Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID din 9 august 2019 privind anemia feriprivă la gravidă Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 9 august 2019 privind anemia feriprivă la gravidă

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
Comenteaza legea
──────────
    Aprobat de ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editor: Conf. Dr. Elena Bernad
    \'a9 Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
        Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ........... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    6. Conduită
    6.1. Profilaxia anemiei
    6.2. Principii de tratament în anemia instalată

    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 - 12 decembrie 2010
    Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 martie 2019
    Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă
    Anexa 5. Preparate iv - Indicaţii, doze şi mod de administrare, supradozaj, contraindicaţii, atenţionări - precauţiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea


    Grupul de Coordonare al Elaborării ghidurilor (2010)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Szabo Bela

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Bogdan Marinescu

        Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
        Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

        Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
        Dr. Mihai Horga


    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
        Coordonator
        Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

        Scriitor
        Dr. Alma Ştefănescu

        Membri
        Dr. Michaela Nanu
        Dr. Raluca Ioan
        Profesor Dr. Dumitru Matei

        Mulţumiri
        Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:
        Profesor Dr. Dimitrie Nanu
        Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu

        Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
        Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.


    Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte


    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonator
        Conferenţiar Dr. Elena Bernad

        Scriitor
        Dr. Andreea Moza

        Membri
        Şef Lucrări Dr. Stela Iurciuc
        Conferenţiar Dr. Ioana Ioniţă
        Dr. Laura Brişan

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Manuela Russu
        Profesor Dr. Demetra Socolov


    ABREVIERI
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
        ACOG - Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor
        AF - Anemie feriprivă
        BCSH - Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie
        CAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        CASA - OPSNAJ Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti
        CHMP - Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
        cpr - Comprimate
        cpr ef - Comprimate efervescente
        cps elib prel - Capsulă cu eliberare prelungită
        cpr film - Comprimate filmate
        cpr mast - Comprimate masticabile
        cps - Capsulă
        CTLF - Capacitatea totală de legare a fierului
        DCI - Denumire Comună Internaţională
        DF - Deficit de fier
        dl - Decilitru
        EMA - Agenţia Europeană pentru Medicamente
        Fe - Fier
        FRT - Feritina
        GTE - Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
        GTR - Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)
        Hb - Hemoglobină
        HLG - Hemoleucograma completă
        Ht - Hematocrit
        inj. - Injectabil
        IPR - Indice de producţie reticulocitară
        iv - Intravenos
        mg - Miligrame
        ml - Mililitru
        mmol - Milimol
        OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
        ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
        PCR - Proteina C reactivă
        pic - Picături
        RDW - Lărgimea distribuţiei eritrocitare
        sol - Soluţie
        STS - Saturaţia transferinei serice
        VEM - Volumul eritrocitar mediu
    1. INTRODUCERE
        Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism, fierul fiind necesar mai ales pentru producerea de hemoglobină care se găseşte în globulele roşii ce au rol important în transportul oxigenului.
        Fierul este un nutrient de bază în sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a placentei şi a fătului. Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge în ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mg/zi.
        Necesităţile crescute, dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determină apariţia anemiei feriprive în sarcină.

    2. SCOP
        Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi în profilaxia şi tratamentul anemiei feriprive la gravidă.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - reducerea prevalenţei anemiei la femeia gravidă
    – reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
    – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
        A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
        Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
        După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 - 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.

    3.2. Principii
        Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
     Fiecare Recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.

    3.3. Etapele procesului de revizie
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.
        Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ............ şi de Colegiul Medicilor prin documentul ............ şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduita (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Diagnosticul de anemie│   │
│           │în sarcină se         │   │
│Standard   │stabileşte pe baza    │A  │
│           │valorilor hemoglobinei│   │
│           │(Hb).                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru screeningul    │   │
│Argumentare│anemiei în sarcină se │Ia │
│           │recomandă efectuarea  │   │
│           │Hb. (1,2,3,4)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcină, medicul   │   │
│           │trebuie să precizeze  │   │
│           │diagnosticul de anemie│   │
│Standard   │la o valoare a Hb < 11│C  │
│           │g/dl conform          │   │
│           │Organizaţiei Mondiale │   │
│           │a Sănătăţii (OMS).    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La ora actuală nu     │   │
│           │există recomandări OMS│   │
│           │pentru utilizarea unor│   │
│           │valori limită diferite│   │
│           │pentru definirea      │   │
│           │anemiei în funcţie de │   │
│           │trimestrul de sarcină,│   │
│           │dar OMS recunoaşte că │   │
│           │în trimestrul II scade│   │
│           │valoarea Hb cu        │   │
│           │aproximativ 0,5 g/dl. │   │
│Argumentare│(4,5)                 │IV │
│           │Ghidurile Colegiului  │   │
│           │American al           │   │
│           │Obstetricienilor şi   │   │
│           │Ginecologilor (ACOG)  │   │
│           │şi Comitetul Britanic │   │
│           │pentru Standarde în   │   │
│           │Hematologie (BCSH)    │   │
│           │recunosc limitele < 11│   │
│           │g/dl în trimestrul I, │   │
│           │respectiv < 10,5 g/dl │   │
│           │în trimestrul II şi   │   │
│           │III. (6,7,8)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │ţină cont în evaluarea│   │
│Standard   │modificărilor         │A  │
│           │hematologice şi de    │   │
│           │anemia fiziologică din│   │
│           │cursul sarcinii.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcină apare o    │   │
│           │creştere              │   │
│           │disproporţionată a    │   │
│           │volumului plasmatic, a│   │
│           │masei eritrocitare şi │   │
│           │a masei Hb. întrucât  │   │
│           │volumul plasmatic     │   │
│           │creşte mai mult decât │   │
│           │cel eritrocitar, apare│   │
│           │o hemodiluţie care    │   │
│           │este încadrată ca     │   │
│           │anemie fiziologică. În│   │
│           │plus, există o cerere │   │
│           │crescută de fier      │   │
│           │suplimentar în timpul │   │
│           │sarcinii, mai ales în │   │
│           │a doua jumătate. Prin │   │
│Argumentare│urmare, anemia        │Ia │
│           │fiziologică se        │   │
│           │datorează efectului   │   │
│           │combinat al           │   │
│           │hemodiluţiei şi       │   │
│           │echilibrului negativ  │   │
│           │al fierului. Studiile │   │
│           │evidenţiază faptul că,│   │
│           │valorile Hb scad în   │   │
│           │timpul primului       │   │
│           │trimestru ajungând la │   │
│           │cele mai mici valori  │   │
│           │la sfârşitul          │   │
│           │trimestrului II,      │   │
│           │pentru ca apoi        │   │
│           │valorile să crească   │   │
│           │de-a lungul           │   │
│           │trimestrului III.     │   │
│           │(6,9)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Severitatea anemiei la│   │
│Standard   │gravide este apreciată│C  │
│           │în funcţie de valoarea│   │
│           │Hb.                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Severitatea anemiei   │   │
│           │este clasificată de   │   │
│           │către OMS în funcţie  │   │
│           │de valoarea Hb astfel:│   │
│           │(4)                   │   │
│Argumentare│- 10-10,9 g/dl -      │IV │
│           │anemie uşoară         │   │
│           │- 7-9,9 g/dl - anemie │   │
│           │moderată              │   │
│           │- Sub 7 g/dl - anemie │   │
│           │severă.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La luarea în evidenţă │   │
│           │a gravidei, în cadrul │   │
│           │consultaţiei prenatale│   │
│           │din primul trimestru  │   │
│           │de sarcină, în        │   │
│           │săptămâna 28 şi ori de│   │
│           │câte ori apar simptome│   │
│Standard   │sugestive pentru      │A  │
│           │anemie pe parcursul   │   │
│           │sarcinii, medicul     │   │
│           │trebuie să includă    │   │
│           │între examinările     │   │
│           │obligatorii efectuarea│   │
│           │Hb în cadrul          │   │
│           │hemoleucogramei       │   │
│           │complete (HLG).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Determinarea HLG în   │   │
│           │sarcină este necesară │   │
│           │pentru diagnosticul de│   │
│           │anemie şi orientarea  │   │
│           │către tipul de anemie.│   │
│           │Anemia feriprivă este │   │
│           │hipocromă microcitară,│   │
│           │fiind caracterizată   │   │
│           │prin: (6)             │   │
│           │- Scăderea valorilor  │   │
│           │Hb                    │   │
│           │- Hematocritul (Ht)   │   │
│           │poate fi scăzut < 32% │   │
│           │- Numărul de hematii  │   │
│           │poate fi scăzut sub   │   │
│           │limita normală        │   │
│           │- Scăderea volumului  │   │
│           │eritrocitar mediu     │   │
│Argumentare│(VEM) (< 80 fL) - care│Ia │
│           │încadrează anemia ca  │   │
│           │microcitară - este un │   │
│           │test sensibil, dar nu │   │
│           │specific pentru anemia│   │
│           │feriprivă (10)        │   │
│           │- Creşterea lărgimii  │   │
│           │distribuţiei          │   │
│           │eritrocitare (RDW) >  │   │
│           │15 - cuantifică gradul│   │
│           │de anizocitoză        │   │
│           │- Hematii hipocrome   │   │
│           │microcitare cu        │   │
│           │anizocitoză şi        │   │
│           │poikilocitoză         │   │
│           │evidenţiate pe frotiu │   │
│           │din sângele periferic │   │
│           │colorat May - Grunwald│   │
│           │- Giemsa.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă investigaţiile   │   │
│           │stabilesc diagnosticul│   │
│           │de anemie, medicul    │   │
│Standard   │trebuie să completeze │C  │
│           │investigaţiile în     │   │
│           │vederea stabilirii    │   │
│           │cauzei.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a stabili cauza│   │
│           │anemiei medicul       │   │
│           │trebuie să recomande  │   │
│           │determinarea feritinei│   │
│Argumentare│serice (FRT),         │IV │
│           │vitaminei B12 serice, │   │
│           │a folatului seric şi a│   │
│           │electroforezei Hb.    │   │
│           │(11,12)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă investigaţiile   │   │
│           │evidenţiază o anemie  │   │
│           │microcitară, medicul  │   │
│           │trebuie să completeze │   │
│Standard   │investigaţiile cu     │C  │
│           │electroforeza Hb      │   │
│           │pentru a exclude      │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │talasemie.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul          │   │
│           │diferenţial între     │   │
│           │anemiile microcitare  │   │
│           │se realizează cu      │   │
│           │ajutorul              │   │
│           │electroforezei Hb -   │   │
│           │talasemiile minore    │   │
│           │prezintă discrepanţă  │   │
│           │între aspectul        │   │
│           │microcitar sever şi   │   │
│           │valoarea cvasinormală │   │
│           │sau scăzută a Hb, dar │   │
│Argumentare│cu valoare crescută a │IV │
│           │eritrocitelor. Unii   │   │
│           │autori recomandă      │   │
│           │efectuarea            │   │
│           │electroforezei ca şi  │   │
│           │screening odată cu    │   │
│           │celelalte analize     │   │
│           │efectuate de rutină la│   │
│           │luarea în evidenţă    │   │
│           │pentru diagnosticul   │   │
│           │hemoglobinopatiilor şi│   │
│           │a sindroamelor        │   │
│           │talasemice. (11,12)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Unii autori recomandă │   │
│           │dozarea de rutină a   │   │
│           │FRT la luarea în      │   │
│           │evidenţă a gravidei în│   │
│Opţiune    │primul trimestru şi la│C  │
│           │28 de săptămâni de    │   │
│           │gestaţie pentru a     │   │
│           │aprecia rezervele de  │   │
│           │fier.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Fierul este cel mai   │   │
│           │frecvent micronutrient│   │
│           │deficitar la nivel    │   │
│           │mondial şi este cea   │   │
│           │mai frecventă cauză a │   │
│           │anemiei. (3, 11, 13,  │   │
│           │14) FRT este o        │   │
│           │glicoproteină stabilă │   │
│           │care reflectă cu      │   │
│           │precizie depozitele de│   │
│           │fier în absenţa       │   │
│           │modificărilor         │   │
│           │inflamatorii. Este    │   │
│           │primul test de        │   │
│           │laborator care devine │   │
│           │anormal, când         │   │
│           │rezervele de fier scad│   │
│           │şi nu este afectat de │   │
│           │ingerarea recentă a   │   │
│           │fierului. În general, │   │
│           │este considerat cel   │   │
│Argumentare│mai bun test pentru   │IV │
│           │evaluarea deficienţei │   │
│           │de fier în timpul     │   │
│           │sarcinii, deşi este un│   │
│           │reactant de fază acută│   │
│           │şi nivelele vor creşte│   │
│           │atunci când există o  │   │
│           │infecţie activă sau o │   │
│           │inflamaţie. Grupul de │   │
│           │lucru susţine         │   │
│           │efectuarea FRT la     │   │
│           │toate pacientele şi   │   │
│           │prin faptul că,       │   │
│           │analiza poate fi      │   │
│           │efectuată gratuit la  │   │
│           │gravidele asigurate,  │   │
│           │pe baza biletului de  │   │
│           │trimitere de la       │   │
│           │medicul de familie/de │   │
│           │specialitate aflat în │   │
│           │contract cu CAS/CASA  │   │
│           │OPSNAJ. (15)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │includă în cadrul     │   │
│           │investigaţiilor de    │   │
│           │rutină şi FRT la      │   │
│           │pacientele anemice la │   │
│           │care trebuie estimată │   │
│           │rezerva de fier, la   │   │
│Standard   │pacientele fără anemie│A  │
│           │care prezintă risc    │   │
│           │crescut pentru        │   │
│           │depleţia fierului şi  │   │
│           │la paciente fără      │   │
│           │anemie la care este   │   │
│           │necesară estimarea    │   │
│           │rezervelor de fier.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile au propus    │   │
│           │efectuarea în cadrul  │   │
│           │primului screening    │   │
│           │hematologic de rutină │   │
│           │a FRT pentru evaluarea│   │
│           │rezervelor de fier şi │   │
│           │a oportunităţii       │   │
│           │administrării         │   │
│           │suplimentelor cu fier │   │
│           │în sarcina incipientă.│   │
│           │(5)                   │   │
│           │Totuşi, nu există un  │   │
│           │consens legat de acest│   │
│           │subiect.              │   │
│           │Studiile evidenţiază  │   │
│           │faptul că rezerva de  │   │
│           │fier ar trebui        │   │
│           │investigată şi la     │   │
│           │pacientele cu valori  │   │
│           │normale ale Hb        │   │
│           │întrucât deficitul de │   │
│           │fier (DF) necorectat  │   │
│           │poate să ducă în timp │   │
│           │la anemie. Unii autori│   │
│           │recomandă dozarea FRT │   │
│           │doar la anumite       │   │
│           │categorii de paciente │   │
│           │considerate cu risc:  │   │
│           │(6)                   │   │
│           │Pacientele anemice la │   │
│           │care se apreciază că  │   │
│           │rezerva de fier       │   │
│           │trebuie estimată:     │   │
│           │- paciente cunoscute  │   │
│           │cu talasemie,         │   │
│           │hemoglobinopatie sau  │   │
│           │care au factori de    │   │
│           │risc pentru anemie    │   │
│           │multifactorială (boli │   │
│           │sistemice cronice).   │   │
│           │Administrarea de fier │   │
│           │la o gravidă cu       │   │
│           │hemoglobinopatie/     │   │
│           │talasemie poate       │   │
│           │determina acumularea  │   │
│           │lui cu hemocromatoză  │   │
│           │- paciente care       │   │
│           │necesită tratament cu │   │
│           │fier parenteral.      │   │
│           │Pacientele fără anemie│   │
│           │care prezintă risc    │   │
│           │crescut pentru        │   │
│           │depleţia fierului:    │   │
│           │- anemie în           │   │
│           │antecedente           │   │
│           │- adolescenţa         │   │
│           │- multiparitatea > P3 │   │
│Argumentare│- sarcina gemelară    │Ia │
│           │- nivelul             │   │
│           │socioeconomic redus   │   │
│           │- alimentaţia         │   │
│           │deficitară în         │   │
│           │preparate bogate în   │   │
│           │fier (dieta           │   │
│           │vegetariană sau       │   │
│           │vegană)               │   │
│           │- consumul de alcool, │   │
│           │cafea, ceai, ciocolată│   │
│           │- alimente ce scad    │   │
│           │absorbţia fierului    │   │
│           │- nutriţie săracă în  │   │
│           │alimente care         │   │
│           │favorizează absorbţia │   │
│           │fierului              │   │
│           │- antecedentele de    │   │
│           │menometroragii sau    │   │
│           │alte hemoragii        │   │
│           │secundare             │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │anticoagulant         │   │
│           │- patologie digestivă │   │
│           │cu hemoragii chiar    │   │
│           │oculte în antecedente:│   │
│           │hemoroizi, cancer,    │   │
│           │diverticulită, boală  │   │
│           │Crohn, rectocolită    │   │
│           │ulceronecrotică,      │   │
│           │chirurgia bariatrică  │   │
│           │- sarcini apropiate ca│   │
│           │interval, la un       │   │
│           │interval mai mic de un│   │
│           │an de la naşterea     │   │
│           │anterioară            │   │
│           │- teren cu infecţii   │   │
│           │recurente             │   │
│           │- patologie hemoragică│   │
│           │în sarcină            │   │
│           │- disgravidia de prim │   │
│           │trimestru             │   │
│           │- malarie sau boli    │   │
│           │parazitare în         │   │
│           │antecedente.          │   │
│           │Paciente fără anemie  │   │
│           │la care este necesară │   │
│           │estimarea rezervelor  │   │
│           │de fier.              │   │
│           │- pacienta cu risc    │   │
│           │crescut pentru        │   │
│           │hemoragie             │   │
│           │- femei care refuză   │   │
│           │transfuzia de sânge   │   │
│           │(spre exemplu,        │   │
│           │persoane cu anumite   │   │
│           │înclinaţii            │   │
│           │religioase).          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a aprecia DF în│   │
│           │sarcină medicul       │   │
│           │trebuie să recomande  │   │
│           │efectuarea FRT. O     │   │
│Standard   │valoare sub 30 ng/ml  │A  │
│           │la o pacientă cu      │   │
│           │anemie stabileşte     │   │
│           │diagnosticul de anemie│   │
│           │feriprivă (AF).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Exceptând situaţiile  │   │
│           │în care este prezentă │   │
│           │inflamaţia, un nivel  │   │
│           │al FRT > 100 ng/ml    │   │
│           │este dovada unui      │   │
│           │depozit de fier       │   │
│           │adecvat şi a unei     │   │
│           │posibilităţi reduse de│   │
│           │a dezvolta AF în      │   │
│           │sarcină.              │   │
│           │Pe scurt, DF în       │   │
│           │sarcină poate fi      │   │
│           │clasificat în funcţie │   │
│Argumentare│de nivelul FRT astfel:│Ia │
│           │- DF sever, când      │   │
│           │nivelul FRT este < 30 │   │
│           │ng/ml                 │   │
│           │- DF moderat, dacă    │   │
│           │valoarea FRT este     │   │
│           │cuprinsă între 30-100 │   │
│           │ng/ml. (17)           │   │
│           │DF se defineşte prin  │   │
│           │valoarea FRT < 30 ng/ │   │
│           │ml (6, 16) sau prin   │   │
│           │valoarea FRT < 50 ng/ │   │
│           │ml şi saturaţia       │   │
│           │transferinei serice   │   │
│           │(STS) > 20%. (18)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │continue              │   │
│           │investigaţiile în     │   │
│           │situaţia în care se   │   │
│Standard   │stabileşte            │A  │
│           │diagnosticul de anemie│   │
│           │pe baza valorii Hb <  │   │
│           │11 g/dl şi FRT ≥ 30 ng│   │
│           │/ml.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │O valoare normală a   │   │
│           │FRT asociată unei     │   │
│           │valori scăzute ale Hb │   │
│           │ridică suspiciunea    │   │
│Argumentare│unei alte cauze a     │Ib │
│           │anemiei decât cea     │   │
│           │feriprivă şi obligă la│   │
│           │continuarea           │   │
│           │investigaţiilor       │   │
│           │hematologice. (10)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă este prezentă sau│   │
│           │se suspicionează o    │   │
│           │inflamaţie, medicul   │   │
│           │trebuie să solicite şi│   │
│           │determinarea proteinei│   │
│Standard   │C reactive (PCR) şi   │C  │
│           │STS sau alte          │   │
│           │investigaţii          │   │
│           │suplimentare atunci   │   │
│           │când se recomandă     │   │
│           │efectuarea FRT în     │   │
│           │vederea stabilirii DF.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deoarece FRT este un  │   │
│           │reactant de fază      │   │
│           │acută, se recomandă şi│   │
│           │determinarea PCR.     │   │
│           │Un nivel normal al FRT│   │
│           │nu poate exclude DF în│   │
│           │prezenţa inflamaţiei. │   │
│           │(7)                   │   │
│           │Pacienţii cu sindroame│   │
│           │inflamatorii asociate │   │
│           │cum ar fi boala       │   │
│           │inflamatorie a        │   │
│           │intestinului,         │   │
│           │insuficienţa cardiacă │   │
│           │cronică, boala cronică│   │
│           │de rinichi, au o rată │   │
│Argumentare│mare de DF cu         │IV │
│           │consecinţe clinice    │   │
│           │evidente. în aceste   │   │
│           │cazuri, limita        │   │
│           │standard a FRT < 30 ng│   │
│           │/ml nu se aplică şi   │   │
│           │este necesară         │   │
│           │efectuarea STS.       │   │
│           │O valoare a FRT < 100 │   │
│           │ng/ml sau STS < 20%   │   │
│           │poate stabili         │   │
│           │diagnosticul de DF în │   │
│           │aceste situaţii. Dacă │   │
│           │valoarea FRT este     │   │
│           │între 100-300 ng/ml,  │   │
│           │STS < 20% este necesar│   │
│           │pentru a confirma DF. │   │
│           │(12)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │indice gravidelor     │   │
│           │diagnosticate cu      │   │
│           │anemie suplimentarea  │   │
│           │investigaţiilor       │   │
│           │hematologice pentru   │   │
│           │completarea           │   │
│           │diagnosticului de AF  │   │
│           │cu:                   │   │
│Opţiune    │- determinarea        │A  │
│           │nivelului             │   │
│           │reticulocitelor (IPR =│   │
│           │indice de producţie   │   │
│           │reticulocitară)       │   │
│           │- sideremia           │   │
│           │- capacitatea totală  │   │
│           │de legare a fierului  │   │
│           │(CTLF)                │   │
│           │- saturaţia           │   │
│           │transferinei serice.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se consideră că       │   │
│           │scăderea Hb este un   │   │
│           │ultim efect al DF,    │   │
│           │fiind precedată de    │   │
│           │scăderea rezervelor de│   │
│           │fier evidenţiată prin │   │
│           │investigaţiile de mai │   │
│           │sus. Aceste           │   │
│           │investigaţii ajută şi │   │
│           │la diagnosticul       │   │
│           │diferenţial al anemiei│   │
│           │feriprive cu          │   │
│           │talasemia, anemia     │   │
│           │sideroblastică, etc.  │   │
│           │În cazul anemiei      │   │
│           │feriprive:            │   │
│           │- nivelul             │   │
│           │reticulocitelor -     │   │
│           │investighează reacţia │   │
│           │medulară - indicele de│   │
│           │producţie             │   │
│           │reticulocitară (IPR) >│   │
│           │2 - se încadrează în  │   │
│           │anemii regenerative   │   │
│Argumentare│- sideremia -         │Ia │
│           │identifică încărcătura│   │
│           │cu fier a organismului│   │
│           │- scăzută < 50 ng/ml  │   │
│           │- CTLF crescută >300  │   │
│           │μg/dl (6)             │   │
│           │- STS scăzută < 10% în│   │
│           │DF instalat. (12)     │   │
│           │Pentru diagnosticul   │   │
│           │anemiei feriprive,    │   │
│           │după stabilirea unor  │   │
│           │valori mai scăzute ale│   │
│           │Hb şi ale FRT trebuie │   │
│           │excluse alte cauze ale│   │
│           │anemiei şi anume:     │   │
│           │pierderi de sânge,    │   │
│           │hemoliză, boli ale    │   │
│           │măduvei osoase,       │   │
│           │medicaţie supresoare a│   │
│           │funcţiei medulare,    │   │
│           │boli                  │   │
│           │renale, malignitate,  │   │
│           │hemoglobinopatii şi   │   │
│           │deficitul de vitamina │   │
│           │B12 şi folaţi. (11)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a determina    │   │
│           │cauza anemiei, se     │   │
│Standard   │recomandă ca medicul  │A  │
│           │să completeze         │   │
│           │investigaţiile.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În vederea            │   │
│           │identificării cauzei  │   │
│           │anemiei medicul       │   │
│           │trebuie să efectueze  │   │
│           │anamneza completă, să │   │
│           │noteze date sugestive │   │
│           │din istoricul         │   │
│           │pacientei, să         │   │
│           │efectueze examenul    │   │
│           │fizic al pacientei,   │   │
│           │examen                │   │
│           │coproparazitologic    │   │
│           │pentru a determina    │   │
│           │prezenţa de paraziţi, │   │
│           │examinarea materiilor │   │
│           │fecale pentru         │   │
│Argumentare│hemoragii oculte,     │Ib │
│           │examenul de urină     │   │
│           │pentru a exclude      │   │
│           │infecţia urinară,     │   │
│           │radiografie pulmonară │   │
│           │la cazurile la care se│   │
│           │suspicionează         │   │
│           │tuberculoză pulmonară.│   │
│           │în cazurile care nu   │   │
│           │răspund la tratament, │   │
│           │se recomandă          │   │
│           │excluderea infecţiei  │   │
│           │cu malaria,           │   │
│           │investigarea funcţiei │   │
│           │renale şi se recomandă│   │
│           │consult hematologic   │   │
│           │pentru suplimentarea  │   │
│           │investigaţiilor. (19) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │urmărească în cadrul  │   │
│Opţiune    │examenului clinic     │B  │
│           │simptomele şi semnele │   │
│           │clinice de anemie.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Depleţia de fier      │   │
│           │reduce                │   │
│           │disponibilitatea de   │   │
│           │fier pentru           │   │
│           │eritropoieză şi are ca│   │
│           │rezultat scăderea Hb  │   │
│           │şi eliberarea de      │   │
│           │oxigen în ţesuturi,   │   │
│           │rezultând semne       │   │
│           │clinice şi simptome.  │   │
│           │Simptomele DF nu au o │   │
│           │valoare diagnostică   │   │
│           │deosebită deoarece    │   │
│           │sunt nespecifice      │   │
│           │suprapunându-se       │   │
│           │parţial peste cele de │   │
│           │sarcină: oboseală     │   │
│           │inexplicabilă, vertij,│   │
│           │cefalee cronică,      │   │
│           │slăbiciune            │   │
│           │inexplicabilă,        │   │
│           │acufene,              │   │
│           │iritabilitate, dureri │   │
│           │ale membrelor         │   │
│           │inferioare,           │   │
│           │dificultăţi de        │   │
│           │respiraţie. Prezenţa  │   │
│           │semnelor şi           │   │
│           │simptomelor clinice   │   │
│           │arată deja anemia     │   │
│           │feriprivă manifestă   │   │
│           │clinic, DF evoluând   │   │
│           │secvenţial de la      │   │
│           │stadiul latent la cel │   │
│           │evident clinic. Unele │   │
│           │simptome, cum ar fi   │   │
│           │oboseala, se manifestă│   │
│           │şi la cazurile cu DF  │   │
│           │care nu au dezvoltat  │   │
│           │anemie. (20)          │   │
│           │În cazurile cu anemie │   │
│           │instalată pot fi      │   │
│           │prezente următoarele  │   │
│           │simptome şi semne:    │   │
│           │toleranţă redusă la   │   │
│           │exerciţii fizice,     │   │
│           │slăbiciune şi         │   │
│           │oboseală, teste de    │   │
│           │performanţă cognitivă │   │
│           │redusă, capacitate    │   │
│           │scăzută de            │   │
│           │concentrare,          │   │
│           │iritabilitate,        │   │
│           │tendinţă la depresie, │   │
│           │tahicardie,           │   │
│           │palpitaţii, cefalee,  │   │
│           │alopecie, reducerea   │   │
│           │imunităţii, creşterea │   │
│           │frecvenţei            │   │
│           │infecţiilor.          │   │
│           │Examinarea pacientei  │   │
│           │pentru a evidenţia    │   │
│           │semnele de paloare ale│   │
│           │pleoapelor, ale       │   │
│Argumentare│limbii, ale unghiilor │IIb│
│           │şi ale palmei ar      │   │
│           │trebui să fie         │   │
│           │utilizate în mod      │   │
│           │regulat. Unele        │   │
│           │paciente cu DF, cu sau│   │
│           │fără semne clinice de │   │
│           │anemie, prezintă      │   │
│           │alopecie, atrofie     │   │
│           │papilelor gustative   │   │
│           │sau gură uscată       │   │
│           │datorită reducerii    │   │
│           │salivării. (21)       │   │
│           │Simptomele specifice  │   │
│           │DF includ: dificultăţi│   │
│           │la înghiţit, cu       │   │
│           │senzaţia de gât uscat │   │
│           │- sindromul           │   │
│           │Plummer-Vinson sau    │   │
│           │Paterson-Kelly        │   │
│           │(disfagie cu membrane │   │
│           │esofagiene şi glosită │   │
│           │atrofică - limba este │   │
│           │netedă, lucioasă şi   │   │
│           │dureroasă), atrofie   │   │
│           │gastrică, stomatită   │   │
│           │angulară datorită     │   │
│           │turn-overului         │   │
│           │accelerat al celulelor│   │
│           │epiteliale, (22)      │   │
│           │unghii foarte fragile/│   │
│           │koilonichia - unghii  │   │
│           │"scobite" şi paloare. │   │
│           │Aceste modificări sunt│   │
│           │determinate de o      │   │
│           │reducere a enzimelor  │   │
│           │care conţin fier în   │   │
│           │epiteliul şi în       │   │
│           │tractul               │   │
│           │gastrointestinal. (21)│   │
│           │Sindromul "picioarelor│   │
│           │neliniştite" care     │   │
│           │poate lăsa sechele    │   │
│           │neurologice izbitoare │   │
│           │predominante în timpul│   │
│           │sarcinii. (23)        │   │
│           │Pica - tulburarea     │   │
│           │alimentară în care    │   │
│           │există o dorinţă      │   │
│           │atrăgătoare pentru a  │   │
│           │gusta sau a mânca     │   │
│           │elemente mai mult sau │   │
│           │mai puţin comestibile,│   │
│           │cum ar fi pământ, var,│   │
│           │cretă, gheaţă         │   │
│           │(pagofagia) sau hârtie│   │
│           │- apare prevalent la  │   │
│           │femeile însărcinate.  │   │
│           │Poate fi prezentă şi o│   │
│           │alterare a apetitului.│   │
│           │(24,25,26) Pagofagia  │   │
│           │este destul de        │   │
│           │specifică pentru DF şi│   │
│           │răspunde rapid la     │   │
│           │tratament. (3,7,10;27)│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6. CONDUITĂ
    6.1. Profilaxia anemiei

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să consilieze toate   │   │
│           │femeile însărcinate   │   │
│           │fără anemie, dar cu   │   │
│           │factori de risc pentru│   │
│Recomandare│anemie, să efectueze  │A  │
│           │tratamentul           │   │
│           │profilactic al anemiei│   │
│           │cu preparate cu fier, │   │
│           │dacă valoarea FRT este│   │
│           │scăzută.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa factorilor de│   │
│           │risc orientează spre  │   │
│           │investigaţiile        │   │
│           │hematologice          │   │
│           │suplimentare şi spre o│   │
│           │conduită profilactică │   │
│           │cu administrare de    │   │
│           │preparate de fier. (1)│   │
│           │În evoluţie, înainte  │   │
│           │de a se instala anemia│   │
│           │feriprivă, scad       │   │
│           │rezervele de fier.    │   │
│           │Este important ca     │   │
│           │suplimentele de fier  │   │
│           │să fie iniţiate       │   │
│           │înainte ca AF să se fi│   │
│           │dezvoltat.            │   │
│           │Studiile              │   │
│           │observaţionale arată  │   │
│           │că suplimentele de    │   │
│           │fier trebuie începute │   │
│           │cu câteva săptămâni   │   │
│           │înainte de a fi       │   │
│           │concepută sarcina,    │   │
│           │pentru a preveni      │   │
│           │retardul de creştere  │   │
│           │şi naşterea prematură.│   │
│           │Acest lucru este      │   │
│           │posibil numai la o    │   │
│           │anumită categorie de  │   │
│           │femei, care efectuează│   │
│           │consultul             │   │
│           │preconcepţional.      │   │
│Argumentare│Recomandarea unor     │Ib │
│           │ghiduri ar fi ca,     │   │
│           │suplimentele de fier  │   │
│           │să fie începute de la │   │
│           │10 săptămâni de       │   │
│           │gestaţie sau să fie   │   │
│           │recomandate la prima  │   │
│           │vizită medicală de    │   │
│           │luare în evidenţă a   │   │
│           │sarcinii. (2)         │   │
│           │Un alt argument pentru│   │
│           │suplimentarea timpurie│   │
│           │cu preparate cu fier  │   │
│           │este faptul că la     │   │
│           │femeia însărcinată    │   │
│           │masa eritrocitară     │   │
│           │începe să crească deja│   │
│           │înainte de 12         │   │
│           │săptămâni de gestaţie │   │
│           │şi fierul este        │   │
│           │esenţial pentru       │   │
│           │dezvoltarea timpurie a│   │
│           │creierului fetal. (3) │   │
│           │Prezenţa fierului este│   │
│           │importantă pentru     │   │
│           │dezvoltarea rapidă şi │   │
│           │proliferarea          │   │
│           │celulelor.            │   │
│           │În cursul dezvoltării │   │
│           │fetale, fierul joacă  │   │
│           │un rol deosebit în    │   │
│           │dezvoltarea organelor │   │
│           │şi în particular a    │   │
│           │sistemului nervos     │   │
│           │central. (4)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │orienteze pacienta cu │   │
│           │anemie spre           │   │
│Standard   │investigaţii          │B  │
│           │suplimentare, atunci  │   │
│           │când se evidenţiază un│   │
│           │nivel crescut al FRT. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nivelul foarte crescut│   │
│           │al FRT poate orienta  │   │
│           │spre anumite cauze:   │   │
│           │hemocromatoza -       │   │
│           │condiţie în care      │   │
│           │organismul reţine prea│   │
│           │mult fier; artrita    │   │
│           │reumatoidă;           │   │
│           │hipertiroidismul;     │   │
│           │artrita cronică       │   │
│           │juvenilă (boala       │   │
│           │Still); diabetul      │   │
│           │zaharat de tipul 2;   │   │
│           │leucemia; limfomul    │   │
│Argumentare│Hodgkin - în bolile   │IIb│
│           │cronice şi maligne    │   │
│           │fierul fiind blocat în│   │
│           │depozite; intoxicaţia │   │
│           │cu fier; transfuzii   │   │
│           │frecvente; hepatopatii│   │
│           │cum ar fi hepatita    │   │
│           │cronică C; sindromul  │   │
│           │picioarelor           │   │
│           │neliniştite. Cele mai │   │
│           │obişnuite cauze ale   │   │
│           │nivelului crescut de  │   │
│           │FRT sunt obezitatea,  │   │
│           │inflamaţia şi consumul│   │
│           │zilnic de alcool.     │   │
│           │(5,6,7,8)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În scopul prevenirii  │   │
│           │DF şi al AF în        │   │
│           │sarcină, medicul      │   │
│           │trebuie să acorde     │   │
│Recomandare│pacientei sfaturi     │A  │
│           │legate de alimentaţie,│   │
│           │pentru a îmbunătăţii  │   │
│           │aportul de fier,      │   │
│           │vitamine şi minerale  │   │
│           │pe această cale.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Educaţia şi           │   │
│           │consilierea privind   │   │
│           │dieta pot îmbunătăţi  │   │
│           │aportul de fier şi pot│   │
│           │spori absorbţia.      │   │
│           │Principalele surse de │   │
│           │fier-hem alimentar    │   │
│           │sunt hemoglobina şi   │   │
│           │mioglobina din ficat, │   │
│           │carne roşie, peşte şi │   │
│           │pui. Fierul-hem este  │   │
│           │absorbit mai uşor     │   │
│           │decât fierul non-hem. │   │
│           │(9,10,11)             │   │
│           │Cu toate acestea,     │   │
│           │aproximativ 95% din   │   │
│           │consumul de fier      │   │
│           │alimentar provine din │   │
│           │surse de fier non-hem:│   │
│           │leguminoase (fasole,  │   │
│           │linte) şi legume cu   │   │
│           │frunze verzi, fructe  │   │
│           │uscate (prune,        │   │
│           │stafide, caise), suc  │   │
│           │de prune, pâine,      │   │
│           │cereale şi paste      │   │
│           │făinoase fortificate  │   │
│Argumentare│cu fier. (11,12)      │Ib │
│           │Absorbţia fierului    │   │
│           │non-hem din alimente  │   │
│           │este îmbunătăţită în  │   │
│           │prezenţa vitaminei C, │   │
│           │a alimentelor bogate  │   │
│           │în vitamina C cum sunt│   │
│           │ar fi: broccoli, ardei│   │
│           │graşi, pepene galben, │   │
│           │grapefruit, portocale,│   │
│           │căpşuni şi roşii.     │   │
│           │(11,13)               │   │
│           │Germinarea şi         │   │
│           │fermentarea cerealelor│   │
│           │şi a leguminoaselor   │   │
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │biodisponibilitatea   │   │
│           │fierului non-hem prin │   │
│           │reducerea conţinutului│   │
│           │de fitat - o substanţă│   │
│           │alimentară care inhibă│   │
│           │absorbţia fierului.   │   │
│           │(1)                   │   │
│           │Absobţia fierului     │   │
│           │non-hem este redusă de│   │
│           │consumul zilnic de    │   │
│           │cafea, ceai şi        │   │
│           │ciocolată. (11)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│           │recomande de rutină   │   │
│Standard   │pacientei preparate de│A  │
│           │fier decât atunci când│   │
│           │se documentează DF.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile demonstrează │   │
│           │că administrarea de   │   │
│           │preparate de fier     │   │
│           │suplimentar deşi      │   │
│           │rezervele de fier sunt│   │
│           │în limite normale se  │   │
│           │poate asocia cu       │   │
│           │rezultate nefavorabile│   │
│           │materne şi fetale.    │   │
│           │(14,15)               │   │
│           │S-a observat, de      │   │
│           │asemenea, că la       │   │
│           │pacientele la care    │   │
│           │s-au administrat      │   │
│           │zilnic suplimente de  │   │
│           │fier şi acid folic a  │   │
│           │crescut riscul de     │   │
│           │hemoconcentraţie în   │   │
│           │trimestrele II şi III.│   │
│Argumentare│(16)                  │Ib │
│           │De asemenea, s-a      │   │
│           │descris creşterea     │   │
│           │numărului de cazuri cu│   │
│           │retard de creştere,   │   │
│           │hipertensiune         │   │
│           │arterială (17) şi     │   │
│           │diabet la paciente cu │   │
│           │valori normale ale Hb,│   │
│           │la care s-a           │   │
│           │administrat un        │   │
│           │preparat oral,        │   │
│           │conţinând 50 mg,      │   │
│           │respectiv 30-40 mg de │   │
│           │fier elementar. (18)  │   │
│           │Ghidurile din Marea   │   │
│           │Britanie nu recomandă │   │
│           │suplimentarea de      │   │
│           │rutină cu fier în     │   │
│           │sarcină. (1)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta cu │   │
│           │privire la riscurile  │   │
│Standard   │de complicaţii        │A  │
│           │perinatale care s-au  │   │
│           │evidenţiat în cazurile│   │
│           │cu DF/AF.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile evidentiază  │   │
│           │că, DF şi AF sunt     │   │
│           │asociate cu o creştere│   │
│           │a riscului de         │   │
│           │complicaţii la naştere│   │
│           │(greutate mică la     │   │
│           │naştere, prematuritate│   │
│           │etc.), rezerva de fier│   │
│           │a nou- născutului     │   │
│           │scăzută, preeclampsie │   │
│           │şi hemoragii          │   │
│           │post-partum. (19)     │   │
│Argumentare│De asemenea, se mai   │Ib │
│           │asociază şi cu un risc│   │
│           │crescut de mortalitate│   │
│           │perinatală şi infecţii│   │
│           │neonatale. (20)       │   │
│           │În perioada postpartum│   │
│           │se asociază cu        │   │
│           │scăderea              │   │
│           │performanţelor        │   │
│           │psihice, reducerea    │   │
│           │abilităţilor cognitive│   │
│           │şi lactaţie           │   │
│           │deficitară. (19)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va recomanda  │   │
│           │profilaxia anemiei    │   │
│Recomandare│feriprive cu preparate│C  │
│           │de fier, oral, la     │   │
│           │pacientele care au DF │   │
│           │documentat.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile legate de    │   │
│           │beneficiile aportului │   │
│           │suplimentar de fier   │   │
│           │sunt limitate la      │   │
│           │evaluarea indicilor   │   │
│           │hematologici materni, │   │
│           │iar evidenţa          │   │
│           │beneficiilor          │   │
│           │suplimentării asupra  │   │
│           │sănătăţii materne şi  │   │
│           │fetale este           │   │
│Argumentare│insuficientă datorită │IV │
│           │lipsei unor rezultate │   │
│           │consistente şi a unor │   │
│           │studii de calitate.   │   │
│           │(21)                  │   │
│           │Prin urmare nu se     │   │
│           │poate stabili balanţa │   │
│           │între beneficiile şi  │   │
│           │prejudiciile          │   │
│           │determinate de        │   │
│           │suplimentarea cu      │   │
│           │preparate de fier în  │   │
│           │sarcină. (15)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta cu │   │
│           │privire la modul      │   │
│           │corect de administrare│   │
│           │a preparatelor orale  │   │
│           │cu fier şi cu privire │   │
│Standard   │la dezavantajul       │A  │
│           │asocierii             │   │
│           │tratamentului cu fier │   │
│           │cu anumite alimente   │   │
│           │sau medicamente care  │   │
│           │scad absorbţia        │   │
│           │fierului.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Preparatele trebuie să│   │
│           │fie administrate pe   │   │
│           │stomacul gol - adică  │   │
│           │la 2-3 ore după masă  │   │
│           │sau cu o oră înainte  │   │
│           │de mese, cu o sursă de│   │
│           │vitamină C, pentru a  │   │
│           │maximiza absorbţia.   │   │
│           │Preparatele nu trebuie│   │
│           │luate în acelaşi timp │   │
│           │cu alte medicamente.  │   │
│           │(1)                   │   │
│           │Dieta cu fibre,       │   │
│           │cafeaua, ceaiul,      │   │
│           │laptele, ciocolata şi │   │
│           │băuturile carbogazoase│   │
│           │care conţin fosfat,   │   │
│           │cum ar fi băuturile   │   │
│           │răcoritoare,          │   │
│           │preparatele din soia  │   │
│           │şi cerealele, inhibă  │   │
│           │absorţia fierului     │   │
│           │atunci când sunt      │   │
│           │consumate în timpul   │   │
│           │mesei sau la scurt    │   │
│           │timp după aceasta.    │   │
│           │(1,11)                │   │
│           │În mod ideal,         │   │
│           │pacientele nu trebuie │   │
│           │să ia suplimente de   │   │
│           │fier în primele 1 - 2 │   │
│           │ore de la             │   │
│           │administrarea         │   │
│           │antiacidelor.         │   │
│           │Inhibarea absorbţiei  │   │
│           │de fier prin alte     │   │
│           │medicamente care reduc│   │
│           │acidul gastric ca     │   │
│           │blocanţii H2 poate fi │   │
│Argumentare│şi mai prelungită.    │Ia │
│           │Absorbţia este de     │   │
│           │asemenea întârziată/  │   │
│           │inhibată de           │   │
│           │administrarea         │   │
│           │concomitentă de       │   │
│           │medicamente cum sunt: │   │
│           │anticonvulsivantele,  │   │
│           │tetraciclinele,       │   │
│           │sulfonamidele,        │   │
│           │chinolonele,          │   │
│           │inhibitorii de pompă  │   │
│           │de protoni - grupe de │   │
│           │medicamente ce nu sunt│   │
│           │de primă intenţie sau │   │
│           │sunt contraindicate în│   │
│           │sarcină. Chiar şi     │   │
│           │sărurile de calciu,   │   │
│           │zinc, cupru, fosfor şi│   │
│           │magneziu conţinute în │   │
│           │comprimatele cu       │   │
│           │multivitamine care    │   │
│           │conţin fier, afectează│   │
│           │absorbţia fierului    │   │
│           │elementar. Prezenţa   │   │
│           │unui status inflamator│   │
│           │în organism reduce, de│   │
│           │asemenea, absorbţia   │   │
│           │fierului. Toate       │   │
│           │acestea pot determina │   │
│           │o durată mai lungă a  │   │
│           │tratamentului sau     │   │
│           │chiar un răspuns      │   │
│           │neadecvat. (19)       │   │
│           │Din acest motiv,      │   │
│           │preparatele           │   │
│           │multivitaminice nu ar │   │
│           │trebui niciodată      │   │
│           │recomandate ca terapie│   │
│           │unică pentru anemia   │   │
│           │feriprivă. (13)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În recomandarea       │   │
│           │preparatelor de fier  │   │
│           │la pacienta fără      │   │
│           │anemie, medicul va    │   │
│Recomandare│ţine cont de valoarea │A  │
│           │FRT < 30 ng/ml şi dacă│   │
│           │va considera necesar, │   │
│           │va solicita şi alte   │   │
│           │investigaţii.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │FRT este utilizată şi │   │
│           │în vederea            │   │
│           │evidenţierii          │   │
│           │oportunităţii         │   │
│           │acordării             │   │
│           │tratamentului cu      │   │
│           │preparate de fier     │   │
│           │pentru profilaxia     │   │
│           │anemiei feriprive, iar│   │
│           │la pacientele cu      │   │
│           │anemie confirmată este│   │
│           │utilă în monitorizarea│   │
│           │tratamentului. Au fost│   │
│           │comparate rezultatele │   │
│           │tratamentului cu      │   │
│Argumentare│diferite doze de fier │Ib │
│           │şi concluzia a fost că│   │
│           │indiferent de doză,   │   │
│           │rezultele au fost     │   │
│           │similare, acest lucru │   │
│           │permiţând scăderea    │   │
│           │dozelor şi astfel şi a│   │
│           │efectelor adverse.    │   │
│           │(22)                  │   │
│           │Pacientele care nu    │   │
│           │sunt anemice, la care │   │
│           │valoarea FRT este < 30│   │
│           │ng/ml, beneficiază de │   │
│           │un tratament cu 30 -  │   │
│           │60 mg fier elementar/ │   │
│           │zi în doză unică.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În recomandarea       │   │
│           │preparatelor cu       │   │
│           │lactoferrină la       │   │
│           │pacientele cu deficit │   │
│           │de fier sau anemie    │   │
│Recomandare│uşoară, medicul va    │A  │
│           │ţine cont de valoarea │   │
│           │Hb < 11 mg/dl şi FRT <│   │
│           │12 ng/ml şi dacă va   │   │
│           │considera necesar, va │   │
│           │solicita şi alte      │   │
│           │investigaţii.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Lactoferrina este o   │   │
│           │proteină liofilizată  │   │
│           │extrasă din laptele de│   │
│           │vacă ce se poate      │   │
│           │administra sub formă  │   │
│           │orală. (49-52)        │   │
│           │Are afinitate crescută│   │
│           │de legare a fierului  │   │
│           │şi un rol funcţional  │   │
│           │extins, putând crea la│   │
│           │nivel local deficienţă│   │
│           │de fier, împiedicând  │   │
│           │astfel proliferarea   │   │
│           │bacteriană. (53-55)   │   │
│           │Este considerată o    │   │
│           │proteină terapeutică  │   │
│           │prin efectele         │   │
│Argumentare│extensive asupra      │Ib │
│           │sănătăţii, dată fiind │   │
│           │"activarea" acesteia  │   │
│           │asemănătoare          │   │
│           │citokinelor şi        │   │
│           │mobilizarea sistemului│   │
│           │imunitar.             │   │
│           │Este important ca     │   │
│           │lactoferrina să fie   │   │
│           │iniţiată înainte ca AF│   │
│           │să se fi dezvoltat.   │   │
│           │Studiile              │   │
│           │observaţionale arată  │   │
│           │că suplimentarea cu   │   │
│           │lactoferrină poate fi │   │
│           │făcută de la începutul│   │
│           │trimestrul III de     │   │
│           │sarcină. (56-58)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │acorde pacientelor    │   │
│Standard   │informaţii legate de  │C  │
│           │preparatele de fier   │   │
│           │orale disponibile.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Preparatele           │   │
│           │medicamentoase conţin │   │
│           │fier sub formă de     │   │
│           │săruri. Cantitatea de │   │
│           │fier elementar din    │   │
│           │fiecare preparat      │   │
│           │variază, după cum este│   │
│           │detaliat în Anexa 3.  │   │
│           │în corectarea DF pot  │   │
│           │fi recomandate şi     │   │
│           │suplimentele          │   │
│Argumentare│alimentare cu fier sau│IV │
│           │multivitamine care    │   │
│           │conţin în combinaţie  │   │
│           │şi fier (vezi Anexa 3 │   │
│           │). Recomandările      │   │
│           │trebuie să ţină cont  │   │
│           │de cantitatea totală  │   │
│           │de fier cumulată din  │   │
│           │toate preparatele     │   │
│           │prescrise, dar şi de  │   │
│           │absorbţia redusă a    │   │
│           │fierului din          │   │
│           │multivitamine. (19)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Preparatele orale pe  │   │
│           │bază de săruri feroase│   │
│Recomandare│şi ferice sunt prima  │B  │
│           │linie de tratament al │   │
│           │DF necomplicat.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Acest lucru se        │   │
│           │datorează             │   │
│           │biodisponibilităţii,  │   │
│Argumentare│usurinţei în          │IIa│
│           │administrare şi a     │   │
│           │costului relativ      │   │
│           │scăzut. (23, 24)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │aducă la cunoştinţă   │   │
│           │pacientei faptul că   │   │
│           │tratamentul cu        │   │
│           │preparate de fier     │   │
│Standard   │orale poate avea unele│B  │
│           │reacţii adverse mai   │   │
│           │mult sau mai puţin    │   │
│           │frecvente şi după     │   │
│           │informare, pacienta să│   │
│           │semneze consimţământul│   │
│           │informat.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se notează o serie de │   │
│           │reacţii adverse mai   │   │
│           │mult sau mai puţin    │   │
│           │frecvente: lipsa      │   │
│           │poftei de mâncare,    │   │
│           │gust metalic, dureri  │   │
│           │epigastrice, greţuri, │   │
│           │vărsături, colorarea  │   │
│           │scaunului în negru,   │   │
│           │crampe abdominale,    │   │
│           │arsuri, constipaţie,  │   │
│           │diaree, urină         │   │
│           │decolorată, colorarea │   │
│           │temporară a dinţilor. │   │
│           │Alte consecinţe mai   │   │
│           │puţin frecvente ale   │   │
│           │administrării         │   │
│Argumentare│preparatelor cu fier  │IIa│
│           │sunt:                 │   │
│           │hipersensibilizarea,  │   │
│           │intoxicaţia -         │   │
│           │accidentală sau       │   │
│           │intenţionată.         │   │
│           │(25,26,27,28,29)      │   │
│           │Pacienţii aflaţi sub  │   │
│           │tratament cu preparate│   │
│           │orale cu fier, în     │   │
│           │funcţie de formula de │   │
│           │fier, pot prezenta    │   │
│           │efecte secundare      │   │
│           │gastrointestinale,    │   │
│           │care pot duce la      │   │
│           │reducerea toleranţei  │   │
│           │şi a adeziunii la     │   │
│           │preparatele orale cu  │   │
│           │fier. (25,30,31)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul apariţiei    │   │
│           │unor reacţii adverse  │   │
│           │la un preparat,       │   │
│           │medicul poate opta    │   │
│Standard   │pentru scăderea dozei │A  │
│           │şi/sau pentru         │   │
│           │tratament intermitent │   │
│           │pentru a minimiza     │   │
│           │aceste reacţii.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Unele studii dovedesc │   │
│           │că administrarea unor │   │
│           │doze mai mici de      │   │
│           │preparate orale cu    │   │
│           │fier duce la o        │   │
│           │îmbunătăţire similară │   │
│           │a parametrilor        │   │
│           │biologici şi scade    │   │
│           │reacţiile adverse.    │   │
│           │(22,32)               │   │
│           │Administrarea         │   │
│           │tratamentului cu fier │   │
│           │în regim alternativ - │   │
│           │o zi da, una nu - a   │   │
│           │evidenţiat rezultate  │   │
│           │comparabile. (28,29)  │   │
│           │Studiile arată că     │   │
│           │fierul administrat în │   │
│           │doză redusă (40 - 80  │   │
│           │mg fier), în zile     │   │
│           │alternative poate     │   │
│           │maximiza absorbţia,   │   │
│           │poate creşte          │   │
│           │eficacitatea dozei,   │   │
│           │reduce expunerea      │   │
│           │gastrointestinală la  │   │
│           │fier neabsorbit şi în │   │
│           │cele din urmă         │   │
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │toleranţa la          │   │
│           │suplimentele de fier. │   │
│Argumentare│(32)                  │Ib │
│           │La femeile cu         │   │
│           │diagnostic de anemie  │   │
│           │şi deficit de fier,   │   │
│           │administrarea zilnică │   │
│           │de suplimente de fier,│   │
│           │în doze divizate,     │   │
│           │creşte hepcidina      │   │
│           │serică şi reduce      │   │
│           │absorbţia de fier.    │   │
│           │Furnizarea            │   │
│           │suplimentelor de fier │   │
│           │în zile alternative şi│   │
│           │în doze unice         │   │
│           │optimizează absorbţia │   │
│           │fierului şi ar putea  │   │
│           │fi un regim           │   │
│           │preferabil. (33)      │   │
│           │Un alt studiu efectuat│   │
│           │pe femei gravide fără │   │
│           │anemie, a demonstrat o│   │
│           │biodisponibilitate mai│   │
│           │mare, cu rezultate    │   │
│           │comparabile ale       │   │
│           │parametrilor          │   │
│           │hematologici la       │   │
│           │administrarea dozei de│   │
│           │14 mg de fier/zi      │   │
│           │comparativ cu doza de │   │
│           │30 mg fier pe zi şi   │   │
│           │scăderea efectelor    │   │
│           │adverse. (22)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande schimbarea  │   │
│           │preparatului          │   │
│Standard   │administrat, dacă prin│B  │
│           │diminuarea dozei nu se│   │
│           │reduc/dispar reacţiile│   │
│           │adverse.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea fierului│   │
│           │în formă lichidă poate│   │
│           │fi testată la         │   │
│           │pacienţii cu          │   │
│           │intoleranţă la        │   │
│           │tabletele de fier.    │   │
│           │Acesta poate fi       │   │
│           │administrat în doze   │   │
│           │zilnice divizate,     │   │
│           │reducând efectele     │   │
│           │adverse               │   │
│           │gastrointestinale.    │   │
│           │Administrarea se poate│   │
│           │face însă în timpul   │   │
│           │mesei sau imediat după│   │
│           │masă pentru a scădea  │   │
│           │la minimum reacţiile  │   │
│Argumentare│adverse gastro-       │III│
│           │intestinale, când     │   │
│           │acestea sunt          │   │
│           │supărătoare. În       │   │
│           │acelaşi scop, se poate│   │
│           │începe tratamentul fie│   │
│           │cu doze mai mici, dar │   │
│           │mai frecvente, fie cu │   │
│           │doze care se cresc    │   │
│           │treptat. Fierul lichid│   │
│           │se poate dizolva      │   │
│           │într-un pahar cu apă  │   │
│           │sau cu suc şi         │   │
│           │administra prin       │   │
│           │intermediul unui pai, │   │
│           │pentru a evita        │   │
│           │colorarea dinţilor.   │   │
│           │(35)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să informeze  │   │
│           │pacienta că           │   │
│           │preparatele cu sulfat │   │
│           │feros sub formă de    │   │
│Recomandare│comprimat/drajeu cu   │B  │
│           │eliberare prelungită  │   │
│           │au mai puţine reacţii │   │
│           │gastro- intestinale şi│   │
│           │au o                  │   │
│           │biodisponibilitate mai│   │
│           │mare.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste comprimate se  │   │
│           │vor înghiţi întregi,  │   │
│           │fără a fi sfărâmate.  │   │
│           │Deşi se administrează │   │
│           │pe stomacul gol,      │   │
│Argumentare│studiile arată că     │IIa│
│           │preparatele feroase cu│   │
│           │eliberare prelungită  │   │
│           │sunt mai bine tolerate│   │
│           │decât alte tipuri de  │   │
│           │preparate cu fier.    │   │
│           │(25)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice utilizarea  │   │
│           │preparatelor          │   │
│Recomandare│medicamentoase cu fier│A  │
│           │sub formă de săruri   │   │
│           │feroase (gluconat,    │   │
│           │sulfat, fumarat       │   │
│           │feros).               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sărurile ferice sunt  │   │
│           │mult mai slab         │   │
│           │absorbite. Sărurile   │   │
│           │feroase prezintă în   │   │
│           │mod obişnuit o bună   │   │
│           │biodisponibilitate    │   │
│           │(între 10 şi 15%), în │   │
│           │timp ce               │   │
│           │biodisponibilitatea   │   │
│           │preparatelor ferice   │   │
│           │este de 3 până la 4   │   │
│           │ori mai mică decât a  │   │
│Argumentare│celor convenţionale cu│Ia │
│           │sulfat feros. (36)    │   │
│           │Sărurile feroase sunt │   │
│           │cel mai frecvent      │   │
│           │prescrise în practica │   │
│           │medicală fiind        │   │
│           │preferate comparativ  │   │
│           │cu compuşii ferici.   │   │
│           │(37)                  │   │
│           │Între preparatele cu  │   │
│           │săruri feroase există │   │
│           │mici diferenţe în ceea│   │
│           │ce priveşte eficienţa │   │
│           │absorbţiei fierului.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să informeze  │   │
│           │pacienta despre faptul│   │
│Recomandare│că, dintre produsele  │A  │
│           │feroase, sulfatul     │   │
│           │feros este mai fecvent│   │
│           │recomandat.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Preparatele care      │   │
│           │conţin sulfat feros   │   │
│           │rămân tratamentul     │   │
│           │stabil şi standard al │   │
│           │DF, indiferent de     │   │
│           │indicaţie, dată fiind │   │
│           │buna                  │   │
│Argumentare│biodisponibilitate,   │Ib │
│           │eficacitatea şi       │   │
│           │tolerabilitatea       │   │
│           │acceptabilă           │   │
│           │demonstrată în mai    │   │
│           │multe studii clinice  │   │
│           │mari şi efectele      │   │
│           │secundare mai scăzute.│   │
│           │(38)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Compuşii ferici în    │   │
│           │combinaţie precum     │   │
│           │complexul de hidroxid │   │
│Opţiune    │de fier (III) -       │A  │
│           │polimaltoză -         │   │
│           │reprezintă o          │   │
│           │alternativă           │   │
│           │terapeutică.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Preparatele cu        │   │
│           │hidroxid polimaltoză  │   │
│           │de fier III prezintă, │   │
│           │în general, o         │   │
│           │biodisponibilitate mai│   │
│           │redusă şi eficacitatea│   │
│           │clinică a acestor     │   │
│           │preparate în          │   │
│           │tratamentul anemiei   │   │
│           │feriprive în sarcina, │   │
│           │nu a fost bine        │   │
│           │stabilită, rezultatele│   │
│           │publicate fiind       │   │
│Argumentare│contradictorii.       │IIa│
│           │(38,39,40,41)         │   │
│           │Unele studii          │   │
│           │evidenţiază o rată mai│   │
│           │scăzută a             │   │
│           │întreruperilor        │   │
│           │tratamentelor cu      │   │
│           │săruri ferice decât cu│   │
│           │cele feroase. Acest   │   │
│           │lucru este asociat de │   │
│           │obicei cu un număr mai│   │
│           │mic de reacţii adverse│   │
│           │gastrointestinale.    │   │
│           │(42)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│Opţiune    │pentru suplimente     │A  │
│           │alimentare pe bază de │   │
│           │pirofosfat feric.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile dovedesc     │   │
│           │eficienţa şi siguranţa│   │
│           │administrării         │   │
│           │preparatelor pe bază  │   │
│           │de pirofosfat feric în│   │
│           │medicina              │   │
│           │materno-fetală. (22)  │   │
│           │Datorită învelişului  │   │
│           │stabil, aceste        │   │
│           │preparate prezintă o  │   │
│           │gastrorezistenţă      │   │
│           │crescută care duce la │   │
│           │lipsa reacţiilor      │   │
│Argumentare│adverse               │Ib │
│           │gastrointestinale. Se │   │
│           │realizează o absorbţie│   │
│           │directă şi aproape    │   │
│           │integrală a cantităţii│   │
│           │de fier ingerate şi o │   │
│           │biodisponibilitate    │   │
│           │superioară. (43)      │   │
│           │Are o eficienţă       │   │
│           │comparabilă cu a      │   │
│           │fierului intravenos.  │   │
│           │Preparatul este       │   │
│           │eficient şi în anemia │   │
│           │de cauză inflamatorie.│   │
│           │(44)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│           │pentru suplimente     │   │
│Opţiune    │alimentare pe bază de │B  │
│           │fier lipozomal sau    │   │
│           │sucrosomial.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În aceste preparate   │   │
│           │fierul este sub formă │   │
│           │microionizată fiind   │   │
│           │încapsulat într-o     │   │
│           │membrană dublă,       │   │
│           │rezultând astfel o    │   │
│           │microîncapsulare.     │   │
│           │Fierul lipozomal este │   │
│           │asociat astfel cu     │   │
│           │absorbţie crescută    │   │
│           │fără a determina      │   │
│           │reacţii adverse       │   │
│           │gastrointestinale     │   │
│Argumentare│semnificative. (45,46)│IIa│
│           │Preparatele pe bază de│   │
│           │fier lipozomal sau    │   │
│           │sucrosomial reprezintă│   │
│           │o sursă de fier, fiind│   │
│           │recomandate şi la     │   │
│           │cazurile fără răspuns │   │
│           │la alte terapii pe    │   │
│           │bază de fier sau      │   │
│           │pentru continuarea    │   │
│           │tratamentului cu fier │   │
│           │oral după terapie     │   │
│           │iniţială parenterală. │   │
│           │(47)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│Opţiune    │pentru suplimente     │B  │
│           │alimentare pe bază de │   │
│           │fier bisglicinat.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea de fier │   │
│           │bisglicinat, ce constă│   │
│           │în 27% fier şi 73%    │   │
│           │glicină, permite      │   │
│           │depozitelor de fier   │   │
│           │ale organismului să   │   │
│           │controleze cantitatea │   │
│           │de fier absorbită,    │   │
│           │creşte semnificativ   │   │
│           │absorbţia prin        │   │
│           │peretele intestinal,  │   │
│           │cu mai puţine efecte  │   │
│           │gastrointestinale şi  │   │
│           │fără a fi infuenţat de│   │
│Argumentare│variaţiile de pH din  │IIa│
│           │intestin.             │   │
│           │La pacientele gravide │   │
│           │cu mai puţin de 20    │   │
│           │săptămani de sarcină a│   │
│           │determinat menţinerea │   │
│           │valorilor Hb şi FRT la│   │
│           │valori normale o data │   │
│           │cu înaintarea sarcinii│   │
│           │comparativ, studii    │   │
│           │randomizate dovedind  │   │
│           │eficienţa şi siguranţa│   │
│           │administrării         │   │
│           │preparatelor pe bază  │   │
│           │de fier bisglicinat.  │   │
│           │(59-70)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La pacientele fără    │   │
│           │anemie reevaluarea    │   │
│Recomandare│parametrilor se va    │B  │
│           │efectua după 8        │   │
│           │săptămâni de          │   │
│           │tratament.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La pacientele fără    │   │
│           │anemie care urmează   │   │
│           │tratament cu preparate│   │
│           │cu fier, se recomandă │   │
│           │evaluarea Hb şi a FRT │   │
│Argumentare│la 8 săptămâni de la  │IIb│
│           │iniţierea             │   │
│           │tratamentului pentru  │   │
│           │evaluarea răspunsului │   │
│           │terapeutic şi a       │   │
│           │complianţei la        │   │
│           │tratament. (1,48)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2. Principii de tratament în anemia instalată

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta     │  │
│           │diagnosticată cu AF în │  │
│Standard   │legatură cu efectele pe│A │
│           │care le poate produce  │  │
│           │această patologie      │  │
│           │asupra gravidei şi     │  │
│           │asupra fătului.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Studiile evidenţiază   │  │
│           │faptul că este necesar │  │
│           │tratamentul curativ,   │  │
│           │deoarece prezenţa AF   │  │
│           │favorizează numeroase  │  │
│           │complicaţii materne şi │  │
│           │fetale:                │  │
│           │- creşte riscul de     │  │
│           │mortalitate maternă    │  │
│           │secundară hemoragiei   │  │
│           │(2) şi sepsisului (3)  │  │
│           │cu creşterea           │  │
│           │semnificativă a        │  │
│           │costurilor (4)         │  │
│           │- creşte riscul        │  │
│           │accidentelor trombotice│  │
│           │(5)                    │  │
│           │- creşte riscul        │  │
│           │naşterii prin operaţie │  │
│           │cezariană, riscul de   │  │
│Argumentare│transfuzii,            │Ia│
│           │preeclampsie, apoplexie│  │
│           │utero-placentară,      │  │
│           │disfuncţii tiroidiene, │  │
│           │tulburări de vindecare │  │
│           │a plăgilor,            │  │
│           │insuficienţă cardiacă  │  │
│           │şi deces. (6,7)        │  │
│           │Expunerea cronică la DF│  │
│           │este corelată cu o     │  │
│           │greutate mică la       │  │
│           │naştere (8) şi dublează│  │
│           │riscul de naştere      │  │
│           │prematură, (9) şi      │  │
│           │suferinţă fetală -     │  │
│           │moarte fetală          │  │
│           │intrauterină, crescând │  │
│           │astfel mortalitatea    │  │
│           │perinatală (10) şi     │  │
│           │riscul de deficienţe   │  │
│           │psihomotorii la feţi.  │  │
│           │(1,11)                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul va recomanda în│  │
│           │cazurile diagnosticate │  │
│Standard   │cu anemie tratament    │A │
│           │general şi tratament   │  │
│           │specific.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Tratamentul general va │  │
│           │avea în vedere o dietă │  │
│           │bogată în proteine,    │  │
│           │vitamine şi fier şi    │  │
│           │tratamentul infecţiilor│  │
│           │atunci când sunt       │  │
│           │depistate. Tratamentul │  │
│           │specific constă în     │  │
│           │administrarea de       │  │
│           │preparate orale sau    │  │
│Argumentare│parenterale cu fier sau│Ia│
│           │transfuzii, în funcţie │  │
│           │de severitatea anemiei,│  │
│           │de vârsta gestaţională │  │
│           │şi de factorii         │  │
│           │asociaţi. (12)         │  │
│           │Doar schimbările în    │  │
│           │dietă nu sunt          │  │
│           │suficiente pentru a    │  │
│           │corecta AF, fiind      │  │
│           │necesară administrarea │  │
│           │de preparate cu fier.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul va iniţia      │  │
│Standard   │tratamentul pornind de │A │
│           │la valorile Hb şi ale  │  │
│           │FRT.                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă valorile Hb şi ale│  │
│Argumentare│FRT indică AF, se      │Ib│
│           │recomandă iniţierea    │  │
│           │tratamentului. (12,13) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate recomanda│  │
│           │gravidei diagnosticate │  │
│           │cu AF uşoară sau       │  │
│           │moderată, ca primă     │  │
│           │intenţie, tratament cu │  │
│           │preparate orale cu     │  │
│Recomandare│fier, indiferent de    │A │
│           │vârsta gestaţională, cu│  │
│           │condiţia ca prospectul │  │
│           │preparatului să nu     │  │
│           │limiteze administrarea │  │
│           │într-o anumită perioadă│  │
│           │de sarcină.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Fierul oral este un mod│  │
│           │eficient, ieftin şi    │  │
│           │sigur de refacere a    │  │
│           │rezervelor de fier.    │  │
│           │Doza recomandată de    │  │
│           │fier elementar pentru  │  │
│           │tratamentul deficienţei│  │
│           │fierului în aceste     │  │
│           │cazuri este de 100 -   │  │
│           │200 mg zilnic. Nu      │  │
│           │trebuie administrate   │  │
│Argumentare│doze mai mari, deoarece│Ia│
│           │absorbţia este saturată│  │
│           │şi efectele secundare  │  │
│           │cresc. (12,14,15,16)   │  │
│           │Suplimentele de fier în│  │
│           │doze mai mici pot fi   │  │
│           │eficiente pentru       │  │
│           │tratamentul AF şi sunt │  │
│           │asociate cu efecte     │  │
│           │secundare              │  │
│           │gastrointestinale mai  │  │
│           │reduse. (17)           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul va recomanda   │  │
│           │terapia cu produse de  │  │
│           │fier iv în cazurile cu │  │
│           │anemie severă sau      │  │
│Recomandare│anemie moderată, în    │A │
│           │anumite condiţii şi    │  │
│           │numai în trimestrul II │  │
│           │sau III de sarcină,    │  │
│           │ţinând cont de balanţa │  │
│           │risc-beneficiu.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Tratamentul cu         │  │
│           │preparate cu fier iv se│  │
│           │recomandă în           │  │
│           │următoarele situaţii:  │  │
│           │un răspuns slab la     │  │
│           │tratamentul cu         │  │
│           │preparate orale;       │  │
│           │complianţă sau         │  │
│           │toleranţă scăzută la   │  │
│           │preparatele orale      │  │
│           │(reacţii               │  │
│           │gastrointestinale);    │  │
│           │anemie severă sau      │  │
│           │progresivă; prezenţa   │  │
│           │unor factori de risc   │  │
│           │(placenta praevia,     │  │
│           │coagulopatii etc);     │  │
│           │necesitatea unui       │  │
│           │tratament rapid al     │  │
│           │anemiei (vârsta        │  │
│           │gestaţională avansată, │  │
│           │paciente care refuză   │  │
│           │transfuzia). (15,16,18)│  │
│           │Unele studii recomandă │  │
│           │administrarea          │  │
│           │preparatelor de fier iv│  │
│           │pacientelor cu anemie  │  │
│           │severă sau cazurilor   │  │
│           │noi de AF după vârsta  │  │
│           │gestaţională de 34 de  │  │
│           │săptămâni. (19)        │  │
│           │Tratamentul cu         │  │
│Argumentare│preparate de fier iv   │Ib│
│           │poate fi luat în       │  │
│           │considerare la paciente│  │
│           │cu AF care nu au un    │  │
│           │răspuns corespunzător  │  │
│           │la administrarea       │  │
│           │corectă a preparatelor │  │
│           │orale cu fier sau      │  │
│           │există intoleranţă la  │  │
│           │preparatele orale sau  │  │
│           │malabsorbţie dovedită. │  │
│           │Majoritatea autorilor  │  │
│           │sunt de acord cu       │  │
│           │administrarea acestor  │  │
│           │preparate numai după   │  │
│           │vârsta gestaţională de │  │
│           │13 săptămâni. (19,20)  │  │
│           │Studiile au demonstrat │  │
│           │că utilizarea          │  │
│           │parenterală a          │  │
│           │preparatelor cu fier în│  │
│           │tratamentul AF duce la │  │
│           │creşteri mai rapide ale│  │
│           │nivelului de Hb şi o   │  │
│           │refacere mai bună a    │  │
│           │depozitelor de fier în │  │
│           │comparaţie cu terapia  │  │
│           │orală, în particular   │  │
│           │referindu-se la        │  │
│           │preparate pe bază de   │  │
│           │fier sucroză şi        │  │
│           │carboximaltoză ferică. │  │
│           │(21,22,23)             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul nu va recomanda│  │
│           │asocierea preparatelor │  │
│Standard   │iv cu cele orale sau   │A │
│           │administrarea lor în   │  │
│           │prezenţa unei infecţii │  │
│           │active.                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Studiile demonstrează  │  │
│           │că nu se recomandă     │  │
│           │asocierea preparatelor │  │
│           │orale cu cele cu       │  │
│Argumentare│administrare           │Ib│
│           │parenterală şi nu sunt │  │
│           │recomandate dacă s-a   │  │
│           │diagnosticat o infecţie│  │
│           │activă. (19)           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta     │  │
│           │asupra reacţiilor      │  │
│           │adverse ale            │  │
│Standard   │preparatelor de fier iv│C │
│           │şi după informare,     │  │
│           │pacienta trebuie să    │  │
│           │semneze acordul        │  │
│           │informat în acest sens.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Recomandarea unui      │  │
│           │preparat cu fier iv    │  │
│           │trebuie să ţină cont de│  │
│           │balanţa risc-beneficiu.│  │
│           │(13)                   │  │
│           │Comitetul pentru       │  │
│           │Medicamente de Uz Uman │  │
│           │(CHMP) al Agenţiei     │  │
│           │Europene pentru        │  │
│           │Medicamente (EMA) a    │  │
│           │realizat o revizuire a │  │
│           │medicamentelor cu      │  │
│           │administrare iv care   │  │
│           │conţin fier şi a       │  │
│           │concluzionat că toate  │  │
│           │aceste preparate       │  │
│           │prezintă un risc mic de│  │
│           │reacţii                │  │
│           │adverse care pot pune  │  │
│           │viaţa în pericol dacă  │  │
│           │nu sunt tratate prompt.│  │
│           │(24)                   │  │
│Argumentare│Administrarea          │IV│
│           │preparatelor           │  │
│           │parenterale cu fier se │  │
│           │va face doar în spital │  │
│           │în prezenţa unei dotări│  │
│           │corespunzătoare şi a   │  │
│           │unui personal calificat│  │
│           │în managementul        │  │
│           │reacţiilor             │  │
│           │anafilactice. (25)     │  │
│           │Au fost publicate      │  │
│           │ghiduri în vederea     │  │
│           │minimizării riscului şi│  │
│           │managementul reacţiilor│  │
│           │de hipersensibilitate. │  │
│           │(26)                   │  │
│           │Unii autori recomandă  │  │
│           │în situaţia în care    │  │
│           │apar reacţii adverse la│  │
│           │un preparat să se      │  │
│           │apeleze la alt preparat│  │
│           │disponibil şi sigur.   │  │
│           │(27)                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul va recomanda   │  │
│           │pacientei un anumit    │  │
│Standard   │preparat cu fier iv    │A │
│           │după ce i-a prezentat  │  │
│           │diferenţele dintre     │  │
│           │produsele disponibile. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Studiile evidenţiază   │  │
│           │faptul că fierul       │  │
│           │sucroză este un        │  │
│           │tratament eficient în  │  │
│           │sarcină, iar experienţa│  │
│           │sugerează un bun nivel │  │
│           │de siguranţă în timpul │  │
│           │sarcinii, fiind mai    │  │
│           │eficient decât unele   │  │
│           │preparate orale.       │  │
│           │(28,29,30,31)          │  │
│           │Utilizarea sa este     │  │
│           │limitată de doza maximă│  │
│           │care poate fi          │  │
│           │administrată într-o    │  │
│           │singură perfuzie,      │  │
│           │necesitând perfuzii    │  │
│           │multiple. Noile        │  │
│           │preparate care au la   │  │
│           │bază carboximaltoză    │  │
│           │ferică au ca scop      │  │
│           │depăşirea acestei      │  │
│           │probleme, cu           │  │
│           │administrarea unei     │  │
│Argumentare│singure doze (există   │Ib│
│           │posibilitatea repetării│  │
│           │administrării dozei    │  │
│           │peste o săptămână, dacă│  │
│           │valoarea Hb şi a FRT o │  │
│           │impun). Există studii  │  │
│           │care evidenţiază faptul│  │
│           │că, carboximaltoza     │  │
│           │ferică creşte nivelul  │  │
│           │Hb şi reface rezervele │  │
│           │de fier mai repede     │  │
│           │decât fierul sucroză,  │  │
│           │cu reacţii adverse     │  │
│           │minime. Se             │  │
│           │consideră că aceste    │  │
│           │preparate sunt ideale  │  │
│           │pentru pacientele cu AF│  │
│           │care necesită refacerea│  │
│           │rapidă a rezervelor de │  │
│           │fier. (31,32)          │  │
│           │Detalii legate de      │  │
│           │preparatele iv cu fier │  │
│           │sucroză şi             │  │
│           │carboximaltoză ferică  │  │
│           │sunt prezentate în     │  │
│           │Anexa 4.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate să indice│  │
│           │gravidelor cu anemie   │  │
│Opţiune    │severă terapie         │C │
│           │transfuzională sub     │  │
│           │strictă supraveghere   │  │
│           │medicală.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Transfuzia este rareori│  │
│           │necesară în anemia     │  │
│           │cronică, dar prezenţa  │  │
│           │anemiei cronice face să│  │
│           │crească nevoia de      │  │
│           │transfuzie atunci când │  │
│           │pacienta pierde brusc  │  │
│           │sânge prin hemoragie   │  │
│           │sau hemoliză, sau în   │  │
│           │timpul sarcinii şi     │  │
│           │naşterii. (18)         │  │
│           │Se recomandă transferul│  │
│           │pacientei cu simptome  │  │
│           │sugestive de anemie şi/│  │
│           │sau anemie severă cu   │  │
│           │vârstă gestaţională >  │  │
│           │34 de săptămâni care   │  │
│           │necesită transfuzie,   │  │
│           │într-o Unitate cel     │  │
│           │puţin de Nivelul II.   │  │
│           │(33)                   │  │
│           │Se recomandă ca toate  │  │
│           │unităţile de obstetrică│  │
│           │să formuleze ghiduri   │  │
│           │proprii referitoare la │  │
│           │transfuzia la femeia cu│  │
│           │anemie pre- şi         │  │
│           │postnatală, care nu    │  │
│           │sângerează activ.      │  │
│           │Se recomandă ca        │  │
│           │transfuzia să fie      │  │
│           │aplicată la pacienta   │  │
│           │care nu sângerează cu  │  │
│           │valori ale Hb < 6 g/dl,│  │
│           │ţinând cont şi de semne│  │
│           │şi simptome (risc de   │  │
│           │sângerare, afectare    │  │
│           │cardiacă sau simptome  │  │
│           │care necesită atenţie  │  │
│           │imediată). Transfuzia  │  │
│Argumentare│să nu fie dictată doar │IV│
│           │de nivelul Hb. Se      │  │
│           │recomandă transfuzia   │  │
│           │doar în cazurile cu    │  │
│           │anemie severă care     │  │
│           │reduce aportul de      │  │
│           │oxigen, acesta devenind│  │
│           │inadecvat necesităţilor│  │
│           │pacientei.             │  │
│           │Hemoragia obstetricală │  │
│           │severă este o indicaţie│  │
│           │certă de transfuzie de │  │
│           │sânge sau componente   │  │
│           │sanguine, însă în afara│  │
│           │acestei instanţe,      │  │
│           │studiile au indicat că │  │
│           │transfuzia de sânge    │  │
│           │este inutilă. La       │  │
│           │pacientele sănătoase,  │  │
│           │asimptomatice, nu      │  │
│           │există dovezi ale      │  │
│           │beneficiului           │  │
│           │transfuziei de sânge.  │  │
│           │În absenţa sângerării  │  │
│           │active, dacă se decide │  │
│           │totuşi transfuzia, se  │  │
│           │recomandă administrarea│  │
│           │unei singure unităţi   │  │
│           │urmată de reevaluarea  │  │
│           │clinică şi/sau a Hb, în│  │
│           │vederea stabilirii     │  │
│           │necesităţii altei      │  │
│           │transfuzii.            │  │
│           │În cazul în care este  │  │
│           │necesară cezariana,    │  │
│           │corectarea             │  │
│           │preoperatorie a anemiei│  │
│           │s-a demonstrat că se   │  │
│           │însoţeşte de           │  │
│           │îmbunătăţirea          │  │
│           │rezultatelor           │  │
│           │perinatale. (19)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pacientele care        │  │
│           │necesită transfuzie de │  │
│           │sânge sau componente   │  │
│           │sanguine trebuie să    │  │
│           │primească informaţii   │  │
│Standard   │complete despre        │C │
│           │transfuzie şi          │  │
│           │alternativele ei. După │  │
│           │informare, pacienta    │  │
│           │trebuie să semneze     │  │
│           │acordul informat.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Transfuziile de sânge  │  │
│           │implică o serie de     │  │
│           │riscuri cunoscute (de  │  │
│           │exemplu, transmiterea  │  │
│           │agenţilor infecţioşi,  │  │
│           │reacţii hemolitice     │  │
│           │transfuzionale grave,  │  │
│           │supraîncărcarea        │  │
│           │circulatorie asociată  │  │
│           │cu transfuzia etc.) şi │  │
│           │altele mai puţin       │  │
│           │cunoscute.             │  │
│           │Potenţialele riscuri   │  │
│           │ale transfuziilor se   │  │
│           │datorează uneori şi    │  │
│Argumentare│erorilor clinice şi de │IV│
│           │laborator. (19)        │  │
│           │Transfuzia poate fi    │  │
│           │singurul mijloc de     │  │
│           │salvare a vieţii sau de│  │
│           │ameliorare rapidă a    │  │
│           │unei situaţii grave. Cu│  │
│           │toate acestea, înainte │  │
│           │de a se prescrie sânge │  │
│           │sau produse de sânge   │  │
│           │unei paciente, este    │  │
│           │întotdeauna nevoie să  │  │
│           │se cântărească         │  │
│           │riscurile transfuziei  │  │
│           │comparativ cu riscurile│  │
│           │neefectuării           │  │
│           │transfuziei.           │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Evaluarea eficienţei   │  │
│Standard   │tratamentului efectuat │A │
│           │se va efectua de către │  │
│           │medic periodic.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru a evalua        │  │
│           │complianţa la          │  │
│           │tratament,             │  │
│           │administrarea corectă  │  │
│           │şi dacă răspunsul la   │  │
│           │tratament este         │  │
│           │favorabil după         │  │
│           │administrare se        │  │
│           │urmăreşte:             │  │
│           │- creşterea evidentă (≥│  │
│           │1 g) a Hb după 2       │  │
│           │săptămâni de tratament │  │
│Argumentare│- creşterea Hb cu 1 g/ │Ia│
│           │săptămână în cazul     │  │
│           │anemiei severe         │  │
│           │- efecte mai rapide în │  │
│           │primele 2 săptămâni de │  │
│           │tratament parenteral,  │  │
│           │dar pe termen lung (la │  │
│           │30 - 40 de zile)       │  │
│           │superpozabile          │  │
│           │administrării per os   │  │
│           │- refacerea depozitelor│  │
│           │se produce după 4-6    │  │
│           │luni de tratament (1,2)│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │stabilească doza       │  │
│           │terapeutică la un nivel│  │
│           │la care reacţiile      │  │
│Standard   │adverse sunt           │C │
│           │acceptabile sau poate  │  │
│           │fi necesară încercarea │  │
│           │unui preparat          │  │
│           │alternativ.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Compatibilitatea şi    │  │
│           │intoleranţa            │  │
│           │preparatelor pe bază de│  │
│           │fier pe cale orală pot │  │
│Argumentare│limita eficacitatea.   │IV│
│           │Sărurile de fier pot   │  │
│           │provoca efecte         │  │
│           │secundare care         │  │
│           │limitează doza. (3)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicului i se         │  │
│           │recomandă să           │  │
│           │monitorizeze în        │  │
│           │continuare gravida     │  │
│           │aflată în trimestrul I │  │
│           │de sarcină cu          │  │
│Recomandare│diagnostic stabilit de │A │
│           │anemie, după începerea │  │
│           │tratamentului, până    │  │
│           │când valorile Hb revin │  │
│           │în limite normale şi   │  │
│           │depozitele de fier sunt│  │
│           │refăcute.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La gravida în          │  │
│           │trimestrul I de sarcină│  │
│           │cu valori ale Hb < 11 g│  │
│           │/dl asociate cu FRT <  │  │
│           │30 ng/ml, medicul      │  │
│           │trebuie să recomande   │  │
│           │tratament cu preparate │  │
│           │orale de fier de 50 -  │  │
│           │60 mg, de 2 ori pe zi, │  │
│           │timp de 2 săptămâni.   │  │
│           │Dacă Hb creşte cu ≥ 1 g│  │
│           │/dl după 2 săptămâni - │  │
│           │răspuns adecvat - sau 2│  │
│           │g la 3 - 4 săptămâni,  │  │
│           │se va continua terapia │  │
│           │orală cu fier, care nu │  │
│           │va fi întreruptă până  │  │
│           │când valorile Hb nu    │  │
│           │revin în limite normale│  │
│           │şi depozitele de fier  │  │
│           │sunt refăcute (FRT =   │  │
│           │100 ng/ml) - în        │  │
│Argumentare│general, 2-3 luni. Se  │Ib│
│           │recomandă continuarea  │  │
│           │terapiei încă 6        │  │
│           │săptămâni postpartum,  │  │
│           │iar la acest termen se │  │
│           │recomandă repetarea    │  │
│           │unei HLG şi a FRT. (2) │  │
│           │Gradul de creştere al  │  │
│           │Hb care poate fi       │  │
│           │obţinut cu suplimente  │  │
│           │de fier va depinde de  │  │
│           │valoarea iniţială a Hb │  │
│           │şi de nivelul FRT la   │  │
│           │începutul administrării│  │
│           │suplimentelor, de      │  │
│           │pierderile continue, de│  │
│           │absorbţia fierului şi  │  │
│           │alţi factori care      │  │
│           │contribuie la anemie,  │  │
│           │cum ar fi alte         │  │
│           │deficienţe de          │  │
│           │micronutriente,        │  │
│           │infecţii şi deprecierea│  │
│           │funcţiei renale.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În trimestru I, dacă   │  │
│           │răspunsul la tratament │  │
│           │nu este adecvat,       │  │
│           │medicul va recomanda   │  │
│           │completarea            │  │
│Recomandare│tratamentului cu       │A │
│           │terapie iv sau         │  │
│           │transfuzie la nevoie   │  │
│           │abia după împlinirea   │  │
│           │vârstei gestaţionale de│  │
│           │13 săptămâni.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă după administrarea│  │
│           │în primele 2 săptămâni │  │
│           │a preparatelor orale de│  │
│           │fier valoarea Hb creşte│  │
│           │cu mai puţin de 1 g/dl,│  │
│           │la vârsta gestaţională │  │
│           │≤ 13 săptămâni, în     │  │
│Argumentare│funcţie de valoarea Hb,│Ia│
│           │se va administra       │  │
│           │tratament cu preparate │  │
│           │de fier iv în          │  │
│           │trimestrul II sau      │  │
│           │transfuzie dacă se     │  │
│           │consideră necesar la   │  │
│           │acest moment. (2)      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În trimestrul II,      │  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │recomande iniţierea    │  │
│           │terapiei orale. în     │  │
│Standard   │cazul unui răspuns     │A │
│           │nefavorabil, se poate  │  │
│           │recurge la tratament cu│  │
│           │preparate parenterale  │  │
│           │cu fier sau la nevoie  │  │
│           │la transfuzie.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În trimestrul II, dacă │  │
│           │valoarea Hb este > 10,5│  │
│           │g/dl asociată cu FRT < │  │
│           │30 ng/ml, medicul      │  │
│           │trebuie să recomande   │  │
│           │tratament cu preparate │  │
│           │orale de fier de 50-60 │  │
│           │mg, de 2 ori pe zi,    │  │
│           │timp de 2 săptămâni.   │  │
│           │Dacă valoarea Hb < 10,5│  │
│           │g/dl se administrează  │  │
│           │terapie orală. în cazul│  │
│           │unui răspuns inadecvat,│  │
│           │a lipsei de complianţă │  │
│           │sau intoleranţei la    │  │
│           │terapia orală, se vor  │  │
│           │administra preparate cu│  │
│           │fier iv. După 13       │  │
│           │săptămâni de gestaţie  │  │
│Argumentare│se pot administra      │Ib│
│           │preparate iv.          │  │
│           │Calendarul controalelor│  │
│           │ulterioare va depinde  │  │
│           │de gradul de anemie şi │  │
│           │de perioada de         │  │
│           │gestaţie. Odată ce Hb  │  │
│           │se află în intervalul  │  │
│           │normal, tratamentul    │  │
│           │trebuie continuat până │  │
│           │la refacerea           │  │
│           │depozitelor de fier    │  │
│           │(FRT >100 ng/ml) ceea  │  │
│           │ce de obicei înseamnă  │  │
│           │pentru încă 2-3 luni şi│  │
│           │aproximativ 6 săptămâni│  │
│           │postpartum. La acest   │  │
│           │moment, se recomandă   │  │
│           │repetarea unei HLG şi a│  │
│           │FRT. (2,4)             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul unei gravide  │  │
│           │aflate în trimestrul   │  │
│           │III, medicul va proceda│  │
│Standard   │ca şi în trimestrul II,│A │
│           │dar va ţine cont de    │  │
│           │faptul că pacienta     │  │
│           │urmează să nască.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La o gravida aflată în │  │
│           │trimestrul III cu Hb < │  │
│           │11 g/dl şi FRT < 30 ng/│  │
│           │ml se va proceda ca şi │  │
│           │în trimestrul II.      │  │
│           │Preparate de fier iv se│  │
│           │vor administra în      │  │
│           │aceleaşi condiţii şi în│  │
│           │cazurile cu anemie     │  │
│           │severă, în cazurile în │  │
│           │care se identifică     │  │
│           │factori de risc sau în │  │
│           │cazurile în care există│  │
│           │necesitatea unei       │  │
│           │corecţii imediate a    │  │
│           │anemiei. Se va apela la│  │
│Argumentare│transfuzii doar în     │Ib│
│           │cazurile de necesitate │  │
│           │strictă. Calendarul    │  │
│           │controalelor ulterioare│  │
│           │va depinde de gradul de│  │
│           │anemie şi de perioada  │  │
│           │de gestaţie. Odată ce  │  │
│           │Hb se află în          │  │
│           │intervalul normal,     │  │
│           │tratamentul trebuie    │  │
│           │continuat până la      │  │
│           │refacerea depozitelor  │  │
│           │de fier (FRT > 100 ng/ │  │
│           │ml). Se recomandă la 6 │  │
│           │săptămâni postpartum,  │  │
│           │repetarea unei HLG şi a│  │
│           │FRT. (2,4,5)           │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Fiecare unitate medicală   │ │
│        │publică sau privată îşi va │ │
│Standard│redacta protocoale proprii │E│
│        │având la baza prezentele   │ │
│        │Standarde.                 │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
    Evaluare şi diagnostic
    1. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 August; 175:106-110.e2
    2. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
    3. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Cetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173-81
    4. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30. noiembrie 2018])
    5. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia - Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
    6. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
    7. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39
    8. ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201-207
    9. Laflamme EM. Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome: a study of the effects of elevation in El Alto, Bolivia. McGill Journal of Medicine. 2010;13(1):47-55
    10. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9
    11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16
    12. Axel Dignass, Karima Farrag, Jⁿrgen Stein. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in Inflammatory Conditions. Internaţional Journal of Chronic Diseases. 2018; Article ID 9394060, 11 pages. https://doi.org/10.1155/2018/9394060 - Review Article
    13. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714-5. doi: 10.1016/j.mehy.2009.04.039
    14. Kassebaum N.J. The global burden of anemia. Hematology - Oncology Clinics of North America. 2016; 30:247-308
    15. www.cnas.ro/casar/media/postFiles/ANEXA%2017.doc
    16. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health 2018, 6, e548-e554
    17. Khalafallah A, Mohamed M. Nutriţional iron deficiency, in Anemia, InTech, Rijeka, Croaţia, 2012
    18. Susana Gomez-Ramirez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph11040097
    19. Chowdhury S, Rahman M, Moniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. Medicine Today. 2014; 26(01):49-52
    20. Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potenţial cause of fatigue: meta- analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-31
    21. Bermejo F, Garcia-Lopez S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638-43
    22. Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:36. doi.org/10.1186/1750-1172-1-36
    23. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, et al. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133:320-9
    24. Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34:276-8
    25. Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010; 30:403-22
    26. Boatin A, Wylie B, Singh MP, et al. Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in Chhattisgarh, India. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206:S299
    27. Uchida T, Kawati Y. Pagophagia in iron deficiency anemia. Rinsho Ketsueki. 2014; 55:436-9

    Conduită
    Profilaxia anemiei
    1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
    2. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate. Nutr Rev. 2011:69(1):S23-9
    3. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia - Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
    4. Krebs NF, Lozoff B, Georgieff MK: Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during infancy in low-resource settings. Pediatrics. 2017;139:S50-S58
    5. Avila Felipe, Echeverria Guadalupe, Perez Druso, Martinez Carlos, Strobel Pablo, Castillo Oscar, Villaroel Luis, Mezzano Diego, Rozowski Jaime, Urquiaga Ines, Leighton Federico. Serum Ferritin Is Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015; Article ID 769739, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/769739
    6. Fleming RE, Ponka P. Mechanisms of disease: Iron overload in human disease. The New England Journal of Medicine. 2012. 366(4): 348-359
    7. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: past, present and future. Biochimica et Biophysica Acta. 2010. 1800(8): 760-769
    8. Brudevold R, Hole T, Hammerstrom J. Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liver in patients without iron overload. PLoS ONE. 2008. 3(10), Article ID e3547
    9. Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable, Jorg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev. 2017 Jan; 75(1):49-60
    10. Hoppe M, Hulthen L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761-9
    11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-16
    12. Ryan K, Bain B, Worthington D. Significant haemoglobinopathies; guidelines for screening and diagnosis. British Journal of Haematology. 2010; 149:35-49
    13. Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943-8
    14. Congdon L, Westerlund A, Algarin CR, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural correlates of recognition memory at 10 years. Journal de Pediatria. 2012; 160:1027-33
    15. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
    16. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004736. doi: 10.1002/14651858
    17. Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin = 13.2 g/dl. BJOG. 2007; 114(6):684-8
    18. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714-5
    19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28: 22-39
    20. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018; 6:e548-e554
    21. Joao Ricardo Friedrisch, Bruno Kras Friedrisch. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10:1178626417737738
    22. Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-92
    23. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 2015; 372:1832-43
    24. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J. Hematol. 2016(91):31-8
    25. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M, Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr. Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-303
    26. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
    27. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
    28. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD004736
    29. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD009997
    30. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: A systematic review and meta-analysis. Plos ONE 2015; 10: e0117383
    31. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. Scientific World Journal. 2012: 846824
    32. Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnant women in clinical trials, Cad. Saude Publica. 2009; 25(6):1225-33
    33. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood, 2015; 126:1981-89
    34. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: Two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017; 4:e524-e533
    35. Jonathan Baird-Gunning. Correcting iron deficiency. Aust Prescr. 2016 Dec; 39(6):193-9
    36. Nagpal J, Choudhury P. Iron formulations in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2004; 41(8):807-15
    37. Hoffman R, Benz E, Shattil S, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd edition. chapter 16. New York, NY, USA: Churchill Livingstone/Harcourt Brace & Co; 2000
    38. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824
    39. Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53-5
    40. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154-5
    41. Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian journal of medical sciences. 2001; 55(11):616-20
    42. Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / a review of over 25 years experience. Arzneimittelforschung. 2007; 57(6A):439-52
    43. Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial(r) iron absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-31
    44. Susana Gomez-Ramirez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph11040097
    45. Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-1005
    46. Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome: Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi: 10.1186/1556-276X-8-10
    47. Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52
    48. German E. Clenin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection 2017. Review article
    49. Susana A. Gonzalez-Chavez, Sigifredo Arevalo-Gallegos, Quintin Rascon-Cruz, Lactoferrin: structure, function and applications, Internaţional Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301.e1-301.e8
    50. Vito Vetrugno, Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE: the lactoferrin example, BioMetals 17: 353-356, 2004.
    51. Steijns JM, Van Hooijdonk ACM: Occurrence, structure, biochemical properties and technological characteristics of lactoferrin. Br. J. Nutr. (2000) 84(Suppl. 1): S11-S17.
    52. Mamoru Tomita, Hiroyuki Wakabayashi, Kouichirou Shin, Koji Yamauchi, Tomoko Yaeshima, Keiji Iwatsuki, Twenty-five years of research on bovine lactoferrin applications, Biochimie 91 (2009) 52-57
    53. Pauline P. Ward & Oria M. Conneely, Lactoferrin: Role in iron homeostasis and host defense against microbial infection, BioMetals 17: 203-208, 2004
    54. Peter Ferenc Levay, Margaretha Viljoen, LACTOFERRIN: A GENERAL REVIEW, Haematologica 1995; 80:252-267
    55. Robert E. Fleming, and Bruce R. Bacon, Orchestration of Iron Homeostasis, N Engl J Med 352;17, www.nejm.org April 28, 2005
    56. Mohamed Rezk, Ragab Dawood, Mohamed Abo-Elnasr, Alaa Al Halaby, and Hala Marawan Lactoferrin versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical trial, J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online: 1-4, 2015 Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/14767058.2015.1049149
    57. R. Paesano, F. Berlutti, M. Pietropaoli, W. Goolsbee, E. Pacifici and P. Valenti, Lactoferrin efficacy versus ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women, Internaţional Journal of immunopathology and pharmacology, Vol. 23, no. 2, 0--0 (2010)
    58. Nappi C, Tommaselli G.A., Morra I., Massaro M., Formisano C., Di Carlo C., Efficacy and tolerability of oral bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia: A prospective controlled randomized study, Acta Obstetricia et Gynecologica 2009, 1-5, iFirst article
    59. Pineda, O. & Ashmead, H.D. (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants and young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition, 17, 381-384.
    60. Marla Nieves Garcia-Casal, Miguel Layrisse, Liseti Solano, Maria Adela Baron Franklin Arguello, Daisy Llovera, Jose Ramirez, Irene Leets and Eleonora Tropper, Vitamin A and b-Carotene Can Improve Nonheme Iron Absorption from Rice, Wheat and Corn by Humans, American Society for Nutriţional Sciences, 12 November 1997
    61. Duque X., Martinez H., Vilchis-Gil J., Mendoza E., Flores-Hernandez S., Moran S., Navarro F., Roque- Evangelista V., Serrano A., Mera R.M., Effect of supplementation with ferrous sulfate or iron bis-glycinate chelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren: a randomized controlled trial, Duque et al. Nutrition Journal 2014, 13:71
    62. Bovell-Benjamin A.C., Viteri F.E., and Allen L.H., Iron absorption from ferrous bisglycinate and ferric trisglycinate in whole maize is regulated by iron status, Am J Clin Nutr 2000;71:1563-9.
    63. Ching-Tzu Lee, Cherng-Jye Jeng, Lian-Shung Yeh, Ming-Shyen Yen, Shih-Ming Chen, Chyi-Long Lee, Willie Lin and Chun-Sen Hsu, A double-blind, randomized, and active-controlled phase III study of Herbiron drink in the treatment of iron-deficiency anemia in premenopausal females in Taiwan, Food & Nutrition Research 2016, 60: 31047 - http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v60.31047
    64. Allen L.H. (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants. Nutr. Rev., 60, S18-S21.
    65. Allen L.H., Bovell-Benjamin A.C., Viteri F. (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as iron fortificants for whole maize: bioavailability and regulation by iron status. FASEB J., 12, A821 (Abstract No. 4759).
    66. Ashmead S.D. (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate. Arch. Latinoam. Nutr., 51, 7-12.
    67. Ashmead H., Ashmead S. (1995) Albion research: Past, present and future. Proceedings of the Albion Laboratories, Inc. Internaţional Conference on Human Nutrition. January 21-22 1995, Salt Lake City, Utah, USA, pp. 1-8.
    68. Ashmead H.D., Graff D.J., Ashmead H.H. (1985) Intestinal absorption of metal ions and chelates. Springfield: Charles C. Thomas, pp. 113-212.
    69. Ashmead H.D., Gualandro S.F.M., Name, J.J. (1997) Increases in haemoglobin and ferritin resulting from consumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous sulphate. In: Fischer, P.W.F., L'Abbθ, M.R., Cockell, K.A. & Gibson, R.S., eds, Proceedings of the 9th Internaţional Symposium on Trace Elements in Man and Animals. Ottawa: NRC Research Press, pp. 284-285.
    70. Williams G., WHO FOOD ADDITIVES SERIES: 52, FERROUS GLYCINATE (PROCESSED WITH CITRIC ACID), Environmental Pathology and Toxicology, New York Medical College, Valhalla, New York, USA, http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v52je20.htm

