Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌───────────┬───────────────────────┬───┐
│ │5.1 Diagnosticul ELA │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │5.1.1 Diagnosticul │ │
│ │clinic (de excludere) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │să suspecteze apariţia │ │
│ │ELA în prezenţa │ │
│ │următoarelor simptome │ │
│ │prodromale: │ │
│ │- senzaţie de frig, │ │
│ │anxietate, tuse │ │
│ │- agitaţie, confuzie, │ │
│ │greţuri, transpiraţie, │ │
│ │varsături │ │
│ │- cardio-vascular: │ │
│ │hipotensiune arterială,│ │
│Recomandare│aritmii cardiace, şoc │B │
│ │cardiogen până la stop │ │
│ │cardio-respirator │ │
│ │- respirator: debut │ │
│ │prin detresă │ │
│ │respiratorie (SDRA) │ │
│ │până la stop │ │
│ │respirator. │ │
│ │- hematologic: │ │
│ │hemoragii │ │
│ │necontrolabile prin CID│ │
│ │- suferinţă fetală │ │
│ │acută până la decesul │ │
│ │fătului. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │ELA are o │ │
│ │simptomatologie │ │
│ │imprevizibilă, │ │
│ │complexă, care se │ │
│Argumentare│prezintă ca un colaps │llb│
│ │brusc, profund şi │ │
│ │neexplicat asociat cu: │ │
│ │hipotensiune, hipoxie │ │
│ │si CID. (8-10) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │în orice situaţie de │ │
│ │şoc la o parturientă │ │
│Recomandare│sau în lehuzie să aibă │B │
│ │în vedere şi │ │
│ │diagnosticul de ELA. │ │
│ │(6) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Diagnosticul ELA poate │ │
│ │fi de multe ori de │ │
│ │excludere. Se recomandă│ │
│ │următoarele criterii de│ │
│ │diagnostic: (10,11) │ │
│ │- hipotensiune acută │ │
│ │sau insuficienţă │ │
│ │cardiacă acută │ │
│ │- hipoxie acută │ │
│Argumentare│- coagulopatie sau │iib│
│ │hemoragie acută masivă │ │
│ │în absenţa altor │ │
│ │explicaţii │ │
│ │- toate semnele │ │
│ │menţionate trebuie să │ │
│ │apară în timpul │ │
│ │naşterii, operaţiei │ │
│ │cezariene sau în │ │
│ │primele 30 minute după │ │
│ │naştere. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │5.1.2 Diagnosticul │ │
│ │diferenţial al ELA │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │să efectueze │ │
│ │diagnosticul │ │
│ │diferenţial cu │ │
│ │următoarele afecţiuni: │ │
│ │- tromboembolie │ │
│ │pulmonară │ │
│ │- embolie grăsoasă sau │ │
│ │gazoasă │ │
│ │- şoc septic │ │
│ │- infarct miocardic │ │
│ │acut │ │
│ │- cardiomiopatie │ │
│ │peripartum │ │
│Recomandare│- şoc anafilactic │E │
│ │- sindrom de aspiraţie │ │
│ │traheo-bronho-pulmonară│ │
│ │(Mendelsohn) │ │
│ │- apoplexie │ │
│ │uteroplacentară │ │
│ │- reacţie │ │
│ │posttransfuzională │ │
│ │- ruptură uterină │ │
│ │- valvulopatii │ │
│ │decompensate │ │
│ │- eclampsia │ │
│ │- AVC │ │
│ │- reacţie toxică la │ │
│ │anestezice locale. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │5.1.3 Diagnosticul │ │
│ │paraclinic al ELA │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│Recomandare│să indice efectuarea │C │
│ │determinării gazelor │ │
│ │sangvine. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Determinarea gazelor │ │
│ │sangvine arată semne de│ │
│ │hipoxie/hipoxemie: │ │
│ │(9) Teste nespecifice: │ │
│ │- scăderea pH (normal │ │
│ │7,35 - 7,45) │ │
│ │- scăderea pO2 (normal │ │
│ │100 mmHg respirând aer │ │
│ │atmosferic) │ │
│ │- creşterea pCO2 │ │
│Argumentare│(normal 35 - 45 mmHg) │IV │
│ │- creşterea rezervei │ │
│ │alcaline. │ │
│ │Teste specifice: │ │
│ │- Proba de sânge din │ │
│ │artera pulmonară sau │ │
│ │proba din aspiratul │ │
│ │pulmonar (prezenţa │ │
│ │celulelor fetale │ │
│ │scuamoase şi │ │
│ │detrisurilor fetale). │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│Recomandare│Medicul va recomanda │A │
│ │efectuarea hemogramei. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │- Hb, Ht pot fi normale│ │
│Argumentare│- rar apare │Ib │
│ │trombocitopenie. (1,6) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Medicul va recomanda │ │
│Recomandare│efectuarea │A │
│ │coagulogramei. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │În ELA creşte timpul de│ │
│Argumentare│protrombină şi scade │Ib │
│ │fibrinogenul. (1,6) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│Recomandare│să indice efectuarea │A │
│ │determinării grupului │ │
│ │sangvin şi Rh-ului. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Anticipativ pentru o │ │
│Argumentare│transfuzie necesară. │Ib │
│ │(1,2) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│Recomandare│să indice efectuarea │A │
│ │examenului radiografic │ │
│ │pulmonar. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Deşi examenul │ │
│ │radiografic pulmonar │ │
│ │este nespecific pentru │ │
│Argumentare│ELA, el poate arăta │Ib │
│ │semne de edem pulmonar │ │
│ │acut, de cardiomegalie │ │
│ │sau poate fi normal. │ │
│ │(4) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│Recomandare│să indice efectuarea │A │
│ │ECG-ului. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │ECG-ul poate să │ │
│ │prezinte următoarele │ │
│ │modificări în ELA: │ │
│ │- tahicardie/ anomalii │ │
│Argumentare│de ritm cardiac │Ib │
│ │- modificări ale ST şi │ │
│ │undelor T │ │
│ │- devierea la dreapta a│ │
│ │axului inimii. (9) │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca medicul│ │
│Recomandare│ATI să efectueze │A │
│ │cateterizarea arterei │ │
│ │pulmonare. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Prin cateterizarea │ │
│ │arterei pulmonare se │ │
│ │poate evalua şi │ │
│ │monitoriza starea │ │
│ │pacientei şi eficienţa │ │
│ │tratamentului prin │ │
│ │determinarea: │ │
│ │- tensiunii arteriale │ │
│ │pe cale sângerândă │ │
│ │- fracţiei de ejecţie │ │
│ │cardiace │ │
│ │- determinarea gazelor │ │
│ │sangvine │ │
│ │- determinarea gradului│ │
│ │de oxigenare din artera│ │
│ │pulmonară. (9,10,11) │ │
│ │Prin cateterizarea │ │
│Argumentare│arterei pulmonare se │Ib │
│ │poate măsura presiunea │ │
│ │din artera pulmonară │ │
│ │(de obstrucţie a │ │
│ │capilarului pulmonar) │ │
│ │şi se calculează │ │
│ │debitul cardiac. │ │
│ │De asemenea, se │ │
│ │recoltează sânge pentru│ │
│ │determinarea gazelor │ │
│ │sangvine şi a │ │
│ │saturaţiei în oxigen a │ │
│ │sângelui venos │ │
│ │amestecat. │ │
│ │Monitorizarea invazivă │ │
│ │este hazardată din │ │
│ │cauza coagulopatiei │ │
│ │care se dezvoltă rapid.│ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │5.2 Evaluarea fetală │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Medicul obstetrician │ │
│ │trebuie să evalueze │ │
│ │starea fătului în cazul│ │
│Standard │ELA survenite la │A │
│ │parturiente: │ │
│ │- Cardiotocografic sau │ │
│ │- Prin ecografie │ │
│ │obstetricală. │ │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│ │Suferinţa fetală poate │ │
│Argumentare│evolua până la decesul │Ib │
│ │fătului în uter.(2). │ │
└───────────┴───────────────────────┴───┘
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │6.1 Conduita în │ │
│ │urgenţă │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul ATI trebuie să│ │
│ │efectueze un tratament│ │
│Standard │simptomatic care │A │
│ │vizează menţinerea │ │
│ │funcţiilor vitale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Factorii determinanţi │ │
│ │în managementul ELA │ │
│ │sunt: │ │
│ │- diagnosticul rapid │ │
│Argumentare│- resuscitare promptă │Ib │
│ │- evacuarea sarcinii │ │
│ │- echipa │ │
│ │multidisciplinară. │ │
│ │(8,10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul ATI şi cadrele│ │
│ │medii trebuie să │ │
│ │sigure abordarea mai │ │
│Standard │multor linii venoase │A │
│ │periferice (v. safenă │ │
│ │externă) sau de linii │ │
│ │venoase centrale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă accesul periferic│ │
│ │este posibil, plasarea│ │
│ │de una sau mai multe │ │
│ │canule cu lumen mare │ │
│ │(14 G) în vene │ │
│ │periferice este mai │ │
│ │eficientă decât │ │
│Argumentare│cateterizarea de │Ib │
│ │urgenţă a unei vene │ │
│ │centrale. │ │
│ │Cateterizarea unei │ │
│ │vene centrale este │ │
│ │utilă şi pentru │ │
│ │monitorizarea │ │
│ │presiunii venoase │ │
│ │centrale. (4, 8) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul ATI trebuie să│ │
│ │acţioneze în primul │ │
│ │rând pentru tratarea: │ │
│Standard │- insuficienţei │A │
│ │respiratorii acute şi │ │
│ │a - hipotensiunii │ │
│ │arteriale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Asigurarea │ │
│ │tratamentului │ │
│ │insuficienţei │ │
│ │respiratorii (include │ │
│ │administrarea de │ │
│Argumentare│oxigen pe mască sau │Ib │
│ │intubarea orotraheală │ │
│ │şi ventilaţia │ │
│ │mecanică) trebuie să │ │
│ │preceadă tratamentul │ │
│ │hipotensiunii │ │
│ │arteriale. (4, 9, 10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice administrarea │ │
│Standard │de oxigen pe mască, │B │
│ │pacientei până la o │ │
│ │eventuală intubare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Administrarea de │ │
│ │oxigen se efectuează │ │
│Argumentare│pentru menţinerea unei│III│
│ │SaO2 normale (92 - │ │
│ │100%). (4, 8,10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul ATI trebuie să│ │
│ │evalueze cazul din │ │
│ │punct de vedere │ │
│Standard │respirator şi tot el │A │
│ │trebuie să decidă │ │
│ │protezarea │ │
│ │respiratorie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Afectarea respiratorie│ │
│Argumentare│impune un management │Ib │
│ │prompt. (9) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul ATI trebuie să│ │
│ │trateze hipotensiunea │ │
│ │arterială prin │ │
│>Standard │administrare de │A │
│ │substanţe cristaloide,│ │
│ │administrare de sânge │ │
│ │sau produse din sânge.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Principiile de │ │
│ │tratament ale │ │
│Argumentare│tulburărilor │Ib │
│ │hemodinamice la femeia│ │
│ │gravidă nu sunt │ │
│ │specifice. (4, 10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │ATI să indice │ │
│ │administrarea unei │ │
│> │substanţe │ │
│Recomandare│vasopresoare: Dopamină│B │
│ │2 - 5 mcg/kg/min iv │ │
│ │sau Adrenalină 2 - 4 │ │
│ │mcg/min (vezi Anexa │ │
│ │3). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Vasopresoarele sunt │ │
│ │indicate în cazul în │ │
│ │care nu se poate │ │
│ │obţine stabilizarea │ │
│ │tensiunii arteriale │ │
│ │prin măsurile │ │
│> │standardului │ │
│Argumentare│precedent. Utilizarea │III│
│ │aminelor vasopresoare │ │
│ │(ex. Norepinefrina sau│ │
│ │Dobutamina), trebuie │ │
│ │să fie recomandate în │ │
│ │caz de hipotensiune │ │
│ │refractară la umplere.│ │
│ │(1) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul stopului │ │
│ │cardio-respirator │ │
│ │medicul ATI trebuie să│ │
│Standard │iniţieze resuscitarea │A │
│ │cardio-pulmonară, după│ │
│ │un protocol privind │ │
│ │suportul vital │ │
│ │cardiac. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Adrenalina rămâne │ │
│ │tratamentul de bază în│ │
│Argumentare│stopul │Ib │
│ │cardio-respirator în │ │
│ │asociere cu masajul │ │
│ │cardiac extern. (10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul ATI trebuie să│ │
│ │efectueze tratamentul │ │
│ │profilactic al │ │
│ │hemoragiei prin │ │
│ │coagulopatie de │ │
│ │consum, │ │
│ │individualizat, prin │ │
│ │administrarea de: │ │
│ │- sânge proaspăt │ │
│ │integral, plasmă │ │
│ │proaspătă congelată │ │
│Standard │sau crioprecipitat, │A │
│ │dacă fibrinogenul este│ │
│ │sub 100 mg% │ │
│ │- masă trombocitară, │ │
│ │dacă trombocitele sunt│ │
│ │sub 50.000/mmc │ │
│ │- factor VII este tot │ │
│ │mai frecvent │ │
│ │controversat şi nu mai│ │
│ │reprezintă prima linie│ │
│ │terapeutică în │ │
│ │hemoragiile │ │
│ │restrictive. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După începerea │ │
│ │tratamentului vizând │ │
│ │hipotensiunea │ │
│ │arterială şi │ │
│ │insuficienţa │ │
│ │respiratorie acută, se│ │
│ │va avea în vedere │ │
│ │posibilitatea │ │
│ │apariţiei tulburărilor│ │
│ │de coagulare. │ │
│ │Administrarea de │ │
│ │factor VII activat │ │
│ │recombinant se va face│ │
│ │cu respectarea │ │
│Argumentare│următoarelor condiţii:│Ib │
│ │- nr. de trombocite │ │
│ │peste 50.000/mmc │ │
│ │- fibrinogen < 1g (11)│ │
│ │- pH ≥ 7,20 - Ht > │ │
│ │24%. │ │
│ │În caz de tulburări de│ │
│ │coagulare asociate, │ │
│ │aportul de plasmă │ │
│ │proaspată decongelată,│ │
│ │contribuie şi la │ │
│ │menţinerea volemiei │ │
│ │prin proprietăţile │ │
│ │sale oncotice. │ │
│ │(2,3,13) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │indice administrarea │ │
│ │de preparate │ │
│Opţiune │cortizonice în scopul │B │
│ │modulării răspunsului │ │
│ │imun: Hidrocortizon │ │
│ │500 mg iv la 6 ore │ │
│ │(vezi Anexa 3). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │ELA este considerată │ │
│ │ca fiind o reacţie │ │
│ │anafilactică la │ │
│ │antigenele celulelor │ │
│ │amniotice. De aceea, │ │
│ │cortizonii pot să-şi │ │
│Argumentare│găsească rolul în │III│
│ │tratamentul ELA. Nu │ │
│ │există dovezi │ │
│ │ştiinţifice │ │
│ │concludente care să │ │
│ │dovedească eficienţa │ │
│ │lor. (10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să efectueze operaţia │ │
│Recomandare│cezariană sub │A │
│ │anestezie generală cât│ │
│ │mai repede posibil. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Alegerea tipului de │ │
│ │anestezie reprezintă │ │
│ │decizia medicului ATI.│ │
│ │Se recomandă │ │
│ │efectuarea anesteziei │ │
│ │generale din cel puţin│ │
│ │2 motive: │ │
│Argumentare│- controlul mai bun al│Ib │
│ │pacientei din punct de│ │
│ │vedere hemodinamic Şi │ │
│ │- evitarea riscului, │ │
│ │existent în cazul │ │
│ │anesteziilor de │ │
│ │conducere, de apariţie│ │
│ │a hematoamelor. (10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │6.2 Conduita în cazul │ │
│ │complicaţiilor │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │trateze complicaţiile │ │
│Standard │previzibile (cele mai │A │
│ │frecvente) care apar │ │
│ │la supravieţuitoare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Complicaţiile pot │ │
│ │evolua rapid │ │
│Argumentare│determinând agravarea │Ib │
│ │prognosticului │ │
│ │pacientelor cu ELA. │ │
│ │(10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul edemului │ │
│ │pulmonar acut medicul │ │
│>Standard │trebuie să indice ca │A │
│ │administrarea de │ │
│ │lichide să se │ │
│ │efectueze cu prudenţă.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Limitarea soluţiilor │ │
│ │perfuzabile │ │
│Argumentare│îmbunătăţeşte │Ib │
│ │prognosticul acestor │ │
│ │paciente. (4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul insuficienţei│ │
│> │ventriculare stângi se│ │
│Recomandare│recomandă medicului să│A │
│ │indice administrarea │ │
│ │de inotrope. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │S-a demonstrat că │ │
│ │administrarea │ │
│Argumentare│medicaţiei inotrope │Ib │
│ │creşte speranţa de │ │
│ │viaţă. (10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul hemoragiilor │ │
│ │prin tulburări de │ │
│ │coagulare medicul │ │
│ │trebuie să indice │ │
│>Standard │administrarea în scop │A │
│ │curativ de │ │
│ │crioprecipitate, masă │ │
│ │trombocitară şi factor│ │
│ │VII recombinant.(1) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul obstetrician │ │
│ │trebuie să efectueze │ │
│ │de urgenţă tratamentul│ │
│>Standard │chirurgical în cazul │B │
│ │în care măsurile │ │
│ │medicale nu sunt │ │
│ │eficiente în oprirea │ │
│ │hemoragiei uterine. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Amânarea deciziei de │ │
│> │intervenţie operatorie│ │
│Argumentare│poate permite │IIb│
│ │instalarea CID. (5, 6,│ │
│ │10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În condiţiile │ │
│ │standardului de mai │ │
│ │sus, medicul poate │ │
│ │opta pentru │ │
│>>Opţiune │practicarea: - │A │
│ │histerectomiei totale │ │
│ │- ligaturii arterelor │ │
│ │hipogastrice - │ │
│ │embolizării arterelor │ │
│ │uterine. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Metodele de mai sus nu│ │
│ │sunt caracteristice │ │
│>> │hemoragiilor din ELA. │ │
│Argumentare│Împreună cu mijloacele│Ib │
│ │medicale pot duce la │ │
│ │stăpânirea hemoragiei.│ │
│ │(1,5, 6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În absenţa condiţiilor│ │
│ │necesare pentru │ │
│ │efectuarea │ │
│ │intervenţiei │ │
│ │chirurgicale de │ │
│ │hemostază medicul │ │
│ │trebuie să: │ │
│ │- trateze prin │ │
│Standard │mijloace medicale │A │
│ │tulburările de │ │
│ │coagulare ŞI │ │
│ │- asigure transferul │ │
│ │rapid al pacientei │ │
│ │spre cel mai apropiat │ │
│ │serviciu chirurgical │ │
│ │ce permite tratamentul│ │
│ │adecvat. (10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │6.3 Capcane de │ │
│ │diagnostic si conduită│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│Standard │ezite a acţiona rapid │A │
│ │în prezenţa ELA. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │ELA presupune un │ │
│ │diagnostic clinic şi │ │
│ │anume diagnosticul de │ │
│ │şoc cardio- pulmonar, │ │
│Argumentare│tratamentul efectuat │Ib │
│ │fiind unul simptomatic│ │
│ │conform protocoalelor │ │
│ │de resuscitare │ │
│ │cardio-pulmonară. (10)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul ELA survenită│ │
│ │în travaliu, medicul │ │
│ │trebuie să nu ezite să│ │
│Standard │efectueze operaţia │A │
│ │cezariană post-mortem │ │
│ │în cazul eşecului │ │
│ │măsurilor de │ │
│ │resuscitare maternă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Cezariana trebuie │ │
│ │efectuată după 5 │ │
│ │minute de lipsă a │ │
│ │răspunsului la │ │
│ │resuscitarea │ │
│ │cardio-pulmonară în │ │
│ │scopul salvării │ │
│ │fătului. (7) │ │
│Argumentare│Efectuarea cezarienei │Ia │
│ │post-mortem este │ │
│ │condiţionată de │ │
│ │prezenţa semnelor de │ │
│ │viabilitate fetală │ │
│ │(bătăi cardiace fetale│ │
│ │demonstrabile │ │
│ │cardiotocografic sau │ │
│ │ecografic). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │ezite in a diagnostica│ │
│ │o ELA (şi de a acţiona│ │
│Standard │în consecinţă) după un│E │
│ │avort spontan sau la │ │
│ │cerere, sau alte │ │
│ │manevre invazive │ │
│ │intraamniotice. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze în paralel cu │ │
│Standard │tratamentul pacientei │E│
│ │monitorizarea continuă a│ │
│ │acesteia (vezi Cap. │ │
│ │5.2.3.). │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Se recomandă ca medicul │ │
│ │ATI să efectueze │ │
│ │cateterizarea arterei │ │
│Recomandare│pulmonare cu plasarea │E│
│ │unei sonde Swan-Ganz în │ │
│ │caz de instabilitate │ │
│ │hemodinamică (vezi cap. │ │
│ │Evaluare şi diagnostic).│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze în paralel cu │ │
│Standard │tratamentul pacientei, │E│
│ │monitorizarea fetală │ │
│ │continuă (vezi Cap. │ │
│ │5.3.). │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│Standard │indice un consult │A│
│ │neurologic în cazul │ │
│ │deficitelor neurologice.│ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘
┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Se recomandă ca fiecare │ │
│ │unitate medicală care │ │
│ │efectuează tratamentul │ │
│Recomandare│unei ELA să redacteze │E│
│ │protocoale proprii │ │
│ │bazate pe prezentul │ │
│ │ghid. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul OG în colaborare│ │
│ │cu cel de specialitate │ │
│Standard │ATI, trebuie să │E│
│ │efectueze tratamentul │ │
│ │pacientei în secţia ATI.│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul curant trebuie │ │
│ │să asigure formarea unei│ │
│ │echipe din care să facă │ │
│Standard │parte medicul ATI, │E│
│ │neonatolog, alţi medici │ │
│ │OG, cadre medii, fiecare│ │
│ │acţionând conform │ │
│ │competenţei. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │realizeze dirijarea │ │
│ │cazului către │ │
│ │maternităţi de nivel │ │
│Standard │III, doar în timpul al │E│
│ │doilea, după │ │
│ │stabilizarea │ │
│ │hemodinamică şi │ │
│ │cardiorespiratorie a │ │
│ │pacientei. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Toate cazurile de ELA │ │
│ │trebuie declarate ca │ │
│Standard │fiind cazuri deosebite │E│
│ │şi trebuie auditate în │ │
│ │termen de 3 luni de la │ │
│ │producerea lor. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În caz de mortalitate │ │
│ │maternă, declaraţia │ │
│Standard │trebuie făcută în termen│E│
│ │de 24 de ore, conform │ │
│ │legii şi se va solicita │ │
│ │autopsie medico-legală. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘
┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi la sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi lla, llb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘
┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│la │unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│lIa │studiu clinic controlat, fără │
│ │randomizare, bine conceput. │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│llb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute. │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu. │
└─────┴────────────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────────────┐
│Numele │ADRENALINA / EPINEFRINA │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Dozele terapeutice diminuează │
│ │congestia şi edemul mucoaselor│
│ │(prin vasoconstricţie şi │
│ │micşorarea permeabilităţii │
│ │capilare), stimulează inima şi│
│ │cresc uşor presiunea │
│ │sistolică, au acţiune │
│ │bronhodilatatoare; local │
│ │provoacă vasoconstricţie şi │
│ │poate opri hemoragiile │
│Indicaţii │capilare. Efectele se datoresc│
│ │acţiunii simpatomimetice │
│ │directe (stimulare alfa- şi │
│ │beta-adrenergică). Urgenţe │
│ │alergice - şoc anafilactic, │
│ │angioedem laringian; stop │
│ │cardiac (prin asistolie │
│ │ventriculară); accesul de astm│
│ │bronşic. Fiole a 1 ml soluţie │
│ │apoasă injectabilă conţinând │
│ │epinephrinum hcl. 1 mg. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │În şocul anafilactic, │
│ │intravenos lent şi cu multă │
│ │prudenţă 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 │
│ │ml din fiolă), diluate cu 10 │
│ │ml soluţie salină izotonă; │
│ │dacă nu este posibil, se │
│ │injectează intramuscular 0,5-1│
│Doza pentru │mg (1/2-1 fiolă) sau se │
│adulţi │administrează perlingual 1 mg │
│ │(20 picături din soluţia │
│ │pentru uz intern sau o fiolă).│
│ │În sincopa cardiacă, │
│ │intravenos lent 0,5-1 mg (1/ │
│ │2-1 fiolă), eventual repetat │
│ │după 1-15 minute; dacă nu este│
│ │posibil, se injectează în │
│ │cavitatea inimii aceeaşi doză.│
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Hipertensiune arterială, boli │
│ │miocardice, cardiopatie │
│ │ischemică, tahicardie şi │
│ │aritmii ectopice, │
│ │ateroscleroză, cord pulmonar, │
│Contraindicaţii│hipertiroidism, feocromocitom,│
│ │glaucom cu unghi îngust, │
│ │adenom de prostată cu retenţie│
│ │de urină, insuficienţă renală │
│ │severă; prudenţă la diabetici,│
│ │în stările de hipercalcemie şi│
│ │hipokaliemie. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Nu se administrează în timpul │
│ │anesteziei cu ciclopropan │
│ │(scos de pe piaţă) şi halotan │
│ │(aritmii grave); prudenţă când│
│ │se asociază cu atropina, în │
│Interacţiuni │anestezie; antidepresivele │
│ │triciclice şi guanetidina │
│ │cresc acţiunile │
│ │simpatomimetice (prudenţă în │
│ │dozarea adrenalinei sau se │
│ │evită). │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Categoria C - siguranţă │
│Sarcină şi │incertă a utilizării în │
│alăptare │sarcină, compatibil cu │
│ │alăptarea. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Epinefrina are un indice │
│ │terapeutic mic, de aceea │
│ │trebuie folosită numai la │
│ │indicaţia medicului şi sub │
│Atenţie! │control medical; │
│ │contraindicaţiile sunt │
│ │relative în condiţii de │
│ │urgenţă, care pun viaţa în │
│ │pericol. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│Numele │DOPAMINA │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Dopamina este un agent │
│ │simpatomimetic cu efecte │
│ │directe şi indirecte. Efectul │
│ │inotrop asupra cordului se │
│ │asociază cu un efect de │
│ │accelerare a frecvenţei │
│ │cardiace, precum şi o │
│ │incidenţă a aritmiilor, ambele│
│ │mai reduse decât cele ale │
│ │isoprenalinei. Această dublă │
│Indicaţii │acţiune a dopaminei prezintă │
│ │avantajul că poate corecta │
│ │dezechilibrul hemodinamic, │
│ │exercitând totodată un efect │
│ │inotrop asupra cordului, fără │
│ │tahicardie consecutivă şi în │
│ │acelaşi timp determinând │
│ │ameliorarea perfuziei renale. │
│ │Fiole a 10 ml, conţinând │
│ │soluţie 0,5% clorhidrat de │
│ │dopamină. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Conţinutul unei fiole (50 mg) │
│ │se diluează în 250 ml soluţie │
│ │salină sau glucoză (soluţii │
│ │izotone) - (1 ml sau 20 │
│ │picături conţin 200 mcg │
│ │dopamina); se introduce strict│
│ │intravenos, în perfuzie cu │
│ │debit constant. Doza se │
│ │stabileşte în funcţie de │
│ │starea hemodinamică şi │
│ │greutatea corporală: se începe│
│ │cu 285 mcg/kg corp şi minut │
│Doza pentru │(14-36 picături/minut la │
│adulţi │adultul de 70 kg), crescând │
│ │progresiv - doza eficace │
│ │uzuală, în jurul a 6,5 mcg/kg │
│ │corp şi minut (45-46 picături/│
│ │minut la 70 kg greutate │
│ │corporală) poate fi crescută, │
│ │la nevoie, până la 15 mcg/kg │
│ │corp şi minut (105 picături/ │
│ │minut la 70 kg greutate │
│ │corporală); la sfârşitul │
│ │tratamentului doza se reduce │
│ │progresiv (se înjumătăţeşte la│
│ │fiecare oră). │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Feocromocitom, aritmii │
│ │ventriculare, vasoconstricţie │
│ │periferică cu postsarcină │
│ │crescută, tireotoxicoză; │
│Contraindicaţii│prudenţă la bolnavii cu │
│ │ateroscleroză, la cei cu boli │
│ │vasculare şi la diabetici │
│ │(risc crescut de tulburări │
│ │ischemice). │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Inhibitorii de monoaminoxidază│
│ │potenţează efectele dopaminei │
│ │(se folosesc doze de 10 ori │
│ │mai mici); asocierea cu │
│ │ciclopropan, halotan şi alte │
│ │anestezice halogenate │
│ │favorizează aritmiile; │
│Interacţiuni │guanetidina măreşte efectul │
│ │vasoconstrictor │
│ │alfa-adrenergic al dopaminei, │
│ │iar aceasta antagonizează │
│ │efectul antihipertensiv al │
│ │guanetidinei; soluţia de │
│ │dopamina este incompatibilă cu│
│ │soluţiile alcaline. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Nu exista date care sa ateste │
│ │teratogeneza la animalele de │
│ │laborator. În clinica nu │
│ │există date suficiente care să│
│Sarcină şi │ateste apariţia eventualelor │
│alăptare │malformaţii sau efecte │
│ │fetotoxice în timpul │
│ │gravidităţii. În situaţii de │
│ │urgenţă, care impun utilizarea│
│ │lui, acest medicament poate fi│
│ │prescris. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Administrarea dopaminei se │
│ │face obligatoriu sub │
│ │supraveghere clinică şi │
│Atenţie! │hemodinamică, corectând în │
│ │prealabil hipovolemia, │
│ │hipoxemia, acidoza şi │
│ │dezechilibrele electrolitice │
│ │eventuale. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│Numele │HIDROCORTIZON │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Glucocorticoid de biosinteză │
│ │cu acţiune │
│ │antiinflamatoare-antialergică,│
│ │utilizat predominant în │
│ │terapia de urgenţă. Stări de │
│ │şoc (chirurgical, obstetrical,│
│ │traumatic, alergic, toxic, │
│ │infecţios, cardiogen, din │
│ │arsuri). Insuficienţe │
│ │respiratorii: criză acută de │
│ │astm bronşic, pneumonie prin │
│ │aspiraţie, edem laringian. │
│ │Edem Quincke. Insuficienţe │
│ │cardio-respiratorii: edem │
│ │pulmonar acut, gripe cu │
│ │evoluţie severă ş.a. Sindroame│
│ │neurologice: stări comatoase, │
│Indicaţii │edem cerebral, encefalite şi │
│ │meningite acute. Insuficienţă │
│ │suprarenală acută: criză │
│ │addisoniană acută, stare │
│ │post-suprarenalectomie. O │
│ │fiolă de 5 ml (sticlă │
│ │transparentă) conţine 0,025 g │
│ │hemisuccinat de hidrocortizon │
│ │într-un ml polietilenglicol │
│ │400 (soluţia A) însoţită de o │
│ │fiolă de solvent (soluţia B) │
│ │conţinând soluţie apoasă de │
│ │hidrogenocarbonat de sodiu, în│
│ │concentraţie de 0,225%. În │
│ │urma reacţiei dintre soluţia │
│ │de hidrocortizon hemisuccinat │
│ │şi solvent rezultă │
│ │hemisuccinat de hidrocortizon.│
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Dozele uzuale variază, în │
│ │funcţie de gravitatea cazului,│
│ │între 0,100 şi 0,500 g; în │
│ │stările foarte grave, de │
│Doza pentru │exemplu, în şoc, se │
│adulţi │administrează 1 g de preparat │
│ │în decurs de câteva minute, │
│ │iar apoi câte 0,500 g la 6-8 │
│ │ore, timp de 3-5 zile dacă │
│ │este nevoie. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Hidrocortizon acetat suspensie│
│ │injectabilă nu se │
│ │administrează în articulaţii │
│ │intervertebrale, artrite │
│ │infecţioase, infecţii de │
│ │vecinătate în special cu │
│Contraindicaţii│bacilul Koch. Prudenţă la │
│ │sportivi deoarece │
│ │hidrocortizon acetat suspensie│
│ │se absoarbe în parte │
│ │(glucocorticoizii administraţi│
│ │sistematic figurează pe lista │
│ │substanţelor dopante). │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Puţin importante │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Categoria C - siguranţă │
│Sarcină şi │incertă a utilizării în │
│alăptare │sarcină, compatibil cu │
│ │alăptarea. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │După administrare îndelungată │
│ │a unor doze mari este posibilă│
│Atenţie! │apariţia semnelor de epuizare │
│ │corticosuprarenală şi │
│ │antehipofizară. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│Numele │Factor de coagulare VIIa │
│medicamentului │recombinant │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Tratamentul sângerărilor │
│ │serioase. Prevenirea │
│ │sângerărilor excesive legate │
│ │de intervenţiile chirurgicale.│
│Indicaţii │Acţionează prin activarea │
│ │sistemului de coagulare la │
│ │locul sângerări determinate de│
│ │dezvoltarea inhibitorilor │
│ │împotriva factorilor de │
│ │coagulare VIII sau IX. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │După reconstituire │
│ │medicamentul trebuie injectat │
│ │intravenos pe o durată de 2-5 │
│Doza pentru │minute (injecţie bolus). Doze:│
│adulţi │3-6 KIU (60-120 mcg) per kg │
│ │corp pe o singură doză. Doza │
│ │iniţială este în mod obişnuit │
│ │de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/ │
│ │corp. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Nu trebuie administrat în │
│Contraindicaţii│perfuzie sau amestecat cu │
│ │soluţii perfuzabile. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Categoria C - siguranţă │
│ │incertă a utilizării în │
│ │sarcină. Trebuie evitată │
│Interacţiuni │asocierea cu produse │
│ │protrombinice; experienţă │
│ │limitată referitor la │
│ │asocierea cu │
│ │antifibrinolitice. │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│Sarcină şi │Prudenţă în perioada de │
│alăptare │alăptare (nu se cunoaşte dacă │
│ │trece în laptele matern). │
├───────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Rareori se observă efecte │
│ │secundare serioase. În rare │
│ │ocazii pot apărea reacţii ca │
│ │urticarie, prurit, febră, │
│ │greaţă, cefalee, disconfort │
│ │general sau modificări ale │
│ │tensiunii arteriale. Au fost │
│Atenţie! │raportate efecte adverse │
│ │majore, posibil legate de │
│ │tratamentul cu Factor de │
│ │coagulare VIIa recombinant în │
│ │şapte cazuri (insuficienţa │
│ │renală, ataxie, tulburări │
│ │cerebro-vasculare, angină │
│ │pectorală, aritmie atrială şi │
│ │şoc circulator). │
└───────────────┴──────────────────────────────┘
