Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID din 4 decembrie 2009  privind cancerul ovarian (Anexa nr. 19)*)    Twitter Facebook
Cautare document

GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul ovarian (Anexa nr. 19)*)

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010
---------------
*) Aprobat prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.

Cuprins

1. Introducere
2. Scop
3. Metodologie de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare
3.2. Principii
3.3. Data reviziei
4. Structurã
5. Evaluare şi diagnostic
5.1. Screening
5.2. Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializare
6. Conduitã
6.1. Tratamentul cancerului de ovar
6.2. Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian
6.2.1. Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc pãstrarea fertilitãţii
6.2.2. Cancerul ovarian diagnosticat în timpul sarcinii
6.2.3. Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator (anatomo-patologic) .
6.3. Tratamentul cancerului ovarian recidivat
7. Urmãrire şi monitorizare
8. Aspecte administrative
9. Bibliografie

Anexe
19.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
19.2. Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)
19.3. Scorul RMI (2)
19.4. Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce (1)
19.5. Clasificarea histologicã OMS a tumorilor ovariene (2003)(3)

Precizãri
Ghidurile clinice pentru Obstetricã şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintã recomandãri de bunã practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de cãtre medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialitãţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţioneazã sã înlocuiascã raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicalã este un proces integrativ care trebuie sã ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitãrile instituţiilor de practicã medicalã. Se aşteaptã ca fiecare practician care aplicã recomandãrile în scopul diagnosticãrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmãrire, sau al efectuãrii unei proceduri clinice particulare sã utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularitãţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinutã în ghid sã fie corectã, redatã cu acurateţe şi susţinutã de dovezi. Datã fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garanteazã cã informaţia conţinutã în ghid este în totalitate corectã şi completã. Recomandãrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordãrile terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialitãţii. Totuşi, ele nu reprezintã în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferenţã de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmãririi unui caz, sau ca o modalitate definitivã de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitãrilor specifice instituţiei sau tipului de practicã medicalã. Acolo unde recomandãrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificãrilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declinã responsabilitatea legalã pentru orice inacurateţe, informaţie perceputã eronat, pentru eficacitatea clinicã sau succesul oricãrui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumã responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sã verifice literatura de specialitate specificã prin intermediul surselor independente şi sã confirme cã informaţia conţinutã în recomandãri, în special dozele medicamentelor, este corectã.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mãrcii sau al producãtorului, nu constituie sau implicã o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţã de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizatã în scop publicitar sau în scopul promovãrii unui produs.
Opiniile susţinute în aceastã publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintã în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuã. Cea mai recentã versiune a acestui ghid poate fi accesatã prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetricã şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor

Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte
Profesor Dr. R. Vlãdãreanu, secretar
Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. V. Tica, preşedinte
Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România
Profesor Dr. G. Bãnceanu, preşedinte
Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar - Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Scriitor
Dr. Florin Paul Popescu - Ilioniu

Membri
Profesor Dr. Gabriel Bãnceanu
Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu

Integrator
Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi
Profesor Dr Nicolae Ghilezan
Profesor Dr. Viorica Nagy
Conferenţiar Dr. Alin Rancea

Abrevieri


AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
APTT Timpul de tromboplastinã parţial activatã
BRCA Breast Cancer gene
CA 125 Cancer antigen 125
CO Contraceptive orale
cm Centimetri
HLG Hemoleucograma
HP Histo-patologic
INR International Normalised Ratio
iv Intravenos
l Litri
m² Metri pãtraţi
mg Miligrame
min Minut
ml Mililitri
mm Milimetri
mmc Milimetri cubi
NSCLC Non-Small Cell Lung Cancer
OMS Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
ORL Otorinolaringologie
RMI (The) Risk of Malignancy Index (Indexul riscului de malignitate)
RMN Rezonanţã magneticã nuclearã
TC Tomografie computerizatã
TQ Timpul Quick
TS Timpul de sângerare
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
U/ml Unitaţi per mililitru


1. INTRODUCERE
Cancerul ovarian se aflã pe locul 7 ca incidenţã a tumorilor maligne ce pot sã aparã la sexul feminin şi survine cu incidenţã maximã între 40 şi 65 de ani. Riscul sãu de apariţie pe parcursul vieţii unei femei este de 1,4-1,8%, cu o incidenţã anualã de aprox. 57,3/100.000 femei care ating vârsta de 75-79 de ani, reprezintând a cincea cauzã de deces feminin prin cancer. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru toate stadiile este cuprinsã între 35-38%. (1) În SUA, cancerul de ovar ocupã locul 5 ca şi cauzã de mortalitate prin cancer la femei şi locul 1 ca şi cauzã de mortalitate în rândul cancerelor ginecologice. Cancerul ovarian este al doilea ca frecvenţã în rândul cancerelor ginecologice. (1)
În Romania, cancerul ovarian se aflã pe locul 5 în categoria cancerelor feminine, dupã cancerul de sân, cel al colului uterin, colo-rectal şi pulmonar. Incidenţa sa este de 4% în rândul cancerelor femeii, iar supravieţuirea la 5 ani depinde de stadiul bolii în momentul diagnosticului, variind între 50-55%. (2)
Incidenţa cancerului ovarian este mai crescutã la:
- Nulipare
- Primipare în vârstã
- Femeile cu istoric familial sugestiv pentru cancerul de ovar
Au fost identificaţi şi o serie de factori protectori pentru cancerul de ovar:
- Folosirea CO
- Multiparitatea
- Ligaturã tubarã
- Tratamentul cu progestative
- Alãptarea
Ghidul clinic pentru obstetricã şi ginecologie pe tema cancerului ovarian este conceput pentru aplicare la nivel naţional.
Ghidul clinic pentru obstetricã şi ginecologie pe tema cancerului ovarian precizeazã standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectatã de practicieni indiferent de nivelul unitãţii sanitare în care activeazã.
Ghidurile clinice pentru obstetricã şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tãrie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului ovarian, pentru a creşte numãrul cazurilor de neoplasm depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.
Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adreseazã personalului de specialitate obstetricã-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialitãţi (medicinã de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntã cu problematica cancerului ovarian.
Prezentul ghid clinic pentru obstetricã şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmãtoarelor deziderate:
- creşterea calitãţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problemã cu mare impact pentru starea de sãnãtate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor în practica medicalã (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicalã; diseminarea unor noutãţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejeazã practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigurã continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Se prevede ca acest ghid sã fie adaptat la nivel local sau regional.

