────┼────┤
│pe o parte scorul│   │   │       │       │    │
│LF se obţine     │   │   │Stânga │Dreapta│Scor│
│dublând scorul   │   │   │       │       │LF  │
│cel mai scăzut de│   │   │       │       │    │
│pe partea cu     ├───┴───┴───────┴───────┴────┤
│ovarul restant.  │                            │
│                 │                            │
│                 │                            │
└─────────────────┴────────────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│INDICELE DE FERTILITATE ASOCIATĂ ENDOMETRIOZEI (EFI)  │
├─────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Factori ce ţin de istoricul  │Factori chirurgicali    │
│pacientei                    │                        │
├───────────┬─────────┬───────┼──────┬─────────┬───────┤
│Factor     │Descriere│Punctaj│Factor│Descriere│Punctaj│
├───────────┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼───────┤
│Vârsta     │         │       │Scorul│         │       │
│           │         │       │LF    │         │       │
├─┬─────────┴─────────┼───────┼─┬────┴─────────┼───────┤
│ │≤ 35 ani           │2      │ │Scor LF = 7-8 │3      │
│ │                   │       │ │(scor ridicat)│       │
│ ├───────────────────┼───────┤ ├──────────────┼───────┤
│ │Între 36 şi 39 de  │1      │ │Scor LF = 4-6 │2      │
│ │ani                │       │ │(scor moderat)│       │
│ ├───────────────────┼───────┤ ├──────────────┼───────┤
│ │≥ 40 ani           │0      │ │Scor LF = 1-3 │0      │
│ │                   │       │ │(scor scăzut) │       │
├─┴─────────┬─────────┼───────┼─┴──────────────┼───────┤
│Ani de     │         │       │Scor AFS al     │       │
│fertilitate│         │       │leziunilor      │       │
│           │         │       │endometriozice  │       │
├─┬─────────┴─────────┼───────┼─┬──────────────┼───────┤
│ │≤ 3 ani            │2      │ │< 16          │1      │
│ ├───────────────────┼───────┤ ├──────────────┼───────┤
│ │> 3 ani            │0      │ │≥ 16          │0      │
├─┴─────────┬─────────┼───────┼─┴──────────────┼───────┤
│Sarcini    │         │       │Scor total AFS  │       │
│anterioare │         │       │                │       │
├─┬─────────┴─────────┼───────┼─┬──────────────┼───────┤
│ │Sarcini în         │1      │ │< 71          │1      │
│ │antecedente        │       │ │              │       │
│ ├───────────────────┼───────┼─┼──────────────┼───────┤
│ │Fără sarcini în    │0      │ │> 71          │0      │
│ │antecedente        │       │ │              │       │
├─┴───────────────────┼───────┼─┴──────────────┼───────┤
│Total factori ce ţin │       │Total factori   │       │
│de istoric           │       │chirurgicali    │       │
├─────────────────────┴───────┴──────┬────┬────┼───────┤
│EFI = total factori ce ţin de       │    │    │       │
│istoric + total factori             │    │    │       │
│chirurgicali:                       │    │    │       │
└────────────────────────────────────┴────┴────┴───────┘

    ANEXA 8

    Scala analog-vizuală
(a se vedea imaginea asociată)

    -----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind endometrioza

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind endometrioza