Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID DE PRACTICA*) din 17 februarie 2011  in chirurgia oro-maxilo-faciala - 2010    Twitter Facebook
Cautare document

GHID DE PRACTICA*) din 17 februarie 2011 in chirurgia oro-maxilo-faciala - 2010

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 258 bis din 12 aprilie 2011 _________     *) Aprobat de Ordinul nr. 128/2011 publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 258 din 12 aprilie 2011.

    COORDONATOR:
    Prof.Dr. Alexandru BUCUR

    Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca)
    Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova)
    Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara)
    Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi)
    Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi)
    Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)
    Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş)
    Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)
    Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)


              CLASIFICAREA TĂRIEI APLICATE GRADELOR DE RECOMANDARE


 ┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
 │ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
 │ │greu de justificat. │
 ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
 │ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate,acest lucru│
 │ │trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
 ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
 │ │conduite,indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt│
 │ │posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot│
 │ │contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justificare. │
 └───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘



             DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎN GHIDURILE DE PRACTICĂ
                                    MEDICALĂ


 ┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a │
 │ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
 │ │recomandãri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) │
 ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
 │ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri. (nivele de │
 │ │dovezi IIa, IIb sau III) │
 ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor │
 │ │comitete de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi │
 │ │recunoscuţi ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV) │
 ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Grad D │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile │
 │ │direct acestei recomandãri. │
 ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a │
 │ │grupului care a elaborat acest ghid. │
 └───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘



                                  INTRODUCERE

    Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical în adoptarea deciziei terapeutice la pacienţii cu afecţiuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezintã recomandãri de bunã practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de cãtre medicii chirurgi O.M.F. şi de medici din alte specialitãţi de graniţã asistarea pacienţilor cu patologie specificã oro-maxilo-facialã.
    Populaţia ţintã acoperitã de acest ghid este reprezentatã de adolescenţi (12-18 ani) şi adulţi (> 18 ani). Ghidul cuprinde şi o serie de recomandãri valide pentru grupa de vârstã sub 12 ani, situaţiile respective fiind menţionate în mod explicit.
    Deşi ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi ştiinţifice disponibile, nu trebuie considerat cã aceste recomandãri includ toate intervenţiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauzã. Ghidurile nu intenţioneazã sã înlocuiascã raţionamentul medical la fiecare caz în parte. Decizia medicalã trebuie sã ia în considerare particularitãţile individuale şi Opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitãrile clinicilor/secţiilor de chirurgie oro-maxilo-Facialã. Fiecare medic care aplicã recomandãrile în scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie sã utilizeze propriul raţionament medical independent, în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de experienţa personalã în corelaţie cu dotarea şi experienţa clinicii/secţiei de chirurgie oro-maxilo-facialã în care acesta îşi desfãşoarã activitatea.
    Instituţiile şi specialiştii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinutã în ghid sã fie corectã, redatã cu acurateţe şi susţinutã de dovezi. Datã fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garanteazã cã informaţia conţinutã în ghid este în totalitate corectã şi completã. Recomandãrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordãrile terapeutice acceptate în momentul elaborãrii materialului.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declinã responsabilitatea legalã pentru orice inacurateţe, informaţie perceputã eronat, pentru eficacitatea clinicã sau succesul oricãrei metode terapeutice detaliate în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu îşi asumã responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sã verifice literatura de specialitate specificã prin intermediul surselor independente şi sã confirme cã informaţia conţinutã în recomandãri, este corectã.
    Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuã.

                             DECLARAŢIE DE INTERESE

    Autorii declarã pe proprie rãspundere cã nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, donaţii, sponsorizãri sau alte instrumente de finanţare din fondul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate sau din fonduri private în elaborarea şi redactarea acestor ghiduri de practicã medicalã.
    Autorii declarã atât în nume personal cât şi din punctul de vedere al instituţiilor unde-şi desfãşoarã activitatea cã nu au interese personale sau financiare, nu sunt în competiţie academicã şi nu au opinii care au influenţã nepotrivitã asupra acţiunilor lor.
    Autorii declarã cã orice referire în cadrul ghidurilor de practicã la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mãrcii sau al producãtorului, nu constituie sau implicã o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului şi autorilor ghidului faţã de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizatã în scop publicitar sau în scopul promovãrii unui produs.

                                    CUPRINS
    1. Extracţia dentarã
    2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale
    3. Tratamentul tulburãrilor asociate erupţiei/incluziei dentare
    4. Tratamentul plãgilor oro-maxilo-faciale
    5. Tratamentul fracturilor mandibulei
    6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei.
    7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare
    8. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale
    9. Tratamenetul chirurgical preprotetic
    10. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar
    11. Tratamentul chisturilor pãrţilor moi orale şi cervico-faciale
    12. Tratamentul tumorilor benigne ale pãrţilor moi orale şi cervico-faciale
    13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare
    14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
    15. Plastia reconstructivã în chirurgia oro-maxilo-facialã
    16. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare
    17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe
    18. Tratamentul despicãturilor labio-maxilo-palatine
    19. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare
    20. Tratamentul nevralgiei de trigemen


                              LISTA DE ABREVIERI:

    AINS antiinflamatoare nesteroidiene
    ATI anestezie terapie intensivã
    CT computer tomograf
    ECR evidare cervicalã radicalã
    ECRM evidare cervicalã radicalã modificatã
    i.m. intramuscular
    i.v. intravenos
    Kg kilogram
    m. muşchi
    mg miligram
    min minut
    ml mililitru
    n. nerv
    OMF Oro-Maxilo-Facialã
    per os per oral
    RMN rezonanţã magneticã nuclearã


                              1. EXTRACŢIA DENTARĂ

                       1.1. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE

    1.1.1. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI

    1.1.1.1. Extracţia dentarã trebuie practicatã în urmãtoarele afecţiuni dento-parodontalã:
    STANDARD [Grad B]
    ● dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice;
    ● dinţi cu gangrene complicate cu parodontitã apicalã cronicã (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintã indicaţie sau au eşuat.
    ● dinţi care au determinat complicaţii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator;
    ● dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale;
    ● dinţi cu parodontopatie marginalã cronicã profundã şi mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat

    1.1.1.2. Extracţia dentarã trebuie efectuatã în urmãtoarele afecţiuni pseudotumorale/tumorale de cauzã dentarã:
    STANDARD [Grad A]
    ● dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii;
    ● dinţi care suferit transformãri chistice/tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în respectiva leziune

    1.1.1.3. Extracţia dentarã trebuie efectuatã în urmãtoarele leziuni traumatice oro-maxilo-faciale:
    STANDARD [Grad A]
    ● dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice;
    ● dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicalã sau medie;
    ● dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;
    ● dinţi aflaţi în focarul de fracturã al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedicã reducerea fracturii

    1.1.1.4. Extracţia dentarã se recomandã în urmãtoarele situaţii legate de anomalii dento-maxilare:
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;
    ● dinţi incluşi sau erupţi ce provoacã dizarmonii dento-alveolare, împiedicã erupţia sau redresarea ortodonticã a dinţilor vecini;
    ● dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale pãrţilor moi
    ● dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic/alte indicaţii de extracţie în scop orthodontic

    1.1.1.5. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic:
    RECOMANDARE [Grad A]
    ● dinţi extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizeazã sau împiedicã tratamentul protetic;
    ● edentaţia subtotalã maxilarã, atunci când împiedicã adaptarea marginalã corectã a unei proteze maxilare

    1.1.1.6. Situaţii speciale în care se indicã extracţia dentarã:
    OPŢIUNE [Grad B]
    ● pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea oralã înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi
    ● lipsa posibilitãţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacã acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici, taraţi, handicapaţi psiho-motor etc)

    1.1.2. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI
    STANDARD [Grad B]
    Extracţia dinţilor temporari trebuie practicatã în urmãtoarele situaţii:
    ● dinţi temporari care împiedicã erupţia celor permanenţi sau determinã o erupţie a lor în malpoziţie;
    ● dinţi temporari cu procese carioase complicate, fãrã indicaţie de tratament conservator, şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boalã de focar);
    ● dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fracturã, care împiedicã reducerea fracturii sau întreţin procese supurative
    ● dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilitã de medicul ortodont.

                   1.2. - CONTRAINDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE

    1.2.1. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE
    STANDARD [Grad A]
    Extracţia dentarã trebuie temporizatã în urmãtoarele situaţii:
    ● leucemia acutã
    ● infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

    1.2.2. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE:
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã temporizarea extracţiei dentare în urmãtoarele situaţii:
    ● leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase, afte etc.);
    ● sinuzita maxilarã rinogenã;
    ● procese supurative acute;
    ● pacienţi care urmeazã sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitãţii cefalice;
    ● pacienţii care urmeazã sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi
    ● tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial - nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masã tumoralã (prezumptiv) malignã!
    ● afecţiuni sistemice, pânã la compensare/ adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii

                 1.3. - INDICAŢIILE EXTRACŢIEI PRIN ALVEOLOTOMIE
    STANDARD [Grad A]
    Extracţia prin alveolotomie trebuie practicatã în urmãtoarele situaţii:
    ● rãdãcini situate profund intraalveolar;
    ● rãdãcini deformate prin procese de hipercementozã;
    ● dinţi/rãdãcini cu anchilozã dento-alveolarã;
    ● dinţi cu rãdãcini divergente, care nu permit extracţia, cu sau fãrã separaţie interradicularã;
    ● dinţi cu rãdãcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;
    ● resturi radiculare profunde, rãmase mult timp intraosos;
    ● rãdãcini situate sub lucrãri protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrãri protetice

           1.4. - INDICAŢIILE EXTRACŢIEI CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ
    STANDARD [Grad B]
    Extracţia cu separaţie trebuie practicatã în urmãtoarele situaţii:
    ● dinţi pluriradiculari cu rãdãcini curbe, divergente;
    ● dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementozã sau solidarizare interradicularã ("dinte barat")
    ● dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronarã
    ● fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele a dinţilor pluriradiculari
    ● molari temporari fãrã rizalizã semnificativã a rãdãcinilor.

             1.5. - PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR
                                   TEMPORARI
    STANDARD [Grad C]
    Trebuie respectate urmãtoarelor precauţii în realizarea extracţiei dinţilor temporari:
    ● evitarea sindesmotomiei
    ● separaţia inter-radicularã dacã rãdãcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataşate de coroana premolarului permanent
    ● dacã se fractureazã rãdãcina dintelui temporar îndepãrtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului.

               1.6. - ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã stabilirea conduitei prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.

               1.7. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR EXTRACŢIEI DENTARE

    1.7.1. TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

    1.7.1.1. Fractura coronarã a dintelui extras
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã continuarea extracţiei resturilor radiculare

    1.7.1.2. Fractura radicularã a dintelui extras
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã finalizarea extracţiei cu separaţie radicularã şi/sau alveolotomie.

    1.7.1.3. Fractura coronarã a dintelui vecin
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã finalizarea extracţiei dintelui de extras şi restaurarea dintelui vecin fracturat, într-o etapã ulterioarã, de cãtre medicul dentist

    1.7.1.4. Luxaţia dintelui vecin
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● în cazul luxaţiilor cu mobilitate redusã nu se recomandã un tratament specific
    ● în cazul luxaţiei cu mobilitate mai mare / avulsie parţialã: se recomandã reducerea în poziţie corectã şi imobilizare, şi monitorizarea vitalitãţii pulpare, de cãtre medicul dentist.
    ● în cazul avulsiei complete se recomandã replantarea.

    1.7.1.5. Fractura coronarã a dinţilor antagonişti
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã finalizarea extracţiei dintelui de extras, şi restaurarea dintelui anatgonist fracturat (de cãtre medicul dentist)

    1.7.1.6. Extracţia unui alt dinte decât a celui de extras
    ● se recomandã replantarea imediatã a dintelui extras accidental.

    1.7.1.7. Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi
    STANDARD [Grad A]
    ● dacã s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent trebuie practicatã sutura mucoasei supraiacente
    ● dacã s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent trebuie reintroducerea acestuia în alveolã şi practicarea suturii mucoasei supraiacente
    ● dacã apare supuraţie: trebuie realizatã extracţia mugurelui dintelui respectiv.

    1.7.2. TRATAMENTUL LEZIUNILOR PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE

    1.7.2.1. Plãgi gingivale liniare
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã excizia fragmentelor de mucoasã mici, devitale, iar dacã lambourile sunt viabile trebuie realizatã sutura Plãgii

    1.7.2.2. Plãgi întinse cu decolãri osoase importante
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin suturã a pãrţilor moi.

    1.7.2.3. Plãgi ale mucoasei palatine
    STANDARD [Grad A]
    ● dacã se produce lezarea arterei palatine trebuie practicatã ligatura vasului distal de plagã

    1.7.2.4. Plãgi ale limbii
    STANDARD [Grad B]
    ● pentru controlul hemoragiei trebuie realizatã sutura în masã a Plãgii
    ● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbã trebuie asiguratã permeabilitatea cãilor aeriene superioare

    1.7.2.5. Plãgi ale planşeului bucal
    STANDARD [Grad B]
    ● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu trebuie asiguratã permeabilitatea cãilor aeriene superioare

    1.7.3. TRATAMENTUL LEZIUNILOR OSOASE

    1.7.3.1. Fractura corticalei alveolare
    STANDARD [Grad A]
    ● dacã fragmentul osos nu este deperiostat trebuie repoziţionat fragmentul osos şi sutura Plãgii.
    ● dacã fractura este completã, cu fragmentul osos detaşat de periost: trebuie îndepãrtat fragmentului osos, efectuatã regularizarea marginilor osoase şi sutura Plãgii

    1.7.3.2. Fractura tuberozitãţii maxilare
    STANDARD [Grad B]
    ● dacã fragmentul osos rãmâne ataşat de periost, acesta trebuie repoziţionat şi efectuat sutur plãgii
    ● dacã tuberozitatea este mobilã, împreunã cu dintele îndepãrtat, se recomandã:
    () dacã dintele şi ţesutul osos formeazã corp comun:
    ■ reataşarea tuberozitãţii împreunã cu dintele de extras
    ■ monitorizare timp de 6-8 sãptãmâni
    ■ dacã evoluţia este nefavorabilã: extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras
    () dacã tuberozitatea maxilarã este complet detaşatã şi separatã de periost:
    ■ se îndepãrteazã şi se închide defectul prin sutura mucoasei.
    () dacã se constatã prezenţa comunicãrii oro-sinusale, se recomandã atitudinea terapeuticã specificã acestui accident, conform capitolului "Afecţiuni de origine dentarã ale sinusului maxilar".

    1.7.3.3. Fractura mandibulei
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie finalizatã extracţia dentarã, dacã aceastã manevrã nu mãreşte decalajul între capetele osoase şi practicarea imobilizãrii provizorie de urgenţã a fracturii (tratamentul definitiv se va realiza în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã).

    1.7.4. TRATAMENTUL ACCIDENTELOR SINUSALE
    Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul "Afecţiuni de origine dentarã ale sinusului maxilar".

    1.7.4. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE
    RECOMANDARE [Grad A]
    ● se recomandã efectuarea tratamentului doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-axilo-Facialã, în funcţie de situaţia clinicã:
    () împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar
    ■ se recomandã realizatã explorarea chirurgicalã a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui, dupã stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia.
    () împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal
    ■ se recomandã îndepãrtarea dintelui prin:
    - abord oral, dacã molarul este împins deasupra muşchiului milohioidian
    - abord cutanat, dacã molarul este situat sub acesta.

    1.7.5. TRATAMENTUL LEZIUNILOR NERVOASE
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã administrarea unui tratament nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul neurolog

    1.7.6. TRATAMENTUL LUXAŢIEI ARTICULARE TEMPORO-ARTICULARE
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã finalizarea extracţiei, urmatã de reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a mandibulei (reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã)

    1.7.7. ASPIRAREA UNOR FRAGMENTE DENTARE/OSOASE
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie

    1.7.8. FRACTURAREA INSTRUMENTARULUI DE EXTRACŢIE
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● dacã porţiunea fracturatã este vizibilã la examenul clinic se recomandã îndepãrtarea corpului strãin.
    ● dacã porţiunea fracturatã nu este vizibilã la examenul clinic se recomandã explorarea chirurgicalã a spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului strãin dupã stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã

                       1.8. - TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
                               EXTRACŢIEI DENTARE

    1.8.1. TRATAMENTUL HEMORAGIEI POSTEXTRACŢIONALE
    STANDARD [Grad B]
    ■ trebuie realizatã îndepãrtarea cheagurilor şi irigarea abundentã a alveolei cu ser fiziologic;
    ■ trebuie introduce în alveolã materiale hemostatice şi suplimentarea suturii Plãgii postextracţionale (dacã este necesar), urmatã de reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv;
    () la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari trebuie instituitã antibioterapia.

    1.8.2. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR INFECŢIOASE

    1.8.2.1. Alveolita uscatã
    RECOMANDARE [Grad C]
    () se recomandã tratament simptomatic (antialgic), irigarea alveolei cu soluţii slab antiseptice şi aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale
    () se recomandã chiuretajul alveolar dacã simptomatologia persistã

    1.8.2.2. Alveolita umedã
    RECOMANDARE [Grad C]
    () se recomandã tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator), chiuretaj alveolar; regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasã, urmat de aplicarea în alveolã a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale;
    () antibioterapia se recomandã dacã apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilã, etc.).

    1.8.2.3. Infecţiile spaţiilor fasciale oro-maxilo-faciale
    () tratamentul este descris în capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale".

                    2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR
                                  PERIAPICALE

                     2.1. - INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE*1)

    2.1.1. ANOMALII ANATOMICE:
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã rezecţia apicalã în urmãtoarele situaţii:
    ■ canale cu curburi accentuate
    ■ calcificãri ale canalului cu reacţie periapicalã.
    ■ denticuli intracanaliculari.
    ■ resorbţii externe sau interne.
    ■ perforaţii apicale.
    ■ dinţi cu rãdãcina nedezvoltatã, dacã tehnica apexificãrii eşueazã.

    2.1.2. LEZIUNI PERIAPICALE:
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã rezecţia apicalã în urmãtoarele situaţii:
    ● osteita periapicalã cronicã, parodontita apicalã cronicã
    ● chisturi radiculare, dacã dupã rezecţia apicalã se poate conserva implantarea dintelui

    2.1.3. LEZIUNI TRAUMATICE RADICULARE:
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã rezecţia apicalã în fractura radicularã a 1/3 apicale.

    2.1.4. EŞECUL UNOR TRATAMENTE:
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã rezecţia apicalã în urmãtoarele situaţii
    ■ prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicalã, cu risc de fracturã
    ■ dezobturarea canalului imposibilã (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicalã)
    ■ perforaţii ale podelei camerei pulpare /cãi false radiculare
    ■ obturaţii de canal în exces
    ■ obturaţia de canal incompletã
    ■ eşecuri ale rezecţiei apicale

                   2.2. - CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE

    2.2.1. CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE:
    RECOMANDARE [Grad B]
    Nu se recomandã rezecţia apicalã în urmãtoarele situaţii*2):
    ● dinţi fãrã valoare proteticã
    ● dinţi cu implantare compromisã (parodontopatie marginalã cronicã)
    ● leziuni periapicale care depãşesc 1/3 apicalã a dintelui
    ● fractura radiculara verticalã
    ● pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindicã intervenţiile de chirurgie oro-maxilo-Facialã.

    2.2.2. CONTRAINDICAŢII RELATIVE:
    RECOMANDARE [Grad C]
    Nu se recomandã rezecţia apicalã în urmãtoarele situaţii
    ● vecinãtatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazalã)*3)
    ● corticala vestibularã groasã (molari inferiori)
    ● abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.
    ● raport nefavorabil coroanã-rãdãcinã

                   2.3. - INDICAŢIILE CHIURETAJULUI PERIAPICAL
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã chiuretajul periapical în obturaţiile radiculare recente în exces, care provoacã dureri, parestezii etc.

                    2.4. - INDICAŢIILE AMPUTAŢIEI RADICULARE
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã realizarea amputaţiei radiculare în cazul unei leziuni periapicale localizate strict pe o rãdãcinã a unui dinte pluriradicular, cu condiţia ca celelalte rãdãcini sã fie tratate corect endodontic şi sã aibã parodonţiul marginal integru.

                      3. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE
                           ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE

           3.1. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR ŞI COMPLICAŢIILOR ERUPŢIEI
                               DINŢILOR TEMPORARI

    3.1.1. TRATAMENT GENERAL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã administrarea de sedative şi vitamine
    ● se recomandã administrare de antibiotice dacã apar complicaţii infecţioase (în colaborare cu medicul de familie / medicul pediatru)

    3.1.2. TRATAMENT LOCAL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice
    ● se recomandã badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice

    3.1.3. TRATAMENT CHIRURGICAL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã evacuarea colecţiei supurate în cazul pericoronaritei
    ● se recomandã marsupializarea în cazul chistului de erupţie.

                3.2. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR ŞI COMPLICAŢIILOR
                     ERUPŢIEI/INCLUZIEI DINŢILOR PERMANENŢI

    3.2.1. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
    Atitudinea terapeuticã faţã de molarul de minte inferior inclus va fi stabilitã în funcţie de situaţia clinicã:
    1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii;
    2. molar de minte inferior ce a provocat tulburãri inflamatorii uşoare;
    3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe;
    4. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii.

    3.2.1.1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢII
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● nu se recomandã extracţia profilacticã a molarilor de minte incluşi dacã existã spaţiul necesar erupţiei pe arcadã (exceptând cazurile în care existã indicaţie ortodonticã, stabilitã de medicul ortodont)*4);
    ● se recomandã dispensarizare şi colaborare interdisciplinarã cu medicul orotodont

    3.2.1.2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII UŞOARE

    3.2.1.2.1. Pericoronarita acutã congestivã
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã irigaţii orale cu soluţii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice, urmate, în funcţie de spaţiul de erupţie necesar, tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare)

    3.2.1.2.2. Pericoronarita acutã supuratã
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã tratamentul chirurgical prin metode conservatoare:
    a. Drenajul sacului pericoronar
    ● se recomandã incizie şi drenajul colecţiei purulente
    b. Decapuşonarea
    Se recomandã realizarea manoperei în urmãtoarele situaţii:
    ● capuşon de mucoasã subţire
    ● incluzie submucoasã
    ● spaţiu retromolar pe arcadã suficient pentru erupţia molarului
    ● incluzie verticalã
    Nu se recomandã practicarea intervenţiei în urmãtoarele situaţii:
    ■ capuşon de mucoasã gros
    ■ incluzie osoasã (parţialã/totalã) sau incluzie ectopicã
    ■ spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului
    ■ anomalii de formã/volum ale coroanei/rãdãcinilor molarului de minte.
    Se recomandã realizarea intervenţiei:
    () dupã amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase
    () profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normalã a molarului 3

    3.2.1.3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale"), tratamentul local şi general (irigaţii antiseptice, administrare de antibiotice şi antiinflamatoare), iar dupã cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase trebuie realizatã odontectomia [Grad B]

    3.2.1.4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE, NEINFLAMATORII
    RECOMANDARE [Grad B]
    a.) Complicaţii tumorale/chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul, tumora odontogenã calcificatã Pindborg): vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare"
    b.) Complicaţii nervoase senzitive: se recomandã odontectomia molarului de minte
    c.) Complicaţii mecanice: se recomandã odontectomia molarului de minte
    d.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazicã):
    ● se recomandã administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice şi odontectomia molarului de minte

    3.2.2. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR
    Atitudinea terapeuticã este similarã cu cea expusã la molarul de minte inferior.

    3.2.3. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã stabilirea conduitei terapeutice interdisciplinar, între chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont.

    3.2.3.1. ODONTECTOMIA
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã odontectomia în urmãtoarele situaţii:
    ● chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale, tulburãri trofice, nervoase, mecanice,tumorale
    ● ortodontice: spaţiul de pe arcadã este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilã de erupţie, şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodonticã (indicaţie stabilitã de medicul ortodont)

    3.2.3.2. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã stabilirea indicaţiei de cãtre chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont; principial situaţiile în care se practicã intervenţia sunt urmãtoarele:
    ● pacienţi tineri
    ● existã/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadã prin metode ortodontice
    ● incluzia nu este profundã
    ● dintele inclus se gãseşte în dreptul spaţiului sãu normal de erupţie
    ● dintele inclus este într-o poziţie verticalã sau uşor oblicã
    ● dintele nu prezintã anomalii de formã/volum coronarã şi/sau radicularã.

    3.2.4. TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã în cazul dinţilor incluşi (permanenţi/supranumerari) care provoacã accidente şi complicaţii odontectomia.

                   4. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE

                  4.1. - DECONTAMINAREA ŞI DEBRIDAREA PLĂGILOR
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie identificate şi ligaturate vasele care au determinat hemoragii importante
    ● trebuie exploratã plaga şi îndepãrtarea corpilor strãini, sub anestezie
    ● trebuie efectuate irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice;
    ● trebuie realizatã excizia marginilor Plãgii cu aspect necrotic
    ● trebuie practicatã toaleta escoriaţiilor tegumentare

                             4.2. - SUTURA PLĂGILOR

    4.2.1. SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂ
    STANDARD [Grad B]
    Sutura trebuie practicatã în primele 24 de ore de la producerea accidentului.
    ● pentru Plãgile tegumentare, trebuie realizatã sutura cu fir neresorbabil
    ● pentru Plãgile mucoasei orale, trebuie utilizate fire resorbabile
    ● la copii trebuie folosite firele resorbabile şi pentru Plãgile tegumentare
    ● pentru Plãgile profunde sau penetrante, trebuie practicatã sutura în mai multe planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde.
    ● sutura Plãgilor tegumentelor faciale trebuie sã respecte punctele-cheie
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se pot utiliza ca metodã alternativã de fixare a marginilor Plãgii: clipsurile/capsule, adezivii tisulari, benzile adezive, etc.

    4.2.2. SUTURA PRIMARĂ ÎNTÂRZIATĂ
    STANDARD [Grad C]
    Sutura trebuie practicatã dacã au trecut mai mult de 24 de ore de la traumatism, pânã cel târziu la 3-7 zile.
    ● între momentul producerii accidentului şi prezentarea la medicul specialist, trebuie asiguratã protejarea Plãgii prin "suturã de poziţie" şi/sau pansamente cu soluţii antiseptice pe bazã de povidonã
    ● practicarea suturii trebuie efectuatã dupã excizia ţesuturilor necrotice şi avivare.

    4.2.2. SUTURA SECUNDARĂ
    STANDARD [Grad C]
    Sutura trebuie practicatã în cazul în care au trecut mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului.

                            TRATAMENTUL CICATRICILOR
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã explorarea chirurgicalã a Plãgii, cu repoziţionarea corectã la nivelul punctelor-cheie;
    ● trebuie asiguratã detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;
    ● trebuie excizate zonele care prezintã tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi strãini de mici dimensiuni;
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã aplicarea localã de creme pe bazã de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.

                     5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI

                         5.1. - TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:

    5.1.1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ
    La aceşti pacienţi trebuie instituit de urgenţã protocolul de resuscitare cardio-respiratorie "ABC":

    5.1.1.1. "A":
    Eliberarea cãilor aeriene superioare:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie identificaţi şi îndepãrtaţi factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie
    ● dacã apare pierderea inserţiei anterioare a limbii şi cãderea acesteia cãtre posterior trebuie realizatã protracţia limbii
    Menţinerea permeabilitãţii cãilor aeriene superioare:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie poziţionat pacientul în decubit lateral, cu gura deschisã (poziţie de siguranţã)
    ● trebuie aplicatã pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
    ● trebuie realizatã imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioarã (dacã existã o fracturã asociatã);
    ● trebuie practicatã traheotomia în urmãtoarele situaţii:
    () glosoptozã
    () hemoragie nazo-faringianã necontrolabilã, cu inundarea cãilor aeriene superioare
    () dispnee de cauzã perifericã sau centralã.

    5.1.1.2. "B":
    Trebuie practicatã la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontanã, deşi s-au permeabilizat cãile aeriene.
    Metode de respiraţie artificialã:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie practicatã respiraţie gurã la gurã/gurã la nas
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● dacã existã posibilitatea asistãrii de cãtre un medic ATI se recomandã una dintre urmãtoarele metode:
    () ventilaţie cu balon Ruben
    () ventilaţie asistatã.

    5.1.1.3. "C":
    Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie controlat ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;
    ● trebuie realizatã hemostaza prin una dintre urmãtoarele metode:
    () tamponament nazal anterior / posterior
    () ligaturi vasculare
    () reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate

    5.1.2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● dacã existã suspiciune de fracturã de bazã de craniu sau edem/hemoragie intracranianã se recomandã transfer de urgenţã într-un serviciu de Neurochirurgie
    ● dacã existã suspiciune de fracturã de coloanã cervicalã nu se recomandã mobilizarea capului pacientului (dacã este posibil se aplicã un "guler cervical") şi se recomandã transferul de urgenţã într-un serviciu de Neurochirurgie
    ● dacã este prezentã alterarea stãrii de conştienţã se recomandã transferul de urgenţã într-un serviciu de Neurochirurgie/ATI

    5.1.3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
    RECOMANDARE [Grad B]
    În cazul leziunilor asociate fãrã risc vital care sunt însã prioritare fracturii de mandibulã:
    ■ se recomandã tratamentul de urgenţã provizoriu al fracturii de mandibulã
    ■ se recomandã transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

    5.1.3.1. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã într-o primã etapã toaleta Plãgilor, realizarea hemostazei şi sutura;
    ● obligatoriu trebuie efectuatã seroprofilaxia antitenaticã (ATPA), dacã pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi ulterior se aplicã un dispozitiv de imobilizare de urgenţã: bandaj mentocefalic/blocaj rigid/capelinã cu frondã mentonierã. În anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţã (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv: fracturi mandibulare incomplete (fisuri), fracturi mandibulare fãrã deplasare, fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilã.
    ● trebuie administrate de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.

                          5.2. - TRATAMENTUL DEFINITIV

    Tratamentul urmãreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã. Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulã sunt urmãtoarele:

    5.2.1. METODE ORTOPEDICE (IMOBILIZAREA INTERMAXILARĂ UTILIZEAZĂ ATELE FIXATE CU LIGATURI DE SÂRMĂ INTERDENTARE)
    RECOMANDARE [Grad B]
    Imobilizarea prin mijloace ortopedice se recomandã în urmãtoarele situaţii:
    ● pacienţi care prezintã unitãţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilarã, în urmãtoarele forme anatomo-clinice:
    () fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fãrã deplasare/ cu deplasare, dar cu reducere facilã
    () fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plinã masã muscularã (în general fãrã deplasare);
    () fracturi condiliene: se aplicã imobilizarea intermaxilarã elasticã pentru 2 sãptãmâni, dupã care se începe mecanoterapia
    () fracturi duble de mandibulã, la care reducerea normalã a fragmentelor osoase s-a fãcut cu uşurinţã, fãcând posibilã contenţia corectã prin imobilizarea intermaxilarã.
    ● pacienţi la care este contraindicatã sau care refuzã intervenţia chirurgicalã

    Tipul şi durata imobilizãrii intermaxilare:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● imobilizarea rigidã:
    () se recomandã în fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fãrã deplasare, fracturi cu deplasare, dar la care reducerea s-a fãcut cu uşurinţã
    () se recomandã menţinerea 4-6 sãptãmâni la adulţi sau 6-8 sãptãmâni la vârstnici.
    ● imobilizare elasticã:
    () se recomandã aplicarea pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manualã este dificilã; ulterior se aplicã imobilizarea rigidã
    () se recomandã menţinerea 2 sãptãmâni în cazul fracturilor condiliene; ulterior se începe mecanoterapia.

    Atitudinea faţã de dinţii din focarul de fracturã*5)
    RECOMANDARE [Grad C]
    a. Se recomandã extracţia dinţilor din focarul de fracturã în momentul imobilizãrii dacã:
    ● sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivã);
    ● împiedicã reducerea fragmentelor în poziţie corectã;
    ● prezintã fracturi corono-radiculare.
    b. Se recomandã extracţia dinţilor din focarul de fracturã se extrag la un interval de 15-30 de zile, dupã imobilizarea intermaxilarã dacã:
    ● dinţii din focarul de fracturã au rol în contenţia fracturii, dar prezintã distrucţii coronoradiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari, etc.;
    ● dinţii incluşi de la nivelul focarului de fracturã (M3 în fracturile de unghi mandibular) care nu au rãmas acoperiţi în grosimea osului;
    Dupã extracţia acestor dinţi se reaplicã imobilizarea intermaxilarã rigidã pentru încã 1-2 sãptãmâni.
    c. Se recomandã conservarea dinţilor din focarul de fracturã se conservã dacã:
    ● dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au pãstrat vitalitatea şi pot fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice;
    ● dinţii incluşi de la nivelul focarului de fracturã (M3 în fracturile de unghi mandibular) care au rãmas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedicã reducerea şi contenţia fracturii.
    d. Se recomandã extirparea pulparã la dinţii din focarele de fracturã, dacã:
    ● dinţii din focar nu rãspund la testele de vitalitate
    ● dinţii prezintã semne de inflamaţie pulparã dupã traumatism.
    Tratamentul endodontic se realizeazã de cãtre medicul dentist, de obicei dupã îndepãrtarea aparatului de imobilizare.
    e. Se recomandã rezecţia apicalã cu obturaţie de canal dacã:
    ■ dinţii din focar prezintã fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regulã la monoradiculari.
    Se recomandã realizarea rezecţieia apicale dupã îndepãrtarea aparatului de imobilizare sau intraoperator, dacã se practicã osteosinteza.

    5.2.2. METODE CHIRURGICALE
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã aplicarea metodelor chirurgicale în urmãtoarele situaţii:
    ● fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal;
    ● fracturi cu angrenare strânsã a capetelor osoase;
    ● fracturi cu interpoziţii de pãrţi moi/corpi strãini între capetele fracturate;
    ● fracturi vechi, vicios consolidate, consolidãri întârziate, pseudartroze;
    ● unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total;
    ● edentaţii parţiale întinse, care nu prezintã dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice;
    ● fracturi multiple sau cominutive;
    ● fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;
    ● fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;
    ● pacienţi cu tulburãri neuromotorii (epilepsie etc.)
    ● la cererea pacientului, dupã ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice.

    Particularitãţi ale osteosintezei*6)
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã descoperirea chirurgicalã a focarului de fracturã printr-una sau prin ambele modalitãţi de abord:
    () oral
    () cutanat
    ■ în cazul fracturilor multiple/cominutive se recomandã folosirea plãcuţelor de reconstrucţie
    ■ se recomandã aplicarea în anumite situaţii imobilizarea intermaxilarã rigidã sau elasticã pentru 10-15 zile postoperator

                           5.3. - SITUAŢII PARTICULARE

    5.3.1. FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã imobilizarea prin una dintre urmãtoarele metode:
    () la copiii cu dentiţie temporarã: şine/gutierã din acrilat, confecţionate pe model redus şi fixate prin cimentare
    () la copiii cu dentiţie mixtã se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilarã rigidã/elasticã folosind ca ancoraj dinţii permanenţi
    () la copiii purtãtori de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se folosesc ca suport în realizarea unei imobilizãri intermaxilare rigide/elastice.

    5.3.2. FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢI
    RECOMANDARE [Grad C]
    a.) fracturile cu deplasare micã sau deplasare reductibilã - se recomandã imobilizarea:
    ● la vechi purtãtori de protezã: se folosesc lucrãrile protetice asociate cu capelinã şi frondã mentonierã;
    ● la pacienţii neprotezaţi: se confecţioneazã plãci protetice superioare şi inferioare cu valuri de ocluzie angrenate în poziţie corectã, asociate cu capelinã şi frondã mentonierã.
    b.) fracturile cu deplasãri mai importante ale fragmentelor/reducerea nu se menţine, prin simpla lor angrenare
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã imobilizarea:
    ● la vechi purtãtori de protezã: lucrãrile protetice fixate prin ligaturi de sârmã trecute circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).
    ● dacã pacientul nu are proteze: gutierã acrilicã inferioarã, fãrã val de ocluzie, solidarizatã la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţiale
    c.) fracturile cu deplasãri importante, greu reductibile:
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã osteosintezã cu fir de sârmã sau cu miniplãcuţe şi şuruburi de osteosintezã.

    5.3.3. FRACTURILE CONDILIENE*7)
    a.) Fracturile intracapsulare
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmatã de mecanoterapie asociatã cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate
    ● se recomandã instituirea imediatã a mecanoterapiei în fractura intracapsularã a condilului la copii (prin cãderile pe menton), dacã nu existã alte fracturi asociate la nivelul mandibulei,
    b.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte
    RECOMANDARE [Grad E]
    ● se recomandã tratamentul definitiv printr-una dintre urmãtoarele metode:
    1.) printr-o metodã ortopedicã
    2.) osteosinteza condilului mandibular se recomandã dacã:
    () condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidã
    () existã deplasãri importante (ramul scurtat)

                           6. TRATAMENTUL FRACTURILOR
                           ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI

                             TRATAMENTUL DE URGENŢĂ

    6.1.1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ

    La aceşti pacienţi trebuie instituit de urgenţã protocolul de resuscitare cardio-respiratorie "ABC":

    6.1.1.1. "A":
    Eliberarea cãilor aeriene superioare:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie identificaţi şi îndepãrtaţi factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie
    ● dacã blocul maxilar este deplasat mult spre posterior trebuie realizatã imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioarã printr-una dintre urmãtoarele metode:
    () bandaj mento-cefalic
    () dispozitiv "în zãbalã"
    () capelinã cu frondã mentonierã.
    ● trebuie realizatã protracţia limbii dacã apare pierderea inserţiei anterioare a limbii şi cãderea acesteia cãtre posterior în cazurile în care se asociazã fracturi cu dislocare a arcului mentonier

    Menţinerea permeabilitãţii cãilor aeriene superioare:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie poziţionat pacientul în decubit lateral, cu gura deschisã (poziţie de siguranţã)
    ● trebuie aplicatã pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
    ● trebuie realizatã imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioarã;
    ● trebuie practicatã traheotomia în urmãtoarele situaţii:
    () retropoziţie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui şi glotei
    () glosoptozã
    () hemoragie nazo-faringianã incontrolabilã, cu inundarea cãilor aeriene superioare;
    () dispnee de cauzã perifericã sau centralã.

    6.1.1.2. "B":
    Trebuie practicatã la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontanã, deşi s-au permeabilizat cãile aeriene, prin urmãtoarele metode de respiraţie artificialã:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie efectuatã respiraţia gurã la gurã/gurã la nas
    RECOMANDARE [Grad A]
    ● dacã existã posibilitatea asistãrii de cãtre un medic ATI se recomandã:
    () ventilaţie cu balon Ruben
    () ventilaţie asistatã.

    6.1.1.3. "C":
    STANDARD [Grad A]
    Trebuie realizatã menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:
    ● controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;
    ● hemostazã prin:
    () tamponament nazal anterior / posterior
    () ligatura vaselor rãspunzãtoare de hemoragie la nivelul posibilelor Plãgi cervico-faciale
    () reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.

    6.1.2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● dacã existã suspiciune de fracturã de bazã de craniu sau edem/hemoragie intracranianã se recomandã transferul de urgenţã într-un serviciu de Neurochirurgie
    ● dacã existã suspiciune de fracturã de coloanã cervicalã se recomandã sã nu se mobilizeze capul pacientului (dacã este posibil se aplicã un "guler cervical") şi sã se realizeze transferul de urgenţã într-un serviciu de Neurochirurgie
    ● dacã existã alterarea stãrii de conştienţã se recomandã transferul de urgenţã într-un serviciu de Neurochirurgie.

    6.1.3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
    STANDARD [Grad E]
    Trebuie sã se consemneze în fişa pacientului:
    ● datele de identificare;
    ● momentul prezentãrii (datã, orã);
    ● momentul producerii traumatismului (datã, orã);
    ● etiologia traumatismului;
    ● bilanţul traumatic local: forma clinicã a fracturii de maxilar; prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-Facialã; localizarea şi tipul Plãgilor de la nivel cervicofacial; leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; leziunile dento-parodontale;
    ● starea generalã a pacientului;
    ● leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul politraumatizaţilor
    RECOMANDARE [Grad C]
    În cazul leziunilor asociate fãrã risc vital care sunt însã prioritare fracturii de mandibulã:
    ■ se recomandã tratamentul de urgenţã provizoriu al fracturii maxilare
    ■ se recomandã transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

    6.1.3.1. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã într-o primã etapã se realizeazã toaleta Plãgilor, realizarea hemostazei şi sutura
    ● trebuie obligatoriu efectuatã seroprofilaxia antitenaticã (ATPA), dacã pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni
    ● trebuie practicatã reducerea manualã a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula şi aplicarea ulterioarã a unuia dintre urmãtoarele dispozitive de imobilizare de urgenţã:
    () bandaj mento-cefalic
    () dispozitiv "în zãbalã"
    () capelinã cu frondã mentonierã.

                          6.2. - TRATAMENTUL DEFINITIV

    Tratamentul se desfãşoarã în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    Metodele de tratament definitiv sunt urmãtoarele:

    6.2.1. METODE ORTOPEDICE
    Fracturi parţiale de maxilar
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã tratamentul prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar".

    Fracturi orizontale de maxilar
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fãrã deplasare:
    () se recomandã aplicarea unui blocaj intermaxilar rigid sau a unui aparat de imobilizare intermaxilarã rigidã, ulterior complexul mandibulo-maxilar rezultat fiind menţinut în poziţie anatomicã cu ajutorul unei capeline cu frondã mentonierã
    ● fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:
    () se recomandã reducerea fracturii printr-una dintre urmãtoarele metode:
    ■ tracţiune manualã directã;
    ■ tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø\'4f 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali (canini, premolari), de-o parte şi de alta a arcadei superioare;
    ■ procedeul Dufourmentel;
    ■ cu ajutorul pensei Rowe-Killey.
    () ulterior se recomandã imobilizarea definitivã similar fracturilor orizontale fãrã deplasare
    ■ în cazul pacienţilor care nu prezintã suficiente unitãţi dentare care sã permitã obţinerea unor raporturi ocluzale stabile, se recomandã confecţionarea şi aplicarea unei plãci palatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cu valuri de ocluzie.

    Fracturi verticale de maxilar
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã tratamentul definitiv se realizeazã prin metode ortopedice/chirurgicale.

    Fracturi mixte de maxilar
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã îmbinarea metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar.

    Fracturi cominutive de maxilar
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã de cele mai multe ori asocierea între tratamentul chirurgical şi cel ortopedic.

    6.2.2. - METODE CHIRURGICALE
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã în urmãtoarele situaţii:
    ● fracturi combinate multiple
    ● fracturi cominutive
    ● la edentaţi total.

                          6.3. - SITUAŢII PARTICULARE

    6.3.1. FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL:
    a) Metode ortopedice:
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● la pacienţii purtãtori de proteze:
    () se recomandã reducerea manualã a fracturii şi aplicarea protezei, urmatã de contenţia intercranio-maxilarã cu capelinã şi frondã mentonierã.
    ● la edentaţii neprotezaţi:
    () se recomandã confecţionarea de şine linguale şi plãci palatinale cu valuri de ocluzie şi contenţia intercranio-maxilarã cu capelinã şi frondã mentonierã.
    b) Metode chirurgicale:
    RECOMANDARE [Grad A]
    ● dacã starea generalã a pacientului permite intervenţia chirurgicalã, se recomandã osteosinteza cu plãcuţe miniaturizate şi şuruburi.

    6.3.2. FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR

    6.3.2.1. FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● nu se recomandã tratament chirurgical

    6.3.2.2. FRACTURILE CU DEPLASARE
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã tratamentul chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului.
    Se recomandã sã efectueze, în funcţie de condiţiile clinice şi în funcţie de experienţã una din urmãtoarele:
    a) Metode instrumentale:
    1. se recomandã reducerea pe cale temporalã (procedeul Gillies - Dan Theodorescu)
    () dacã osul zigomatic îşi menţine poziţia corectã, se recomandã îndepãratera elevatorului
    () dacã osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi), se recomandã menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj cefalic
    2. se recomandã reducerea pe cale sinuzalã, cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic; se recomandã mai ales în fracturile cominutive.
    b) Osteosintezã cu plãcuţe şi şuruburi
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã în fracturi vechi şi fracturi cominutive.

    6.3.3. FRACTURILE DE PODEA DE ORBITĂ
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã reducerea prin metoda instrumentalã
    ● în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celuloadipos orbitar se recomandã repoziţionarea în orbitã a pãrţilor herniate în sinus, urmatã de refacerea orbitei cu autogrefã osoasã sau alogrefã.

    6.3.4. FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALE
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã explorarea şi sutura Plãgilor piramidei nazale; reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune externã prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu
    () tamponamentul foselor nazale se suprimã treptat dupã 7 zile
    () conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile.
    Corectarea plasticã a deficienţelor se recomandã a fi efectuatã dupã 4-6 luni.

                         7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
                                DENTO-ALVEOLARE

                     7.1. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

    7.1.1. FRACTURA RADICULARĂ

    7.1.1.1. Dinţi temporari
    STANDARD [Grad B]
    ● dacã existã mobilitate clinicã trebuie practicatã extracţia segmentului coronar
    ● segmentul radicular nu trebuie sã fie extras, cu excepţia situaţiilor clinice în care foliculul dintelui permanent este situat la distanţã.

    7.1.1.2. Dinţi permanenţi
    a) Fractura radicularã în 1/3 apicalã
    STANDARD [Grad A]
    Dacã dintele îşi pierde vitalitatea, trebuie realizat tratamentul endodontic, fie ca unicã soluţie terapeuticã, fie asociat cu rezecţia apicalã şi imobilizarea dintelui.
    b) Fractura radicularã în 1/3 cervicalã
    STANDARD [Grad B]
    Trebuie practicatã una dintre urmãtoarele metode:
    ● extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradicularã dupã expunerea zonei de fracturã pe cale chirurgicalã (gingivo-osteoplastie);
    ● extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular.
    c) Fractura radicularã în 1/3 medie
    STANDARD [Grad A]
    Dacã deplasarea fragmentelor este importantã şi nu se poate obţine reducerea, trebuie practicatã extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular).
    d) Fractura radicularã verticalã
    STANDARD [Grad A]
    Trebuie realizatã extracţia dintelui respectiv.

             7.2. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR PARODONTALE

    7.2.1. LUXAŢIA CU INTRUZIE

    7.2.1.1. Dinţi permanenţi
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie favorizatã erupţia dentarã, dacã dintele este imatur;
    ● trebuie asiguratã repoziţionarea imediatã a dintelui în poziţie corectã, cu imobilizarea sa la dinţii vecini;
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se recomandã tratamentul ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur)

    7.2.1.2. Dinţi temporari
    STANDARD [Grad C]
    ● dacã dintele temporar împiedicã erupţia dintelui permanent trebuie practicatã extracţia;
    ● dacã dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare sã nu intereseze dintele permanent trebuie sã se favorizeze re-erupţia spontanã;
    ● dacã în timpul re-erupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei trebuie realizatã extracţia dintelui şi adminsitrarea antibioterapiei.

    7.2.2. LUXAŢIA CU EXTRUZIE

    7.2.2.1. Dinţi permanenţi
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã se recomandã repoziţionarea manualã în alveolã, în relaţie ocluzalã corectã, cât mai repede posibil şi imobilizarea dintelui cu sârmã de 0,25 mm
    ● trebuie efectuate evaluãri periodice ale vitalitãţii dintelui în servicii de medicinã dentarã.

    7.2.2.2. Dinţi temporari
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extracţia.

    7.2.3. LUXAŢIA LATERALĂ
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie practicatã reducerea manualã în poziţie corectã şi imobilizare rigidã la dinţii vecini, pentru 2-8 sãptãmâni
    ● trebuie efectuatã examinarea periodicã a vitalitãţii dintelui (în servicii de medicinã dentarã).

    7.2.4 AVULSIA DENTARĂ
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã replantarea, urmatã de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile; dacã este prezentã şi o fracturã asociatã a procesului alveolar, se recomandã menţinerea imobilizãrii pentru 3-4 sãptãmâni.
    ● se recomandã ca dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 sãptãmâni şi dietã semilichidã pentru 2-3 sãptãmâni.
    ● chiar dacã la îndepãrtarea imobilizãrii (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentarã nu se recomandã prelungirea acesteia.
    În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se recomandã replantarea.

                           7.3. - TRATAMENTUL PLĂGILOR
                         MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE

    Tratamentul acestor Plãgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţã de Plãgile orale asociate focarelor de fracturã (maxilar, mandibulã).

                  7.3. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE
                              PROCESULUI ALVEOLAR

    7.3.1. ZDROBIREA PROCESULUI ALVEOLAR
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã reducerea manualã a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate, dupã explorarea Plãgii şi control periodic al vitalitãţii dintelui/dinţilor implicaţi (în servicii de medicinã dentarã)

    7.3.2. FRACTURA PERETELUI ALVEOLEI DENTARE
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã reducerea fracturii sub presiune manualã, scoaterea dintelui din ocluzie şi imobilizarea rigidã a dinţilor interesaţi
    ● imobilizarea trebuie menţinutã 3-4 sãptãmâni
    ● în cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporarã, nu trebuie aplicatã imobilizarea

    7.3.3. FRACTURA PROCESULUI ALVEOLAR
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie redus fragmentul în poziţie corectã prin presiune manualã şi imobilizat pentru 4 sãptãmâni, printr-una dintre urmãtoarele metode:
    () fixare rigidã
    () ţinã lingualã
    ● trebuie practicatã osteosinteza în urmãtoarele situaţii:
    () fragmentul osos prezintã o deplasare foarte accentuatã
    () apexurile dentare împiedicã reducerea.

                  8. TRATAMENUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

              8.1. - PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE
                               ORO-MAXILO-FACIALE

    STANDARD [Grad B]
    Se recomandã respectarea urmãtoarelor principii*8):
    1. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie sã fie precoce şi complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectroliticã)
    2. incizia trebuie practicatã în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional, chiar dacã acestea interferã zonele estetice faciale sau cervicale
    3. incizia nu trebuie realizatã în zonele centrale ale tumefacţiei, slab vascularizate
    4. alegerea locului de incizie trebuie sã ţinã cont de spaţiile anatomice afectate, de o eventualã evoluţie în spaţii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
    5. incizia trebuie sã faciliteze pãtrunderea în spaţiile fasciale afectate, dar şi în spaţiile fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei.
    6. inciziile cutanate trebuie sã fie largi, pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente, cu evacuarea ţesuturilor necrozate.
    7. disecţia practicatã pentru drenaj trebuie sã fie boantã.
    8. drenajul supuraţiei trebuie efectuat cu tuburi fixate la tegument sau mucoasã; drenajul trebuie sã permitã evacuarea colecţiei purulente dar şi spãlãturile antiseptice; tuburile de dren trebuie menţinute 24- 72 de ore, pânã când secreţia purulentã diminueazã semnificativ
    9. spãlãturile antiseptice trebuie realizate unidirecţionale
    10. tratamentul factorului cauzal (de regulã patologie dento-parodontalã) trebuie realizat prin una dintre urmãtoarele metode:
    a) drenaj endodontic, dacã dintele cauzal poate fi conservat
    b) extracţie dacã dintele este compromis (dupã examen clinic şi radiologic).

           8.2. - TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE

    8.2.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã practicarea acesteia în urmãtoarele situaţii:
    ● abcese localizate ale pãrţilor moi;
    ● abcese periosoase fãrã implicarea spaţiilor fasciale secundare;
    ● în cazul pacienţilor care refuza anestezia generalã;
    ● în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generalã alteratã, când anestezia generalã este contraindicatã, tratamentul chirurgical fiind o urgenţã.
    ● când nu existã posibilitatea efectuãrii anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã

    8.2.2. ANESTEZIA GENERALĂ
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã practicarea acesteia în urmãtoarele situaţii:
    ● în cazul inciziilor cutanate;
    ● în abcesele de spaţii fasciale;
    ● în supuraţii cu evoluţie extensivã şi rapidã, când este necesarã explorarea spaţiilor fasciale învecinate;
    ● copii;
    ● pacienţi necooperanţi.

                 8.3. - TRATAMENTUL FORMELOR ANATOMO-CLINICE ALE
                         INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

    8.3.1. CELULITA
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptatã atitudinea faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.2. ABCESUL VESTIBULAR
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã:
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizie şi drenaj pe cale oralã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.3. ABCESUL PALATINAL
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizie şi drenaj pe cale oralã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare.

    8.3.4. ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR)
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.5. ABCESUL SPAŢIULUI GENIAN
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã/cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.6. ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI)
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã/cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.7. ABCESUL SPAŢIULUI CANIN
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.8. ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORAL
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã şi/sau cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare
    [Grad B]

    8.3.9. ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULAR
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul se practicã pe cale cutanatã (abordul oral trebuie utilizat numai în cazul evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular"), asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.10. ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã/cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.11. ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIER
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare
    [Grad B]

    8.3.12. ABCESUL SPAŢIULUI MASETERIN
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã/cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.13. ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULAR
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartimentde Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã/cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dinte cauzal: radicalã sau conservatore
    [Grad B]

    8.3.14. ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.15. ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã/cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: radicalã sau conservatoare

    8.3.16. ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIAN
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã/cutanatã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal: extracţia

    8.3.17. ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIAN
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de factorul cauzal: radicalã sau conservatoare.

    8.3.18. ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ)
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul pe cale oralã, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de factorul cauzal

    8.3.19. ABCESUL ORBITEI
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţã de factorii cauzali

    8.3.20. FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL*9)
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor fasciale primare, cu explorarea (dacã este cazul) a spaţiilor fasciale secundare
    ● drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate trebuie menţinut în medie 72 de ore
    ● trebuie realizatã reechilibrarer hidro-electroliticã, antibioterapia, vitamino/imunoterapia
    ● trebuie adoptatã atitudinea faţã de factorii cauzali
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã ori de câte ori este posibil recoltarea secreţiei pentru antibiogramã

    8.3.21. FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL*10)
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizate incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor fasciale
    ● menţinerea drenajului cu tuburi de dren al lojilor implicate trebuie sã fie în medie 72 de ore
    ● trebuie realizatã reechilibrarea hidro-electroliticã, antibioterapia, vitaminoterapie, etc.
    ● trebuie adoptatã atitudinea faţã de factorul cauzal
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã ori de câte ori este posibil recoltarea secreţiei pentru antibiogramã

    8.3.22. FASCIITA NECROZANTĂ
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul prin abord cutanat, cu abordul spaţiilor fasciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor fasciale ce ar putea fi interesate; se recomandã necrectomia (ţesuturi necrotice fasciale, ţesut subcutanat, tegumentare, musculare)*11)
    ● trebuie practicate irigaţii largi cu soluţii antiseptice
    ● trebuie instituitã antibioterapia
    ● trebuie adoptatã atitudinea faţã de factorul cauzal
    RECOMANDARE [Grad E]
    ● se recomandã consult interdisciplinar în cazul evoluţiei cãtre mediastin şi transferul pacientului într-un servicu de chirurgie toracicã*12)
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã plastia defectului dupã remiterea completã a fenomenelor supurative

    8.3.23. ADENITA
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● în faza congestivã trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
    ● trebuie realizatã incizia şi drenajul, în funcţie de stadiul clinic evolutiv
    ● trebuie adoptatã atitudinea faţã de factorul cauzal (conservatoare/radicalã)

    8.3.24. OSTEOPERIOSTITA
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie practicatã extracţia dintelui cauzal şi asocierea tratamentului medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)

    8.3.25. OSTEITA
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie practicatã extracţia dintelui cauzal, chiuretaj osos şi asocierea tratamentului medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)

    8.3.26. OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂ
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã incizia abceselor periosoase, lãrgirea traiectelor fistuloase, cu irigarea abundentã cu soluţii antiseptice şi asocierea tratamentului antibiotic
    ● trebuie realizatã extracţia dinţilor cauzali

    8.3.27. OSTEOMIELITA CRONICĂ
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã, în funcţie de evoluţia clinicã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie efectuatã sechestrectomia dacã s-au delimitat sechestre osoase
    ● trebuie realizatã corticotomia
    ● trebuie instituitã antibioterapia
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se poate realiza rezecţia osoasã segmentarã, cu refacerea continuitãţii osoase cu placã de reconstrucţie

    8.3.28. NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERE
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizat drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice
    ● trebuie realizatã sechestrectomie - pentru sechestrele osoase delimitate
    ● trebuie instituit tratamentul antibiotic
    RECOMANDARE [Grad E]
    ● se poate realiza rezecţie osoasã segmentarã şi refacerea continuitãţii osoase cu placã de reconstrucţie

    8.3.29. OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢI
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    RECOMANDARE [Grad E]
    ● se recomandã debridarea prin manopere cât mai puţin traumatizante
    ● se recomandã sechestrectomie, dupã confirmarea radiologicã a delimitãrii complete a sechestrului osos
    ● se recomandã refacerea continuitãţii osoase cu placã de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic
    ● se recomandã asocierea antibioterapiei

    8.3.30. ACTINOMICOZA
    RECOMANDARE [Grad E]
    Se recomandã ca tratamentul sã se desfãşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialã.
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizate incizii largi ale abceselor, lãrgirea traiectelor fistuloase şi îndepãrtarea ţesutului de granulaţie
    ● se recomandã adoptarea atitudinii faţã de dintele cauzal
    ● se recomandã asocierea antibioterapiei
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã recoltarea secreţiei pentru antibiogramã şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi bacteriologic.
    ● în cazul actinomicozei osoase se recomandã abordarea geodelor osoase de preferinţã pe cale oralã, iar în caz de recidivã se recomandã rezecţii osoase marginale sau segmentare.
    ● se recomandã aplicarea de meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonã

                     9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

           9.1. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI

    9.1.1. EXCIZIA şi/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR şi BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE
    a. Frenoplastia
    STANDARD [Grad B]
    Frenoplastia trebuie practicatã în urmãtoarele situaţii:
    ● frenuri labiale / laterale / linguale, scurte şi subţiri inserate pe creasta alveolarã.
    b. Frenectomia cu frenoplastie
    STANDARD [Grad B]
    Intervenţia trebuie practicatã în urmãtoarele situaţii:
    ● frenuri hipertrofiate
    ● bride cicatriciale
    c. Frenoplastia cu vestibuloplastie
    STANDARD [Grad B]
    Frenoplastia trebuie asociatã cu adâncirea şanţului vestibular în urmãtoarele situaţii:
    ● frenuri labiale cu inserţie largã la nivelul mucoasei crestei alveolare
    ● bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

    9.1.2. PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASE
    Vestibuloplastia la mandibulã
    STANDARD [Grad B]
    Intervenţia trebuie realizatã în urmãtoarele situaţii:
    ● înãlţimea mandibulei este de 10-15 mm
    ● fundul de sac este îngust, prin inserarea înaltã a musculaturii.

    Plastia şanţului pelvilingual
    STANDARD [Grad B]
    Intervenţia trebuie realizatã în urmãtoarele situaţii:
    ● os alveloar cu contur corespunzãtor protezãrii
    ● înãlţime de cel puţin de 15 mm.

    Vestibuloplastia la maxilar
    STANDARD [Grad B]
    Intervenţia trebuie practicatã în cazul atrofiei severe, asociate cu un şanţ vestibular neutru

    9.1.3. EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILOR
    Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protezã, epulis fissuratum)
    ● atitudinea terapeuticã este descrisã în ghidul "Tumorile benigne ale pãrţilor moi orale".

    Fibromatoza tuberozitarã
    STANDARD [Grad B]
    Trebuie efectuat examenul radiologic pentru:
    ● confirmarea naturii conjunctive a formaţiunii
    ● excluderea prezenţei unui dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale

    Hiperplazia inflamatorie papilarã palatinalã
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie efectuat examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existenţa unor modificãri de tip neoplazic

    Hiperplazia gingivalã
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã gingivectomia cu gingivoplastie

    Creasta balantã
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã îndepãrtarea ţesutului balant

         9.2. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS

    9.2.1. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR
    Extracţia alveoloplasticã
    Alveoloplastia reprezintã o intervenţie chirurgicalã prin care se realizeazã extracţia dentarã, presupunând regularizarea osoasã şi sutura postextracţionalã.

    Alveoloplastia crestelor alveolare edentate
    STANDARD [Grad B]
    Intervenţia trebuie realizatã în urmãtoarele situaţii:
    ● creastã alveolarã edentatã neregulatã (cu exostoze)
    ● creastã alveolarã ascuţitã (în "lamã de cuţit")

    Rezecţia modelantã a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite
    OPŢIUNE [Grad D]
    Se poate lua în considerare asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual.

    Rezecţia modelantã a apofizelor genii hipertrofice
    STANDARD [Grad C]
    Trebuie realizatã excizia chirurgicalã a apofizelor genii superioare hipertrofiate.

    Rezecţia modelantã a spinei nazale anterioare
    OPŢIUNE [Grad E]
    Se poate lua în considerare în cazurile de resorbţie marcatã a crestei alveolare în regiunea frontalã superioarã.

    Tuberoplastia
    STANDARD [Grad B]
    Trebuie realizatã aasocierea exciziei cu modelarea plasticã a fibromatozelor tuberozitare

    Plastia modelantã a torusurilor (palatinal/mandibular)
    STANDARD [Grad B]
    Intervenţia trebuie realizatã în cazul torusurilor (palatine/mandibulare), care prin volum sau neregularitate împiedicã stabilitatea protezei

    9.2.2. MĂRIREA OFERTEI OSOASE
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã utilizarea grefelor de os autolog în reconstrucţia defectului de mãrime medie (cum sunt cele dupã sinus lifting), iar pentru defecte mici se recomandã materialul nonautolog*13),*14).

    9.2.2.1. RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILAR
    Blocurile osoase (grefe de apoziţie)
    OPŢIUNE [Grad D]
    Metoda se poate lua în considerare în urmãtoarele situaţii*15):
    ● atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale
    ● creste alveolare ascuţite

    Blocurile osoase de interpoziţie (metoda "în sandwich")
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se poate lua în considerare în atrofia maxilarã severã*16)

    Osteoplastia procesului alveolar cu grefã de os fragmentat
    OPŢIUNE [Grad C]
    Se poate lua în considerare în urmãtoarele situaţii*17):
    ● toate tipurile de atrofii
    ● reconstrucţia defectelor dupã extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne

    Elevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting)
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã în cazul atrofiei maxilare severe*18),*19),*20).

    9.2.2.1. RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR
    RECOMANDARE [Grad E]
    Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar*21),*22).

              9.3. - TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR*23),*24)
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● intervenţia se recomandã în cazul zonelor mandibulare atrofiate, atunci când este imposibilã osteoplastia procesului alveolar
    ● se recomandã repoziţionarea nervului prin una dintre urmãtoarele proceduri:
    () abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior
    () abord lateral şi fenestraţia osoasã, cu deplasarea lateralã a nervului alveolar inferior

                  10. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALE
                               SINUSULUI MAXILAR

              10.1. - TRATAMENTUL SINUZITE MAXILARE ACUTE DE CAUZĂ
                                    DENTARĂ

    10.1.1. Asigurarea drenajului sinuzal:
    STANDARD [Grad D]
    ● trebuie realizat cu ajutorul decongestivelor nazale pentru 7-10 zile
    OPŢIUNE [Grad E]
    ● se poate lua în considerare puncţia sinuzalã

    10.1.2. Tratamentul medicamentos:
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie instituitã antibioterapia cu spectru larg pentru 7-14 zile
    ● trebuie administrate AINS

    10.1.3. Îndepãrtarea factorului cauzal:
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã îndepãrtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin tratament:
    () radical (extracţia dentarã, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie)
    () conservator (tratament endodontic, rezecţie apicalã).

            10.2. - TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE CRONICE DE CAUZĂ
                                    DENTARĂ

    10.2.1. Îndepãrtarea factorului cauzal:
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã îndepãrtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin tratament*25):
    () radical (extracţia dentarã, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie)
    () conservator ((tratament endodontic, rezecţie apicalã).

    10.2.2. Tratamentul medicamentos:
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie administrate aceleaşi substanţele administrate în cazul sinuzitei maxilare acute.

    10.2.3. Tratamentul chirurgical
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● trebuie realizatã cura radicalã a sinusului maxilar

                  10.3. - TRATAMENTUL COMUNICĂRII ORO-SINUZALE

    10.3.1. TRATAMENTULCOMUNICĂRII ORO-SINUZALE IMEDIATE (DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR)
    a) Comunicarea oro-sinuzalã rezultatã prin extracţia completã a dintelui
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã plastia imediatã a comunicãrii oro-sinuzale
    ● postoperator trebuie instituit tratamentul antibiotic, antiinflamator şi decongestiv şi respectarea recomandãrilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzalã.
    b) Comunicarea oro-sinuzalã rezultatã în urma împingerii rãdãcinii dentare sub mucoasa sinuzalã
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie efectuatã reevaluarea radiologicã, urmatã de finalizarea extracţiei pe cale alveolarã lãrgitã (Wassmundt), plastia imediatã a comunicãrii oro-sinuzale, asocierea tratamentului medicamentos şi respectarea recomandãrilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzalã.
    c) Comunicarea oro-sinuzalã rezultatã în urma împingerii rãdãcinii dentare în plinã cavitate sinuzalã, cu perforarea mucoasei sinuzale
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extracţia dentarã prin abord sinuzal, urmatã de plastia imediatã a comunicãrii oro-sinuzale
    ● dacã se constatã prezenţa concomitentã a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, trebuie realizatã cura radicalã a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţã sau într-o etapã chirurgicalã ulterioarã).