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitãrii Ministerului Sãnãtãţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfãşoarã procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentatã metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilitãţile pentru fiecare instituţie implicatã. A fost aprobatã lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societãţii de Obstetricã şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul cãreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipã de redactare, precum şi un numãr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactãrii ghidurilor, dupã care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetricã - Ginecologie, cãruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţatã în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitãţii actului medical.
Dupã verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisã pentru evaluarea externã la experţii selectaţi.
Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat dupã caz comentariile şi propunerile de modificare fãcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceastã versiune a fost prezentatã şi supusã discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbãtute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradãrii recomandãrilor şi formulãrii.
Evaluarea finalã a ghidului a fost efectuatã utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de cãtre Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice, Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sãnãtãţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

3.2. Principii
Ghidul clinic pe tema "Cancerul ovarian" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetricã şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazatã pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizatã o explicaţie bazatã pe nivelul dovezilor şi a fost precizatã puterea ştiinţificã (acolo unde existã date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizatã alãturat tãria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modificã recomandãrile fãcute.

4. STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetricã şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
- Evaluare şi diagnostic
- Conduitã
- Urmãrire şi monitorizare
- Aspecte administrative

5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

5.1. Screening



Recomandare Se recomandã medicului sã nu practice screening-ul de
rutinã pentru depistarea cancerului ovarian. A

Argumentare Studiile clinice au demonstrat cã screeningul (prin
examen clinic, ecografie transvaginalã sau CA 125) nu
este util în depistarea precoce a cancerului ovarian
decât în cazurile cu risc crescut (istoric familial).
(3-5) Ib

5.2. Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializare


Standard În cazul descoperirii unei formaţiuni tumorale suspecte
la nivelul pelvisului, medicul trebuie sã indice
efectuarea unei examinãri ecografice transvaginale, cu
examen Doppler color. B

Argumentare Ecografia transvaginalã are acurateţe mai mare decât cea
abdominalã (6-9) şi examinarea Doppler creşte
specificitatea examenului ecografic pentru identificarea
unei tumori maligne ovariene. (10,11) IIa

Standard În cazul suspiciunii ecografice de cancer ovarian,
medicul trebuie sã indice determinarea CA 125. B

Argumentare CA 125 este crescut în 80% din cancerele de ovar în
stadii avansate şi în 50% în stadiul I. CA 125 este mai
util însã pentru monitorizarea post-terapeuticã. (12-16) IIb

Standard În cazul diagnosticãrii unei mase tumorale ovariene
suspecte, medicul trebuie sã calculeze RMI. Dacã RMI >
200 (vezi Anexa 4), pacienta trebuie sã fie îndrumatã
spre un centru cu experienţã în conduita legatã de
cancerului ovarian. (17-21) E

Standard Medicul trebuie sã indice ca bilanţul pre-terapeutic al
pacientei sã cuprindã ca investigaţii minime
obligatorii:
- radioscopia pulmonarã
- ecografia hepaticã
- electrocardiograma
- analize de laborator: HLG completã, teste de coagulare
(TQ, INR, APTT, TS), CA 125, transaminaze, bilirubinã,
creatininã, uree B

Argumentare Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea unor
eventuale metastaze, dar şi a statusului biologic al
pacientei. (22) IIa

Opţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate solicita
medicului de specialitate imagisticã efectuarea TC,
RMN, scintigrafia osoasã, colonoscopia. B

Argumentare Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor
metastaze şi pentru aprecierea corectã a extensiei
bolii. (23) III

Standard Medicul trebuie sã efectueze examenul senologic al
pacientei. B

Argumentare Tumora ovarianã poate sã fie o metastazã a unui cancer
mamar. (24) IIb

Standard La descoperirea unei formaţiuni tumorale mamare medicul
trebuie sã solicite medicului de specialitate imagisticã
efectuarea unei mamografii bilaterale. B

Argumentare Este relativ frecventã asocierea cancerului mamar cu cel
ovarian în mutaţiile genetice BRCA1 şi BRCA2. (25-28) Ib

Standard Pentru a stadializa cancerul de ovar, medicul trebuie sã
practice laparotomia exploratorie. B

Argumentare Explorarea chirurgicalã trebuie sã fie minuţioasã
pentru stadializarea corectã a cancerului de ovar.
Tratamentul depinde de stadiul clinic. (29) IIa

Standard Pentru certitudinea diagnosticului de cancer ovarian,
medicul trebuie sã practice laparotomia exploratorie
printr-o incizie medianã. B

Argumentare Diagnosticul de cancer este un diagnostic
anatomo-patologic. (29) Incizia medianã oferã un acces
larg. (55-57) IIa

Standard Odatã stabilit diagnosticul intraoperator de cancer
ovarian prin examen histopatologic extemporaneu, medicul
trebuie sã realizeze stadializarea chirurgicalã prin:
- citologie din lavaj peritoneal/ascitã
- biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,
preuterin, firide parietocolice, diafragm)
- limfadenectomie pelvinã
- biopsie ganglionarã lomboaorticã
- omentectomie B

Argumentare Stadializarea chirurgicalã este factor prognostic şi
terapeutic (29). IIa



6. CONDUITĂ

6.1. Tratamentul cancerului de ovar


Recomandare Se recomanda ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg
oncolog sã efectueze tratamentul chirurgical al
cancerului ovarian suspectat preoperator. A

Argumentare Şansele de vindecare ale pacientei depind de
corectitudinea stadializãrii şi a tratamentului iniţial.
(1-14) Ia

Recomandare Se recomandã medicului care nu are supraspecializare în
oncologie şi care depisteazã intraoperator un cancer de
ovar, sã stabileascã diagnosticul de certitudine prin
examen HP şi sã îndrume pacienta cãtre un centru de
specialitate. E

Standard Preoperator, medicul trebuie sã efectueze profilaxia
bolii tromboembolice cu heparinum sau heparine cu
greutate molecularã micã. A

Argumentare Riscul de tromboembolism creşte în operaţiile
ginecologice extinse. (15, 16) Ib

Standard Preoperator, medicul trebuie sã efectueze
antibioprofilaxie. A

Argumentare Riscul de infecţie este crescut datoritã timpului septic
al intervenţiei (deschiderea intraoperatorie a
vaginului) şi duratei crescute a intervenţiei
chirurgicale. (17) (A se vedea Ghidul 02 "Profilaxia cu
antibiotice în obstetricã-ginecologie"). Ib

Standard În toate stadiile de cancer ovarian medicul trebuie sã
practice citoreducţie:
- histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã
- omentectomie
- rezecţia tuturor maselor tumorale mai mari de 1 cm B

Argumentare Citoreducţia îmbunãtãţeşte supravieţuirea şi oferã
condiţii optime pentru chimioterapie. (22, 23) IIb

Standard În cazurile constatate intraoperator ca fiind
inoperabile tehnic, medicul trebuie sã practice numai
biopsia diagnosticã şi sã îndrume pacienta pentru
chimioterapie. E

Standard În cazul unei tumori ovariene încapsulate, medicul
trebuie sã încerce extirparea intactã a acesteia. B

Argumentare Extirparea intactã a tumorii ovariene limiteazã posibila
diseminare a celulelor neoplazice. Efracţia
intraoperatorie a capsulei unei tumori ovariene cu
componentã chisticã, nu modificã stadiul bolii, însã
înrãutãţeşte prognosticul(24) şi impune chimioterapia. III

Standard În tumorile ovariene mucinoase, medicul trebuie sã
practice apendicectomia. B

Argumentare Apendicele este interesat în 15% din cazurile de tumori
ovariene mucinoase. (25-27) III

Standard Medicul trebuie sã stabileascã vindecarea drept obiectiv
terapeutic în cazul cancerului de ovar avansat. A

Argumentare Chiar şi în cazurile avansate, vindecarea se poate
obţine prin rãspuns favorabil la terapia sistemicã,
dupã chirurgia citoreductivã. (29-31) Ia

Standard Medicul trebuie sã fixeze ca obiectiv citoreducţia
optimalã, care înseamnã masã rezidualã tumoralã cu
dimensiuni sub 1 cm. Aceasta poate include:
- rezecţia implantelor tumorale peritoneale
- rezecţia organelor invadate tumoral A

Argumentare Citoreducţia optimalã este factorul cel mai important
în creşterea supravieţuirii pacientei. (28, 32, 33) Ia

Standard Medicul trebuie sã recomande pacientei chimioterapia
pentru tumorile ovariene încadrate în stadiile II, III,
IV şi pentru cele aflate în stadiul I cu gradul 3 de
diferenţiere, în serviciile de specialitate oncologice. E

6.2. Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian

6.2.1. Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc pãstrarea
fertilitãţii

Opţiune La pacientele aflate în stadiul Ia şi care doresc
pãstrarea fertilitãţii, medicul poate practica
anexectomia unilateralã, dacã ovarul contralateral este
de aspect normal. B

Argumentare Riscul de recidivã este de aproximativ 10%, iar dupã
naştere, medicul trebuie sã completeze intervenţia
chirurgicalã cu histerectomie totalã şi anexectomie
controlateralã. (47) III

Standard Dacã pacienta doreşte pãstrarea fertilitãţii, medicul
trebuie sã practice o stadializare corectã prin biopsii
peritoneale, omentectomie, limfadenectomie pelvinã
bilateralã. B

Argumentare Pãstrarea fertilitãţii necesitã o stadializare corectã
şi este posibilã în stadiul Ia. (48) IIb

6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat în timpul sarcinii

Standard În cazul diagnosticãrii unei mase tumorale anexiale în
timpul sarcinii, medicul trebuie sã indice ecografie
pelvinã Doppler sau transvaginalã (în trimestrul I) şi
determinarea CA 125. B

Argumentare Pânã la 2% din sarcini se complicã cu apariţia unei
formaţiuni tumorale anexiale, iar dintre acestea 3-5%
sunt maligne. (49-51) IIb

Standard Medicul trebuie sã intervinã chirurgical dacã existã o
suspiciune mare de cancer ovarian (masã solidã sau
mixtã, cu caractere ecografice puternic sugestive
pentru neoplazie) B

Argumentare Intervenţia chirurgicalã este justificatã pentru
diagnosticul de certitudine al cancerului IIa
ovarian, pentru evitarea complicaţiilor (rupturã,
torsiune) şi în cazurile de urgenţã când a apãrut o
complicaţie. (52-54)

Standard Dacã este posibil, medicul trebuie sã intervinã
chirurgical între sãptãmânile 16 şi 24 de amenoree. B

Argumentare În aceastã perioadã riscul de avort este scãzut, iar
dimensiunile uterului permit încã un acces bun în
cavitatea peritonealã. (54, 58) III

Standard În cazul diagnosticului histopatologic extemporaneu de
cancer ovarian, medicul trebuie sã practice o
stadializare corectã, iar în cazurile avansate sã îşi
fixeze ca obiectiv citoreducţia optimalã, cu pãstrarea
sarcinii în funcţie de opţiunea pacientei şi de vârsta
gestaţionalã. B

Argumentare Chirurgia cu intenţie de radicalitate poate fi amânatã
pânã în momentul naşterii. (59-61) III

Standard Dupã 6 sãptãmâni de la naştere, medicul trebuie sã
recomande completarea intervenţiei chirurgicale cu
histerectomie şi anexectomie contralateralã dacã aceasta
din urmã nu s-a efectuat iniţial. A

Argumentare Citoreducţia optimalã este cel mai important factor
prognostic. (28, 32, 33) Ia

Standard In trimestrul I de sarcinã medicul trebuie sã recomande
pacientei întreruperea cursului sarcinii.

Argumentare Chimioterapia în trimestrul I de sarcinã are efecte
teratogene.

Recomandare Dacã este indicatã chimioterapia, şi pacienta refuzã
întreruperea sarcinii, se recomandã medicului sã amâne
chimioterapia pânã în trimestrul al doilea de sarcinã. B

Argumentare În general, chimioterapia este indicatã. Raportul
risc/beneficii este în favoarea începerii tratamentului
dupã încheierea organogenezei. (62-70) IIb

Standard Medicul trebuie sã contraindice alãptarea în cursul
chimioterapiei. B

Argumentare Medicamentele chimioterapice trec în lapte şi pot
determina la copil:
- imunosupresie
- efecte negative asupra creşterii
- pot avea un rol în carcinogenezã (71, 72) III


6.2.3. Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat
postoperator (anatomopatologic)


Standard Când diagnosticul de cancer ovarian este stabilit
postoperator (nu a fost posibil examenul
histo-patologic extemporaneu), medicul trebuie sã
reevalueze cazul. B

Argumentare Prognosticul pacientei se îmbunataţeşte dacã se
efectueazã o stadializare corectã care permite un
tratament complet. (21) IIb

Standard Dacã s-a practicat o stadializare corectã
intraoperatorie a tumorii ovariene, medicul trebuie sã
indice pacientei chimioterapie pentru stadiile IC, II,
III, IV şi pentru stadiul I cu gradul 3 de diferenţiere. E

Standard Dacã nu s-a practicat o stadializare corectã
intraoperatorie, medicul trebuie sã reintervinã
chirurgical: histerectomie totalã cu anexectomie
bilateralã, limfadanectomie pelvinã bilateralã,
omentectomie, biopsii peritoneale, citoreducţie
optimalã. A

Argumentare Citoreducţia optimalã este cel mai important factor
prognostic. Supravieţuirea pacientei depinde de
stadializarea şi tratamentul corect efectuate.
(28, 32, 33) Ia

6.3. Tratamentul cancerului ovarian recidivat

Standard În recidiva cancerului de ovar, medicul trebuie sã
intervinã chirurgical pentru citoreducţie secundarã sau
chirurgie paliativã. B

Argumentare Citoreducţia oferã şanse mai bune chimioterapiei, iar
chirurgia paliativã are ca scop prelungirea
supravieţuirii şi creşterea calitãţii vieţii. (73-76) IIb

Standard Medicul trebuie sã practice citoreducţie secundarã dacã
existã:
- un interval liber de boalã de cel puţin 12 luni
- implante neoplazice potenţial rezecabile
- un rãspuns bun la terapia de primã linie
- recidivã localã
- un status biologic bun B

Argumentare Excizia bolii reziduale este cel mai important factor
prognostic. Dupã citoreducţia secundarã optimalã
supravieţuirea pacientei creşte cu 8-34 luni. (77-82) IIa

Standard Când apare recidiva cancerului ovarian dupã terminarea
terapiei iniţiale, medicul trebuie sã indrume pacienta
cãtre un serviciu de oncologie. E


7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE



Standard Medicul trebuie sã indice pacientelor tratate pentru
cancer ovarian sã revinã la controale periodice astfel:
- în primul an - la 3 luni
- în al doilea an - la 4-6 luni
- în anul al treilea - la 6 luni
- ulterior - anual B

Argumentare Depistarea precoce a recidivei creşte şansele de
vindecare. Odatã cu trecerea timpului, riscul de
recidivã scade. (1, 2) IIb

Standard La fiecare vizitã, medicul trebuie sã efectueze
examinarea clinicã a pacientei, sã indice ecografia
abdominalã şi pelvinã endovaginalã, şi sã indice dozarea
CA125. B

Argumentare Ecografia poate sã evidenţieze o recidivã localã sau o
metastazã hepaticã.(1)
Creşterea CA125, dupã normalizarea valorilor
post-terapie iniţialã, semnificã recidiva. (3, 4) IIb

Opţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate sã indice
efectuarea unui examen TC sau RMN. B

Argumentare TC şi RMN sunt utile mai ales în diagnosticarea
metastazelor. (5) IIb

Recomandare Se recomandã medicului sã nu practice laparotomie
second-look la pacientele asimptomatice. B

Argumentare Studiile clinice nu au arãtat o îmbunãtãţire a
supravieţuirii dupã second-look, iar aproximativ 40%
dintre pacientele aparent indemne la second-look au
dezvoltat recidivã în urmatoarele luni. (6-9) IIa



8. ASPECTE ADMINISTRATIVE


Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate medicalã în care se
efectueazã tratamentul pacientelor cu cancer de ovar,
sã îşi redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde. E

Standard Pentru tratamentul cancerului ovarian medicul trebuie
sã colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog),
şi anatomopatolog. E

Standard Medicul trebuie sã îndrume pacientele diagnosticate cu
cancer ovarian pre- sau posttratament cãtre consiliere
psihologicã. E

Recomandare Se recomandã ca medicul ginecolog/chirurg generalist
sã deţinã supraspecializare în oncologie pentru a
trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu
cancer de ovar. E

Standard Spitalele în care se realizeazã tratamentul pacientelor
diagnosticate cu cancer de ovar trebuie sã aibã un
laborator anatomo-patologic funcţional.

Laboratorul de anatomie patologicã trebuie sã asigure:
- examenul extemporaneu,
- examinarea la parafinã a piesei tumorale şi a
ganglionilor
- imunohistochimie E

Standard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat
tratamenul chirurgical nu existã laborator de anatomie
patologicã, medicul trebuie sã trimitã piesele
chirurgicale cãtre un laborator anatomopatologic, sã
obţinã rezultatul şi sã informeze pacienta asupra
acestuia. E

Standard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat
tratamentul chirurgical nu existã posibilitatea
chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie sã
îndrume pacienta cãtre o unitate specializatã. E



9. BIBLIOGRAFIE

Introducere
1. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57:43.
2. Centrul de Calcul, Statisticã Sanitarã şi Documentare Medicalã: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2003

