Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID din 9 august 2019  privind conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh    Twitter Facebook
Cautare document

 GHID din 9 august 2019 privind conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
──────────
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editor: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu
    \'a9 Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

    6. Conduită
    6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh
    6.1.1. Conduită în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh
    6.1.2. Conduită în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

    6.2. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh
    6.2.1. Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree
    6.2.2. Sarcina între 12 şi 20 de săptămâni de amenoree
    6.2.3. Sarcina după 20 de săptămâni - până la naştere

    6.3. Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D

    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
    Anexa 4. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM
    Anexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcţie de vârsta gestaţională


    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant

        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

        Scriitor
        Dr. Laura Giurcăneanu

        Membri
        Profesor Dr. Dimitrie Neagu
        Dr. Ilinca Gussi
        Dr. Mircea Preda
        Dr. Doina Mihăilescu

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Bodgan Marinescu
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte


    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonator
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

        Scriitor
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Profesor Dr. Daniel Mureşan


    ABREVIERI
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        DS - Deviaţie standard
        ILA - Indice lichid amniotic
        i.m. - Intramuscular
    i.v. - Intravenos
        μg - Micrograme
        MoM - Multiplii de median
        OG - Obstetrică-ginecologie
        ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
        Trim - Trimestru
        UI - Unităţi internaţionale
        UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
        Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei sarcini cu făt Rh pozitiv.
        Înainte de introducerea imunoglobulinei anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a nou-născutului afecta 9-10% din sarcini şi reprezenta o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate perinatală. (1,2,3)
        Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidenţa complicaţiilor (anemia hemolitică a nou-născutului, hidropsul fetal). Totuşi, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din sarcini. (4) Mortalitatea asociată cu boala hemolitică a nou-născutului a scăzut însă, de la 46/100.000 naşteri la 1,6/100.000 de naşteri. (5)
        Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema incompatibilităţii în sistemul Rh este conceput la nivel naţional.
        Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