    10.3.2. TRATAMENTUL FISTULEI ORO-SINUZALE (COMUNICAREA VECHE)
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã cura radicalã a sinusului maxilar şi plastia comunicãrii oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţã
    ● dacã plastia comunicãrii oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele 7-10 zile postextracţional:
    () plastia comunicãrii trbuei temporizatã 3-4 luni, aplicându-se, dacã este posibil, o placã palatinalã acrilicã de protecţie, dacã nu intervin complicaţii sinuzale acute; ulterior trebuie practicatã cura radicalã a sinusului maxilar însoţitã de plastia comunicãrii.

                          11. TRATAMENTUL CHISTURILOR
                    ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

    11.1. - CHISTUL DERMOID
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*26),*27)

    11.2. - CHISTUL TERATOID
    STANDARD [Grad C]
    ● dacã are dimensiuni importante la naştere şi determinã obstrucţia cailor aeriene superioare: trebuie practicatã traheotomie de urgenţã neonatalã*28),*29)
    ● trebuie realizatã extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    11.3. - CHISTUL BRANHIAL
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*30)

    11.4. - CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    11.5. - FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea împreunã cu porţiunea tegumentarã care circumscrie orificul fistulos, traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderã şi examenul histopatologic al piesei operatorii*31)

    11.6 - GUŞA LINGUALĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● în majoritatea cazurilor nu trebuie realizat tratament chirurgical*32)
    ● dacã induce tulburãri respiratorii importante trebuie practicatã extirparea parţialã / totalã şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul ţesut tiroidian al pacientului

    11.7. - MUCOCELUL şi SIALOCHISTUL
    STANDARD [Grad B]
    ● glande salivare mici: trebuie realizatã extirparea împreunã cu glandele salivare implicate şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● glanda parotidã: trebuie realizatã extirparea (abord similar parotidectomiei) şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● sinus maxilar:
    () nu se recomandã de regulã tratament chirurgical
    () dacã are dimensiuni mari şi obstrueazã ostiumul sinusului maxilar, întreţinând fenomenele de sinuzitã cronicã: se recomandã cura radicalã a sinusului maxilar.

    11.8. - RANULA
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● poate fi luatã în considerare marsupializarea*33)
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie efectuatã extirparea ranulei, împreunã cu glanda sublingualã şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    11.9. - CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extirpare completã şi examenul histopatologic al piesei operatorii

                 12. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR
                          MOI ORALE şi CERVICO-FACIALE

           12.1. - HIPERPLAZII şi HIPERTROFII REACTIVE şi INFLAMATORII
                                ("EPULIS-LIKE")

    12.1.1. HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE
    STANDARD [Grad E]
    ● trebuie instruit pacientul sã renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi trebuie prescris un colutoriu antiinflamator
    () dacã leziunea se remite în totalitate, trebuie readaptatã marginal/refãcutã proteza, iar pacientul trebuie dispensarizat
    () dacã leziunea nu se remite dupã perioada de administrare a colutoriului, trebuie realizatã extirparea în totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale în mucoasa clinic sãnãtoasã, cu examenul histopatologic al piesei operatorii; dupã intervenţia chirurgicalã trebuie aplicatã proteza readaptatã marginal/refãcutã

    12.1.2. GRANULOMUL PIOGEN
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi îndepãrtarea factorului iritativ local, cu examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.1.3. GRANULOMUL GRAVIDEI (TUMORA DE SARCINĂ):
    STANDARD [Grad C]
    ● nu trebuie realizat un tratament chirurgical.

    12.1.4. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS)
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţã şi extracţia dintelui cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.1.5. - GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE)
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţã şi extracţia dintelui cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.1.6. - GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL)
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.1.7. - HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterinã (echilibrare ocluzalã, gutiere ocluzale etc.)
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● poate fi luatã în considerare rezecţia modelantã a muşchiului maseter, cu caracter de corecţie fizionomicã, doar la solicitarea pacientului
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● poate fi luatã în considerare injectarea de toxinã botulinicã, doar la solicitarea pacientului.

    12.1.8. - MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii, cu asocierea mecanoterapiei*34)
    RECOMANDARE [Grad E]
    ● dacã este prezentã anchiloza temporo-mandibularã se recomandã una dintre urmãtoarele metode:
    () artroplastie cu material de interpoziţie
    () refacerea chirurgicalã a articulaţiei temporo-mandibulare cu protezã de glenã şi condil

                       12.2. - TUMORI BENIGNE EPITELIALE

    12.2.1. PAPILOMUL
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii*35)

    12.2.2. ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale, împreunã cu glanda/glandele salivare accesorii şi examenul histopatologic al piesei operatorii

                      12.3. - TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE

    12.3.1. FIBROMUL
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii*36)

    12.3.2. FIBROMATOZA GINGIVALĂ
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã gingivectomie extinsã şi examen histopatologic al piesei operatorii*37)

    12.3.3. LIPOMUL
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.3.4. SCHWANNOMUL
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.3.5. TUMORA CU CELULE GRANULARE
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.3.6. NEUROFIBROMUL SOLITAR
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale împreunã cu o porţiune de ţesut adiacent şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.3.7. NEUROFIBROMATOZA
    STANDARD [Grad B]
    ● neurofibromatoza perifericã (tip I):
    () trebuie realizatã extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburãri funcţionale importante şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● neurofibromatoza centralã (tip II): se recomandã tratament specific neurochirurgal.

    12.3.8. PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã trebuie extirparea formaţiunii tumorale, dupã examen angiografic, şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● dacã tumora înglobeazã carotida, se recomandã colaborarea cu chirurgul cardio-vascular în vederea îndepãrtãrii tumorii prin rezecţia segmentarã a carotidei şi angioplastiei cu autogrefã vascularã /materiale aloplastice

    12.3.9. RABDOMIOMUL
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii, împreunã cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    12.3.10. LEIOMIOMUL
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii

                     12.4. - TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE

    12.4.1. HEMANGIOMUL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● leziuni mici, care nu induc afectãri funcţionale: se recomandã dispensarizare
    ● leziuni în etapa proliferativã - se recomandã:
    1) tratamentul medicamentos:
    a. terapie cortizonicã pe cale generalã pe o duratã de 60-90 de zile (condus în colaborare cu medicul internist) sau injectare intralezionalã de corticoizi
    b. scleroterapia: se recomandã în tratamentul hemangioamele mici şi în formele de dimensiuni mari, când se recomandã asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugicalã, dacã aceasta este posibilã
    2) radioterapia:
    () se recomandã în tratamentul hemangioamele persistente la adulţi, în colaborare cu medicul oncolog
    () se recomandã uneori tratament chirurgical: rezecţie amplã şi reconstrucţia cu lambouri pediculate / liber vascularizate
    3) tratamentul chirurgical
    o se recomandã în tratamentul hemangiomelor de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentã, dar a cãror localizare induce tulburãri funcţionale semnificative
    () se recomandã extirparea şi examen histopatologic al piesei operatorii

    12.4.2. MALFORMAŢIILE VASCULARE
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã scleroterapia
    ● se recomandã tratament chirurgical:extirpare dupã embolizare tmporarã sub control angiografic şi examen histopatologic al piesei operatorii

    12.4.3. SINDROMUL STURGE-WEBER
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã laser-terapie
    ● se recomandã tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene de cãtre medicul neurochirurg

    12.4.4. LIMFANGIOMUL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã o atitudine expectativã cel puţin pânã la vârsta de 5 ani*38)
    ● se recomandã scleroterapie
    ● în cazul formelor de mici dimensiuni se recomandã tratament chirurgical: extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii

    12.4.5. HEMANGIOPERICITOMUL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere în suprafaţã şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei operatorii

                     13. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR
                   BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE

                        13.1. - CHISTURILE DE DEZVOLTARE

    13.1.1. KERATOCHISTUL ODONTOGEN
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã chistectomia pentru formele de dimensiuni mici şi conservarea dinţilor adiacenţi dacã nu au raport lezional sau nu prezintã mobilitate intraoperatorie
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● poate fi luatã în considerare marsupializarea într-o primã etapã numai pentru keratochisturile odontogene dentigere, atunci când se urmãreşte posiblitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã rezecţie osoasã marginalã sau segmentarã cu/fãrã dezarticulare în urmãtoarele situaţii:
    () leziune de mari dimensiuni, când procesul tumoral efracţioneazã corticalele
    () recidivele multiple dupã chistectomie

    13.1.2. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã chistectomia şi odontectomia dintelui (semi)inclus sau conservarea dintelui dacã se considerã cã este necesarã şi totodatã posibilã erupţia
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● poate fi luatã în considerare marsupializarea într-o primã etapã pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, urmatã de examenul histopatologic al piesei operatorii; într-o etapã chirurgicalã ulterioarã, se va practica chistectomia*39)

    13.1.3. CHISTUL DE ERUPŢIE
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● poate fi luatã în considerare marsupializarea chirurgicalã*40)

    13.1.4. CHISTUL PARODONTAL LATERAL
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã chistectomia, cu conservarea dinţilor adiacenţi, dacã nu au mobilitate mai mare de gradul I*41)

    13.1.5. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã chistectomia

    13.1.6. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI
    STANDARD [Grad C]
    ● nu trebuie realizat un tratament chirurgical specific.

    13.1.7. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT
    STANDARD [Grad C]
    ● formele endoosoase: trebuie realizatã chistectomia şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● formele extraosoase: trebuie realizatã extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*42)

    13.1.8. CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã chistectomie cu chiuretaj osos şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● în chisturile de mari dimensiuni trebuie realizatã rezecţia osoasã marginalã/segmentarã*43)

    13.1.9. CHISTUL NAZO-PALATIN
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã chistectomia

    13.1.10. CHISTUL MEDIAN PALATINAL
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã chistectomia

    13.1.11. CHISTUL NAZO-LABIAL
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã chistectomia*44)

                        13.2. - CHISTURILE INFLAMATORII

    13.2.1. CHISTUL PERIAPICAL / RADICULAR LATERAL
    STANDARD [Grad A]
    ● chisturile de dimensiuni mici şi medii:
    () trebuie realizatã chistectomie cu rezecţie apicalã dacã dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacã mai puţin de 1/3 din rãdãcinã este inclusã în formaţiunea chisticã;
    () trebuie realizatã extracţia dentarã şi chistectomia dacã dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacã mai mult de 1/3 din apex este inclusã în formaţiunea chisticã.
    () chisturile de mari dimensiuni: trebuie realizatã chistectomia cu/fãrã conservarea dinţilor cu interesare chisticã
    () dacã chistul afecteazã mucoasa sinuzalã trebuie realizatã chistectomia asociatã curei radicale a sinusului maxilar
    RECOMANDARE [Grad C]
    () se recomandã marsupializarea în urmãtoarele situaţii:
    ■ chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulã
    ■ pacienţi cu afecţiuni asociate decompensate
    ■ chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantã în sinusul maxilar sau în fosele nazale

    13.2.2. CHISTUL REZIDUAL
    STANDARD [Grad B]
    ● chist rezidual dupã tratament endodontic: trebuie realizatã chistectomia cu rezecţie apicalã
    ● chist rezidual dupã extracţia dentarã: trebuie realizatã chistectomia

    13.2.3. "CHISTUL GLOBULOMAXILAR"
    RECOMANDARE [Grad D]
    ● se recomandã tratamentul în concordanţã cu forma anatomo-patologicã a cãrei expresie clinicã o reprezintã*45)

                             13.3. - PSEUDOCHISTURI

    13.3.1. CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã explorarea chirurgicalã şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologicã a ţesuturilor recoltate*46)

    13.3.2. CHISTUL OSOS ANEVRISMAL
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã explorarea chirurgicalã şi chiuretajul pereţilor osoşi*47)

    13.3.3. DEFECTUL OSOS STAFNE
    STANDARD [Grad E]
    ● nu trebuie aplicat un tratament chirurgical specific.

                      13.4. - TUMORILE BENIGNE ODONTOGENE

    13.4.1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN

    13.4.1.1. AMELOBLASTOMUL
    a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizat chiuretajul tumorii în leziunile de mici dimensiuni, cu examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● trebuie realizatã rezecţia osoasã cu margini libere osoase de cel puţin 1-1,5 cm faţã de limitele radiologice ale tumorii şi examenul histopatologic al piesei operatorii; rezecţia segmentarã trebuie practicatã în urmãtoarele situaţii*48):
    ■ formele recidivate dupã una sau mai multe intervenţii de chiuretaj
    ■ localizãrile de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei
    ■ formele de dimensiuni mai mari, care au efracţionat corticalele osoase.
    b) Ameloblastomul unichistic
    STANDARD [Grad C]
    1. formele in situ: trebuie realizatã chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de dispensarizare de duratã
    2. formele microinvazive: trebuie realizatã rezecţia osoasã marginalã şi examen histopatologic al piesei operatorii*49)
    3. formele invazive: trebuie respectate aceleaşi principii de tratament ca şi pentru ameloblastomul solid sau multichistic
    c) Ameloblastomul extraosos
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea leziunii, împreunã cu ţesut adiacent clinic normal şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.4.1.2. TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● se recomandã chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.4.1.3. TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu rezecţie osoasã de vecinãtate şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.4.2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE

    13.4.2.1. FIBROMUL AMELOBLASTIC
    STANDARD [Grad C]
    ● se recomandã o atitudine terapeuticã similarã cu cea pentru ameloblastom

    13.4.2.2. ODONTOMUL
    STANDARD [Grad B]
    ● se recomandã extirparea în totalitate a odontomului

    13.4.2.3. FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizat chiuretajul pânã în ţesut osos sãnãtos şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● dacã este posibil se recomandã îndepãrtarea monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.4.2.4. ODONTOAMELOBLASTOMUL
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● în cazul recidivelor trebuie realizatã rezecţia osoasã marginalã sau segmentarã şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.4.2.5. TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● Trebuie realizatã enucleerea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii.

    13.4.3 TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)

    13.4.3.1. FIBROMUL ODONTOGEN
    STANDARD [Grad B]
    ● Fibromul odontogen central: trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● Fibromul odontogen periferic: trebuie realizatã extirpare împreunã cu ţesutul adiacent clinic normal şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.4.3.2. TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARE
    STANDARD [Grad C]
    ■ trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.4.3.3 MIXOMUL ODONTOGEN
    OPŢIUNE [Grad D]
    ■ se poate realiza chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    STANDARD [Grad C]
    ■ trebuie realizatã rezecţia osoasã marginalã sau segmentarã, cu îndepãrtarea monobloc a formaţiunii tumorale, cu margini libere de 1-1,5 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii.
    [Grad C]

    13.4.3.4. CEMENTOBLASTOMUL
    STANDARD [Grad B]
    ■ trebuie realizatã extirparea leziunii împreunã cu dintele cauzal şi examenul histopatologic al piesei operatorii*50)

                      13.5. - TUMORILE BENIGNE NEODONTOGENE

    13.5.1. LEZIUNI OSTEOGENE

    13.5.1.1. OSTEOMUL
    STANDARD [Grad C]
    ● osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu trebuie instituit un tratament specific
    ● osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburãri funcţionale: trebuie realizatã rezecţia osoasã modelantã cu margini perilezionale de 1 mm şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.5.1.2. OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOID
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea completã şi chiuretajul cu margini de siguranţã şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.5.1.3. DISPLAZIA OSOASĂ
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã onfirmarea histopatologicã a leziunii prin biopsie

    13.5.1.4. FIBROMUL OSIFIANT
    STANDARD [Grad B]
    ● formele de mici dimensiuni: trebuie realizatã îndepãrtarea completã prin chiuretaj şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● trebuie realizatã rezecţia osoasã în urmãtoarele situaţii:
    ■ tumora la mai puţin de 1 cm distanţã de bazilara mandibulei sau o infiltreazã
    ■ tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale;
    ■ tumora are aspect radiologic slab delimitat
    () trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.5.1.5. CONDROMUL
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã rezecţia osoasã segmentarã cu margini libere de cel puţin 1 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.5.1.6. OSTEOCONDROMUL
    STANDARD [Grad E]
    ● osteocondromul condilului mandibular: se recomandã condilectomie, urmatã de hemiartroplastie temporo-mandibularã inferioarã şi examen histopatologic al piesei operatorii
    ● osteocondromul procesului coronoid: se recomandã coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia tendonului muşchiului temporal şi examen histopatologic al piesei operatorii

    13.5.2. LEZIUNI NEOSTEOGENE

    13.5.2.1. TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE:
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizat chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguranţã de minim 0,5-1 cm
    ● trebuie realizatã rezecţia osoasã marginalã sau segmentarã, cu asigurarea unor margini de siguranţã de minim 1 cm în urmãtoarele situaţii*51):
    ■ forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fracturã în os patologic
    ■ formele recidivante de mari dimensiuni
    () trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii

    13.5.2.2. TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISM
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã tratament specific condus de endocrinolog; leziunile osoase nu necesitã tratament chirurgical
    ● dacã prezintã risc de fracturã în os patologic: se recomandã tratament chirurgical similar celui pentru tumora centralã cu celule gigante

    13.5.2.3. CHERUBISMUL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● nu se recomandã un tratament chirugical specific
    ● se recomandã la nevoie extirparea leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei operatorii

    13.5.2.4. HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● se poate realiza chiuretajul, cu examenul histopatologic al piesei operatori*52)
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã rezecţia osoasã marginalã / segmentarã, cu examenul histopatologic al piesei operatorii, în urmãtoarele situaţii:
    ■ leziuni extinse
    ■ leziuni cu caracter multifocal

    13.5.2.5. BOALA PAGET
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã confirmarea prin examen histopatologic
    ● trebuie adoptate precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale asupra substratului osos

    13.5.2.6. OSTEOPETROZA
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã confirmarea prin examen histopatologic
    ● trebuie realizat tratamentul osteomielitei asociate
    ● trebuie adoptate precauţii legate de riscul crescut de osteomielitã dupã intervenţii chirurgicale

    13.5.2.7. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ
    STANDARD [Grad C]
    ● leziunile unifocale de mici dimensiuni: trebuie realizatã extirparea leziunii cu rezecţie osoasã care sã asigure limite de siguranţã şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    ● leziunile de mari dimensiuni: trebuie realizatã rezecţia segmentarã şi examenul histopatologic al piesei operatorii
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● la pacienţii care refuzã o intervenţie chirurgicalã radicalã: se poate practica "citoreducţia" modelantã a leziunii

    13.5.2.8. MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂ
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã embolizare temporarã sub control angiografic (colaborare interdisciplinarã) şi rezecţie osoasã segmentarã, cu examenul histopatologic al piesei operatorii

                     14. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

                          14.1. - STRATEGIA TERAPEUTICĂ
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã tratamentul multimodal care include tratamentul chirurgical sau/şi tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog
    ● se recomandã examenul histopatologic pentru ghidarea tratamentului asociat radiochimioterapeutic
    ● se recomandã stabilirii secvenţialitãţii etapelor de tratament în funcţie de statusul general, stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului:
    () stadiile I, II III şi IV A:
    1. se recomandã tratament chirurgical (extirpare curativã, ori de câte ori este posibil cu margini libere tridimensionale)
    2. se recomandã tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea rezultatului intervenţiei chirurgicale
    o stadiul IV B:
    1. se recomandã tratament oncologic paliativ
    2. se recomandã intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, când riscul intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul.
    3. se recomandã radio-chimioterapie de reconversie tumoralã, urmatã de intervenţie chirurgicalã radicalã (dacã este posibilã) şi apoi de radio-chimioterapia postoperatorie
    () stadiul IV C: se recomandã tratament oncologic numai cu caracter paliativ.

           14.2. - PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
                              CU INTENŢIE CURATIVĂ
    STANDARD [Grad B]
    Tratamentul chirurgical trebuie sã urmeze trei etape:
    1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţã oncologicã);
    2. Plastia reconstructivã a defectului postoperator;
    3. Conduita terapeuticã faţã de limfonodulii cervicali.

    14.2.1. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE

    EXTIRPAREA CURATIVĂ
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã îndepãrtarea în totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere negative
    ● se recomandã asigurarea marginilor libere negative în funcţie de:
    () dimensiunea tumorii:
    ■ T1: margini libere la cel puţin 1 cm;
    ■ T2: margini libere la cel puţin 2 cm;
    ■ T3: margini libere la cel puţin 3 cm;
    () localizarea tumorii:
    ■ tumori situate anterior în cavitatea oralã: margini libere la cel puţin 1 cm;
    ■ tumori situate posterior în cavitatea oralã: margini libere extinse;
    () tiparul macroscopic al tumorii:
    ■ tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm;
    ■ tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cm

    EXTIRPAREA PALIATIVĂ
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã în urmãtoarele situaţii:
    ● tumori care comprimã structuri vitale
    ● tumori de mari dimensiunii

    14.2.2. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã reconstrucţia imediatã, pentru iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie şi asigurarea calitãţii vieţii postoperatorii. Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii, deoarece influenţeazã tiparul extirpãrii (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive).

    14.2.3. CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI

    14.2.3.1. ALGORITMUL TERAPEUTIC CERVICAL ÎN FUNCŢIE DE FORMA N
    RECOMANDARE [Grad C]
    N(0): se recomandã una dintre metodele urmãtoare:
    ● evidare cervicalã profilacticã*53):
    () evidare cervicalã supraomohioidianã*54)
    () evidare cervicalã radicalã modificatã tip III
    ● exclusiv radioterapie cervicalã profilacticã
    ● dispensarizare activã (CT/RMN) la 6 luni, în corelaţie cu markerii tumorali
    N(1): se recomandã una dintre metodele urmãtoare:
    ● evidare cervicalã terapeuticã:
    () evidare cervicalã radicalã modificatã tip I, II, III (în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervicalã postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului
    () evidare cervicalã supraomohioidianã - pentru N1 în nivelul I, mobil (singura excepţie pentru N+, propusã de Medina) +/- radioterapie cervicalã postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului
    ● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuzã intervenţia chirurgicalã sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul).
    N(2a), N(2b): se recomandã una dintre metodele urmãtoare:
    ● evidare cervicalã terapeuticã, urmatã de radioterapie cervicalã; evidare cervicalã poate fi:
    () evidare cervicalã radicalã
    () evidare cervicalã radicalã modificatã tip I - în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor
    ● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuzã intervenţia chirurgicalã sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
    N(2c): se recomandã una dintre metodele urmãtoare:
    ● evidare cervicalã terapeuticã, urmatã de radioterapie cervicalã; evidare cervicalã poate fi:
    () de partea cea mai afectatã: evidare cervicalã radicalã (±extinsã)
    () de partea mai puţin afectatã: evidare cervicalã radicalã modificatã tip III (obligatoriu cu conservarea VJI).
    ● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuzã intervenţia chirurgicalã sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
    N(3): se recomandã una dintre metodele urmãtoare:
    ● evidare cervicalã terapeuticã, urmatã de radioterapie cervicalã; evidare cervicalã poate fi:
    ■ de partea cea mai afectatã: evidare cervicalã radicalã (±extinsã)
    ■ de partea mai puţin afectatã: evidare cervicalã radicalã modificatã tip III (obligatoriu cu conservarea VJI)
    ● tratament "în sandwich": radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervialã radicalã (dacã nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmatã de radioterapie cervicalã postoperatorie
    ● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuzã intervenţia chirurgicalã sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
    Metastaze ganglionare cervicale inoperabile:
    ● se recomandã radio-chimioterapie cervicalã paliativã

    14.2.3.2. ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂ
    Evidare cervicalã în aceeaşi etapã cu extirparea tumorii primare
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã în urmãtoarele situaţii:
    ● abord cervical pentru tumora primarã
    ● pacienţi tineri
    ● adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare.
    [Grad C]

    Evidare cervicalã în a doua etapã:
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã în urmãtoarele situaţii:
    ● evidarea profilacticã
    ● pacienţi în vârstã / cu stare generalã compromisã
    ● N1 - ganglion mobil
    ● adenopatie fixatã care devine mobilã dupã radio-chimioterapie

                      14.3. - TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR

    A. Extirpare cu margini libere negative:
    RECOMANDARE [Grad A]
    Se recomandã margini libere*55):
    ● în stadii incipiente: la cel puţin 5 mm faţã de tumora decelabilã clinic
    ● în perioada de stare: la minim 10 mm

    B. Plastia reconstructivã a defectelor postexcizionale ale buzei:
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã ca plastia reconstructivã a buzei sã redea parametrii funcţionali ai acesteia*56)
    ● se recomandã ca plastia sã se realizeze în aceeaşi şedinţa cu extirpare, excepţie fãcând tumorile în T4 când se poate practica suturã margino-marginalã, urmând ca în funcţie de rezultate şi/sau stausul general sã se practice plastia reconstructivã.

    C. Atitudinea faţã de ganglionii cervicali poate fi una dintre urmãtoarele metode:
    RECOMANDARE [Grad C]
    N(0): se recomandã una dintre urmãtoarele metode:
    1. evidarea cervicalã profilacticã bilateralã
    2. radioterapia cervicalã profilacticã
    3. dispensarizare activã (CT/RMN) la 6 luni de la intervenţia pentru tumora primarã, în corelaţie cu markerii tumorali
    N+: se recomandã una dintre urmãtoarele metode:
    ● evidare cervicalã terapeuticã bilateralã
    ● exclusiv tratament oncologic: indicat dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

    D. Tratament oncologic
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii:
    ● stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale
    ● stadii în care se compromite grav calitatea vieţii
    ● status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã
    ● refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient

                  14.4. - TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALE
                        A LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCAL

    TUMORILE PORŢIUNII PRESULCALE A LIMBII, ÎN T1/T2, FĂRĂ INTERESAREA PLANŞEULUI BUCAL
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã extirparea formaţiunii tumorale:
    () tumori în T1 de pânã la 0,5 cm: exerezã-biopsie, cu margini libere de 1 cm
    () tumori în T1 şi T2: glosectomie parţialã
    ■ se recomandã suturã margino-marginalã pentru închiderea defectului
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidare cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    TUMORILE PLANŞEULUI BUCAL, ÎN T1, FĂRĂ INTERESAREA LIMBII SAU A MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã pelvectomia simplã, cu margini libere negative; plastia reconstructivã poate fi realizatã prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali:evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ evidare cervicalã terapeuticã pe partea afectatã şi ECRM tip III contralateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2

    a. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã glosopelvectomie parţialã, cu margini libere tridimensionale; plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ evidare cervicalã terapeuticã pe partea afectatã şi ECRM tip III contralateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã glosopelvectomie parţialã cu simfizectomie marginalã; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ evidare cervicalã terapeuticã evidare cervicalã terapeuticã pe partea afectatã şi ECRM tip III contralateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã glosopelvectomie parţialã cu rezecţie osoasã marginalã; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4
    a. tumorile în T3, fãrã interesarea periostului versantului lingual mandibular:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã hemiglosopelvectomie fãrã rezecţie osoasã; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidare cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã, dacã abordul este pe cale oralã sau în aceeaşi şedinţã dacã abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã pe partea afectatã şi ECRM tip III contralateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    b. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii, fãrã interesarea periostului sau osului mandibular
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia lateralã a corpului mandibular; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã, dacã abordul este pe cale oralã sau în aceeaşi şedinţã dacã abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    c. tumorile în T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasã marginalã; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã, dacã abordul este pe cale oralã sau în aceeaşi şedinţã dacã abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    d. tumorile în T4, cu interesarea corpului mandibular
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentarã; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã; refacerea continuitãţii mandibulei cu placã de reconstrucţie primarã, la care se poate asocia grefã osoasã liber vascularizatã / nevascularizatã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se realizeazã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã pe partea afectatã şi ECRM tip III contralateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    e. tumorile în T4, extinse în hemimandibula de partea respectivã
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezecţia de mandibulã poate fi realizatã cu sau fãrã dezarticulare.
    ■ se recomandã reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã; refacerea continuitãţii mandibulei cu placã de reconstrucţie primarã şi/sau cu protezã de condil, la care se poate asocia grefã osoasã liber vascularizatã / nevascularizatã*57)
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se realizeazã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã; dacã existã suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practicã bilateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratament oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    f. tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã glosopelvectomie cu rezecţie segmentarã interforaminalã
    ■ se recomandã reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã; refacerea continuitãţii mandibulei cu placã de reconstrucţie primarã, la care se poate asocia grefã osoasã liber vascularizatã / nevascularizatã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se realizeazã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã pe partea cea mai afectatã şi ECRM tip III contralateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    Tumorile bazei limbii:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã extirparea tumoralã prin mandibulotomie anterioarã
    ■ se recomandã închiderea defectului post-operator prin suturã primarã
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se realizeazã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã pe partea afectatã ECRM tip III contralateral
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

                  14.5. - TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

    FORMELE LIMITATE (T1, T2,):
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative
    ■ se recomandã plastia reconstructivã prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
___________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    Formele extinse (T3, T4):
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative:
    () se recomandã conservarea tegumentului, dacã principiul asigurãrii marginilor libere o permite
    () în cazul extinderii cãtre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se recomandã rezecţia osoasã:
    ■ rezecţia transsinuzalã a maxilarului
    ■ rezecţia marginalã / segmentarã a mandibulei.
    ● se recomandã reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã; se recomandã refacerea continuitãţii mandibulei cu placã de reconstrucţie primarã, la care se poate asocia grefã osoasã liber vascularizatã / nevascularizatã; pentru defectul osos maxilar se recomandã proteza cu obturator
    ■ se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidare cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã, dacã abordul este pe cale oralã sau în aceeaşi şedinţã dacã abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ■ se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ■ se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
___________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

              14.6. - TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE

    1. Formele limitate, care nu invadeazã structurile adiacente (T1):
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative
    ● se recomandã plastia reconstructivã poate fi realizatã prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se preferã evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    2. Formele extinse (T2, T3, T4):
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative cu/fãrã rezecţia osoasã:
    () rezecţie marginalã/segmentarã/hemirezecţia de mandibulã
    () rezecţie transsinuzalã/hemirezecţie de maxilar
    ● se recomandã reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã; se recomandã refacerea continuitãţii mandibulei cu placã de reconstrucţie primarã la care se poate asocia grefã osoasã liber vascularizatã / nevascularizatã; pentru defectul osos maxilar se recomandã proteza cu obturator
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidare cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã, dacã abordul este pe cale oralã sau în aceeaşi şedinţã dacã abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

                 14.7. - TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE

    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative cu/fãrã rezecţie osoasã:
    () mandibularã: rezecţie marginalã/segmentarã/hemirezecţia de mandibulã
    () maxilarã: rezecţie transsinuzalã/hemirezecţie de maxilar
    ● se recomandã reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã; se recomandã refacerea continuitãţii mandibulei cu placã de reconstrucţie primarã la care se poate asocia grefã osoasã liber vascularizatã / nevascularizatã; pentru defectul osos maxilar se recomandã proteza cu obturator
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidare cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã, dacã abordul este pe cale oralã sau în aceeaşi şedinţã dacã abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

            14.8. - TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR

    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent:
    () rezecţie în fereastã palatinalã
    () rezecţie transsinuzalã
    () hemirezecţie de maxilar
    ● se recomandã reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o protezã cu obturator
    () diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se preferã evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

                  14.9. - TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN

    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanţã de tumorã
    ● se recomandã reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primarã sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se preferã evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã bilateralã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã pe partea cea mai afectatã şi evidare cervicalã radicalã modificatã tip III contralateral
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

                    14.10. - TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI

    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative:
    a. tumorile care nu au invadat pãrţile moi: se recomandã rezecţie segmentarã cu asigurarea marginilor libere osoase
    b. tumorile care au invadat pãrţile moi: se recomandã rezecţie segmentarã monobloc cu pãrţile moi infiltrate, respectând principiul marginilor libere negative tridimensionale
    ● se recomandã reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, locoregionale sau de la distanţã; se recomandã refacerea continuitãţii mandibulei cu placã de reconstrucţie primarã şi/sau cu protezã de condil, la care se poate asocia grefã osoasã liber vascularizatã / nevascularizatã*58)
    ● se recomandã atitudinea faţã de limfonodulii cervicali: se realizeazã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã; dacã existã suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practicã bilateral.
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

                   14.11. - TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI

    a.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructurã au fost discutate în capitolele "Tumorile maligne ale mucoasei gingivale" şi "Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur".
    b.) Tumorile de mezostructurã:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar*59)
    ● se recomandã reconstrucţia defectului prin una dintre urmãtoarele metode:
    () protezã cu obturator
    () diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se preferã evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratament oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    c.) Tumorile de suprastructurã
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociatã cu exenteraţia de orbitã (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului)
    ● se recomandã reconstrucţia defectului prin una dintre urmãtoarele metode:
    () protezã cu obturator
    () protezã ocularã
    () diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distanţã
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se preferã evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratament oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

                         14.12. - TUMORILE MALIGNE ALE
                        TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI

    14.12.1. - CARCINOMUL BAZOCELULAR
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã extirparea chirurgicalã: va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţã cât şi în profunzime
    () invazia structurilor osoase subiacente implicã osteotomie cu ostectomie
    () criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative
    ● se recomandã reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primarã sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonoduli expectativa

    14.12.2. - CARCINOMUL SPINOCELULAR
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirparea chirurgicalã cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţã cât şi în profunzime
    () invazia structurilor osoase subiacente implicã osteotomie cu ostectomie
    () criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative
    ● se recomandã reconstrucţia defectului prin închidere primarã sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se preferã evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã sau în aceeaşi şedinţã - când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinãtate este cervical: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
_________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    14.12.3. - ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI
    RECOMANDARE [Grad E]
    Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic, neurofibrosarcomul, carcinomul cu celule Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vascularã (angioendoteliomul malign, sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular.

    MELANOMUL MALIGN
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã excizia tumorii primare cu margini libere negative
    ■ stabilirea marginilor libere:
    () profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm;
    () profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm;
    () localizare cervicalã sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm
    ● se recomandã reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primarã sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţã
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: se preferã evidarea cervicalã la 3-4 sãptãmâni de la intervenţia pentru tumora primarã sau în aceeaşi şedinţã - când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinãtate este cervical: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic*) dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
__________
    *) Se recomandã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient.

    OPŢIUNE [Grad D]
    ● poate fi luatã în considerare imunoterapia (interferon)

                14.13. - TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR ŞI SECHELELOR

                     TRATAMENTULUI MULTIMODAL ÎN SFERA OMF

    14.13.1 REACŢIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMITĂŢII CEFALICE

    a) MUCOZITA
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã alimentaţie semisolidã cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat, bãuturi alcoolice distilate etc.)
    ● se recomandã igienã oralã cât mai riguroasã
    ● se recomandã aplicare de suspensii de anestezice topice

    b) XEROSTOMIA
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã administraea de substituenţi de salivã pe bazã de carboximetilcelulozã sau hidroxietilcelulozã

    c) INFECŢIA
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã irigaţii orale cu clorhexidinã în concentraţie de 0,01%
    ● candidoza post radio-chimioterapie: se recomandã aplicaţii topice cu medicamente antifungice; în infecţii persistente se recomandã asocierea medicaţiei sistemice
    ● infecţii virale herpetice: se recomandã aciclovir pe cale oralã sau i.v.
    [Grad C]

    14.3.2. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT

    a) NECROZA PĂRŢILOR MOI
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã irigaţii orale antiseptice
    ● se recomandã administrarea de antibiotice
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se poate lua în considerare necrectomia

    b) OSTEORADIONECROZA
    ● preventiv:
    RECOMANDARE [Grad C]
    () se recomandã tratamentul afecţiunilor odonto-parodontale
    () când este necesarã extracţia dentarã se recomandã ca aceasta sã fie realizatã cu minim 10 zile înainte de iniţierea radioterapiei
    ● tratamentul osteoradionecrozei instalate:
    RECOMANDARE [Grad C]
    () se recomandã facilitarea separãrii spontane a sechestrului osos şi îndepãrtarea atraumaticã a acestuia
    () se recomandã administrarea de antibiotice pe cale sistemicã
    () se recomandã administrarea de analgetice uzuale

                    15. PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIA
                               ORO-MAXILO-FACIALĂ

    15.1. Opţiunile plastiei reconstructive în Chirurgia Oro-Maxilo-Facialã
    RECOMANDARE [Grad B]
    Metodele de reconstrucţie sunt extrem de variate*60). Se recomandã utilizarea uneia dintre urmãtoarele metode:
    ● închiderea primarã
    ● grefele de piele
    ● lambourile locale, regionale, sau de la distanţã, pediculate sau liber-vascularizate
    ● vindecarea dirijatã per secundam.

                          16. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR
                               GLANDELOR SALIVARE

                     16.1. - TRATAMENTUL PLĂGILOR GLANDELOR
                 SALIVARE ŞI CANALELOR DE EXCREŢIE ALE ACESTORA

    16.1.1. SECŢIONAREA TRAUMATICĂ A TRUNCHIULUI / RAMURILOR NERVULUI FACIAL
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● se poate lua în considerare neurorafia sau neuroplastia cu interpoziţia de grefon nervos

    16.1.2. ÎNTRERUPEREA CONTINUITĂŢII CANALULUI STENON
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã sutura
    ● se recomandã repoziţionarea trans-jugalã a segmentului posterior al canalului secţionat

    16.1.3. FISTULELE SALIVARE
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extirparea chirurgicalã a orificiului şi traiectului fistulos
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã diminuarea temporarã a secreţiei salivare prin:
    () administrarea de medicaţie anticolinergicã
    () repaus mandibular prin imobilizare intermaxilarã
    () devierea fluxului salivar spre cavitatea oralã, prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului, fixat la mucoasã
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se poate lua în considerare parotidectomia de necesitate

               16.2. - TRATAMENTUL TULBURĂRILOR SECREŢIEI SALIVARE

    16.2.1. SIALOREA
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã în formele severe medicaţie anticolinergicã, în colaborare cu celelate specialitãţi medicale

    16.2.2. HIPOSIALIA
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã tratament simptomatic: salivã artificialã (pe bazã de carboximetilcelulozã)
    ● se recomandã consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond)
    ● se recomandã stimularea secreţiei salivare prin:
    () consum de citrice, gumã de mestecat etc.
    () administrarea de agonişti parasimpatomimetici:
    ■ clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi
    ■ derivaţi de acetilcolinã
    ● se recomandã profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare localã de colutorii sau administrare sistemicã de antifungice

                        16.3. - TRATAMENTUL SIALOLITIAZEI

    16.3.1. ELIMINAREA CALCULULUI PRIN METODE NECHIRURGICALE
    RECOMANDARE [Grad D]
    ● se recomandã masaj local şi stimularea reflexã a secreţiei salivare prin:
    () consum de citrice, gumã de mestecat etc.
    () administrarea de agonişti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpinã 5-10 mg x 3-4 ori/zi*61)
    ● se recomandã instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic

    16.3.2. ABLAŢIA CHIRURGICALĂ A CALCULULUI SITUAT ÎN CANALUL WHARTON/ STENON
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã intervenţia sub anestezie localã prin papilotomie sau dochotomie

    16.3.3. SUBMAXILECTOMIA
    STANDARD [Grad B]
    Interbenţia trebuie practicatã în urmãtoarele situaţii:
    ● calcul situat intraglandular
    ● calculi multipli
    ● recidive frecvente
    ● glanda prezintã transformãri ireversibile (stadiul de "tumorã salivarã").

               16.4. - TRATAMENTUL INFECŢIILOR GLANDELOR SALIVARE

    16.4.1. SIALADENITELE VIRALE
    RECOMANDARE [Grad E]
    ● se recomandã tratament simptomatic şi de susţinere (hidratare, vitaminoterapie)
    ● în formele cu complicaţii la nivelul altor organe se recomandã trimiterea bolnavului într-o clinicã de Boli Infecţioase

    16.4.2. SIALADENITELE BACTERIENE NESPECIFICE
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã antibioterapie cu spectru larg şi antiinflamatoare*62)
    ● se recomandã stimularea fluxului salivar prin rehidratare, administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanicã a glandei prin masaj
    ● se recomandã lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluţii antibiotice sau antiseptice
    ● în cazul evoluţiei cãtre un abces de lojã parotidianã sau submandibularã se recomandã incizia şi drenajul colecţiei supurate.

    16.4.3. PAROTIDITA RECURENTĂ JUVENILĂ
    RECOMANDARE [Grad D]
    ● se recomandã antibioterapie
    ● se recomandã lavajul canalului Stenon
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se poate lua în considerare parotidectomia în cazul episoadelor de acutizare frecvente, rebele la tratamentul medicamentos

                16.5. - TRATAMENTUL PAROTIDOMEGALIILOR SISTEMICE

    16.5.1. SIALADENOZELE
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã tratamentul patologiei de fond, în colaborare interdisciplinarã cu celelate specialitãţi medicale
    OPŢIUNE [Grad E]
    ● în formele cu hipertrofie parotidianã marcatã se poate lua în considerare parotidectomia superficialã modelantã, cu conservarea n. facial

    16.5.2. SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZA
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã confirmarea histopatologicã prin recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande)
    ● tratament simptomatic nespecific, în colaborare interdisciplinarã

    16.5.3. SINDROMUL SJOGREN
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã pentru confimarea histopatologicã prin recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii)
    ● tratament simptomatic nespecific, în colaborare interdisciplinarã cu medicul reumatolog, oftalmolog şi dentist*63)
    OPŢIUNE [Grad E]
    ● în cazul formelor cu hipertrofie parotidianã marcatã se recomandã parotidectomia superficialã modelantã, cu conservarea n. facial

                 16.6. - PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE

    16.6.1. TUMORILE BENIGNE

    16.6.1.1. TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE:
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extirparea în bloc a formaţiunii tumorale împreunã cu întreg ţesutul glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului facial)*64)
    ● în cazul tumorilor care nu derivã din ţesutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc) trebuie realizatã extirparea formaţiunii tumorale, fãrã parotidectomie
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● în cazul tumorii Warthin se poate practica enucleerea*65)

    16.6.1.2. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã extirparea în bloc a tumorii împreunã cu glanda submandibularã

    16.6.1.3. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale, împreunã cu glandele salivare accesorii adiacente formaţiunii tumorale

    16.6.2. TUMORILE MALIGNE

    16.6.2.1. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE
    STANDARD [Grad B]
    Trebuie practicatã parotidectomia, în funcţie de:
    ● tumorã localizatã strict în lobul superficial parotidian, situatã lateral de planul facialului: se recomandã parotidectomie superficialã cu conservarea n. facial;
    ● tumorã localizatã strict în lobul profund parotidian, situatã medial de planul facialului: se recomandã parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;
    ● tumorã care intereseazã ambii lobi: parotidectomie totalã cu /fãrã conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

    Criterii de sacrificare a nervului facial
    RECOMANDARE [Grad B]
    Dacã se decide sacrificarea unui segment de n. facial, se recomandã extinderea 2-5 mm faţã de limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere.
    Criterii relative:
    Se recomandã sacrificarea n. facial în urmãtoarele situaţii:
    ● tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
    ● tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund;
    ● recidive dupã tumori maligne parotidiene.
    Criterii absolute:
    Se recomandã sacrificarea n. facial în urmãtoarele situaţii:
    ● pareza preoperatorie în teritoriul n.facial;
    ● unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumoralã malignã;
    ● infiltrarea directã a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilã macroscopic intraoperator;
    ● unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţã micã de tumora malignã (apreciabilã macroscopic la aproximativ 2-3 mm).

    Atitudinea faţã de limfonodulii cervicali
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● N(0): se recomandã evidare cervicalã profilacticã, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã
    ● N+: se recomandã evidare cervicalã terapeuticã, indiferent de grupa în care se încadreazã tumora malignã parotidianã, în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã

    Radioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotide
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã stabilirea indicaţiei prin consult interdisciplinar între medicul oncolog şi chirurgul oro-maxilo-facial (tratamentul se efectueazã în clinicile specializate de oncologie).
    Principial, radioterapia se recomandã în urmãtoarele situaţii*66),*67):
    - radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului:
    () tumorile din grupele II şi III
    () N+
    - radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ:
    () tumorile inoperabile (stadiul IVB).

    Tratamentul oncologic
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se efectueazã exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicalã fiind contraindicatã, în urmãtoarele situaţii:
    ● stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale
    ● stadii în care se compromite grav calitatea vieţii
    ● status general care contraindicã intervenţia chirurgicalã
    ● refuzul intervenţiei chirurgicale de cãtre pacient

    16.6.2.2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE
    a. Tumorã T1-T2 situatã strict în glanda submandibularã
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidarea cervicalã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
    b. tumorã T3 care a depãşit capsula glandularã, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibulã planul n. hioglos)
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative
    ● se recomandã ca atitudine faţã de limfonodulii cervicali: evidarea cervicalã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● se recomandã exclusiv tratamentul oncologic dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)
    c. tumorã T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va implica:
    () rezecţie tegumentarã
    () rezecţie osoasã segmentarã sau hemirezecţie de mandibulã
    () sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora intereseazã planul m. hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos - carcinomul adenoid chistic)
    ● atitudinea faţã de limfonodulii cervicali: evidarea cervicalã în aceeaşi şedinţã cu intervenţia pentru tumora primarã: N(0) - evidare cervicalã profilacticã; N+ - evidare cervicalã terapeuticã
    ● se recomandã tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
    ● exclusiv tratament oncologic: indicat dacã pacientul refuzã intervenţia chirugicalã sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicalã (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

    16.6.2.3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII
    Principiile de tratament au fost discutate în ghidul "Tumori maligne oro-maxilo-faciale".

                         17. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
                       ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

    17.1. - INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC
    RECOMANDARE [Grad A]
    Se recomandã stabilirea indicaţiilor de cãtre medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de*68):
    ● anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaţie;
    ● anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depãşit ca vârstã;
    ● eşecuri ale tratamentelor ortodontice.

    17.2. - CONTRAINDICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNATĂ
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã temporizarea intervenţiei în urmãtoarele situaţii:
    ● neîncheierea perioadei de creştere
    ● afecţiuni generale asociate
    ● nivelul nerealist / complianţa redusã a pacientului faţã de tratament*69).

    17.3. - PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
    STANDARD [Grad A]
    Se recomandã desfãşurarea tratamentului respectând urmãtoarele etape:
    1) Stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice chirurgical-ortodontice de cãtre medicul ortodont, în colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial;
    2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont;
    3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial;
    4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont;
    5) Tratamente asociate, în colaborare interdisciplinarã cu medici specialişti ORL, chirurgie plasticã, psiholog etc.
    Principial se recomandã practicarea osteotomiei mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. În cazul maxilarului se recomandã osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziţionarea acestuia.

    17.4. - TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ

    17.4.1. ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE
    STANDARD [Grad A]
    Intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a trebuie sã realizeze retrudarea mandibulei, sau/şi avansarea maxilarului. Dacã este necesar, în aceeaşi etapã chirurgicalã trebuie efectuatã şi genioplastia*70).

    ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE
    STANDARD [Grad A]
    Intervenţiile chirurgicale ortognate trebuie sã realizeze avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului. Dacã este necesar, în aceeaşi etapã chirurgicalã trebuie sã se efectueze şi genioplastia cu avansare

    17.4.2. ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL

    ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR
    STANDARD [Grad A]
    Intervenţia chirurgicalã trebuie sã realizeze rotaţia inferioarã a maxilarului pânã în poziţia optimã ("dezimpactare") şi dacã este necesar avansarea, printr-o osteotomie tip Le Fort I.

    ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR
    STANDARD [Grad A]
    Intervenţia chirurgicalã trebuie sã realizeze poziţionarea superioarã a maxilarului ("impactare"), cu/fãrã repoziţionarea acestuia, printr-o osteotomie tip Le Fort I .

    ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN TULBURĂRI DE CREŞTEREA MANDIBULEI
    STANDARD [Grad A]
    Intervenţia chirurgicalã trebuie practicatã bimaxilar. Dacã este necesar, trebuie sã se realizeazã şi genioplastia cu retropoziţionare

    17.4.3. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSAL

    COMPRESIA DE MAXILAR
    STANDARD [Grad A]
    Intervenţia chirurgicalã trebuie sã fie de tip:
    ● osteotomie de tip Le Fort I asociatã cu osteotomie sagitalã de maxilar (expansiune maxilarã asistatã chirurgical)
    ● osteotomie de tip Le Fort I segmentarã

    ASIMETRII ÎN PLAN TRANSVERSAL
    STANDARD [Grad A]
    Intervenţia chirugicalã trebuie sã asigure avansarea sau retrudarea inegalã a fragmentelor. Dacã este necesar, trebuie sã se asocieze osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare

                         18. TRATAMENTUL DESPICĂTURILOR
                             LABIO-MAXILO-PALATINE

    18.1. - PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
    RECOMANDARE [Grad B]
    Se recomandã tratamentul complex, interdisciplinar:
    ● chirurgie Oro-Maxilo-Facialã
    ● ortodonţie
    ● pediatrie
    ● psiho-logopedie

    18.2. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL
    a. Plastia buzei / palatului primar
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● momentul intervenţiei trebuie sã fie ales în funcţie de urmãtoarele:
    () regula celor 3x10: 10 sãptãmâni, 10 pounds, Hb 10g% (regulã facultativã)
    () raport normal vârstã:greutate
    () vârsta de 4-6 luni
    b. Plastia palatului secundar
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã ca momentul intervenţiei sã fie dupã vârsta de 12-18 luni
    ● se recomandã realizarea tratamentului chirurgical într-o singurã etapã sau în mai multe etape chirurgicale (vãl palatin şi ulterior palat dur)
    c. Tratamente chirurgicale secundare
    RECOMANDARE [Grad C]
    ■ se recomandã realizarea osteoplastiei defectului alveolar la vârsta de 8-11 ani, în funcţie de cronologia erupţiei
    ■ se recomandã realizarea intervenţiilor de chirurgie ortognatã, dupã încheierea perioadei de creştere

                 19. PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

               19.1. - TRATAMENTUL SINDROMULUI ALGODISFUNCŢIONAL

    a) tratamentul medicamentos
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã adminsitrarea unuia sau mai multora dintre urmãtoarele categorii:
    ■ AINS;
    ■ miorelaxante;
    ■ anxiolitice;
    ■ antidepresive
    OPŢIUNE [Grad D]
    Infiltraţiile intraarticulare nu sunt recomandate, exceptând de la regulã utilizarea acidului hialuronic.

    b) fizioterapia:
    RECOMANDARE [Grad C]
    Se recomandã efectuarea procedurilor specifice în servicii de specialitate

                          19.2. - AFECŢIUNI TRAUMATICE

    PLĂGI ARTICULARE
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie practicatã toaleta mecanicã a Plãgii, îndepãrtarea corpilor strãini/eschilelor şi sutura în planuri anatomice;
    ● trebuie administrate antibiotice cu spectru larg;
    ● trebuie instituitã mecanoterapia dupã 7 zile, în asociere cu fizioterapia

    CONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie impus repaus articular 5-7 zile, urmat de mecanoterapie

    LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ
    Luxaţia anterioarã
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie refectuatã reducerea manualã a luxaţiei, urmatã de imobilizare intermaxilarã pentru 24 de ore;
    ● trebuie recomandatã dietã semilichidã şi limitarea mişcãrilor ample mandibulare pentru 7 zile

    Luxaţia posterioarã
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie practicatã reducerea manualã a luxaţiei, urmatã de imobilizare intermaxilarã pentru 24 de ore;
    ● trebuie recomandatã dietã semilichidã şi limitarea mişcãrilor ample mandibulare pentru 7 zile
    ● în cazul complicaţiilor septice, tratamentul trebuie sã urmeazã principiile incluse în capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale".

    Luxaţia lateralã
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizat tratamentul fracturii subcondiliene asociate

                           19.3. - PATOLOGIE TUMORALĂ

    TUMORI BENIGNE
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizatã extirpare; fizioterapia şi mecanoterapie postoperator

    TUMORI MALIGNE
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã extirpare cu margini libere negative, plastia reconstructivã primarã / secundarã şi tratament asociat oncologic

                     19.4. - AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATM

    ARTRITA ACUTĂ NESPECIFICĂ:
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● în stadiul iniţial (congestiv) se recomandã tratament rezolutiv local şi general prin una sau mai multe dintre urmãtoarele metode:
    () aplicaţii de prişniţ
    () fizioterapie
    () antibioterapie cu spectru larg
    () punerea în repaus a articulaţiei (frondã mentonierã)
    OPŢIUNE [Grad E]
    ● în formele subacute se poate recurge şi la vaccinoterapie nespecificã
    STANDARD [Grad C]
    ● în formele purulente, confirmate prin puncţie trebuie realizatã artrotomia, cu drenajul colecţiei supurative şi mecanoterapie dupã retrocedarea fenomenelor acute

    ARTRITA CRONICĂ NESPECIFICĂ:
    STANDARD [Grad C]
    ● profilaxie: trebuie înlãturaţi factorii ocluzo-articulari traumatizanţi, prin: protezare corectã şi echilibrare ocluzalã (realizate de medicul dentist)
    RECOMANDARE [Grad C]
    ● se recomandã punerea în repaus a articulaţiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a plãci palatinale cu platou retroincizal), urmatã la 2-3 sãptãmâni de echilibrare ocluzalã
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● injectarea intraarticularã de soluţii anestezice sau hidrocortizon se vor practica cu prudenţã
    ● tratamentul chirurgical al articulaţiei se poate lua excepţional în considerare, când au fost epuizate celelate mijloace terapeutice*71)

    ARTRITE SPECIFICE:
    STANDARD [Grad C]
    Artrita actinomicoticã:
    Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afecţiunii de bazã, condus de medicul specialist Boli infecţioase.
    Artrita tuberculoasã:
    STANDARD [Grad C]
    Trebuie institui tratamentul medicamentos al afecţiunii de bazã, condus de medicul specialist Boli infecţioase/Pneumologie
    Artrita sifiliticã:
    STANDARD [Grad C]
    Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afecţiunii luetice

    ARTRITA TRAUMATICĂ:
    STANDARD [Grad C]
    ● trebuie realizat repausul articular, dietã semilichidã, fizioterapie şi administrarea de AINS

    ARTRITA REUMATOIDĂ / SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
    STANDARD [Grad B]
    Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afecţiunii de bazã condus de medicul specialist Reumatologie.

    ARTRITA HIPERUREMICĂ (GUTOASĂ)
    STANDARD [Grad B]
    Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidã

    AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie realizatã echilibrare ocluzalã (realizatã de medicul dentist), administrarea de AINS şi fizioterapie;
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se poate lua în considerare Opţiunea chirurgicalã (artroplastia)*72)
    [Grad C]

                         19.5. - CONSTRICŢIA MANDIBULEI

    Metode de tratament nechirurgicale
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã mecanoterapie şi fizioterapie

    Metode de tratament chirurgicale
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se poate lua în considerare secţionarea bridelor;
    OPŢIUNE [Grad E]
    ● poate fi luata în considerare acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecinãtate;
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● poate fi luata în considerare dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern, în cazurile de sclerozã cicatricialã a acestora;
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● poate fi luata în considerare secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidã / osteotomia apofizei coronoide
    STANDARD [Grad B]
    ● trebuie instituitã mecanoterapia postoperatorie.

                      19.6. - ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ

    ANCHILOZA INTRACAPSULARĂ:
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● se recomandã artroplastia

    ANCHILOZA EXTRACAPSULARĂ:
    STANDARD [Grad A]
    ● trebuie identificatã şi îndepãrtatã cauza;
    ● trebuie obligatoriu instituitã mecanoterapie asociatã cu fizioterapie

          19.7. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ARTICULAŢIEI
                              TEMPORO-MANDIBULARE

    Metodele chiurgicalele folosite în mod curent sunt:
    1. Artroplastia
    OPŢIUNE [Grad C]
    ● se poate lua în considerare în anchiloza temporo-mandibularã
    2. Reconstrucţia etajului submeniscal al ATM*73)
    OPŢIUNE [Grad D]
    Poate fi luata în considerare în urmãtoarele situaţii:
    ● defecte post rezecţie segmentarã/hemirezecţie de mandibulã cu dezarticulare.
    ● plastia reconstructivã cu materiale aloplastice cu sau fãrã grefã osoasã.

                     20. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN

                            20.1. METODE TERAPEUTICE
    RECOMANDARE [Grad B]
    ● terapie de fond în colaborare cu medicul neurolog
    RECOMANDARE [Grad E]
    ● blocaj chimic la nivelul zonelor de emergenţã trigeminalã (infiltraţii)
    OPŢIUNE [Grad D]
    ● poate fi luatã în considerare neurotomia sau neurectomia perifericã

    BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
__________
    *1) Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 20:22, 1994
    *2) Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):30-5
    *3) Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD: Vestibular surgical access to the palatine root of the superior first molar: "low-dose cone-beam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003; 29(11):773-5
    *4) Bishara ES: A dilemma - or is it? Am Journal of Orthod.end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633, 1999
    *5) Berg S, Pape HD: Teeth in the fracture line. Int J Oral Maxillofac Surg 21(3):145-6, 1992
    *6) Ellis E 3rd: Selection of Internal Fixation Devices for Mandibular Fractures: How Much Fixation Is Enough? Seminars in Plastic Surgery 16: 229-40, 2002
    *7) Ellis E 3rd: Condylar process fractures of the mandible. Facial Plast Surg 16(2):193-205, 2000
    *8) Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin North Am 3:311-329, 1991
    *9) Chow AW: Life-threatening infections of the head and neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992
    *10) Yun MW, Hwang CF, Lui CC. Cavernous Sinus Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 422-4.
    *11) Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report. J Oral Maxillofac Surg 55:403-408, 1997
    *12) Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic Infection: a Case Report. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2
    *13) Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD: Team management of atrophic edentulism with autogenous inlay, veneer and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-93
    *14) Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodontal Res. 2002;37(4):300-6
    *15) Cawood JI, Stoelinga PJW: International Research Group on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:159-162
    *16) Nystrom E Ahlqvist J, Gunne J, Kahnberg KE: 10-year follow-up of onlay bone grafts and implants in severely resorbed maxillae. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;33:258-262
    *17) Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival analysis of endosseous implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1227-33
    *18) Acero J, De Paz V, Concejo C, Fernandez A: Tratamiento del maxilar posterior atrofico mediante la tecnica de elevacion de seno maxilar y colocacion de implantes dentales. RCOE. [online]. 2002; 7 (1): 35-42
    *19) Summers RB: The osteotome technique. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994; XV (6)
    *20) Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review of survival rates for implants placed in grafted maxillary sinuses using meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Mar-Apr;13(2):175-82
    *21) Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive cases. J Cranio Maxillofac Surg 2002;30:12-16
    *22) O'Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma 1991;5:469-74
    *23) Acero J, De Paz V, Nunez J, Fernandez J, Molina LF: Tecnica de transposicion del nervio dentario inferior en implantologia mandibular. Archiv Odonto-Estomatol 1998; 14(8): 451-458
    *24) Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneous insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North Am 1994; 7(4): 707-716
    *25) Yonkers AJ: Sinusitis - inspecting the causes and treatment. Ear Nose Throat J 71(6):258-62, 1992
    *26) Armstrong JE, Darling MR, Bohay RN, Cobb G, Lawen D, Daley TD: Trans-geniohyoid dermoid cyst: considerations on a combined oral and dermal surgical approach and on histogenesis. J Oral Maxillofac Surg 64(12):1825-30, 2006
    *27) Marx RE, Stern D: Hyperplasias, hamartomas and neoplasms: their biology and its impact on treatment decisions. În: Oral and maxillofacial pathology: a rationale for diagnosis and treatment. Quintessence, Chicago, 2003
    *28) Modolo F, de Melo Alves S Jr, de Almeida Milani B, Jorge WA, de Sousa SO, Mantesso A: Congenital teratoid cyst of the floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck Surg 136(1):134-6, 2007
    *29) Koch BL: Cystic malformations of the neck in children. Pediatr Radiol 35(5):463-7, 2005
    *30) Doshi J, Anari S: Branchial cyst side predilection: fact or fiction? Ann Otol Rhinol Laryngol 116(2):112-4, 2007
    *31) Josephson GD, Spencer WR, Josephson JS: Thyroglossal duct cyst: the New York Eye and Ear Infirmary experience and a literature review. Ear Nose Throat J 77(8):642-4, 646-7, 651, 1998
    *32) Kalan A, Tariq M: Lingual thyroid gland: clinical evaluation and comprehensive management. Ear Nose Throat J 78(5):340-1, 345-9, 1999
    *33) Galloway RH, Gross PD, Thompson SH, Patterson AL: Pathogenesis and treatment of ranula: report of three cases. J Oral Maxillofac Surg 47(3):299-302, 1989
    *34) Lecouvet F, Vande Berg BV, Malghem J, Maldague B: Myositis ossificans and other ossifying lesions of the soft tissues. JBR-BTR 84(6):268-9, 2001
    *35) Chinn L: Exophytic growths on the gingiva. Squamous papillomas. Gen Dent 55(4):367, 371, 2007
    *36) McGuff HS, Alderson GL, Jones AC: Focal fibrous hyperplasia (irritation fibroma). Tex Dent J 123(4):388-9, 392, 2006
    *37) Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69(2):191-8, 1990
    *38) Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K: Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg 91(7):1216-30, 1993
    *39) Adelsperger J, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ, Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted third molars without pericoronal radiolucency. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4):402-6, 2000
    *40) Daley TE, Wysocki GP: New developments in selected cysts of the jaws. J Can Dent Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997
    *41) Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update. J Oral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):245-50, 1992
    *42) Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialoodontogenic cyst): report of two cases and literature review of 45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455-62, 1998
    *43) Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialoodontogenic cyst): report of two cases and literature review of 45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455-62, 1998
    *44) Yuen HW, Julian CY, Samuel CL: Nasolabial cysts: clinical features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg 45(4):293-7, 2007
    *45) Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt HJ, Buser D, Lambrecht JT: The "globulomaxillary cyst" a specific entity or a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006
    *46) Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N, Gomez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and histological study. Br J Oral Maxillofac Surg 41(6):407-9, 2003
    *47) Lopez-Arcas Calleja JM, Cebrian Carretero JL, Gonzalez Martin J, Burgueno M: Aneurysmal bone cyst of the mandible: case presentation and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 12(5):E401-3, 2007
    *48) D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A, Santis D, Nocini PF: Retrospective evaluation on the surgical treatment of jaw bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical cases. Minerva Stomatol 50(1-2):1-7, 2001
    *49) Lau SL, Samman N: Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681-90, 2006
    *50) Lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Delabrouhe C, Guilbert F, Bertrand JC: Florid cemento-osseous dysplasia: a poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998
    *51) Whitaker SB, Waldron CA: Central giant cell lesions of the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993
    *52) Key SJ, O'Brien CJ, Silvester KC, Crean SJ: Eosinophilic granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions following minimal intervention. Report of three cases and a review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 32(3):170-5, 2004
    *53) Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al: Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128(7): 751-8, 2002
    *54) Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP, Clayman GL, Kowalski LP, Shaha AR, Robbins KT, Suarez C, Leemans CR, Ambrosch P, Medina JE, Weber RS, Genden EM, Pellitteri PK, Werner JA, Myers EN: Elective and therapeutic selective neck dissection. Oral Oncol 42(1):14-25, 2006
    *55) Bucur A, Stefanescu L: Management of patients with squamous cell carcinoma of the lower lip and N0-neck. J Craniomaxillofac Surg 32(1):16-8, 2004
    *56) Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal advancement. Plast Reconstr Surg 100(5):1363, 1997
    *57) MacIntosh RB: The use of autogenous tissues for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 58:63-9, 2000
    *58) Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 27(1), 2005
    *59) Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck, 22(1):17-26, 2000
    *60) Soutar DS, Tiwari R: Excision and Reconstruction in Head and Neck Cancer. Churchill-Livingstone, London, 1994
    *61) Iro H, Zenk J: Diagnosis and therapy of sialolithiasis - state of the art. ENT News, 11(2):59-61, 2002
    *62) Brook I, Frazier EH, Thompson DH: Aerobic and anaerobic microbiologz of aczte suppurative parotitis. Laryngoscope 101:170-2, 1991
    *63) Vitali C, Bombardieri S et al: Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 61(6):554-8, 2002
    *64) Acero J, Navarro C et al: Treatment of the pleomorphic adenoma of the parotid gland. J Craniomaxillofac Surg 32 Supl 1: 67, 2005
    *65) Klussmann JP, Wittekindt C et al: High risk for bilateral Warthin tumor in heavy smokers - review of 185 cases. Acta Otolaryngol 126(11):1213-7, 2006
    *66) Terashima K, Shioyama Y et al: Long-term local control of recurrent adenoid cystic carcinoma in the parotid gland with radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat Med.24(4):287-91, 2006
    *67) Chen AM, Bucci MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated by surgery with or without postoperative radiation therapy: prognostic features of recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 66(1):152-9, 2006
    *68) Arnett GW, McLaughlin RP: Vision general: objetivos terapeuticos reformulados. În: Elsevier Espa±a Ed. Planificacion facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. 2005:1-11
    *69) Arnett GW, MacDonald CW: The treatment motivation survey: Defining patient motivation for treatment Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999
    *70) van Vuuren C: A review of the literature on the prevalence of Class III malocclusion and the mandibular prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J 12(1):23-8, 1991
    *71) Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004, Influence of discoplasty and discectomy of the temporomandibular joint on elimination of pain and restricted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove); 47 (1): 47-53, 2004
    *72) Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus arthroscopic surgery for internal derangement of the temporomandibular joint: a retrospective study comparing two centres' results using the Jaw Pain and Function Questionnaire., J Craniomaxillofac Surgery; 34: 306-314, 2006
    *73) Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia inferioara a articulatiei temporo-mandibulare cu proteza de condil articular articulat, tip Stryker. Chirurgia 102(4):487-90, 2007

                                      ----


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice