Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
--------------- *) Aprobat prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010. Cuprins 1. Introducere 2. Scop 3. Metodologie de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare 3.2. Principii 3.3. Data reviziei 4. Structurã 5. Evaluare şi diagnostic 5.1. Suspiciunea de DPPNI 5.2. Diagnosticul pozitiv al DPPNI 5.3. Evaluarea consecinţelor DPPNI 5.4. Diagnosticul diferenţial al DPPNI 6. Conduitã 6.1. Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI 6.1.1. Conduita expectativã 6.2. Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI 6.2.1. Conduita medicalã de urgenţã 6.2.2. Conduita obstetricalã - naşterea 6.3. Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI 7. Urmãrire şi monitorizare 8. Aspecte administrative 9. Bibliografie Anexe 7.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Precizãri Ghidurile clinice pentru Obstetricã şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintã recomandãri de bunã practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de cãtre medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialitãţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţioneazã sã înlocuiascã raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicalã este un proces integrativ care trebuie sã ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitãrile instituţiilor de practicã medicalã. Se aşteaptã ca fiecare practician care aplicã recomandãrile în scopul diagnosticãrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmãrire, sau al efectuãrii unei proceduri clinice particulare sã utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularitãţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinutã în ghid sã fie corectã, redatã cu acurateţe şi susţinutã de dovezi. Datã fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garanteazã cã informaţia conţinutã în ghid este în totalitate corectã şi completã. Recomandãrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordãrile terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialitãţii. Totuşi, ele nu reprezintã în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţã de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmãririi unui caz, sau ca o modalitate definitivã de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitãrilor specifice instituţiei sau tipului de practicã medicalã. Acolo unde recomandãrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificãrilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declinã responsabilitatea legalã pentru orice inacurateţe, informaţie perceputã eronat, pentru eficacitatea clinicã sau succesul oricãrui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumã responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sã verifice literatura de specialitate specificã prin intermediul surselor independente şi sã confirme cã informaţia conţinutã în recomandãri, în special dozele medicamentelor, este corectã. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mãrcii sau al producãtorului, nu constituie sau implicã o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţã de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizatã în scop publicitar sau în scopul promovãrii unui produs. Opiniile susţinute în aceastã publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintã în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuã. Cea mai recentã versiune a acestui ghid poate fi accesatã prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetricã şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu, secretar Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri Şef de lucrãri Dr. Daniel Mureşan Şef de lucrãri Dr. Gheorghe Cruciat Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţã Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu Abrevieri CID Coagulare intravascularã diseminatã CTG Cardiotocografie dl Decilitru DPPNI Dezlipirea prematurã de placentã normal inseratã mg Miligrame ml Mililitri mmc Milimetri cubi mm Hg Milimetri coloanã de mercur OG Obstetricã-ginecologie TA Tensiune arterialã 1 INTRODUCERE Dezlipirea prematurã de placentã normal inseratã (DPPNI) reprezintã separarea prematurã a unei placente normal implantate, dupã 26 de sãptãmâni de amenoree, dar înainte de naşterea fãtului. DPPNI complicã aproximativ 1% din naşteri, incidenţa sa fiind în creştere. (1) O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datoreazã acestei patologii. (2, 3) Precocitatea diagnosticului influenţeazã semnificativ prognosticul matern şi fetal. Mortalitatea perinatalã, întârzierea de creştere intrauterinã şi prematuritatea sunt principalele complicaţii fetale. Morbiditatea şi mortalitatea maternã se datoreazã importanţei hemoragiei sau/şi asocierii coagulãrii intravasculare diseminate (CID). DPPNI poate fi parţialã sau totalã. Conform clasificãrii lui Sexton, în funcţie de suprafaţa placentarã afectatã, DPPNI prezintã urmãtoarele forme clinice: - Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI - Gradul 1 - forma uşoarã, decolarea intereseazã sub 1/6 din suprafaţa placentarã - Gradul 2 - forma moderatã, decolarea intereseazã 1/6-1/2 din suprafaţa placentarã - Gradul 3 - forma severã, decolarea intereseazã peste1/2 din suprafaţa placentarã Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentã, este importantã în aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetalã şi în stabilirea conduitei obstetricale. (2) 2 SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul DPPNI pentru a îmbunãtãţi prognosticul matern şi fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita în DPPNI, se adreseazã personalului de specialitate obstetricã-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialitãţi (medicina de urgenţã, terapie intensivã, neonatologie) ce se confruntã cu problematica abordatã. Prezentul Ghid clinic pentru obstetricã şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmãtoarelor deziderate: - creşterea calitãţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemã cu mare impact pentru starea de sãnãtate sau pentru un indicator specific - reducerea variaţiilor în practica medicalã (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenţelor în practica medicalã; diseminarea unor noutãţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejeazã practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigurã continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid sã fie adaptat la nivel local sau regional. 3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitãrii Ministerului Sãnãtãţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfãşoarã procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentatã metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilitãţile pentru fiecare instituţie implicatã. A fost aprobatã lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societãţii de Obstetricã şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul cãreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipã de redactare, precum şi un numãr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactãrii ghidurilor, dupã care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline si Ovid între anii 1970-2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metnalize privind DPPNI. Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective, studii de caz şi revizuiri sistematice. Cuvintele cheie utilizate au fost: abruptio placentae, hemoragie antepartum. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetricã - Ginecologie, cãruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţatã în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitãţii actului medical. Dupã verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisã pentru revizia externã la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat dupã caz comentariile şi propunerile de modificare fãcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceastã versiune a fost prezentatã şi supusã discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbãtute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradãrii recomandãrilor şi formulãrii. Evaluarea finalã a ghidului a fost efectuatã utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de cãtre Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice, Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sãnãtãţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 3.2. Principii Ghidul clinic pentru conduita în DPPNI a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetricã şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazatã pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizatã o explicaţie bazatã pe nivelul dovezilor şi a fost precizatã puterea ştiinţificã (acolo unde existã date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizatã alãturat tãria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modificã recomandãrile fãcute. 4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetricã şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic - Conduitã (prevenţie şi tratament) - Urmãrire şi monitorizare - Aspecte administrative 5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
Standard Medicul trebuie sã suspecteze diagnosticul de DPPNI
în principal pe criterii clinice. A
Argumentare Examenul ecografic obstetrical şi testele de laborator
(vezi mai jos) pot fi utilizate în susţinerea
diagnosticului. (1) Ia
Standard Medicul trebuie sã evalueze statusul matern şi fetal. E
Argumentare Evaluarea statusului matern se efectueazã prin:
- examen clinic
- examen ecografic obstetrical
- teste de laborator
Evaluarea statusului fetal se efectueazã prin:
- examen clinic-auscultarea BCF
- examen ecografic obstetrical
- examen cardiotocografic (vezi cap. Monitorizare şi
urmãrire)
5.1. Suspiciunea de DPPNI
Standard Medicul trebuie sã ridice suspiciunea diagnosticului de E
DPPNI, în prezenţa unora din urmãtoarelor semne şi
simptome:
- sângerare vaginalã
- durere abdominalã
- dureri lombare în localizãrile posterioare ale
placentei
- contracţii uterine dureroase (hipertonie/hiperkinezie)
- tonus uterin crescut (tetanie uterinã, "uter de lemn")
- modificãri ale stãrii generale materne (semne
clinice ale şocului hemoragic)
- traseu cardiotocografic (CTG) de alarmã
Standard În absenţa sângerãrii vaginale medicul trebuie sã nu A
excludã DPPNI.
Argumentare Trebuie luat în considerare hematomul retroplacentar
neexteriorizat pe cale vaginalã. (1) Ia
5.2. Diagnosticul pozitiv al DPPNI
Standard În diagnosticul formelor uşoare de DPPNI medicul trebuie E
sã ţinã seama de prezenţa urmãtorului tablou clinic:
- sângerare vaginalã absentã sau redusã, uneori
recurentã
- tonus uterin moderat crescut
- TA şi pulsul matern cu valori normale
- coagulopatie absentã
- fãt viu
- traseu cardiotocografic normal sau de alarma
Standard În diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI E
medicul trebuie ţinã seamã de prezenţa urmãtorului
tablou clinic:
- sângerare vaginalã prezentã (uneori sângerare
importantã) sau absentã
- hipertonie uterinã ("uter de lemn")
- hipotensiune, tahicardie sau şoc hipovolemic
- hipofibrinogenemie (50-250mg/dl) sau CID
- status fetal:
- fãt viu cu traseu CTG de alarmã
sau
- deces in utero
>Recomandare În susţinerea diagnosticului DPPNI se recomanda A
medicului sa utilizeze urmãtoarele investigaţii
paraclinice:
- examenul ecografic obstetrical
- teste de laborator pentru susţinerea diagnosticului
de coagulopatie:
- hemoglobinã
- hematocrit
- numãr de trombocite
- fibrinogenemie
- timp de protrombinã,
- timp de tromboplastinã parţial activatã
- produşi de degradare ai fibrinei
Argumentare Diagnosticul DPPNI este în principal un diagnostic
clinic determinat de existenţa tabloului clinic descris
mai sus şi confirmat de evidenţierea post-partum a
hematomului retroplacentar. (1) Ia
>>Recomandare În cazul unei examinãri ecografice ce gãseşte aspecte
normale, se recomandã medicului sã nu excludã diagnosticul
DPPNI. (2) E
5.3. Evaluarea consecinţelor DPPNI
Standard Indiferent de prezenţa sau absenţa sângerãrii vaginale, A
medicul trebuie sã evalueze clinic şi biologic pacienta
în scopul aprecierii:
- statusului hemodinamic matern prin:
- determinarea TA şi a frecvenţei cardiace materne
- importanţei hemoragiei
- apariţiei complicaţiilor materne (şoc hemoragic, CID,
insuficienţã renalã, insuficienţã hepaticã)
Argumentare Riscul matern major imediat este instalarea şocului
hemoragic. Afectarea renalã survine ulterior prin apariţia
necrozei tubulare sau corticale acute. (1) Ia
>Recomandare Se recomandã medicului a avea în vedere valorile TA şi
hematocritul pot fi normale la paciente hipertensive cu
sângerare acutã. A
>Argumentare Valorile normale ale TA şi a hematocritului pot indica
un fals status matern normal în cazul unei hemoragii
importante la o pacientã hipertensivã. (3) Ia
Recomandare În evaluarea iniţialã a statusului matern se recomandã E
ca medicul sã indice determinarea urmãtoarelor teste de
laborator:
- hemoglobinei
- hematocritului
- numãr de trombocite
- fibrinogenemiei
- timpului de protrombinã
- timpului de tromboplastinã parţial activatã
- grupului sangvin şi Rh-ului
- produşi de degradare fibrinã
>Recomandare Se recomandã medicului a avea în vedere cã fibrinogenul E
< 200 mg/dl şi trombocitopenia (<100 000/mmc) sunt înalt
sugestive pentru o formã severã de DPPNI.
Recomandare Se recomandã medicului sã indice monitorizarea
cardiotocograficã. E
Argumentare Lipsa reactivitãţii, tahicardia fetalã, deceleraţiile
tardive sau traseul sinusoidal reprezintã semne de
alarmã datorate anemiei sau hipoxiei fetale.
5.4. Diagnosticul diferenţial al DPPNI
Standard Medicul trebuie sã efectueze diagnosticul diferenţial E
al DPPNI cu urmãtoarele entitãţi:
- placenta praevia
- travaliul declanşat
- ruptura uterinã
- vasa praevia
- neoplasm cervico-vaginal
- hidramnios acut
- apendicita acutã
- chist ovarian torsionat
Standard Înainte de transferul la o unitate de nivel superior, E
în cazul maternitãţilor în care nu poate fi asiguratã
evaluarea paraclinicã materno-fetalã, medicul trebuie:
- sã evalueze prin criterii clinice şi dacã este posibil
şi prin investigaţii de laborator statusul hemodinamic
matern şi importanţa hemoragiei
- sã evalueze prin criterii clinice statusul fetal
Standard Tratamentul trebuie sã vizeze urmãtoarele obiective: E
- tratamentul şocului hemoragic şi a altor complicaţii
materne
- naşterea
>Standard În cazul maternitãţilor în care nu pot fi asigurate E
obiectivele de mai sus medicul trebuie sã asigure
reechilibrarea volemicã maternã (vezi cap. 6.1.1).
>>Standard În aceste cazuri, medicul trebuie sã asigure transferul E
pacientei în condiţii de urgenţã la cea mai apropiatã
unitate de nivel superior în urmãtoarele condiţii:
- pacienta stabilã hemodinamic
- acces venos dublu
- asistenţã medicalã pe timpul transferului
6.1. Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI
6.1.1. Conduita expectativã
Standard Medicul trebuie sã stabileascã diagnosticul formei E
clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi cap.
Evaluare şi diagnostic).
Standard Medicul trebuie sã evalueze statusul matern şi fetal
prin investigaţii paraclinice (vezi cap. Evaluare şi
diagnostic).
Standard Medicul trebuie sã spitalizeze gravida pentru o B
conduitã expectativã dupã evaluarea statusului
hemodinamic şi al coagulogramei materne, ca şi a
statusului fetal.
Argumentare Nu existã un consens în ceea ce priveşte durata III
spitalizãrii în aceste situaţii. Pacienta
poate rãmâne internatã pânã la dispariţia sângerãrii
dacã testele hematologice materne şi cele de
monitorizare fetalã sunt normale. (4)
6.2. Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI
6.2.1. Conduita medicalã de urgenţã
Standard Medicul trebuie sã indice imediat asigurarea unui acces
venos dublu. (1) E
Argumentare Medicul trebuie sã debuteze tratamentul concomitent cu
evaluarea statusului hemodinamic matern şi a statusului
fetal (vezi cap. 5).
Standard Medicul trebuie sã indice asigurarea urgentã a unei bune E
oxigenãri fetale in utero prin:
- poziţionarea parturientei în decubit lateral stâng
- oxigenoterapie
- reechilibrare volemicã maternã
Standard În cazul hipovolemiei severe, în prezenţa sau absenţa E
şocului hemoragic, medicul trebuie sã indice
administrarea de:
- oxigen
- soluţii cristaloide pentru corecţia hipovolemiei şi
menţinerea debitului urinar >30 ml/orã
- masã eritrocitarã în caz de hemoragie persistentã sau
anemie severã (hematocrit <30%)
- masã trombocitarã la o trombocitopenie <50 000/mmc
- plasmã proaspãtã congelatã sau crioprecipitat la
fibrinogenemie <100 mg/dl sau la timp de protrombinã
şi timp de tromboplastinã parţial activatã prelungite
peste 1,5 x valoarea normalã (2,3,4,5)
Standard Medicul trebuie sã nu indice administrarea de Heparinum
în CID datorat DPPNI. B
Argumentare Nu existã trialuri clinice controlate care sã indice III
beneficiile utilizãrii de Heparinum în tratamentul CID
asociat DPPNI. De asemenea, existã o evidenţã restrânsã
în ceea ce priveşte îmbunãtãţirea disfuncţiei de organ
prin utilizarea de Heparinum. În plus, trebuie avut în
vedere potenţiala agravare a sângerãrii şi efectul
terapeutic redus al Heparinum-ului datorat nivelelor
scãzute de antitrombinã III. (6,7)
Recomandare Se recomandã medicului sã practice ruptura artificialã E
de membrane pentru scãderea presiunii intrauterine şi a
pasajului tromboplastinei tisulare în circulaţia maternã.
6.2.2. Conduita obstetricalã - naşterea
Standard În DPPNI moderatã sau severã medicul trebuie sã asigure
finalizarea rapidã a sarcinii A
Argumentare În cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, având în Ia
vedere scãderea oxigenãrii fetale, finalizarea rapidã a
sarcinii este consideratã tratamentul optim. (8)
>Standard Medicul trebuie sã indice calea de naştere şi momentul A
naşterii în funcţie de urmãtorii parametrii:
- viabilitatea fetalã
- vârsta gestaţionalã
- statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)
- dilatarea orificiului uterin
- paritate
Argumentare În cazul unui fãt viabil alegerea cãii de naştere are
scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea
materno-fetalã. (8) Ia
Standard În cazul unui fãt viabil medicul trebuie sã practice E
operaţia cezarianã în urmãtoarele situaţii:
- traseu cardiotocografic de alarmã
- hemoragie maternã importantã (cu alterarea statusului
hemodinamic matern)
- CID
- alte indicaţii obstetricale (2, 3)
>Opţiune Medicul poate opta pentru operaţia cezarianã şi în
cazul feţilor prematuri. E
Standard În cazul morţii fetale in utero, medicul va practica
operaţia cezarianã în prezenţa urmãtoarelor indicaţii
materne:
- hemoragie severã necontrolabilã prin tratament
adecvat (transfuzie)
- CID moderatã sau severã
- uter cicatricial cu iminenţã de rupturã uterinã
- refuzul matern de a accepta administrarea
preparatelor de sânge
- risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit şi
expulzie a fãtului pe cale vaginalã, comparativ cu
operaţia cezarianã
Standard Concomitent cu practicarea operaţiei cezariene medicul E
trebuie sã indice corectarea tulburãrilor de coagulare. (8)
Argumentare Corectarea tulburãrilor de coagulare vizeazã: (8)
- menţinerea fibrinogenului la o valoare de 150-200mg/dl
- menţinerea hematocritului ≥ 30%
- menţinerea numãrului de trombocite ≥ 50000/mmc
Standard În cazul operaţiei cezariene, medicul trebuie sã o E
practice sub anestezie generalã.
Argumentare Anestezia generalã permite un abord chirurgical rapid
concomitent cu corectarea parametrilor hematologici.
Opţiune În cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea E
asigurãrii hemostazei intraoperatorii poate impune
medicului manevre chirurgicale adiţionale (vezi
ghidul "Hemoragiile severe în Periodul III şi IV"):
- ligatura arterelor uterine
- ligatura arterelor iliace interne
sau
- histerectomia de necesitate
Standard În prezenţa apoplexiei utero-placentare, medicul E
trebuie sã individualizeze decizia de
histerectomie totalã.
Recomandare Se recomandã medicului sã ia în considerare finalizarea E
naşterii pe cale vaginalã în condiţii obstetricale
favorabile, în absenţa suferinţei fetale sau în cazul
morţii fetale in utero.
Standard La paciente Rh negativ fãrã izoimunizare în sistem Rh, E
medicul trebuie sã indice administrarea de imuno-
globulina anti-D. (7)
6.3. Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI
Recomandare La pacientele cu DPPNI în antecedente se recomandã E
medicului a avea în vedere:
- riscul de recurenţã la sarcina actualã
- identificarea altor factori de risc pentru DPPNI
- hipertensiune arterialã
- traumatism matern
- fumat, multiparitate
- fibrom uterin retroplacentar
- trombofilie ereditarã sau dobânditã
- consum de droguri (9)
Recomandare În cazul maternitãţilor fãrã linie de gardã ATI, în E
condiţiile prezentãrii pentru naştere a unei paciente
cu factori de risc pentru DPPNI, se recomandã medicului
sã indice transferul acesteia la cea mai apropiatã
unitate de nivel superior.
Recomandare În cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se recomandã A
medicului ca la sarcina actualã sã aleagã calea de naştere
în funcţie de particularitãţile obstetricale ale fiecãrui
caz.
Argumentare La pacientele cu DPPNI în antecedente exista un risc Ia
crescut de întârziere de creştere intrauterinã, naştere
prematurã şi de preeclampsie la o sarcina ulterioarã.(8,9) Ib
Standard Medicul OG şi de medicul ATI trebuie sã indice ca la E
pacienta aflatã în postpartum-ul imediat sã fie urmãrite
urmãtoarele aspecte:
- globul de siguranţã uterin
- sângerarea vaginalã
- statusul hemodinamic matern
- coagulograma în dinamicã
- parametri biologici utili în aprecierea disfuncţiei
de organ
Standard În cazul maternitãţilor fãrã linie de gardã ATI, în E
condiţiile unei suspiciuni de DPPNI apãrute pe parcursul
monitorizãrii unui travaliu normal, medicul trebuie sã
indice transferul de urgenţã al pacientei în cea mai
apropiatã unitate de nivel superior.
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate medicalã care efectueazã E
managementul unei dezlipiri de placentã normal inseratã
sã redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.
Standard Medicul trebuie sã considere DPPNI o urgenţã obstetricalã. E
Standard În cazul maternitãţilor fãrã linie de gardã ATI, în E
condiţiile prezentãrii pentru naştere a unei paciente
cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigurã
transferul acesteia la cea mai apropiatã unitate de nivel
superior trebuie sã consemneze în scris motivul
transferului.
Standard Medicul trebuie sã anunţe şeful de secţie sau al gãrzii, E
alţi medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul
ATI, şi echipa formatã va decide planul terapeutic,
metodele de reanimare, momentul şi calea de naştere.
Standard În cazul maternitãţilor fãrã linie de gardã ATI, în E
condiţiile unei suspiciuni de DPPNI apãrute pe parcursul
monitorizãrii unui travaliu normal, medicul care asigurã
transferul de urgenţã al pacientei în cea mai apropiatã
unitate de nivel superior, trebuie sã consemneze în scris
motivul transferului în foaia de observaţie a pacientei.
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru │
│ │trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt │
│ │posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justificare. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a │
│ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
│ │recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete │
│ │de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi │
│ │ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandãri. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a │
│ │grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└──────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a │
│ │unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└──────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