    Principii de tratament în anemia instalată
    1. Orlandini C, Torricelli M, Spirito N, Alaimo L, Di Tommaso M, Severi FM, Ragusa A, Petraglia F. Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses: are there any differences? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jul; 30(14):1704-08
    2. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. 2011; 118(1):1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x
    3. Bamber J. & Kinsella S. MBRRACE-UK - the new home for the confidenţial enquiries into maternal deaths-reports for the first time. Anaesthesia. 2015 Jan; 70(1):5-9. doi: 10.1111/anae.12938
    4. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2012; 26:3-24
    5. Massimo Franchini, Giovanni Targher, Martina Montagnana, Giuseppe Lippi. Iron and thrombosis. Ann Hematol. 2008 Mar; 87(3):167-73
    6. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
    7. Auerbach M, James S, Nicoletti M, et al. Results of the first American prospective study of intravenous iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas. Am J Med. 2017; 130:1402-07
    8. Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Tropical Medicine & Internaţional Health. 2004; 9:486-90
    9. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88:31-8
    10. Batool A Haider, Ibironke Olofin, Molin Wang, Donna Spiegelman, Majid Ezzati, Wafaie W Fawzi. Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f3443. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f3443
    11. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 Aug; 175: 106-10.e2
    12. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
    13. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Cetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173-81
    14. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201-7
    15. Breymann C, Bian XM, Blanco-Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron-deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia-Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113-21
    16. WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_womenandgirls.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
    17. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood, 2015; 126:1981-89
    18. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
    19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39
    20. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9
    21. Auerbach Michael. Commentary: Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous iron. Reprod Health. 2018; 15(1):96. doi: [10.1186/s12978-018-0536-1]
    22. Mishra V, Gandhi K, Roy P, Hokabaj S, Shah KN. Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia. J Nepal Health Res Counc. 2017 Sep 8;15(2):96-99
    23. Abdelazim IA, Nusair B, Svetlana S, Zhurabekova. Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 22. doi: 10.1007/s00404-018-4943-x
    24. EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous Iron-Containing Medicines. European Medicines Agency, London, UK. https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/new-recommendations-manage-risk-allergic- reactions-intravenous-iron-containing-medicines_en.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
    25. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia - Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
    26. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014; 99:1671-6
    27. Auerbach M, Adamson J, Bircher A, et al. On the safety of intravenous iron, evidence trumps conjecture. Haematologica. 2015; 100: e214-e215
    28. Sunita Dubey, Vaniţa Suri, Neelam Aggarawal, Reena Das. Is it safe to use intravenous iron sucrose during pregnancy? A randomized controlled trial. Internaţional Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2013; 2(4):544-9
    29. Dipti Agrawal, Sunita Fotedar, Shamoli Kundu, Monika Mourya. Iron Sucrose infusion in Pregnancy: a comparative study. Annals of Applied Bio-sciences. 2014;1:A40-44
    30. Shruti B Bhavi, Purushottam B Jaju. Intravenous iron sucrose v/s oral ferrous fumarate for treatment of anemia in pregnancy. A randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17:137. doi: [10.1186/s12884-017-1313-9]
    31. Amreen Naqash, Rifat Ara, Ghulam N. Bader. Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia: phase IV clinical trials. BMC Womens Health. 2018; 18: 6. doi: [10.1186/s12905-017-0506-8]
    32. Alaa Qassim, Ben W Mol, Rosalie M Grivell, Luke E Grzeskowiak. Safety and efficacy of intravenous iron polymaltose, iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy: A systematic review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018; 58: 22-39
    33. ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272/ 2009

    Urmărire şi monitorizare
    1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
    2. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9
    3. Breymann C, Bian XM, Blanco-Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron-deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia-Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113-21
    4. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Cetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173-81
    5. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012 Oct 18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-00099

    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 - 12 decembrie 2010
    Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 martie 2019
    Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă
    Anexa 5. Preparate iv - Indicaţii, doze şi mod de administrare, supradozaj, contraindicaţii, atenţionări - precauţiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10-12 decembrie 2010
        Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon", Bucureşti
        Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
    Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Maternitatea "Cuza Vodă", Iaşi
    Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iaşi
    Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
        Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Prof. Dr. Petru Chiţulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie, Oradea
    Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
        Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii
    SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
        Ana Derumeaux, UNFPA
        Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova
        Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara
        Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
        Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti
        Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii
    Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti
    Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
    Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova
    Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova
        Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
        Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iaşi
    Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş
    Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti
    Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
        Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf Ioan", Bucureşti
        Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş
        Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
    Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti

    ANEXA 2

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 3

    Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘


        Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘


        Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘



    ANEXA 4

    Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă

    Medicamente

┌──────────────────┬────────────────┬────────────┐
│Denumirea comună  │Forma           │Concentraţia│
│internaţională    │farmaceutică    │mg/cpr, cps │
│(DCI)             │                │sau ml      │
├──────────────────┴────────────────┴────────────┤
│FORME ORALE                                     │
├────────────────────────────────────────────────┤
│Fumarat feros                                   │
├──────────────────┬────────────────┬────────────┤
│Fumarat feros     │suspensie       │50 mg Fe/   │
│                  │                │5ml         │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Fumarat feros +   │cps elib prel   │50 mg Fe +  │
│acid folic        │                │0,5 mg      │
├──────────────────┴────────────────┴────────────┤
│Gluconat feros                                  │
├──────────────────┬────────────────┬────────────┤
│Gluconat feros    │cpr ef          │80,5 mg Fe  │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Gluconat feros +  │cpr             │40 mg Fe/   │
│Vitamina C        │                │100 mg      │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Combinaţii        │                │            │
│(Gluconat feros + │sol buvabilă,   │50 mg Fe/   │
│gluconat de mangan│fiole           │1,33mg/ 0,70│
│+ gluconat de     │                │mg          │
│cupru)            │                │            │
├──────────────────┴────────────────┴────────────┤
│Glutamat feros                                  │
├──────────────────┬────────────────┬────────────┤
│                  │sol buvabilă,   │21-22 mg Fe/│
│Glutamat feros    │fiole           │5 ml şi 43  │
│                  │                │mg Fe/ 10 ml│
├──────────────────┴────────────────┴────────────┤
│Sulfat feros                                    │
├──────────────────┬────────────────┬────────────┤
│Sulfat feros      │draj elib prel  │80 mg Fe    │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Sulfat feros      │cpr elib prel   │105 mg Fe   │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Combinaţii (Sulfat│                │            │
│feros+acid        │cps moi         │37 mg Fe/ 5 │
│folic+vitamina    │                │mg/ 0,01mg  │
│B12) '            │                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Combinaţii (Sulfat│cpr             │37 mg Fe/   │
│feros+acid folic) │gastrorezistente│0,8 mg      │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Combinaţii (Sulfat│                │80 mg Fe/   │
│feros-glicina+acid│cps             │1mg         │
│folic)            │                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Combinaţii (Sulfat│cpr elib prel   │80 mg Fe/   │
│feros+acid folic) │                │0,35 mg     │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Combinaţii (Sulfat│cpr film        │100 mg Fe/  │
│feros+ Vitamina C)│                │60 mg       │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Combinaţii (Sulfat│cps             │100mg Fe/   │
│feros-glicina)    │                │567,7 mg    │
├──────────────────┴────────────────┴────────────┤
│Complex hidroxid fier (III) - polimatoză        │
├──────────────────┬────────────────┬────────────┤
│Complex de fier   │cps             │30 mg Fe    │
│(III) maltol      │                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │                │            │
│hidroxid de fier  │sirop           │10 mg Fe/ml │
│(III) polimaltozat│                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │sol buvabilă,   │            │
│hidroxid de fier  │fiole           │50 mg Fe/ml │
│(III) polimaltozat│                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │                │50 mg Fe/   │
│hidroxid de fier  │sirop           │5ml         │
│(III) polimaltozat│                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │                │            │
│hidroxid de fier  │pic orale, sol  │50 mg Fe/ml │
│(III) polimaltozat│                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │                │            │
│hidroxid de fier  │pic             │50 mg Fe/ml │
│(III) polimaltozat│                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex hidroxid  │                │            │
│fier (III) -      │pic orale       │GO mg Fe/ml │
│polimaltoză       │                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │sol buvabilă,   │            │
│hidroxid de fier  │fiole           │100 mg Fe   │
│(III) polimaltozat│                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │                │            │
│hidroxid de fier  │cpr mast        │100 mg Fe   │
│(III) polimaltozat│                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │                │            │
│hidroxid de fier  │cpr mast        │100 mg Fe/  │
│(III) polimaltozat│                │0,35 mg     │
│+ acid folic      │                │            │
├──────────────────┴────────────────┴────────────┤
│Ferrocolinatum                                  │
├──────────────────┬────────────────┬────────────┤
│Ferrocolinatum    │pic             │24 mg Fe/ml │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│FORME PARENTERALE │                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Carboximaltoza    │sol inj/perf    │50 mg Fe/ml │
│ferică            │                │            │
├──────────────────┼────────────────┼────────────┤
│Complex de        │                │100 mg Fe/5 │
│hidroxid de fier  │sol inj/perf    │ml          │
│(III) - sucroză   │                │            │
└──────────────────┴────────────────┴────────────┘


    Suplimente alimentare

┌─────────────┬────────────┬────────────┐
│Compoziţie   │            │            │
│(Compus de   │Forma       │Concentraţia│
│fier/Acid    │farmaceutică│mg/cpr, cps │
│folic/       │            │sau ml      │
│Vitamina C)  │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Lipofer      │            │            │
│(pirofosfat  │            │15 mg Fe/ 66│
│feric        │cpr         │mg          │
│microionizat)│            │            │
│+ Vitamina C │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Lipofer +    │            │15 mg Fe/   │
│Acid folic + │cpr         │200 µg/ 55  │
│Vitamina C   │            │mg          │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Lipofer +    │            │20 mg Fe/   │
│Acid folic + │cpr         │400µg/ 40mg │
│Vitamina C   │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fier         │            │30 mg Fe/ 70│
│sucrosomial +│cps         │mg          │
│Vitamina C   │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fier         │            │21 mg Fe/   │
│sucrosomial +│plic        │400 µg/ 70  │
│Acid folic + │            │mg          │
│Vitamina C   │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Glutamat     │draj        │21-22 mg Fe │
│feros        │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Glutamat     │            │            │
│feros +      │cps         │12 mg Fe/ 60│
│vitamina C + │            │mg/ 320 µg  │
│acid folic   │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fumarat feros│            │10 mg Fe/   │
│+ Vitamina C │            │200 mg/ 300 │
│+ Acid folic │cpr         │μg/ 100 mg/ │
│+ Histidina +│            │3 μg        │
│Vitamina B12 │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fumarat feros│            │14 mg Fe/   │
│+ Acid folic │cpr         │400 ug/ 85  │
│+ Vitamina C │            │mg          │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Gluconat     │            │15 mg Fe/   │
│feros + Acid │cpr         │800 µg/ 150 │
│folic +      │            │mg          │
│Vitamina C   │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fumarat feros│            │15 mg Fe/   │
│+ Acid folic │cpr         │400 µg/ 110 │
│+ Vitamina C │            │mg          │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fumarat feros│            │18 mg Fe/   │
│+ Acid folic │cpr         │600 µg/ 100 │
│+ Vitamina C │            │mg          │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fumarat feros│            │25 mg Fe/   │
│+ Acid folic │cpr         │800 µg/ 120 │
│+ Vitamina C │            │mg          │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fumarat feros│            │27 mg Fe/ 1 │
│+ Acid folic │cpr         │m/ 85 mg    │
│+ Vitamina C │            │            │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fumarat feros│            │70 mg Fe/   │
│+ Acid folic │cpr         │750 µg/ 75  │
│+ Vitamina C │            │mg          │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fier ferronyl│            │60 mg Fe/   │
│+ Acid folic │cpr         │800 µg/100  │
│+ Vitamina C │            │mg          │
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Lactoferrină │cps         │100 mg      │
│             │            │Lactoferrină│
├─────────────┼────────────┼────────────┤
│Fier         │            │25 mg Fe/   │
│bisglicinat +│            │160 mg/     │
│Vitamina C + │cpr         │0,624 mg/100│
│Quatrefolic +│            │mg          │
│Lactoferrină │            │            │
└─────────────┴────────────┴────────────┘


    ANEXA 5

    Preparate iv - Indicaţii, doze şi mod de administrare, supradozaj, contraindicaţii, atenţionări - precauţiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea

┌──────────────────────────────────────┐
│Complex hidroxid de fer (III) -       │
│sucroză (Fier sucroză) (^1, ^2)       │
├───────────────┬──────────────────────┤
│               │- Când este necesar un│
│               │aport rapid de fier   │
│               │- La pacientele care  │
│               │nu pot tolera         │
│               │tratamentul oral cu   │
│               │fier sau care nu sunt │
│               │compliante la         │
│               │tratament             │
│               │- Când medicamentele  │
│Indicaţii      │orale pe bază de fier │
│               │sunt ineficient (de   │
│               │ex. în boli           │
│               │inflamatorii          │
│               │intestinale active)   │
│               │Preparatul trebuie    │
│               │administrat numai     │
│               │atunci când indicaţia │
│               │este confirmată prin  │
│               │investigaţii          │
│               │corespunzătoare.      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Se administrează de   │
│               │preferat în perfuzie  │
│               │în doză maximă de 200 │
│               │mg/zi, în 200 ml ser  │
│               │fiziologic (2 fiole)  │
│Doze şi mod de │în minim 30 minute.   │
│administrare   │Pentru mai multe      │
│               │detalii consultaţi    │
│               │prospectul            │
│               │preparatului pe care  │
│               │doriţi să îl          │
│               │administraţi.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Supradozajul trebuie  │
│               │tratat, după cum      │
│               │consideră necesar     │
│Supradozaj     │medicul curant, cu un │
│               │chelator de fier sau  │
│               │conform practicii     │
│               │medicale standard.    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- Hipersensibilitate  │
│               │la substanţa activă   │
│               │(complexul hidroxid de│
│               │fer (III) - sucroză)  │
│               │sau la oricare dintre │
│               │excipienţii săi       │
│               │- Hipersensibilitate  │
│               │gravă cunoscută la    │
│               │alte medicamente cu   │
│Contraindicaţii│fier administrate     │
│               │parenteral            │
│               │- Anemie de alte cauze│
│               │decât deficienţa de   │
│               │fier                  │
│               │- Dovezi de           │
│               │supraîncărcare cu fier│
│               │sau tulburări         │
│               │ereditare în          │
│               │utilizarea ferului    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Au fost raportate     │
│               │reacţii de            │
│               │hipersensibilizare    │
│               │severe, de tipul      │
│               │reacţiilor            │
│               │anafilactice grave,   │
│               │chiar fatale.         │
│               │Pacienţii pot prezenta│
│               │şoc, hipotensiune     │
│               │semnificativă clinic, │
│               │pierderea cunostinţei │
│               │si/sau colaps. Dacă   │
│               │apar reacţii de       │
│               │hipersensibilitate sau│
│               │semne de intoleranţă  │
│               │în timpul             │
│               │administrării se      │
│               │recomandă oprirea     │
│               │imediată a perfuziei. │
│               │Pacienta trebuie      │
│               │monitorizată continuu │
│               │în timpul perfuziei şi│
│               │minim 30 de minute    │
│               │după terminarea ei    │
│               │(majoritatea          │
│               │reacţiilor apar în    │
│               │acest interval). Se   │
│               │recomandă ca          │
│               │administrarea să fie  │
│               │efectuată doar în     │
│               │condiţiile în care    │
│               │există personal şi    │
│               │resurse pentru        │
│               │tratarea promptă a    │
│               │eventualelor reacţii  │
│               │de hipersensibilitate.│
│               │Preparatul poate fi   │
│               │cauza unei            │
│               │hipotensiuni          │
│               │semnificative clinic, │
│               │de aceea se recomandă │
│               │monitorizarea semnelor│
│               │şi a simptomelor      │
│               │hipotensiunii după    │
│               │fiecare administrare. │
│               │Terapia excesivă poate│
│               │provoca hemosideroză  │
│               │iatrogenă. Pacienţii  │
│               │care beneficiază de   │
│               │această terapie       │
│Atenţionări -  │necesită monitorizarea│
│precauţii      │parametrilor          │
│               │hematologici şi a     │
│               │parametrilor de       │
│               │monitorizare a        │
│               │fierului - Hb, Ht, FRT│
│               │şi STS. Nu se va      │
│               │administra preparatul │
│               │la paciente cu        │
│               │evidentă              │
│               │supraîncarcare cu     │
│               │fier. Valoarea STS    │
│               │creşte rapid după     │
│               │administrarea         │
│               │preparatului, de aceea│
│               │se recomandă          │
│               │reevaluarea           │
│               │parametrilor de       │
│               │monitorizare a        │
│               │fierului cel mai      │
│               │devreme după 48 de ore│
│               │de la terminarea      │
│               │perfuziei.            │
│               │Cele mai comune       │
│               │reacţii adverse după  │
│               │tratamentul cu        │
│               │complexul hidroxid de │
│               │fer (III) - sucroză (≥│
│               │2%) sunt: diaree,     │
│               │greţuri, vărsături,   │
│               │cefalee, vertij,      │
│               │hipotensiune, prurit, │
│               │dureri în extremităţi,│
│               │artralgii, dureri de  │
│               │spate, crampe         │
│               │musculare, reacţii    │
│               │locale la nivelul     │
│               │zonei de injectare,   │
│               │dureri toracice si    │
│               │edeme periferice. Alte│
│               │reacţii descrise      │
│               │includ: senzaţii de   │
│               │durere sau arsură la  │
│               │nivelul locului de    │
│               │injectare,            │
│               │nazofaringită,        │
│               │sinuzită, infecţii ale│
│               │tractului respirator  │
│               │superior şi faringită.│
│               │O parte din simptome  │
│               │pot fi atenuate prin  │
│               │scăderea debitului    │
│               │perfuziei.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Categorie de   │Se poate administra la│
│vârstă         │vârste mai mari de 2  │
│               │ani.                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B           │
│               │Este necesară o       │
│               │evaluare atentă a     │
│               │raportului            │
│               │risc-beneficiu înainte│
│Sarcină        │de utilizarea în      │
│               │timpul sarcinii, iar  │
│               │preparatul nu trebuie │
│               │utilizat în timpul    │
│               │sarcinii decât dacă   │
│               │este în mod clar      │
│               │necesar.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Alăptare       │A se utiliza cu       │
│               │precauţie.            │
└───────────────┴──────────────────────┘

    ^1 Venofer(r) [package insert]. Shirley, NY: American Regent, Inc.; 2015. Data on file. Iron Sucrose Periodic Safety Update Report, February 2016. Luitpold Pharmaceuticals, Inc. Shirley, NY. http://www.venofer.com/
    ^2 Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4035_12.12.03.pdf

┌──────────────────────────────────────┐
│Carboximaltoza ferică (^3)            │
├───────────────┬──────────────────────┤
│               │Pentru tratamentul    │
│               │carenţei de fier când │
│Indicaţii      │preparatele de fier   │
│               │orale nu sunt         │
│               │eficiente sau nu pot  │
│               │fi utilizate.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Se administrează în   │
│               │doză unică de 1.000 mg│
│               │în timp de minim 15   │
│               │minute (maximum 15 mg/│
│               │kg injectabil sau 20  │
│               │mg/kg prin perfuzie). │
│               │Doza totală de        │
│               │administrat va ţine   │
│               │cont de valoarea Hb şi│
│               │de greutatea          │
│Doze şi mod de │pacientei.            │
│administrare   │A nu se administra    │
│               │doza de 20 ml (1.000  │
│               │mg fer) sub formă de  │
│               │injecţie sau perfuzie │
│               │mai mult de o dată pe │
│               │săptămână.            │
│               │Pentru mai multe      │
│               │detalii consultaţi    │
│               │prospectul            │
│               │preparatului pe care  │
│               │doriţi să îl          │
│               │administraţi.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Dacă a avut loc o     │
│               │acumulare de fier,    │
│Supradozaj     │poate fi luată în     │
│               │considerare utilizarea│
│               │unui chelator de fier.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- Hipersensibilitate  │
│               │cunoscută la          │
│               │carboximaltoză ferică │
│               │sau la oricare dintre │
│               │excipienţi            │
│               │- Anemie care nu se   │
│Contraindicaţii│datorează carenţei de │
│               │fier, de exemplu alte │
│               │forme de anemie       │
│               │microcitară           │
│               │- Date privind        │
│               │supraîncărcarea cu    │
│               │fier sau tulburări în │
│               │utilizarea fierului.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Medicamentele pe bază │
│               │de fier administrate  │
│               │parenteral pot provoca│
│               │reacţii de            │
│               │hipersensibilitate,   │
│               │inclusiv reacţii      │
│               │anafilactoide, care se│
│               │pot finaliza cu deces.│
│               │Prin urmare, trebuie  │
│               │să fie disponibile    │
│               │facilităţi pentru     │
│               │resuscitare           │
│               │cardio-pulmonară. Dacă│
│               │apar reacţii alergice │
│               │sau semne de          │
│               │intoleranţă în cursul │
│               │administrării,        │
│               │tratamentul trebuie   │
│               │oprit imediat.        │
│               │La pacienţii cu       │
│               │disfuncţie hepatică,  │
│               │administrarea fierului│
│               │pe cale parenterală   │
│               │trebuie efectuată     │
│               │numai după evaluarea  │
│               │atentă a raportului   │
│               │risc/beneficiu.       │
│               │Administrarea fierului│
│               │pe cale parenterală   │
│               │trebuie evitată la    │
│               │pacienţii cu          │
│               │disfuncţie hepatică la│
│               │care supraîncărcarea  │
│               │cu fier este un factor│
│               │precipitant, în       │
│               │special porfiria      │
│               │cutanată tardivă. Se  │
│               │recomandă             │
│               │monitorizarea atentă a│
│               │concentraţiilor de    │
│               │fier pentru a evita   │
│               │supraîncărcarea cu    │
│               │fier.                 │
│Atenţionări,   │Fierul parenteral     │
│precauţiuni    │trebuie utilizat cu   │
│               │precauţie în caz de   │
│               │infecţii acute sau    │
│               │cronice, astm bronşic,│
│               │eczeme sau alergii    │
│               │atopice. Se recomandă │
│               │ca administrarea      │
│               │preparatului trebuie  │
│               │să fie oprită la      │
│               │pacienţii cu          │
│               │bacteriemie curentă.  │
│               │La pacienţii cu       │
│               │infecţii cronice      │
│               │trebuie evaluat       │
│               │raportul risc/        │
│               │beneficiu, având în   │
│               │vedere supresia       │
│               │eritropoiezei.        │
│               │Când se administrează │
│               │preparatul este       │
│               │necesară precauţie    │
│               │pentru a evita        │
│               │extravazarea          │
│               │paravenoasă.          │
│               │Extravazarea          │
│               │paravenoasă a         │
│               │preparatului la locul │
│               │injectării poate      │
│               │determina modificarea │
│               │culorii tegumentului  │
│               │în brun şi iritaţie   │
│               │cutanată. În cazul    │
│               │extravazării          │
│               │paravenoase,          │
│               │administrarea         │
│               │preparatului trebuie  │
│               │întreruptă imediat.   │
│               │Un ml de preparat     │
│               │nediluat conţine până │
│               │la 5,5 mg (0,24 mmol) │
│               │sodiu. Acest lucru    │
│               │trebuie avut în vedere│
│               │la pacienţii care     │
│               │urmează o dietă cu    │
│               │restricţie de sodiu.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Utilizarea            │
│               │preparatului la copii │
│               │nu a fost studiată şi │
│               │prin urmare nu se     │
│               │recomandă             │
│Categorie de   │administrarea acestuia│
│vârstă         │la copiii cu vârsta   │
│               │sub 14 ani. Dacă este │
│               │în discuţie anemia    │
│               │gravidică, vârsta nu  │
│               │este luată în         │
│               │discuţie.             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C - Nu      │
│               │există date privind   │
│               │utilizarea            │
│               │preparatului la       │
│               │femeile gravide. Este │
│               │necesară o evaluare   │
│               │atentă a raportului   │
│               │risc/beneficiu înainte│
│               │de utilizarea în      │
│               │cursul sarcinii;      │
│               │preparatul nu trebuie │
│               │utilizat în cursul    │
│               │sarcinii decât dacă   │
│               │este absolut necesar. │
│               │Datele obţinute la    │
│               │animale sugerează     │
│               │faptul că fierul      │
│Sarcină        │eliberat de acest     │
│               │preparat poate        │
│               │traversa bariera feto-│
│               │placentară şi că      │
│               │utilizarea sa în      │
│               │cursul sarcinii poate │
│               │influenţa dezvoltarea │
│               │scheletului fetal.    │
│               │Dacă se consideră că  │
│               │beneficiul adus de    │
│               │tratamentul cu acest  │
│               │preparat depăşeşte    │
│               │riscul potenţial      │
│               │pentru făt, se        │
│               │recomandă ca          │
│               │tratamentul să fie    │
│               │limitat la al doilea  │
│               │şi al treilea         │
│               │trimestru de sarcină. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Studiile clinice au   │
│               │arătat că transferul  │
│               │fierului din preparat │
│               │în laptele uman este  │
│               │neglijabil (≤ 1%). Pe │
│Alăptare       │baza datelor limitate │
│               │provenite de la femei │
│               │care alăptează, este  │
│               │puţin probabil ca     │
│               │preparatul să         │
│               │reprezinte un risc    │
│               │pentru sugar.         │
└───────────────┴──────────────────────┘

        ^3 Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_2864_22.10.10.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmPage=5

    -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID din 9 august 2019

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016