    2. SCOP
        Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii şi la scăderea mortalităţii şi a complicaţiilor perinatale.
        Prezentul ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgie, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.
        Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia
    – ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
        Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1.524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pentru "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice determinarea │ │
│ │grupului sanguin şi a │ │
│Standard │Rh-ului la toate │E │
│ │gravidele, în cursul │ │
│ │primei vizite │ │
│ │prenatale. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │evalueze posibilitatea │ │
│ │existenţei sindromului │ │
│Standard │de izoimunizare Rh la │E │
│ │gravida sau parturienta│ │
│ │Rh negativă cu partener│ │
│ │conceptual Rh pozitiv. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Dacă gravida este Rh │ │
│ │negativă, medicul │ │
│ │trebuie să indice: │ │
│> Standard │- determinarea Rh-ului │C │
│ │partenerului conceptual│ │
│ │- dozarea anticorpilor │ │
│ │anti D la gravidă. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Chiar şi în cazul unei │ │
│ │prime sarcini există │ │
│ │riscul unei │ │
│Argumentare│izoimunizări anterioare│IV│
│ │(avort, sarcină │ │
│ │extrauterină, │ │
│ │transfuzie etc.). │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Dacă este posibil, se │ │
│ │indică efectuarea │ │
│ │testului prenatal │ │
│Recomandare│non-invaziv pentru │C │
│ │determinarea Rh-ului │ │
│ │fetal din sângele │ │
│ │matern. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Permite efectuarea │ │
│Argumentare│profilaxiei numai la │IV│
│ │femeile Rh negative cu │ │
│ │făt Rh pozitiv. (1,2,3)│ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Dacă Rh-ul partenerului│ │
│ │conceptual este negativ│ │
│ │şi paternitatea e │ │
│ │sigură, nu se mai │ │
│ │recomandă medicului să │ │
│>> │indice determinări │E │
│Recomandare│ulterioare ale │ │
│ │anticorpilor anti D, la│ │
│ │gravida fără │ │
│ │antecedente │ │
│ │obstetricale cu alt │ │
│ │partener. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │să indice Testul Coombs│ │
│Recomandare│indirect, ca metodă │C │
│ │pentru determinarea │ │
│ │anticorpilor anti D. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Testul Coombs indirect │ │
│ │este considerat metoda │ │
│ │cu sensibilitatea cea │ │
│Argumentare│mai mare în │IV│
│ │determinarea titrului │ │
│ │de anticorpi anti D. │ │
│ │(4,5,6,7) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    6. CONDUITĂ
    6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh
    6.1.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Dacă Rh-ul │ │
│ │partenerului │ │
│ │conceptual este │ │
│ │pozitiv şi anticorpii │ │
│Recomandare│anti D la gravidă sunt│B │
│ │absenţi, se recomandă │ │
│ │medicului să indice │ │
│ │determinările │ │
│ │ulterioare de │ │
│ │anticorpi anti D: │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dozarea se efectuează:│ │
│ │(1) │ │
│ │- la 20 săptămâni de │ │
│Argumentare│amenoree │III│
│ │- la 28 săptămâni de │ │
│ │amenoree │ │
│ │- la 36 săptămâni de │ │
│ │amenoree. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La 35 săptămâni de │ │
│ │amenoree se recomandă │ │
│Recomandare│medicului să indice şi│E │
│ │monitorizare fetală │ │
│ │prin alte metode. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru monitorizarea │ │
│ │fetală medicul poate │ │
│> Opţiune │indica la > 32 │E │
│ │săptămâni de amenoree:│ │
│ │- test de nonstress │ │
│ │- profil biofizic. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul apariţiei │ │
│ │anticorpilor anti Rh │ │
│ │(la o pacientă cu │ │
│ │sarcina iniţial cu │ │
│ │incompatibilitate şi │ │
│ │fără izoimunizare în │ │
│Standard │sistem Rh), medicul │C │
│ │trebuie să aplice │ │
│ │conduita din sarcina │ │
│ │cu incompatibilitate │ │
│ │şi izoimunizare în │ │
│ │sistem Rh (3, 4) (vezi│ │
│ │Cap. 6.1.2). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care se │ │
│ │poate anticipa │ │
│ │naşterea prematură │ │
│ │(iar sarcina este sub │ │
│ │35 săptămâni de │ │
│Standard │amenoree) medicul │B │
│ │trebuie să indice │ │
│ │corticoterapie pentru │ │
│ │maturare pulmonară │ │
│ │fetală (vezi Cap. │ │
│ │6.1.2). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca │ │
│ │medicul să aleagă │ │
│ │modalitatea de naştere│ │
│ │în funcţie de │ │
│Recomandare│indicaţiile │E │
│ │obstetricale, de │ │
│ │situaţia obstetricală │ │
│ │locală şi de vârsta │ │
│ │gestaţională. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze profilaxia │ │
│Standard │izoimunizării în │A │
│ │postpartum (vezi Cap. │ │
│ │6.2). │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.2. Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice determinarea │ │
│Standard │titrului anticorpilor │A │
│ │anti D la prima vizită│ │
│ │prenatală. (1,2) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice determinarea │ │
│ │titrul anticorpilor │ │
│> Standard │anti D, în funcţie de │C │
│ │valoarea primei │ │
│ │determinări şi a │ │
│ │dinamicii titrului de │ │
│ │anticorpi. (3-7) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă la prima │ │
│ │examinare titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│>> Standard│este < 1/32 (15 UI/ │C │
│ │ml), medicul trebuie │ │
│ │să indice repetarea în│ │
│ │dinamică a dozării │ │
│ │anticopilor anti Rh. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dozarea anticopilor │ │
│ │anti Rh se efectuează:│ │
│ │(1-3) │ │
│ │- la 20 săptămâni de │ │
│>> │amenoree │IV │
│Argumentare│- apoi din 4 în 4 │ │
│ │săptămâni până la │ │
│ │naştere, dacă titrul │ │
│ │anticorpilor rămâne │ │
│ │constant. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se poate determina Rh │ │
│ │fetal prin testul │ │
│ │prenatal non-invaziv │ │
│ │din sângele matern. │ │
│ │Dacă fătul este Rh │ │
│Recomandare│negativ, se consideră │C │
│ │că titrul de anticorpi│ │
│ │este rezidual şi nu │ │
│ │este necesară o │ │
│ │monitorizare deosebită│ │
│ │a sarcinii. (4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │rămâne < 1:32 (15 UI/ │ │
│ │ml), se recomandă │ │
│>> │medicului ca sarcina │C │
│Recomandare│să fie urmărită în │ │
│ │continuare prin dozări│ │
│ │de anticorpi, până la │ │
│ │32 săptămâni de │ │
│ │amenoree. (4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │rămâne < 1:32 (15 UI/ │ │
│ │ml), după ≥ 32 │ │
│ │săptămâni de amenoree,│ │
│>> Standard│medicul trebuie să │C │
│ │indice evaluarea │ │
│ │stării de bine fetale │ │
│ │prin profil biofizic │ │
│ │şi test nonstress. (8,│ │
│ │9) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă la prima │ │
│ │examinare titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │este > 1/32 (15 UI/ │ │
│>> Standard│ml), medicul trebuie │C │
│ │să indice repetarea │ │
│ │determinării titrului │ │
│ │de anticorpi anti Rh │ │
│ │la un interval de 4 │ │
│ │săptămâni. (1,3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │a urmări sarcina în │ │
│ │continuare prin dozări│ │
│ │de anticorpi anti D, │ │
│ │până la 28 săptămâni │ │
│ │de amenoree, la │ │
│ │interval de 4 │ │
│ │săptămâni, în │ │
│ │următoarele situaţii: │ │
│ │(6-8) │ │
│>> │- dacă în sarcina │ │
│Recomandare│actuală titrul │C │
│ │anticorpilor anti Rh │ │
│ │determinat în dinamică│ │
│ │rămâne constant │ │
│ │- dacă în sarcina │ │
│ │actuală titrul │ │
│ │anticorpilor anti Rh │ │
│ │determinat în │ │
│ │dinamică, creşte la │ │
│ │mai puţin de 4 ori │ │
│ │faţă de titrul │ │
│ │iniţial. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Titrul staţionar sau │ │
│ │creşterea la mai puţin│ │
│ │de 4 ori faţă de │ │
│Argumentare│titrul iniţial al │IV │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │sugerează │ │
│ │posibilitatea unui făt│ │
│ │Rh negativ. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În funcţie de dinamica│ │
│ │anticorpilor anti D, │ │
│Opţiune │medicul poate indica │C │
│ │determinarea lor mai │ │
│ │frecvent. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Cinetica anticorpilor │ │
│ │se corelează bine cu │ │
│ │intensitatea hemolizei│ │
│ │fetale şi a vârstei │ │
│ │gestaţionale. │ │
│ │- Un nivel al │ │
│ │anticorpilor anti-D < │ │
│Argumentare│1/32 se corelează cu │IV │
│ │un risc moderat de │ │
│ │hemoliză fetală │ │
│ │- Un nivel al │ │
│ │anticorpilor anti-D > │ │
│ │1/32 poate determina │ │
│ │hemoliză fetală │ │
│ │severă.(10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazurile de │ │
│ │incompatibilitate Rh │ │
│ │cu izoimunizare, │ │
│>>> │medicul trebuie să │E │
│Standard │indice evaluarea │ │
│ │stării fetale începând│ │
│ │cu 32 de săptămâni de │ │
│ │amenoree. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice evaluarea │ │
│ │stării de bine fetale │ │
│ │începând cu 32 de │ │
│>>> │săptămâni de amenoree,│E │
│Recomandare│individualizat, în │ │
│ │funcţie de evoluţia │ │
│ │stării fetale şi a │ │
│ │titrului de anticorpi │ │
│ │anti D. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se urmăreşte evaluarea│ │
│ │intensităţii hemolizei│ │
│Argumentare│fetale şi detectarea │ │
│ │semnelor anemiei │ │
│ │fetale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Evaluarea stării │ │
│ │fetale trebuie să se │ │
│ │efectueze într-un │ │
│ │centru cu compartiment│ │
│ │de medicină │ │
│ │materno-fetală prin: │ │
│ │1. Mijloace neinvazive│ │
│ │- ecografie fetală │ │
│ │standard cu Doppler cu│ │
│ │determinarea vitezei │ │
│Standard │maxime la nivelul │E │
│ │arterei cerebrale │ │
│ │medii şi a raportului │ │
│ │cerebro-ombilical* │ │
│ │- Scor biofizic │ │
│ │- Nonstress test │ │
│ │2 Mijloace invazive - │ │
│ │determinarea │ │
│ │hemoglobinei fetale şi│ │
│ │a hematocritului prin │ │
│ │cordocenteză* │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă titrul │ │
│ │anticorpilor anti D nu│ │
│ │creşte > 1/32, │ │
│ │evaluarea prin │ │
│ │mijloace neinvazive nu│ │
│ │indică o suferinţă │ │
│ │fetală acută şi │ │
│ │valoarea velocităţii │ │
│ │maxime pe artera │ │
│Standard │cerebrală medie se │C │
│ │menţine < 1,5 MoM │ │
│ │(vezi Anexa 4), se │ │
│ │recomandă medicului să│ │
│ │efectueze reevaluarea │ │
│ │stării de bine fetale │ │
│ │la interval de 7 zile │ │
│ │până la 37-38 │ │
│ │săptămâni de amenoree │ │
│ │(5,10) când se │ │
│ │recomandă naşterea. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │creşte > 1/32, se │ │
│ │recomandă medicului să│ │
│Standard │indice evaluarea de │E │
│ │urgenţă a stării │ │
│ │fătului, prin mijloace│ │
│ │neinvazive sau │ │
│ │invazive.* │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Evaluare prin mijloace│ │
│ │non-invazive │ │
│ │Dacă titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │creşte > 1/32 şi │ │
│ │velocitatea maximă pe │ │
│ │artera cerebrală │ │
│ │medie* este < 1,5 MoM │ │
│Standard │(vezi anexa 4), se │C │
│ │recomandă medicului să│ │
│ │efectueze reevaluarea │ │
│ │stării de bine fetale │ │
│ │la interval de 7 zile │ │
│ │până la 37-38 │ │
│ │saptămâni de amenoree │ │
│ │(5,10) când se │ │
│ │recomandă naşterea. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Evaluare/tratament │ │
│ │prin mijloace invazive│ │
│ │Dacă velocitatea │ │
│ │maximă pe artera │ │
│ │cerebrală medie este >│ │
│ │1,5 MoM, se efectuează│ │
│ │cordocenteză cu │ │
│ │determinarea │ │
│ │hemoglobinei şi a │ │
│ │hematocritului fetal.*│ │
│ │- Dacă hemoglobina │ │
│ │fetală este scăzută cu│ │
│ │mai puţin de 2DS şi │ │
│ │hematocritul nu este │ │
│ │mai mic de 30%, se │ │
│ │reevaluează prin │ │
│ │mijloace invazive la │ │
│Recomandare│1-2 săptămâni(10) │C │
│ │- Dacă hemoglobina │ │
│ │fetală este scăzută cu│ │
│ │mai mult de 2DS, │ │
│ │hematocritul este mai │ │
│ │mic de 30% şi sarcina │ │
│ │este < 35 săptămâni de│ │
│ │amenoree, se recomandă│ │
│ │transfuzie │ │
│ │intrauterină (10) │ │
│ │- Dacă hemoglobina │ │
│ │fetală este scăzută cu│ │
│ │mai mult de 2DS, │ │
│ │hematocritul este mai │ │
│ │mic de 30% şi sarcina │ │
│ │este > 35 săptămâni de│ │
│ │amenoree, se indică │ │
│ │naşterea imediată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │creşte > 1/32, │ │
│ │velocitatea maximă pe │ │
│ │artera cerebrală │ │
│Standard │medie* este > 1,5 MoM │C │
│ │(vezi Anexa 4) şi │ │
│ │sarcina este > 35 │ │
│ │săptămâni de amenoree,│ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │indice naşterea │ │
│ │imediată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă titrul │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │creşte > 1/32, │ │
│ │velocitatea maximă pe │ │
│ │artera cerebrală │ │
│ │medie* este > 1,5 MoM,│ │
│ │sarcina este sub 35 │ │
│ │săptămâni de amenoree │ │
│ │şi nu sunt semne de │ │
│ │suferinţă fetală acută│ │
│Standard │care să impună │B │
│ │naşterea de urgenţă, │ │
│ │medicul │ │
│ │trebuie să indice │ │
│ │corticoterapie pentru │ │
│ │accelerarea maturării │ │
│ │pulmonare fetale │ │
│ │(5,11,12) şi │ │
│ │finalizarea sarcinii │ │
│ │după minim 24 ore de │ │
│ │la ultima doză de │ │
│ │corticoterpie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice următoarele │ │
│ │doze de │ │
│ │corticosteroizi: │ │
│ │- Betametazonă: două │ │
│> Standard │doze i. m. de 12 mg la│B │
│ │interval de 24 ore │ │
│ │sau │ │
│ │- Dexametazonă: patru │ │
│ │doze injectabil i.m. │ │
│ │de 6 mg la interval de│ │
│ │12 ore. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Studiile efectuate cu │ │
│ │privire la │ │
│ │administrarea de │ │
│ │corticosteroizi nu au │ │
│Argumentare│evidenţiat beneficii │IIb│
│ │la administrarea unor │ │
│ │doze mai mari sau │ │
│ │repetate de │ │
│ │corticoterapie. │ │
│ │(13,14) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │reevalueze starea │ │
│Standard │fetală în cazul │E │
│ │scăderii titrului │ │
│ │anticorpilor anti D. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Scăderea titrului │ │
│ │anticorpilor anti D │ │
│ │reprezintă în cele mai│ │
│ │multe cazuri │ │
│Argumentare│transferul masiv de │ │
│ │anticorpi în │ │
│ │circulaţia fetală şi │ │
│ │fixarea lor pe │ │
│ │eritrocitele fetale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca │ │
│ │medicul să aleagă │ │
│ │modalitatea de naştere│ │
│Recomandare│în funcţie de │E │
│ │indicaţiile │ │
│ │obstetricale, de │ │
│ │situaţia locală şi de │ │
│ │vârsta gestaţională. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.2. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să indice │ │
│ │profilaxia izoimunizării în│ │
│ │sistem Rh, dacă sunt │ │
│ │îndeplinite condiţiile, în │ │
│ │următoarele cazuri: │ │
│ │- avort spontan │ │
│ │- avort la cerere (2, 4, │ │
│ │15) │ │
│ │- avort terapeutic (2, 4) │ │
│ │- sarcină extrauterină │ │
│ │- evacuarea sarcinii molare│ │
│ │(2,4,16) │ │
│ │- biopsia de vilozităţi │ │
│ │coriale │ │
│ │- amniocenteză │ │
│ │- cordocenteză │ │
│Standard│- deces intrauterin al │A│
│ │fătului (trimestrul II sau │ │
│ │III de sarcină) (2,4,17) │ │
│ │- embrioreducţie │ │
│ │- traumatism abdominal pe │ │
│ │parcursul sarcinii │ │
│ │(trimestrul al II-lea sau │ │
│ │al III-lea de sarcină) (2, │ │
│ │4,18) │ │
│ │- versiune cefalică externă│ │
│ │- proceduri terapeutice │ │
│ │intrauterine (plasare de │ │
│ │şunturi, transfuzie sânge, │ │
│ │intervenţii chirurgicale, │ │
│ │proceduri laser) (2,4) │ │
│ │- naşterea fiziologică sau │ │
│ │prin operaţie cezariană. │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

    6.2.1. Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În cazul sarcinilor mai│ │
│ │mici de 12 săptămâni │ │
│ │complicate cu sângerare│ │
│ │repetitivă/abundentă │ │
│ │sau asociată cu dureri │ │
│ │abdominale, se │ │
│ │recomandă vaccinarea cu│ │
│Recomandare│imunoglobulină anti D: │C │
│ │- doza minimă trebuie │ │
│ │să fie de 50 mcg (250 │ │
│ │UI) │ │
│ │- administrarea se face│ │
│ │în primele 72 h │ │
│ │- nu este necesar un │ │
│ │test pentru hemoragie │ │
│ │fetomaternă. (4) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În caz de avort spontan│ │
│ │complet confirmat │ │
│ │ecografic şi care nu │ │
│ │necesită intervenţie │ │
│Recomandare│instrumentară în scop │C │
│ │evacuator şi │ │
│ │hemostatic, nu este │ │
│ │necesară administrarea │ │
│ │imunoglobulinei anti D.│ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Expunerea maternă la │ │
│Argumentare│antigenul D este │IV│
│ │neglijabilă. (4,19) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În caz de sângerare │ │
│ │vaginală uşoară în │ │
│ │primul trimestru al │ │
│Recomandare│sarcinii, │C │
│ │imunoglobulina anti-D │ │
│ │în scop profilactic nu │ │
│ │este necesară. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Expunerea maternă la │ │
│Argumentare│antigenul D este │IV│
│ │neglijabilă. (4,19) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul întreruperii │ │
│ │terapeutice sau la │ │
│ │cerere a sarcinii, │ │
│ │indiferent de metodele │ │
│ │chirurgicale sau │ │
│ │medicale şi indiferent │ │
│ │de vârsta gestaţională,│ │
│Recomandare│gravidele Rh-negativ │C │
│ │care anterior nu au │ │
│ │fost sensibilizate, │ │
│ │trebuie să primească o │ │
│ │doză profilactică de │ │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│ │Ig de 50 mcg (250 UI) │ │
│ │în decurs de 72 ore de │ │
│ │la eveniment. (4,19) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul sarcinii │ │
│ │ectopice, o doză minimă│ │
│ │de imunoglobulină anti │ │
│ │D de 50 mcg (250 UI) │ │
│ │trebuie administrată │ │
│Recomandare│tuturor pacientelor Rh │C │
│ │negativ care anterior │ │
│ │nu au fost │ │
│ │sensibilizate, în │ │
│ │decurs de 72 ore de la │ │
│ │eveniment. (4,19) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul sarcinii │ │
│ │molare se recomandă o │ │
│ │doză minimă de 50 mcg │ │
│ │(250 UI de │ │
│ │imunoglobulină anti-D │ │
│Recomandare│la pacientele Rh │C │
│ │negativ care anterior │ │
│ │nu au fost │ │
│ │sensibilizate, în │ │
│ │decurs de 72 ore de la │ │
│ │eveniment. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Deoarece există un │ │
│Argumentare│potenţial semnificativ │IV│
│ │de sensibilizare. │ │
│ │(4,20) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.2.2. Sarcina între 12 şi 20 de săptămâni de amenoree

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Investigaţii de │ │
│ │laborator necesare │ │
│ │În cazul unui eveniment│ │
│ │potenţial │ │
│ │sensibilizant, trebuie │ │
│ │dozaţi anticorpii anti │ │
│ │D. │ │
│ │- dacă se identifică │ │
│ │prezenţa anticorpilor │ │
│ │anti D, ar trebui să se│ │
│ │obţină un istoric │ │
│ │suplimentar pentru a se│ │
│ │determina dacă prezenţa│ │
│ │lor se datorează unui │ │
│ │mecanism imun sau pasiv│ │
│ │(ca rezultat al │ │
│ │injectării anterioare │ │
│ │de imunoglobulină anti │ │
│ │D). (4) │ │
│ │- dacă nu se poate │ │
│ │ajunge la o concluzie │ │
│Recomandare│clară cu privire la │C │
│ │originea anticorpilor │ │
│ │anti D detectaţi, │ │
│ │atunci pacienta ar │ │
│ │trebui să beneficieze │ │
│ │în continuare de │ │
│ │profilaxia anti D, │ │
│ │presupunând că aceasta │ │
│ │poate fi pasivă. │ │
│ │- pacientele cu │ │
│ │rezultate echivoce/ │ │
│ │neconfirmate a │ │
│ │anticorpilor anti D, ar│ │
│ │trebui să fie tratate │ │
│ │ca Rh negative până la │ │
│ │finalizarea testelor de│ │
│ │confirmare. │ │
│ │- nu este necesar un │ │
│ │test pentru │ │
│ │determinarea hemoragiei│ │
│ │feto-materne înainte de│ │
│ │20 de săptămâni de │ │
│ │amenoree. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul unui eveniment│ │
│ │potenţial │ │
│ │sensibilizant, se │ │
│ │recomandă administrarea│ │
│ │unei doze minime de 50 │ │
│ │mcg (250 UI) de │ │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│ │în decurs de 72 de ore │ │
│ │de la eveniment. (4,19)│ │
│Argumentare│Gravidele Rh negative, │IV│
│ │care prezintă sângerare│ │
│ │uterină continuă între │ │
│ │12 şi 20 de săptămâni │ │
│ │de gestaţie ar trebui │ │
│ │să primească cel puţin │ │
│ │50 mcg (250 UI) de │ │
│ │imunoglobulină anti D, │ │
│ │la interval de 6 │ │
│ │săptămâni. │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.2.3. Sarcina după 20 de săptămâni - până la naştere

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Investigaţii de │ │
│ │laborator necesare │ │
│ │În cazul unui │ │
│ │eveniment potenţial │ │
│ │sensibilizant după 20 │ │
│ │săptămâni de amenoree │ │
│ │trebuie dozaţi │ │
│ │anticorpii anti D. │ │
│ │- dacă se identifică │ │
│ │prezenţa anticorpilor │ │
│ │anti D, ar trebui să │ │
│ │se obţină un istoric │ │
│ │suplimentar pentru a │ │
│ │se determina dacă │ │
│ │prezenţa lor se │ │
│ │datorează unui │ │
│ │mecanism imun sau │ │
│ │pasiv (ca rezultat al │ │
│ │injectării anterioare │ │
│ │de imunoglobulină anti│ │
│Recomandare│D). (4) │C │
│ │- dacă nu se poate │ │
│ │ajunge la o concluzie │ │
│ │clară cu privire la │ │
│ │originea anticorpilor │ │
│ │anti D detectaţi, │ │
│ │atunci pacienta ar │ │
│ │trebui să primească în│ │
│ │continuare profilaxia │ │
│ │anti D, presupunând că│ │
│ │aceasta poate fi │ │
│ │pasivă. │ │
│ │- pacientele cu │ │
│ │rezultate echivoce/ │ │
│ │neconfirmate ale │ │
│ │anticorpilor anti D, │ │
│ │ar trebui să fie │ │
│ │tratate ca Rh negative│ │
│ │până la finalizarea │ │
│ │testelor de │ │
│ │confirmare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Toate gravidele Rh │ │
│ │negative care nu au │ │
│ │fost sensibilizate │ │
│ │anterior ar trebui să │ │
│Recomandare│primească profilaxie │B │
│ │de rutină antenatală │ │
│ │cu imunoglobulină │ │
│ │anti-D, doză unică la │ │
│ │28 de săptămâni de │ │
│ │amenoree. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Doza profilactică de │ │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│ │se recomandă să se │ │
│Argumentare│efectueze după │III│
│ │determinarea titrului │ │
│ │de anticorpi la 28 de │ │
│ │săptămâni de amenoree.│ │
│ │(4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După 28 săptămâni de │ │
│ │amenoree, pentru orice│ │
│ │eveniment potenţial │ │
│ │sensibilizant, │ │
│ │gravidele neimunizate │ │
│Standard │anterior trebuie să │C │
│ │primească o doză │ │
│ │minimă de 100 mcg (500│ │
│ │UI) anti D Ig în │ │
│ │decurs de 72 ore de la│ │
│ │eveniment. (2) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă │ │
│ │administrarea │ │
│ │indiferent dacă │ │
│ │gravida a primit deja │ │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│ │la 28 săptămâni. (2) │ │
│ │Gravidele Rh negative,│ │
│ │care prezintă │ │
│ │sângerare uterină │ │
│Argumentare│continuă după 20 de │IV │
│ │săptămâni de gestaţie,│ │
│ │considerată clinic ca │ │
│ │fiind acelaşi │ │
│ │eveniment │ │
│ │sensibilizant, ar │ │
│ │trebui să primească o │ │
│ │doză de 100 mcg (500 │ │
│ │UI) de imunoglobulină │ │
│ │anti D Ig, la interval│ │
│ │de 6 săptămâni. (4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul sângerării │ │
│ │uterine persistente, │ │
│ │se poate opta pentru │ │
│Opţiune │determinarea │C │
│ │non-invazivă a Rh-ului│ │
│ │fetal din sângele │ │
│ │matern. (4,21) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru evitarea │ │
│ │prelevării repetate de│ │
│Argumentare│probe sangvine şi a │IV │
│ │administrării repetate│ │
│ │de doze de │ │
│ │imunoglobulină. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La naştere, pentru o │ │
│ │imunoprofilaxie cât │ │
│ │mai adecvată, medicul │ │
│Standard │trebuie sa indice ca │A │
│ │imunoglobulina anti D │ │
│ │sa fie administrată │ │
│ │cât mai curând │ │
│ │postpartum. (1,2,4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Momentul naşterii este│ │
│ │responsabil pentru │ │
│Argumentare│aprox. 90% din │Ib │
│ │cazurile de │ │
│ │izoimunizare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice administrarea │ │
│ │imunoglobulinei anti │ │
│ │D, i.m., în primele 72│ │
│ │de ore după naştere, │ │
│ │în cazurile în care │ │
│> Standard │sunt îndeplinite │A │
│ │următoarele condiţii: │ │
│ │(1,2,4) │ │
│ │- lehuză Rh negativ │ │
│ │- nou-născut Rh │ │
│ │pozitiv │ │
│ │- anticorpi anti D │ │
│ │absenţi la mamă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Momentul naşterii este│ │
│ │responsabil pentru │ │
│Argumentare│aprox. 90% din │Ib │
│ │cazurile de │ │
│ │izoimunizare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă din diverse │ │
│ │motive pacienta nu a │ │
│ │fost vaccinată în │ │
│ │primele 72 de ore, │ │
│>> │medicul va recomanda │B │
│Recomandare│administrarea │ │
│ │imunoglobulinei anti │ │
│ │D, i.m., în primele 10│ │
│ │zile de la naştere. │ │
│ │(1,2,4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │S-a constatat un │ │
│ │beneficiu pentru │ │
│ │sarcinile următoare, │ │
│ │chiar şi în cazurile │ │
│ │în care imunoglobulina│ │
│Argumentare│anti D a fost │III│
│ │administrată cu │ │
│ │întârziere, faţă de │ │
│ │cazurile în care nu │ │
│ │(2,4,22) s-a │ │
│ │administrat deloc. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │indice tratament cu │ │
│Standard │imunoglobulină anti D │C │
│ │la pacientele care au │ │
│ │deja anticorpi anti D.│ │
│ │(2,4,22) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate opta │ │
│ │pentru a nu administra│ │
│ │imunoprofilaxia cu │ │
│ │imunoglobulina anti D │ │
│Opţiune │la pacientele la care │C │
│ │se practică │ │
│ │sterilizare │ │
│ │chirurgicală, cu │ │
│ │acceptul informat al │ │
│ │acestora. (23) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate indica o│ │
│ │doză dublă/triplă de │ │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│Opţiune │i.m. în cazurile în │B │
│ │care naşterea a │ │
│ │implicat hemoragie │ │
│ │feto-maternă masivă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se consideră că 50 mcg│ │
│ │(250 UI) │ │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│Argumentare│administrată exclusiv │III│
│ │i.m. asigură protecţie│ │
│ │pentru 2,5 ml hematii │ │
│ │fetale (5 ml sânge │ │
│ │fetal). (24,25) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │indice administrarea │ │
│ │unei doze mai mari de │ │
│>> Standard│300 mcg (1.500 UI)/24 │E │
│ │de ore de │ │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│ │administrată exclusiv │ │
│ │i.m. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazurile cu │ │
│ │hemoragie masivă │ │
│ │feto-maternă, medicul │ │
│ │poate recomanda │ │
│Opţiune │imunoglobulina anti D │E │
│ │cu administrare │ │
│ │intravenoasă sau │ │
│ │intramusculară (vezi │ │
│ │Anexa 3). │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.3. Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Teste de laborator │ │
│ │necesare: │ │
│ │La 28 săptămâni de │ │
│ │gestaţie se recomandă │ │
│ │dozarea anticorpilor │ │
│ │anti D. │ │
│ │Dacă se identifică │ │
│ │prezenţa anticorpilor │ │
│ │anti D, ar trebui să │ │
│ │se obţină un istoric │ │
│ │suplimentar pentru a │ │
│ │se determina dacă │ │
│ │prezenţa lor se │ │
│Recomandare│datorează unui │C │
│ │mecanism imun sau │ │
│ │pasiv (ca rezultat al │ │
│ │injectării anterioare │ │
│ │de imunoglobulină anti│ │
│ │D). (1) │ │
│ │Dacă nu se poate │ │
│ │ajunge la o concluzie │ │
│ │clară cu privire la │ │
│ │originea anticorpilor │ │
│ │anti D detectaţi, │ │
│ │atunci pacienta ar │ │
│ │trebui să beneficieze │ │
│ │în continuare de │ │
│ │profilaxia anti D. (1)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice profilaxia │ │
│Standard │antenatală de rutină │ │
│ │anti D la pacientele │ │
│ │Rh negative fără │ │
│ │izoimunizare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Profilaxia se │ │
│ │efectuează în regim │ │
│ │monodoză, cu │ │
│Standard │administrarea unei │B │
│ │doze de imunoglobulină│ │
│ │anti D de 300 mcg │ │
│ │(1.500 UI) la 28 de │ │
│ │săptămâni de amenoree.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Există dovezi clare că│ │
│ │profilaxia antenatală │ │
│ │cu imunoglobulină anti│ │
│Argumentare│D, realizează o │III│
│ │reducere semnificativă│ │
│ │a incidenţei │ │
│ │izoimunizării Rh. │ │
│ │(1,2,3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Efectuarea profilaxiei│ │
│ │antenatale anti D de │ │
│ │rutină nu trebuie să │ │
│ │fie afectată de │ │
│ │administrarea │ │
│Recomandare│anterioară de │E │
│ │imunoglobulină anti D │ │
│ │administrată în cursul│ │
│ │aceleiaşi sarcini, │ │
│ │pentru un eveniment │ │
│ │sensibilizant. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice urmărirea │ │
│ │sarcinilor cu │ │
│ │izoimunizare în sistem│ │
│Standard │Rh, prin următoarele │B │
│ │investigaţii │ │
│ │paraclinice: (1-3) │ │
│ │- Dozarea în dinamică │ │
│ │a anticorpilor anti D │ │
│ │- Explorări ecografice│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice efectuarea │ │
│ │examenului ecografic │ │
│Standard │obstetrical pentru │B │
│ │evaluarea semnelor │ │
│ │directe şi indirecte │ │
│ │de afectare fetală: │ │
│ │(1-3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Următoarele modificări│ │
│ │depistate ecografic, │ │
│ │sunt semne de alarmă, │ │
│ │ce impun o atentă │ │
│ │urmărire a sarcinii: │ │
│ │(5) │ │
│ │- grosimea placentei >│ │
│ │4 cm │ │
│Argumentare│- indice lichid │III│
│ │amniotic > 18 │ │
│ │- circumferinţa │ │
│ │abdominală crescută │ │
│ │(apreciază indirect │ │
│ │dimensiunea blocului │ │
│ │hepato-splenic) │ │
│ │- diametrul venei │ │
│ │ombilicale > 8 mm. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice ca │ │
│ │monitorizarea Doppler │ │
│ │să completeze │ │
│Standard │ecografia │A │
│ │bidimensională, în │ │
│ │aprecierea stării │ │
│ │intrauterine a fătului│ │
│ │şi a gradului de │ │
│ │anemie . │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Semnele hidropsului │ │
│ │fetal (ascită, │ │
│ │efuziuni pleurale si/ │ │
│ │sau pericardice, edem │ │
│ │cutanat) sunt prezente│ │
│ │când hemoglobina │ │
│ │fetală este cu cel │ │
│ │puţin 7g/dl sub limita│ │
│Argumentare│normală │Ib │
│ │corespunzătoare │ │
│ │vârstei gestaţionale. │ │
│ │(5) │ │
│ │Măsurarea velocităţii │ │
│ │maxime pe artera │ │
│ │cerebrală medie este │ │
│ │cel mai sensibil │ │
│ │parametru predictiv al│ │
│ │anemiei fetale. (6-16)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice ca │ │
│ │intervalul dintre │ │
│ │evaluările ecografice │ │
│ │Doppler pentru │ │
│> │depistarea anemiei │E │
│Recomandare│fetale să fie între │ │
│ │7-14 zile, începând de│ │
│ │la vârsta gestaţională│ │
│ │de 28 de săptămâni, în│ │
│ │cazurile cu │ │
│ │izoimunizare. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Se recomandă ca fiecare │ │
│ │unitate medicală în care│ │
│ │se efectuează │ │
│ │tratamentul gravidelor │ │
│Recomandare│cu incompatibilitate în │E│
│ │sistemul Rh, să │ │
│ │redacteze protocoale │ │
│ │proprii bazate pe │ │
│ │prezentele standarde. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Sarcina cu izoimunizare │ │
│ │prin incompatibilitate │ │
│ │în sistemul Rh, este o │ │
│ │sarcină cu risc şi │ │
│Standard │monitorizarea sarcinii │E│
│ │trebuie efectuată de │ │
│ │către medicul de │ │
│ │specialitate OG, în │ │
│ │colaborare │ │
│ │multidisciplinară. (1) │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │îndrume în vederea │ │
│ │naşterii, gravidele cu │ │
│ │izoimunizare prin │ │
│> Standard │incompatibilitate în │E│
│ │sistem Rh în sarcina │ │
│ │actuală, într-o │ │
│ │maternitate de gradul │ │
│ │II-III. (1) │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │*Ecografia fetală │ │
│ │Doppler cu măsurarea │ │
│ │velocităţii maxime la │ │
│ │nivelul arterei │ │
│Standard │cerebrale medii se │E│
│ │efectuează de către │ │
│ │medicii cu atestat de │ │
│ │studii complementare în │ │
│ │medicină materno-fetală.│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │* Procedurile │ │
│ │intrauterine se │ │
│ │efectuează în │ │
│ │compartimentele de │ │
│Standard │medicină materno-fetală,│E│
│ │de către medicii cu │ │
│ │atestat de studii │ │
│ │complementare în │ │
│ │medicină materno-fetală.│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul neonatolog care │ │
│ │va prelua nou-născutul │ │
│ │trebuie informat de │ │
│ │către medicul de │ │
│ │specialitate OG, asupra │ │
│ │particularităţilor │ │
│Standard │cazului şi în special │E│
│ │despre: │ │
│ │- nivelul titrului de │ │
│ │anticorpi anti D │ │
│ │- vârsta gestaţională │ │
│ │- tratamente efectuate │ │
│ │- complicaţii apărute la│ │
│ │sarcinile anterioare │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Recoltarea sângelui din │ │
│ │cordonul ombilical │ │
│ │pentru stabilirea │ │
│ │Rh-ului copilului │ │
│Standard │trebuie să fie efectuată│E│
│ │de către personalul │ │
│ │desemnat al sălii de │ │
│ │naştere (moaşe, │ │
│ │asistente OG) sau al │ │
│ │secţiei de neonatologie.│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Imediat după naştere, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │indice ca unei lehuze cu│ │
│ │Rh negativ şi nou-născut│ │
│ │Rh pozitiv, să i se │ │
│ │determine prezenţa de │ │
│Standard │anticorpi anti D, în │E│
│ │vederea îndeplinirii │ │
│ │criteriilor de │ │
│ │administrare a │ │
│ │imunoglobulinei anti D │ │
│ │administrată exclusiv │ │
│ │i.m. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În cazul în care │ │
│ │unitatea sanitară nu │ │
│ │deţine imunoglobulină │ │
│ │anti D, medicul curant │ │
│Standard │OG trebuie să elibereze,│E│
│ │în timp util după │ │
│ │naştere, o reţetă │ │
│ │pacientei, cu │ │
│ │prescrierea acestui │ │
│ │produs. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Eliberarea reţetei este │ │
│ │necesară pentru ca │ │
│Argumentare│pacienta să poată │ │
│ │procura imunoglobulină │ │
│ │anti D din farmacie. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul curant OG │ │
│ │trebuie să explice │ │
│ │pacientei atât │ │
│Standard │necesitatea vaccinării │E│
│ │cât şi riscurile la care│ │
│ │se expune în cazul în │ │
│ │care nu beneficiază de │ │
│ │imunoprofilaxie. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În foaia de observaţie a│ │
│ │pacientei, medicul │ │
│ │curant trebuie să │ │
│ │menţioneze toate │ │
│ │aspectele legate de │ │
│Standard │vaccinare: │E│
│ │- data şi ora la care a │ │
│ │fost efectuată │ │
│ │vaccinarea │ │
│ │- persoana care a │ │
│ │efectuat vaccinarea │ │
│ │- semnătura pacientei. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În cazul în care │ │
│ │pacienta refuză │ │
│ │vaccinarea, medicul │ │
│ │curant trebuie să │ │
│Standard │menţioneze în foaia ei │E│
│ │de observaţie acest │ │
│ │lucru, pacienta │ │
│ │asumându-şi răspunderea │ │
│ │deplină pentru riscurile│ │
│ │ulterioare posibile. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Profilaxia izoimunizării│ │
│ │trebuie să fie efectuată│ │
│ │în maternităţi de gradul│ │
│Standard │1, 2 şi 3 dacă sunt │E│
│ │îndeplinite cumulativ │ │
│ │criteriile medicale │ │
│ │enunţate la Cap. 6.2.3. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486.
    2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the Internaţional Society of Haematology 1962; 2:545.
    3. S.J. Urbaniak, M.A. Greiss Rh D haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Reviews, 2000 Mar;14(1):44-61.
    4. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270.
    5. Pilgrim H, Lloyd-Jones M, Rees A. Routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009;13(10)

    Evaluare şi diagnostic
    1. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-612
    2. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.
    3. Fung KFK, Eason E. Prevention of Rh Alloimunization. No. 133. J Obstet Gynaecol Can. 2018 Jan;40(1):e1-e10. doi: 10.1016/j.jogc.2017.11.007.
    4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.
    5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290
    6. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091
    7. Aykut A, Onay H, Sagol S, Gunduz C, Ozkinay F, Cogulu O. Determination of fetal rhesus d status by maternal plasma DNA analysis. Balkan J Med Genet. 2013;16(2):33-8.

    Conduită
    1. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.
    2. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-612
    3. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn Hematology 2015:146-151; doi:10.1182/asheducation-2015.1.146
    4. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091
    5. In Ghesquie` re L, et al. Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod (2018), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2018.02.001
    6. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015 Dec 5. 2015 (1):146-51.
    7. Walsh, C.A., Doyle, B., Quigley, J., Mcauliffe, F.M., Fitzgerald, J.T., Mahony, R., Higgins, S., Carroll, S., & McParland, P. (2014). Reassessing critical maternal antibody threshold in RhD alloimmunization: a 16-year retrospective cohort study. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the Internaţional Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 44 6, 669-73 .
    8. Velkova E. Correlation between the Amount of Anti-D Antibodies and IgG Subclasses with Severity of Haemolytic Disease of Foetus and Newborn. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2015;3(2):293-297. doi:10.3889/oamjms.2015.058.
    9. Abbasi, N., Johnson, J. and Ryan, G. (2017), Fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol, 50: 145-153. doi:10.1002/uog.17555
    10. Kenneth J Moise Jr, MD. Management of pregnancy complicated by Rhesus (D) alloimmunization. Uptodate. Last updated Jan 30, 2019.
    11. Jain D. (2017). Rh isoimmunized pregnancy managed noninvasively: A report of two cases. Internaţional journal of applied & basic medical research, 7(1), 73-76.
    12. Maciuleviciene R, Gaurilcikas A et al (2008) Fetal middle cerebral artery Doppler velocimetry in cases of rhesus alloimmunization, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 21:6, 361-365, DOI: 10.1080/14767050802037787
    13. Shourbagy SE, Elsakhawy M. Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery Doppler. Middle East Fertility Society Journal. 2012. doi.org/10.1016/j.mefs.2012.09.003
    14. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878.
    15. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.
    16. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.
    17. Gupte SC. Advances in detection of antenatal alloimmunization and its management. Asian Journal of Transfusion Science. 2015;9(Suppl 1):S3-S5. doi:10.4103/0973-6247.157014.
    18. Ben-David, G., Sheiner, E., Levy, A.G., Erez, O., & Mazor, M. (2008). An increased risk for non allo-immunization related intrauterine fetal death in RhD-negative patients. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine: the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the Internaţional Society of Perinatal Obstetricians, 21 4, 255-9.
    19. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 22, revised March). (2011) The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG22AntiD.pdf
    20. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 65 may). (2014) The management of gestaţional trophoblastic disease.
    21. Vivanti, Alexandre et al. Diagnostic accuracy of fetal rhesus D genotyping using cell-free fetal DNA during the first trimester of pregnancy. (2016). American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 215, Issue 5, 606.e1 - 606.e5
    22. Venu J, Radha C et al. Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(6):553-571
    23. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD000020. DOI: 10.1002/14651858.CD000020.pub3.
    24. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)
    25. Krywko DM, Shunkwiler SM. Kleihauer Betke Test. [Updated 2017 May 1]. In: StatPearl. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan

    Profilaxia anti D antenatală de rutină
    1. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091
    2. Tiblad E, Taune Wikman A, Ajne G, et al. Targeted Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis in the Prevention of RhD Immunisation - Outcome of a New Antenatal Screening and Prevention Program. Thorne C, ed. PLoS ONE. 2013;8(8):e70984. doi:10.1371/journal.pone.0070984.
    3. MacKenzie, I.Z., Roseman, F., Findlay, J. et al.(2006) The Kinetics of routine antenatal prophylactic intramuscular injections of polyclonal anti-D immunoglobulin. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113, 97-101.
    4. Pilgrim, H., Lloyd-Jones, M. & Rees, A. (2009) Routine antenatal anti-D prophylaxis for Rh D negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 13, 1-126.

    Urmărire şi monitorizare
    1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.
    2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828.
    3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.
    4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia în Obstetrică 1998 (12) 122-124.
    5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.
    6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.
    7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.
    8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9.
    9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.
    10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.
    11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.
    12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for iniţial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.
    13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.
    14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.
    15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.
    16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.
    17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192.

    Aspecte administrative
    1. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091

    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
    Anexa 4. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM
    Anexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcţie de vârsta gestaţională

    ANEXA 1

        Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

        Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘


        Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘


        Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa │studiu clinic controlat, fără │
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘



    ANEXA 3

        Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
    – Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramusculară
    Doza de 300 μg (1.500 UI)
        Doza de 50 μg (250 UI)
        Soluţie sterilă injectabilă intramuscular (exclusiv) conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D)
        Doza de 300 μg (1.500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15 ml hematii fetale (30 ml sânge total)
        Doza de 50 μg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml sânge total)
        Sunt obţinute prin fracţionarea şi filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infecţiei cu HIV, HVB, HVC
        Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului în primele 72 de ore post partum.
        Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea şi mai semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%.
        Administrarea dozei de 50 μg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.

    Indicaţii ale administrării:
        La paciente Rh negativ:
        ● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv
        ● iminenţa de avort
        ● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
        ● hemoragii antepartum (placenta praevia)
        ● biopsie de vili corionici
        ● cordocenteză
        ● versiune externă
        ● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III de sarcină)
        ● deces intrauterin al fătului
        ● transfuzie de sânge incompatibil

    Doza de 50 μg (250 UI) se recomandă pentru sarcinile cu vârsta gestaţională ≤ 13 săptămâni de amenoree.

    Contraindicaţii ale administrării vaccinului:
        ● paciente cu reacţii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline în antecedente

    Administrare:
        Doza de 300 μg (1.500 UI) şi doza de 50 μg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă.
        Se recomandă administrarea prin injecţie intragluteală.
        Nu se utilizează soluţii neclare sau care conţin particule nedizolvate.
        Nu trebuie administrat în amestec cu alte produse injectabile.
        Se recomandă păstrarea produsului la o temperatura de 2-8°C.
        Produsul nu se congelează.

    Reacţii adverse:
        ● la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem
        ● în unele cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee
        ● nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

    – Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară
    ● Soluţie sterilă injectabilă intravenos sau intramuscular conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D) şi 5 μg/ml IgA
        ● se comercializează sub două forme:
        > liofilizată: (conţine 0,1 moli glicină, 0,04 moli clorură de sodiu şi 0,01% polisorbat 80)
        > soluţie: (conţine 10% maltoză, 0,03% polisorbat 80)

        ● 300 μg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total)

    Indicaţii ale administrării:
        La paciente Rh negative:
        ● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv
        ● iminenţa de avort
        ● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
        ● hemoragii antepartum (placenta praevia)
        ● biopsie de vili corionici
        ● cordocenteză
        ● versiune externă
        ● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III)
        ● deces intrauterin al fătului
        ● transfuzie de sânge incompatibil


    Reacţii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoasă:
        ● la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem
        ● în rare cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee, ameţeală, febră, frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree
        ● nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

    Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoasă sau intramusculară trebuie reconstituit:

┌─────────────────────────┬────────────┐
│Cantitatea de │Cantitatea │
│Imunoglobulina anti D │de soluţie │
│administrată i.v. sau │necesară │
│i.m. │ │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Administrare intravenoasă│ │
├─────────────────────────┼────────────┤
│120 µg (600 UI) │2,5 ml │
├─────────────────────────┼────────────┤
│300 µg (1.500 UI) │2,5 ml │
├─────────────────────────┼────────────┤
│1.000 µg (5.000 UI) │8,5 ml │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Administrare │ │
│intramusculară │ │
├─────────────────────────┼────────────┤
│120 µg (600 UI) │1,25 ml │
├─────────────────────────┼────────────┤
│300 µg (1.500 UI) │1,25 ml │
├─────────────────────────┼────────────┤
│1.000 µg (5.000 UI) │8,5 ml │
└─────────────────────────┴────────────┘

        Se recomandă ca administrarea intramusculară a dozei de 1.000 μg (5.000 UI) să se facă în minim două zone musculare diferite.
        A nu se agita după preparare!
        Produsul reconstituit trebuie folosit în maxim 24 ore.

    Indicaţii şi doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:

┌─────────────────────────┬────────────┐
│ │Administrare│
│Indicaţia │i.m. sau │
│ │i.v. │
├─────────────────────────┼────────────┤
│28 de săptămâni de │300 µg │
│sarcină │(1.500 UI) │
├─────────────────────────┼────────────┤
│În primele 72 ore │120 µg (600 │
│postpartum │UI) │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Iminenţă de avort-naştere│300 µg │
│prematură cu sângerare │(1.500 UI) │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Amniocenteză/Biopsie de │300 µg │
│vili corionici la ≤ 34 │(1.500 UI) │
│săptămâni de amenoree │ │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Amniocenteză/Biopsie de │ │
│vili corionici/alte │120 µg (600 │
│proceduri obstetricale la│UI) │
│≤ 34 săptămâni amenoree │ │
└─────────────────────────┴────────────┘


    În cazul transfuziei de sânge incompatibil se indică:

┌─────────────┬────────────────────────┐
│Calea de │Doza de Imunoglobulina │
│administrare │anti D administrată i.v.│
│ │sau i.m.: │
├─────────────┼───────────┬────────────┤
│ │Transfuzie │Transfuzie │
│ │cu sânge │cu masă │
│ │total Rh │eritrocitară│
│ │pozitiv │Rh pozitiv │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │9 µg (45 │19 µg (90 │
│Intravenos │UI)/ml │UI)/ml │
│ │sânge │hematii │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │12 µg (60 │24 µg (120 │
│Intramuscular│UI)/ml │UI)/ml │
│ │sânge │hematii │
└─────────────┴───────────┴────────────┘

        Se pot administra maxim 600 μg (3.000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei totale necesare.
    Se pot administra maxim 1200 μg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea dozei totale necesare.


    ANEXA 4

        Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM

┌────────────┬───────────────────────────┐
│ │Valoarea velocităţii │
│ │sistolice maxime pe artera │
│Vârsta │cerebrală medie │
│gestaţională├───────────────────────────┤
│(săptămâni) │Multipli de median (MoM) │
│ ├───┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│ │1 │1,3 │1,5 │1,7 │2 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│15 │20 │26 │30 │34 │40 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│16 │21 │27 │32 │36 │42 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│17 │22 │29 │33 │37 │44 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│18 │23 │30 │35 │39 │46 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│19 │24 │31 │36 │41 │48 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│20 │25 │33 │38 │43 │50 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│21 │26 │34 │39 │44 │52 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│22 │28 │36 │42 │48 │56 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│23 │29 │38 │44 │49 │58 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│24 │30 │39 │45 │51 │60 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│25 │32 │42 │48 │54 │64 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│26 │33 │43 │50 │56 │66 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│27 │35 │46 │53 │60 │70 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│28 │37 │48 │56 │63 │74 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│29 │38 │49 │57 │65 │76 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│30 │40 │52 │60 │68 │80 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│31 │42 │55 │63 │71 │84 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│32 │44 │57 │66 │75 │88 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│33 │46 │60 │69 │78 │92 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│34 │48 │62 │72 │82 │96 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│35 │50 │65 │75 │85 │100 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│36 │53 │69 │80 │90 │106 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│37 │55 │72 │83 │94 │110 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│38 │58 │75 │87 │99 │116 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│39 │61 │79 │92 │104 │122 │
├────────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│40 │63 │82 │95 │107 │126 │
└────────────┴───┴─────┴─────┴─────┴─────┘


    ANEXA 5

        Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcţie de vârsta gestaţională

┌────────────┬─────┬──────┬────┬────┬────┬────┐
│Vârsta │Dozaj│18 SA │24 │28 │32 │36 │
│gestaţională│ │ │SA │SA │SA │SA │
├────────────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │4 µg/ │3 µg│2 µg│1 µg│0,7 │
│Titru │Titru│mL │/mL │/mL │/mL │µg/ │
│anticorpi │≥ 1/ │(1.000│(750│(500│(250│mL │
│anti D │16 │UI) │UI) │UI) │UI) │(175│
│ │ │ │ │ │ │UI) │
└────────────┴─────┴──────┴────┴────┴────┴────┘


                                          -----

Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice