Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativã de din România din România
Pediatrie şi Neonatologie
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 09/Revizia 0
25.07.2010
Standard Nou-nãscutul bolnav este acel nou-nãscut care prezintã alterarea
stãrii generale cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme. E
Standard Nou-nãscutul la termen (sau matur) este nou-nãscutul cu vârsta de
gestaţie (VG) cuprinsã între 37 şi 41 de sãptãmâni şi 6 zile (260
pânã la 294 de zile de sarcinã) [1,2]. C
Standard Restricţia de creştere intrauterinã (RCIU) este situaţia în care
fãtul nu-şi poate atinge potenţialul ideal de creştere [1,2]. C
Standard Nou-nãscutul cu greutate micã pentru VG (small for gestational
age - SGA) este nou-nãscutul a cãrui GN este sub percentila 10
entru VG [1,2]. C
Standard Macronutrient este aceea substanţã nutritivã (proteinã, glucid,
lipid) furnizatã prin alimentaţie care are rol principal în
dezvoltarea structuralã şi procesele energetice ale
organismului [3-5]. C
Standard Micronutrient este aceea substanţã nutritivã (mineral, vitaminã,
electrolit) furnizatã prin alimentaţie care are rol adjuvant în
procesele energetice şi de dezvoltare ale organismului [3-5]. C
Standard Caloria este o unitate de mãsurã reprezentând energia potenţialã
furnizatã de alimente şi eliberatã dupã oxidarea de cãtre
organism [3,4]. C
Standard Necesarul nutriţional reprezintã totalitatea diferitelor principii
alimentare necesare pentru întreţinerea şi creşterea organismului [6]. C
5.1.1. Definiţii legate de boli metabolice şi endocrine înnãscute
Standard Bolile metabolice ereditare reprezintã un grup de morbiditãţi
constând din deficitul/perturbarea metabolizãrii principiilor
nutritive la nivel celular şi acumularea substratelor sau a unor
metaboliţi ai acestora în cantitate dãunãtoare organismului [7]. C
Standard Bolile endocrine congenitale reprezintã un grup de morbiditãţi
caracterizate prin defecte înnãscute ale funcţiei glandelor endocrine. E
Standard Hiperfenilalaninemia este o afecţiune metabolicã congenitalã
secundarã unei perturbãri în hidroxilarea fenilalaninei
caracterizatã de fenilalalninemie plasmaticã peste 120 micromol%
(peste 2 mg%) [8]. C
Standard Fenilcetonuria este o boalã metabolicã congenitalã cu transmitere
autosomal recesivã, determinatã de deficitul de fenilalanin-
hidroxilazã, deficit care se soldeazã cu acumulare plasmaticã de
fenilalaninã [9]. C
Standard Galactozemia este o afecţiune metabolicã congenitalã determinatã
de anomalii ale enzimelor implicate în metabolizarea galactozei
cu acumularea secundarã sangvinã şi tisularã de galactozã şi
galactozã-1-fosfat [10,11]. C
5.1.2. Definiţii legate de metodele de alimentaţie
Standard Alimentaţia enteralã presupune introducerea principiilor nutritive
în organism pe cale digestivã în condiţiile în care existã un tub
digestiv funcţional [12]. C
Standard Alimentaţia naturalã reprezintã alimentaţia exclusivã cu lapte
matern (inclusiv laptele de mamã muls) fãrã substituenţi de lapte
matern, alte lichide sau alimente solide [13-15]. C
Standard Alimentaţia artificialã reprezintã alimentarea cu formulã [16,17]. C
Standard Alimentaţia parţialã (alimentaţia mixtã) este alimentarea la sân
dar şi cu alt tip de lapte [13,14]. C
Standard Alimentaţia enteralã minimã (alimentaţia enteralã precoce sau
alimentaţia troficã minimã) reprezintã administrarea pe cale
enteralã a unor cantitãţi mici de lapte, în paralel cu alimentaţia
parenteralã [18]. C
Standard Toleranţa digestivã este starea de echilibru a tractului gastro-
intestinal, stare în care acesta îşi îndeplineşte optim funcţiile
de ingestie, absorbţie şi eliminare. E
Standard Alimentaţia prin gavaj reprezintã administrarea principiilor
nutritive cu ajutorul unei sonde introduse în stomacul sau intestinul
nou-nãscutului [3,4,6]. C
Standard Alimentaţia prin gavaj intermitent reprezintã administrarea
discontinuã, pe sondã gastricã, a principiilor nutritive [3,4,6]. C
Standard Alimentaţia prin gavaj continuu reprezintã administrarea continuã,
pe sondã gastricã, a principiilor nutritive [3,4,6]. C
Standard Alimentaţia prin gastrostomã reprezintã introducerea principiilor
nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale chirurgicalã
între stomac şi suprafaţa tegumentarã [3,4,6]. C
Standard Alimentaţia prin jejunostomã reprezintã introducerea principiilor
nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale chirurgicalã
între jejun şi suprafaţa tegumentarã [3,4,6]. C
Standard Alimentaţia parenteralã reprezintã introducerea principiilor
nutritive în organismul pacientului direct în circulaţia
sanguinã [3,4,6]. C
Standard Alimentaţia parenteralã totalã (sau nutriţia parenteralã totalã)
reprezintã administrarea exclusiv intravenoasã a nutrienţilor
necesari metabolismului şi creşterii [3,4,6]. C
Standard Alimentaţia parenteralã parţialã reprezintã completarea nutriţionalã
pe cale venoasã a unei nutriţii enterale suboptimale pentru o
creştere şi dezvoltare normale [3,4,6]. C
Standard Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acţiune
beneficã asupra sãnãtãţii gazdei, stimulând selectiv creşterea unei
sau a unui numãr limitat de bacterii colonice [19]. C
Standard Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate
celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care
amelioreazã balanţa microbiologicã intestinalã cu efect benefic
asupra sãnãtãţii şi stãrii de bine a gazdei [19]. C
Standard Cateterizarea unei vene centrale este poziţionarea unui tub/cateter
direct în vena respectivã. E
Standard Cateterizarea percutanã a unei vene centrale este poziţionarea unui
tub/cateter într-o venã centralã prin abordul unei vene periferice. E
Standard Cateterizarea unei vene periferice este poziţionarea unui tub/cateter
în vena respectivã. E
Standard Asfixia perinatalã reprezintã afectarea fãtului sau nou-nãscutului
datoritã scãderii oxigenului sangvin (hipoxie) şi/sau fluxului
sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate şi duratã
suficiente pentru a produce mai mult decât modificãri funcţionale
sau biochimice trecãtoare [20,21]. C
5.1.3. Definiţii legate de malformaţiile cardiace congenitale
Standard Malformaţia cardiacã congenitalã (MCC) reprezintã un defect
congenital structural cardiac şi al vaselor mari, rezultat al unei
alterãri a dezvoltãrii embriologice. E
Standard Malformaţie cardiacã congenitalã (MCC) semnificativã hemodinamic:
- MCC complicatã cu insuficienţã cardiacã congestivã care necesitã
terapie medicamentoasã
- MCC evoluând cu hipertensiune pulmonarã moderatã sau severã
- MCC cianogene [20]. E
Standard Insuficienţa cardiacã congestivã este un sindrom clinic caracterizat
de inabilitatea inimii de a pompa sânge suficient pentru
satisfacerea nevoilor metabolice tisulare. E
Standard Cianoza centralã este coloraţia albãstruie a tegumentelor şi
mucoaselor ca urmare a oxigenãrii deficitare (mai mult de 3-5 g/dl
hemoglobinã este desaturatã) [22,23]. C
Standard Cianoza perifericã reprezintã coloraţia albastrã a
extremitãţilor [22,23]. C
5.1.4. Definiţii legate de patologia digestivã - sindromul
intestinului scurt
Standard Sindromul intestinului scurt este o afecţiune caracterizatã prin
imposibilitatea menţinerii echilibrului nutritiv în ciuda unui
aport normal datoritã pierderii postchirurgicale a suprafeţei de
absorbţie [24]. C
Standard Insuficienţa intestinului subţire reprezintã imposibilitatea
menţinerii echilibrului nutritiv în ciuda existenţei unei suprafeţe
de absorbţie cvasi-normale [24]. C
Standard Icterul reprezintã coloraţia galbenã a tegumentelor, mucoaselor şi
a sclerei determinatã de creşterea cantitãţii de bilirubinã în
sânge [6]. C
5.1.5. Definiţii legate de boli cromozomiale
Standard Sindromul Down (trisomie 21) este o afecţiune cromozomialã
determinatã de prezenţa unui cromozom 21 suplimentar [6]. C
5.1.6. Definiţii legate de alte boli malformative
Standard Palatoschizisul este o anomalie congenitalã caracterizatã printr-o
despicãturã la nivelul palatului dur şi a vãlului palatin [6]. C
Standard Sindromul Pierre-Robin este o secvenţã malformativã caracterizatã
de triada: microretrognaţie, glosoptozã, despicãturã velo-palatinã [6] C
5.2. Evaluare
5.2.1. Evaluare generalã
Standard Medicul trebuie sã evalueze posibilitatea alimentaţiei enterale la
orice nou-nãscut bolnav [22,23,25]. C
Argumentare Indicaţiile şi tipul de alimentaţie trebuie sã ţinã cont de VG,
vârsta postnatalã, tipul afecţiunii şi statusul clinic al
nou-nãscutului bolnav [21-23,25]. IV
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de factorii de risc ce pot determina
apariţia de dificultãţi în alimentaţia enteralã a nou-nãscutului la
termen bolnav [21-23,25]. C
Argumentare Variate afecţiuni perinatale pot determina dificultãţi de alimentaţie
enteralã [21-23,25]. IV
Standard Medicul trebuie sã iniţieze alimentaţia enteralã la nou-nãscutul
bolnav de îndatã ce starea generalã a copilului o permite [21-23,25]. C
Argumentare Iniţierea precoce a alimentaţiei enterale are efecte benefice asupra
maturãrii intestinale şi determinã scãderea duratei de
spitalizare [21-23,25]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice laptele de mamã pentru alimentaţia nou-
nãscutului bolnav cu excepţia situaţiilor când administrarea
acestuia este contraindicatã sau nu este posibilã [26-28]. A
Argumentare Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-nãscut şi sugarul de
pânã la 6 luni, asigurând în totalitate aportul nutritiv necesar
unei creşteri şi dezvoltãri armonioase [26,27]. Ib
Standard Medicul trebuie sã indice alimentaţia exclusivã la sân drept standard
nutriţional ideal de referinţã pentru nou-nãscutul la termen [26-28]. A
Argumentare Alãptarea exclusivã permite copilului autonomie nutriţionalã, oferind
nou-nãscutului suportul nutriţional optim pentru creştere şi
dezvoltare în primele luni de viaţã [26,27]. Ib
Standard Medicul trebuie sã prescrie iniţial nou-nãscutului la termen bolnav
o alimentaţie care sã asigure nevoile calorice bazale de 40-60
kcal/kg/zi (60 kcal nonproteice/zi) [21-23,25,29]. C
Argumentare Necesarul caloric bazal de 40-60 kcal/kg/zi este suficient nou-
nãscutului bolnav pentru menţinerea greutãţii într-un mediu termic
neutru [21-23,25,29]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice pentru alimentaţia nou-nãscutului
la termen bolnav formule de început cu valoare caloricã mai mare
decât standardul de 60-70 kcal/100 ml sau lapte de mamã îmbogãţit
cu fortifianţi [27,28]. C
Argumentare Nou-nãscutul care prezintã o suferinţã la naştere de orice naturã
(cerebralã, cardiacã, respiratorie) poate avea nevoie de un aport
energetic mai mare pentru creştere [21-23,25,29]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã crescã treptat aportul caloric al nou-
nãscutului la termen bolnav pânã la 90-120 kcal/kgc/zi [21-23,25,29]. C
Argumentare Nou-nãscutul creşte într-un ritm optim la un aport caloric de 100
kcal/kg/zi dacã sursa este laptele matern şi necesitã 10% mai multe
calorii dacã este alimentat cu formule. Pentru nou-nãscut, limita
superioarã a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, peste
aceastã valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru
creştere [23]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie nou-nãscutului la termen bolnav o
alimentaţie care sã asigure necesarul zilnic glucidic de 9-14
g/kg/zi (40-50% din totalul de calorii) [21-23,25-27,29,30]. C
Argumentare Carbohidraţii reprezintã o sursã esenţialã de energie pentru o
dezvoltare armonioasã, fiind suportul proceselor de oxidare
celularã [26]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru
susţinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de
14 g/100 kcal reprezintã 56% din valoare energeticã a formulei
Carbohidraţii reprezintã circa 40% din valoarea energeticã a
laptelui de mamã [31]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie nou-nãscutului la termen bolnav
o alimentaţie care sã asigure necesarul zilnic de proteine de
1,8-2,2 g/kg/zi (7-16% din totalul de calorii) [21-23,25-27,29,30]. A
Argumentare Un aport proteic sub 1,8 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de
creştere ale nou-nãscutului, proteinele fiind sursã de azot şi
aminoacizi esenţiali [27,32]. Ib
Opţiune Medicul poate prescrie nou-nãscutului la termen bolnav alimentaţie
hipercaloricã cu un aport proteic de 2,5-3 g/kgc/zi.) [26-28,30-36]. B
Argumentare Un aport proteic mai mare de 3 g/100 kcal creşte încãrcãtura renalã
şi are drept consecinţã apariţia ulterioarã a
obezitãţii [26-28,30,32, 34-36]. III
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul la termen bolnav o
alimentaţie care sã asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kg/zi
(34-53% totalul de calorii) [27,28,30-33]. B
Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltãrii normale, sursã
de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structurale şi
funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genicã [28,37]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie nou-nãscutului la termen bolnav
o alimentaţie cu raport ideal calorii/proteine de 32-35 kcal pentru
fiecare gram de proteine [28,37]. B
Argumentare Pentru a se obţine o creştere optimã, cu depunere moderatã de grãsimi
(20%) şi utilizare maximã a proteinelor este necesar un raport ideal
calorii/proteine. Acest raport asigurã o creştere în greutate de
18-20 g/zi[27,32,31]. III
5.2.2. Evaluarea necesarului energetic şi nutriţional la nou-nãscut
Standard Medicul trebuie sã calculeze necesarul energetic (caloric) al
nou-nãscutului la termen bolnav în funcţie de cheltuielile
energetice ale acestuia (anexa 3) [37-39]. B
Argumentare La nou-nãscutul la termen bolnav trebuie acoperite, prin alimentaţie,
mai ales pierderile energetice pentru a evita starea de
hipercatabolism [37-39]. III
Standard Medicul neonatolog trebuie sã evalueze corect gradul de maturare a
nou-nãscutului bolnav (pe baza ghidului clinic de determinare a
vârstei de gestaţie). A
Argumentare Vârsta de gestaţie este cel mai important factor de predicţie al
mortalitãţii şi morbiditãţii neonatale [40,41]. Ib
Standard Medicul trebuie sã evalueze existenţa şi gradul deficitului de
creştere intrauterinã pe baza datelor antropometrice ale nou-
nãscutului şi a curbelor de creştere intrauterinã Lubchenco
(anexa 4) [42-46]. B
Argumentare Curbele Lubchenco, folosite pentru aprecierea dezvoltãrii antenatale
a fãtului, sunt valabile doar pentru aprecierea stãrii de nutriţie
la naştere, pentru aprecierea creşterii postnatale fiind folosite
curbele construite în acest scop (OMS, EuroGrowth) [42-46]. III
5.2.3. Bolile metabolice şi tulburãrile hormonale congenitale
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de principalele mecanisme patogenice
ale bolilor metabolice atunci când prescrie alimentaţia pentru
nou-nãscutul afectat sau suspectat de acest tip de afecţiuni. C
Argumentare Bolile genetice de metabolism interferã cu o serie de cãi metabolice,
determinând o funcţionare inadecvatã a acestor procese [47,48]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã evalueze nou-nãscutul în primul rând
pentru acele boli metabolice care pot prezenta o simptomatologie în
perioada neonatalã [9,10]. C
Argumentare Anomaliile metabolice cu debut precoce care apar în perioada
neonatalã sunt:
- anomalii cu tablou de encefalopatie metabolicã: tulburãrile ale
ciclului ureei, acidemiile organice şi aminoaciduriile
- anomalii ce se prezintã cu acidozã metabolicã: acidemiile
organice
- anomalii ce se prezintã cu tablou de hiperamoniemie [9,10,47,48]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã evalueze fiecare nou-nãscut pentru
fenilcetonurie [9,10,47-49]. C
Argumentare Fenilcetonuria este cea mai frecventã boalã metabolicã
congenitalã [8-10]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã evalueze fiecare nou-nãscut pentru
hipotiroidism congenital. C
Argumentare Hipotiroidismul congenital apare secundar unor anomalii de
morfogenezã ce implicã axul hipotalamo-hipofizar şi glanda tiroidã
ducând la un deficit congenital de tiroxinã [10,47,48]. IV
Opţiune Medicul poate sã evalueze fiecare nou-nãscut pentru
galactozemie [10,11,47,48]. C
Argumentare Galactozemia este cea mai comunã tulburare a metabolismului
carbohidraţilor. Forma cu deficitul clasic de transferazã debuteazã
cu simptome severe de afectare hepaticã, septicemie cu Escherichia
Coli, cataractã sau afectare renalã ducând rapid la instalarea
cirozei hepatice sau la deces [10,11,47,48]. IV
Opţiune Medicul poate evalua nou-nãscutul, în caz de suspiciune, şi pentru
restul bolilor metabolice cu debut în perioada neonatalã [10,45,46]. C
Argumentare Depistarea precoce al bolilor metabolice cu debut în perioada
neonatalã şi iniţierea unui regim nutriţional specific de excludere
poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei şi/sau chiar
dezvoltarea armonioasã sau normalã [10]. IV
6. Conduita
6.1. Iniţierea alimentaţiei enterale
6.1.1. Alimentaţia enteralã minimã
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de efectele negative intestinale şi
sistemice ale neiniţierii alimentaţiei enterale precoce în cazul
oricãrui nou-nãscut bolnav. C
Argumentare Efectele negative ale neiniţierii alimentaţiei enterale în dezvoltare
sunt:
- atrofia mucoasei intestinale
- lipsa creşterii secreţiei postnatale a hormonilor trofici
gastrointestinali
- scãderea eficienţei sistemului imun intestinal
- creşterea intensitãţii rãspunsului inflamator intestinal şi
pulmonar
- risc crescut pentru leziuni pulmonare, neurologice, septicemie şi
alte patologii asociate cu inflamaţia [50-54]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze alimentaţia enteralã minimã la
nou-nãscutul bolnav care nu poate fi alimentat enteral dacã starea
nou-nãscutului permite [18,50-55] C
Argumentare Alimentaţia enteralã minimã menţine integritatea şi funcţionalitatea
intestinalã, asigurând doar aportul de substanţe nutritive pentru
intestin [18,50-55]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu iniţieze sau sã întrerupã alimentaţia
enteralã minimã în anumite situaţii date, menţionate în
anexa 5 [18,50-55]. C
Argumentare Administrarea alimentaţiei enterale minime în situaţiile menţionate
în anexa 5 poate determina agravarea stãrii generale a
nou-nãscutului [18,50-55]. În aceste condiţii existã perturbãri ale
perfuziei, motilitãţii sau permeabilitãţii intestinale care fac
riscantã, în funcţie de mecanism, alimentaţia enteralã [54]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze cu prudenţã alimentaţia enteralã
minimã în urmãtoarele situaţii:
- nou-nãscuţi SGA
- nou-nãscuţi proveniţi din mame tratate cu MgSO4
- pH ombilical < 7,20
- pH arterial < 7,25 pentru o perioadã mai mare de 6 ore
- nou-nãscuţi cateterizaţi ombilical [18,50-55] C
Argumentare În situaţiile enumerate se impune prudenţã în introducerea
alimentaţiei enterale minime pentru a evita apariţia semnelor de
intoleranţã digestivã şi riscul de enterocolitã ulcero-necroticã
(EUN). Deşi iniţial contraindicatã, alimentaţia enteralã la nou-
nãscutul cateterizat ombilical este o practicã rãspânditã, fãrã
risc crescut de EUN [56]. IV
6.1.2. Criterii pentru iniţierea alimentaţiei
Standard Medicul trebuie sã indice iniţierea alimentaţiei enterale la nou-
nãscutul la termen bolnav în urmãtoarele condiţii: abdomen suplu,
moale, fãrã distensie, cu zgomote intestinale, fãrã istoric de
secreţii orale excesive, vãrsãturi, în absenţa aspiratului
gastric bilios [23]. C
Argumentare Meteorismul abdominal, absenţa zgomotelelor intestinale, vãrsãturile,
reziduul gastric bilios pot fi semnele unor afecţiuni în care este
contraindicatã alimentaţia enteralã [23]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu iniţieze alimentaţie enteralã per os la
nou-nãscutul bolnav cu frecvenţã respiratorie peste 60
respiraţii/minut [23]. C
Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei de lapte în cãile respiratorii
ceea ce poate determina bronhopneumonie de aspiraţie [23]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu iniţieze alimentaţie enteralã oralã prin gavaj
la nou-nãscutul bolnav cu frecvenţã respiratorie peste 80
respiraţii/minut [23]. C
Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei de lapte în cãile respiratorii
ceea ce poate determina bronhopneumonie de aspiraţie [23]. IV
6.2. Alimentaţia iniţialã
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze alimentaţia enteralã a nou-
nãscutului la termen bolnav cât mai repede posibil. C
Argumentare Înfometarea prelungitã determinã atrofia mucoasei tractului
gastrointestinal [53,54,57]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice iniţierea alimentaţiei enterale
cu colostru sau lapte de început cu excepţia situaţiilor în care
administrarea de lapte de mamã este contraindicatã [26-28,31]. A
Argumentare Colostrul este hiperproteic, bogat în anticorpi, conferã imunitate
împotriva bacteriilor şi viruşilor, faciliteazã dezvoltarea florei
bifidus în intestin, apãrã mucoasa digestivã de inflamaţii, infecţii
şi împiedicã absorbţia substanţelor responsabile de alergie, are
efect laxativ, favorizeazã eliminarea bilirubinei scãzând riscul
apariţiei icterului în primele zile [26-28,31]. Ib
Recomandare Dacã nu existã posibilitatea alimentaţiei enterale cu lapte matern
se recomandã ca medicul sã iniţieze alimentaţia enteralã a nou-
nãscutului la termen bolnav cu formule de început cu compoziţie cât
mai asemãnãtoare cu laptele matern [27,58,59]. C
Argumentare Formulele de început au compoziţie asemãnãtoare cu cea a laptelui
matern matur, acoperind nevoile nutriţionale ale nou-nãscutului la
termen la care nu se poate asigura o cantitate suficientã de lapte
matern [57]. IV
Recomandare Medicul trebuie sã evite sã indice pentru iniţierea alimentaţiei
enterale apa sterilã şi soluţiile glucozate [30,33,57]. C
Argumentare Apa şi soluţiile glucozate determinã creşterea riscului de infecţie
(prin contaminare) şi atopii [30,33,57]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie formulele extensiv hidrolizate sau pe
bazã de aminoacizi la nou-nãscuţii la termen cu alergie sau
intoleranţã la proteinele laptelui de vacã [28,33,34]. C
Argumentare Utilizarea formulelor extensiv hidrolizate sau pe bazã de aminoacizi
permite evitarea contactului alergizant cu proteina laptelui de
vacã [28,33,34]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu indice utilizarea laptelui de vacã pentru
alimentaţia nou-nãscutului, indiferent dacã este bolnav sau
sãnãtos. [27,33,58]. C
Argumentare Laptele de vacã are o compoziţie net diferitã de cea a laptelui
matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic şi cu mari
diferenţe în conţinutul de minerale, vitamine şi alte componente
esenţiale pentru dezvoltarea nou nãscutului), digestibilitate
redusã, alimentaţia cu lapte de vacã în primul an de viaţã crescând
riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feriprivã şi alte
carenţe nutriţionale [27,33,58]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog sã indice începerea alimentaţiei
enterale a nou-nãscutului la termen bolnav cu o cantitate minimã de
lapte de 5-10 ml/masã atunci când starea nou-nãscutului o permite. C
Argumentare Introducerea unor cantitãţi mici de lapte prezervã funcţionalitatea
intestinului pânã când se poate efectua alimentaţia enteralã totalã
sau parţialã [49,51,59-62]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice alimentarea nou-nãscutului la
termen bolnav la intervale de 3-4 ore, crescând cantitatea de lapte
în funcţie de toleranţã [22]. A
Argumentare Intervalul de 3-4 ore între mese mimeazã ciclicitatea fiziologicã a
alimentaţiei orale naturale [34]. Ib
6.3. Continuarea alimentaţiei
Standard Medicul trebuie sã indice creşterea treptatã a cantitãţii de lapte
administratã nou-nãscutului la termen bolnav cu 10-20 ml/kg/zi în
funcţie de toleranţa digestivã [23]. C
Argumentare Creşterea bruscã a aportului enteral creşte riscul de intoleranţã
digestivã şi EUN [23]. IV
Standard La nou-nãscutul bolnav alimentat prin gavaj medicul şi asistenta
trebuie sã monitorizeze reziduul gastric înainte de fiecare
alimentare [23]. C
Argumentare Prezenţa reziduului gastric poate semnala agravarea bolii de bazã
sau apariţia unor complicaţii [23]. IV
Standard În cazul nou-nãscutului care prezintã reziduu gastric peste 25% din
volumul mesei administrate anterior, medicul şi asistenta trebuie
sã scadã din cantitatea de lapte care urmeazã sã fie administratã
un volum egal cu cel al reziduului gastric [23]. C
Argumentare Reziduul gastric crescut semnificã evacuare gastricã deficitarã [23]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscutului care prezintã reziduu gastric patologic
medicul şi asistenta trebuie sã procedeze conform recomandãrilor
din protocolul de alimentaţie prin gavaj (anexa 6) [23]. C
Argumentare Se considerã reziduu gastric patologic reziduul gastric cu lapte
digerat sau nedigerat peste 25% din volumul mesei anterioare, cu
sânge, cu bilã, fecale, secreţii clare, iar atitudinea terapeuticã
este cea recomandatã în protocolul de alimentaţie prin gavaj
(anexa 6) [23]. IV
6.4. Conduita în afecţiuni specifice
6.4.1. Conduita nutriţionalã în cazul bolilor metabolice
Standard Medicul trebuie sã respecte principiile generale ale tratamentului
nutriţional al bolilor metabolice înnãscute cu debut în perioada
neonatalã atunci când prescrie alimentaţia acestor nou-nãscuţi. C
Argumentare Respectarea principiiIor generale în iniţierea unui regim nutriţional
specific poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei şi/sau
o dezvoltare armonioasã sau normalã [10]. IV
Argumentare Principiile tratamentului nutriţional ale bolilor înnãscute de
metabolism sunt:
- restricţia dietarã ai tuturor metaboliţilor sau precursorilor
de metaboliţi care se acumuleazã din cauza blocajului enzimatic
- suplimentarea oricãrui metabolit produs finit situat distal de
blocajul enzimatic
- suplimentarea acelor substanţe care se pot combina cu un metabolit
toxic favorizând excreţia sau metabolizarea sigurã a acestuia
- furnizarea de cofactor în doze terapeutice, dacã un cofactor este
deficient sau enzima poate fi activatã de excesul de
cofactor [10,11,63]. IV
Argumentare Substratul restricţiei în tratamentul erorilor înnãscute de
metabolism poate fi foarte specific (un singur aminoacid, glucoza,
lactoza, un acid gras) sau general (proteinele totale, carbohidraţii,
acizii graşi). Când unul din aceşti nutrienţi este restricţionat este
dificilã asigurarea necesarul adecvat al celorlalţi nutrienţi [10]. IV
Standard Medicul trebuie sã limiteze aportul de fenilalaninã la nou-nãscutul
cu fenilcetonurie imediat dupã precizarea diagnosticului, în funcţie
de nevoile individului şi valorile serice ale fenilalaninemiei
iniţiale astfel încât sã asigure scãderea fenilalaninemiei la valori
între 120-360 æmoli/l [8,10]. C
Argumentare Menţinerea permanentã a fenilalaninemiei între 120-360 æmoli/l
asigurã, de obicei, o dezvoltare mentalã şi fizicã normalã pentru
majoritatea pacienţilor cu fenilcetonurie [10]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie preparate lipsite de fenilalaninã în
fenilcetonurie la o fenilalaninemie iniţialã peste 600 æmoli/l [8]. C
Argumentare Laptele de mamã conţine cantitãţi de fenilalaninã mai mici (cu
variaţie fiziologicã) decât necesarul în cazul copiilor cu
fenilalaninemie iniţialã de sub 600 æmoli/l. Sub aceastã valoare
folosirea preparatelor speciale este facultativã, peste aceastã
valoare însã este obligatorie [8]. IV
Recomandare Medicul trebuie sã recomande pentru nou-nãscutul cu fenilcetonurie
o dietã calculatã astfel încât aportul total de proteine sã fie mai
mare decât la nou-nãscutul sãnãtos [8,10]. C
Argumentare Formulele speciale pentru fenilcetonurie sunt obligatorii atunci
când fenilalaninemia iniţialã este peste 600 micromoli/l. Aceste
formule suplimenteazã 80% din necesarul total de proteine [8,10]. IV
Standard Medicul trebuie sã întrerupã administrarea preparatelor cu lactozã/
galactozã şi sã utilizeze un regim restricţionat în lactozã/galactozã
la cea mai micã suspiciune de galactozemie pânã la infirmarea/
confirmarea diagnosticului [10,64,65]. C
Argumentare Utilizarea formulelor ce conţin lactozã sau galactozã determinã
apariţia simptomatologiei caracteristice: tulburãri digestive rebele
la tratament, icter prelungit fãrã hemolizã dar cu anemie,
manifestãri hemoragice, hepatosplenomegalie, hipotonie,
hiporeactivitate, cataractã [8,10,64,65]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie formulã pe bazã de proteine din soia
(fãrã lactozã) la nou-nãscuţii cu galactozemie [10,64,65]. C
Argumentare Preparatele din soia nu conţin lactozã motiv pentru care sunt
adecvate nou-nãscuţilor cu galactozemie [10,64,65]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã evite prescrierea de formule pe bazã de
hidrolizate proteice la nou-nãscuţii cu galactozemie [66]. C
Argumentare Formulele bazate pe hidrolizate proteice pot conţine cantitãţi mici
de lactozã [66]. IV
Standard Medicul trebuie sã asigure nou-nãscutului cu galactozemie acelaşi
necesar energetic şi nutriţional ca şi pentru nou-nãscutul sãnãtos,
exceptând calciul şi Vitamina D care trebuie suplimentate [25]. C
Argumentare Laptele matern conţine 4-110 U/l (0,015-0,4 æg/100 kcal) vitamina D,
neacoperind necesarul pentru asigurarea creşterii şi mineralizãrii
osoase astfel cã, în absenţa utilizãrii formulelor pe bazã de
proteine din laptele de vacã sau a laptelui matern, în galactozemie
este imperioasã suplimentarea de calciu şi vitamina D [25]. IV
Argumentare Complexele fitaţi-proteine-minerale prezente în cantitate mare în
formulele pe bazã de proteine din soia altereazã absorbţia
mineralelor determinând hipofosfatemie, hipocalcemie şi tulburãri
de mineralizare osoase [10,25]. IV
6.4.2. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu malformaţie
cardiacã congenitalã (MCC)
Standard Atunci când prescrie dieta nou-nãscutului cu MCC medicul trebuie sã
ţinã cont de predispoziţia acestuia la malnutriţie şi deficit de
creştere postnatalã [67,68]. B
Argumentare Malformaţiile cardiace congenitale, în general, nu afecteazã
creşterea intrauterinã, ci mai mult pe cea postnatalã [68]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã asigure prin alimentaţia prescrisã o
creştere ponderalã de circa 10-20 g/zi la nou-nãscutul cu MCC
semnificativã hemodinamic. C
Argumentare Creşterea ponderalã ţintitã la nou-nãscuţii la termen sãnãtoşi
este de 20-30 g/zi. Oboseala în timpul alimentaţiei, restricţia
lichidianã şi diureticele pot determina la nou-nãscutul cu MCC
anorexie, diminuarea capacitãţii de umplere gastricã şi prelungirea
timpului de evacuare, saţietate precoce, având ca rezultat o
creştere ponderalã încetinitã [67]. IV
Standard La nou-nãscutul la termen cu MCC semnificative hemodinamic
(anexa 7) medicul trebuie sã asigure un aport caloric cu pânã la
50% mai mare faţã de nou-nãscutul la termen sãnãtos [69]. C
Argumentare Necesarul energetic al nou-nãscuţilor cu MCC este mai mare în
comparaţie cu al celor sãnãtoşi [68] datoritã: ratei crescute a
metabolismului, aportului insuficient din cauza dificultãţilor de
alimentaţie, malabsorbţiei macro- şi microelementelor, creşterii
deficitare secundare alterãrilor la nivel celular şi
molecular [67,69,70]. IV
Recomandare La nou-nãscutul cu MCC semnificative hemodinamic se recomandã ca
medicul sã prescrie alimentaţie care sã asigure un aport caloric
de 130-150 kcal/kg/zi [67,70]. C
Argumentare Acest aport caloric asigurã o creştere ponderalã asemãnãtoare cu
cea a nou-nãscutului la termen sãnãtos, de 20-30 g/zi [67,70]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã fortifice laptele matern administrat
nou-nãscutului la termen cu MCC [70]. C
Argumentare Fortifierea laptelui de mamã creşte aportul caloric în limitele unui
aport hidric limitat. Conţinutul caloric şi proteic din laptele
matern/formule de lapte obişnuite deseori este insuficient pentru
a susţine creşterea nou-nãscutului cu MCC, mai ales în cazul celor
complicate cu ICC [70]. IV
Standard Medicul trebuie sã utilizeze şi sã indice pentru nou-nãscutul la
termen, sãnãtos sau bolnav, formule de început cu osmolaritate
maximã de 450 mOsm/l. C
Argumentare Osmolaritatea crescutã are efect negativ asupra ratei de golire
gastricã şi se asociazã cu o ratã crescutã de vãrsãturi, greaţã,
reflux gastroesofagian şi diaree [71,72]. Osmolaritatea unei formule
este determinatã mai ales de conţinutul de sodiu şi carbohidraţi.
Osmolaritatea laptelui matern este de aprox. 285 mOsm/l [72]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu depãşeascã la nou-nãscutul cu MCC
semnificativã hemodinamic cantitatea maximã recomandatã de lichide
administratã (150 ml/kg/zi). C
Argumentare Aportul excesiv de lichide agraveazã statusul hemodinamic al nou-
nãscutului cu MCC semnificativã hemodinamic [70]. IV
Opţiune Medicul poate iniţia alimentaţia enteralã precoce la nou-nãscutul
la termen (prechirurgical) cu MCC PGE1-dependentã înainte de
intervenţia chirurgicalã [73]. C
Argumentare Nn sunt date suficiente pentru a susţine necesitatea alimentaţiei
parenterale a nou-nãscutului aflat în tratament cu PGE pentru MCC
şi nici date care sã demonstreze eventuale efecte adverse ale
alimentaţiei enterale în aceeaşi situaţie [73,74]. IV
6.4.3. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu patologie
digestivã - sindromul intestinului scurt
Standard Medicul trebuie sã urgenteze revenirea la alimentaţia enteralã în
cazul nou-nãscuţilor cu sindromul intestinului scurt alimentaţi
parenteral, de obicei la 7-10 zile dupã rezoluţia ileusului
postoperator [74,75]. C
Argumentare Alimentaţia enteralã stimuleazã cel mai bine adaptarea intestinului
dupã rezecţii intestinale masive (anexa 8) [76]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie alimentaţia enteralã prin gavaj
oro/nasogastric continuu sau gastrostomã la nou-nãscutul cu sindromul
intestinului scurt în funcţie de starea clinicã şi toleranţa
nou-nãscutului [77]. C
Argumentare La nou-nãscutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea
clinicã şi toleranţã, se iniţiazã alimentaţia enteralã prin gavaj
oro/nasogastric continuu dacã se preconizeazã o duratã scurtã a
tranziţiei cãtre alimentaţia per os sau, mai rar, pe gastrostomã dacã
se preconizeazã o perioadã mai lungã de tranziţie la alimentaţia
per os [78]. IV
Argumentare Utilizarea prelungitã a sondelor oro/nasogastrice poate accentua un
sindrom respirator preexistent sau poate produce, pe termen lung,
aversiune la alimentaţia oralã (o problemã frecventã la aceşti
pacienţi) [79]. IV
Recomandare La nou-nãscutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea
clinicã şi toleranţã, se recomandã ca medicul sã prescrie alimentaţie
enteralã discontinuã (fracţionatã în bolusuri) per os sau prin gavaj
dacã intestinul restant postoperator este mai mare de 25% din
lungimea iniţialã [77]. B
Argumentare O lungime mai mare de 25% a intestinului restant permite tolerarea
alimentaţiei enterale administrate fracţionat per os sau prin gavaj
discontinuu [77]. III
Recomandare La nou-nãscutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea
clinicã şi toleranţã, se recomandã ca medicul sã prescrie alimentaţie
enteralã continuã dacã intestinul restant postoperator e mai scurt
de 25% din lungimea iniţialã [77]. C
Argumentare Alimentaţia enteralã continuã permite saturarea completã ale
moleculelor transportatoare intestinale şi o absorbţie crescutã ale
lipidelor, proteinelor, calciului, zincului şi cuprului [78]. IV
Recomandare La nou-nãscutul cu sindrom de intestin scurt, în funcţie de starea
clinicã şi toleranţa nou-nãscutului, se recomandã ca medicul sã
iniţieze alimentaţia enteralã cu formule diluate (1/4-1/2) şi sã
creascã treptat concentraţia formulei [77,79]. C
Argumentare Formulele diluate evitã supraîncãrcarea osmoticã a
intestinului [77,79]. IV
Recomandare La nou-nãscutul cu sindrom de intestin scurt se recomandã ca medicul
sã opreascã alimentaţia enteralã în cazul apariţiei intoleranţei [79]. C
Argumentare Semnele de intoleranţã a alimentaţiei enterale la nou-nãscutul cu
sindrom de intestin scurt sunt: creşterea de volum al scaunelor cu
mai mult decât 50% sau un volum total al scaunelor de peste 40-50 ml/
kgc/zi, prezenţa substanţelor reducãtoare în scaun, pH-ul scaunului
sub 5,5 [79]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie formule extensiv sau parţial
hidrolizate pentru alimentaţia enteralã a nou-nãscuţilor cu
sindromul intestinului scurt indiferent de VG [23,77]. A
Argumentare Formulele extensiv sau parţial hidrolizate prezintã o
digestibilitate şi o utilizare mai rapidã cu consum energetic mai
redus a hidrolizatelor proteice comparativ cu proteina
integralã [80,81], Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie la nou-nãscutul cu sindrom de
intestin scurt formule de început îmbogãţite cu probiotice [81,82]. A
Argumentare Formulele de început îmbogãţite cu probiotice au efect semnificativ
de prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase (în special
rotavirale) şi apoase şi reduc semnificativ durata episoadelor
diareice [31,82-84]. Ia
6.4.4. Conduita în cazul nou-nãscuţilor cu asfixie perinatalã severã
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze semnele de intoleranţã
alimentarã şi EUN la aceşti nou-nãscuţi [25,85]. C
Argumentare Nou-nãscuţii cu asfixie perinatalã severã au risc crescut pentru
intoleranţã digestivã şi EUN. Evenimentul asfixic determinã fenome-
nul de centralizare a circulaţiei şi anume creşterea fluxului
sanguin cerebral, coronar, adrenal precum şi scãderea fluxului
sanguin renal şi intestinal [25,85-87]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã evite alimentaţia enteralã în primele
zile la nou-nãscuţii la termen cu asfixie perinatalã moderatã sau
severã [25,85-87]. C
Argumentare Nou-nãscuţii cu asfixie moderatã şi severã au motilitatea
intestinalã alteratã şi risc crescut pentru EUN şi ileus [22,85,88]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice alimentaţia prin gavaj gastric la nou-
nãscuţii la termen care prezintã tulburãri de supt şi/sau deglutiţie
şi/sau respiraţie secundare asfixiei perinatale [22,25]. C
Argumentare Alimentaţia prin gavaj la aceastã categorie de nou-nãscuţi permite
scãderea complicaţiilor datorate alimentaţiei parenterale [22,89,90]. IV
Recomandare La nou-nãscutul la termen cu asfixie perinatalã se recomandã ca
medicul sã indice ca alimentaţia enteralã sã se efectueze cu lapte
de mamã sau formule de început. C
Argumentare Laptele de mamã şi formulele de început au o compoziţie care asigurã
nevoile nutriţionale ale nou-nãscutului şi în plus laptele de mamã
are proprietãţi antiinfecţioase scãzând incidenţa infecţiilor
gastrointestinale şi implicit riscul de EUN [91]. IV
Opţiune Medicul poate indica, la nou-nãscutul la termen cu asfixie
perinatalã, formule delactozate [91,92-98]. C
Argumentare Secreţia de lactazã creşte la nivel intestinal spre sfârşitul
sarcinii şi continuã sã creascã în primele zile dupã naştere,
eficienţa fiind de 98% în ziua a 5-a de la naştere. Deficitul
tranzitoriu de lactazã poate fi prelungit sau accentuat în caz de
hipoxie perinatalã, RCIU, infecţii, EUN, antibioterapie parenteralã
prelungitã, icter necesitând fototerapie şi afecteazã toleranţa
digestivã a laptelui [91,92-98]. IV
6.4.5. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor reanimaţi
la naştere
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice alimentaţia la sân în cazul nou-
nãscuţilor la termen care au necesitat reanimare la naştere, cu
evoluţie ulterioarã favorabilã şi care prezintã o bunã coordonare
supt-deglutiţie-respiraţie [99]. C
Argumentare Nou-nãscuţii ce au rãspuns favorabil manevrelor de reanimare şi
care prezintã o bunã coordonare supt-deglutiţie-respiraţie pot fi
alimentaţi la sân sau cu linguriţa şi/sau tetina fãrã risc de
apiraţie [99]. IV
6.4.6. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor care necesitã
suport ventilator
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã nou-nãscutului ventilat
poate avea nevoi nutriţionale speciale [100,101]. C
Argumentare Alimentaţia enteralã permite menţinerea troficitãţii intestinului
şi stimuleazã maturarea intestinalã, secreţia hormonilor intestinali
şi secreţia biliarã [22,46]. IV
Argumentare Stabilitatea cardiorespiratorie, pasajul meconiului, lipsa
meteorismului gastric, prezenţa zgomotelor intestinale reprezintã
condiţii esenţiale pentru administrarea a alimentaţiei
enterale [100,101]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice alimentaţie enteralã minimã prin
gavaj nasogastric/orogastric cu aspirarea periodicã a stomacului la
interval de 3 ore la nou-nãscutul ce necesitã suport
ventilator [100,101]. C
Argumentare Gavajul şi aspirarea periodicã a stomacului scad riscul de aspirare
a conţinutului gastric în cãile aeriene [100,101]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice alimentaţia enteralã prin gavaj la nou-
nãscuţii la termen ventilaţi în modul CPAP precum şi la cei
intubaţi [100,101]. C
Argumentare Alimentaţia prin gavaj scade consumul energetic al
nou-nãscutului [100,101]. IV
Opţiune Medicul poate sã recomande gavajul oro/nasogastric continuu la
nou-nãscutul la termen ventilat mecanic [100,101]. C
Argumentare Gavajul intermitent determinã scãderea saturaţiei arteriale a
oxigenului, efect mediat şi de scãderea volumului tidal şi a
capacitãţii reziduale funcţionale, cu accentuarea hipoxiei [100,101]. IV
6.4.7. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu restricţie
de creştere intrauterinã
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice alimentaţia precoce la sân la
nou-nãscuţii la termen cu RCIU şi SGA [102-104]. C
Argumentare Alimentaţia precoce la sân a nou-nãscuţilor RCIU şi SGA împiedicã
apariţia hipoglicemiei. Aceastã categorie de nou-nãscuţi au
depozite scãzute de glicogen şi, în plus, laptele de mamã este o
sursã optimã de nutrienţi [102-104]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscutului la termen cu RCIU sever (sub 3 percentile
faţã de VG), care a prezentat modificãri ale velocitãţii fluxului
Doppler fetal la nivelul arterei ombilicale se recomandã ca medicul
sã prescrie alimentaţie enteralã cu prudenţã în primele zile de
viaţã [56,105]. B
Argumentare Nou-nãscuţii care au prezentat modificãri Doppler ale fluxului de
la nivelul arterei ombilicale prezintã risc crescut de a dezvolta
EUN [56,105]. III
6.4.8. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu reflux
gastro-esofagian (RGE)
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze starea clinicã şi
dezvoltarea nou-nãscuţilor la termen cu RGE. C
Argumentare Refluxul gastro-esofagian creşte riscul de aspirare a conţinutului
lichidian în plãmâni, apnee, deficit de creştere [25,106]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu intervinã terapeutic în cazul nou-nãscuţilor
la termen cu RGE care prezintã episoade de vãrsãturi dar a cãror
creştere nu este influenţatã de aceste episoade [25,106]. C
Argumentare Creşterea în greutate a nou-nãscutului cu RGE este un indicator de
RGE funcţional, nepatologic [25,107]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã intervinã terapeutic la nou-nãscutul la
termen cu RGE patologic [25,107]. C
Argumentare Vãrsãturile asociate cu afectare respiratorie şi/sau apneile
repetate secundare RGE se pot solda cu falimentul creşterii şi
necesitã intervenţie terapeuticã [25,106]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã poziţioneze nou-nãscutului
la termen cu RGE cu capul şi partea superioarã a corpului ridicate
la 30° în decubit dorsal sau lateral drept [25,108]. C
Argumentare Poziţionând astfel nou-nãscutul cu RGE scade riscul de aspirare a
conţinutului gastric în cãile respiratorii ale
nou-nãscutului [25,108]. IV
Recomandare La nou-nãscutul cu RGE se recomandã ca medicul sã prescrie
administrarea alimentaţiei în cantitãţi mai mici şi la intervale
mai scurte de timp [25,108,109]. C
Argumentare Administrarea unor volume mari de lapte determinã distensie
gastricã, încetineşte evacuarea gastricã având drept consecinţã
exagerarea RGE [25,106,108]. IV
6.4.9. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu enterocolita
ulceronecroticã (EUN)
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea progresivã a alimentaţiei
enterale la nou-nãscutul la termen cu EUN doar dupã ce acesta este
stabilizat şi leziunile intestinale sunt vindecate. C
Argumentare Introducerea progresivã a alimentaţiei enterale evitã riscul
apariţiei recãderilor [25]. IV
Recomandare Pentru re-alimentarea nou-nãscutului la termen cu EUN se recomandã
ca medicul sã prescrie lapte de mamã [25]. B
Argumentare Laptele de mamã conţine o serie de factori antimicrobieni iar flora
intestinalã a nou-nãscutului alimentat natural este formatã în
proporţie de pânã la 90% din lactobacili şi bifidobacterii (cu rol
în inhibarea dezvoltãrii florei patogene) [27,110-114]. III
Recomandare În situaţiile în care administrarea de lapte matern nu este posibilã,
pentru realimentarea nou-nãscutului la termen cu EUN se recomandã ca
medicul sã prescrie formule de început [113]. C
Argumentare Formulele de început reprezintã cea mai sigurã alegere, ele
asigurând necesarul nutriţional cel mai apropiat de cel al laptelui
matern [113]. IV
Recomandare În situaţiile în care administrarea de lapte matern nu este posibilã,
pentru realimentarea nou-nãscutului la termen cu EUN se recomandã ca
medicul sã prescrie formule pe bazã de hidrolizate proteice
îmbogãţite cu probiotice [113]. B
Argumentare Alimentaţia cu formule pe bazã de hidrolizate proteice duce la
creşterea ratei de golire gastricã iar probioticele au efect benefic
demonstrat şi sigur pentru profilaxia diareilor acute
infecţioase [27,110-113]. III
Recomandare Dacã în timpul re-alimentãrii enterale a nou-nãscutului la termen
cu EUN apar semne de intoleranţã alimentarã se recomandã ca medicul
sã indice scãderea volumului meselor sau chiar sã opreascã
alimentaţia enteralã şi sã re-evalueze nou-nãscutul [25]. C
Argumentare Semnele de intoleranţã digestivã sunt: vãrsãturile, meteorism
abdominal, absenţa zgomotelor intestinale, prezenţa sângerãrilor
oculte în scaun. Scãderea volumului meselor sau oprirea alimentaţiei
evitã apariţia recãderilor [25]. IV
6.4.10. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor care sunt
pacienţi chirurgicali
Standard Medicul trebuie sã nu iniţieze şi sã întrerupã alimentaţia enteralã
la nou-nãscutul diagnosticat sau suspectat de: omfalocel,
gastroschizis, atrezii intestinale, hernie diafragmaticã, malrotaţie
intestinalã, atrezie de esofag cu sau fãrã fistulã
esotrahealã [48,114]. C
Argumentare Introducerea sau continuarea alimentaţiei enterale în aceste
situaţii poate agrava leziunile preexistente sau induce apariţia
unor complicaţii [48,113]. IV
6.4.11. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu icter
neonatal
Recomandare La nou-nãscutul la termen cu icter accentuat alimentat la sân al
cãrui aport alimentar este inadecvat, cu o pierdere ponderalã
excesivã (peste 12% din greutatea corporalã) şi la cel care are
semne evidente de hipovolemie se recomandã ca medicul sã prescrie
suplimentarea alimentaţiei cu lapte de mamã muls steril sau
formule de început şi/sau creşterea numãrului de mese [10,115]. C
Argumentare Nou-nãscuţii alimentaţi mai frecvent (peste 8 mese/zi) au nivele
serice ale bilirubinei mai mici decât cei alimentaţi de
5-6 ori/zi [10,115]. IV
Argumentare Ingestia de colostru are efect purgativ împiedicând reabsorbţia
intestinalã bilirubinei [10,115]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscutului la termen cu icter accentuat se recomandã
ca medicul sã suplimenteze temporar alimentaţia la sân cu formule
de început pe bazã de proteine din laptele de vacã [27,115]. C
Argumentare Formulele pe bazã de proteine din lapte de vacã cresc eficienţa
fototerapiei prin reducerea circulaţiei enterohepatice a
bilirubinei [10,115]. IV
Standard În cazul nou-nãscutului la termen care necesitã fototerapie medicul
şi asistenta trebuie sã monitorizeze atent aportul şi pierderile
de lichide, menţinând o hidratare adecvatã şi un debit urinar
normal [10,115]. C
Argumentare Fototerapia poate determina pierderi insensibile de lichide de
15-25 de ml/kgc/zi cu scãdere importantã în greutate (7-10%) şi
chiar febrã [10,22,25,115]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã nu indice suplimentarea alimentaţiei
cu apã sau ceai la nou-nãscutul cu icter [10,115]. C
Argumentare Suplimentarea cu apã sau ceai scade producţia de lapte prin
nepunerea nou-nãscutului la sân şi creşte riscul de apariţie a
hiponatremiei iatrogene [10,115,116]. IV
6.4.12. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu cheilognato-
palatoschizis/secvenţã Pierre Robin
Standard La prescrierea modului şi tipului de alimentaţie a nou-nãscutului
la termen cu palatoschizis sau secvenţã Pierre Robin medicul trebuie
sã ţinã cont de faptul cã aceşti nou-nãscuţi pot prezenta dificultãţi
de supt chiar dacã deglutiţia este normalã [117-120]. C
Argumentare Studiile au arãtat cã, în funcţie de localizarea şi mãrimea
defectului, aceastã categorie de nou-nãscuţi sunt capabili sã sugã
sau nu, deşi deglutiţia este normalã [117-120]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã consilieze mamele privind
poziţionarea pentru supt a nou-nãscutului cu despicãturã palatinã
unilateralã şi/sau palatolabialã [117-120]. C
Argumentare Adaptarea poziţiei la sân în funcţie de defect face posibilã
alãptarea majoritãţii nou-nãscuţilor cu despicãturã labio-palatinã
(anexa 9) [117-120]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie alimentare cu tetine speciale
în cazul în care nou-nãscutul cu despicãturã palatinã nu poate suge
la sân [117-120]. C
Argumentare Utilizarea tetinelor speciale faciliteazã alimentaţia oralã,
prevenind sindromul de aspiraţie şi complicaţiile sale [117-120]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu indice de rutinã gavajul la nou-
nãscutul cu despicãturã palatinã [117-120]. C
Argumentare Gavajul împiedicã dezvoltarea reflexului de supt şi coordonarea
suptului cu deglutiţia [117-120]. IV
6.4.13. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor din mamã
diabeticã
Standard Pentru prescrierea alimentaţiei la nou-nãscutul la termen din mamã
diabeticã medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã aceastã categorie
de nou-nãscuţi prezintã risc crescut de a dezvolta hipoglicemie
imediat dupã naştere [121-124]. C
Argumentare Hiperinsulinemia secundarã hiperglicemiei materne determinã
hiperplazia celulelor pancreatice fetale având ca rezultat
hipoglicemia fetalã şi neonatalã [121-124]. IV
Recomandare Se recomandã ca în cazul nou-nãscuţilor la termen din mamã cu diabet
zaharat, medicul şi asistenta sã previnã hipoglicemia prin alimentare
cu lapte de mamã sau formulã de început cât mai precoce dupã
naştere [121,124]. C
Argumentare S-a demonstrat cã alimentarea cu 10 ml/kgc lapte de mamã poate
determina o creştere a glucozei serice cu 18 mg% [22]. IV
Recomandare La nou-nãscutul din mamã cu diabet zaharat se recomandã ca medicul
sã indice alãptarea la cerere [121]. C
Argumentare Alimentaţia la cerere scade riscul de hipoglicemie [121]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã contraindice administrarea de rutinã
la aceşti nou-nãscuţi a apei distilate, soluţiilor glucozate sau a
formulelor speciale [121]. C
Argumentare Administrarea acestor soluţii interferã cu suptul şi în acelaşi
timp cu mecanismele metabolice compesatorii ale hipoglicemiei [121]. IV
Standard La categoria de nou-nãscuţi SGA din mame cu diabet zaharat
decompensat medicul trebuie sã recomande modul de alimentaţie al
nou-nãscuţilor SGA/RCIU de alte cauze. E
6.4.14. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor mari pentru
vârsta gestaţionalã
Standard În cazul nou-nãscuţilor mari pentru VG medicul trebuie sã recomande
acelaşi mod de alimentaţie ca şi în cazul nou-nãscutului din mamã
cu diabet zaharat. C
Argumentare Nou-nãscutul mare pentru VG prezintã riscul de a dezvolta
hipoglicemie imediat dupã naştere datoritã hiperinsulinismului
fetal [121,125,126]. IV
Argumentare Alimentaţia precoce previne hipoglicemia la aceastã categorie de
nou-nãscuţi [121,125,126]. IV
6.4.15. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu alergie
la proteinele laptelui de vacã sau/şi soia
Standard Medicul trebuie sã elimine din alimentaţia nou-nãscutului la termen
cu alergie la proteinele laptelui de vacã formulele pe bazã de
proteine din laptele de vacã. E
Standard În cazul nou-nãscutul la termen care prezintã alergie la proteinele
laptelui de vacã medicul trebuie sã recomande alimentarea cu formule
extensiv hidrolizate (semielementale) sau formule pe bazã de
aminoacizi (elementale) [80,127,128]. C
Argumentare Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bazã de aminoacizi şi-au
dovedit eficienţa în alimentaţia nou-nãscutului la termen cu alergie
sau intoleranţã la proteinele laptelui de vacã [127,128]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscutul la termen care prezintã alergie la proteinele
din soia medicul trebuie sã recomande alimentarea cu formule pe bazã
de aminoacizi (elementale) sau formule extensiv hidrolizate
(semielementale) [127,128]. C
Argumentare Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bazã de aminoacizi şi-au
dovedit eficienţa în alimentaţia nou-nãscutului la termen cu alergie
sau intoleranţã la proteinele din soia [127,128]. IV
Recomandare În cazul în care nou-nãscutul prezintã alergie la proteinele laptelui
de vacã se recomandã ca medicul sã nu prescrie formule pe bazã de
proteinã din soia. C
Argumentare În cazul alergiei la proteinele laptelui de vacã nu se recomandã
folosirea formulelor pe bazã de soia deoarece 30% din nou-nãscuţii
cu alergie la proteinele laptelui de vacã sunt alergici şi la
proteinele din soia [30,127] IV
Recomandare În cazul în care existã antecedente de atopie în familie se
recomandã ca medicul sã prescrie alimentaţie cu lapte de mamã
exclusiv pânã la 6 luni sau, în lipsa acestuia, formule parţial
hidrolizate [80,129]. A
Argumentare Alimentarea exclusivã la sân pânã la vârsta de 6 luni şi
administrarea de formule parţial hidrolizate s-au dovedit eficiente
în prevenirea alergiilor [15,16,69,70,80,130]. IV
6.4.16. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu patologie
hepaticã
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor la termen cu afecţiuni hepatice se recomandã
ca medicul sã prescrie formule bazate pe hidrolizate proteice
parţiale şi trigliceride cu lanţ mediu [25]. C
Argumentare La nou-nãscutul la termen cu afectare hepaticã este alteratã
digestia intraluminalã şi absorbţia lipidelor cu lanţ lung [25]. IV
6.4.17. Conduita nutriţionalã în cazul nou-nãscuţilor cu afecţiuni
renale severe
Recomandare Se recomandã ca în cazul nou-nãscutului la termen cu afecţiune
renalã severã care poate fi alimentat enteral medicul sã indice
folosirea laptelui de mamã. C
Argumentare Laptele de mamã are un conţinut scãzut de fosfaţi şi se evitã astfel
încãrcarea rinichiului cu fosfaţi [131,132]. IV
Recomandare Se recomandã ca în cazul nou-nãscutului la termen cu afecţiune
renalã severã care poate nu poate fi alimentat cu lapte de mamã
medicul sã indice formule de început cu conţinut redus de fosfaţi,
potasiu şi magneziu comparativ cu formulele standard [3,9,30]. C
Argumentare La nou-nãscutul la termen cu afecţiune renalã severã sunt scãzute
filtrarea glomerularã şi secreţia tubularã a potasiului, fiind
favorizatã conservarea renalã a fosfatului [29,30,133]. IV
6.5. Metode de alimentare
6.5.1. Alimentarea prin gavaj nazogastric/orogastric
Standard Medicul trebuie sã ia în consideraţie alimentaţia prin gavaj la
nou-nãscuţii la termen bolnavi care nu pot fi alimentaţi la sân sau
cu biberonul dar au un intestin funcţional (anexa 10) [23,89]. C
Argumentare Gavajul permite administrarea principiilor nutritivi evitând
efectele negative ale neiniţierii alimentaţiei enterale asupra
intestinului (anexa 11) [21,23,89]. IV
Standard Medicul trebuie sã contraindice gavajul la nou-nãscuţii la termen
bolnavi în afecţiunile sau situaţiile menţionate în anexa 12 [89]. B
Argumentare Gavajul nasogastric poate determina iritaţia septului nazal,
iritaţia şi/sau disconfortul esofagian, hiperproducţie de mucus,
blocarea parţialã sau totalã a cãii aeriene cu secreţii, perforaţia
esofagului sau stomacului [23,89,90]. Gavajul orogastric evitã
compromiterea cãii aeriene [89,134,135]. III
Opţiune În cazul nou-nãscutului la termen bolnav care are indicaţie de
alimentaţie prin gavaj medicul poate sã aleagã modalitatea de
administrarea a laptelui - continuu sau discontinuu [12,23]. C
Argumentare Gavajul discontinuu se asociazã cu rãspuns hormonal digestiv mai
bun comparativ cu gavajul continuu [12,21,23]. Gavajului discontinuu
poate interfera cu minut ventilaţia şi poate determina scãderea
complianţei pulmonare cu apariţia sau accentuarea hipoxemiei [136]. IV
6.5.2. Gavaj transpiloric
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice gavajului transpiloric la nou-
nãscutul la termen bolnav (anexa 13) [23,136-138]. B
Argumentare Gavajul transpiloric este o metodã de alimentare utilã atunci când
gavajul gastric nu este tolerat [23]. IV
Argumentare Gavajul transpiloric creşte riscul pentru malabsorbţii deoarece
digestia gastricã este scurtcircuitatã [23,136-143]. Complicaţiile
acestui tip de gavaj sunt: distensie abdominalã, reziduu gastric
crescut, perforaţie duodenalã, stenozã piloricã, EUN, pneumonie de
aspiraţie, deces [136-143]. III
6.5.3. Alimentarea prin gastrostomã
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie administrarea alimentaţiei prin
gastrostomã la nou-nãscutul la termen cu urmãtoarele afecţiuni:
afecţiuni neurologice severe, atrezie de esofag, sindrom Pierre-
Robin sever şi la cei la care nu se poate furniza enteral, prin alte
metode de alimentaţie, un aport nutritiv care sã asigure creşterea
şi dezvoltarea [144,145]. C
Argumentare Gastrostoma este o metodã invazivã şi nu lipsitã de riscuri şi
complicaţii [144,145]. IV
6.5.4. Alimentarea cu linguriţa
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã indice alimentaţia cu linguriţa în
urmãtoarele situaţii prezente în anexa 14 [146-148]. B
Argumentare Alimentaţia cu linguriţa contribuie la stimularea reflexului de supt,
afvorizând un spor ponderal mai timpuriu şi externare mai
rapidã [146-148]. III
Standard La nou-nãscutul bolnav medicul trebuie sã ţinã cont de avantajele şi
dezavantajele administrãrii laptelui cu linguriţa [146-148]. B
Argumentare Avantajele alimentaţiei cu linguriţa sunt:
- accept cultural şi social
- uşor de învãţat de cãtre mamã
- mult mai igienic decât tetina (sterilizarea este mult mai uşoarã,
evitându-se cercul vicios infecţie-morbiditate-mortalitate)
- contribuie la un spor ponderal mai timpuriu şi externare mai
rapidã
- se poate efectua şi la domiciliu dacã este necesar (pânã la
dobândirea reflexului de supt) [146-148]. III
Argumentare Dezavantajele alimentaţiei cu linguriţa sunt:
- timp mai îndelungat necesar alimentaţiei
- risc de aspirare al conţinutului în plãmâni [147,148]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã administreze laptele cu
linguriţa folosind tehnica descrisã în anexa 15 [146-148]. B
Argumentare Respectarea protocolului de alimentare a nou-nãscutului cu linguriţa
scade riscul complicaţiilor aferente metodei [146-148]. III
6.5.5. Alimentarea cu biberonul
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice alimentaţia cu tetina doar la
nou-nãscutul la termen la care nu poate fi alimentat la sân. E
Argumentare Alimentaţia cu tetina interferã cu suptul şi creşte riscul de
apariţie a vãrsãturilor şi de aspiraţie a conţinutului gastric
în plãmâni. E
Standard Medicul trebuie sã nu recomande alimentaţia cu tetina la nou-
nãscuţii cu afectare a reflexului de supt şi/sau deglutiţie. B
Argumentare Slaba coordonare a reflexului de supt-deglutiţie creşte riscul de
apariţie a vãrsãturilor şi de aspirare a conţinutului gastric în
plãmâni [146-148]. III
Recomandare Pentru administrarea alimentaţiei cu tetina se recomandã ca medicul
şi asistenta sã utilizeze tehnica descrisã în anexa 16. E
Argumentare Respectarea protocolului de alimentare a nou-nãscutului cu tetina
scade riscul complicaţiilor aferente metodei. E
7. Monitorizare
7.1. Monitorizarea nutriţionalã generalã a nou-nãscuţilor bolnavi
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze şi sã consemneze
greutatea nou-nãscutului bolnav prin cântãrire zilnicã [23]. B
Argumentare Nou-nãscutul la termen bolnav are necesar hidric şi caloric
specific, în funcţie de tipul patologiei. Curba ponderalã obţinutã
prin cântãrire zilnicã ajutã la aprecierea balanţei fluidelor şi
nutrienţilor [149-151]. III
Recomandare Se recomandã ca asistenta sã mãsoare şi sã consemneze sãptãmânal
talia nou-nãscutului bolnav [23]. B
Argumentare Mãsurarea repetatã a taliei este un excelent mod de a urmãri
creşterea longitudinalã liniarã [149-151]. III
Standard Asistenta trebuie sã mãsoare şi sã consemneze sãptãmânal perimetrul
cranian al nou-nãscutului bolnav [23]. C
Argumentare Circumferinţa cranienã creşte cu 0,33 cm/sãptãmânã şi se coreleazã
foarte bine cu dezvoltarea neuronalã [23]. IV
Standard Asistenta trebuie sã observe şi sã înregistreze zilnic în foaia de
observaţie a nou-nãscutului bolnav aspectul şi frecvenţa
scaunelor [23]. C
Argumentare Aspectul şi frecvenţa scaunelor pot oferi informaţii privind
funcţionalitatea tubului digestiv, patologia asociatã sau complicaţii
ale bolii de bazã şi orienteazã medicul asupra nevoilor şi
pierderilor nou-nãscutului [23]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze şi sã înregistreze
zilnic în foaia de observaţie volumul urinar al nou-nãscutului
bolnav. C
Argumentare Monitorizarea zilnicã a stãrii de hidratare a nou-nãscutului bolnav
permite observarea precoce a semnelor de deshidratare (pliu cutanat
leneş, fontanela deprimatã, facies încercãnat, scãdere marcatã în
greutate, diurezã scãzutã, urinã concentratã) şi permite corectarea
aportului pentru evitarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi
metabolice [23]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze zilnic şi sã
înregistreze in foaia de observaţie aportul nutriţional, energetic
şi lichidian enteral şi parenteral al nou-nãscutului bolnav [151-155]. B
Argumentare Planul de management nutriţional zilnic se bazeazã pe asigurarea
balanţei aport - consum [151,155]. III
7.2. Monitorizarea postnatalã a creşterii nou-nãscuţilor la termen
bolnavi folosind curbe de creştere
Standard Medicul trebuie sã urmãreascã postnatal creşterea nou-nãscuţilor
prin curbe de dezvoltare antropometricã. E
Argumentare Existã patologii care pot influenţa pe termen îndelungat creşterea
şi dezvoltarea în ciuda unui bun management nutriţional. E
Standard Medicul trebuie sã foloseascã pentru monitorizarea creşterii în
greutate a nou-nãscuţilor la termen bolnavi alimentaţi cu lapte de
mamã, curbele de creştere (greutate, lungime şi alte dimensiuni,
etc.) ale copiilor sãnãtoşi alimentaţi la sân [142,143]. (vezi
anexele ghidului de alimentaţie a nou-nãscutului sãnãtos) C
Argumentare Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi la sân diferã
de al celor alimentaţi cu formule: cei alimentaţi la sân cresc mai
rapid în primele 2-3 luni apoi cresc mai încet [154]. IV
Standard Medicul trebuie sã monitorizeze dezvoltarea nou-nãscutului la termen
bolnav alimentat cu formule utilizând curbele de creştere ale
copiilor sãnãtoşi alimentaţi cu formulã [153]. (vezi anexele
ghidului de alimentaţie a nou-nãscutului sãnãtos) B
Argumentare Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi cu formulã
diferã de cel al nou-nãscuţilor alimentaţi natural [155]. III
8. Aspecte administrative
Recomandare Unitãţile sanitare trebuie sã nu permitã colectarea, pãstrarea sau
refrigerarea laptelui matern în scopul alimentãrii nou-nãscutului
la termen bolnav. B
Argumentare Laptele de mamã poate fi un foarte bun mediu de culturã pentru
germeni patogeni şi sursã de infecţii nosocomiale [156]. III
Recomandare Medicul trebuie sã informeze pãrinţii asupra opţiunilor de
alimentare a nou-nãscutului la termen bolnav şi sã respecte
opţiunea acestora. E
Standard Medicul trebuie sã explice pãrinţilor modul de utilizare a curbelor
de creştere [157]. C
Argumentare Curbele de creştere sunt instrumente utile în mâna medicului,
pãrinţii putând sã le interpreteze greşit sau sã nu le
înţeleagã [157]. IV
Standard Medicul trebuie sã recomande alimentaţia cu formulã pentru nou-
nãscutul la termen bolnav individualizat pentru fiecare caz în
parte. E
Standard Fiecare unitate sanitarã care îngrijeşte nou-nãscuţi trebuie sã
respecte precauţiile de aprovizionare, stocare, preparare şi
administrare a formulelor indicate în Ghidul de alimentaţie a
nou-nãscutului la termen sãnãtos. E
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate medicalã în care se prescrie
alimentarea cu formulã la nou-nãscutul la termen bolnav sã
redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid. E
Tabel 1. Clasificarea tãriei aplicate gradelor de recomandare
┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în │
│ │cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. │
├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au forţa │
│ │standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând│
│ │faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi cã diferiţi │
│ │medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justificare. │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad│Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de stu- │
│A │dii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib).│
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publi- │
│B │cate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau │
│C │din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele │
│ │de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile direct acestei │
│ │recomandãri. │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului tehnic de │
│E │elaborare a acestui ghid. │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput│
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã randomizare, │
│ │bine conceput. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, │
│ │preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III│Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a unor │
│ │experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│Vârsta│Greutatea│Creştere │ Cheltuieli │ Energie │ Necesar energetic │
│(luni)│ medie │ponderalã│energetice*1)│depozitatã*2)│ total*3) │
│ │ (kg) │ medie │ totale │ (kcal/zi) ├───────────┬───────────┤
│ │ │ (g/zi) │ (kcal/zi) │ │ kcal/zi │ kcal/kg/zi│
├──────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┤
│ Bãieţi │
├──────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┤
│ 0-1 │ 4,58 │ 35,2 │ 306 │ 211 │ 518 │ 113 │
│ lunã │ │ │ │ │ │ │
├──────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┤
│ Fete │
├──────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┤
│ 0-1 │ 4,35 │ 28,3 │ 286 │ 178 │ 464 │ 107 │
│ lunã │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│ Vârstã │ Alimentaţi cu lapte │Alimentaţi cu formule│ Toţi sugarii*3) │
│ (luni) │ de mamã*1) │ de lapte*2) │ │
│ ├──────┬──────┬───────┼──────┬──────┬───────┼────────┬──────┬───────┤
│ │bãieţi│ fete │ media │bãieţi│ fete │ media │ bãieţi │ fete │ media │
├────────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼───────┤
│ 1 │ 106 │ 99 │ 102 │ 122 │ 117 │ 120 │ 113 │ 107 │ 110 │
└────────┴──────┴──────┴───────┴──────┴──────┴───────┴────────┴──────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Contraindicaţiile alimentaţiei enterale minime sunt: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- nou-nãscuţii sever asfixiaţi [18] │
│- instabilitate hemodinamicã severã (resuscitare volemicã, administrare de │
│ Dopaminã ≥ 5 mcg/kgc/min) │
│- status respirator instabil │
│- coagulopatie necesitând tratament │
│- EUN suspectatã sau confirmatã [18,53] │
│- obstrucţie sau perforaţie intestinalã, respectiv ileus paralitic, reziduu │
│ gastric semnificativ, bilios, sangvin [18,53] │
│- status convulsiv │
│- nou-nãscuţi cu SGA severã (sub percentila 3 pe curbele de creştere │
│intrauterinã) [18,54,55] │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Greutate (grame) │ Lungimea sondei orogastrice (cm) │
├────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ < 750 │ 13 │
├────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 750 - 999 │ 15 │
├────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 1000 - 1249 │ 16 │
├────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 1250 - 1500 │ 17 │
└────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Manifestãri clinice la nou-nãscutul cu insuficienţã cardiacã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Semne de disfuncţie miocardicã şi de perfuzie tisularã compromisã: a) tahicardie (>150 │
│bãt/min), ritm de galop, puls slab şi filiform; b) cardiomegalie (clinicã şi radiogra- │
│ficã); c) diurezã redusã (<1 ml/kg/orã); d) acidozã metabolicã; e) colaps vascular/şoc: │
│paloare, tegumente marmorate, extremitãţi reci, timp de reumplere capilarã prelungitã │
│(>3 sec), diferenţã crescutã temperaturã centralã-perifericã (>2°C), puls nepalpabil │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Semne de congestie pulmonarã: a) tahipnee (> 60 resp/min); b) retracţii subcostale sau │
│intercostale; c) zone pulmonare inundate pe radiografia toracicã; d) edem pulmonar │
│manifest; e) wheezing sau raluri bazale; f) cianozã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Semne de congestie venoasã sistemicã: a) hepatomegalie (> 3 cm sau progresivã); b) │
│creştere ponderalã excesivã (>30 g/24 ore) în ciuda dificultãţilor de alimentaţie [46]. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 1. Cauzele sindromului intestinului scurt (modificat dupã: Sondheimer
J. Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and
metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press, 2006)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Rezecţie chirurgicalã │
│ Enterocolitã ulcero-necroticã │
│ Atrezii congenitale de intestin subţire (tip I, II, IIIa) │
│ Jejunale şi/sau ileale multiple (tip IV) │
│ Deformitate în "pom de crãciun" (engl.: Christmas tree/apple peel │
│ deformity), tip IIIb │
│ Volvulus intestinal │
│ Congenital sau secundar malrotaţiei intestinale │
│ Secundar aderenţelor congenitale sau dobândite │
│ Gastroschizis │
│ Obstrucţie şi necrozã de intestin subţire asociatã │
│ Atrezie de intestin subţire asociatã │
│ Ileus meconial │
│ Tromboza venelor sau arterelor mezenterice │
│ Septicemie cu coagulopatie │
│ Sindroame de hipercoagulabilitate │
│ Traumatism │
│ Enteritã postiradiere cu ischemie │
│Congenital │
│ Sindrom intestin scurt congenital │
│Absenţa funcţiei intestinale critice cauzând rezecţie │
│ Aganglionozã intestinalã totalã │
│ Sindroame de dismotilitate intestinalã - pseudo-obstrucţie intestinalã │
│ Atrofie microvilozitarã congenitalã (engl.: microvillous inclusion disease) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 2. Complicaţiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal
(modificat dupã: Sondheimer J. Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ,
Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press,
2006)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Complicaţii legate de cateterizarea venoasã centralã │
│Septicemie, trombozã, obstrucţie mecanicã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Complicaţii nutriţionale │
│Deficit vitaminic, mineral, perturbãri calorice │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Complicaţii hepato-biliare │
│Colestazã, colelitiazã, insuficienţã hepaticã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Complicaţii metabolice │
│D-lactacidozã, osteopenie/osteoporozã, toxicitate legatã de aluminiu │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Complicaţii renale │
│Calculi de oxalaţi, nefrotoxicitatea medicamentelor │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Complicaţii gastrointestinale │
│Stricturi, ulcer anastomotic cu hemoragie intestinalã, colita intestinului │
│scurt, alergie gastrointestinalã, hipergastrinemie şi ulcer peptic │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Complicaţii comportamentale │
│Comportament de refuz alimentar, dependenţã prelungitã, stress emoţional │
│familial │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Sânul se orienteazã cu porţiunea cea mai voluminoasã spre partea de palat mai │
│intact ajutând la comprimare şi împiedicând pãtrunderea sfârcului în zona cu │
│despicãtura. │
│ │
│Dacã despicãtura e mare se sugereazã mamei sã tragã de areolã în jos pentru a │
│nu ajunge sfârcul în despicãturã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│RCIU/SGA cu tulburãri ale reflexului de supt │
│ │
│Nou-nãscuţi reanimati la naştere cu tulburãri ale reflexului de supt │
│Nou-nãscuţi cu asfixie perinatalã cu tulburãri ale reflexului de supt │
│Nou-nãscuţii cu suport ventilator │
│Nou-nãscuţii cu malformaţii congenitale de cord cu tulburãri ale reflexelor de│
│supt, deglutiţie, respiraţie │
│ │
│Nou-nãscuţii cu cheilognatopalatoschizis/secvenţã Pierre Robin ce nu pot suge │
│la sân sau din biberon │
│Nou-nãscuţii cu sindrom de intestin scurt │
│Nou-nãscuţii cu boli cromozomiale ce nu pot fi alimentaţi la sân sau cu │
│biberonul │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Gavajul discontinuu │ Gavajul continuu │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ Indicaţii │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│- coordonare inadecvatã supt/deglutiţie│- detresã respiratorie severã │
│- sindrom de detresã respiratorie, │- reflux gastro-esofagian │
│manifestatã prin tahipnee (60-80) │- persistenţa reziduului gastric │
│respiraţii/minut │- motilitate distalã scãzutã │
│ │- intoleranţã la gavajul gastric │
│ │discontinuu │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ Contraindicaţii │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│- dilacerãri esofagiene │- dilacerãri esofagiene │
│- EUN │- EUN │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ Avantaje │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│- creştere ponderalã optimã │- permite alimentaţia enteralã pentru │
│- toleranţã digestivã bunã │nou-nãscuţii care nu tolereazã gavajul│
│- respectã descãrcãrile enzimatice şi │gastric discontinuu │
│hormonale fiziologice │ │
│- scurteazã durata pânã la alimentaţia │ │
│enteralã exclusivã │ │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ Dezavantaje │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│- interferenţã cu minut-ventilaţia │- interferenţã cu minut-ventilaţia │
│- scãderea complianţei pulmonare cu │- scãderea complianţei pulmonare cu │
│apariţia sau accentuarea hipoxemiei │apariţia sau accentuarea hipoxemiei │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ Complicaţii │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│- motilitate duodenalã modificatã │- apnee/bradicardie/desaturare │
│- vãrsãturi, aspiraţie, distensie │- iritarea/necroza mucoasei nazale │
│abdominalã │- perforarea faringelui posterior/ │
│- apnee/bradicardie/desaturare │esofagului/ stomacului │
│- iritarea/necroza mucoasei nazale │- inserţie în cãile aeriene │
│- perforarea faringelui posterior/ │ │
│esofagului/stomacului │ │
│- inserţie în cãile aeriene │ │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│- iritaţia septului nazal │
│- iritaţia/disconfortul esofagian │
│- hiperproducţie de mucus │
│- perforaţia esofagului sau stomacului │
└───────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Indicaţiile gavajului transpiloric la nou-nãscutul la termen bolnav: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ evacuare gastricã deficitarã │
│ retenţie gastricã importantã │
│ reflux gastroesofagian │
│ malformaţii ale tubului digestiv (de exemplu microgastria) │
│ intoleranţã la gavajul nasogastric/orogastric [6,26,27] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţiile absolute ale gavajului transpiloric sunt: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ obstrucţie intestinalã │
│ hemoragie digestivã │
│ intervenţie chirurgicalã recentã pe intestine │
│ enterocolitã ulcero-necroticã │
│ diaree severã. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nou-nãscutul SGA/RCIU │
│Nou-nãscutul cu spor ponderal adecvat şi reflex bun de supt │
│Nou-nãscutul cu asfixie moderatã şi alterare uşoarã a reflexului de supt │
│Nou-nãscutul cu despicãtura palatinã │
│Nou-nãscutul separat temporar de mamã pentru a nu afecta eficienţa reflexului │
│de supt │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│- poziţionarea nou-nãscutului cu capul mai ridicat, susţinut de braţul stâng │
│- umplerea linguriţei pe trei sferturi cu lapte │
│- comprimarea buzei de jos cu linguriţa şi prelingerea laptelui pe lateralele │
│limbii ţinând limba comprimatã │
│- nu se scoate linguriţa din gurã decât dupã înghiţirea totalã a laptelui │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│- atingerea uşoarã a comisurii buzelor cu biberonul pentru a stimula │
│deschiderea gurii │
│- introducerea tetinei deasupra limbii │
│- înclinarea biberonului suficient pentru a nu exista aer în tetinã │
│- retragerea tetinei pentru ca succţiunea sã nu creeze un vid de aer ce poate │
│determina aspirarea laptelui │
│- verificarea permeabilitãţii tetinei, al cãrei orificiu se poate înfunda cu │
│uşurinţã sau poate fi prea mare. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│ Evaluare: │
│- VG, vârstã postnatalã, status clinic│
│ - tipul afecţiunii/afecţiunilor │
│- factori de risc pentru dificultãţi │
│ alimentare │
└───────────────────┬──────────────────┘
│
▼
┌──────────────────────────────────────┐
┌───────────────────┐ │ Evaluarea posibilitãţii iniţierii │ ┌────────────────────┐
│ NU apã sterilã, │ ◄──┤ alimentaţiei enterale: ├──►│De preferat colostru│
│soluţii glucozate, │ │ - contraindicaţii în anexa... │ │ sau formulã de │
│ lapte de vacã │ │ - prudenţã în anexa .... │ │ început │
└───────────────────┘ └─────┬─────────────┬────────────┬─────┘ └────────────────────┘
│ │ │
▼ │ ▼
┌───────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────┐
│De preferat lapte │ │ │Aport caloric crescut (fortifianţi│
│de mamã sau formule│ │ │ de lapte de mamã sau formule │
│ de început │ │ │ hipercalorice) │
└───────────────────┘ │ └──────────────────────────────────┘
▼
┌───────────────────┐
┌──────────────────────────────┤ Situaţii speciale │
│ └───────────────────┘
│ ┌────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─► │Afecţiuni metabolice├─┬──►│ restricţionarea substratului nutritiv care nu poate fi │
│ │ ongenitale │ │ │ metabolizat │
│ └────────────────────┘ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ │ ┌────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────┐
│ ├─►│ Fenilcetonurie ├─►│ Formulã fãrã fenilalaninã la valori ale │
│ │ └────────────────┘ │ fenilalaninemiei peste 600 æmol/l │
│ │ └────────────────────────────────────────────┘
│ │ ┌────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────┐
│ └─►│ Galactozemie ├─►│ Formulã fãrã lactozã şi galactozã (formulã │
│ └────────────────┘ │ pe bazã de proteine din soia) │
│ ┌────────────────────┐ └────────────────────────────────────────────┘
├─►│Malformaţii congeni-│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ tale cardiace ├────►│ - aport caloric cu 50% mai mare decât la nou-nãscutul sãnãtos │
│ └────────────────────┘ │ - lapte de mamã fortifiat sau formule hipercalorice │
│ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│Nou-nãscut reanimat │ │Alimentaţie enteralã în cazul unei bune coordonãri │
│ │ la naştere ├────►│ supt/deglutiţie/respiraţie │
│ └────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Nou-nãscut pe suport│ │ Alimentaţie prin gavaj la nou-nãscutul stabil │
├─►│ ventilator ├────►│ │
│ └────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│ Nou-nãscut RCIU ├────►│Precauţii în cazul RCIU severe │
│ └────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│Nou-nãscut cu asfixie│ │ Precauţii. De dorit lapte matern sau formule de început. │
│ │ perinatalã ├────►│ Opţional formule fãrã lactozã │
│ └─────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│ EUN ├────►│Repaus digestiv în funcţie de forma de severitate. Re-alimentare│
│ └─────────────────────┘ │ de dorit cu lapte matern sau formule de început cu probiotice. │
│ │ Opţional formule pe bazã de hidrolizate proteice │
│ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│Sd. de intestin scurt├────►│ Iniţial alimentaţie cu formule diluate, creşterea treptatã a │
│ └─────────────────────┘ │concentraţiei formulei. Formule extensiv sau parţial hidrolizate│
│ │ cu adaus de probiotice │
│ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
│ │Alţi nou-nãscuţi dupã├────►│ Prudenţã │
├─►│ intervenţii │ └───────────────────────┘
│ │ chirurgicale │
│ └─────────────────────┘
│ ┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
├─►│Reflux gastroesofagian├───►│ Poziţionare │
│ └──────────────────────┘ └───────────────────────┘
│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│ Cheilognatopalato- ├───► │Consiliere pentru poziţionare pentru supt. NU gavaj de rutinã │
│ │ schizis │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ └─────────────────────┘
│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│ Nou-nãscut cu icter ├────►│ Colostru/lapte matern. În caz de deshidratare suplimentare cu │
│ └─────────────────────┘ │ formulã de început din lapte de vacã. NU apã sau ceai. │
│ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Nou-nãscut mare pentru│ │ Risc de hipoglicemie. Iniţiere precoce a alimentaţiei cu lapte │
├─►│ VG, nou-nãscut din ├───►│ de mamã sau formulã de început. │
│ │mamã cu diabet zaharat│ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ └──────────────────────┘
│ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─►│ Nou-nãscut cu │ │Formule pe bazã de hidrolizate proteice şi trigliceride cu lanţ │
│ │ patologie hepaticã ├───►│ mediu │
│ └──────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Nou-nãscut cu afec- │ │Lapte de mamã sau formulã de început pe bazã de proteine din lap│
└─►│ ţiuni renale severe ├───►│tele de vacã cu conţinut redus de fosfaţi, potasiu şi magneziu │
└──────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
