Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID din 4 decembrie 2009  privind hemoragiile severe in periodul III si IV al nasterii pe cale vaginala (Anexa nr. 10)*)    Twitter Facebook
Cautare document

GHID din 4 decembrie 2009 privind hemoragiile severe in periodul III si IV al nasterii pe cale vaginala (Anexa nr. 10)*)

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010
---------------
*) Aprobat prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.


Cuprins
1. Introducere
2. Scop
3. Metodologie de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare
3.2. Principii
3.3. Data reviziei
4. Structurã
5. Evaluare şi diagnostic
6. Conduitã
6.1. Conduitã profilacticã
6.1.1. Dirijarea activã a Periodului III al naşterii
6.1.1.1. Conduitã medicalã profilacticã - Administrarea de
medicamente uterotonice
6.1.1.2. Monitorizarea profilacticã a pacientei cu factori
de risc pentru hemoragie în Periodul III şi IV
6.1.2. Conduitã profilacticã în Periodul IV
6.1.2.1. Conduitã obstetricalã
6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranarã
6.1.2.1.2. Masajul uterului
6.2. Conduita profilacticã la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4
6.3. Conduitã curativã
6.3.1. Conduita precoce în HGP3-4
6.3.1.2. Controlul uterin
6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV
6.3.2.1. Conduita în retenţia de placentã încarceratã
6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterinã
6.3.2.3. Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane
6.3.2.4. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale pãrţilor moi materne
6.3.2.5. Conduita în tulburãrile de coagulare secundare hemoragiei,
congenitale sau câştigate
6.3.2.6. Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific
6.3.3. Conduita chirurgicalã a HGP3-4
6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13)
7. Urmãrire şi monitorizare
7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie în Periodul III sau IV
8. Aspecte administrative
9. Bibliografie

Anexe
9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
9.2. Medicaţia menţionatã în ghid
9.3. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HGP3-4

Precizãri

Ghidurile clinice pentru Obstetricã şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintã recomandãri de bunã practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de cãtre medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialitãţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţioneazã sã înlocuiascã raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicalã este un proces integrativ care trebuie sã ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitãrile instituţiilor de practicã medicalã. Se aşteaptã ca fiecare practician care aplicã recomandãrile în scopul diagnosticãrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmãrire, sau al efectuãrii unei proceduri clinice particulare sã utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularitãţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinutã în ghid sã fie corectã, redatã cu acurateţe şi susţinutã de dovezi. Datã fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garanteazã cã informaţia conţinutã în ghid este în totalitate corectã şi completã. Recomandãrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordãrile terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialitãţii. Totuşi, ele nu reprezintã în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferenţã de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmãririi unui caz, sau ca o modalitate definitivã de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitãrilor specifice instituţiei sau tipului de practicã medicalã. Acolo unde recomandãrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificãrilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declinã responsabilitatea legalã pentru orice inacurateţe, informaţie perceputã eronat, pentru eficacitatea clinicã sau succesul oricãrui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumã responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sã verifice literatura de specialitate specificã prin intermediul surselor independente şi sã confirme cã informaţia conţinutã în recomandãri, în special dozele medicamentelor, este corectã.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mãrcii sau al producãtorului, nu constituie sau implicã o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţã de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizatã în scop publicitar sau în scopul promovãrii unui produs.
Opiniile susţinute în aceastã publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintã în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuã. Cea mai recentã versiune a acestui ghid poate fi accesatã prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetricã şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor

Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu, secretar
Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte
Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor
Şef de lucrãri Dr. Daniel Mureşan

Membri
Şef de lucrãri Dr. Gheorghe Cruciat
Dr. Gabriela Caracostea
Dr. Tunde Kovacs

Integrator
Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu
Profesor Dr. Bela Szabo

Abrevieri

HGP3-4 Hemoragiile genitale în periodul III şi IV
i.m. Intra-muscular
i.v. Intra-venos
ml Mililitru
mUI Miliunitãţi internaţionale
p.e.v. Perfuzie endovenoasã
U.I. Unitãţi internaţionale
KIU Kilounitãţi internaţionale


1. INTRODUCERE

Hemoragiile legate de sarcinã reprezintã cea mai importantã cauzã de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore dupã naştere, cele mai multe fiind datorate sângerãrilor masive.(1)

Epidemiologie:
Hemoragiile în periodul III şi IV (HGP3-4) afecteazã între 5-15% dintre parturiente. (2, 3)
HGP3-4 pot produce decesul mamei prin şoc hipovolemic şi prin tulburãri de coagulare.

Definiţie
- sângerare în periodul III şi IV care depãşeşte 500 ml la o naştere pe cale naturalã (3)

Comentarii
- Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisã.
- HGP3-4 se mai poate defini ca o sângerare ce determinã o scãdere a hematocritului cu mai mult de 10%.
Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajutã clinicianul în faţa unei hemoragii abundente. (3)
- HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sângerare care necesitã corecţie prin transfuzie. Existã variaţii în funcţie de atitudinea medicului şi a pacientei faţã de transfuzii.
- definiţia rãmâne astfel clinicã, subiectivã, fiind reprezentatã de orice sângerare masivã în periodul III şi IV care ameninţã stabilitatea hemodinamicã a femeii. (4)

Etiologie (15, 4)
- Periodul III
- Retenţie de placentã
- Decolatã
- Parţial decolatã
- Aderentã
- Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
- Periodul IV
- Resturi placentare
- Hipotonie uterinã
- Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
- Coagulopatii congenitale sau dobândite
Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivã în periodul III şi IV poate determina la un moment dat şi tulburãri de coagulare).

Factori de risc
Existã anumiţi factori care plaseazã gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severã în periodul III şi IV.
Gravidele anemice prezintã un risc crescut deoarece ele tolereazã greu chiar pierderi minore de sânge. (5, 4)
În funcţie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecvenţi sunt: (3)
- Hipotonia uterinã:
- Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie
- Scãderea rezervelor funcţionale a miometrului: travaliu precipitat,
travaliu prelungit, multiparitate
- Corioamniotitã: febrã, rupturã prematurã de membrane
- Anomalii funcţionale şi anatomice ale uterului: fibroame, malformaţii uterine
- Anestezii de conducere
- Hipotonia uterinã la sarcinile anterioare
- Mare multiparitate
- Placenta praevia
- Dupã travaliu declanşat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum
- Retenţie de fragmente placentare:
- placenta cu aderenţã anormalã: accreta, increta, percreta
- reţinere de lobi placentari aberanţi
- chirurgie anterioarã pe uter
- Leziuni traumatice ale tractului genital:
- leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naştere precipitatã sau
manevre obstetricale
- ruptura uterinã: a uterului cicatriceal sau indemn
- inversiune uterinã: placentã fundicã aderentã, multiparitate
- Tulburãri ale coagulãrii:
Existã însã numeroase cazuri în care HGP3-4 apare în lipsa oricãrui factor de risc.

2. SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HGP3-4, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduitã clinicã adecvatã.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita în HGP3-4, se adreseazã personalului de specialitate obstetricãginecologie, dar şi personalului medical din alte specialitãţi (medicinã de familie, medicinã de urgenţã, ATI, neonatologie, chirurgie generalã) care se confruntã cu problematica abordatã.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetricã şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmãtoarelor deziderate:
- creşterea calitãţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problemã cu mare impact pentru starea de sãnãtate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor în practica medicalã (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicalã; diseminarea unor noutãţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejeazã practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigurã continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local şi regional.

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitãrii Ministerului Sãnãtãţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfãşoarã procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentatã metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilitãţile pentru fiecare instituţie implicatã. A fost aprobatã lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societãţii de Obstetricã şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul cãreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipã de redactare, precum şi un numãr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactãrii ghidurilor, dupã care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006, precum şi ghidul în vigoare al Societãţii Britanice de Obstetricã şi Ginecologie privind HGP3-4.
Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterinã.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetricã - Ginecologie, cãruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţatã în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitãţii actului medical.
Dupã verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisã pentru revizia externã la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat dupã caz comentariile şi propunerile de modificare fãcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceastã versiune a fost prezentatã şi supusã discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbãtute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradãrii recomandãrilor şi formulãrii.
Evaluarea finalã a ghidului a fost efectuatã utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de cãtre Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice, Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sãnãtãţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2. Principii
Ghidul clinic pentru "Hemoragiile severe în periodul III şi IV al naşterii pe cale vaginalã" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetricã şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazatã pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizatã o explicaţie bazatã pe nivelul dovezilor şi a fost precizatã puterea ştiinţificã (acolo unde existã date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizatã alãturat tãria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modificã recomandãrile fãcute.

4. STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetricã şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
- Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
- Conduitã (prevenţie şi tratament)
- Urmãrire şi monitorizare
- Aspecte administrative

5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC




Standard Medicul trebuie sã: B
- cunoascã faptul ca o gravida prezintã un volum de
sânge total de 75 ml./kg faţã de 60 de ml./kg la o
femeie în afara sarcinii
- precizeze diagnosticul de hemoragie în Periodul III
sau IV
şi sã
- evalueze importanţa acesteia.(1)
Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV se manifestã clinic
prin sângerare genitalã abundentã, rapidã şi prin
semnele şocului hipovolemic, manifestãrile acestuia
fiind în corelaţie cu cantitatea de sânge pierdut,
astfel: (1, 3) IIb
- pierdere de 500-1000 ml de sânge (10-15% din masa
circulantã): şocul e compensat:
- nu apar modificãri ale tensiunii arteriale
- posibil palpitaţii, tahicardie
- pierdere de 1000-1500 ml de sânge (15-25% din masa
circulantã): şoc uşor
- apare o scãdere uşoarã a TA, cu maxima de 80-100 mm Hg
- pacientã cu:
- astenie
- transpiraţii
- tahicardie
- pierdere de 1500-2000 ml sânge (25-35% din masa
circulantã): şoc moderat:
- scãdere accentuatã a TA, cu maxima de 70-80 mm Hg
- pacienta este:
- agitatã
- confuzã
- palidã
- polipneicã
- oliguricã
- pierdere de 2000-3000 ml (35-45% din masa circulantã):
şoc sever:
- scãdere severã a TA, cu maxima de 50-70 mm Hg
- pacienta este:
- în colaps
- dispneicã
- anuricã

Standard Medicul trebuie sã evalueze fiecare gravidã sau
parturientã pentru existenţa factorilor de risc pentru
HGP3-4. (2) B
Argumentare Dacã medicul identificã factori de risc pentru HGP3-4,
el trebuie sã decidã mãsuri suplimentare de evaluare: IIb
- identificarea oricãrei anomalii a naşterii şi a
oricãrei patologii asociate care ar putea influenţa
evoluţia travaliului şi a delivrenţei
- efectuarea unui bilanţ biologic hematologic

Standard Dacã în perioada delivrenţei apare o sângerare abundentã
medicul trebuie ca simultan cu tratamentul sã încerce
descoperirea etiologiei hemoragiei prin: (3) B
- determinarea imediatã a cauzei sângerãrii prin:
- verificarea semnelor de decolare a placentei
- verificarea integritãţii pãrţilor moi
- efectuarea unui bilanţ biologic hematologic
Argumentare Orice sângerare masivã în Periodul III şi IV poate
determina rapid tulburãri de coagulare, mai ales dacã
existã factori de risc. (3) IIb

>Recomandare În cazurile de rupturi extensive sau profunde de pãrţi
moi materne, se recomandã medicului obstetrician sa
solicite medicului ATI sã aleagã un tip de analgezie/
anestezie cu acţiune rapidã.
>Argumentare Pentru a facilita medicului OG inspecţia amãnunţitã a
pãrţilor moi materne şi rezolvarea de cãtre acesta a
eventualelor soluţii de continuitate.

>Opţiune Dacã nu beneficiazã de prezenţa medicului ATI, medicul
poate opta pentru administrarea de pethidinum i.v. lent
(vezi Anexa 3), în completarea analgeziei locale. E

>Standard Medicul trebuie sã efectueze controlul uterin manual
dacã existã suspiciunea unei rupturi comisurale
propagate. (3, 7) E

Standard Dacã în Periodul IV al naşterii apare o sângerare
abundentã, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de
reechilibrare sã încerce descoperirea etiologiei
hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa
ginecologicã: (3, 4) B
- determinarea imediatã a cauzei sângerãrii prin:
- verificarea prezenţei globului de siguranţã uterin
- verificarea integritãţii pãrţilor moi
- verificarea vacuitãţii uterine:
- suplimentarea investigaţiilor necesare, prin
recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus)
- refacerea minuţioasã a anamnezei în scopul cãutãrii
unei deficienţe de coagulare a pacientei
Argumentare Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament
adaptat şi eficient al acesteia. (1, 2, 3) IIb

>Standard Medicul trebuie sã diagnosticheze placenta parţial
decolatã şi încarceratã în periodul III pe baza
criteriilor: (3, 5) E
- neefectuarea delivrenţei dupã 30 minute dupã expulzie
- apariţia unei hemoragii importante în primele 30 de
minute dupã expulzie
- uter ascensionat, relaxat
- prezenţa semnelor de decolare placentarã (retenţie de
placentã)

>Standard Medicul trebuie sã diagnosticheze existenţã unei placente
accreta când la tentativa de a efectua extracţia manualã
de placentã nu se poate identifica planul de clivaj între
aceasta şi peretele uterin. E

>Standard Medicul trebuie sã diagnosticheze hipotonia uterinã în
Periodul IV pe baza existenţei: (3) E
- unui uter moale, neretractat
şi
- sângerãrii continue sau în valuri cu sânge roşu,
fluid, coagulabil

>Standard Medicul trebuie sã diagnosticheze retenţia de fragmente
placentare în Periodul IV pe baza criteriilor: (3) E
- placenta prezintã lipsuri
- şi
- sângerare activã (cu sânge roşu fluid)
şi
- uterul prezintã faze alternative de contracţie şi de
relaxare

>Standard Medicul trebuie sã efectueze inspecţia canalului de
naştere pe masa ginecologicã, sub o iluminare bunã,
utilizând valve, pentru evidenţierea optimã a fundurilor
de sac vaginale şi a colului uterin pe întreaga sa
circumferinţã. (5, 2, 3) B
>Argumentare Lipsa unei examinãri în condiţiile prezentate poate duce
la nedescoperirea unor leziuni de pãrţi moi. (3, 5) IIb

>Standard Medicul trebuie sã suspecteze o tulburare de coagulare
în absenţa cauzelor de sângerare menţionate anterior,
dacã sângerarea continuã. (3, 5) E

>>Standard Medicul trebuie sã diagnosticheze HGP3-4, prin tulburãri
de coagulare pe baza: (5, 2) E
- anamnezei
- a antecedentelor pacientei
şi a
- explorãrii echilibrului fluidocoagulant



6. CONDUITĂ



6.1. Conduitã profilacticã

6.1.1. Dirijarea activã a Periodului III al naşterii

Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice la toate naşterile
dirijarea activã a Periodului III.(4, 5) A
Argumentare Pe baza studiilor efectuate, FIGO aratã cã dirijarea
activã a perioadei a III-a a naşterii duce la scãderea
frecvenţei HGP3-4, la scãderea cantitãţii de sânge
pierdut în aceastã perioadã şi la scãderea necesitãţii
de transfuzii. (6, 7, 8, 5) Ia

6.1.1.1. Conduitã medicalã profilacticã - Administrarea de
medicamente uterotonice

>Standard În situaţia când se dirijeazã activ Periodul III, medicul
trebuie sã recomande unul din protocoalele de
administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficienţã
clinicã în prevenirea HGP3-4. A
>Argumentare Atitudinea activã în Periodul III este superioarã
atitudinii pasive în ceea ce priveşte cantitatea de sânge
pierdut şi celelalte complicaţii ale delivrenţei. (5) Ia

>Opţiune Medicul poate indica administrarea, în momentul degajãrii
umãrului anterior la primipare sau la degajarea capului
la multipare, de: A
- oxytocinum iv. (vezi Anexa 3)
sau
- methylergometrinum iv. (vezi Anexa 3)
>Argumentare Administrarea uterotonicelor determinã contracţia bruscã
a uterului cu accelerarea decolãrii placentei. (2, 8) Ia

Standard Medicul nu trebuie sã indice niciodatã administrarea de
methylergometrinum la parturiente şi lãuze cu una dintre: A
- hipertensiune indusã de sarcinã
- eclampsie
- hipertensiune preexistentã sarcinii
- angina pectoralã
- boli vasculare obliterante periferice
Argumentare Existã riscul accidentelor vasculare hipertensive induse
de methylergometrinum la pacientele cu hipertensiune
indusã de sarcinã, eclampsie sau boli cardiace sau
hipertensiune preexistentã sarcinii. (2, 8) Ia

6.1.1.2. Monitorizarea profilacticã a pacientei cu factori de risc
pentru hemoragie în Periodul III şi IV

Standard Medicul trebuie sã indice urmãrirea cantitãţii de sânge
pierdut, a TA şi a pulsului, precum şi a semnelor de
decolare a placentei la intervale de 15 minute. E
Argumentare Sângele se colecteazã în recipiente (tãviţã renalã)
pentru a putea fii mãsurat. Depistarea unei afectãri
hemodinamice a parturientei sau lãuzei permite institu-
irea precoce a mãsurilor terapeutice (1) deoarece:
- modificãrile valorilor TA pot fi uneori tardive
- apariţia unei tahicardii > 100 bãtãi/minut constituie
un semn de alarmã sângerarea persistentã moderatã în
Periodul IV poate fi la fel de periculoasã ca şi o
sângerare abundentã bruscã

6.1.2. Conduitã profilacticã în Periodul IV

6.1.2.1. Conduitã obstetricalã

Standard Medicul trebuie sã efectueze urmãtoarele manopere
obstetricale dupã delivrenţã. (9) E

6.1.2.1.1. Examinarea placento-membranarã

>Standard Medicul trebuie sã efectueze verificarea integritãţii
placentei şi a membranelor. E
>Argumentare Manevra orienteazã medicul în conduita pe care o va
adopta.

6.1.2.1.2. Masajul uterului

>Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice masajul uterului,
(1, 2) pânã acesta se contractã şi se formeazã globul de
siguranţã, apoi în timpul primelor 2 ore post-partum. A
>Argumentare Masajul continuu al uterului determinã menţinerea
contractatã a acestuia şi scade riscul de HGP3-4. (2) Ia

6.2. Conduita profilacticã la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

Standard Medicul trebuie sã indice la pacientele cu factori de
risc prezenţi pentru o HGP3-4, urmãtoarele mãsuri
profilactice: (7) A
- abordarea unei linii venoase sistematic la toate
gravidele de la o dilataţie a orificiului uterin > 5
cm, prin branulã cu debit mare (16-18 G)
- efectuarea unui bilanţ biologic (vezi cap. Evaluare)
- pregãtirea unei metode de anestezie/analgezie, în caz
de anticipare a manoperelor chirurgicale
- dirijarea farmacodinamicã şi/sau obstetricalã a
delivrenţei
Argumentare Existenţa acestor mãsuri profilactice permite o inter-
venţie mai rapidã şi mai eficientã în caz de HGP3-4. (8) Ia

6.3. Conduitã curativã

6.3.1. Conduita precoce în HGP3-4

Standard Dacã în Periodul III sau în Periodul IV apare o sângerare
abundentã, medicul trebuie sã indice iniţierea imediatã
a procedurilor de tratament: (11) E
- abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacã acest
lucru nu a fost deja efectuat)
- recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare)
- administrarea de soluţii cristaloide pe liniile
venoase: ser fiziologic, soluţie Ringer, Dextran, în
ritm rapid, pentru a menţine stabilã tensiunea
arterialã a pacientei
- administrare de oxigen pe mascã
- monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare)

Standard Medicul trebuie sã indice administrarea de soluţii
perfuzabile care sã înlocuiascã cantitatea de sânge
pierdut, astfel: E
- pânã la o pierdere de 1500 ml sânge, se vor administra
cristaloizi
- de la o pierdere mai mare de 1500 ml de sânge se vor
administra cristaloizi şi sânge în raport de 3:1

6.3.1.2. Controlul uterin

>Standard Medicul trebuie sã indice şi sau sã efectueze control
uterin (manual sau instrumental) în caz de suspiciune a
unor lipsuri placentare sau de membrane. E

>>Recomandare Se recomandã medicului sã indice efectuarea controlului
uterin în condiţii de analgezie/anestezie de scurtã
duratã. (1, 3) B
>>Argumentare Existenţa unei analgezie/anestezii permite: (3) IIb
- prevenirea şocului dureros
- relaxarea orificiului uterin
- efectuarea manevrei în condiţii mai bune tehnice, cu
pacienta relaxatã şi oferã timpul necesar manevrei

6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV

6.3.2.1. Conduita în retenţia de placentã încarceratã

Standard Medicul trebuie sã indice în cazul placentei încarcerate
cu hemoragie în Periodul III al naşterii: (2, 3) E
- expresia placentarã prin apãsarea fundului uterin dacã
existã semnele clinice ale decolãrii placentei
- extracţia manualã de placentã
- control uterin

6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterinã

Standard Medicul trebuie sã indice tratamentul hipotoniei prin: B
- Conduitã obstetricalã: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.)
asociat cu
- Conduitã medicalã: administrarea de substanţe
uterotonice (11, 4)
Argumentare Realizarea contracţiei uterine realizeazã hemostaza şi
oprirea HGP3-4 prin hipotonie. (1, 4) IIb

>Standard Medicul trebuie sã indice administrarea în caz de
hipotonie de oxytocinum în p.e.v. continuã. (vezi
Anexa 3) (3, 4, 6) A
>Argumentare Administrarea in perfuzie permite menţinerea unui nivel
seric permanent ridicat şi eficient, concomitent cu un
aport volemic. (8) Ia

>Standard În colaps circulator, medicul trebuie sã indice adminis-
trarea de oxytocinum i.m. şi methylergometrinum i.m.
(vezi Anexa 3). B
>Argumentare În colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos
periferic. (3, 4, 6) III

Standard Medicul trebuie sã indice administrarea de methylergome-
trinum dacã utilizarea oxytocinului singur nu este
eficientã. (vezi Anexa 3) (3, 4, 8, 5) B
Argumentare Administarea asociatã de methylergometrinum şi oxy-
tocinum este mai eficientã în combaterea HGP3-4 (2,9,7)
decât administrarea lor separatã. IIb

Opţiune Medicul poate sã indice în caz de colaps vascular
administrarea de methylergometrinum
intracervical. (2, 6) A
Argumentare Evitã efectele secundare sistemice şi poate fi
utilizatã şi în caz de colaps vascular. (3,4,6) Ia

Opţiune Medicul poate sã indice administrarea de misoprostolum
sublingual sau intrarectal. A
Argumentare Se poate utiliza în caz de HGP3-4 severe prin hipotonie
uterinã, pentru cã în doze mari determinã contracţia
tetanicã a uterului şi permite obţinerea unui efect
rapid. (11,9,12) (vezi Anexa 3) Ia

6.3.2.3. Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane

Standard Medicul trebuie sã indice tratamentul retenţiei de
fragmente placentare sau membrane prin: (3) E
- Conduitã obstetricalã: evacuarea uterului prin:
- controlul cavitãţii uterine
- manual
sau
- instrumental cu o chiuretã boantã (Bumm)
+
- masaj uterin
şi
- Conduitã medicalã: administrarea de uterotonice

6.3.2.4. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale pãrţilor moi materne

Standard Medicul trebuie sã efectueze sutura tuturor leziunilor
identificate. (2, 1, 3) E
>Argumentare Nedepistarea şi nerezolvarea unor soluţii de continuitate
poate determina sângerãri persistente în postpartum.

>Recomandare Dacã leziunile pãrţilor moi sunt extinse sau sunt
propagate la fundurile de sac vaginale se recomandã
medicului sã indice efectuarea intervenţiei în blocul
operator, cu pacienta anesteziatã. B
Argumentare Leziunile complexe necesitã condiţii de expunere şi
anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. (3, 11, 6) IIb

Standard Medicul trebuie sã încerce sã efectueze sutura leziunilor
vaginale începând de la unghiul superior al leziunilor
şi continuând distal. (2, 3) E

>Recomandare Dacã nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se
recomandã medicului sã înceapã sutura din cel mai sus
accesibil punct, urmând ca primele fire puse sã serveascã
ca fire tractoare, care sã faciliteze apoi abordarea
unghiului superior. E

Standard Medicul trebuie sã trateze hematoamele vaginale
prin evacuare şi realizarea hemostazei
chirurgicale. (2, 3, 6) B

Opţiune Dupã efectuarea manevrelor de hemostazã, medicul poate
opta pentru meşaj intravaginal strâns.

Standard Dacã se suspecteazã existenţa unei rupturi uterine,
medicul trebuie sã indice demersurile medicale şi
administrative pentru efectuarea unei laparotomii de
urgenţã. (vezi Ghidul "Ruptura uterinã") E
Argumentare Lipsa intervenţiei adaptate situaţiei obstetricale
determinã pierderea de timp preţios şi pune în pericol
viaţa pacientei.

6.3.2.5. Conduita în tulburãrile de coagulare secundare hemoragiei,
congenitale sau câştigate

Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea în succesiune rapidã
a mãsurilor de tratament ale:(1, 3) E
- hipotoniei
- retenţiei de fragmente placentare
- leziunilor de pãrţi moi
urmate de:
- tratamentul specific al coagulopatiei

Recomandare Se recomandã medicului OG şi ATI sã iniţieze cât mai
curând posibil consultul medicului hematolog, în scopul
diagnosticãrii şi tratamentului coagulopatiei.

Standard Concomitent cu mãsurile de hemostaza şi reechilibrare
volemicã, medicul trebuie sã indice tratamentul specific
al coagulopatiei în colaborare cu medicul ATI prin
administrare de: E
- factori de coagulare în funcţie de deficitul specific
dacã este posibil)
- şi/sau
- plasmã
- şi/sau
- masã eritrocitarã
- şi/sau
- masã trombocitarã

Opţiune Medicul poate sa indice folosirea de factor VII activat
(vezi Anexa 3), sau anticoagulante.

6.3.2.6. Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific

Standard Medicul trebuie sã nu indice/efectueze mesajul intraute-
rin în scop hemostatic. E

>>Opţiune Medicul poate sã indice în situaţia hemoragiilor
rezistente la tratamentul specific, efectuarea emboli-
zãrii angiografice a arterelor uterine, dacã pacienta
poate fi stabilizatã pânã la efectuarea metodei şi dacã
existã posibilitatea tehnicã a efectuãrii acesteia. B
>>Argumentare Embolizarea angiograficã a arterelor uterine permite
realizarea hemostazei şi conservarea uterului, dar
necesitã condiţii de dotare tehnicã şi de personal
complexe. (13) III

6.3.3. Conduita chirurgicalã a HGP3-4

Standard Dacã hemoragia nu se opreşte în ciuda efectuãrii corecte
a tuturor intervenţiilor expuse anterior, iar pacienta
prezintã afectare hemodinamicã, medicul trebuie sã
iniţieze alte metode chirurgicale de hemostazã. (13) A
Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV care nu rãspunde la
tratament medical rãmâne una din cauzele majore ale
mortalitãţii materne. (3) Ib

Standard În prezenţa unei hemoragii severe din Periodul III sau
IV, medicul trebuie sã indice o atitudine şi o tehnicã
chirurgicalã care depinde de: E
- de posibilitãţile tehnice ale unitãţii medicale
- de experienţa chirurgicalã a obstetricianului
- situaţia clinicã particularã

Standard Medicul trebuie sã efectueze intervenţiile chirurgicale
de corectare a sângerãrii de cauzã uterinã, prin
laparotomie medianã. A
Argumentare Laparotomia medianã asigurã un câmp operator mai mare şi
permite cea mai rapidã cale de soluţionare chirurgicalã
a hemoragiei care nu rãspunde la tratament medical (una
din cauzele majore ale mortalitãţii materne). (9) Ia

Recomandare În aceste situaţii se recomandã medicului sã efectueze,
în funcţie de condiţiile clinice şi în funcţie de
experienţã, una sau mai multe din urmãtoarele manopere
chirurgicale de hemostazã: E
- Ligatura vaselor uterine şi utero-ovariene
- Ligatura arterei iliace interne
- Histerectomia de hemostazã

6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13)

Recomandare Se recomandã medicului ca decizia de reintervenţie în
scop hemostatic sã fie individualizatã. E
Argumentare Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, dupã
intervenţiile chirurgicale efectuate în scop hemostatic,
decizia de reintervenţie în scop hemostatic reprezintã
un act de maturitate profesionalã şi va fi adoptatã în
urma unui consult interdisciplinar întro unitate medicalã
cu posibilitãţi adecvate de terapie intensivã.

Standard Medicul trebuie sã indice în hemoragia posthisterectomie
efectuarea hemostazei de tip Miculitz a pelvisului. B
Argumentare Poate exista o sângerare abundentã posthisterectomie
prin anomalii de coagulare asociate cu sângerãri din
vase mici care se retractã în spaţiul retroperitoneal
şi cãrora nu li se poate efectua izolare şi hemostazã
chirurgicalã (ligaturã sau coagulare). (10) IIb

Opţiune Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale înainte
de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a pelvisului.

Opţiune Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale
administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. E
Argumentare Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v.,
are o bunã eficienţã în stoparea HGP3-4 posthisterectomie.



7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE



7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie în Periodul III sau IV

Standard Medicul trebuie sã indice: E
- monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respiraţii,
semne de conştienţã, diurezã (2)

Opţiune Medicul poate sã indice urmãrirea stãrii pacientei şi
prin: E
- montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în perma-
nenţã saturaţia în oxigen a lãuzei
- utilizarea unui monitor multifuncţional de terapie
intensivã: EKG, TA invazivã, presiune venoasã centralã
Argumentare Evaluarea complexã, permanentã a pacientei cu HGP3-4
permite ameliorarea atitudinii terapeutice.

Standard Pentru a urmãri dinamica evoluţiei unei anomalii de
coagulare, medicul trebuie sã indice efectuarea rapidã a
testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare şi diagnostic) E

Standard Dupã delivrenţã medicul trebuie sã indice (1, 2) suprave-
gherea lãuzei în sala de naştere în primele 2 ore
post-partum. E
Argumentare Riscul apariţiei HGP3-4 este prezent în aceastã perioadã
şi necesitã o urmãrire atentã a lãuzei



8. ASPECTE ADMINISTRATIVE




Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate medicalã care efectueazã
tratamentul unei HGP3-4 sã redacteze protocoale proprii
bazate pe prezentele standarde. E

Standard Medicii din unitãţile de nivel I care identificã gravide
cu factori de risc pentru HGP3-4, trebuie sã le trimitã
înaintea travaliului în unitãţi de nivel II sau III. E

Standard Medicul dintr-o unitate medicalã care are o pacientã cu
HGP3-4, care nu rãspunde la tratamentul specific, trebuie
sã indice transferul pacientei cu ambulanţa într-o
unitate de nivel III, cu anunţarea prealabilã telefonicã
a acesteia. E

Standard În cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific
medicul trebuie sã indice, efectuarea rapidã a urmãtoa-
relor proceduri administrative: E
- formarea unei echipe medicale interdisciplinare
- anunţarea medicului şef de secţie

Standard Medicul trebuie sã scadã mortalitatea şi morbiditatea
corelatã cu HGP3-4, prin: (1) B
- profilaxie
- diagnostic precoce
- intervenţie terapeuticã rapidã, adecvatã, sincronizatã,
etapizatã
Argumentare Deoarece HGP3-4 e responsabilã de 25-30% din mortalitatea
maternã. (2) IIb



9. BIBLIOGRAFIE

Introducere
1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58
2. JOGC, November 2003, nr. 136. "Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage", pag. 1-3
3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
4. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13

Evaluare şi diagnostic
1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98
3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
4. JOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100-1102
5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13

Conduitã
1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326
2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13
3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
4. JOGC December 2004, nr. 152, " FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100-1102
5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. "Active versus expectant management in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007
6. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
7. ACOG Practice Bulletin "Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists - Postpartum Hemorrhage" vol. 108, no.4, oct.2006, pag 1039-1047
8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S "Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001808
9. Mousa HA, Alfirevic Z "Teatment for primary postpartum haemorrhage" Cochrane Library 2006, vol. 4
10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S.Novak "Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TAN book", The Partenon Publishing Group, 2000
11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. "Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494
12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J "Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review" BJOG, 2005 May;112(5):547-53
13. Sergent F., Resch B., "Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?" EMC -Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125-136

Urmãrire şi Monitorizare
1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13

Aspecte administrative
1. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326

ANEXE

10.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
10.2. Medicaţia menţionatã în ghid
10.3. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HGP3-4

9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tãriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi│
│ │greu de justificat. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare │Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest │
│ │lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii │
│ │sunt posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã │
│ │justificare. │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘


Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare


┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte │
│ │a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
│ │recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu│
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │ │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandãri. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a │
│ │grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘



Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi │
│ │controlat, bine conceput. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã│
│ │randomizare, bine conceput. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental │
│ │bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de│
│ │cercetare. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã │
│ │clinicã a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘



9.2. Medicaţia menţionatã în ghid



┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Oxytocinum │
│ medicamentului│ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect │
│ │progresiv pe mãsura creşterii vârstei gestaţionale şi a apari-│
│ │ţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici │
│ │determinã creşterea frecvenţei şi intensitãţii contracţiilor │
│ │uterine; în doze mari determinã contractura tetanicã a │
│ │uterului; vasopresor şi antidiuretic. │
│ │f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze │Iniţial p.e.v. 1-2 mUI/min, se creşte cu 1-2 mUI/min la │
│ │fiecare 30 min pânã la contractilitate uterinã adecvatã sau │
│ │maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000 ml soluţie cristaloidã); │
│ │administrare în travaliu doar în p.e.v.! │
│ │2 UI i.v. = doza administratã pentru dirijarea Periodului III │
│ │2 UI i.v. = doza administratã profilactic pacientei cu antece-│
│ │dente de hemoragie în delivrenţã sau cu factori de risc pentru│
│ │hemoragie în Periodul III sau IV sau HGP3-4, dacã se │
│ │efectueazã control uterin │
│ │2 UI i.v. = doza administratã în Periodul IV │
│ │10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000 ml │
│ │glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacã existã │
│ │un risc major de hemoragie în postpartum │
│ │10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min│
│ │timp de 4 ore dacã existã atonie uterinã │
│ │10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterinã şi │
│ │colaps circulator │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Hipersensibilitate documentatã, HTAIS severã, hiperdinamicã │
│ │uterinã, prezentaţii distocice, travalii în care naşterea pe │
│ │cale vaginalã trebuie evitatã (neoplasm cervical, prolabare de│
│ │cordon, placenta praevia totalã, vase praevia). │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sarcinã şi │Categoria X - contraindicat în sarcinã; precauţie în alãptare │
│alãptare │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Atenţie! │Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare │
│ │bolus; intoxicaţie cu apã la aport oral hidric; monitorizare │
│ │fetalã. │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Methylergometrinum │
│ medicamentului│ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Alcaloid care produce contracţia tetanicã a uterului; fiole de│
│ │1 ml/ 0.2 mg. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza pentru │0.2 ml i.v.= doza administratã pentru dirijarea Periodului III│
│adulţi │0.2 ml i.m. = doza administratã în primul minut în postpartum │
│ │În hipotonia uterinã: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 │
│ │secunde), repetabilã la 30 min, sau 0.2 ml diluat în 500 ml │
│ │ser fiziologic şi administrat în debitul necesar efectului │
│ │uterotonic, sau 0.2 ml i.m. (efectul apare in 7 min) │
│ │0.2 ml intracervical în caz de atonie uterinã şi colaps │
│ │circulator │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Vezi 6.1.1.1. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Nu se asociazã cu vasoconstrictoarele. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sarcinã şi │Categoria X - contraindicat în sarcinã şi travaliu pânã la │
│alãptare │degajarea umãrului │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Atenţie! │Efecte secundare: dozele mari pot provoca greaţã, vomã, dureri│
│ │pelviene, hipertensiune arterialã trecãtoare; injectarea │
│ │intravenoasa rapidã (în mai puţin de 1 minut) poate fi cauzã │
│ │de hipertensiune arterialã bruscã (chiar de accidente cerebro-│
│ │vasculare), parestezii, ameţeli, cefalee, tinitus, palpitaţii,│
│ │dureri precordiale, dispnee, sudoraţie; rareori erupţii │
│ │cutanate. │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Misoprostolum │
│ medicamentului│ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │HGP3-4 severe; determina contracţia tetanica a uterului la │
│ │doze mari; tablete de 200 mcg. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza pentru │În HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. şi 400 mcg sublingual,│
│adulţi │sau 800-1000 mcg intrarectal, pentru a obţine efect rapid. │
│ │400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Sarcina, paciente cu intoleranţã la prostaglandine. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Poate creşte efectul oxytocinum-ului (trebuie aşteptat 6-12 │
│ │ore dupã administrarea misoprostolulum-ului pentru a se admi- │
│ │nistra oxytocinum), fãrã interacţiuni cu antiinflamatoriile │
│ │nesteroidiene. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sarcinã şi │Categoria X - contraindicat în sarcinã │
│alãptare │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Atenţie! │Determinã contracţia tetanicã a uterului la doze mari; efecte │
│ │secundare: greţuri, vãrsãturi, cefalee, bronhospasm, diaree, │
│ │hipertermie şi hipertensiune, bradicardie. │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Factor de coagulare VIIa recombinant │
│ medicamentului│ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Tratamentul sângerãrilor serioase. Prevenirea sângerãrilor │
│ │excesive legate de intervenţiile chirurgicale. Acţioneazã prin│
│ │activarea sistemului de coagulare la locul sângerãri determi- │
│ │nate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de │
│ │coagulare VIII sau IX. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza pentru │Dupã reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe│
│adulţi │o duratã de 2-5 minute (injecţie bolus). │
│ │Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singurã dozã. Doza│
│ │iniţialã este în mod obişnuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluţii │
│ │perfuzabile. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Categoria C - siguranţã incertã a utilizãrii în sarcinã │
│ │Trebuie evitatã asocierea cu produse protrombinice; experienţã│
│ │limitatã referitor la asocierea cu antifibrinolitice. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sarcinã şi │Prudenţã în perioada de alãptare (nu se cunoaşte dacã trece în│
│alãptare │laptele matern). │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Atenţie! │Rareori se observã efecte secundare serioase. În rare ocazii │
│ │pot apãrea reacţii ca urticarie, prurit, febrã, greaţã, │
│ │cefalee, disconfort general sau modificãri ale tensiunii │
│ │arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil │
│ │legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant │
│ │în şapte cazuri (insuficienţa renalã, ataxie, tulburãri │
│ │cerebro-vasculare, anginã pectoralã, aritmie atrialã şi şoc │
│ │circulator). │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Pethidinum │
│ medicamentului│ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Dureri puternice în colici (asociat cu antispastice), infarct │
│ │miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii, pregãtirea │
│ │anesteziei generale şi a intervenţiilor chirurgicale, analge- │
│ │zia obstetricalã (în special în prezenţa contracţiilor ute- │
│ │rine); poate fi util în edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza pentru │Analgezic: adulţi: s.c. sau i.m. 25-100 mg sau 25-50 mg în │
│adulţi │injecţie i.v. lentã. │
│ │Analgezie în obstetricã: 50-100 mg i.m. sau s.c. (odatã cu │
│ │apariţia contracţiilor uterine la intervale regulate). Aceastã│
│ │dozã se poate repeta dupã 1-3 ore, dacã este necesar. │
│ │Medicaţie preoperatorie: 50-100 mg i.m. sau s.c. cu aproxi- │
│ │mativ 1 orã înainte de operaţie; Ca adjuvant în anestezia │
│ │generalã IOT: 10-25 mg în injecţie i.v. lentã. Dozele │
│ │recomandate sunt 100 mg pentru o datã şi 300 mg pentru 1 zi. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre excipienţii│
│ │sãi. │
│ │Insuficienţã hepatocelularã gravã. │
│ │Traumatisme craniene şi hipertensiune intracranianã. │
│ │Stãri convulsive. │
│ │Intoxicaţie alcoolicã acutã şi delirum tremens. │
│ │Tratament concomitent cu inhibitori de monoaminooxidazã │
│ │(IMAO), agonişti - antagonişti morfinici. │
│ │Alãptare. │
│ │Insuficienţã respiratorie. │
│ │Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscutã. │
│ │Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Nu se asociazã cu IMAO şi neuroleptice fenotiazinice (risc │
│ │mare de reacţii toxice). │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sarcinã şi │Categoria C - siguranţã incertã a utilizãrii în sarcinã │
│alãptare │Nu existã suficiente date pentru a evalua eventualele malfor- │
│ │maţii fetale determinate de administrarea de pethidinum în │
│ │timpul sarcinii. Deoarece strãbate bariera fetoplacentarã, │
│ │administrarea sa în timpul travaliului determinã la fãt │
│ │scãderea semnificativã a frecvenţei cardiace, iar la nou │
│ │nãscut poate determina deprimare respiratorie şi dificultate │
│ │la supt. În plus, metabolitul activ al pethidinum-ului │
│ │(norpetidina), se acumuleazã la fãt datoritã timpului crescut │
│ │de înjumãtãţire plasmaticã. Acumularea depinde de doza totalã │
│ │administratã în timpul travaliului şi de intervalul dintre │
│ │administrãri şi poate determina influenţarea funcţiilor │
│ │neurocomportamentale ale nou-nãscutului. │
│ │De aceea: │
│ │- în primul trimestru de sarcinã nu se recomandã administrarea│
│ │de pethidinum 100 mg/2 ml. │
│ │- în al doilea şi al treilea trimestru de sarcinã administra- │
│ │rea de pethidinum 100 mg/2 ml (înainte de travaliu) trebuie │
│ │fãcutã cu prudenţã şi numai dacã potenţialul beneficiu matern │
│ │depãşeşte riscul potenţial fetal. │
│ │Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor care alãp- │
│ │teazã, deoarece se eliminã în laptele matern. S-au raportat │
│ │cazuri de hipotonie muscularã şi pauze respiratorii la sugarii│
│ │alimentaţi la sân, ai cãror mame au utilizat derivaţi morfi- │
│ │nici în doze mai mari decât dozele terapeutice recomandate. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Atenţie! │Pethidinum este un stupefiant care poate determina toxico- │
│ │manie: dependenţã fizicã şi psihicã, precum şi toleranţã în │
│ │cazul administrãrii de doze repetate. │
│ │Tratamentul cu pethidinum se va face sub strictã supraveghere │
│ │medicalã, avându-se în vedere în situaţii de urgenţã, utili- │
│ │zarea anticonvulsivantelor şi a unui antagonist (naloxonum). │
│ │Pethidinum nu trebuie administrat timp îndelungat datoritã │
│ │toxicitãţii metabolitului sãu activ, norpetidina. │
│ │Întreruperea bruscã a tratamentului cu pethidinum dupã o │
│ │administrare îndelungatã, poate determina sindrom de sevraj. │
│ │În cazul administrãrii subcutanate existã riscul de necrozã │
│ │tisularã. │
│ │Atenţie! Depãşirea dozei de 200 mg pe zi poate determina │
│ │fenomene de excitaţie centralã. │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘



9.3. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul
HGP3-4



┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│Materiale de │Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi │
│acces/expunere │Tampoane de vatã şi tifon de diferite dimensiuni │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Material de suturã │Fire cu ace curbe de 35-40 mm şi ace drepte │
│ │Fire de suturã: acid poliglicocolic nr. 1, acid poli- │
│ │glicocolic rapid, catgut cromat 0,1,2 │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Material de tamponament│Meşe lungi tip Mickulitz │
│utero-vaginal │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Diagrame │Diagrame cu: │
│ │- protocoalele de tratament │
│ │- ligaturã de uterinã şi hipogastricã │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Substanţe perfuzabile │- ser fiziologic, glucozã 5%, Dextran, plasmã │
│ │- truse de perfuzie cu branule cu debit mare │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Medicamente │- oxytocinum │
│ │- methylergometrinum │
│ │- calcii gluconas │
│ │- pethidinum │
│ │- misoprostolum │
└───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘



---------
Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice