Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de
Comisia Consultativã de din România Neonatologie din România
Pediatrie şi Neonatologie
5.1. Definiţii
Standard Sindromul de detresã respiratorie prin deficit de
surfactant (SDRDS) este o insuficienţã pulmonarã care
debuteazã la sau imediat dupã naştere, fiind caracte-
rizatã clinic prin tahipnee (frecvenţã respiratorie
peste 60 respiraţii/minut), dipnee (tiraj intercostal,
subcostal şi retracţii sternale), geamãt expirator şi
cianozã centralã cu debut în primele 4-6 ore de viaţã,
cu atingerea maximã a severitãţii pânã la 48 de ore de
la naştere şi rezoluţie la supravieţuitori la 48-96
ore de viaţã [1-5]. C
Standard SDRDS este definit radiologic ca scãderea transparenţei
pulmonare prin opacitãţi cu aspect reticulogranitat sau
de geam mat, diminuarea progresivã a distingerii
conturului siluetei cardiace (în funcţie de severi-
tatea bolii) şi bronhogramã aericã (anexa 3) [1-6]. C
Standard SDRDS este definit prin presiune parţialã a oxigenului
în sânge [PaO(2)] sub 50 mmHg în aerul atmosferic sau
nevoia administrãrii de oxigen pentru a menţine PaO(2)
peste 50 mmHg [5]. C
Standard SDRDS este definit fiziopatologic prin complianţã
pulmonarã scãzutã şi atelectazie importantã la sfârşitul
expirului datoritã sintezei anormale (calitativ şi/sau
cantitativ) de surfactant [2]. C
Standard Nou-nãscutul prematur este nou-nãscutul cu VG mai micã
de 37 de sãptãmâni (mai puţin de 259 zile de sarcinã)
[8,9]. C
Standard Concentraţia normalã a oxigenului (normoxemia) în sânge
este definitã valori ale PaO(2) cuprinse între 50-80
mmHg [1-6,10-16]. C
Standard Hipoxemia este scãderea concentraţiei sangvine arteriale
de oxigen [17]. C
Standard Insuficienţa respiratorie este incapacitatea sistemului
respirator de a menţine gazele respiratorii în limite
normale: PaO(2) de 50-80 mmHg la concentraţie a
oxigenului inspirat [FiO(2)] de 21% şi presiune parţialã
sangvinã a dioxidului de carbon [PaCO(2)] de 35-45
mmHg) [1,4,10,13,18]. C
Standard Hipocapnia/hipocarbia este PaCO(2) cu valori sub 40
mmHg [1,2,4,13,18]. C
Standard Hipercapnia/hipercarbia este PaCO(2) cu valori peste
45 mmHg [1,2,4,11,13,18]. C
Standard Hipercapnia/hipercarbia permisivã este PaCO(2) de
45-55 (60) mmHg la un pH ≥ 7,25, valori ce sunt
acceptabile pe suport respirator la nou-nãscut dar
mai ales în cazul prematuritãţii extreme
[1,2,4,11,13,18]. C
Standard Tahipneea neonatalã este frecvenţa respiratorie mai
mare de 60 respiraţii/minut [19]. C
Standard Tirajul este materializarea efortului respirator,
datorat contracţiei musculaturii respiratorii
accesorii [1,6,20]. C
Standard Bãtãile aripioarelor nazale sunt un mecanism de
compensare respiratorie a rezistenţei crescute a
cãilor aeriene superioare [18,19]. C
Standard Geamãtul este respiraţia cu glota parţial închisã
[18,19]. C
Standard Apneea este pauza respiratorie cu duratã peste
20 secunde sau mai micã dar însoţitã de C
cianozã şi/sau bradicardie [21,22].
Standard Cianoza centralã este coloraţia albãstruie a tegu-
mentelor şi mucoaselor ca urmare a oxigenãrii
deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobinã este
desaturatã) [6,23]. C
Standard Alcaloza respiratorie se defineşte prin scãderea
anormalã a PaCO(2) sub 25 mmHg şi creşterea pH-ului
peste 7,40 [24-29]. C
Standard Acidoza respiratorie se defineşte prin creşterea
anormalã a PaCO(2) peste 55 mmHg (în funcţie de VG)
şi scãderea pH-ului sub 7,30 [24-29]. C
Standard Boala pulmonarã cronicã (BPC) (descrisã anterior ca
şi displazie bronhopulmonarã) reprezintã nevoia
suplimentarã de oxigen peste 28 de zile la un copil
fost prematur cu VG sub 32 de sãptãmâni care este
evaluat la 36 de sãptãmâni postmenstrual sau la 28 de
zile postnatal dar înainte de 56 de zile de viaţã
[19,30]. C
Standard Retinopatia prematurului (ROP) este o afecţiune severã
vascularã proliferativã retinianã [31,32]. C
Standard Hemoragia intraventricularã este hemoragia cu punct de
plecare la nivelul matricei germinative cu sau fãrã
extindere la nivelul sistemului ventricular, cea
mai frecventã varietate de hemoragie cerebralã neonatalã,
caracteristicã prematurului [33,34]. C
Standard Leucomalacia periventricularã (LPV) este o leziune de
tip ischemic a substanţei albe periventriculare carac-
terizatã de prezenţa unor leziuni necrotice evidente
adesea sub formã de chisturi mici la examinarea
histopatologicã sau imagisticã [34]. C
Standard Enterocolita ulceronecroticã (EUN) este o afecţiune
severã gastrointestinalã perinatalã caracterizatã de
ischemie intestinalã parţialã sau totalã localizatã
mai ales la nivelul ileonului terminal, afectând
mai ales prematurii [35]. C
5.2. Evaluare
Standard Medicul trebuie sã identifice toţi factorii de risc
pentru SDRDS la prematuri (anexa 4). C
Argumentare Identificarea factorilor de risc pentru SDRDS permite
o îngrijire perinatalã optimã [1,5]. IV
Standard Medicul trebuie sã stabileascã diagnosticul de SDRDS
corelând datele anamnestice, clinice, radiologice şi
de laborator. C
Argumentare Lipsa corelãrii informaţiilor clinice, radiologice şi
de laborator nu poate oferi un diagnostic pozitiv
corect [1-6,15,16]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice efectuarea unei
radiografii toracice la prematurul cu semne clinice
de SDRDS cât mai curând posibil [1]. C
Argumentare Radiografia toracicã antero-posterioarã este necesarã
pentru stabilirea diagnosticului SDRDS şi a gradului
de severitate al acestuia (anexa 3) [1,6,15,20,36]. IV
Standard Medicul trebuie sã evalueze severitatea SDR iniţial
pe baza criteriilor clinice (scorul Silverman sau
scorul Silverman-Anderson - anexa 5). C
Argumentare Stabilirea gradului severitãţii clinice a SDRDS ajutã
la alegerea tratamentului adecvat [1-4,20]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice efectuarea analizei
gazelor sangvine (AGS) pentru aprecierea severitãţii
SDRDS. C
Argumentare Analiza gazelor sangvine indicã gradul de severitate
al insuficienţei respiratorii1,3,4,11,18,20]. IV
6.1. Conduita prenatalã
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte
a echipei perinatale, sã colaboreze cu medicul
obstetrician în vederea transferului gravidei cu
ameninţare de naştere prematurã într-o maternitate de
nivel III conform legislaţiei în vigoare privind
regionalizarea asistenţei materno-infantile. C
Argumentare Maternitatea de grad III dispune de echipamentul,
medicaţia specifice şi echipa de specialişti necesare
stabilizãrii şi tratamentului postnatal optim al
prematurului [1,2,7,11]. IV
Argumentare Transportul unui prematur presupune creşterea morbi-
ditãţii şi mortalitãţii [37-45]. III
6.2. Stabilizarea în sala de naşteri
Recomandare Dupã expulzie/extracţie, dacã este posibil, se recomandã
ca medicul neonatolog/pediatru, în colaborare cu medicul
obstetrician, sã întârzie clamparea bontului ombilical
timp de 30-45 secunde ţinând nou-nãscutul sub nivelul
mamei pentru a permite transfuzia placento-fetalã [5]. A
Argumentare Meta-analize recente aratã cã aceastã practicã conduce
la un hematocrit mai mare, scade incidenţa SDRDS,
necesitatea ulterioarã de transfuzie şi incidenţa
hemoragiei intraventriculare [46-49]. Ia
Standard Medicul sau asistenta trebuie sã administreze oxigen
suplimentar tuturor prematurilor cu cianozã centralã
şi/sau saturaţii periferice ale oxigenului [SpO(2)]
mici în funcţie de VG şi vârsta postnatalã (anexa 6)
[50-58]. A
Argumentare Oxigenarea tisularã scãzutã fiziologic din perioada de
tranziţie feto-neonatalã este exacerbatã uneori în
timpul naşterii determinând afectare sistemicã şi
tisularã (hipoxie şi hipoxemie) [59,60]. Ib
Recomandare La naşterea unui prematur cu VG sub 32 de sãptãmâni
se recomandã ca medicul şi asistenta sã administreze
oxigen cu cele mai mici concentraţii care pot menţine
frecvenţa cardiacã peste 100 bãtãi/minut [5] (de exemplu
FiO(2) de 30% [53]). A
Argumentare Administrarea de oxigen 100% la naştere prematurului
determinã scãderea fluxului sangvin cerebral la 2 ore
de viaţã şi alterarea gradientului de oxigen alveolo-
arterial [61,62]. Reanimarea cu FiO(2) mai mic de 100%
scade stressul oxidativ, nevoia de oxigen şi incidenţa
BPC [55,63]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã înceapã
stabilizarea prematurilor cu SDRDS şi cu respiraţii
spontane prin administarea de presiune pozitivã
continuã în cãile aeriene (CPAP) cu valori de 5-6 cm
H(2)O utilizând resuscitatorul cu piesã în T - mobil
sau ataşat mesei radiante - şi mascã adecvatã
[1-5,18,64,65]. B
Argumentare Administrarea CPAP în timpul stabilizãrii prematurilor
cu SDRDS în perioada imediat postnatalã scade necesitatea
ulterioarã a VM şi a administrãrii de surfactant [66]. IIa
Argumentare Presiunea pozitivã la sfârşitul expirului (PEEP) previne
colapsul alveolelor şi al cãilor respiratorii terminale
în expir permiţând realizarea volumului rezidual
funcţional şi conservã surfactantul [5,6]. IV
Recomandare In cazul prematurilor cu SDRDS cu respiraţie spontanã
ineficientã se recomandã ca medicul sã administreze,
înainte de iniţierea CPAP, o singurã inflare respiratorie
susţinutã [5] (vezi ghidul de reanimare neonatalã). A
Argumentare Administrarea unei singure inflaţii respiratorii
susţinute urmatã de CPAP este mai beneficã decât
inflaţiile manuale repetate pentru recrutarea mai
multor alveole pulmonare, reducerea necesitãţii de VM
precoce şi a injuriei ţesutului pulmonar [67]. Ib
Recomandare Dacã nou-nãscutul prematur necesitã la naştere venti-
laţie cu presiune pozitivã (VPP) se recomandã ca medicul
sã utilizeze dispozitive de ventilaţie manualã cu
manometru sau cu posibilitatea de a controla/limita
presiunea de inflaţie [5] (conform ghidului de reanimare
neonatalã). B
Argumentare Monitorizarea ventilaţiei manuale cu manometrul permite
evitarea barotraumei şi/sau volumtraumei şi producerea
sindroamelor de pierdere de aer (SPA) [52,68-70]. IIb
Recomandare Dacã nou-nãscutul prematur necesitã ventilaţie la
naştere se recomandã ca medicul sã utilizeze resusci-
tatorul cu piesã în T. C
Argumentare Comparativ cu balonul autogonflabil şi cel de anestezie,
acest dispozitiv permite generarea de PEEP [5,71]. IV
Standard Medicul trebuie sã intubeze, conform algoritmului de
reanimare neonatalã, prematurul care nu rãspunde la VPP
cu mascã sau la care este necesarã administrarea de
surfactant [5]. C
Argumentare În ambele situaţii prematurul necesitã susţinerea
respiraţiei pe sonda endotrahealã [1-6,11,18,64,69]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze
permanent prin pulsoximetrie SpO(2) a nou-nãscutului
prematur, imediat dupã naştere [5,6,14,20]. C
Argumentarea Monitorizarea SpO(2) prin pulsoximetrie permite evitarea
perioadelor de hipoxie şi hiperoxie şi aduce informaţii
despre frecvenţa cardiacã [5,6,14,50,56,72]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã previnã
hipotermia la prematurii cu VG sub 28 de sãptãmâni
în timpul stabilizãrii de dupã naştere prin plasarea
nou-nãscutului sub masa radiantã şi îmbrãcarea acestuia
cu cãciuliţã şi botoşei sau împachetarea completã
(cu excepţia capului dacã nu este intubat) în folie
de polietilenã. A
Argumentarea Prevenirea hipotermiei îmbunãtãţeşte supravieţuirea
la aceastã categorie de prematuri [73,74]. Ia
7.1. Tratament specific
7.1.1. Surfactantul
Standard Medicul trebuie sã administreze surfactant prematurilor
cu risc crescut de a dezvolta SDRDS sau cu SDRDS [2,5,6]. A
Argumentare Administrarea surfactantului profilactic şi/sau curativ
la aceşti prematuri scade riscul morbiditãţii şi
mortalitãţii prin SDRDS şi complicaţiile acestuia [75,76]. Ia
7.1.1.1. Administrarea profilacticã de surfactant
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze surfactant
profilactic (în primele 15 minute de viaţã, dupã
echilibrare) tuturor prematurilor cu VG mai micã de
26 sãptãmâni [4,5]. A
Argumentare Prematurii cu VG mai micã de 26 sãptãmâni au risc maxim
pentru SDRDS [2-5,77,78]. Diferenţierea celulelor pulmonare
fetale de tip II secretoare de surfactant începe la 24-28
sãptãmâni de gestaţie [4,79]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ia în considerare adminis-
trarea profilacticã de surfactant la prematurii cu VG
peste 26 de sãptãmâni dacã aceştia necesitã intubaţie
endotrahealã la naştere sau mama nu a primit corticoizi
prenatal [3,5,77]. A
Argumentare Administrarea profilacticã de surfactant la aceastã
categorie de prematuri reduce mortalitatea şi incidenţa
SPA, hemoragiei intraventriculare şi BPC [75-77,80]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul sã practice, când este posibil
(în funcţie de starea clinicã), extubarea imediatã sau
precoce şi sã administreze CPAP prematurilor cu risc
crescut de SDRDS cu VG sub 30 sãptãmâni dupã adminis-
trarea profilacticã a surfactantului [4,5,20]. A
Argumentare Studii randomizate (INSURE) aratã cã aceastã conduitã -
intubaţie-surfactant-extubaţie la CPAP - scade
necesitatea VM [81-83]. Ib
7.1.1.2. Administrarea curativã de surfactant
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ia în considerare adminis-
trarea de surfactant curativ precoce, în primele
douã ore de viaţã, în prezenţa semnelor de SDRDS,
dacã radiografia toracicã exclude altã patologie şi
creşte FiO(2)-ul necesar prematurului [1-5,20]. A
Argumentare Administrarea surfactantului curativ precoce la
prematurii cu SDRDS reduce semnificativ mortalitatea
şi morbiditatea faţã de tratamentul tardiv cu surfactant
[1-5,75-77] şi creşte şansa de a evita VM [81]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul sã repete administrarea de
surfactant la prematurul cu SDRDS dacã [1-3,5]:
- persistã nevoia crescutã de oxigen [FiO(2) > 30% şi
de VM (presiunea medie - MAP - peste 7 cm [H(2)O]
[1,4,5,65]
- necesitã FiO(2) peste 50% cu suport CPAP de 6 cm
H(2)O [5]
- prematurul ventilat cu suport CPAP necesitã VM. A
Argumentare Studiile clinice demonstreazã cã dozele multiple
(2-3 doze) de surfactant dau rezultate mai bune în
tratamentul SDRDS decât o dozã unicã, cu scãderea
mortalitãţii şi morbiditãţii [2,4,84-85]. Ia
7.1.1.3. Tehnica administrãrii surfactantului
Standard Înainte de administrarea surfactantului medicul trebuie
sã verifice clinic dacã poziţia sondei de intubaţie (SET)
este corectã. C
Argumentare Aceastã precauţie previne instilarea surfactantului
într-un singur plãmân [1-4]. IV
Recomandare Se recomandã ca înainte de administrarea surfactantului
medicul sã verifice radiologic dacã poziţia sondei de
intubaţie (SET) este corectã (vârful deasupra carinei). C
Argumentare Aceastã precauţie previne instilarea surfactantului
într-un singur plãmân [1-4]. IV
Standard Înainte de administrarea surfactantului medicul trebuie
sã verifice permeabilitatea cãilor respiratorii şi
sã aspire SET. C
Argumentare Aceste verificãri asigurã condiţii optime pentru
administrarea surfactantului [1-4]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã nu aspire SET
dupã administrare de surfactant minim 1 orã. C
Argumentare Prin aspirarea precoce a SET existã riscul aspirãrii
surfactantului [1-4]. IV
Standard Medicul trebuie sã administreze surfactantul pe SET
prin instilaţie în bolus în aproximativ un minut [1,5]. C
Argumentare Surfactantul administrat în acest mod are distribuţie
mai omogenã decât dupã instilaţia lentã [1,86]. IV
Standard Medicul trebuie sã administreze surfactantul în mai
multe bolusuri dacã doza calculatã are un volum mare
(funcţie de greutatea nou-nãscutului) [1,4]. C
Argumentare Volumele prea mari de lichid (surfactant) în cãile
aeriene cresc riscul apariţiei efectelor adverse
imediate (bradicardie, apnee, desaturare şi hipoxemie
tranzitorie) [1,4,5]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze surfactantul cu
ajutorul unei sonde de 3-5 Fr introdusã prin SET pânã
la nivelul vârfului acesteia. C
Argumentare Se evitã astfel administrarea surfactantului într-un
singur plãmân [1,2,4,5]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu manevreze prematurul
în diferite poziţii cu scopul de a îmbunãtãţi distri-
buirea pulmonarã a surfactantului administrat. B
Argumentare Aceste manevre nu îmbunãtãţesc efectul sau distribuţia
surfactantului la nivel pulmonar. Manevrarea excesivã
creşte, în plus, riscul de hemoragie cerebralã [1,2,4]. III
Opţiune Medicul poate administra surfactantul pe SET dupã
deconectarea SET de la ventilator şi introducerea
dispozitivelor de administrare [1,2,4,5]. E
Argumentare Administrarea pe SET dupã deconectare este cea mai
uzitatã metodã în prezent. E
Opţiune Medicul poate administra surfactantul fãrã deconectare
de la ventilator prin introducerea cateterului
endotraheal printr-o mufã lateralã a SET (sistem de
aspiraţie cu circuit închis). C
Argumentare Aceastã metodã are aceeaşi eficienţã şi evitã
atelect-trauma, pierderile de volum pulmonar şi
variaţiile de oxigenare apãrute în cazul deconectãrii
prematurului de pe ventilator [1,2,4,5]. IV
Recomandare În cazul mai multor bolusuri de surfactant se recomandã
ca între administrarea acestora medicul sã ventileze
prematurul cel puţin 30 de secunde sau pânã la
stabilizare [1,4]. C
Argumentare Ventilarea prematurului pânã la stabilizare evitã
acumularea de lichid în cãile aeriene şi accentuarea
reacţiilor adverse imediate dupã fiecare bolus [1,4]. IV
7.1.1.4. Tipul de surfactant
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze surfactant
natural (derivat din plãmân de origine porcinã sau
bovinã) [1,2,5]. A
Argumentare Studiile clinice aratã o reducere mai mare a mortali-
tãţii şi SPA din SDRDS în cazul administrãrii
surfactantului natural (porcin/bovin) faţã de cel
sintetic [87]. Ia
Opţiune Medicul poate opta pentru tratamentul curativ al SDRDS
pentru administrarea de surfactant de origine
porcinã [5]. A
Argumentare Surfactantul de origine porcinã îmbunãtãţeşte mai rapid
oxigenarea şi creşte mai mult supravieţuirea în SDRDS
faţã de cel de origine bovinã [88,89]. Ib
7.1.2. Oxigenoterapia dupã stabilizare
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã menţinã SpO(2) între
85% şi 93% la prematurii care necesitã oxigenoterapie
[1-5,10,18,90,91]. C
Argumentare Menţinerea SpO(2) la aceste valori reduce efectele
negative ale hiperoxiei la prematuri: retinopatia
prematurului (ROP), BPC, injurie cerebralã,
enterocolitã ulceronecroticã (EUN) [4,72,78,92-95]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze continuu
SpO(2) prin pulsoximetrie la prematurul care necesitã
oxigenoterapie [4,5,14,64]. A
Argumentare Administrarea nerestricţionatã şi nemonitorizatã a
oxigenului poate fi periculoasã prin efectele secundare
ale hiperoxiei (ROP, BPC, injurie cerebralã, EUN) [95]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze
SpO(2) prin plasarea senzorului pulsoximetrului la mâna
dreaptã [1]. C
Argumentare Senzorul pulsoximetrului plasat pe mâna dreaptã mãsoarã
SpO(2) a sângelui preductal [1]. IV
Recomandare Medicul trebuie sã evite perioadele de hiperoxie dupã
administrarea surfactantului prin reducerea imediatã
a FiO(2) [5]. C
Argumentare Perioadele de hiperoxie apãrute dupã administrarea
surfactantului sunt asociate cu hemoragie intraventri-
cularã de gradul I şi II [96]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã evite fluctuaţiile SpO(2)
la prematurul care necesitã oxigenoterapie [4,5,64,91]. B
Argumentare Episoade de hipoxie-hiperoxie repetate pot fi periculoase
fiind asociate cu creşterea incidenţei ROP [97,98]. IIb
Recomandare Când este necesarã ventilaţia cu balon, în timpul
aspiraţiei cãilor respiratorii, reintubãrii sau pentru
o crizã de apnee se recomandã ca medicul şi asistenta
sã administreze aceeaşi concentraţie de oxigen cu cea
anterioarã şi sã o ajusteze în funcţie de rãspunsul
SpO(2) [4]. C
Argumentare Aceasta conduitã evitã episoadele de hiperoxie [4]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze la
prematurul cu SDRDS oxigen umidificat şi încãlzit. C
Argumentare Gazul uscat şi rece determinã pierderi de cãldurã şi
lezarea cãilor respiratorii [2,4,64,65,90,91,99]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi/sau asistenta sã administreze
amestecul de oxigen şi aer utilizând un blender [14,64,91]
(conform ghidului de oxigenoterapie la nou-nãscut). C
Argumentare Blenderul permite modificarea debitului şi concentraţiei
în oxigen a gazului administrat [14,64,91]. IV
7.1.3. CPAP nazal
Standard Medicul trebuie sã evite cât mai mult posibil VM la
prematur. C
Argumentare Ventilarea mecanicã invazivã a unui plãmân imatur are
efecte secundare pe termen lung [1-5,11,18,65,91]. IV
7.1.3.1. CPAP profilactic
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze suport de tip
ventilaţie cu resuscitator - piesã în T/CPAP profilactic
dupã naştere tuturor nou-nãscuţilor prematuri cu VG
mai micã de 30 sãptãmâni care respirã spontan şi nu au
criterii clinice de intubaţie şi VM pânã când starea lor
clinicã poate fi evaluatã [1,2,5,11,90]. C
Argumentare Utilizarea CPAP imediat dupã naştere reduce nevoia
de VM [100-103]. CPAP-ul ajutã la stabilirea şi
menţinerea volumelor pulmonare prin destinderea şi
prevenirea colabãrii alveolare şi a cãilor respiratorii
mici [1-5,18,65,91]. IV
7.1.3.2. CPAP curativ
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ia în considerare extubarea
şi administrarea CPAP cât mai devreme posibil la prema-
turii cu SDRDS care primesc surfactant terapeutic
precoce. A
Argumentare Aceastã conduitã terapeuticã scade nevoia de VM
[81,82,104]. Ib
Standard Medicul trebuie sã iniţieze suport de tip CPAP la
prematurii cu:
- necesar de oxigen cu FiO(2) sub 40% pentru menţinerea
SpO(2) peste 85% şi/sau PaO(2) peste 50 mmHg
- PaCO(2) peste 55-60 mmHg
- tiraj (retracţii)
- tahipnee
- geamãt expirator
- radiografia toracicã sugestivã pentru SDRDS. C
Argumentare Suportul respirator tip CPAP îmbunãtãţeşte oxigenarea,
stabileşte şi menţine volumul rezidual funcţional,
îmbunãtãţeşte complianţa pulmonarã, regularizezã şi
scade frecvenţa respiratorie, reduce efortul respirator
şi previne epuizarea [1-4,11,18,65,91]. IV
7.1.3.3. Metoda
Recomandare Se recomandã ca medicul sã utilizeze suport CPAP-ul cu
canule (prongs-uri) binazale scurte. C
Argumentare Canulele (prongs-urile) binazale scurte sunt mai
eficiente în administrarea CPAP decât canula (prong-ul)
nazalã unicã sau canulã nazofaringianã pentru cã evitã
turbulenţa aerului şi au rezistenţa scãzutã la flux
[1,5,105,106]. IV
Opţiune Medicul poate indica suport CPAP pe mascã nazalã
[107,108]. C
Argumentare Utilizarea mãscuţei nazale alternativ cu canulele
nazale poate preveni leziunile nazale ce apar dupã
utilizarea îndelungatã doar a canulelor nazale şi
invers [107,108]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã utilizeze canule şi
mãscuţe nazale cu dimensiuni corespunzãtoare greutãţii
prematurului. C
Argumentare Mãscuţele/canulele nazale prea mari cresc riscul de
leziuni nazale iar cele prea mici nu permit adminis-
trarea constantã a presiunii pozitive continue dorite
în cãile aeriene [107]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze CPAP începând
cu PEEP de 5-7 cm H(2)O [1,4,5,65]. A
Argumentare Studiile aratã ca folosirea acestor valori ale
CPAP/PEEP scade necesitatea (re)intubãrii prematurilor
recent detubaţi [109]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul sã creascã presiunea CPAP cu
1-2 cm H(2)O pânã la maxim 8-10 cm H(2)O dacã:
- este necesar un FiO(2) peste 40% dar mai mic de 60%
- radiografia toracicã aratã volum pulmonar mic şi/sau
atelectazie. C
Argumentare Prin creşterea PEEP creşte volumul rezidual, respectiv
suprafaţa alveolarã şi se îmbunãtãţeşte oxigenarea
[1-5,11,13,18]. IV
7.1.4. Alte modalitãţi de ventilaţie mecanicã neinvazive
Opţiune Medicul poate administra prematurilor cu VG cuprinsã
între 28-34 sãptãmâni la debutul SDRDS, în loc de CPAP
nazal, presiune pozitivã intermitentã sau sincronizatã
nazal (NIPPV/NSIMV). A
Argumentare Studii actuale aratã cã NIPPV/NSIMV reduc nevoia de
intubaţie şi VM comparativ cu CPAP nazal [110,111]. Ib
7.1.5. Ventilaţia mecanicã
Standard Medicul trebuie sã intubeze şi sã ventileze mecanic
toţi nou-nãscuţii cu insuficienţã respiratorie [5]. A
Argumentare VM reduce mortalitatea la aceastã categorie de
nou-nãscuţi [112,113]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ventileze mecanic prematurii
cu SDRDS şi [1-6,10,11,13,18,91,114] (anexa 7):
- apnee severã (neresponsivã la stimulare sau la
ventilaţie manualã)
- PaO(2) sub 50 mmHg sau SpO(2) sub 90%, FiO(2) peste
50%
- PaCO(2) peste 55-60 mmHg, pH sub 7,25
- care nu rãspund la CPAP cu presiune de 8-10 cm H(2)0
- creşterea efortului respirator (tiraj marcat, geamãt
expirator continuu, bãtãi ale aripilor nazale)
- VG sub 27 sãptãmâni, fãrã corticoizi administraţi
antenatal. C
Argumentare În toate aceste situaţii numai VM poate asigura
o ventilaţie şi oxigenare adecvate [1-6,10,11,13,18,
64,91]. IV
Standard Medicul trebuie sã limiteze cât mai mult posibil
durata VM. C
Argumentare Toate modalitãţile de VM pot induce leziuni ale ţesutului
pulmonar [1-5,11,18,65,91]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ajusteze periodic parametrii
ventilatori pentru a menţine un volum tidal şi
minut-volum optime la presiuni minime. C
Argumentare Volumele de ventilaţie optime scad riscurile lezãrii
ţesutului pulmonar pe termen scurt (pneumotorax sau
emfizem interstiţial) şi lung (BPC) [1-5,11,18,65,91]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ventileze mecanic nou-
nãscutul cu SDRDS cu un volumul tidal [V(T)] scãzut
(4-7 ml/kgc). C
Argumentare Ventilaţia mecanicã cu aceste valori ale VT evitã
hiperdistensia, atelectazia şi este asociatã cu
incidenţa scãzutã a BPC [1,115]. IV
7.1.6. Evitarea/reducerea perioadei de ventilaţie
mecanicã invazivã
Recomandare Se recomandã ca medicul sã utilizeze modalitãţile
trigger (cu autodeclanşare)/sincronizate (anexa 7)
de VM în perioada de vindecare, când prematurul
ventilat prezintã respiraţii spontane. A
Argumentare Folosirea acestor modalitãţi de VM deşi nu scade
semnificativ riscul de hemoragie intraventricularã,
scade durata de VM [115-120]. Ia
Opţiune Medicul poate considera ca acceptabile valori ale
PaCO(2) de 55-60 mmHg (hipercapnia permisivã) la
prematurii cu GN sub 1200g în timpul VM [1-4,6,20]. A
Argumentare Aceste valori nu sunt nocive, permit evitarea
creşterii parametrilor ventilatori şi faciliteazã
înţãrcarea precoce de pe ventilator [121-126]. Ib
Opţiune Medicul poate considera rezonabilã tolerarea unei
hipercapnii moderate (55-60 mmHg) la un pH ≥ 7,22
în timpul procesului de înţãrcare de pe ventilator [5]. C
Argumentare Inţãrcarea la aceste valori ale pCO(2) şi pH este
viabilã şi scade perioada de VM invazivã şi implicit
complicaţiile acesteia [5,121,127,128]. IV
Standard Medicul trebuie sã evite hipocapnia pe durata VM
[1-5,11,18,65,91]. B
Argumentare Hipocapnia se asociazã cu risc crescut de boala
pulmonarã cronicã (BPC) şi leucomalacie periventri-
cularã (LPV) [129-131]. IIb
Opţiune Dupã extubare, medicul poate sã administreze CPAP cu
PEEP egal cu presiunea medie din cãile aeriene (MAP)
anterior extubãrii [5]. A
Argumentare Extubarea urmatã de CPAP nazal cu PEEP egal cu MAP
anterior extubãrii scade necesitatea reintubãrii
[109,132]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul sa ia în considere detubarea
şi trecerea din modul convenţional la CPAP la un MAP
de 6-7 cm H(2)O. C
Argumentare Rata de succes a detubãrii este mai mare la aceste
valori ale MAP [5]. IV
Opţiune Medicul poate utiliza NSIMV/NIPPV în procesul de
înţãrcare de pe ventilator [1-4,11,18,20,65,91]. A
Argumentare Utilizarea NSIMV/NIPPV la prematurii detubaţi reduce
nevoia reintubãrii şi este mai eficientã decât CPAP
nazal [133,134]. Ib
Opţiune Medicul poate indica iniţierea administrãrii de
Miofilin/Cafeinã [1,5,20]:
- la prematurii în perioada/ziua înţãrcãrii de pe
ventilator
- la toţi prematurii cu suport respirator CPAP sau
NIPPV cu risc crescut de a fi (re)intubaţi. A
Argumentare Metilxantinele scad frecvenţa crizelor de apnee prin
stimularea centrului respirator, antagonizarea adenozinei
(neurotransmiţãtor ce cauzeazã depresia respiratorie) şi
îmbunãtãţirea contractilitãţii diafragmatice
[2-4,18,20,65,91]. III
Argumentare Studiile aratã ca utilizarea Cafeinei scurteazã perioada
de înţãrcare de pe ventilator reducând astfel şi
incidenţa BPC iar pe termen lung se constatã reducerea
mortalitãţii şi ratelor paraliziei cerebrale şi
întârziere cognitivã [135-138]. Ib
7.1.7. Aspirarea secreţiilor
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã evite aspirarea
frecventã pe SET. C
Argumentare Variaţiile de presiune din timpul aspirãrii endotraheale
afecteazã ventilaţia nou-nãscutului şi pot determina
colabarea şi lezarea alveolarã în timpul deconectãrii
de la ventilator [1,11,139]. IV
Opţiune Medicul şi/sau asistenta pot utiliza sistemul de
aspiraţie pe SET cu circuit închis. C
Argumentare Aspirarea SET cu circuit sau sistem închis evitã
infecţia, variaţiile de presiune şi colabarea alveolarã
apãrute în timpul deconectãrii ventilatorului
[1-3,11,18,139]. IV
Standard Dupã aspirarea secreţiilor medicul şi/sau asistenta
trebuie sã observe nou-nãscutul pânã la stabilizarea
SpO(2). C
Argumentare Dupã aspirarea secreţiilor sunt necesare frecvent
ajustãri ale FiO(2) şi uneori şi ale suportului
presional [1,2,11,139]. IV
7.2. Tratament suportiv
7.2.1. Echilibrul termic
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã menţinã temperatura
prematurului la 36,5-37,5°C în toate situaţiile. C
Argumentare Prevenirea hipotermiei scade morbiditatea şi mortali-
tatea neonatalã [73,140,141]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã plaseze
prematurul, dupã echilibrare, într-un incubator închis
cu servo-control. B
Argumentare În incubatorul închis cu servocontrol se pot preveni
mai eficient pierderile insensibile de apã şi cãldurã
ale prematurilor [73,140,142]. IIb
7.2.2. Hidratare şi nutriţie
Standard Medicul trebuie sã prescrie administrarea intravenoasã
de lichide cu un volum în funcţie de VG şi GN încã din
primele ore de viaţã (anexa 8) [5,143]. C
Argumentare La prematurii cu SDRDS administrarea alimentaţiei
pe cale enteralã este aproape întotdeauna imposibilã
în primele ore de viaţã [1-4,20,144]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã asigure iniţial,
în incubator, o umiditate peste 80% la prematurii cu VG
sub 28 sãptãmâni [5]. C
Argumentare Prematurii foarte mici au pierderi insensibile de apã
foarte mari în primele zile de viaţã datoritã imaturi-
tãţii tegumentare şi raportului crescut suprafaţã/
greutate corporalã [2,3,91]. IV
Standard La prematuri, medicul trebuie sã restricţioneze
administrarea sodiului în primele zile de viaţã
şi sã o iniţieze dupã debutul diurezei în funcţie A
de statusul hidroelectrolitic [5,145].
Argumentare În primele zile de viaţã are loc concentrarea fizio-
logicã a apei extracelulare şi a sodiului [5,145]. Ib
Standard Medicul trebuie sã administreze lichidele şi electroliţii
individualizat la fiecare prematur, în funcţie de
greutatea corporalã şi diureza zilnicã (şi nu crescând
cu o ratã fixã zilnicã). C
Argumentare Administrarea lichidelor şi electroliţilor individu-
alizat evitã dezechilibrele hidroelectrolitice
iatrogene [5,146-151]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie precoce (din prima
zi) nutriţie parenteralã cu glucide, proteine şi lipide
la prematurii cu SDRDS. A
Argumentare Studiile aratã cã nutriţia parenteralã completã poate
fi administratã în siguranţã din primele ore de viaţã,
creşte supravieţuirea la prematurii cu VG 28-30
sãptãmâni şi scade durata de spitalizare [152-157]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze nutriţie
enteralã minimã (troficã) cu lapte matern la toţi
nou-nãscuţii cu SDRDS stabilizaţi chiar şi cu cateter
ombilical in situ [5,158]. A
Argumentare Nutriţia enteralã minimã (troficã) precoce cu lapte
matern scurteazã durata de spitalizare [159-161] şi nu
creşte semnificativ statistic riscul de EUN [162]. Ib
7.2.3. Tensiunea arterialã
Recomandare Se recomandã ca medicul sã menţinã tensiunea arterialã
medie peste 30 mmHg la prematurii cu VG mai micã de
30 sãptãmâni [5,163,164]. B
Argumentare Tensiunea arterialã medie cu aceste valori asigurã
perfuzia cerebralã corespunzãtoare şi permite funcţio-
narea mecanismului de autoreglare a fluxului sangvin
cerebral [164,165]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã menţinã tensiunea arterialã
medie peste o valoare egalã cu VG în sãptãmâni la
prematurii cu VG peste 30 sãptãmâni [5,163,164]. B
Argumentare Aceste valori ale tensiunii arteriale medii asigurã
o perfuzie cerebralã corespunzãtoare şi permit
funcţionarea mecanismului de autoreglare a fluxului
sangvin cerebral [164,165]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã trateze hipotensiunea când
aceasta este însoţitã de perfuzie tisularã redusã (timp
de recolorare prelungit, diurezã sub 1 ml/kgc/zi şi
acidozã metabolicã) [1,5,164-166]. C
Argumentare Hipotensiunea asociatã cu hipoperfuzie tisularã este
un factor determinant al prognosticului SDRDS [5]. IV
7.2.4.Tratamentul persistenţei de canal arterial (PCA)
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze tratamentul PCA la
prematurii cu GN sub 1000 g de la primul semn clinic
(suflu sistolic sau sistolo-diastolic parasternal
stâng subclavicular). C
Argumentare PCA netratatã conduce, la prematurul cu SDRDS, la
insuficienţã cardiacã manifestatã prin decompensare
respiratorie, cardiacã, metabolicã, renalã şi
hepaticã (hipoperfuzie tisularã) [5,167,168]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze tratamentul PCA
la prematurii cu GN sub 1500 g cu simptome ale şuntului
stânga-dreapta prin canalul arterial (CA) (cord
hiperdinamic, puls cu amplitudine mare, hipotensiune,
tensiune diastolicã micã, tensiune diferenţialã mare). C
Argumentare PCA netratatã conduce, la prematurul cu SDRDS, la
insuficienţã cardiacã manifestatã prin decompensare
respiratorie, cardiacã, metabolicã, renalã şi
hepaticã (hipoperfuzie tisularã) [5,167,168]. IV
Standard Medicul trebuie sã iniţieze tratamentul pentru
închiderea CA cu restricţia de lichide şi administrarea
diureticelor. C
Argumentare Aceastã atitudine terapeuticã poate fi eficientã pentru
închiderea CA [167,169-172]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze Ibuprofen dacã
închiderea CA nu este obţinutã prin restricţia de lichide
şi/sau administrarea diureticelor [5]. B
Argumentare Administrarea de Ibuprofen per os (anexa 12) poate fi
eficientã pentru închiderea CA sau diminuarea şuntului
prin CA [173]. IIa
7.3. Alte intervenţii in SDRDS
7.3.1. Tratament antibiotic
Recomandare Se recomandã ca medicul sã excludã etiologia infecţioasã
a SDRDS prin efectuarea urmãtoarelor analize [2-5]: C
- hemoculturã
- hemogramã cu formulã leucocitarã şi raport neutrofile
imature/totale (INT)
- proteina C reactivã.
Argumentare Pneumonia sau sepsis-ul cu Streptococ de grup B cu debut
precoce mimeazã frecvent SDRDS [2-4,20]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea hemoculturii la
toţi nou-nãscuţii cu SDRDS înainte de administrarea
antibioticelor [2,4,20]. C
Argumentare Recoltarea hemoculturii înainte de antibioterapie
creşte posibilitatea depistãrii agenţilor infecţioşi
[2,4,20]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea antibioticelor
(Penicilina sau Ampicilinã şi Gentamicinã) intravenos
tuturor nou-nãscuţilor cu SDRDS pânã la excluderea
sepsis-ului [2-5,20]. C
Argumentare Infecţia precoce cu Streptococ grup B este cea mai
frecventã infecţie gravã la nou-nãscut [174] putând
determina o mortalitate de 30% sau sechele neurologice
importante la supravieţuitori [5]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ia în considerare adminis-
trarea profilacticã de antifungice (Fluconazol sau
Nistatin) la prematurii cu GN ≤ 1500 g în funcţie de
incidenţa infecţiilor fungice şi factorii de risc
locali [5]. C
Argumentare Sepsis-ul fungic la aceastã categorie de prematuri
se asociazã cu mortalitate crescutã şi prognostic
mai prost al neuro-dezvoltãrii decât sepsis-ul
bacterian singur [175-182]. IV
7.3.2. Prevenirea bolii pulmonare cronice (BPC)
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog sã indice adminis-
trarea de vitamina A intramuscular la prematurii
cu risc de BPC [5,9]. A
Argumentare Prematurii cu SDR au risc crescut de BPC datoritã bolii
şi efectelor adverse ale tratamentului. Studiile aratã
o scãderea semnificativã a incidenţei BPC la prematurii
trataţi cu vitamina A intramuscular [183,184]. Ib
8.1. Monitorizare pe termen scurt
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze SpO(2)
(prin pulsoximetrie la mâna dreaptã) în timpul
reanimãrii, echilibrãrii cardio-respiratorii a prema-
turului şi pe toatã durata SDRDS. C
Argumentare Pulsoximetria oferã informaţii rapide (50-90 secunde)
asupra nivelului oxigenãrii şi permite ajustarea FiO(2)
pentru SpO(2) optimã evitând hiperoxia (risc de leziuni
pulmonare şi ROP) şi hipoxia (risc de leziuni cerebrale,
trecere la metabolism anaerob) [5,72,78,93-95,185,186]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze la toţi
nou-nãscuţii cu SDRDS: C
- temperatura corporalã, continuu (senzor de temperaturã)
- tensiunea arterialã, periodic
- greutatea corporalã, zilnic
- diureza, zilnic.
Argumentare Monitorizarea acestor parametri oferã informaţii
privind rãspunsul la tratamentul suportiv [20,187]. IV
8.2. Monitorizarea în timpul ventilaţiei mecanice
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze gazele
sangvine, echilibrul acidobazic şi SpO(2) la
prematurul cu SDRDS. C
Argumentare Anomaliile gazelor sangvine şi dezechilibrele
acidobazice sunt caracteristice SDRDS şi menţinerea
acestora la valori normale reprezintã cea mai
importantã componentã a tratamentului SDRDS
[2,11,13,18]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze
periodic PaCO(2), PaO(2) şi pH-ul la prematurul cu
SDRDS în faza acutã a bolii. C
Argumentare Aceastã monitorizare permite optimizarea la timp
a parametrilor ventilatori, mai ales dupã adminis-
trarea surfactantului [2,11,13,18,20]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot monitoriza gazele sangvine
utilizând eşantion de sânge: B
- arterial (artera radialã, ombilicalã şi tibialã
posterioarã)
- capilar: metodã directã - cãlcâi încãlzit [PaCO(2),
pH] [188,189] sau indirect cu ajutorul analizorului
transcutanat de gaze [190,191].
Argumentare Ambele metode oferã informaţii acceptabile despre
valorile gazelor sangvine şi pH [188-191]. III
Opţiune Medicul poate sã monitorizeze în timpul VM volumele şi
complianţa pulmonarã prin: E
- radiografie pulmonarã
- dinamica V(T)
- curbele de ventilaţie (necesitã senzor de flux).
Argumentare Aceste metode neinvazive permit evaluarea funcţiei
pulmonare şi ajustarea parametrilor de ventilaţie cu
manevrare minimã a nou-nãscutului [1,11,13,188]. IV
Opţiune Medicul poate sã monitorizeze evoluţia SDRDS în timpul
susţinerii respiratorii utilizând indicele de oxigenare
[18]. C
Argumentare Indicele de oxigenare permite aprecierea evoluţiei
severitãţii bolii [6,18]. IV
8.3. Monitorizare pe termen lung
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice monitorizarea
ecograficã transfontanelarã (ETF) în zilele 1, 7, 14
şi 21 zile de viaţã, la vârsta corectatã de 40 sãptãmâni
şi ori de câte ori este nevoie la nou-nãscuţii cu SDRDS
(mai ales cei cu GN sub 1500 g). C
Argumentare ETF poate evidenţia hemoragia intraventricularã şi
LPV (risc crescut la prematurii cu SDRDS sever)
[2-4,147]. IV
Standard Medicul trebuie sã monitorizeze, începând de la 1 lunã
de viaţã, în colaborare cu medicul oftalmolog
(specializat în diagnosticul şi tratamentul ROP),
dezvoltarea retinei tuturor prematurilor cu GN sub
1500g (VG sub 30 de sãptãmâni) şi la cei cu VG sub
30 sãptãmâni care au prezentat SDRDS sever, hipoten-
siune sau au necesitat oxigenoterapie agresivã. C
Argumentare Incidenţa ROP este crescutã la aceste categorii de
prematuri iar diagnosticarea şi tratarea precoce a
acesteia previne cecitatea [1,4,32]. IV
Standard Medicul curant în colaborare cu medicul pediatru,
neurolog şi neurochirurg trebuie sã monitorizeze prin
serviciile de follow-up pânã la vârsta de 2 ani
pacienţii cu SDRDS sever (ventilaţi mecanic) şi toţi
prematurii conform ghidului naţional de Urmãrire a
nou-nãscutului cu risc. C
Argumentare Neuro-dezvoltarea este frecvent afectatã la prematurii
cu GN sub 1500g cu SDRDS ventilaţi mecanic [2-4]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice profilaxia infecţiei cu
virusul respirator sinciţial (VRS) conform ghidului
naţional de profilaxie a infecţiilor cu VRS. C
Argumentare Incidenţa şi severitatea infecţiei cu VRS sunt
crescute la foştii prematuri cu SDRDS (mai ales cei
cu VM îndelungatã sau care dezvoltã BPC) şi pot fi
scãzute eficient prin imunizare împotriva infecţiilor
cu VRS [192-194]. IV
9.1. Conduitã prenatalã
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog/pediatru sã colaboreze
cu medicul obstetrician în vederea temporizãrii naşterii
premature în cazul ruperii premature a membranelor (RPM)
înainte de travaliu. A
Argumentare Peste 50% din cazurile de RPM şi naştere prematurã sunt
datorate infecţiilor materne [195]. Ib
Argumentare Administrarea de antibiotice la gravida cu RPM scade
riscul de naştere prematurã, mortalitatea şi morbidi-
tatea neonatalã [196-199]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog/pediatru sã
colaboreze cu medicul obstetrician în vederea tempo-
rizãrii naşterii premature în cazul debutului trava-
liului prematur. A
Argumentare Temporizarea naşterii premature prin administrarea
medicaţiei tocolitice pe termen scurt permite instalarea
efectului corticoizilor administraţi antenatal (peste
24 ore de la administrare) şi/sau transferul in utero
în siguranţã într-o maternitate de nivel III
[1,200-203]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog/pediatru sã colaboreze
cu medicul obstetrician în vederea administrãrii de
corticoizi antenatal la toate gravidele cu risc de
naştere prematurã înainte de 35 de sãptãmâni de gestaţie. A
Argumentare În mod natural surfactantul atinge maturitatea canti-
tativã şi calitativã necesare unei respiraţii eficiente
şi obţinerii unor volume pulmonare optime dupã VG de
35 de sãptãmâni [2,62].
Argumentare Administrarea corticoizilor antenatal la gravidele cu
risc de naştere prematurã înainte de VG de 35 sãptãmâni
scade semnificativ statistic incidenţa morbiditãţii
şi mortalitãţii prin SDRDS [1,2,62,204]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog/pediatru sã colaboreze
cu medicul obstetrician în vederea evitãrii administrãrii
de rutinã a unei a doua cure de corticoizi antenatal în
cazul întârzierii naşterii peste 7 zile de la prima dozã
[205-208]. A
Argumentare Nu sunt cunoscute efectele pe termen lung ale adminis-
trãrii curelor repetate de corticoizi antenatal, unele
studii aratã o scãdere a perimetrului cranian la nou-
nãscuţii cu expunere prelungitã la corticoizi antenatal
[207-210]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte
a echipei perinatale, sã ţinã cont de faptul cã
administrarea excesivã de lichide la gravida în travaliu
este un factor de risc pentru barotraumã la nou-nãscutul
prematur [2,5]. C
Argumentare Administrarea excesivã de fluide la gravida în travaliu
poate determina hiponatremie neonatalã [211] cu creşterea
riscului de pneumotorax la cei care dezvoltã SDRDS [212]. IV
9.2. Administrarea surfactantului
Standard Doar unitãţile de nivel III dispun de echipe specializate
de terapie intensivã neonatalã şi trebuie sã administreze
surfactant prematurilor cu SDRDS conform recomandãrilor
acestui ghid şi a protocoalelor elaborate pe baza acestui
ghid [4,5,7,64,91]. C
Argumentare Tehnica administrãrii surfactantului şi managementul VM
dupã administrarea acestuia necesitã experienţã din
partea echipei neonatale [4,5,64,91]. IV
Standard Surfactantul se administreazã doar în maternitãţile
desemnate de Programul naţional de administrare a
surfactantului (anexa 9). E
9.3. Alte aspecte administrative
Recomandare Se recomandã ca medicul şi/sau asistenta sã limiteze
lumina şi zgomotul ambiental din salonul în care este
plasat prematurul mai ales dacã acesta este susţinut
respirator. C
Argumentare Aceastã conduitã previne şi/sau reduce agitaţia
prematurului scãzând nevoia administrãrii sedativelor
[1,65,213,214]. IV
Opţiune Medicul poate prescrie administrarea medicaţiei
sedative/analgetice înainte de manevra de intubaţie
endotrahealã. B
Argumentare Sedarea/analgezia nou-nãscutului poate facilita
intubarea endotrahealã [215,216]. III
Opţiune Medicul poate prescrie la nevoie (agitaţie/stress cu
creşterea necesarului de oxigen şi hipoxemie) adminis-
trarea medicaţiei sedative/analgetice pe parcursul
VM (anexa 12). C
Argumentare Sedarea/analgezia nou-nãscutului prematur agitat în
timpul VM permite ventilarea adecvatã şi poate scãdea
riscul de SPA şi/sau hemoragie intraventricularã
[1,65,215,216]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã pregãteascã şi sã
verifice din timp echipamentul necesar reanimãrii,
echilibrãrii şi transportului prematurului din sala
de naşteri în terapia intensivã neonatalã (TINN). E
Argumentare Echipamentul gata pregãtit permite eficientizarea
reanimãrii şi stabilizãrii prematurului. E
Standard Medicul neonatolog din maternitatea de grad II trebuie
sã monitorizeze radiologic şi prin pulsoximetrie
pacienţii ventilaţi mecanic pânã la transfer. E
Standard Maternitãţile (gradul II sau III) care trateazã
nou-nãscuţi cu SDRDS trebuie sã dispunã toatã
aparatura medicalã de tratament, monitorizare şi
de medicaţia necesarã prematurului cu SDRDS. E
Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii fiecãrui
prematur cu SDRDS despre: E
- riscurile şi complicaţiile SDRDS
- metodele de tratament aplicate
- riscurile şi complicaţiile terapiilor aplicate
(anexa 11)
- nevoia urmãririi prematurului cel puţin pânã la
vârsta de 2 ani, conform protocoalelor de urmãrire
a nou-nãscutului cu risc.
Standard Fiecare unitate cu competenţe pentru îngrijirea şi
terapia prematurului cu SDRDS trebuie sã îşi elaboreze
propriile protocoale pe baza recomandãrilor prezentului
ghid. E
Tabel 1. Clasificarea tãriei aplicate gradelor de recomandare
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Recomandare │Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest │
│ │lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii │
│ │sunt posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã │
│ │justificare. │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei │
│ │liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri │
│ │(nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi │
│ │IIa, IIb sau III). │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de│
│ │experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca │
│ │autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indicã lipsa unor studii│
│ │clinice de bunã calitate aplicabile direct acestei recomandãri. │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului │
│ │tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã │
│ │a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────┬───────────┬────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│ │Bronhogramã│ Transparenţã pulmonarã │ Volum │
│ │ aericã │ │ pulmonar │
├────────┼───────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│grad I │- prezentã │- diminuatã │ │
│ │ │- aspect reticulo-granitat bilateral │ │
├────────┼───────────┼────────────────────────────────────────┤ │
│grad II │- prezentã │- mult diminuatã │- diminuat │
│ │ │- silueta cardiacã se poate distinge │- diafragm în │
├────────┼───────────┼────────────────────────────────────────┤ poziţie înaltã│
│grad III│- prezentã │- mult diminuatã │ în expir │
│ │ │- silueta cardiacã aproape invizibilã │ │
│ │ │- aspect de "geam mat" │ │
├────────┼───────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│grad IV │- prezentã │- aspect de "geam mat" │- diafragmele nu│
│ │ │- silueta cardiacã şi hepaticã nu pot fi│ pot fi eviden-│
│ │ │distinse │ ţiate │
├────────┴───────────┴────────────────────────────────────────┴────────────────┤
│NB: Imaginea radiologicã este influenţatã semnificativ de administrarea │
│ presiunii pozitive în cãile respiratorii sau administrarea surfactantului.│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Risc crescut de SDRDS Risc scãzut de SDRDS │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Prematuritatea Suferinţã cronicã intrauterinã │
│Sex masculin Ruptura prelungitã de membrane │
│Predispozitie familialã Hipertensiune maternã │
│Naştere prin cezarianã Addicţii materne: narcotice (cocainã), │
│ alcool, fumat │
│Asfixie perinatalã (scor Apgar < 4) Retard al creşterii intrauterine (RCIU)│
│Corioamniotitã sau greutate micã pentru VG │
│Sarcinã multiplã Corticosteriozi antenatal │
│Diabet matern Agenţi tocolitici │
│Clampare precoce a cordonului Rasa neagrã │
│ ombilical │
│Hipotiroidism │
│Hipotermie │
│Malnutriţie maternã │
│Boala hemoliticã severã a nou- │
│ nãscutului (cu sau fãrã hidrops) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 1. Scorul Silverman [217]
┌─────────┬────────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬──────────────┐
│Scorul │Mişcãri │Retracţie │Tiraj │Geamãt │Bãtãi de aripi│
│Silverman│respiratorii │xifoidianã │intercostal │expirator │nazale │
├─────────┼────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤
│Scor 0 │prezente │absentã │Absent │absent │absente │
├─────────┼────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤
│Scor 1 │perioade de │minimã │Minim │audibil cu │minime │
│ │apnee │ │ │stetoscopul│ │
├─────────┼────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤
│Scor 2 │balans │marcatã │Marcat │net audibil│marcate │
│ │toraco-abdominal│ │ │ │ │
├─────────┴────────────────┴────────┬──┴────────────┴───────────┴──────────────┘
│Interpretare │
├──────────────┬────────────────────┤
│Total = 0 │SDR absent │
├──────────────┤ │
│Total = 4-6 │SDR moderat │
├──────────────┤ │
│Total = 7-10 │SDR sever │
└──────────────┴────────────────────┘
Tabel 2. Scorul Silverman- Anderson [36,218,219]
┌─────────┬────────────────┬─────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│Scorul │Retracţii │Retracţii │Retracţie │Bãtãi │Geamãt │
│Silverman│ale toracelui │ale toracelui│xifoidianã│de aripi│expirator │
│ │superior │inferior │ │nazale │ │
├─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│Scor 0 │Sincronizatã │absent │Absentã │absente │absent │
│ │cu regiunea │ │ │ │ │
│ │abdominalã │ │ │ │ │
├─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│Scor 1 │coborâre │minim │Minimã │minime │audibil cu │
│ │în inspir │ │ │ │stetoscopul│
├─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│Scor 2 │Balans │marcat │Marcatã │marcate │net audibil│
│ │toraco-abdominal│ │ │ │cu urechea │
├─────────┴────────────────┴────────┬────┴──────────┴────────┴───────────┘
│Interpretare │
├──────────────┬────────────────────┤
│Total = 0 │SDR absent │
│Total = 4-6 │SDR moderat │
│Total = 7-10 │SDR sever │
└──────────────┴────────────────────┘
Tabel 1. Saturaţia normalã în oxigen în perioada de tranziţie dupã naştere
(primele 10 minute) (dupã Dawson et al. Definig the reference range for oxygen
saturation for infants after birth. Pediatrics 2010 [58])
┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Timpul │ SpO(2) (%) │
│ de la naştere │ │
├────────────────┼───────────────────┬───────────────────┬────────────┬───────┤
│ │ VG < 37 sãptãmâni │ VG ≥ 37 sãptãmâni │ Toate VG │ P │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 1 min │ 62 (47-72) │ 68 (60-77) │ 66 (55-75) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 2 min │ 68 (58-78) │ 76 (65-84) │ 73 (63-82) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 3 min │ 76 (67-83) │ 81 (71-90) │ 78 (69-88) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 4 min │ 81 (72-88) │ 88 (78-94) │ 85 (76-93) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 5 min │ 86 (80-92) │ 92 (83-96) │ 89 (82-95) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 6 min │ 90 (81-95) │ 94 (86-97) │ 92 (85-96) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 7 min │ 92 (85-95) │ 95 (90-97) │ 94 (88-97) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 8 min │ 92 (87-96) │ 96 (92-98) │ 95 (90-98) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 9 min │ 93 (87-96) │ 97 (94-98) │ 95 (92-98) │ <.001 │
├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────┤
│ 10 min │ 94 (91-97) │ 97 (94-98) │ 96 (92-98) │ <.001 │
└────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┴───────┘
0,21 X flux aer(l/min) + flux oxigen (l/min)
FiO(2) = ────────────────────────────────────────────
aer (l/min)+ flux oxigen (l/min)
Tabel 1. Modalitãţi de ventilaţie [5,11,18,65,220]
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Modalitãţi de ventilaţie │
├───────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│convenţionalã/ │Caracteristici │Indicaţii/recomandãri │
│invazivã │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│IPPV │Ventilatorul administreazã │Util în faza iniţialã a SDR │
│ │intermitent un numãr setat de │şi/sau dacã nou-nãscutul nu │
│ │inflaţii nesincronizat cu │prezintã respiraţii spontane │
│ │respiraţiile spontane │suficiente/eficiente │
├───────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│SIMV │Ventilatorul administreazã un │Util în perioada de recupe- │
│ │numãr setat de inflaţii sincro-│rare din SDR şi de înţãrcare │
│ │nizat cu respiraţiile spontane │de pe ventilator │
│ │(trigger/ul este inspirul nou- │ │
│ │nãscutului) │ │
├───────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ASSIST │Ventilatorul susţine sincron │Util când nou-nãscutul │
│ │un numãr setat din respiraţiile│necesitã susţinere respira- │
│ │spontane (trigger/ul este │torie completã dar prezintã │
│ │inspirul nou-nãscutului) │respiraţii spontane │
│ │ │suficiente/eficiente │
├───────────────┴───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│neinvazivã │
├───────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│CPAP nazal │Asigurã o presiune pozitivã │SDR uşor-moderat │
│ │continuã în cãile respiratorii │necesar FiO(2) < 60% │
├───────────────┼───────────────────────────────┤PaCO(2) < 55-60 (pH peste │
│SIMV/IPPV nazal│La fel ca VM -SIMV/IPPV │ 7,25) │
│ │endotrahealã dar administrare │Dupã detubare │
│ │prin prongs-uri nazale │ │
├───────────────┼───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│Indicaţii ale │- insuficienţã respiratorie [PaO(2) < 50 mmHg sau SpO(2) < 90,│
│VM invazive │FiO(2) > 50%, PaCO(2) > 55-60 mmHg] la nou-nãscuţi cu stare │
│[1-6] │clinicã gravã │
│ │- apnee severã (neresponsivã la stimulare sau la ventilaţie │
│ │manualã) │
│ │- persistenţa semnelor de SDR cu CPAP de 8-10 cm H(2)0 şi │
│ │FiO(2) > 60% │
│ │- prematuri < 27 sãptãmâni fãrã coticoizi antenatal │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 2. Criterii şi recomandãri de extubare [1-4,11,15,16,18,65,220]
┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Parametri ventilatori care pot │- prezenţa respiraţiilor spontane şi │
│permite extubarea la nou-nãscuţii │ ventilare SIMV │
│cu GN < 2000 g │- FiO(2) < 30% │
│(parametrii pot fi mai mari la │- PIP < 10-15 cm H(2)O │
│nou-nãscuţii mai mari) [1-4,15,16]│- MAP ≤ 6-7 cm H(2)O │
│ │- frecvenţa respiratorie a ventilatorului │
│ │< 10-30 respiraţii/minut │
│ │- testul de 3 minute de CPAP endotraheal │
│ │fãrã desaturãri, bradicardie sau modificãri│
│ │ale pattern-ului respirator │
├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Recomandãri la extubare │- înţãrcare din modul SIMV de ventilaţie │
│ │- detubare la CPAP nazal sau SIMV/IPPV │
│ │nazal [3,16] │
└──────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
Tabel 3. Monitorizarea ventilaţiei mecanice în SDRDS [5,11,13,14,18,220]
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ SpO(2) = 88-92% (prematur < 35 sãptãmâni) │
├─────────────────────────┬──────────────────┬───────────┤
│ Gaze sangvine │ Arterial │ Capilar │
├─────────────────────────┼──────────────────┼───────────┤
│ pH │ 7,30-7,45 │ 7,30-7,45 │
├─────────────────────────┼──────────────────┼───────────┤
│ PaCO(2) (mmHg) │ 35-45 │ 35-50 │
├─────────────────────────┼──────────────────┴───────────┤
│ Hipercapnie permisivã │ 45-55(60) la pH ≥ 7,25 │
├─────────────────────────┼──────────────────┬───────────┤
│ PaO(2) (mmHg) │ 50-80 │ 34-45 │
├─────────────────────────┼──────────────────┼───────────┤
│ HCO(3) (mEq/l) │ 19-22 (< 24 ore) │ 19-29 │
│ │ 20-26 (> 24 ore) │ │
├─────────────────────────┼──────────────────┼───────────┤
│ Deficit de baze (mEq/l) │ +/- 4 │ +/- 4 │
└─────────────────────────┴──────────────────┴───────────┘
Tabel 1. Hidratarea în SDRDS
┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ │ Masa radiantã │ Incubator │
│ │ │ (umiditate > 80%) │
├────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ VG < 28 sãptãmâni │ prima zi: (80)100-120 ml/kgc/zi │ 70-80 ml/kgc/zi │
│ (GN < 1000g) │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────────────────┴───────────────────┤
│ VG 28-34 sãptãmâni │ 80-100 ml/kgc/zi │
│ (GN = 1000-1500g) │ │
├────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ VG > 34 sãptãmâni │ 60-80 ml/kgc/zi │
│ (GN > 1500 g)) │ │
└────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 2. Tratamentul hipotensiunii arteriale [2,4,5]
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐
│Medicaţie │Indicaţii │Cauze │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────┤
│Expansiune volemicã: │- hipovolemia (confirmatã │hipovolemie │
│10-20 ml/kg ser fiziologic │clinic/anamnestic) sau │(pierdere de sânge)│
│(NaCl 0,9%) │- cauza nu este clar stabilitã│ │
│ │ [5,222,223] │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────┤
│Dopamina (2-20 mcg/kgc/min)│hipotensiune neresponsivã la │- afectarea │
│ │expansiune volemicã [224] │tonusului vascular │
│ │ │- disfuncţia │
│ │ │miocardicã │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────┴───────────────────┤
│Dobutaminã │disfuncţia miocardicã (evidenţiatã ecografic) cu │
│(5-20 mcg/kgc/min) │hipoperfuzie sistemicã [5,166,225] │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Inhibitori de │şunt stânga-dreapta larg prin PCA (evidenţiat │
│ciclooxigenazã (Iburofen) │clinic şi/sau ecografic) │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────┬───────────────────┤
│Hidrocortizon (1 mg/kg/dozã│hipotensiune neresponsivã la │- insuficienţã │
│la 12 ore) │tratamentele anterioare │adrenalianã │
│ │ [96,174,225-228] │ │
├───────────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┤
│Principii: │
│1. Cauze ale hipotensiunii la prematuri pot fi hipovolemia, disfuncţia │
│miocardicã, şuntul stânga-dreapta larg prin PCA sau interatrial (dupã 12-24 │
│ore de viaţã), imaturitatea vasoreglãrii şi/sau insuficienţa adrenalianã │
│ [166,225] │
│2. Hipotensiunea se trateazã când este însoţitã de semne ale hipoperfuzie │
│(timp de recolorare capilarã crescut, diurezã < 1 ml/kgc/h, acidozã │
│metabolicã, hipercalemia, tahicardie) [5,166] │
│3. Hipotensiunea precoce (primele ore de viaţã) la prematuri (mai ales cei │
│cu GN < 1000 g) se datoreazã mai mult afectãrii vasoreactivitãţii decât │
│hipovolemiei de aceea trebuie administrarea de bolusuri cu ser fiziologic │
│trebuie limitate la 10-20 ml/kgc/dozã datoritã tulburãrilor hemodinamice prin │
│hipervolemie (riscurilor de hemoragie intraventricularã) [91,166,225,226]. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┐
│ Denumirea maternitãţii │ Gradul │ Oraş │
│ │maternitãţii│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤
│Institutul de Ocrotire a Mamei şi Copilului │ III │Bucureşti │
│IOMC-Polizu │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie │ III │ │
│"Prof. Dr. Panait Sârbu" │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie │ III │ │
│"Dr. Ioan Cantacuzino" │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│Spitalul Universitar de Urgenţã Bucureşti (SUUB) │ III │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤
│Spital Clinic de Obstetricã şi Ginecologie Cuza Vodã │ III │Iaşi │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤
│Spital Clinic Universitar Judeţean de Urgenţã Cluj │ III │Cluj Napoca│
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│Spital Clinic de Adulţi O. Fodor Cluj │ II │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤
│Spital Clinic Judeţean de Urgenţã Mureş, UGON │ III │Târgu Mureş│
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤
│Spital Clinic de Obstetricã-Ginceologie │ III │Timişoara │
│Dr. D. Popescu │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│Spital Clinic Judeţean de Urgenţã Timişoara │ III │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤
│Spital Clinic Judeţean de Urgenţã │ III │Sibiu │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤
│Spital Clinic de Obstetricã-Ginecologie │ III │Oradea │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┘
┌──────────────────┬─────────┬─────────────────────┐
│ Substanţa activã │ Sursã │ Doze │
├──────────────────┼─────────┼─────────────────────┤
│ Poractant alfa │ porcinã │ 100-200 mg/kgc/dozã │
├──────────────────┼─────────┼─────────────────────┤
│ Beractant │ bovinã │ 100 mg/kgc/dozã │
└──────────────────┴─────────┴─────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ACUTE │
├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│Complicaţie │Cauza │Profilaxie/tratament │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Sindroame de │ VM │- ajustarea parametrilor ventilatori│
│pierder de aer (SPA)│ │dupã administrarea surfactantului │
│- pneumotorax │ │- optimizarea parametrilor │
│- pneumomediastin │ │ventilatori [V(T) 5-7 ml/kgc] │
│- pneumopericard │ │- folosirea modalitãţilor sincro- │
│- emfizem │ │nizate şi trigger de ventilaţie │
│interstiţial │ │ │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Infecţia │Instrumentar medical│- nutriţie enteralã precoce │
│ │invaziv (echipament │- limitarea perioadei de ventilaţie │
│ │respirator, │mecanicã │
│ │catetere) │ │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Hemoragia │Prematuritatea │- sedare pentru procedurile invazive│
│intraventricularã │(fragilitatea │şi în timpul VM │
│ │capilarã din │- VM sincronizat sau trigger │
│ │matrigea germinalã) │- tensiune arterialã normalã │
│ │PDA, hipotensiunea │- corectarea tulburãrilor de │
│ │VM (IPPV) │coagulare │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Hemoragia │Fragilitatea │- tensiune arterialã normalã │
│periventricularã │capilarã a matricei │- evitarea hipocapniei │
│ │germinale, instabi- │- corectarea tulburãrilor de │
│ │litatea fluxului │coagulare │
│ │sangvin (hipotensi- │ │
│ │unea), Hipocapnia │ │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Hemoragia │Prematuritatea │- se creşte PEEP la 5-8 cm H(2)O │
│pulmonarã │PCA │- închiderea CA │
│ │Surfactant exogen │- corectarea tulburãrilor de │
│ │ │coagulare şi a volumului circulator │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Persistenţa │Prematuritate │- hidratare şi nutriţie parenteralã │
│canalului arterial │ │corelate cu evoluţia greutãţii │
│(PCA) │ │corporale zilnice şi diureza │
│ │ │- restricţie de lichide │
├────────────────────┴────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│CRONICE │
├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│Retinopatia │Prematuritatea │evitarea hiperoxiei │
│prematurului (ROP) │Oxigenoterapie │ │
│ │nemonitorizatã │ │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Boala pulmonarã │Prematuritatea │- optimizarea parametrilor venti- │
│cronicã (BPC) │VM invazivã, │latori [V(T)= 5-7 ml/kgc, scãderea │
│ │îndelungatã │PIP şi acceptatarea hipercarbiei │
│ │ │uşoare] │
│ │ │- reducerea FiO(2) prin folosirea │
│ │ │CPAP şi PEEP care menţin volumul │
│ │ │pulmonar şi reduc atelect-trauma │
│ │ │- SpO(2) < 92-95% │
│ │ │- limitarea perioadei de VM │
│ │ │(înţãrcare agresivã) │
│ │ │- prevenirea infecţiilor │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Afectarea │Prematuritatea │monitorizare prin serviciile de │
│dezvoltãrii │Hemoragia intraven- │follow-up pânã la vârsta de 2 ani, │
│neuropsihice │tricularã grad │conform ghidului naţional de │
│ │III-IV │urmãrire a nou-nãscutului cu risc │
│ │Leucomalacia │ │
│ │periventricularã │ │
└────────────────────┴────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele │Dexametazona │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Corticosteroid │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Gravidele cu risc de naştere prematurã la VG între 24 şi 35 │
│ │sãptãmâni │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │Douã doze de 12 mg i.m. la interval de 24 ore. │
│ │Repetarea unei a doua curse de corticoid antenatal ramâne │
│ │controversatã. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intramuscular │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │Stimuleazã procesul de alveolizare şi sinteza de surfactant │
│actiune │fetal. Efectul maxim apare între 24 ore şi 7 zile de la │
│ │administrare. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Corioamniotitã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Surfactant │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Surfactant natural de origine animalã (porcinã/bovinã) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Profilaxia şi tratamentul SDRDS │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │- formeazã un strat la suprafaţa alveolelor şi cãilor respi- │
│acţiune [1,2] │ratorii inferioare, scade tensiunea superficialã la acest │
│ │nivel, stabilizeazã suprafaţa alveolarã şi a cãilor respira- │
│ │torii mici în expir (prevenirea atelectazei/colabãrii), │
│ │permite formarea şi menţinerea volumului rezidual funcţional, │
│ │expansiune pulmonarã la presiuni scãzute (îmbunãtãţirea │
│ │complianţei) │
│ │- reprezintã substratul sintezei de surfactant nou │
│ │- stimuleazã sinteza de surfactant │
│ │- acţioneazã ca un agent antimicrobian (efect protector) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │Curosurf: 100-200 mg/kgc/dozã (1,25-2,5 ml/kgc/dozã) │
│ │Survanta: 100 mg/kgc/dozã (4 ml/kgc/dozã) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Endotraheal cu siringa ataşatã la cateter/sondã de gavaj │
│ │de 5 Fr introdus(ã) în SET pânã la vârful acesteia │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Timpi de │- profilactic: imediat dupã naştere │
│administrare │- terapeutic: imediat dupã punerea diagnosticului de SDR │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Consideraţii │Se aspirã sonda enotrahealã înainte de admininstrare. │
│clinice │Se întârzie apirarea SET post administrare cât mai mult │
│ │posibil (minim 1 orã). │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Verificarea SET: │
│ │- poziţie corecta a vârfului │
│ │- lumenul fãrã obstrucţie │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │- în timpul administrãrii: saturaţia în oxigen, frecvenţa │
│ │cardiacã │
│ │- dupã fiecare dozã: gazele sangvine arteriale │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Efecte adverse │În timpul administrãrii (tranzitorii): bradicardie, hipoxemie,│
│ │paloare, vasoconstricţie, hipotensiune, obstrucţia SET │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Ampicilinã │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Antibiotic, betalactaminã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Profilaxia şi tratamentul infecţiei cu Streptococ de grup B şi│
│ │Listeria monocytogenes │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze │50-100 mg/kgc/dozã │
├───────────────┼───────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┤
│Administrare │ VG (sãptãmâni) │ Zile postnatal │ Interval (ore) │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ ≤ 29 │ 0-28 │ 12 │
│ │ │ > 28 │ 8 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ 30-36 │ 0-14 │ 12 │
│ │ │ > 14 │ 8 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ 37-44 │ 0-7 │ 12 │
│ │ │ > 7 │ 8 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ ≥ 45 │ oricând │ 6 │
├───────────────┼───────────────────────┴──────────────────┴───────────────────┤
│Administrare │- i.v. lent (în 15 minute), concentraţia finalã de 100 mg/ml │
│ │- i.m. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Glucozã 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) │
│compatibile │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Ajustarea dozelor funcţie de afectarea renalã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Stimularea sistemului nervos central (SNC) sau convulsii la │
│ │doze mari sau administrare rapidã; diaree, reacţie de hiper- │
│ │sensibilitate (erupţie maculo-papularã/urticarie sau febrã), │
│ │nefritã (precedatã de eozinofilie) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Penicilinã G │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Antibiotic, betalactaminã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Infecţii cu Streptococ de grup B, gonococ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze │Meningitã: 75.000-100.000 UI/kgc/dozã │
│ │Bacteriemie: 25.000-50.000 UI/kgc/dozã │
├───────────────┼───────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┤
│Administrare │ VG (sãptãmâni) │ Zile postnatal │ Interval (ore) │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ ≤ 29 │ 0-28 │ 12 │
│ │ │ > 28 │ 8 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ 30-36 │ 0-14 │ 12 │
│ │ │ > 14 │ 8 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ 37-44 │ 0-7 │ 12 │
│ │ │ > 7 │ 8 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ ≥ 45 │ oricând │ 6 │
├───────────────┼───────────────────────┴──────────────────┴───────────────────┤
│Administrare │- i.v. lent (în 30 minute), concentraţia finalã 50.000 UI/ml │
│ │- i.m. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Glucozã 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) │
│compatibile │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Ajustarea dozelor funcţie de afectarea renalã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Stop cardiac la doze mari admnistrate rapid; supresia maduvei │
│ │osoase, granulocitopenie, anemie hemoliticã, nefritã intersti-│
│ │ţialã, reacţia Jarisch-Herxheimer, schimbarea florei intes- │
│ │tinale, hepatitã, toxicitate a SNC │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │Sodiu şi potasiu seric la pacienţii cu doze mari şi la cei cu │
│ │insuficienţã renalã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Poate determina pozitivarea testului Coombs direct │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Gentamicinã │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Antibiotic, aminoglicozidã de generaţia a II-a │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Profilaxia şi tratamentul infecţiilor cu bacili gram negativi │
│ │aerobi. Utilizat în mod uzual în combinaţie cu un antibiotic │
│ │â-lactamic (ampicilinã/penicilinã) │
├───────────────┼─────────────────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┤
│Doze │ VG (sãptãmâni) │ Zile │ Doza │ Interval │
│ │ │ postnatal │ (mg/kgc) │ (ore) │
│ ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ │≤ 29 (asfixie perinatalã │ 0-7 │ 5 │ 38 │
│ │sau PCA) │ 8-28 │ 4 │ 36 │
│ │ │ ≥ 29 │ 4 │ 24 │
│ ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ │ 30-34 │ 0-7 │ 4,5 │ 36 │
│ │ │ ≥ 8 │ 4 │ 24 │
│ ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ │ ≥ 35 │ oricând │ 4 │ 24 │
├───────────────┼─────────────────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┤
│Administrare │i.v. lent (în 30 minute), concentraţia finalã 10 mg/ml │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Glucozã 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) │
│compatibile │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Ajustarea dozelor funcţie de afectarea renalã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Oto-nefrotoxicitate (accentuatã de administrarea concomitentã │
│ │de furosemid sau vancomicinã) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Fluconazole │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Antifungic triazolic hidrosolubil │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Profilaxia infecţiei fungice invazive a prematurilor (mai ales│
│ │cei cu GN < 1000 g) trataţi în secţia de terapie intensivã │
│ │neonatalã, tratamentul infecţiei sistemice, meningitei şi │
│ │micoze superficiale severe cu Candida sp. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze │Infecţie sistemicã (inclusiv meningitã): │
│ │ încãrcare - 12 mg/kgc/dozã │
│ │ întreţinere - 6 mg/kg/dozã │
│ │Profilaxie: 3 mg/kgc/dozã i.v. de douã ori pe sãptãmânã │
├───────────────┼───────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┤
│Intervale de │ VG (sãptãmâni) │ Postnatal (zile) │ Interval (ore) │
│administrare ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ ≤ 29 │ 0-14 │ 72 │
│ │ │ > 14 │ 48 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ 30-36 │ 0-14 │ 48 │
│ │ │ > 14 │ 24 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ 37-44 │ 0-7 │ 48 │
│ │ │ > 7 │ 24 │
│ ├───────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│ │ ≥ 45 │ oricând │ 24 │
├───────────────┼───────────────────────┴──────────────────┴───────────────────┤
│Administrare │Intravenos în PEV de 30 minute sau per os │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Glucozã 5% sau 10% │
│compatibile │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Interferã cu metabolismul barbituricelor, fenitoinei, cafeinei│
│ │şi midazolamului │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Creşterea reversibilã a transaminazelor, creşterea bilirubinei│
│ │directe. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Ibuprofen │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Antiinflamator nesteroidian, inhibitor al sintezei de │
│ │prostaglandinã, inhibitor neselectiv al ciclo-oxigenazei │
│ │(Cox 1 şi 2) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Închiderea CA persistent │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze │3 doze la inteval de 24 ore - doza 1: 10mg/kgc, dozele 2 şi 3:│
│ │5 mg/kgc │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii │Edeme, ulcer gastric, sângerãri /perforaţie gastrointestinalã,│
│adverse │neutropenia, anemia, agranulocitozã, inhibiţia agregãrii │
│ │palchetare, insuficienţã renalã acutã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Infecţie, sângerare activã, trombocitopenia sau defecte de │
│ │coagulare, EUN, disfuncţie renalã semnificativã, malformaţie │
│ │cardiaca congenitalã dependentã de fluxul prin CA, tratament │
│ │cu corticoizi │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Atenţie în timpul administrãrii la pacienţii cu funcţie renalã│
│ │sau hepaticã redusã, deshidratare, insuficienţã cardiacã, │
│ │hipertensiune, istoric de sângerare gastrointestinalã, │
│ │administrare de anticoagulante │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │Ureea şi creatinina sericã, hemogramã, sângerãri oculte, │
│ │enzime hepatice, suflu cardiac (auscultaţia cordului), │
│ │ecografie cardiacã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Vitamina A (retinil palmitat) │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Vitaminã liposolubilã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Scãderea incidenţei BPC la prematurii cu risc crescut │
│ │(GN < 1000 g) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │Metaboliţii retinolului au efecte asupra creşterii şi │
│acţiune │dezvoltãrii ţesutului pulmonar │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze │5000 UI de 3 ori pe sãptãmânã timp de 4 sãptãmâni; prima dozã │
│ │în primele 72 ore de viaţã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intramuscular cu ac de 25-29 gauge şi seringã de insulinã. │
│ │Nu se administreazã intravenos │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Nu se administreazã concomitent cu corticoizi (dexametazonã) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii │Bombarea fontanelei, letargie, iritabilitate, hepatomegalie, │
│adverse/ │edeme, leziuni mucocutanate, fragilitate osoasã │
│toxicitate │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Midazolam │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Benzodiazepinã, sedativ hipnotic │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Sedare │
├───────────────┼────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Doze/ │- i.v. lent (peste 5 minute) │ │
│administrare │0,05-0,15 mg/kgc/dozã, │la nevoie se repetã doza │
│ │concentraţia finalã 0,5 mg/ml │la inteval de 2 - 4 ore │
│ │- i.m. │ │
│ │- intranazal 0,2-0,3 mg/kgc/dozã │ │
│ │soluţia injectabilã │ │
│ │- sublingual 0,2 mg/kgc/dozã │ │
│ │soluţia injectabilã │ │
├───────────────┼────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│Soluţii │Glucozã 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%), apã sterilã pentru │
│compatibile │injecţii │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Depresie respiratorie, apnee, stop cardiac, hipotensiune, │
│ │radicardie, convulsii-mioclonii (la cei la care se adminis- │
│ │treazã în bolus rapid şi la cei cu afecţiuni ale SNC nediag- │
│ │nosticate), encefalopatie (dupã administrare îndelungatã) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │Frecvenţa cardiacã, respiratorie, tensiunea arterialã, funcţia│
│ │hepaticã, semne de sevraj la oprirea administrãrii dupã o │
│ │perioadã îndelungatã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Fentanyl │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Analgezic narcotic │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Sedare, analgezie, anestezie │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze/ │- i.v. lent (peste 10 minute) 0,5-4 mcg/kgc/dozã, concentraţia│
│administrare │finalã 10 mcg/ml; la nevoie se repetã doza la inteval de │
│ │2-4 ore │
│ │- infuzie continuã: 1-5 mcg/kgc/orã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Glucozã 5-10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) │
│compatibile │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Depresie respiratorie si a SNC, rigiditatea musculaturii │
│ │scheletice/toracice, laringospasm (ocazional), vãrsãturi, │
│ │constipaţie, vasodilataţie perifericã, miozã, spasm al │
│ │tractului urinar şi biliar, secreţie de hormon antidiuretic │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │Frecvenţa cardiacã, respiratorie, tensiunea arterialã, rigidi-│
│ │tatea muscularã, statusul abdominal (distensie abdominalã, │
│ │diminuarea zgomotelor intestinale) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Dopamina │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Simpatomimetic, agonist adrenergic │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipotensiune │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze/ │2-20 mcg/kgc/min în perfuzie continuã, intravenos (de preferat│
│administrare │venã centralã), se începe cu dozã micã (de obicei │
│ │5 mcg/kgc/min) şi se titreazã pânã se obţine tensiunea │
│ │arterialã doritã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Ser fiziologic 0,9%, glucozã 5-10%, diluţia se face pânã la o │
│compatibile │concenţia maximã de 900 mcg/ml │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Inainte de utilizare trebuie corectatã hipovolemia. │
│ │Extravazarea poate duce la necrozã tisularã (care se trateazã │
│ │cu fentolaminã) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Feocromocitom, tahiaritmii sau hipovolemia - poate determina │
│ │creşterea tensiunii arteriale pulmonare (administrarea cu │
│ │precauţie în hipertensiunea pulmonarã). Nu se administreazã pe│
│ │cateterul arterial ombilical. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Aritmie, tahicardie, vasoconstricţie, hipotensiune, lãrgirea │
│ │undei QRS, bradicardie, hipertensiune, diurezã excesivã, │
│ │azotemie, supresia reversibilã a secreţiei de prolactinã şi │
│ │tireotropinã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │Frecvenţa cardiacã (continuu) şi tensiunea arterialã, diureza,│
│ │perfuzia tisularã, locul de infuzie venoasã perifericã (semne │
│ │de albire sau infiltrare) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Dobutamina │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Simpatomimetic, agonist adrenergic │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipoperfuzie, hipotensiune, tratamentul pe termen scurt al │
│ │decompensãrii cardiace │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze/ │5-20 mcg/kgc/min în perfuzie continuã, intravenos (de preferat│
│administrare │venã centralã), se începe cu dozã micã (de obicei │
│ │5 mcg/kgc/min) şi se titreazã pânã se obţine tensiunea │
│ │arterialã doritã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Ser fiziologic 0,9%, glucozã 5-10%, diluţia se face pânã la │
│compatibile │o concenţia maximã de 900 mcg/ml │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Înainte de utilizare trebuie corectatã hipovolemia. │
│ │Extravazarea poate duce la necrozã tisularã (care se trateazã │
│ │cu fentolaminã). │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii│Stenozã subaorticã hipertroficã idiopaticã. Nu se adminis- │
│ │treazã pe cateterul arterial ombilical. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Hipotensiune dacã existã hipovolemie, aritmie, tahicardie │
│ │(la doze mari), creşte consumul de oxigen al miocardului, │
│ │vasodilaţie cutanatã, hipertensiune, dipnee │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │Frecvenţa cardiacã (continuu) şi tensiunea arterialã, locul de│
│ │infuzie venoasã perifericã (semne de albire sau infiltrare) │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Hidrocortizon Hemisusccinat │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Corticosteroid │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipotensiunea rezistentã la vasopresoare şi refacerea │
│ │volemiei, insuficienţa corticosuprarenalianã │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doze/ │1 mg/kgc/dozã la 12 ore sau 20-30 mg/m2 de suprafaţã │
│administrare │corporalã/zi intravenos, divizat în 2-3 doze; prima dozã se │
│ │poate administra în bolus iar urmatoarele doze în PEV de 30 de│
│ │minute. Concentraţia de infuzie este de 1 mg/ml (maximum 10 │
│ │mg/ml). Dacã tensiunea arterialã s-a îmbunãtãţit iar medicaţia│
│ │vasopresoare este opritã, administrarea hidrocortizonului se │
│ │poate opri dupã 24 de ore. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precauţii │Risc de perforaţie gastricã când este administrat concomitent │
│ │cu indometacin sau ibuprofen. │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Soluţii │Ser fiziologic 0,9%, glucozã 5-10%. │
│compatibile │ │
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse│Hipertensiunea arterialã, edeme (retenţie de apã şi electro- │
│ │liţi), risc crescut de infecţie sistemicã fungicã (Candida │
│ │sp.), cataractã, ulcer gastric, imunosupresie, hipopotasemie, │
│ │hiperglicemie, dermatitã, sindrom Cushing, atrofie tegumentarã│
├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │Frecvenţa cardiacã, glicemia │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