Evaluare şi diagnostic
1. Rulin MC, Preston AL. Adnexal masses in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1987;70:578-581.
2. Jacobs IJ, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, et al. Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurements and ultrasonography. BMJ 1993;306:1030-1034.
3. NHS Executive. Guidance oncommissioningcancer services: improving outcomes in gynecological cancer: the research evidence. London: The executive; 1999;27-28. Available from url:
http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/38/46/04083846.pdf
4. Karlan BY, Baldwin RL, Lopez-Luevanos E, Raffael LJ, Barbuto D, Narod S, et al. Peritoneal serous papillary carcinoma, a phenotypic variant of familian ovarian cancer: implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol 1999;180(4);917-28.
5. Moller P, Borg A, Heimdal K, Apold J, Vallon-Christersson J, Hovrig E, et al. The BRCA1 syndrome and other inherited breast or breast-ovarian cancers in a Norwegian prosrective series. Eur J Cancer 2001;37(8):102732.
6. van Nagell JR Jr, Gallion HH, Pavlik EJ, DePriest PD. Ovarian cancer screening. Cancer 1995;76:286-291.
7. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994; 55:S4.
8. Aslam, N, Banerjee, S, Carr, JV, et al. Prospective evaluation of logistic regression models for the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000; 96:75.
9. Aslam, N, Tailor, A, Lawton, F, Carr, J. Prospective evaluation of three different models for the pre-operative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000.
10. Ueland FR, DePriest PD, Pavlik EJ, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr. Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy of morphology indexing and Dopper flow sonography. Gynecol Oncol 2003;91:46-50.
11. Malkasian, GD Jr, Knapp, RC, Lavin, PT, et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:341; 107:1347.
12. Carlson, KJ, Skates, SJ, Singer, DE. Screening for ovarian cancer. Ann Intern Med 1994; 121:124.
13. Brooks, SE. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55:S80.
14. Cooper, BC, Sood, AK, Davis, CS, et al. Preoperative CA 125 levels: An independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 100:59.
15. Saygili, U, Guclu, S, Uslu, T, et al. Can Serum CA-125 Levels Predict the Optimal Primary Cytoreduction in Patients with Advanced Ovarian Carcinoma?. Gynecol Oncol 2002; 86:57.
16. Gemer, O, Segal, S, Kopmar, A. Preoperative CA-125 level as a predictor of non optimal cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:583.
17. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. B J Obstet Gynaecol 1990; 97(10):922-9.
18. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status in the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.
19. Morgante G, la Marca A, Ditto A, De Leo V. Comparison of two malignancy risk indices based on serum CA 125,ultrasound score and menopausal status in the diagnosis of ovarian masses.
20. Aslam N, Tailor A, Lawton F, Carr J, Savvas M, Jurkovic D. Prospective evaluation of three different models for the preoperative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000; 107(11):1347-53.
21. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, Collins WP, Campbell S. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using multivariate logistic regression analysis. B J Obstet Gynaecol 1997;10(1):41-7.
22. Im SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005; 105:35-41.
23. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Epithelial ovarian cancer. Edinburgh: SIGN 2003. SIGN Publication no. 75. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/75/index.html.
24. Tserkezoglou, A, Kontou, S, Hadjieleftheriou, G, et al. Primary and metastatic ovarian cancer in patients with prior breast carcinoma. Pre-operative markers and treatment results. Anticancer Res 2006; 26:2339.
25. Wilson, CA, Ramos, L, Villasenor, MR, et al. Localization of human BRCA1 and its loss in high-grade, noninherited breast carcinomas. Nat Genet 1999; 21:236.
26. Bieche, I, Nogues, C, Lidereau, R. Overexpression of BRCA2 gene in sporadic breast tumours. Oncogene 1999; 18:5232.
27. Chan, KY, Ozcelik, H, Cheung, AN, et al. Epigenetic factors controlling the BRCA1 and BRCA2 genes in sporadic ovarian cancer. Cancer Res 2002; 62:4151.
28. Hughes-Davies, L, Huntsman, D, Ruas, M, et al. EMSY links the BRCA2 pathway to sporadic breast and ovarian cancer. Cell 2003; 115:523.
29. NIH Consensus Conference: Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. JAMA 1995; 273:491.

Conduitã
1. Goff, BA, Matthews, BJ, Larson, EH, et al. Predictors of comprehensive surgical treatment in patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:2031.
2. Petignat, P, Vajda, D, Joris, F, Obrist, R. Surgical management of epithelial ovarian cancer at community hospitals: A population-based study. J Surg Oncol 2000; 75:19.
3. Munstedt, K, Georgi, R, Misselwitz, B, et al. Centralizing surgery for gynecologic oncology-A strategy assuring better quality treatment?. Gynecol Oncol 2003; 89:4.
4. Giede, KC, Kieser, K, Dodge, J, Rosen, B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol 2005; 99:447.
5. Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: rationale and benefits. The Society of Gynecologic Oncologists. Gynecol Oncol 2000; 78:S1.
6. Schrag, D, Earle, C, Xu, F, et al. Associations between hospital and surgeon procedure volumes and patient outcomes after ovarian cancer resection. J Natl Cancer Inst 2006; 98:163.
7. Earle, CC, Schrag, D, Neville, BA, et al. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst 2006; 98:172.
8. Engelen, MJ, Kos, HE, Willemse, PH, et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:589.
9. NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 1995; 273:491.
10. Bristow, RE, Berek, JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet 2006; 367:1558.
11. Paulsen, T, Kjaerheim, K, Kaern, J, et al. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 Suppl 1:11.
12. Vernooij, F, Heintz, P, Witteveen, E, van der, Grf Y. The outcomes of ovarian cancer treatment are better when provided by gynecologic oncologists and in specialized hospitals: A systematic review. Gynecol Oncol 2007; 105:801.
13. Chan, JK, Kapp, DS, Shin, JY, et al. Influence of the Gynecologic Oncologist on the Survival of Ovarian Cancer Patients. Obstet Gynecol 2007; 109:1342.
14. du Bois A,Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol 2005; 16 Suppl 8:viii7-viii12.
15. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318(18:1162-73).
16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN 2002. SIGN Publication no. 62. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.
17. Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetricã şi Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0: Profilaxia cu antibiotice în obstetricã-ginecologie.2007;5-6.
http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia%20cu%20antibiotice%20in%2 0obstetrica-ginecologie.pdf.
18. Young, RC, Decker, DG, Wharton, JT, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072.
19. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery in the management of ovarian cancer:primary and interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998; 25:326.
20. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer--Japan Multinational Trial Organization OC01-01. J Clin Oncol 2007; 25:3302.
21. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian cancer.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.
22. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:S91.
23. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G,et al. Epithelial ovarian cancer, in Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2005: 919-922.
24. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P, et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cystic rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357:176-182.
25. Ramirez PT; Slomovitz BM; McQuinn L; Levenback C; Coleman RL. Role of appendectomy at the time of primary surgery in patients with early-stage ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):888-90. Epub 2006 Jun 27.
26. Ayhan A; Gultekin M; Taskiran C; Salman MC; Celik NY; Yuce K; Usubutun A; Kucukali T. Routine appendectomy in epithelial ovarian carcinoma: is it necessary? Obstet Gynecol. 2005 Apr;105(4):719-24.
27. Westermann C; Mann WJ; Chumas J; Rochelson B; Stone ML. Routine appendectomy in extensive gynecologic operations. Surg Gynecol Obstet 1986 Apr;162(4):307-12.
28. Voest EE, van Houwelingen JC, Neijt JP. A meta-analysis of prognostic factors in advanced ovarian cancer with median survival and overall survival measured with the log(relative risk) as main objectives. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25(4):711-20.
29. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. A meta-analysis of residual disease and survival in stage III and IV carcinoma of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 1995;16(5):349-56.
30. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival in advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004; 352:2489-2497.
31. Chi, DS, Franklin, CC, Levine, DA, et al. Improved optimal cytoreduction rates for stages IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer: a change in surgical approach. Gynecol Oncol 2004; 94:650.
32. Aletti, GD, Dowdy, SC, Gostout, BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival in advancedstage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006; 107:77.
33. Eisenhauer, EL, Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, et al. The addition of extensive upper abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves survival in patients with stages IIIC-IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:1083.
34. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy for advanced ovarian cancer (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.Oxford: Update Software.
35. Neijt JP, Engelholm SA, Tuxen MK, S°rensen PG, Hansen M, Sessa C, de Swart CM, et al. Exploratory Phase III Study of Paclitaxel and Cisplatin Versus Paclitaxel and Carboplatin in Advanced Ovarian Cancer. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, Issue 17 (September), 2000: 3084-3092.
36. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, et al. Randomised intergroup trial of cisplatin - paxitaxel versus cisplatin - cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer; three-year results. J Nat Cancer Inst 2000; 92(9):699-708.
37. ICON2: randomized trial of single - agent carboplatin against three - drug combination of CAP in women with ovarian cancer. ICON Collaborators. International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Lancet 1998;352(9140):1571-6.
38. Muggia FM, Braly PS, Brady MF, Sutton G, Niemann TH, Lentz SL, et al. Phase III randomized study of cisplatin versus paclitaxel versus paclitaxel and cisplatin in patients with suboptimal stage III or IV ovarian cancer: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2000; 18(1):106-15.
39. Bristow, RE, Tomacruz, RS, Armstrong, DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20:1248.
40. Armstrong, DK, Bundy, B, Wenzel, L, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354:34.
41. Marth, C, Walker, JL, Barakat, RR, et al. Results of the 2006 Innsbruck International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy in patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:645.
42. Markman, M, Walker, JI. Intraperitoneal Chemotherapy of Ovarian Cancer: A Review, With a Focus on Practical Aspects of Treatment. J Clin Oncol 2006; 24:988.
43. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS: Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer: results of two prospective randomized trials. N Engl J Med, 1990; 322: 1021.
44. Hepp R, Baeza R, Olfos P: Adjuvant whole abdominal radiotherapy in epithelial cancer of the ovary. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002; 53: 360.
45. Sedlacek TV, Spyropoulus P, Cifaldi R: Whole-abdomen radiation therapy as salvage treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am, 1997; 3: 358.
46. Corn BW, Lanciano RM, Boente M: Recurrent ovarian cancer. Effective radiotherapeutic palliation after chemotherapy failure. Cancer, 1994; 74: 2979.
47. Kottemeir HL. Surgical treatement - conservative surgery. In:Gentil F, Junqueira AC, editors. Ovarian cancer.
New York: Springer Verlag 1968. IUCC monograph series no. 11.
48. Zanetta G, Chiari S, Rota S, Bratina G, Maneo A, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(9):1030-5.
49. Leiserowitz, GS, Xing, G, Cress, R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:315.
50. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.
51. Smith, LH, Dalrymple, JL, Leiserowitz, GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1504.
52. Wang, PH, Chao, HT, Yuan, CC, et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:279.
53. Lee, GS, Hur, SY, Shin, JC, et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:250.
54. Leiserowitz, GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:463.
55. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.
56. Buller, RE, Darrow, V, Manetta, A, et al. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79:887.
57. Horbelt, D, Delmore, J, Meisel, R, et al. Mixed germ cell malignancy of the ovary concurrent with pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84:662.
58. El-Shawarby SA, Henderson AF, Mossa MA. Ovarian cysts during pregnancy: dilemmas in diagnosis and management. J Obstet Gynaecol. 2005 Oct;25(7):669-75.
59. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.
60. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.
61. Machado, F, Vegas, C, Leon, J, et al. Ovarian cancer during pregnancy: analysis of 15 cases. Gynecol Oncol 2007; 105:446.
62. Leslie, KK, Koil, C, Rayburn, WF. Chemotherapeutic drugs in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:627.
63. Ebert, U, Loffler, H, Kirch, W. Cytotoxic therapy and pregnancy. Pharmacol Ther 1997; 74:207.
64. Nicholson, HO. Cytotoxic drugs in pregnancy. Review of reported cases. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 75:307.
65. Doll, DC, Ringenberg, QS, Yarbro, JW. Management of cancer during pregnancy. Arch Intern Med 1988; 148:2058.
66. Mendez, LE, Mueller, A, Salom, E, Gonzalez-Quintero, VH. Paclitaxel and carboplatin chemotherapy administered during pregnancy for advanced epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2003; 102:1200.
67. Sood, AK, Shahin, MS, Sorosky, JI. Paclitaxel and platinum chemotherapy for ovarian carcinoma during pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 83:599.
68. Henderson, CE, Elia, G, Garfinkel, D, et al. Platinum chemotherapy during pregnancy for serous cystadenocarcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 1993; 49:92.
69. Raffles, A, Williams, J, Costeloe, K, Clark, P. Transplacental effects of maternal cancer chemotherapy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1099.
70. Picone, O, Lhomme, C, Tournaire, M, et al. Preservation of pregnancy in a patient with a stage IIIB ovarian epithelial carcinoma diagnosed at 22 weeks of gestation and treated with initial chemotherapy: case report and literature review. Gynecol Oncol 2004; 94:600.
71. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108:776.
72. Egan, PC, Costanza, ME, Dodion, P, et al. Doxorubicin and cisplatin excretion into human milk. Cancer Treat Rep 1985; 69:1387.
73. Jong, P, Sturgeon, J, Jamieson, CG. Benefit of palliative surgery for bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Can J Surg 1995; 38:454.
74. Gungor, M, Ortac, F, Arvas, M, et al. The role of secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 97:74.
75. Berek, JS, Bertelsen, K, du Bois, A, et al. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 1:87.
76. Benedetti Panici, P, De Vivo, A, Bellati, F, et al. Secondary cytoreductive surgery in patients with platinumsensitive recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14:1136.
77. Munkarah, AR, Coleman, RL. Critical evaluation of secondary cytoreduction in recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 95:273.
78. Onda, T, Yoshikawa, H, Yasugi, T, et al. Secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian carcinoma: proposal for patients selection. Br J Cancer 2005; 92:1026.
79. Salani, R, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Secondary cytoreductive surgery for localized, recurrent epithelial ovarian cancer: analysis of prognostic factors and survival outcome. Cancer 2007; 109:685.
80. Chi, DS, McCaughty, K, Diaz, JP, et al. Guidelines and selection criteria for secondary cytoreductive surgery in patients with recurrent, platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:1933.
81. Tebes, SJ, Sayer, RA, Palmer, JM, et al. Cytoreductive surgery for patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2007; 106:482.
82. Santillan, A, Karam, AK, Li, AJ, et al. Secondary cytoreductive surgery for isolated nodal recurrence in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007; 104:686.
83. Feuer, DJ, Broadley, KE, Shepherd, JH, Barton, DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000; CD002764.
84. Pothuri, B, Vaidya, A, Aghajanian, C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.
85. Tamussino, KF, Lim, PC, Webb, MJ, et al. Gastrointestinal surgery in patients with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:79.
86. Pothuri, B, Montemarano, M, Gerardi, M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.
87. Harter, P, Bois, A, Hahmann, M, et al. Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncol 2006; 13:1702.
88. Markman, M, Markman, J, Webster, K, et al. Duration of response to second-line, platinum-based chemotherapy for ovarian cancer: implications for patient management and clinical trial design. J Clin Oncol 2004; 22:3120.
89. Doyle, C, Crump, M, Pintilie, M, Oza, AM. Does palliative chemotherapy palliate? Evaluation of expectations, outcomes, and costs in women receiving chemotherapy for advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:1266.
90. Blackledge G, Lawton F, Redman C, Kelly K. Response of patients in phase II studies of chemotherapy in ovarian cancer: implications for patient treatement and the design of phase II trials. Br J Cancer 1989; 59(4):650-3.
91. Cantu MG, Buda A, Parma G, Rossi R, Floriani I, et al. Randomised controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to firs-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20(5):1232-7.
92. 125.Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF, Kristensen GB,et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR2.2 trialLancet 2003;361(9375):2099-106.
93. Cantu, MG, Buda, A, Parma, G, et al. Randomized controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, Doxorubicin, and Cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20:1232.
94. Ferrandina, G, Ludovisi, M, De Vincenzo, R, et al. Docetaxel and oxaliplatin in the second-line treatment of platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: a phase II study. Ann Oncol 2007
95. Sehouli, J, Sommer, H, Klare, P, et al. A randomized multicenter phase III trial of topotecan monotherapy versus topotecan + etoposide versus topotecan + gemcitabine for second-line treatment of recurrent ovarian cancer (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:18s. (Abstract available online at www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a 7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=abst_detail_view&confID=40&abstractID=31169, accessed July 23, 2007).
96. Bolis, G, Parazzini, F, Scarfone, G, et al. Paclitaxel vs epidoxorubicin plus paclitaxel as second-line therapy for platinum-refractory and -resistant ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72:60
97. Eisenhauer EA, ten Bokkel Huinink, WW, Swenerton, KD, et al. European-Canadian randomized trial of paclitaxel in relapsed ovarian cancer: high-dose versus low-dose and long versus short infusion. J Clin Oncol 1994; 12:2654.
98. Kushner, DM, Connor, JP, Sanchez, F, et al. Weekly docetaxel and carboplatin for recurrent ovarian and peritoneal cancer: a phase II trial. Gynecol Oncol 2007; 105:358.
99. Rose, PG, Blessing, JA, Mayer, AR, Homesley, HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998; 16:405.
100. Gordon, AN, Fleagle, JT, Guthrie, D, et al. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 2001; 19:3312.
101. Rose, PG, Maxson, JH, Fusco, N, et al. Liposomal doxorubicin in ovarian, peritoneal, and tubal carcinoma: a retrospective comparative study of single-agent dosages. Gynecol Oncol 2001; 82:323.
102. Clarke-Pearson, DL, Van Le, L, Iveson, T, et al. Oral topotecan as single-agent second-line chemotherapy in patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3967.
103. Williams CJ, Simera I. Tamoxifen for relapse of ovarian cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

Urmãrire şi monitorizare
1. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brancatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination, and CA125 measurement for the detection of recurrence after conservative surgery for early borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol 2001; 81(1):63-6.
2. Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovarian cancer: referral to a multidisciplinary team matters. Br J Cancer 1994;70(2):363-70.
3. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a north Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1996;7(4):361-4.
4. Van der Berg ME, Lammes FB, Verweij J. The role of CA 125 in the early diagnosis of progressive disease in ovarian cancer. Ann Oncol 1990;1(4):301-2.
5. Low RN, Saleh F, Song SY, Shiftan TA, Barone RM, Lacey CG, Goldfarb PM. Treated ovarian cancer: comparison of MR imaging with serum CA125 level and physical examination - a longitudinal study. Radiology 1999;211(2):519-28.
6. Dowdy SC, Constantinou CL, Hartmann LC, Keeney GL, Suman VJ, Hillman DW, Podratz KC. Long-term follow-up of women with ovarian cancer after positive second-look laparotomy. Gynecol Oncol 2003; 91:563568.
7. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Poth T, Resnick B, Nieberg RK. Secon-look laparotomy in stage III epithelial ovarian cancer: clinical variables associated with disease status. Obstet Gynecol 1984; 64:207-212.
8. Bolis G, Villa A, Guarnerio P, Ferraris C, Gavoni N, Giardina G, et al. Survival of women with advanced ovarian cancer and complete pathologic response at second-look laparotomy. Cancer 1996; 77:128-131.
9. Friedman JB, Weiss NS. Second thoughts about second-look laparotomy in advanced ovarian cancer. N Engl J Med 1990; 322:1079-1082.

Anexe
1. Modificatã dupã Berek JS, Epithelial Ovarian Cancer in Practical Gynecologic Oncology, 4th Edition. Berek JS, Hacker NF (eds), 2005; pag. 458.
2. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status in the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.

ANEXE

19.1. Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)
19.2. Scorul RMI
19.3. Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce
19.4. Clasificarea histologicã OMS a tumorilor ovariene (2003)

19.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tãriei aplicate gradelor de recomandare




┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în │
│ │cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare │Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au forţa │
│ │standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat │
│ │raţional, logic şi documentat. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând │
│ │faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi cã diferiţi medici │
│ │pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu │
│ │necesitã justificare. │
└───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare




┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de │
│ │studii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi Ia │
│ │sau Ib). │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, │
│ │publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi │
│ │sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu │
│ │(nivele de dovezi IV). │
│ │ │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile direct acestei │
│ │recomandãri. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului tehnic de │
│ │elaborare a acestui ghid. │
└───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi





┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã randomizare, │
│ │bine conceput. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, │
│ │preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)





┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Tumora limitatã la ovare. │
│ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IA │Tumora limitatã la un ovar. Fãrã ascitã malignã. Capsula tumoralã │
│ │ │intactã, fãrã vegetaţii externe. │
│ Stadiul I ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IB │Tumora limitatã la ambele ovare. Fãrã ascitã malignã. Capsula │
│ │ │intactã, fãrã vegetaţii externe. │
│ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IC │Tumora în stadiul IA sau IB, dar cu vegetaţii capsulare externe pe │
│ │ │unul sau ambele ovare; sau ruptura capsulei; sau ascitã malignã sau│
│ │ │lavaj peritoneal pozitiv. │
├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Tumora afectând unul sau ambele ovare cu extensie pelvinã │
│ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IIA │Extensie şi/sau metastaze uterine şi/sau tubare. │
│ Stadiul II ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IIB │ Extensie la alte structuri pelvine. │
│ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IIC │Tumora în stadiile IIA sau IIB, dar cu vegetaţii pe capsula externã│
│ │ │a unuia sau ambelor ovare; sau efracţie capsularã; sau ascitã │
│ │ │malignã sau lavaj peritoneal pozitiv. │
├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Tumora afecteazã unul sau ambele ovare, existând implante peritoneale în afara │
│ │pelvisului şi/sau metastaze ganglionare retroperitoneale sau inghinale. │
│ │Metastazele capsulare hepatice caracterizeazã de asemenea stadiul III. Tumora │
│ │este limitatã la pelvis, dar exista o extensie probatã histologic la intestinul │
│ │subţire şi epiplon. │
│ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Stadiul III │Stadiul IIIA│Tumora limitatã la pelvis, cu ganglioni negativi, dar cu extensie, │
│ │ │probatã histologic, la peritoneul cavitãţii abdominale. │
│ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IIIB│Tumora a unuia sau ambelor ovare, cu implante peritoneale │
│ │ │abdominale confirmate histologic cu diametru ≤ 2 cm. Ganglioni │
│ │ │negativi. │
│ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Stadiul IIIC│Implante abdominale > 2 cm şi/sau ganglioni retroperitoneali sau │
│ │ │inghinali pozitivi. │
├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Tumora afecteazã unul sau ambele ovare, cu metastaze la distanţã. Dacã pleurezia│
│ Stadiul IV │este prezentã, ea trebuie obiectivatã prin citologie pozitivã pentru a considera│
│ │cazul în stadiul IV. │
└───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



19.3 Scorul RMI (2)


┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ECOGRAFIE: │ │
│- chisturi multiloculare │0 = nicio anomalie ecograficã │
│- zone tumorale solide │1 = o anomalie │
│- leziuni bilaterale │4 = 2 sau mai multe anomalii │
│- ascita │ │
│- metastaze intrbdomilale │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Premenopauzã │1 │
│Postmenopauzã │4 │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│CA 125 │U/ml │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│RMI = SCOR ECOGRAFIC x SCOR MENOPAUZAL x NIVELUL CA 125 (U/ml) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



Sensibilitate - 74-80%
Specificitate - 89-92%
Valoare predictivã pozitivã - 80%

19.4 Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce (1)


┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Risc scãzut │ Risc crescut │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Grad HP scãzut │- Grad HP crescut │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Tip HP altul decat cu celulã clarã │- Tip HP cu celulã clarã │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Capsulã intactã │- Excrescenţe capsulare │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Ascita absentã │- Ascita prezentã │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Citologie peritonealã negativã │- Citologie peritonealã pozitivã │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Capsula intactã sau ruptã │- Rupturã capsularã preoperatorie │
│ intraoperator │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Fãrã aderenţe dense │- Aderenţe dense │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│- Tumora diploidã │- Tumora aneuploidã │
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘



19.5 Clasificarea histologicã OMS a tumorilor ovariene (2003)(3)

Tumori epiteliale comune:
1. Tumori seroase
● Benigne
- Chistadenom
- Chistadenom papilar
- Papilom de suprafaţã
- Adenofibrom
- Chistadenofibrom
● Borderline
- Chistadenom
- Chistadenom papilar
- Papilom de suprafaţã
- Adenofibrom
- Chistadenofibrom
● Maligne
- Adenocarcinom
- Carcinoma papilar de suprafaţã
- Adenocarcinofibrom (adenofibrom malignizat)
2. Tumori mucinoase
● Benigne
- Chistadenom
- Adenofibrom
- Chistadenofibrom
- Tumorã mucinoasã chisticã cu pseudomixoma peritonei
● Borderline
- Tip intestinal
- Tip mullerian (endocervical-like)
● Maligne
- Adenocarcinom
- Adenocarcinofibrom
3. Tumori endometrioide
● Benigne
- Chistadenom
- Chistadenofibrom
● Borderline
- Chistadenom
- Chistadenofibrom
● Maligne
- Adenocarcinom
- Adenocarcinofibrom
- Tumorã mixtã mullerianã
- Sacom endometrioid stromal de grad scãzut
- Sarcom nediferenţiat
4. Tumori cu celule clare
● Benigne
- Adenofibrom
● Borderline
- Adenofibrom
● Maligne
- Adenocarcinom
5. Tumori Brenner (tumora cu celule de tranziţie)
● Benigne
- Tumora Brenner
● Borderline
- Tumora Brenner proliferantã
● Maligne
- Tumora Brenner malignã
- Tumora cu celule tranziţionale non-Brenner
6. Tumori mixte epiteliale maligne (benigne, borderline, maligne)
7. Tumori maligne nediferenţiate (carcinoame nediferenţiate)

Tumori ale mezenchimului şi ale cordoanelor sexuale:
1. Tumori cu celule granuloase şi stromale
● Tumori cu celule de granuloasã
- Tumora de granuloasã de tip juvenil
- Tumora de granuloasã de tip adult
● Tumori de tip fibrotecal
- Tecom
- Fibrom
- Fibrom cellular
- Fibrosarcom
- Tumorã stromalã sclerogenã
- Fibrotecom
2. Tumora cu celula Sertoli şi Leydig (androblastoame)
- Bine diferebţiate
- Cu diferenţiere intermediarã
- Slab diferenţiate (sarcomatoid)
- Tumori cu celule Sertoli
- Tumora de cordoane sexuale tubularã
3. Ginandroblastom

Tumori cu celule lipidice:
1. Luteom stromal

Tumori cu celule germinale:
1. Disgerminom
2. Tumora de sinus endodermic
3. Carcinom embrionar
4. Coriocarcinom
5. Teratoame
- Imatur
- Matur(chist dermoid)
- Monodermice şi înalt specializate
6. Forme mixte

Gonadoblastom

Tumori neclasificabile

Tumori secundare (metastatice)

-------
Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice