Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind decolarea prematură de placentă normal inserată

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind decolarea prematură de placentă normal inserată

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editor: Conf. Dr. Dominic Iliescu
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

     CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Suspiciunea de DPPNI
    5.2. Diagnostic pozitiv al DPPNI
    5.3. Evaluarea consecinţelor DPPNI

    6. Conduită
    6.1. Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI
    6.1.1. Conduită expectativă

    6.2. Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI
    6.2.1. Conduita medicală de urgenţă
    6.2.2. Conduita obstreticală - naşterea

    6.3. Conduita în postpartumul imediat
    6.4. Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

    7. Aspecte administrative
    8. Bibliografie
    9. Anexe
     Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
     Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
     Anexa 3. Algoritmul pentru sarcinile la termen şi înainte de termen

     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant
        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Dr. Gabriela Caracostea

        Membri
        Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan
        Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
        Preparator Dr. Kovacs Tunde

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure
        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. Bela Szabo
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

     Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

     Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
        Coordonatori
        Profesor Dr. Mircea Onofriescu
        Profesor Dr. Ştefan Buţureanu
        Conferenţiar Dr. Dominic Iliescu

        Scriitori
        Dr. Lucian Zorilă
        Dr. Tiberiu Popîrlan

        Membri
        Dr. Adina Tănase
        Dr. Anca Berescu

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
        Profesor Dr. Daniel Mureşan

     ABREVIERI
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
        ATI - Anestezie şi Terapie Intensivă
        CID - Coagulare intravasculară diseminată
        CTG - Cardiotocografie
        dl - Decilitru
        DPPNI - Decolarea prematură a placentei normal inserate
        GTE - Grup tehnic de elaborare
        GTR - Grup tehnic de revizie
        mg - Miligram
        mmc - Milimetru cub
        mmHg - Milimetru coloană de mercur
        TA - Tensiune arterială
        SOGR - Societatea de Obstetrică-ginecologie din România
        UNFPA - Fondul ONU pentru Populaţie
    1. INTRODUCERE
        Decolarea de placentă, sub denumirea completă Decolarea prematură a placentei normal inserate (DPPNI) reprezintă separarea prematură a unei placente normal implantate, după 24 de săptămâni de amenoree, dar înainte de naşterea fătului. DPPNI complică aproximativ 1% din naşteri, dar incidenţa sa este raportată în creştere. (1) Simptomele cardinale sunt reprezentate de sângerare şi contracţii uterine. O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datorează acestei patologii, (2) care se însoţeşte şi de modificări ale ritmului cardiac fetal în 60% din cazuri. (3)
        Precocitatea diagnosticului influenţează semnificativ prognosticul matern şi fetal. Morbiditatea şi mortalitatea maternă se datorează importanţei hemoragiei sau/şi asocierii coagulării intravasculare diseminate (CID). Mortalitatea perinatală, întârzierea de creştere intrauterină şi prematuritatea sunt principalele complicaţii fetale. Aproximativ 10% din toate naşterile premature apar datorită DPPNI, iar prognosticul neonatal este asociat cu rate crescute de asfixie perinatală, hemoragie intraventriculară, leukomalacie periventriculară şi paralizie cerebrală, comparativ cu controalele de vârstă gestaţională corespunzătoare. (4,5)
        Diagnosticul de DPPNI se bazează într-o proporţie mare pe datele anamnestice şi pe examinarea clinică, deoarece diagnosticul ecografic este ratat în 20%-50% din cazuri. (6)
        DPPNI comportă grade variabile. Conform clasificării lui Sexton, în funcţie de suprafaţa placentară afectată, DPPNI prezintă următoarele forme clinice:
    - Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI
    – Gradul 1 - forma uşoară, decolarea interesează sub 1/6 din suprafaţa placentară
    – Gradul 2 - forma moderată, decolarea interesează 1/6-1/2 din suprafaţa placentară
    – Gradul 3 - forma severă, decolarea interesează peste 1/2 din suprafaţa placentară.

        Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetală şi în stabilirea conduitei obstetricale. (7,8,9)

    2. SCOP
        Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul DPPNI pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal.
        Prezentul ghid clinic pentru conduita în DPPNI, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de urgenţă, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calitaţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pentru "Decolarea prematură de placentă normal inserată" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
        Recomandările pentru managementul decolării de placentă cuprind standarde, recomandări şi opţiuni pentru fiecare capitol. Aceste standarde şi recomandări necesită o adaptare permanentă în conformitate cu progresul tehnologiilor medicale şi a sistemelor de sănătate şi vor fi revizuite periodic în funcţie de informaţiile noi care apar.
        Ghidul clinic este structurat în 3 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Aspecte administrative

    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │suspecteze            │   │
│Standard   │diagnosticul de DPPNI │A  │
│           │în principal pe       │   │
│           │criterii clinice.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examenul ecografic    │   │
│           │obstetrical şi testele│   │
│           │de laborator (vezi mai│   │
│           │jos) pot fi utilizate │   │
│           │în susţinerea         │   │
│           │diagnosticului, (1)   │   │
│           │dar trebuie luat în   │   │
│Argumentare│calcul că diagnosticul│Ia │
│           │ecografic este ratat  │   │
│           │în 20%-50% din cazuri,│   │
│           │(1,2) iar rezultatele │   │
│           │testelor de laborator │   │
│           │pot să nu fie         │   │
│           │disponibile în timp   │   │
│           │util în cazul DPPNI   │   │
│           │severe.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evalueze statusul     │   │
│           │matern şi fetal.      │   │
│           │Evaluarea statusului  │   │
│           │matern se efectuează  │   │
│           │prin:                 │   │
│           │- examen clinic       │   │
│           │- examen ecografic    │   │
│           │obstetrical           │   │
│Standard   │- teste de laborator. │A  │
│           │Evaluarea statusului  │   │
│           │fetal se efectuează   │   │
│           │prin:                 │   │
│           │- examen              │   │
│           │clinic-auscultarea BCF│   │
│           │- examen ecografic    │   │
│           │obstetrical           │   │
│           │- examen              │   │
│           │cardiotocografic (vezi│   │
│           │cap. 7).              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │DPPNI comportă o      │   │
│Standard   │etiopatogenie         │B  │
│           │heterogenă şi nu poate│   │
│           │fi prezisă.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Peste 70% din cazurile│   │
│           │de DPPNI survin la    │   │
│Argumentare│paciente din grupul cu│IIb│
│           │risc scăzut, ce nu    │   │
│           │prezintă factori de   │   │
│           │risc. (3)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │identifice factorii de│A  │
│           │risc pentru DPPNI.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cel mai important     │   │
│           │factor de risc este   │   │
│           │recurenţa, cu o rată  │   │
│           │de 4,4% dacă în       │   │
│           │istoric există DPPNI  │   │
│           │la o sarcină          │   │
│           │anterioară şi 19-25%  │   │
│           │dacă au fost două     │   │
│           │sarcini anterioare cu │   │
│           │DPPNI. (1)            │   │
│           │Alţi factori de risc  │   │
│           │sunt:                 │   │
│           │- Preeclampsia        │   │
│           │- Restricţia de       │   │
│           │creştere intrauterină │   │
│           │- Prezentaţiile       │   │
│           │distocice             │   │
│           │- Polihidraminios     │   │
│Argumentare│- Vârsta maternă      │Ib │
│           │avansată              │   │
│           │- Multiparitatea      │   │
│           │- Greutate maternă    │   │
│           │scazută               │   │
│           │- Sarcina obţinută    │   │
│           │prin tehnici de       │   │
│           │reproducere umană     │   │
│           │asistată              │   │
│           │- Infecţii            │   │
│           │intrauterine          │   │
│           │- Ruptură prematură de│   │
│           │membrane              │   │
│           │- Traumatism abdominal│   │
│           │- Fumatul sau consumul│   │
│           │de cocaină sau        │   │
│           │amfetamină            │   │
│           │- Săngerarea în primul│   │
│           │trimestru de sarcină  │   │
│           │- Trombofilia.        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.1. Suspiciunea de DPPNI


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │ridice suspiciunea     │  │
│           │diagnosticului de      │  │
│           │DPPNI, în prezenţa     │  │
│           │unora din următoarelor │  │
│           │semne şi simptome:     │  │
│           │(4,5,6)                │  │
│           │- sângerare vaginală   │  │
│           │- durere abdominală    │  │
│           │- dureri lombare în    │  │
│           │localizările           │  │
│           │posterioare ale        │  │
│Standard   │placentei              │A │
│           │- contracţii uterine   │  │
│           │dureroase (hipertonie/ │  │
│           │hiperkinezie)          │  │
│           │- tonus uterin crescut │  │
│           │(tetanie uterină, "uter│  │
│           │de lemn")              │  │
│           │- modificări ale stării│  │
│           │generale materne (semne│  │
│           │clinice ale şocului    │  │
│           │hemoragic)             │  │
│           │- traseu               │  │
│           │cardiotocografic (CTG) │  │
│           │de alarmă.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În absenţa sângerării  │  │
│Standard   │vaginale medicul       │A │
│           │trebuie să nu excludă  │  │
│           │DPPNI.                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Trebuie luat în        │  │
│           │considerare hematomul  │  │
│Argumentare│retroplacentar         │Ia│
│           │neexteriorizat pe cale │  │
│           │vaginală. (1)          │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.2. Diagnosticul pozitiv al DPPNI


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În diagnosticul        │  │
│           │formelor uşoare de     │  │
│           │DPPNI medicul trebuie  │  │
│           │să ţină seama de       │  │
│           │prezenţa următorului   │  │
│           │tablou clinic:         │  │
│           │- sângerare vaginală   │  │
│           │absentă sau redusă,    │  │
│Standard   │uneori recurentă       │A │
│           │- tonus uterin moderat │  │
│           │crescut                │  │
│           │- TA şi pulsul matern  │  │
│           │cu valori normale      │  │
│           │- coagulopatie absentă │  │
│           │- făt viu - traseu     │  │
│           │cardiotocografic normal│  │
│           │sau de alarmă.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În diagnosticul        │  │
│           │formelor moderate sau  │  │
│           │severe de DPPNI medicul│  │
│           │trebuie ţină seamă de  │  │
│           │prezenţa următorului   │  │
│           │tablou clinic:         │  │
│           │- sângerare vaginală   │  │
│           │prezentă (uneori       │  │
│           │sângerare importantă)  │  │
│           │sau absentă            │  │
│Standard   │- hipertonie uterină   │A │
│           │("uter de lemn")       │  │
│           │- hipotensiune,        │  │
│           │tahicardie sau şoc     │  │
│           │hipovolemic            │  │
│           │- hipofibrinogenemie   │  │
│           │(50-250 mg/dl) sau CID │  │
│           │- status fetal:        │  │
│           │- făt viu cu traseu CTG│  │
│           │de alarmă sau          │  │
│           │- deces in utero.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Diagnosticul DPPNI este│  │
│           │în principal un        │  │
│           │diagnostic clinic      │  │
│           │determinat de existenţa│  │
│           │tabloului clinic       │  │
│Argumentare│descris mai sus şi     │Ia│
│           │confirmat de           │  │
│           │evidenţierea           │  │
│           │post-partum a          │  │
│           │hemtomului             │  │
│           │retroplacentar. (1)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În susţinerea          │  │
│           │diagnosticului DPPNI se│  │
│           │recomandă medicului sa │  │
│           │utilizeze următoarele  │  │
│           │investigaţii           │  │
│           │paraclinice:           │  │
│           │- examenul ecografic   │  │
│           │obstetrical            │  │
│           │- teste de laborator   │  │
│           │pentru susţinerea      │  │
│           │diagnosticului de      │  │
│           │coagulopatie:          │  │
│           │- hemoglobină          │  │
│Recomandare│- hematocrit           │A │
│           │- număr de trombocite  │  │
│           │- fibrinogenemie       │  │
│           │- timp de protrombină, │  │
│           │- timp de              │  │
│           │tromboplastină parţial │  │
│           │activată               │  │
│           │- produşi de degradare │  │
│           │ai fibrinei            │  │
│           │În cazul unei examinări│  │
│           │ecografice ce găseşte  │  │
│           │aspecte normale, se    │  │
│           │recomandă medicului să │  │
│           │nu excludă diagnosticul│  │
│           │DPPNI. (2)             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Deşi ultrasonografia   │  │
│           │este o parte integrantă│  │
│           │a abordării diagnostice│  │
│           │a sângerării în        │  │
│           │sarcină, utilitatea    │  │
│           │acesteia este în primul│  │
│           │rând pentru excluderea │  │
│Argumentare│placentei praevia şi   │Ia│
│           │vasa praevia drept     │  │
│           │cauză a hemoragiei.    │  │
│           │Aproximativ 50% din    │  │
│           │DPPNI nu oferă         │  │
│           │informaţii la          │  │
│           │examinarea ecografică. │  │
│           │(2,4-12)               │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.3. Evaluarea consecinţelor DPPNI


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Indiferent de prezenţa │  │
│           │sau absenţa sângerării │  │
│           │vaginale, medicul      │  │
│           │trebuie să evalueze    │  │
│           │clinic şi biologic     │  │
│           │pacienta în scopul     │  │
│           │aprecierii statusului  │  │
│           │hemodinamic matern     │  │
│Standard   │prin:                  │A │
│           │- determinarea TA şi a │  │
│           │frecvenţei cardiace    │  │
│           │materne                │  │
│           │- cantitatea hemoragiei│  │
│           │- apariţiei            │  │
│           │complicaţiilor materne │  │
│           │(şoc hemoragic, CID,   │  │
│           │insuficienţă renală,   │  │
│           │insuficienţă hepatică) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Riscul matern major    │  │
│           │imediat este instalarea│  │
│           │şocului hemoragic.     │  │
│Argumentare│Afectarea renală       │Ia│
│           │survine ulterior prin  │  │
│           │apariţia necrozei      │  │
│           │tubulare sau corticale │  │
│           │acute. (1)             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │a avea în vedere       │  │
│           │valorile TA şi         │  │
│Recomandare│hematocritul pot fi    │A │
│           │normale la paciente    │  │
│           │hipertensive cu        │  │
│           │sângerare acută.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Valorile normale ale TA│  │
│           │şi a hematocritului pot│  │
│           │indica un fals status  │  │
│Argumentare│matern normal în cazul │Ia│
│           │unei hemoragii         │  │
│           │semnificative la o     │  │
│           │pacientă hipertensivă. │  │
│           │(8)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În evaluarea iniţială a│  │
│           │statusului matern, se  │  │
│           │recomandă ca medicul să│  │
│           │indice determinarea    │  │
│           │următoarelor teste de  │  │
│           │laborator:             │  │
│           │- hemoglobinei         │  │
│           │- hematocritului       │  │
│           │- număr de trombocite  │  │
│           │- fibrinogenemiei      │  │
│           │- timpului de          │  │
│Recomandare│protrombină            │A │
│           │- timpului de          │  │
│           │tromboplastină parţial │  │
│           │activată               │  │
│           │- grupului sangvin şi  │  │
│           │Rh-ului                │  │
│           │- produşi de degradare │  │
│           │fibrină                │  │
│           │- uree serica          │  │
│           │- creatinina serica    │  │
│           │- transaminaze         │  │
│           │- ionograma serică.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Testele biologice      │  │
│           │enunţate sunt          │  │
│           │importante în evaluarea│  │
│           │răsunetului sistemic al│  │
│Argumentare│acestei patologii:     │Ia│
│           │coagulopatie, suferinţa│  │
│           │de organ, precum şi în │  │
│           │vederea transfuziei.   │  │
│           │(4-6,12)               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │a avea în vedere că    │  │
│           │fibrinogenul < 200 mg/ │  │
│Recomandare│dl şi trombocitopenia  │A │
│           │(< 100.000/mm3) sunt   │  │
│           │înalt sugestive pentru │  │
│           │o formă severă de      │  │
│           │DPPNI. (1,4-6,12)      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│Recomandare│să indice monitorizarea│A │
│           │cardiotocografică.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Lipsa reactivităţii,   │  │
│           │tahicardia fetală,     │  │
│           │deceleraţiile tardive  │  │
│           │sau traseul sinusoidal │  │
│Argumentare│reprezintă semne de    │Ia│
│           │alarmă datorate anemiei│  │
│           │sau hipoxiei fetale    │  │
│           │(vezi Ghidul clinic    │  │
│           │"Asistenţa naşterii în │  │
│           │prezentaţia craniană").│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │efectueze diagnosticul │  │
│           │diferenţial al DPPNI cu│  │
│           │următoarele entităţi:  │  │
│           │- placenta praevia     │  │
│           │- travaliul declanşat  │  │
│Standard   │- ruptura uterină      │A │
│           │- vasa praevia         │  │
│           │- neoplasm             │  │
│           │cervico-vaginal        │  │
│           │- hidramnios acut      │  │
│           │- apendicita acută     │  │
│           │- chist ovarian        │  │
│           │torsionat.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Înainte de transferul  │  │
│           │la o unitate de nivel  │  │
│           │superior, în cazul     │  │
│           │maternităţilor în care │  │
│           │nu poate fi asigurată  │  │
│           │evaluarea paraclinică  │  │
│           │materno-fetală, medicul│  │
│           │trebuie:               │  │
│Standard   │- să evalueze prin     │E │
│           │criterii clinice şi    │  │
│           │dacă este posibil şi   │  │
│           │prin investigaţii de   │  │
│           │laborator statusul     │  │
│           │hemodinamic matern şi  │  │
│           │importanţa hemoragiei  │  │
│           │- să evalueze prin     │  │
│           │criterii clinice       │  │
│           │statusul fetal.        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6. CONDUITĂ


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │stabilească diagnosticul   │ │
│Standard│formei clinice a DPPNI     │E│
│        │conform criteriilor clinice│ │
│        │(vezi cap. 5 Evaluare şi   │ │
│        │diagnostic).               │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să demareze│ │
│        │tratamentul concomitent cu │ │
│Standard│evaluarea statusului matern│E│
│        │şi fetal (vezi cap. 5      │ │
│        │Evaluare şi diagnostic).   │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Tratamentul trebuie să     │ │
│        │vizeze următoarele         │ │
│        │obiective: (1,2,3)         │ │
│Standard│- tratamentul şocului      │A│
│        │hemoragic, coagulopatiei şi│ │
│        │alte complicaţii materne   │ │
│        │- naşterea.                │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │În cazul maternităţilor în │ │
│        │care nu pot fi asigurate   │ │
│Standard│obiectivele de mai sus,    │C│
│        │medicul trebuie să asigure │ │
│        │reechilibrarea volemică    │ │
│        │maternă (vezi cap. 6.1.1). │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │În aceste cazuri, medicul  │ │
│        │trebuie să asigure         │ │
│        │transferul pacientei în    │ │
│        │condiţii de urgenţă la cea │ │
│        │mai apropiată unitate de   │ │
│Standard│nivel superior în          │C│
│        │următoarele condiţii:      │ │
│        │- pacienta stabilă         │ │
│        │hemodinamic                │ │
│        │- acces venos dublu        │ │
│        │- asistenţă medicală pe    │ │
│        │timpul transferului.       │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.1. Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI
6.1.1. Conduita expectativă


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În formele uşoare,    │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │spitalizeze gravida   │   │
│           │pentru o conduită     │   │
│Standard   │expectativă după      │B  │
│           │evaluarea statusului  │   │
│           │hemodinamic şi al     │   │
│           │coagulogramei materne,│   │
│           │ca şi a statusului    │   │
│           │fetal.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu există un consens  │   │
│           │în ceea ce priveşte   │   │
│           │durata spitalizării în│   │
│           │aceste situaţii.      │   │
│           │Pacienta poate rămâne │   │
│           │internată, deoarece   │   │
│           │continuă să fie expusă│   │
│Argumentare│riscului unui proces  │IIb│
│           │în evoluţie, până la  │   │
│           │dispariţia sângerării │   │
│           │dacă testele          │   │
│           │hematologice materne  │   │
│           │şi cele de            │   │
│           │monitorizare fetală   │   │
│           │sunt normale. (4)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea tocolizei  │   │
│           │este controversată; în│   │
│           │cele mai multe cazuri,│   │
│           │aceasta nu ar trebui  │   │
│           │utilizată. Dacă se    │   │
│           │decide utilizarea     │   │
│Opţiune    │acesteia în scopul    │B  │
│           │prelungirii sarcinii, │   │
│           │ar trebui folosite    │   │
│           │tocolitice cu         │   │
│           │influenţă cât mai mica│   │
│           │asupra hemodinamicii  │   │
│           │materne.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile care au      │   │
│           │abordat această       │   │
│           │problemă nu au        │   │
│           │evidenţiat o creştere │   │
│Argumentare│a evenimentelor       │III│
│           │adverse fetale sau    │   │
│           │materne, (1-3,5) dar  │   │
│           │nu a fost efectuate   │   │
│           │studii prospective.   │   │
│           │(2)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2. Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI
6.2.1. Conduita medicală de urgenţă


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice imediat        │C  │
│           │asigurarea unui acces │   │
│           │venos dublu. (4)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice montarea unei  │   │
│           │sonde Foley           │   │
│Standard   │uretro-vezicală,      │A  │
│           │pentru monitorizarea  │   │
│           │orară a diurezei, în  │   │
│           │cazurile cu DPPNI     │   │
│           │severă. (1)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice asigurarea     │   │
│           │urgentă a unei bune   │   │
│           │oxigenări fetale in   │   │
│           │utero prin:           │   │
│Standard   │- poziţionarea        │A  │
│           │parturientei în       │   │
│           │decubit lateral stâng │   │
│           │- oxigenoterapie      │   │
│           │- reechilibrare       │   │
│           │volemică maternă.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul hipovolemiei │   │
│           │materne severe şi/sau │   │
│           │a semnelor de şoc,    │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice administrarea  │   │
│           │de:                   │   │
│           │- oxigen              │   │
│           │- soluţii cristaloide │   │
│           │pentru corecţia       │   │
│           │hipovolemiei şi       │   │
│           │menţinerea debitului  │   │
│           │urinar >30 ml/oră     │   │
│           │- masă eritrocitară în│   │
│           │caz de hemoragie      │   │
│Standard   │persistentă sau anemie│A  │
│           │severă (hematocrit <  │   │
│           │30%)                  │   │
│           │- masă trombocitară la│   │
│           │o trombocitopenie <   │   │
│           │50.000/mmc            │   │
│           │- plasmă proaspătă    │   │
│           │congelată sau         │   │
│           │crioprecipitat la     │   │
│           │fibrinogenemie < 100  │   │
│           │mg/dl sau la timp de  │   │
│           │protrombină şi timp de│   │
│           │tromboplastină parţial│   │
│           │activată prelungite   │   │
│           │peste 1,5 x valoarea  │   │
│           │normală. (1,4-6)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Concomitent cu        │   │
│           │conduita obstetricală,│   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice corectarea     │   │
│           │tulburărilor de       │   │
│           │coagulare ,care       │   │
│           │vizează: (4,7)        │   │
│Standard   │- menţinerea          │B  │
│           │fibrinogenului la o   │   │
│           │valoare de 150-200 mg/│   │
│           │dl                    │   │
│           │- menţinerea          │   │
│           │hematocritului > 30%  │   │
│           │- menţinerea numărului│   │
│           │de trombocite > 50.000│   │
│           │/mmc                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│Standard   │indice administrarea  │B  │
│           │de Heparină în CID    │   │
│           │datorat DPPNI.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu există trialuri    │   │
│           │clinice controlate    │   │
│           │care să indice        │   │
│           │beneficiile utilizării│   │
│           │de Heparină în        │   │
│           │tratamentul CID       │   │
│           │asociat DPPNI. De     │   │
│           │asemenea, nu există un│   │
│           │grad semnificativ     │   │
│           │evidenţă în ceea ce   │   │
│Argumentare│priveşte îmbunătăţirea│III│
│           │disfuncţiei de organ  │   │
│           │prin utilizarea de    │   │
│           │Heparină. În plus,    │   │
│           │trebuie avut în vedere│   │
│           │potenţiala agravare a │   │
│           │sângerării şi efectul │   │
│           │terapeutic redus al   │   │
│           │Heparinei datorat     │   │
│           │nivelelor scăzute de  │   │
│           │antitrombină III.     │   │
│           │(8,9)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de DPPNI  │   │
│           │severă, se recomandă  │   │
│           │medicului să practice │   │
│           │ruptura artificială de│   │
│           │membrane pentru       │   │
│           │scăderea presiunii    │   │
│           │intrauterine şi a     │   │
│Recomandare│pasajului             │B  │
│           │tromboplastinei       │   │
│           │tisulare în circulaţia│   │
│           │maternă. De asemenea, │   │
│           │amniotomia scurtează  │   │
│           │perioada a II-a,      │   │
│           │facilitând expulzia   │   │
│           │mai rapidă a fătului. │   │
│           │(1)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2.2. Conduita obstetricală - naşterea


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În DPPNI se recomandă │   │
│           │evaluarea             │   │
│           │cardiotocografică     │   │
│Recomandare│continuă în travaliu, │C  │
│           │dacă sângerarea este  │   │
│           │prelungită sau        │   │
│           │recurentă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ghidurile             │   │
│           │internaţionale        │   │
│           │recomandă             │   │
│           │monitorizarea continuă│   │
│           │în travaliu în        │   │
│Argumentare│sângerările prelungite│IV │
│           │sau recurente, care   │   │
│           │are rolul de a decela │   │
│           │precoce semnele de    │   │
│           │hipoxie fetală, ce pot│   │
│           │surveni în mod acut în│   │
│           │DPPNI severă. (1-3,10)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În DPPNI moderată sau │   │
│Standard   │severă medicul trebuie│A  │
│           │să asigure finalizarea│   │
│           │rapidă a sarcinii.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul tonusului    │   │
│           │uterin clinic         │   │
│           │persistent crescut,   │   │
│           │sau măsurat peste 25  │   │
│           │mmHg, având în vedere │   │
│           │scăderea oxigenării   │   │
│           │fetale, finalizarea   │   │
│Argumentare│rapidă a sarcinii este│Ia │
│           │considerată           │   │
│           │tratamentul optim.    │   │
│           │(1-4,7)               │   │
│           │În aceste forme de    │   │
│           │DPPNI, riscul         │   │
│           │morbidităţii          │   │
│           │materno-fetale este   │   │
│           │foarte ridicat.(11)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice calea de       │   │
│           │naştere şi momentul   │   │
│           │naşterii în funcţie de│   │
│           │următorii parametrii: │   │
│           │- viabilitatea fetală │   │
│Standard   │- vârsta gestaţională │A  │
│           │- statusul matern     │   │
│           │(hipotensiune, CID,   │   │
│           │hemoragie)            │   │
│           │- dilatarea           │   │
│           │orificiului uterin    │   │
│           │- paritate. (6,11)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să ia în considerare  │   │
│           │finalizarea naşterii  │   │
│           │pe cale vaginală în   │   │
│Recomandare│condiţii obstetricale │A  │
│           │favorabile, în absenţa│   │
│           │suferinţei fetale sau │   │
│           │în cazul morţii fetale│   │
│           │in utero.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unui făt     │   │
│           │viabil alegerea căii  │   │
│           │de naştere are scopul │   │
│Argumentare│de a minimaliza       │Ia │
│           │morbiditatea/         │   │
│           │mortalitatea          │   │
│           │materno-fetală.       │   │
│           │(1-4,12)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul morţii fetale│   │
│           │in utero, medicul va  │   │
│           │practica operaţia     │   │
│           │cezariană în prezenţa │   │
│           │următoarelor indicaţii│   │
│           │materne:              │   │
│           │- hemoragie severă    │   │
│           │necontrolabilă prin   │   │
│           │tratament adecvat     │   │
│           │(transfuzie)          │   │
│           │- CID moderată sau    │   │
│           │severă                │   │
│Standard   │- uter cicatricial cu │A  │
│           │iminenţă de ruptură   │   │
│           │uterină               │   │
│           │- refuzul matern de a │   │
│           │accepta administrarea │   │
│           │preparatelor de sânge │   │
│           │- risc crescut        │   │
│           │hemoragic prin        │   │
│           │travaliu prelungit şi │   │
│           │expulzie a fătului pe │   │
│           │cale vaginală,        │   │
│           │comparativ cu operaţia│   │
│           │cezariană. (1-4,12)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul operaţiei    │   │
│           │cezariene, medicul    │   │
│Standard   │trebuie să o practice │A  │
│           │sub anestezie         │   │
│           │generală.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Anestezia generală    │   │
│           │permite un abord      │   │
│           │chirurgical rapid     │   │
│Argumentare│concomitent cu        │Ia │
│           │corectarea            │   │
│           │parametrilor          │   │
│           │hematologici.         │   │
│           │(1-3,6,10,12)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Anestezia regională   │   │
│           │poate fi luată în     │   │
│           │calcul la cazurile    │   │
│Opţiune    │echilibrate           │B  │
│           │cardio-vascular şi    │   │
│           │fără modificări ale   │   │
│           │statusului coagulării.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru operaţia       │   │
│           │cezariană, anestezia  │   │
│           │regională a fost      │   │
│           │considerată relativ   │   │
│           │sigură în comparaţie  │   │
│           │cu cea generală,      │   │
│Argumentare│contrindicaţiile      │III│
│           │majore fiind          │   │
│           │reprezentate de       │   │
│           │instabilitatea        │   │
│           │hemodinamică şi       │   │
│           │coagulopatie.         │   │
│           │(2,13,14)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În perioada a III-a a │   │
│           │naşterii şi în        │   │
│           │postpartumul imediat  │   │
│Recomandare│este recomandat       │A  │
│           │managementul activ    │   │
│           │prin administrarea    │   │
│           │uterotonicelor.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │DPPNI cu hemoragie    │   │
│           │antepartum este       │   │
│           │asociată cu un risc   │   │
│           │crescut de hemoragie  │   │
│           │postpartum.           │   │
│           │Managementul activ    │   │
│           │versus expectativ în  │   │
│           │perioada a III-a a    │   │
│Argumentare│naşterii reduce riscul│Ib │
│           │de hemoragie          │   │
│           │postpartum (cantitatea│   │
│           │de sânge pierdut peste│   │
│           │1.000 ml).            │   │
│           │Trebuie luată în      │   │
│           │considerare           │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │ergometrină -         │   │
│           │oxitocin. (15)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul formelor     │   │
│           │severe de DPPNI,      │   │
│           │imposibilitatea       │   │
│           │asigurării hemostazei │   │
│           │intraoperatorii poate │   │
│           │impune medicului      │   │
│           │manevre chirurgicale  │   │
│           │adiţionale (vezi      │   │
│           │ghidul "Hemoragiile în│   │
│           │postpartum"):         │   │
│Opţiune    │- ligatura arterelor  │A  │
│           │uterine               │   │
│           │- ligatura arterelor  │   │
│           │iliace interne        │   │
│           │- histerectomia de    │   │
│           │necesitate            │   │
│           │În prezenţa apoplexiei│   │
│           │utero-placentare,     │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │individualizeze       │   │
│           │decizia de            │   │
│           │histerectomie totală. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La paciente Rh negativ│   │
│           │fără izoimunizare în  │   │
│           │sistem Rh, medicul    │   │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │administrarea de      │   │
│Standard   │imunoglobulina anti-D,│A  │
│           │conform Ghidului      │   │
│           │clinic "Conduita în   │   │
│           │sarcina cu            │   │
│           │incompatibilitate în  │   │
│           │sistemul Rh". (16)    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3. Conduita în postpartumul imediat


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul OG şi de       │  │
│           │medicul ATI trebuie să │  │
│           │indice ca la pacienta  │  │
│           │aflată în postpartumul │  │
│           │imediat să fie urmărite│  │
│           │următoarele aspecte:   │  │
│           │- globul uterin de     │  │
│Standard   │siguranţă              │A │
│           │- sângerarea vaginală  │  │
│           │- statusul hemodinamic │  │
│           │matern                 │  │
│           │- coagulograma în      │  │
│           │dinamică               │  │
│           │- parametri biologici  │  │
│           │utili în aprecierea    │  │
│           │disfuncţiei de organ.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Evaluarea clinică şi   │  │
│           │paraclinică este       │  │
│           │obligatorie pentru a   │  │
│           │evalua controlul       │  │
│           │sângerării, evoluţia   │  │
│           │parametrilor           │  │
│Argumentare│coagulării, aprecierea │Ib│
│           │disfuncţiei de organ şi│  │
│           │aprecierea cantităţii  │  │
│           │de soluţii perfuzabile/│  │
│           │sânge sau derivate ce  │  │
│           │necesită a fi          │  │
│           │administrate.          │  │
│           │(1-3,6,10,12)          │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.4. Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │La pacientele cu DPPNI │  │
│           │în antecedente se      │  │
│           │recomandă medicului a  │  │
│           │avea în vedere:        │  │
│           │- riscul de recurenţă  │  │
│           │la sarcina actuală     │  │
│           │- riscul unor          │  │
│Recomandare│complicaţii materne sau│A │
│           │fetale asociate DPPNI, │  │
│           │precum întârziere de   │  │
│           │creştere intrauterină, │  │
│           │preeclampsie           │  │
│           │- identificarea altor  │  │
│           │factori de risc pentru │  │
│           │DPPNI.                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu DPPNI │  │
│           │în antecedente exista  │  │
│           │un risc crescut de     │  │
│           │recidivă, întârziere de│  │
│           │creştere intrauterină, │  │
│           │naştere prematură şi de│  │
│Argumentare│preeclampsie la o      │Ia│
│           │sarcina ulterioară.    │  │
│           │(4,7) Pacientele cu    │  │
│           │DPPNI în antecedente,  │  │
│           │au risc pe termen lung │  │
│           │de morbiditate renală  │  │
│           │şi cardiovasculară.    │  │
│           │(12)                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul maternităţilor│  │
│           │fără linie de gardă    │  │
│           │ATI, în condiţiile     │  │
│           │prezentării pentru     │  │
│           │naştere a unei paciente│  │
│Recomandare│cu factori de risc     │E │
│           │pentru DPPNI, se       │  │
│           │recomandă medicului să │  │
│           │indice transferul      │  │
│           │acesteia la cea mai    │  │
│           │apropiată unitate de   │  │
│           │nivel superior.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul pacientelor cu│  │
│           │antecedente de DPPNI se│  │
│           │recomandă medicului ca │  │
│           │la sarcina actuală să  │  │
│Recomandare│aleagă calea de naştere│A │
│           │în funcţie de          │  │
│           │particularităţile      │  │
│           │obstetricale ale       │  │
│           │fiecărui caz.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu DPPNI │  │
│           │în antecedente exista  │  │
│           │un risc crescut de     │  │
│           │întârziere de creştere │  │
│           │intrauterină, naştere  │  │
│           │prematură şi de        │  │
│Argumentare│preeclampsie la o      │Ib│
│           │sarcina ulterioară.    │  │
│           │(4,7) Pacientele cu    │  │
│           │DPPNI în antecedente,  │  │
│           │au risc pe termen lung │  │
│           │de morbiditate renală  │  │
│           │şi cardiovasculară.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │O schematizare a       │  │
│           │conduitei terapeutice  │  │
│           │în DPPNI se regaseste  │  │
│Recomandare│în Anexa 3, prezentând │A │
│           │algoritmul pentru      │  │
│           │sarcinile la termen şi │  │
│           │înainte de termen. (1) │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală care   │ │
│           │efectuează managementul │ │
│Recomandare│unei dezlipiri de       │E│
│           │placentă normal inserată│ │
│           │să redacteze protocoale │ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│Standard   │considere DPPNI o       │A│
│           │urgenţă obstetricală.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul maternităţilor │ │
│           │fără linie de gardă ATI,│ │
│           │în condiţiile           │ │
│           │prezentării pentru      │ │
│           │naştere a unei paciente │ │
│           │cu factori de risc      │ │
│Standard   │pentru DPPNI, medicul   │E│
│           │care asigură transferul │ │
│           │acesteia la cea mai     │ │
│           │apropiată unitate de    │ │
│           │nivel superior trebuie  │ │
│           │să consemneze în scris  │ │
│           │motivul transferului.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │anunţe şeful de secţie  │ │
│           │sau al gărzii, alţi     │ │
│           │medici OG disponibili,  │ │
│Standard   │medicul neonatolog,     │E│
│           │medicul ATI, şi echipa  │ │
│           │formată va decide planul│ │
│           │terapeutic, metodele de │ │
│           │reanimare, momentul şi  │ │
│           │calea de naştere.       │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    8. BIBLIOGRAFIE
     Introducere
    1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191.
    2. Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP. Selective management of abruptioplacentae:Aprospective study. ObstetGynecol1983;61:467-73.
    3. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140
    4. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.e1
    5. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, et al. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24:698.
    6. JaffeMH, SchoenWC, Silver TM, BowermanRA,Stuck KJ. Sonography of abruptio placentae. AJR American J Roentgenol 1981;137:1049-54.
    7. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, et al. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148:125.
    8. Mei Y, Lin Y. Clinical significance of primary symptoms in women with placental abruption. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31:2446.
    9. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.

     Evaluare şi diagnostic
    1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
    2. JaffeMH, SchoenWC, Silver TM, BowermanRA,Stuck KJ. Sonography of abruptio placentae. AJR American J Roentgenol 1981;137:1049-54
    3. Catanzarite V, Oyelese Y. Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2016;214:764.
    4. Oyelese, Yinka MD; Ananth, Cande V. PhD, MPH Placental Abruption Obstetrics & Gynecology: October 2006 - Volume 108 - Issue 4 - p 1005-1016
    5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage Green-top Green-top Guideline No. 63 November 2011
    6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):B2-B8. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.019. Epub 2017 Oct 25.
    7. Glantz C, Purnell L: Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 21:837-840 2002 12164566
    8. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, et al. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148:125.
    9. Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foetal Outcome. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC04.
    10. Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foetal Outcome. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC04.
    11. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21:837.
    12. Yeo L, Ananth CV, Vintzileos AM. Placental abruption, Lippincott, Williams & Wilkins, Hagerstown, Maryland 2003.

     Conduită
    1. Oyelese, Yinka MD; Ananth, Cande V. PhD, MPH Placental Abruption Obstetrics & Gynecology: October 2006 - Volume 108 - Issue 4 - p 1005-1016
    2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage Green-top Green-top Guideline No. 63 November 2011
    3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):B2-B8. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.019. Epub 2017 Oct 25
    4. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003247.
    5. Towers CV, Pircon RA, Heppard M: Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol. 180 (6 Pt 1):1572-1578 1999 10368505
    6. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999;318:1342-5.
    7. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.
    8. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.
    9. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988;14:351.
    10. National Collaborating centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press; 2007
    11. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.e1.
    12. Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review. Am J Perinatol. 2017;34(10):935-957
    13. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Why Mothers Die 2000-2002. The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG; 2004
    14. Lewis, G, editor. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer, 2003-2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007
    15. McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrineoxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000201
    16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London:RCOG;2002.

    9. ANEXE
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Anexa 3. Algoritmul pentru sarcinile la termen şi înainte de termen

    ANEXA 1

        Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

        Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

    ANEXA 3

        Algoritmul pentru sarcinile la termen şi înainte de termen
(a se vedea imaginea asociată)

                                          -----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind decolarea prematură de placentă normal inserată

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind decolarea prematură de placentă normal inserată